PAPEL DAS REFORMAS DOS ANOS 90 NA DEMANDA POR SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE

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1 PAPEL DAS REFORMAS DOS ANOS 90 NA DEMANDA POR SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE NO BRASIL CONSENSOS E DISSENSOS The market health reforms of the 90 s and demand for private health insurance convergences and divergences Maria de Fátima Siliansky de Andreazzi 1, George Edward M. Kornis 2 RESUMO O objetivo do artigo é discutir a evolução da demanda por seguros privados de saúde no Brasil durante a década de 90. Ao lado das tendências identificadas, serão discutidas as principais concepções encontradas na literatura nacional e internacional acerca dos determinantes dessa demanda. A partir dessa discussão, se estabelecerá o cenário mais provável para a evolução desse mercado para a primeira metade na década atual. Constitui-se, esse artigo, parte da tese de conclusão de Doutorado de Saúde Coletiva: Teias e Tramas: Relações Público-Privadas no setor saúde brasileiro na década de 90, defendida em maio de 2002, junto ao IMS-UERJ orientada por George E. M. Kornis. PALAVRAS-CHAVE Brasil: reformas em saúde, atenção privada à saúde, serviços privados de saúde, seguros privados de saúde, relações público-privadas ABSTRACT The present paper studies the demand for private health insurance in Brazil, along the 90 decade. The identified trends in demand are examined and compared with the main assertives and empirical findings of the economic orthodox theory and other studies performed in Brazil in the 80 s and 90 s about the public/private mix in the financing of health. It presents a scenario analysis considering the evolution of important economic factors influencing the private demand for health insurance: income and employment. The article was extracted for the Doctoral Theses in Public Health: The Spiderwebs And The Woofs: The Private And The Public Relationship Pattern Inside The Brazilian Health Sector During The 90 s (presented on 2002 to the Social Medicine Institute of State University of Rio de Janeiro, by Maria de Fátima Siliansky de Andreazzi, having George E.M.Kornis as a tutor). KEY WORDS Brazil health system reform , Brazil private health care, Brazil private health insurance, public and private relationship pattern in health 1 Doutora em Saúde Coletiva (IMS-UERJ, 2002), Professora Adjunta, UFRJ (Departamento de Medicina Preventiva e Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva) Rua Esteves Júnior 30 ap. 102, Laranjeiras, Rio de Janeiro, RJ CEP: Tel: siliansky@nesc.ufrj.br 2 Doutor em Economia (IE-UFRJ, 1994), Professor Adjunto, UERJ (Instituto de Medicina Social). C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 11 (2): ,

2 M ARIA DE FÁTIMA SILIANSKY DE ANDREAZZI, GEORGE EDWARD M. KORNIS 1. INTRODUÇÃO Tem sido atribuída à onda neoliberal que assolou os países desenvolvidos e em desenvolvimento, a partir do final dos anos 70, o crescimento do setor privado em saúde, não apenas como prestador de serviços, mas como assegurador de despesas incorridas pelas famílias e empresas com o consumo de atenção privada. Isso se dá pelo papel crucial atribuído a reforma do Estado por esse modelo, liberando os orçamentos públicos ajustados de responsabilidades relativas ao financiamento de atenção à saúde. Não se pode, contudo, encaixar de forma direta e total, o caso brasileiro, nesse figurino. O aprofundamento dos principais pontos constantes na agenda neoliberal, a saber, a liberalização comercial, a privatização de empresas estatais e a reforma do Estado, se deram, no país, a partir de 1989, já encontrando um mercado, ou seja, uma demanda por planos e seguros privados de saúde, razoavelmente organizada. TENDÊNCIAS DA DEMANDA PARA ATENÇÃO PRIVADA À SAÚDE NO BRASIL A demanda por serviços privados de saúde financiados pelo orçamento das famílias parece estar a muito tempo estabelecida no país. Estudos populacionais do início da década de 80 1 mostraram que 20,4% da população usuária de serviços de saúde buscava serviços ditos particulares. Já Mendes (2000), a partir da PNAD/IBGE de 1986, identificou que 33,9% da população brasileira utilizava o que ele denominou de Sistema de desembolso direto. A análise efetuada pela Revista de Administração em Saúde/RAS, editada pelo PROHASA/FGV 2 de São Paulo, a partir da Pesquisa de Condições de Vida da Fundação SEADE 3 /SP, versões 1990, 1994 e 1998, revelou que a parcela dos usuários da medicina liberal na Região Metropolitana de São Paulo teria sido estimada em 14,5%, em 1990, 8,9% em 1994 e 5,7% em Estando, portanto, em declínio. 1 Trata-se da PNAD de 1981, estudada pela autora em 1991 (ver Andreazzi, 1991). 2 Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e da Escola de Administração de Empresas de São Paulo da Fundação Getúlio Vargas. 3 Sistema Estadual de Análise de Dados 4 Revista de Administração em Saúde/RAS, v. 2, n o 8, p. 3-8, jul-set São Paulo, Sociedade Médica Brasileira de Administração em Saúde e PROHASA, FGV. 202 CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 11 (2): , 2003

