Curso de Tecnologia em Radiologia. 2 Professor do Curso de Tecnologia em Radiologia. Resumo. Abstract

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1 Curso de Tecnologia em Radiologia Artigo de Revisão Cintilografia do miocárdio com 99m Tc traçado com Sestamibi para doença arterial coronariana Myocardial scintigraphy with 99mTc sestamibi drawn with coronary artery disease Carlos Roberto Rodrigues 1, Joyce da Silva Arrais Badú 1, Glêicio Oliveira Valgas 2 1 Alunos do Curso de Tecnologia em Radiologia 2 Professor do Curso de Tecnologia em Radiologia Resumo A medicina nuclear propiciou inúmeros benefícios na área de diagnostico por imagem com os avanços obtidos, como adaptação e uso de detectores, no inicio eram fixos, permitiam representar a imagem em varias posições pela distribuição de uma substancia no fluxo sanguíneo. Há alguns tempos atrás poucos podiam imaginar que uma substancia administrada, associada a vários outros fatores, pudessem fornecer informações em forma de imagem, capazes de prevenir e permitir cura de patologias que oferecessem possibilidade de danos à saúde e ate morte. O grande marco foi desenvolver um equipamento tomográfico associado a computador, o SPECT, oferecendo grandes vantagens comparando aos primeiros equipamentos, estes têm detectores movéis que obtêm imagem com movimento em torno do paciente, utilizados para muitos procedimentos. Para marcar estruturas e emitir sinais foi destacado nesse estudo o uso do Tecnécio 99m junto com o Sestamibi em cintilografia do miocárdio, aplicados corretamente, seguindo protocolos sugeridos para quantidade de administração, sua ação produzira sinais para que o equipamento de cintilografia capte a radiação transformando em luz e imagem. O equipamento usado acompanha os sinais sendo capaz de mapear estruturas, importante em estudos do miocárdio para obter imagens que representem passagem do sangue, o resultado obtido identifica a presença e risco de doenças arteriais coronarianas, responsáveis por varias mortes e prejuízos com o que gasta em tratamento. Esse resultado permite identificar através da analise representativa do fluxo sanguíneo escalas de cores identificando tipo e grau da patologia, uma descontinuidade no preenchimento pela cor predominante indica ausência ou interrupção do fluxo. Palavras-Chave: cintilografia; radiofármaco; tecnécio; miocárdio; tratamento; diagnostico. Abstract Nuclear medicine has provided numerous benefits in diagnostic imaging area with these advances, as adaptation and use detectors at the beginning were fixed, allowed represent the image in various positions for the distribution of a substance in the blood flow. A few days ago few could imagine that a given substance, combined with several other factors, could provide information in the form of images, capable of preventing and curing diseases that allow to offer possibility of health problems and even death. The milestone was to develop a tomographic equipment associated with computer, SPECT, offering great advantages compared to the first equipment, these have move detectors that obtain image with movement around the patient, used for many procedures. To mark structures and output signals was highlighted in this study the use of Tc-99m Sestamibi in along with myocardial scintigraphy, applied correctly, following suggested protocols for amount of administration, its action will produce signs for the scintigraphic equipment captures the radiation turning into light and image. The equipment used included with the signals being able to map structures important in myocardial studies to obtain images representing passage of blood, the result obtained identifies the presence and risk of coronary heart disease, responsible for several deaths and damage to what it spends on treatment. This result allows us to identify through representative analysis of blood flow color scales identifying type and degree of pathology, a discontinuity in filling the predominant color indicates absence or interruption of flux Keywords: scintigraphy; radiopharmaceutical; technetium; myocardium; treatment; diagnostic. Contato: nip@unicesp.edu.br Introdução A medicina nuclear utiliza radiofármacos para avaliar o funcionamento de órgãos e tecidos, onde a fonte, ao contrário dos Raios X convencional, é emitida de fora para dentro da estrutura, é emitida de dentro para fora para ser captada por detectores. A imagem é formada pela fixação ou não do radiofármaco no alvo a ser avaliado. O radiofármaco mais utilizado é o tecnécio 99m ( 99m Tc) por conter características essenciais para obtenção de um bom resultado no exame como, tempo de meia vida muito curta, fácil associação à solução e de fácil interação com a estrutura a ser avaliada. Por não emitir radiação corpuscular deposita no tecido uma dose consideravelmente baixa comparada a outras fontes 1. As imagens em medicina nuclear obtidas por; SPECT (single photon emission computed tomography), onde se utiliza gama câmara e computadores, esses são responsáveis por receber e manipular dados, alem de visualizar e armazenar imagens utilizando detectores circulares, cada um ligado ao que esta oposto, captando raios Gama, oriundos da ação do radiofármaco aplicado ao paciente, permitindo um diagnostico a partir da obtenção de imagem pela distribuição do radiofármaco e sua fixação nos órgãos e tecidos 2. Uma aplicação comum para os radiofármacos é a obtenção de imagem de perfusão miocárdica. A cintilografia é de grande importância para o diagnostico de doença arterial coronariana (DAC), mais não se aplica apenas nesse caso, vem crescendo consideravelmente seu uso para diagnosticar infarto agudo do miocárdio (IAM), umas minuciosas verificações de

