Interações biomecânicas entre a organização. postural global e a respiração: um olhar ampliado. sobre a fisioterapia dirigida a crianças com doença

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1 Interações biomecânicas entre a organização postural global e a respiração: um olhar ampliado sobre a fisioterapia dirigida a crianças com doença respiratória Renata Ungier Rio de Janeiro, 2005

2 Interações biomecânicas entre a organização postural global e a respiração: um olhar ampliado sobre a fisioterapia dirigida a crianças com doença respiratória Renata Ungier Orientadoras: Prof a Dr a Susana Maciel Wuillaume Prof a Dr a Maria Helena Cabral de Almeida Cardoso Co-orientadora: Prof a Moana Cabral de Castro Mattos Dissertação apresentada ao programa de pósgraduação em saúde da criança e da mulher IFF/FIOCRUZ, como exigência parcial para obtenção do título de mestre. Rio de Janeiro, 2005

3 Para os protagonistas da minha história

4 Agradecimentos Ao meu marido Alexandre, por suportar, com inabalável bom humor, os fins de semana perdidos, as crises de ansiedade e a luz acesa de madrugada, fornecendo a base de carinho e segurança que me permitiram chegar até aqui. Aos meus pais Celso e Aida, por despertarem, em mim, desde criança, o encanto pelos livros e por estarem sempre aplaudindo na primeira fila. Ao meu irmão Thiago, por ser uma fonte inesgotável de amizade e por não desistir de me convidar para sair nos fins de semana, mesmo recebendo respostas sistematicamente negativas. Também à sua namorada Lia, por formar conosco um quarteto tão divertido... À minha orientadora, Profa. Dra. Susana Wuillaume, por me conduzir do mar aberto das idéias desordenadas para o rio navegável da produção acadêmica. E também ao Claude, pela participação ativa e pela acessoria tecnológica! À minha orientadora Profa. Dra. Maria Helena Cardoso, por compartilhar o gosto por um bordado bem acabado e pelo carinho maternal com que corrigiu meus arremates. À minha co-orientadora Profa. Moana Cabral, com quem tive o prazer e o privilégio de discutir a fisioterapia, e que compartilha comigo a idéia de que nossa atuação pode ser uma tarefa bastante divertida... Ao meu primo, irmão, amigo Kiko, por estar presente sempre que precisei. Aos meus tios Dagoberto e Maria da Graça e aos meus primos, Fernanda (e Léo) e Filipe, pelo eterno incentivo e por ajudarem a tornar a família, para mim, um gênero de primeira necessidade...

5 Ao querido grupo do Mega-Terê, pela segurança das amizades e por me proporcionar intervalos de diversão em meio a tanto trabalho! Às amigas Babi, Aninha, Pat e Moa (de novo!), por dividirem alegrias, tristezas, sucessos e aflições ao longo do percurso. Enfim, a todos os parentes, de sangue ou do coração. À Nicinha, por ser uma segunda mãe. À Profa. Márcia Castro, por acreditar no meu trabalho e iniciar comigo a parceria entre abordagens fisioterapêuticas que originou esta pesquisa. Aos colegas fisioterapeutas com quem tive a honra de trabalhar no Ambulatório de Fisioterapia Respiratória do IFF. À Dra. Márcia Boechat, Dr. Paulo Roberto Boechat e Dr. Pedro Daltro, pela valiosa ajuda prestada. À família Zucchi - Castiel, pelo incentivo e pelo carinho. Aos professores da pós-graduação, que me mostraram caminhos nunca antes percorridos. Aos colegas de turma do mestrado, com quem naveguei no mesmo barco. Aos profissionais da secretaria de ensino do IFF, por tornarem simples e ágil o que, muitas vezes, é lento e árduo. À Capes, pelo financiamento desta pesquisa. Aos meus professores Godelieve Denys-Struyf, Marie-Madeleine Béziers (in memorium), Philippe Campignion, Yva Hussinger, Ivaldo Bertazzo e todos os outros, do I.C.T.G.D.S. e do Centro Brasileiro de Cadeias Musculares, pela transmissão do conhecimento que me construiu como profissional. Aos meus pacientes, por me permitirem concretizar minhas convicções.