3 P APEL DAS REFORMAS DOS ANOS 90 NA DEMANDA POR SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE NO BRASIL CONSENSOS E DISSENSOS Quanto aos gastos privados das famílias com saúde, os dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares/POF do IBGE permitem observar um substantivo aumento do percentual desses gastos no orçamento total das famílias, entre 1987 e 1996, mesmo considerando as diferenças demográficas e econômicas entre as duas amostras da população. Contribuiu, fundamentalmente, para este aumento, o maior peso dos pagamentos de prêmios de seguros privados de saúde, os gastos com medicamentos e com assistência odontológica. A participação relativa do gasto total com saúde passou de 5,31% das despesas das famílias, em 1987, para 6,50%, em 1996 (Ocké et al., ). No entanto, o gasto absoluto per capita das famílias com saúde em todas as classes de rendimento diminuiu, sendo que aumentaram os gastos com segurosaúde e diminuíram aqueles com serviços médico-hospitalares. Mesmo não sendo possível, com os dados apresentados, afirmar que a redução absoluta e relativa dos gastos diretos com assistência médico-hospitalar das famílias, entre 1987 e 1996, tenha significado uma redução da demanda por estes serviços, esta hipótese é plausível. A demanda específica por mecanismos de intermediação financeira ao consumo de serviços privados de saúde ou seguros, constitui-se de pessoas físicas e pessoas jurídicas. Estas últimas respondem pela maior fatia de beneficiários deste setor: 75% (Catta Preta, 1998; Gazeta Mercantil, 1998), patamar similar ao encontrado pela autora a partir dos dados da PNAD/IBGE de 1981 (Andreazzi, 1991) e que confere com informações veiculadas na página da Agência Nacional de Saúde Suplementar ( em novembro de Sua evolução pode ser estimada a partir dos dados do mercado, que não são inteiramente compatíveis com os detectados pelo IBGE PNADs de 1981 e Como se vê na Tabela 1, a principal inconsistência ocorre ao final da década de 90, onde o dado do mercado é maior do que aquele verificado pelo IBGE. Parte da explicação para isto pode ser deduzida do fato de muitos indivíduos poderem estar duplamente cobertos, o que não foi captado pelo questionário da 5 Para Mendes (2000), foi de 9,10% das despesas das famílias, em 1987 e 11,04%, em As diferenças encontradas devem se dar em função da não inclusão dos itens aumento e diminuição do passivo no gasto total das famílias. C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 11 (2): ,

4 M ARIA DE FÁTIMA SILIANSKY DE ANDREAZZI, GEORGE EDWARD M. KORNIS PNAD Saúde, onde se perguntou sobre a existência de, ao menos, um plano privado de saúde. Tabela 1 Estimativa de crescimento global do mercado de seguros privados de saúde no Brasil. Anos selecionados. Fontes: até Andreazzi(1991); entre 1991 e Mendes(1996); para 1995: Gazeta Mercantil (1996); para 1996 Catta Preta (1997); para 1998: PNAD/IBGE No final de 2002, o Banco de Dados da ANS, alimentado pelo cadastro das empresas, continha 35 milhões de usuários, segundo informações também constantes em sua Home page. Buscou-se analisar a evolução dessa demanda, a partir de 1989, em relação a conjunturas político-econômicas anteriores e, durante os anos 90, verificando o que teria ocorrido a partir do Plano Real (1994). Avaliando-se a taxa média anual de crescimento do número de usuários de planos e seguros privados de saúde, nos intervalos de tempo correspondentes a conjunturas econômicas, tomadas de Teixeira (1994), verifica-se como tendência mais geral, um certo declínio do mercado na década de 90, relativamente aos períodos anteriores. Mesmo se fosse considerado, para o ano de 1998, um número maior de usuários do que o encontrado na PNAD, isto não reverteria num aumento significativo da taxa encontrada, para a conjuntura do Plano Real (Quadro 1). 204 CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 11 (2): , 2003

5 P APEL DAS REFORMAS DOS ANOS 90 NA DEMANDA POR SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE NO BRASIL CONSENSOS E DISSENSOS Quadro 1 Taxa de crescimento médio anual 6 dos usuários de seguros privados de saúde segundo conjunturas (em %). Fontes: até 1989 Andreazzi (1991); entre 1991 e Mendes(1996); para 1995: Gazeta Mercantil (1996); para Catta Preta (1997); para 1998: PNAD/IBGE Está em consonância com esta linha de análise a evolução do mercado em São Paulo, nos anos 90. Sua Região Metropolitana possuía 44,9%, da população coberta por seguros privados de saúde, em 1998, segundo a PNAD/IBGE, a maior taxa encontrada entre essas Regiões. A Pesquisa de Condições de Vida da Fundação SEADE teve como área de abrangência, inicialmente (1990), a Região Metropolitana de São Paulo. Mas as últimas (1994 e 1998) obtiveram uma amostra do interior do Estado, através de um conjunto de municípios com população acima de habitantes 7. Em 1990 não se encontraram dados sobre titulares e sim, indivíduos beneficiários de convênios, onde 60,9% eram feitos pela empresa empregadora (Fundação SEADE/ PCV Saúde). Observa-se que, durante todo o período da pesquisa, a década de 90, nessa região de ponta na origem e desenvolvimento deste mercado, não houve diferenças significativas na cobertura de planos de saúde dos indivíduos/titulares, que girou em torno de 43 a 44%. Houve, sim, uma expressiva substituição da fonte pagadora que, da empresa empregadora e, em menor escala, do sindicato, passa ao 6 Calculada a partir da seguinte fórmula:. 7 Notas obtidas da Resenha Pesquisa das Condições de Vida 1998 SEADE-SP In: Revista de Administração em Saúde/RAS, op. cit. C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 11 (2): ,

6 M ARIA DE FÁTIMA SILIANSKY DE ANDREAZZI, GEORGE EDWARD M. KORNIS próprio indivíduo. Na Região Metropolitana de São Paulo, o percentual de titulares com planos de saúde pagos pela empresa empregadora passa de 62,3%, em 1994, para 45,1%, em Há, no entanto, que observar que na metodologia desta pesquisa 8, a condição de convênio do empregador apenas era aplicável quando este financiava o plano. Não enquadraria situações que o mercado denomina de plano de adesão, onde o empregador (ou uma entidade promotora) pode intermediar a relação com a firma seguradora, mas a contratação do seguro é voluntária para o empregado (ou associado), que banca, financeiramente, o plano de saúde. Tendo características mistas entre a forma particular e exclusivamente do empregador, seu custo, em geral, também é intermediário entre elas, assim como as coberturas e outros benefícios. O que estes dados inequivocamente informam é que o financiamento integral do empregador tem sido substituído por formas em que há uma participação financeira parcial ou total do indivíduo segurado, ainda que este conte com uma pessoa jurídica que faça a intermediação do contrato de seguro. A tendência à estagnação, na década de 90, do mercado de seguros privados de saúde, enquanto um todo, também pode ser depreendida de depoimentos de executivos do setor:... embora se observe que uma grande parte de novas vendas decorram da troca de empresa seguradora ou do plano de saúde... (Ayres da Cunha, presidente da Blue Life Seguros) Com 6,1 milhões de clientes, em 1999, as seguradoras viram este número baixar para 5,85 milhões, em AS INTERPRETAÇÕES MAIS UTILIZADAS NO PAÍS ACERCA DA DEMANDA POR PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE As interpretações correntes da demanda em saúde, principalmente na literatura internacional da Economia da Saúde, que se baseia na 8 CD ROM PCV 98 Fundação SEADE. 9 In O setor de seguros saúde é um dos que mais evoluiu em qualidade de serviço Seguros e Riscos, set 1996, p Ver ainda depoimento do Diretor Técnico da AMIL in Bahia (1999), p. 119, já em Almeida (1998) também sugere tal tendência. 10 Cristina Calmon: Seguradoras desistem da pessoa física - Valor Econômico, 15/10/01, p. C CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 11 (2): , 2003

7 P APEL DAS REFORMAS DOS ANOS 90 NA DEMANDA POR SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE NO BRASIL CONSENSOS E DISSENSOS vertente econômica neoclássica (Cruz, 1991; Iunes, 1995), são feitas a partir da teoria da utilidade: consumidores racionais e soberanos maximizando benefícios, a partir de suas preferências, obviamente, contando com as restrições advindas do orçamento, face aos preços pelo quais deve pagar, em relação aos preços de outros bens; nível de informação universalmente compartilhado. Propaganda e marketing teriam apenas como função difundir informação, para reduzir o tempo e custo de sua busca. As políticas sociais voltadas ao subsídio ao consumo de determinados bens e serviços, e que resultam de contextos políticos nos quais o indivíduo está inserido, são aqui implicitamente representadas por bens de preço zero aos quais se comparam os preços dos serviços privados correspondentes. Na área de saúde, especificamente, desde a década de 60, partindo de grandes expressões do pensamento econômico norte-americano 11, já se contesta a aplicabilidade desta teoria, tendo-se que recorrer às chamadas falhas de mercado, não como exceção, mas como regra. A principal falha, neste caso, diz respeito à heterogeneidade de informação entre os agentes econômicos envolvidos na relação de consumo - médico e paciente. E, também, na impossibilidade do paciente consumir serviços que não sejam legitimados, na maioria dos casos, por uma recomendação formal do prestador - que age em nome de, como agente, do usuário. Outros aspectos referem-se às circunstâncias anormais que envolvem o consumidor quando de uma doença, que afetariam a racionalidade de suas decisões (Sicsú, 2002). Os estudos de demanda, dentro desta perspectiva, teriam um recorte basicamente quantitativo, procurando correlacionar variáveis, verificando a elasticidade (variação) da demanda vis-à-vis elementos importantes para o modelo, como os preços. Rice et al. (1991), por exemplo, teriam identificado, quanto à demanda por seguros de saúde, que características dos indivíduos, como idade mais baixa, estratos sócioeconômicos mais elevados, caracterizados por renda e escolaridade, estado marital, e melhor estado de saúde percebido, estariam associadas positivamente com coberturas de seguro. Feldstein (1988) identificou os seguintes elementos que influenciariam a demanda por seguro 11 Arrow (1963). C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 11 (2): ,

8 M ARIA DE FÁTIMA SILIANSKY DE ANDREAZZI, GEORGE EDWARD M. KORNIS saúde: a) grau de aversão ao risco por parte do indivíduo e probabilidade de ocorrência do evento; b) magnitude da perda; c) preço dos prêmios; d) renda do indivíduo; e) tratamento fiscal da cobertura de seguros. A discussão brasileira do problema toma menos, como ponto de partida, o indivíduo isolado, privilegiando as relações sociais. Identificam-se como pontos de vista mais conhecidos, a partir dos anos 80, a tese da universalização excludente (Faveret & Oliveira, 1989) e explicações que partem dos valores de determinadas categorias sociais brasileiras por proteção social diferenciada. De acordo com a primeira tese, bastante conhecida, a universalização do sistema de saúde brasileiro, na década de 80, veio acompanhada da exclusão das camadas médias e trabalhadores qualificados do segmento público, o que permitiu a acomodação das camadas sociais de menor renda e inserção no mercado de trabalho. O mecanismo de racionamento dando-se por uma queda da qualidade média da assistência pública de saúde. Mendes (2000), a partir deste raciocínio, afirma que o processo de expulsão por cima não parou de se dar:...inicialmente limitada a contingentes da classe média, média alta e a trabalhadores de grandes e médias empresas, foi ampliando-se para atingir crescentemente parte da classe média baixa e trabalhadores de pequenas empresas... A emergência de planos populares e de planos de coberturas parciais, deverá dar continuidade a esse processo de saída do sistema público para os planos de saúde há estimativas de que o SAMS (Sistema de Atenção Médica Supletiva), apenas pela dinâmica inerente à universalização excludente, poderá alcançar 60 milhões de brasileiros... (Mendes, 2000, p. 21) Para o autor, portanto, é possível prever a manutenção do crescimento do mercado de seguro saúde privado, a partir de uma diferenciação de produto que seja compatível com o orçamento das camadas mais baixas de renda e com as empresas menores e menos lucrativas. Isso na medida em que o SUS não reverta suas políticas de cobertura e qualidade. Outra vertente de análise (Costa, 1995) buscaria na conformação da classe operária e das suas políticas de proteção social, no Brasil, uma 208 CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 11 (2): , 2003