6 Resumo A partir de uma fundamentação teórica que evidencia a íntima relação entre a organização postural global e a mecânica da respiração, esta pesquisa busca discutir a relevância de uma abordagem fisioterapêutica que contemple a totalidade do sistema locomotor da criança com doença respiratória. Para tanto, procedeu-se ao estudo narrativo do tratamento de quatro meninos com síndrome de prune belly, dentro de um modelo inovador a que chamamos dupla abordagem (na mesma ocasião, cada criança recebia, concomitantemente, atendimento fisioterapêutico postural e respiratório). A opção por uma metodologia qualitativa se justifica pela valorização dos aspectos sociais e psico-comportamentais que, necessariamente, interferem no processo de tratamento, permitindo perceber como uma abordagem centrada no vínculo entre terapeuta e paciente e na presença do caráter lúdico viabilizou a adesão espontânea das crianças à terapia. Este trabalho se situa no contexto da nova saúde pública, corroborando com os princípios da integralidade e distanciando-se do paradigma biomédico mecanicista e reducionista, pela valorização das subjetividades e singularidades inerentes a cada paciente. Os resultados satisfatórios obtidos com os pacientes deste estudo apontam para a relevância da construção de um modelo ampliado de fisioterapia, que vise problematizar o papel deste profissional no âmbito da saúde coletiva e lance luz sobre sua responsabilidade, não apenas quanto à melhora do quadro pulmonar, mas no que diz respeito à promoção da autonomia e da qualidade de vida da criança com doença respiratória.

7 Abstract From a theoretical background which supports the close relation between global postural organization and breathing mechanics, the present study discusses the relevance of a physiotherapeutic approach which comprehends the totality of the locomotor system of children with breathing disorders. To this purpose, this study investigates the treatment of four children with prune belly syndrome from the perspective of an innovative model we have called double approach, which implies that each child received at the same time postural and respiratory physiotherapeutic treatment. The option for a qualitative approach is justified due to the fact that it covers social and psycho-behavioural aspects which necessarily interfere with the treatment. In addition, such methodological paradigm allows the perception of how an approach centered on the link between therapist and patient and in the ludic aspect has made the children spontaneously adhere to therapy. This work is situated in the context of a new public health system, in line with the principles of integrality and distancing itself from a reductionist and mechanistic biomedical paradigm. It also values subjectivities and the uniqueness of each patient. The satisfactory results obtained with the patients of the present study point towards the relevance of the construction of an expanded model of physiotherapy, aiming at questioning the role of such professional in the area of public health and focusing on their responsibility as regards not only the improvement of lung function but also the promotion of the autonomy and the life quality of children with respiratory disease.

8 Lista de figuras Pág. Figura 1: Musculatura ventral do tórax e do abdômen, face interna... 5 Figura 2: Cavidade torácica, diafragma, musculatura lombar e pelve, vista ventral.. 6 Figura 3: O equilíbrio tóraco-abdominal a partir da relação entre os três diafragmas 12 Figura 4: As tipologias de Godelieve Denys-Struyf e as cadeias musculares correspondentes Figura 5: Esquema da relação das atitudes posturais descritas por Denys-Struyf com a linha da gravidade Figura 6: Direções das torções ósseas nos membros inferiores e músculos condutores Figura 7: Tipologia com predominância da cadeia póstero-mediana, evidenciando horizontalização do esterno e do sacro e trabalho em corda de arco dos paravertebrais... 77

9 Lista de fotografias Pág. Foto 1: Alongamento dos músculos pelvi-trocanterianos - O Caracol Foto 2: Mobilização das articulações coxofemorais e alongamento da musculatura periarticular Borboleta voa Foto 3: Associação do alongamento da musculatura paravertebral A borboleta dormiu Foto 4: Exercício abdominal ( elevador ) Foto 5: Elevador - detalhe da organização dos braços para facilitação do trabalho abdominal Foto 6: Exercício de ereção da coluna vertebral: A marionete desmontou Foto 7: Kiko, vista anterior, março de Foto 8: Kiko, perfil direito, março de Foto 9: Abordagem lúdica, fevereiro de Foto10: Kiko, radiografia do quadril em vista antero-posterior (AP), junho de Foto 11: Kiko, vista anterior, agosto de Foto 12: Kiko, agosto de 2003, observação da cintura escapular e pescoço Foto 13: Kiko tem dificuldades com o exercício do elevador Foto 14: Dificuldade na adaptação da cinta elástica Foto 15: Léo sentado, sem conseguir cruzar as pernas, março de Foto 16: Léo brinca sentado, março de