9 P APEL DAS REFORMAS DOS ANOS 90 NA DEMANDA POR SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE NO BRASIL CONSENSOS E DISSENSOS tendência de estratificação de clientelas para atenção à saúde. Pois, identificaria uma especificidade do seu welfare state, em que prevaleceu uma concepção de diferenciação por mérito. Assim, com a unificação do INPS em 1966, amplia-se a demanda por atenção diferenciada através de seguros ou planos privados de saúde, incluindo a autogestão. Este mercado já existia, porém de forma ainda restrita, para as empresas do ABC paulista no período de industrialização intensiva da década de 50 e para algumas categorias de trabalhadores. UM ENSAIO DE INTERPRETAÇÃO DA DEMANDA DE PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE NO BRASIL A PARTIR DA TEORIA DA REPRODUÇÃO SOCIAL Não foram considerados, de todo, satisfatórios os modelos explicitados, infuficientes na primeira vertente, neoclássica, pelo empirismo desprovido de uma teoria que articule as variáveis estudadas, e pela estretégia de análise do comportamento humano calcada no individualismo metodológico. No caso da segunda vertente, calcada nos valores e expectativas de diferentes grupos sociais, particularmente, grupos de trabalhadores mais bem qualificados, se identificaria a inexistência de uma articulação entre as representações e as estruturas sociais que induzem desigualdades das condições de reprodução material, entre elas, as condições de saúde. Por tomar como dados os valores de diferenciação por status, sem atentar para contradições existentes, por exemplo, entre consumo diferenciado de saúde e controle do processo de trabalho, podem acabar se aproximando, do ponto de vista prático (das políticas) da teoria do consumidor soberano. Pode-se também identificar em ambas as vertentes, a existência de uma subestimação do papel da oferta, ou seja, dos empresários de seguro e seus interesses materiais, na criação e divulgação de padrões de consumo na criação das preferências do consumidor (Cordeiro, 1988). O que justificaria, de forma telealógica, porque determinadas categorias de renda ou de trabalhadores procurariam mais ou menos coberturas privadas de saúde, ou mesmo demandariam serviços privados de saúde, de forma diferenciada. Por isso, julgamos que a retomada de vieses teóricos mais em voga nos anos 70, pode se constituir numa estratégia interessante de análise. Esses vieses enfocam as relações existentes entre oferta-demanda e necessidade, a partir da leitura marxista da reprodução social e da articulação C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 11 (2): ,

10 M ARIA DE FÁTIMA SILIANSKY DE ANDREAZZI, GEORGE EDWARD M. KORNIS das estratégias do capital de transformar valores de uso em valores de troca, criando necessidades sociais de consumo (Cordeiro, 1984). A reprodução da sociedade capitalista, assim como qualquer outro modo de produção, requeriria, de acordo com um dos principais autores modernos que trabalharam sob essa perspectiva (Althusser, 1999), tanto a reprodução das condições quanto das relações sociais de produção, entre as quais, da força-de-trabalho. Assim, já em 1981, Oliveira e Teixeira, mesmo não utilizando esse específico autor, apontaram o interesse, por parte dos empresários, de controlar aspectos da ação dos trabalhadores que interferiam significativamente com a produção, como o absenteísmo e a baixa produtividade associada ao adoecimento, na determinação da cobertura de planos privados de saúde do empregador. Não acreditamos que essa tese, hoje pouco lembrada, do controle social, sobre a mão-de-obra, através da atenção à saúde, não seja mais de utilidade para o entendimento da manutenção desse gasto por parte das empresas, numa conjuntura de direito universal à saúde e de crescimento dos custos da atenção médica. As análises mais tradicionais da Saúde Coletiva brasileira, da década de 70 12, já haviam dado conta da relação entre necessidade, demanda e oferta em saúde. Valeria a pena retomá-las, na falta de abordagens mais completas posteriores. Em primeiro lugar, assumem a existência de necessidades humanas 13. Para que estas se tornem necessidades sociais de consumo, há que se haver uma oferta correspondente que atue sobre os impulsos iniciais e indistintos dos homens no sentido de moldá-los aos seus interesses. Influência esta se dando, em geral, ao nível do cultural e do ideológico. Assim, reparação da saúde seria uma necessidade humana. Assim como concretizá-la com mais ou menos conforto, uso do tempo, etc., características estas relacionadas com as formas diferenciadas de viver entre os homens, por sua vez, derivadas do grau de diferenciação social. Realizá-la através de tais e quais serviços privados, intermediados por tais e quais planos de saúde não são fatos que dependam de preferênci- 12 Como a de Cordeiro (1980) 13 Provenham elas do estômago ou da fantasia, ou seja, das necessidades de reprodução da vida humana, materiais ou de ordem subjetiva (ver Marx, O Capital, livro I) 210 CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 11 (2): , 2003

11 P APEL DAS REFORMAS DOS ANOS 90 NA DEMANDA POR SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE NO BRASIL CONSENSOS E DISSENSOS as natas do consumidor, mas da organização da oferta. Como já aponta, inclusive, Musgrove (1985), os agentes econômicos produtores de bens e serviços, ou seja, a oferta, exercem um papel fundamental na estruturação e dinâmica do mercado. Além disso, não seria possível isolar a demanda privada por cobertura de riscos com saúde das formas coletivas engendradas pelo Estado, podendo-se até afirmar que os serviços públicos sejam um bem substitutivo. As restrições orçamentárias não seriam um acidente de percurso do modelo da demanda, mas um dos fatores decisivos para a configuração das preferências do consumidor. Por outro lado, das relações sociais estabelecidas emergem os sistemas políticos e culturais que não apenas influenciam as preferências, como também a canastra de bens e serviços a serem demandados aos setores cujas decisões são da alçada ou das finanças públicas, ou do indivíduo/família. Breilh (1995) extrai um conceito interessante dos estudos de Torrado publicados em 1983 sobre consumo familiar, que explicariam a ação dos sujeitos: estratégias de vida ou de sobrevivência, derivadas das relações entre produção e consumo de distintas classes sociais. A definição social acerca da responsabilidade pública ou privada também conta entre as esferas privilegiadas dos ofertantes de serviços, do ponto de vista de suas estratégias de competição. Para esta abordagem, portanto, o estudo dos padrões de demanda implica levar em conta a oferta: as políticas e os serviços de saúde, públicos e privados. Essa abordagem, além disso, entenderia a ação humana como processo coletivo, mediado por uma consciência disputada pelas ideologias em choque. Estas, por sua vez, representam interesses materiais concretos. Essencialmente dinâmica, essa abordagem é mobilizadora, pois incorpora a existência de uma constante transformação das condições vigentes. CONVERGÊNCIAS E DIVERGÊNCIAS NAS INTERPRETAÇÕES SOBRE A DEMANDA BRASILEIRA DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE Tendo essa perpetiva teórica como pano de fundo, é possível analisar os dados empíricos dos estudos populacionais, de São Paulo e a PNAD 1998, de modo mais abrangente. Reprodução das condições da produção implica a reprodução da população enquanto força de C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 11 (2): ,

12 M ARIA DE FÁTIMA SILIANSKY DE ANDREAZZI, GEORGE EDWARD M. KORNIS trabalho. Não é de se estranhar que a divisão da mesma em classes e frações de classe não tenha uma contra-partida, embora não unívoca, nas diferenças que são encontradas entre os estratos populacionais comumente apresentados por aquelas pesquisas empíricas. No caso da cobertura de planos de saúde, isso pode ser desvendado através de variáveis de renda, ocupação e escolaridade, como se segue: a) Renda - 4,3 salários-mínimos, contra 2,4 salários-mínimos, para as famílias sem recursos assistenciais próprios, usuárias exclusiva do SUS (SEADE, 1992); 2,6% de cobertura privada nos de renda menor que 1 salário-mínimo contra 76% nos de 20 ou mais salários (IBGE, 2000). b) Ocupação e a presença de carteira de trabalho assinada - chefes de família com planos privados de saúde proporcionalmente mais ocupados (80,7% contra 69,9%), assalariados (78,6% contra 56,9%), com carteira assinada (91,8% contra 73,7%); situação de desemprego três vezes menor (2,2% contra 6,7%) (SEADE, 1992). O trabalho formal assinalado pela carteira assinada, no agregado das Regiões do país, esteve mais relacionado com cobertura de plano de saúde do que, propriamente, a atividade. c) Escolaridade No estudo dos agregados regionais, quanto maior a cobertura, menor a proporção de indivíduos com pouca escolaridade, na PNAD 1998; em São Paulo, as famílias com recursos assistenciais próprios, com planos privados de saúde, tem escolaridade maior (SEADE, 1992). A situação urbana de moradia foi um outro aspecto associado a maior chance de estar coberto por planos privados de saúde (IBGE, 2000): nos residentes em áreas urbanas a taxa foi de 95% e nos rurais, 5%, respectivamente, o que poder ter a ver com a atividade e também a própria oferta deste produto, mais difícil onde a população está mais dispersa. A magnitude da perda assinalada por Feldstein (1988) como fator associado a maior demanda por planos privados, que poderia ser identificada numa relação positiva entre maior necessidade de saúde, expressa por indicadores de morbidade percebida, e maior cobertura de planos de saúde, não se manifestou. A cobertura de planos de saúde foi 212 CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 11 (2): , 2003

13 P APEL DAS REFORMAS DOS ANOS 90 NA DEMANDA POR SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE NO BRASIL CONSENSOS E DISSENSOS maior quando a necessidade percebida foi menor: 25,9% na autoavaliação de saúde muito boa e boa contra 14,5% ruim ou muito ruim. Isto também foi visto no estudo de Rice et al. (1991), e na PPV/ SP (SEADE, 1992). No que diz respeito ao enfoque centrado no indivíduo contido na explicação neoclássica da demanda por seguros privados de saúde, uma das principais debilidades verificadas, é que, no Brasil e outros países, não é ele quem, majoritariamente, decide sobre a aquisição destes tipos de cobertura e, sim, o empregador. A ausência da história na investigação sobre os aspectos subjetivos da demanda incorreria no desconhecimento que a implantação das medicinas de grupo em São Paulo, nas décadas de 60 e 70 não ocorreu sem resistências por parte do movimento sindical (Possas, 1981). Oliveira e Teixeira (1978) já apontavam que o interesse das indústrias, no Brasil, em manter serviços de saúde remonta aos primórdios da industrialização. Até os anos 60, muitas o fizeram através de Departamentos Médicos próprios. A partir daí, numa perspectiva de:... modernização e desburocratização das grandes empresas, surgiu e vem crescendo a prática de comprar a outras empresas especializadas os serviços complementares de que necessitam, mas que não constituem sua ocupação principal...o mesmo se deu com relação à assistência médica aos empregados...tendo se constituído...os grupos médicos... (Oliveira & Teixeira, 1978, p. 185) A bem da verdade, neste seu início de expansão, décadas de 60 e 70, o próprio INPS fomenta seu desenvolvimento. Oliveira e Teixeira (1978), assim como Possas (1981) identificavam, ainda, nesta forma de organização da prática médica, questões a ela imanentes, inclusive em outros casos internacionais: o controle da mão-de-obra e a manutenção da produtividade, numa estratégia de enfrentamento do absenteísmo e de seleção de trabalhadores mais hígidos. Vários sindicatos se incorporaram, no final dos anos 80, na luta pela constituição de um sistema público ampliado e de qualidade. Os valores de diferenciação por status de parte de camadas do operariado brasileiro, assim sendo, podem também ser vistos como estratégias de sobrevivência e são contraditórios, não devendo ser considerados, pois, como dado imutável da realidade. Além disso, C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 11 (2): ,