10 Foto 17: Léo, vista posterior, março de Foto 18: Léo, vista posterior, março de Foto 19: Léo, perfil, março de Foto 20: Léo em posição de brincadeira e de perfil, novembro de Foto 21: Léo em posição de brincadeira e de perfil, novembro de Foto 22: Léo mobiliza sua articulação coxofemoral, novembro de Foto 23: Léo alonga sua cadeia póstero-mediana, setembro de Foto 24: Radiografia do quadril de Léo, evidenciando displasia bilateral de cabeças femorais e acetábulos, maio de Foto 25: Léo sentado, julho de Foto 26: Léo, vista posterior, julho e setembro de Foto 27: Léo, vista posterior, julho e setembro de Foto 28: Léo, perfil, julho de Foto 29: Thiago, maio de Foto 30: Thiago de pé, novembro de Foto 31: Thiago, radiografia do quadril em vista ântero-posterior (AP), outubro de Foto 32: Thiago realiza exercícios de mobilização e alongamento, agosto de Foto 33: Thiago realiza exercícios de mobilização e alongamento, agosto de Foto 34: Thiago, vistas posterior e anterior, agosto de Foto 35: Thiago, vistas posterior e anterior, agosto de Foto 36: Thiago, perfil, agosto de Foto 37: Alex, fevereiro de Foto 38: Alex, fevereiro de

11 Foto 39: Alex, decúbito dorsal, fevereiro de Foto 40: Alex sentado, perfil, fevereiro de Foto 41: Alex de pé, perfil, fevereiro de Foto 42: Radiografia do quadril de Alex, junho de Foto 43: Alex de pé, vista frontal, setembro de Foto 44: Alex, exercício da borboleta, setembro de Foto 45: Alex, exercício da borboleta, setembro de

12 Lista de siglas ACBT Ciclo ativo de técnicas respiratórias AIG adequado para a idade gestacional AL [cadeia] ântero-lateral AM - [cadeia] ântero-mediana AP - [cadeia] ântero-posterior DC defeitos congênitos G.D.S. Godelieve Denys-Struyf IFF Instituto Fernandes Figueira IPG/CF Grupo Internacional de Fisioterapia / Fibrose Cística ITU infecção do trato urinário PA - [cadeia] póstero-anterior PL - [cadeia] póstero-lateral PM - [cadeia] póstero-mediana SPB síndrome de prune belly TEF técnica de expiração forçada UPG unidade de pacientes graves

13 Sumário Pág. Introdução... xvii Parte 1 Considerações Teóricas... 1 Capítulo 1 - Considerações sobre a biomecânica tóraco-abdominal e sua relação com a atitude postural global Considerações anatômicas Considerações biomecânicas sobre a respiração Interações biomecânicas Considerações sobre a organização postural global Capítulo 2 - Considerações sobre a abordagem fisioterapêutica postural Capítulo 3 Considerações sobre a síndrome de prune belly Etiologia e patogênese Aspectos motores e respiratórios Parte 2 - Narrativa do tratamento fisioterapêutico de quatro crianças portadoras de síndrome de prune belly Capítulo 4 A conduta fisioterapêutica direcionada a portadores de síndrome de prune belly no IFF A abordagem postural A abordagem respiratória Capítulo 5 - Borrachinha, não! Breve história clínica Vou contar uma história! Capítulo 6 - Ele faz sozinho Breve história clínica... 93

14 Eu solto pipa, sabia? Capítulo 7 - Com a tia rê, eu brinco Breve história clínica Canta, tia, canta! Capítulo 8 A casa da tia Rê Breve história clínica Estava com saudades Conclusão Referências Bibliográficas Anexos Anexo 1 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

15 (...) Respirar, em toda a plenitude, já é dançar. ( ) Respirer dans toute la plenitude, c est déjà danser. Denys-Struyf, 1985 FICHA CATALOGRÁFICA NA FONTE CENTRO DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA E TECNOLÓGICA BIBLIOTECA DO INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA

16 U57i Ungier, Renata Interações biomecânicas entre a organização postural global e a respiração: um olhar ampliado sobre a fisioterapia dirigida a crianças com doença respiratória / Renata Ungier xxxiii, 161f. Dissertação (Mestrado em Saúde da Criança e da Mulher)-Instituto Fernandes Figueira, Rio de Janeiro, Orientadoras : Wuillaume, Susana Maciel Cardoso, Mª Helena Cabral de Almeida 1. Fisioterapia (Especialidade). 2. Postura. 3. Respiração. 4. Síndrome de Prune Belly. I.Título. CDD -20ªed INTRODUÇÃO A criança com doença respiratória demanda, em geral, cuidados que não se restringem à atuação do médico. A fisioterapia respiratória tem contribuído significativamente para a redução da morbidade de tais casos e para a melhora de sua qualidade de vida. Abordagens fisioterapêuticas mais globais, entretanto, vêm se mostrando efetivas, não apenas no sentido do reequilíbrio do aparelho locomotor do paciente, mas também da potencialização dos resultados benéficos alcançados pela abordagem respiratória. A respiração inclui essencialmente dois aspectos: visceral e biomecânico. A medicina e a fisioterapia respiratória se ocupam primordialmente da questão visceral (remoção de secreções, trocas gasosas, volumes pulmonares, etc.). Entretanto, a fisiologia respiratória

17 depende igualmente de uma mecânica satisfatória, dado que o jogo pressórico e as possibilidades de expansão dos pulmões estão ligados a mecanismos ósteo-mio-articulares, notadamente a mobilidade da caixa torácica e o equilíbrio da musculatura especificamente envolvida na respiração (Souchard, 1989; West, 1996). Por outro lado, a biomecânica da caixa torácica não funciona de maneira isolada. Ela está inserida na mecânica corporal global. Todos os músculos do corpo humano estão ligados entre si através das fáscias e aponeuroses, que os ligam também ao esqueleto, às vísceras e aos demais tecidos. Estas fáscias e aponeuroses agrupam os músculos em cadeias, que interagem continuamente em cada articulação do corpo. Assim, no momento em que um desequilíbrio muscular desorganiza determinado segmento corporal, esta desorganização se estenderá necessariamente ao sistema locomotor em sua globalidade (Bienfait, 1989; Denys- Struyf, 1997; Souchard, 1989). Desta forma, entende-se que a atuação sobre a mecânica respiratória não pode se desvincular de uma abordagem sobre a organização da totalidade do corpo, assim como uma interferência sobre disfunções ósteo-musculares em regiões periféricas pode produzir efeitos benéficos sobre o equilíbrio global, aí incluída a respiração. Da mesma maneira, um acometimento respiratório altera inevitavelmente sua mecânica, o que trará reflexos sobre a organização global. Tais conceitos encontram um paralelo na concepção de uma proposta integrada de saúde, em que o aspecto reducionista e fragmentário do tradicional modelo biomédico dá lugar a uma valorização da totalidade do indivíduo, não apenas no que tange à sua subjetividade e singularidade, mas também no que diz respeito à não divisão do corpo em partes isoladas. Esta perspectiva se situa no contexto de promoção de saúde da nova saúde pública, em que a questão da autonomia e da integralidade ocupam lugar de destaque. Ao ampliar o campo da saúde a um universo que abrange elementos físicos e psico-sociais, levando em conta a globalidade e voltando sua atenção para a qualidade de vida (e não mais