14 M ARIA DE FÁTIMA SILIANSKY DE ANDREAZZI, GEORGE EDWARD M. KORNIS diferenciação, como no caso anterior, não é igual a seguro privado, a não ser que a oferta assim o forje. Já a tese da universalização excludente teria contribuído para o entendimento acerca do aumento da população coberta por seguros saúde no Brasil? Por um lado, pensáramos que sim, pois, no momento em que foi apresentada, em 1989, na euforia 14 da implantação do SUS, foi uma das poucas vozes que chamaram a atenção para este crescimento. O vínculo entre esse trabalho e o SUS realizado por alguns autores (Bahia, 1999) não procede, principalmente, pela temporalidade, já que o artigo foi publicado antes da promulgação da Lei 8080, em A temporalidade da indagação de Faveret e Oliveira (1989) somente poderia estar referida à estratégia da universalização da assistência à saúde, baseada fundamentalmente nas contribuições para a seguridade social, que já vinha se dando desde, ao menos, 1974, com o PPA (Plano de Pronta Ação da Previdência Social), no crescimento de uma demanda de seguros privados de saúde. A inclusão da imensa população marginal na atenção à saúde, para a ditadura, teria sido efetuada sem recursos adicionais de monta do orçamento fiscal, que poderiam significar uma redistribuição do capital para o trabalho (Braga & Paula, 1981), ficando, ao contrário, restrita internamente às diferentes frações, formais e informais, dos trabalhadores. Na conjuntura também expansiva e universalizante dos anos 80, é necessário notar que os esforços realizados na segunda metade desta década, durante o período da redemocratização, embora tenham elevado o gasto público com saúde (Ocké, 1995), não foram suficientes para reverter a lógica do crescimento do seguro privado. Se ao SUS cabem culpas é de não ter preparado suficientemente sua ampla base social de apoio, na época, da necessidade de recursos adicionais vultosos para se alcançar a universalização e a equidade, de fato, no acesso à saúde, que incluísse as camadas médias e todas as frações do operariado, conforme a perpectiva constitucional. Pois a ênfase dos condutores hegemônicos das políticas de saúde, de então, era de que os recursos eram existentes, mas, mal administrados, se 14 No sentido similar ao de Paulo Henrique Rodrigues em sua tese de Mestrado defendida junto ao IMS-UERJ em 1999: Do triunfalismo à burocratização: a despolitização da reforma sanitária brasileira. 214 CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 11 (2): , 2003

15 P APEL DAS REFORMAS DOS ANOS 90 NA DEMANDA POR SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE NO BRASIL CONSENSOS E DISSENSOS esvaindo, em grande medida, pelos canais da corrupção, na relação privilegiada entre a previdência social e os hospitais contratados (Médici, 2001 apud Cordeiro, 2001). O que, na verdade, fazia coro com os diagnósticos do Banco Mundial para o Brasil (Banco Mundial, 1981). Sem entrar ainda no mérito se as soluções encontradas corresponderam aos anseios das camadas que migraram para os seguros privados de saúde, não se pode culpá-las pelo engajamento em projeto de solidariedade que as considerava privilegiadas, na sua concepção hegemônica. E, em que a equidade significava uma redistribuição delas para os pobres (Banco Mundial, 1993). Bahia (1999) pensa que a saída encontrada pelas classes médias e parte dos trabalhadores para a deterioração da atenção pública de saúde:... reforçaria a hipótese de um padrão de acumulação de direitos assistenciais...um conceito adequado para definir esta sobreposição de direitos é o de benefício condominial, cunhado por Werneck Vianna (1998) para definir a proteção contra os riscos provida pelas empresas a partir da solução encontrada pelas famílias de maior renda de morar em condomínios fechados. Isso não evita que essas famílias continuem usufruindo de serviços comuns ao restante da população... (ibid, p ) Sem contar que a utilização do conceito substantivo de direito para a cobertura privada de seguro saúde (Bahia, 1999) seja polêmica, não fica claro, entretanto, se isto está referido ao direito ao consumo, portanto individual, não compulsório, e dependente da renda das famílias, na sociedade de classes, que é similar ao direito de consumo de bens e serviços, no geral, e, da esfera do Direito do Consumidor. Ou está referido ao direito social, universal, independente da posição de classe, que somente o orçamento público teria a função de garantir, o que não nos parece ser o caso. A socialização parcial das possibilidades de obter o consumo de serviços de saúde, por vias privadas, para algumas categorias da população, através dos subsídios fiscais atuais, seria, de fato, uma coletivização de benefícios que são da esfera, apenas, do indivíduo. No entanto, seria temerário afirmar que a necessidade da retirada desses subsídios, principalmente para os segmentos mais desfavorecidos das camadas médias, se constituísse no principal problema de equidade do sistema de saúde brasileiro. C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 11 (2): ,