18 somente para a erradicação das doenças), o debate da promoção da saúde se insere na conjuntura da transição paradigmática, na tentativa de criar um marco teórico que abra espaço para possibilidades inovadoras de atendimento (Czeresnia, 2003; Mattos, 2001; Paim e Almeida Filho, 2000). A questão da integralidade, no que diz respeito às práticas da fisioterapia no âmbito da saúde coletiva, foi amplamente discutida no VII Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva (2003). Entre os problemas levantados, pode-se destacar: (...) o acesso universal ainda não garantido na maioria das experiências relatadas, nítidas limitações para atender o princípio da integralidade da atenção à saúde, devido à carência de profissionais para compor equipes de trabalho, dificuldade do trabalho interdisciplinar, entre outras, além das limitações políticas da categoria que se refletem em entidades representativas com escasso poder de negociação (p. 3). Ainda assim, o encontro apontou caminhos para a consolidação da figura do fisioterapeuta no cenário da equipe de saúde, apostando em modificações no processo de formação do profissional, em uma participação mais ativa na gestão dos serviços e em uma postura de maior interação entre os diversos profissionais e em relação aos órgãos governamentais e às entidades representativas das demais disciplinas da área da saúde. Tendo em vista um conceito ampliado de assistência, foi iniciado, em fevereiro de 2001, no Ambulatório de Fisioterapia Respiratória do Instituto Fernandes Figueira (IFF) Rio de Janeiro, um trabalho de associação de duas abordagens fisioterapêuticas em crianças e adolescentes com asma, fibrose cística e síndrome de prune belly (SPB), entre outras doenças. A observação de tais pacientes permite verificar claramente a íntima relação entre a questão postural e o acometimento respiratório propriamente dito, fato que motivou a realização deste estudo. Seu acompanhamento, de 2001 a 2003, vem mostrando a efetividade da associação

19 entre as abordagens fisioterapêuticas postural e respiratória no cuidado de crianças e adolescentes com enfermidades que, direta ou indiretamente, acometem a respiração. A SPB foi escolhida para exemplificar as questões aqui discutidas, por ser uma doença em que o acometimento respiratório é secundário a um distúrbio do sistema locomotor (agenesia / hipoplasia da musculatura abdominal), como se poderá verificar no capítulo 3 (pp. 44), o que a torna de certo modo emblemática no âmbito desta pesquisa. Nestes casos específicos, a questão ósteo-muscular se mostrava particularmente evidente, refletida não somente no atraso no desenvolvimento motor dos pacientes, mas também na desorganização postural que se instalava a partir do momento em que conquistavam a posição sentada, o ortostatismo ou a marcha (Burns, 1999; Hausdorff et al., 1999; Okamoto et al., 2003). Tais dificuldades parecem ser devidas a desequilíbrios musculares encontrados não apenas na região diretamente atingida pela doença, mas também possivelmente nos demais segmentos corporais. A abordagem fisioterapêutica postural se faz então indubitavelmente necessária, no sentido de promover a reestruturação corporal global de tais crianças, além de criar condições favoráveis para a atuação da abordagem respiratória. Cabe ressaltar que a otimização da organização psicomotora destes pacientes contribui sobremaneira para a construção de sua autonomia, corroborando com a perspectiva da integralidade. Valenzuela e Benguigui (1997) ponderam que: Dado que os enfoques convencionais no setor de saúde se concentram na doença, o conceito de desenvolvimento integral da criança pode representar uma oportunidade única para nos aproximarmos de uma concepção positiva da saúde (...). (p. 45). Horovitz (2003) chama a atenção para a carência de estratégias específicas nas políticas públicas direcionadas a crianças com defeitos congênitos (DC). Sua percepção é de que:

20 No contexto atual do SUS, com a municipalização radical da gestão da saúde, é pouco provável que seja possível atender à questão dos DC de forma integrada. Para a efetivação de um sistema de atenção voltado aos DC deverá ser formulada política específica, de âmbito nacional, que inclua mecanismos de financiamento diferentes dos atualmente utilizados. Apenas com a participação ativa do Ministério de Saúde, utilizando como espinha dorsal os serviços de genética existentes, será possível a estruturação de uma rede regionalizada, hierarquizada e funcional voltada à atenção aos defeitos congênitos no Brasil (resumo). Os avanços tecnológicos e a evolução da medicina e da própria fisioterapia respiratória vêm progressivamente reduzindo a morbimortalidade das mais diversas doenças, trazendo para a saúde pública uma importante discussão: como garantir aos sobreviventes uma qualidade de vida satisfatória? A questão músculo-esquelética não deve ser negligenciada no que tange às doenças que acometem a respiração, em especial à síndrome de prune belly. O funcionamento satisfatório do aparelho locomotor é fator determinante para a boa função respiratória e motora dos pacientes acometidos, contribuindo decisivamente para a melhora de sua qualidade de vida. É neste debate que se pode vislumbrar a possibilidade de um modelo ampliado de fisioterapia, no qual a interação entre abordagens distintas, como a postural e a respiratória, possam propiciar ao paciente não apenas a sobrevida, mas condições de viver com funcionalidade, autonomia e prazer. Assim, as relações existentes entre a organização global do aparelho locomotor da criança e a mecânica respiratória constituem o objeto deste estudo, visando permitir a