16 M ARIA DE FÁTIMA SILIANSKY DE ANDREAZZI, GEORGE EDWARD M. KORNIS Além disso, é justificável questionar se o peso atual dos gastos com saúde para determinadas famílias e empresas se constitui num direito ou um pesado encargo. Pois, de acordo com a POF/IBGE, de 1996, o item saúde foi o quarto principal item de despesa das famílias, superado apenas pelos gastos com alimentação, habitação e transporte. Para famílias com renda de até 2 salários mínimos, os gastos em saúde subiram da quinta para a terceira posição entre 1987 e 1996 (Silveira et al., 2001). Continuaram a haver forças repulsivas do setor público de saúde, nos anos 90, já sob a égide da efetiva implantação so SUS? Há um senso comum, bastante atribuível ao papel divulgador da grande imprensa, acerca da deterioração da rede pública, nesses anos. Para nossos objetivos, entretanto, é necessário ir além, buscando alguns indicadores deste processo. Pelo lado do gasto público, embora se note uma tendência ao crescimento dos valores brutos em reais a partir da segunda metade da década de 90, haveria que melhor qualificá-lo em face da maxidesvalorização do real, de 1999, contrarestada pela necessidade de importações de produtos não substituíveis internamente para o setor saúde. Aliado a isso é plausível supor que tenha ocorrido um aumento da necessidade de saúde da população a partir de variáveis demográficas (o envelhecimento) e epidemiológicas. Houve, também, uma redução na cobertura de internações públicas: durante a década de 80, manteve-se num patamar estável, entre 10,7% da população, em 1981 e 9,4%, em 1989 (Mendes, 1993). Para os anos 90, decresceu de 8,5% da população em 1995 para 7,6% em 1999 (Ministério da Saúde/Secretaria de Assistência à Saúde, 2000). Embora a tendência declinante da taxa de internações por 100 habitantes tenha sido verificada na década de 90 em vários países da OCDE (White, 1997), no caso brasileiro, isso é mais acentuado, em comparação com países da chamada periferia e semiperiferia, com estrutura demográfica similar (Anderson & Poullier, 1999). Esse fato também é verificado em relação ao encontrado para as operadoras de planos de saúde brasileiras - 12 a 13% de internações por ano, ao final dos anos 90, para planos de auto-gestão associados ao Comitê de Integração das Entidades Fechadas de Assistência à Saúde/CIEFAS 15 e para a Unimed-Rio em 09/ Entrevista com gerente de indicadores de saúde. 216 CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 11 (2): , 2003

17 P APEL DAS REFORMAS DOS ANOS 90 NA DEMANDA POR SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE NO BRASIL CONSENSOS E DISSENSOS Quanto às consultas médicas, Mendes (1993) referiu um aumento do início para o final da década de 80, de 179 milhões para 238 milhões. Porém, a cobertura era, ainda muito baixa, de 1,62 per-capita. Nos anos 90, ela sobe para 2,26, em 1997, 2,21, em 1998 e 2,19, em A diferença da cobertura de atenção ambulatorial alcançada pelo SUS vis-à-vis a assistência suplementar é mais marcante que nas internações: em torno de 6 consultas/usuário/ano na rede da Unimed-Rio 18, no início do milênio; 4,95, segundo a ABRAMGE 19 para Os estudos qualitativos também acrescentam pistas, embora em âmbito regional limitado. Lobato (2000), no Rio de Janeiro, identificou uma diferença importante de acesso a consultas médicas em geral entre aqueles com cobertura SUS e extra-sus, principalmente em adultos. Pesquisa do Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde/ CONASS de meados dos 90 (Rodrigues & Trindade, 1997) evidenciou que as filas de espera seriam o principal motivo de não utilização do SUS. Também Cotta et al. (1998), entrevistando usuários de uma região localizada no interior do Sudeste, encontrou que 45% dos que buscaram cobertura não-sus referiram, como motivo, a garantia de atendimento e acesso. Farias (2001), aplicando métodos qualitativos para o estudo da aderência da população à medicina suplementar identificam a insegurança como fator principal. Estes indicadores sugerem que as políticas de universalização dos 80 não significaram uma expansão da oferta de serviços públicos de saúde a um nível de cobertura que pudesse ser considerada compatível com a eliminação de dificuldades de acesso. Para os anos 90, o quadro não muda, sendo congruente com os achados da PNAD/98 e da PCV-São Paulo, na sugestão de problemas ligados ao acesso à rede de serviços de saúde públicos no Brasil, no final dessa década. 17 Indicadores e Dados Básicos, 1998, 1999 e em fevereiro de Retirando-se do denominador a população usuária de planos de saúde, estes índices devem ficar em torno de 2,9 consultas/habitante/ano, ainda baixos. 18 Entrevista com gerente de indicadores de saúde em 09/ O estudo de Newhouse (1993), de coorte prospectivo, acompanhando uma amostra de segurados privados menores do que 65 anos, durante 3 a 5 anos, nos EUA, nos anos 80, encontrou taxas de 2,73 a 4,0, sendo que esta última naqueles sem co-pagamento C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 11 (2): ,

18 M ARIA DE FÁTIMA SILIANSKY DE ANDREAZZI, GEORGE EDWARD M. KORNIS No entanto, como bem expressaram Levcovitz et al. (2001), estudos mais integrais que avaliem os impactos da descentralização nos anos 90 sobre indicadores de acesso e qualidade e de saúde, propriamente ditos, ainda estão por serem feitos. Isto dificultaria, portanto, qualquer conclusão bem fundamentada sobre o assunto até o momento. Acrescentase, ainda, que contemplem as diferenças regionais, que devem ser significativas. O papel dos principais responsáveis pela implementação do SUS, já nos anos 90, parece estar no campo político-ideológico: sob o discurso da universalização, há uma sub-reptícia forja, no campo das idéias, de uma representação hegemônica: a utilização do sistema público pelas categorias de maior renda tira o lugar dos mais pobres 21. O que poderia ser considerado como o cimento ideológico da focalização e da consolidação do sistema segmentado. Tal abordagem qualitativa dos determinantes da demanda necessita de maiores aprofundamentos. A tese da universalização excludente, por fim, se coloca o foco correto na oferta como produtora de valores e meios para isso, superestimam sua capacidade de fazê-lo, nãoconsiderando a possível presença de necessidades. SÍNTESE DO ARGUMENTO PROPOSTO E PREVISÕES DE DESEMPENHO DO MER- CADO DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE NO BRASIL Estaríamos lidando com necessidades consolidadas de seguros privados de saúde para determinadas classes e frações de classe no Brasil, como símbolos de status, que induza uma demanda para esse serviço? Nossa hipótese de trabalho é que estaríamos tratando de outras questões, distintas: a) a manutenção do acesso a certas características da oferta de serviços de saúde que já estavam presentes na realidade material de camadas da população que consumiam serviços de saúde de forma privada, com bastante anterioridade aos períodos de análise. E no imaginário de outras, como boa prática médica: amenidades, livreescolha, facilidade de horário, tempo menor de espera, relação médico- 21 Fala manifesta por vários representantes de comunidades de baixa renda em aula proferida pela autora no município de Teresópolis (junho de 2001) e num Centro Cultural no Rio de Janeiro (outubro de 2001). 218 CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 11 (2): , 2003