21 discussão do intercâmbio entre abordagens de tratamento, dentro do campo da fisioterapia. Tal debate convida a problematizar o papel do fisioterapeuta no âmbito da saúde pública, em especial no que diz respeito à assistência à criança que sofre de doença respiratória. No que concerne especificamente a este objeto de estudo, a literatura mundial não é muito abundante. De fato, uma busca na PubMed / Medline, por exemplo, com termos como posture, respiration ou biomechanics, embora forneça um grande número de artigos, não contribui de forma tão significativa com fontes efetivamente úteis para esta pesquisa, por oferecer trabalhos majoritariamente referentes a assuntos como, por exemplo, posicionamento (no caso da palavra-chave posture), cirurgias ortopédicas e implantação de próteses (no caso de biomechanics) e aspectos da respiração que não incluem a questão músculo-esquelética, sem mencionar aqueles que tratam de pesquisas em animais (cuja biomecânica difere bastante da humana, especialmente no que diz respeito aos quadrúpedes) e com pacientes idosos. A pesquisa nas bases de dados virtuais, então, termina por se configurar como uma espécie de garimpo. Quanto a abordagens mais globais em termos de postura, não restam dúvidas de que uma riqueza muito maior de material pode ser encontrada nos livros, ao invés dos periódicos. As décadas de 60 e 70 do século XX presenciaram o aparecimento de inúmeros métodos terapêuticos que transitam na fronteira da fisioterapia, da psicologia e das artes, caracterizando-se primordialmente pela proposta globalista e pela ênfase na conscientização corporal e participação ativa do paciente no processo terapêutico (Russo, 1993). Embora nunca tenham passado por processos de validação dentro dos padrões científicos clássicos, alguns destes métodos, assim como seus derivados, norteiam a prática fisioterapêutica atual, em especial as técnicas posturais. É o caso, por exemplo, das Cadeias Musculares de Godelieve Denys-Struyf (1997); das técnicas de Françoise Mézières (relatadas por Denys- Struyf em 1996, entre outros autores); da Reeducação Postural Global de Philippe-Emmanuel

22 Souchard (2001); da Coordenação Motora de Piret e Béziers (1992); das pesquisas de Rudolf Laban (1978); da Consciência pelo Movimento de Moshe Feldenkrais (1988, 1994); da Técnica de Alexander, de Mathias Alexander (1992); e da Eutonia de Gerda Alexander (1991). Tais autores não são encontrados na literatura científica tradicional, contudo sua contribuição é inegavelmente preciosa para o campo da fisioterapia. De fato, somente na década de 80 se inicia um movimento em direção a um maior rigor científico, que se reflete no ingresso de profissionais da área em programas de pós-graduação strictu-sensu e no surgimento incipiente de periódicos especializados. Bons exemplos são o Gait and Posture (indexado à Medline e editado desde 1993), o Manual Therapy (indexado à Medline) e o Journal for Bodywork and Movement Therapies (indexado ao Embase), estes últimos editados somente a partir de 2002, constituindo um dos poucos espaços onde se pode localizar artigos sobre os métodos supracitados. A exceção, em termos de longevidade, é a revista Physical Therapy, publicação oficial da American Physical Therapy Association desde 1921, verdadeiro ícone em termos de periódicos científicos em fisioterapia, que no entanto pouco contempla assuntos da área postural e dedica-se primordialmente à fisioterapia de adultos (o Pediatric Physical Therapy só começou a ser publicado em 1989). Por outro lado, importantes contribuições acerca das relações entre postura e respiração, notadamente sobre as funções dos músculos diafragma e transverso do abdômen nesta dinâmica, provêm das pesquisas conduzidas pelo fisioterapeuta Paul W. Hodges, na University of New South Wales, em Sidney Austrália (Hodges, 1999; Hodges et al., 1997a, 1997b, 2001a, 2001b ; Hodges e Gandevia, 2000a, 2000b; Hodges e Richardson, 1997, 1999). Outros pesquisadores, como Cholewicki et al. (1997, 1999a, 1999b, 2000a, 2000b, 2002a, 2002b), Janda et al. (2003) e Lecoq et al. (2000), exploram a relação mecânica pélvicotorácica, acrescentando a esta discussão uma gama mais ampla de elementos. Periódicos como o Journal of Biomechanics e o Journal of Applied Physiology parecem ser os