19 P APEL DAS REFORMAS DOS ANOS 90 NA DEMANDA POR SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE NO BRASIL CONSENSOS E DISSENSOS paciente personalizada; b) um resguardo para situações em que se tem receio do sistema público não dar conta adequadamente, o que seria uma necessidade de seguro propriamente dita, e que está associada às políticas públicas. Considerando o caráter heterogêneo da formação social brasileira, dificilmente seria possível um sistema único de saúde que não contemplasse a manutenção de padrões de consumo diferenciados já estabelecidos. Pois sua modificação já seria parte de uma revolução da cultura paralela ao nivelamento das condições materiais de vida. No entanto, contemplar esta diferenciação numa política inclusiva ou entregar esta demanda à própria sorte e mercê dos interesses do mercado são duas opções de política completamente distintas. Assim, embora a utilização de um mix público-privado para o consumo de serviços de saúde seja observado de longa data, para uma parcela das famílias que hoje recorrem a planos privados de saúde, suplementariamente ao SUS, pouco se sabe o quanto isto representa, na atualidade, de substituição de outros gastos com bens e serviços essenciais. Ou, mesmo, o quanto isto pode estar pesando no seu endividamento ou na sua possibilidade de progressão vertical. Assim também ocorreria com as empresas, o quanto pode estar comprometendo sua competitividade, desviando recursos de inovações e de investimentos no trabalho. O extremo desta indagação se reflete em afirmação de uma Deputada Federal do Rio de Janeiro 22 de que as pessoas estariam deixando de comer para pagar planos de saúde. Finalmente, pode ser mais sensato pensar que forças contraditórias tenham interagido para conformar o mercado atual de seguros e planos privados de saúde no Brasil. Ou seja, sob uma base social extremamente heterogênea, resultado de modelos de desenvolvimento econômicos, também, caracterizados pela heterogeneidade, com difusão precária do progresso técnico, inseridos nos circuitos de desenvolvimento do capitalismo mundial de forma dependente, se conformam as políticas sociais, 22 Jandira Feghali (PCdoB), em audiência pública na Assembléia Legislativa do Rio de Janeiro, maio de Também os dados apresentados por Lobato (2000) mostram que 55,5% das famílias com cobertura extra-sus consideravam seus gastos importantes e muito-importantes, mesmo naquelas onde há uma co-participação família-empregador no financiamento. C ADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 11 (2): ,

20 M ARIA DE FÁTIMA SILIANSKY DE ANDREAZZI, GEORGE EDWARD M. KORNIS marcadas por esse estigma de origem 23. Embora não impossibilite, tal base, aprofundada pelas políticas neoliberais dos anos 90, é um obstáculo ao avanço de políticas sociais universais 24. Assim, um mercado para atenção à saúde privada liberal, é encontrado no Brasil, desde a sua formação, evidentemente limitado pela capacidade de pagamento da população. Mantendo uma linha de análise já apontada em 1991, com o aumento dos custos da atenção médica, parte deste mercado já existente substitui seus gastos diretos por gastos com seguro saúde, principalmente a partir do final da década de 70. Mesmos autores neoclássicos admitem que este fenômeno ocorra:... Uma implicação interessante desta relação entre o preço do seguro e o tamanho da perda é que a medida em que o custo da atenção médica aumenta, também aumenta a magnitude da provável perda, e isto por si mesmo tem resultado num aumento (num desvio) na demanda por seguro saúde... (em condições constantes). (Feldstein, 1988, p. 121) (tradução livre) Empresas médicas e seguradoras beneficiam-se desta demanda, que sempre foi limitada pela renda das famílias, tanto na prática como na teoria mais convencional. Ou seja, composta por uma classe social proprietária de forças produtivas substanciais ou uma pequena burguesia abastada que, se têm pouca expressão relativa na população, numericamente contam, no Brasil, para a conformação de um mercado. Não restam dúvidas, finalmente, que parte da clientela que usava o sistema público ou o SUS, mesmo de forma parcial, para os procedimentos mais caros, tenha acumulado uma cobertura privada para riscos de saúde, seja através do trabalho e seja de forma individual. Ou seja, a classe operária e uma pequena burguesia proletarizada. Para elas, os gastos com atenção privada à saúde seriam significativos, e de crescente participação nos orçamentos das famílias 25 e das empresas Aureliano e Draibe (1989) caracterizam o welfare state brasileiro como de tipo meritocrático-particularista e bastante fragmentado na implementação de políticas. 24 Segundo a explicação regulacionista, não faz parte do modo de regulação pós-fordista a homogeneização e sim a diferenciação (ver Kornis, 1998). 25 Vide POFs de 1987 e 1996, para as famílias (Ocké et al., 2002) 26 Na pesquisa anual aplicada pela consultora Towers e Perrin, referente ao ano de 2000, numa amostra de 225 empresas de vários portes, os custos com assistência médica e odontológica representaram cerca de 7% da folha salarial, fora encargos, e vinham numa tendência de aumento. As empresas estariam, ainda, pouco satisfeitas com essa assistência, sendo que os custos elevados responderam por 46%, a maior parte, desta insatisfação ( em 4/03/02). 220 CADERNOS SAÚDE COLETIVA, RIO DE JANEIRO, 11 (2): , 2003