23 preferidos pelos pesquisadores que lidam com este tipo de assunto. Um artigo de McGill et al. (2003) toca particularmente no papel da fisioterapia em relação a tais fatores. Não foi encontrado, todavia, nenhum trabalho que aborde a possibilidade de concomitância de diferentes abordagens fisioterapêuticas. No que tange às questões posturais especificamente envolvidas na SPB, a literatura é ainda mais escassa. Embora a busca na mesma base de dados, no mesmo período, proveja 224 artigos para o termo prune belly, o resultado cai para somente um artigo se acrescentada a palavra-chave posture e quatro se esta for trocada para respiration, dos quais em apenas dois o assunto se aproxima das questões abordadas por esta pesquisa. De fato, ocorre uma absoluta predominância de abordagens dos aspectos urológicos e cirúrgicos, além de algum material tratando das questões respiratórias. Dentre os poucos artigos e estudos que tratavam da área ortopédica, a abordagem limitava-se em geral às anormalidades congênitas associadas geralmente à síndrome, como luxação congênita de quadril, espinha bífida oculta, torcicolo congênito, etc. Mesmo a escoliose e o pectus excavatum são geralmente relatados como eventos apenas concomitantes, sem relação biomecânica direta com a agenesia muscular abdominal inerente à doença em questão (Brinker et al., 1995; Green et al., 1993; Loder et al., 1992). Entretanto, Lam e Mehdian (1999), autores do único artigo encontrado a tratar diretamente da postura na referida síndrome (apesar de consistir no relato do caso de um paciente adulto), consideram o desequilíbrio crônico da musculatura espinhal como possível responsável pela instalação de uma escoliose em casos de SPB. Não foi encontrado nenhum material que descreva alterações posturais adquiridas ao longo do desenvolvimento destes pacientes, relacionando-as aos distúrbios ósteo-musculares característicos. Dado que a observação dos pacientes com SPB, no IFF, demonstra que tais alterações estão presentes e, em alguns casos, surgem subseqüentemente à conquista do ortostatismo e

24 da marcha, torna-se importante estabelecer um panorama de tais distúrbios e de sua relação com a morfologia específica da síndrome. No contexto da saúde pública brasileira, é nítida a ausência da fisioterapia na literatura especializada. A busca na base de dados LILACS, com os termos fisioterapia AND saúde pública OR saúde coletiva só fornece dois artigos (Cecatto et al., 1992; Martins et al., 1999) e uma dissertação de mestrado (Camargo, 2001) de interesse para este estudo, apesar de mais ligados à fisioterapia de adultos, por discutirem o papel do fisioterapeuta na saúde pública, porém nenhum deles contempla a saúde coletiva. A busca na SCIELO não fornece resultados relevantes. A questão da possível complementaridade entre as abordagens postural e respiratória não consta de nenhum dos trabalhos encontrados, tema que deverá ser discutido nesta pesquisa com base no relato da experiência vivenciada no Ambulatório de Fisioterapia Respiratória do IFF. A íntima relação entre a organização global do sistema locomotor e a biomecânica respiratória permite assumir a hipótese de que a concomitância entre abordagens fisioterapêuticas distintas postural e respiratória - seja de fundamental importância para a efetividade do tratamento de doenças que acometem a respiração da criança. Assim, esta pesquisa pretendeu atingir os seguintes objetivos: Analisar a importância da intervenção postural sobre a função respiratória. Discutir a relevância da dupla assistência à criança (postura respiração), dentro de uma concepção de atenção integral ao portador de doença respiratória. Proceder ao estudo narrativo do tratamento fisioterapêutico de quatro casos de SPB. Neste sentido, o trabalho se desenvolveu a partir de duas vertentes metodológicas distintas: a pesquisa exploratória da literatura, tendo em vista a carência de fundamentação teórica dos assuntos aqui abordados; e o estudo narrativo do tratamento fisioterapêutico de quatro casos de SPB.

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