2 riscos após um IAM e avaliar o miocárdio diante de fibrose em doença coronária crônica. Na cintilografia do miocárdio, o fármaco deve chegar ao miocárdio, onde o metabolismo das células é essencial para o diagnostico, em regiões onde as células estão com pouco metabolismo observa se uma diminuição na passagem de radiofármaco. A presença ou falta do radiofármaco irá permitir o diagnostico da área a ser examinada 3. O trabalho a seguir visa em uma verificação bibliográfica, destacando a importância da medicina nuclear e sua aplicação em exames de cintilografia. Sendo apresentado a cintilografia do miocárdio como método de diagnostico para DAC. Abordando sua realização utilizando o 99m Tc, sua forma de obtenção, indicações e contra indicações, um breve apanhado de como funciona o equipamento, os resultados obtidos, a importância desse exame para evitar danos ou conseqüências após um diagnostico de complicações. Materiais e Métodos O tema escolhido possui vasto material, foram encontradas muitas informações divergentes sobre um mesmo conteúdo, tais divergências exigiram uma revisão detalhada de opiniões vários autores, para que fosse passada a informação correta e não distorcida. Todo material utilizado está devidamente registrado nas referencias citadas ao fim do desenvolvimento desta revisão. Os materiais foram obtidos por pesquisas on lines e pesquisas em bibliotecas. No total foram 05 livros de autores renomados na área, credibilidade comprovada por adoção de tais títulos como padrão em ensinos por varias instituições educacionais, 12 artigos, com publicações em diversas fontes confiáveis de pesquisa, com muitos acessos e referenciados em pesquisas on line, 16 sites, com grande numero de materiais com informações importantes, contando desde indicações, realizações e resultados do procedimento descrito, são sites de; hospitais renomados, considerados referencias na área; instituições de ensino credenciadas e reconhecidas pelo alto padrão de ensino aplicado e divulgação de conteúdo com embasamento e teses comprovadas; clinicas especializadas no procedimento que divulgam o material com um linguajar popular para tirar duvidas e orientar. Foram respeitadas as publicações dos autores pesquisados, não distorcendo as informações por eles passadas. Sendo utilizados materiais com informações coerentes aos padrões do procedimento que são aplicados atualmente. Todo material foi encontrado a partir das palavras chaves citadas. Resultados Medicina nuclear A história da medicina nuclear teve inicio com, Henri Becquerel que descobriu a radioatividade natural em 1896 e Marie e Pierre Curie os elementos radioativos naturais em Porém foi através de experimentos do químico George Hevesy, onde mostrava a absorção e movimentação de nitrato de chumbo marcado com nuclídeo radioativo em plantas, que objetivou o principio traçador, dando sentido e utilidade para a especialidade em Em 1927 foi registrado o uso de substâncias radioativas para verificação do fluxo sanguíneo, a substância fora injetada em um braço e com o uso de uma câmara Wilson foi permitido ver o fluxo e a substância chegarem ao outro braço. Em 1932 se deu o inicio da produção artificial de radionuclídeos, fato possibilitado pela invenção do cíclotron, que bombardeava com partículas aceleradas os núcleos alvos, porém a produção em quantidade suficiente para uso em medicina se deu após a segunda guerra mundial, com o legado deixado pelos reatores nucleares. Havia poucas variedades de radionuclídeos disponíveis, se destacando na época o uso do Iodo 131 ( 131 I), usado para avaliar a tireóide, o uso de um detector Geiger-Muller verificava a presença de radiação em cada região, porém não produzia imagens e nem diferenciava a energia da radiação detectada. Situação que veio a ser superada com a construção de um mapeador linear em 1951 que permitia a obtenção de imagens. Seguintes métodos e descobertas trouxeram novas melhorias e a câmara de cintilação, onde o detector não se movia e permitia ver varias posições numa distribuição de radiofármacos e registravam as informações obtidas pelo tubo catódico em filmes foi à base para verificação de imagens em exames de medicina nuclear. A partir daí sucessivos avanços se tornaram responsáveis por benefícios que são usados até os dias de hoje, como a introdução do tecnécio 99 metaestável ( 99m Tc) para diagnósticos e a adaptação de computadores nos anos 60, com funções que permitiam adquirir, armazenar e processar imagens que possibilitava manipular as imagens obtidas. Novos avanços na área de computação em 1970 e na área de reconstrução de imagens, fez com que fosse permitido a realização de SPECT e da PET (positron emission tomography). De inicio a aceitação do SPECT foi maior e mais rápida que a do PET, uma vez que emissores de prótons tinham tempo de meia vida (T1/2) muito curta e custo muito alto. Com o passará dos tempos, avanços na área farmacológica e na eletrônica impulsionaram o uso das duas modalidades a adaptação de detectores eficientes ofereceu informações biológicas mais detalhadas e precisas para os médicos 4. A medicina nuclear é a área da saúde caracterizada por utilizar radionuclídeos como fontes de radiação. Essas fontes são administradas ao paciente por inalação, via

3 venosa, via oral, ou subcutânea sendo distribuídos especificamente na área que se deseja verificar. A medicina nuclear é um método seguro, de suma importância por oferecer informações de diagnóstico que não seriam possíveis a partir de outros exames. Trabalha com doses de radiação muito baixas. Os elementos usados em medicina nuclear emitem radiações gama, e tem tempo de meia vida muito curta, essencial para sua aplicação nessa área, e sua eliminação se da por meios fisiológicos como, por exemplo, a urina 5. Na medicina nuclear, os procedimentos de diagnósticos são os mais realizados. Após o paciente receber o radiofármaco ele será submetido a Gama Câmara, que captará a radiação que o paciente emite e transforma-a em imagem, fornecendo uma imagem cintilografica planar. A aquisição das imagens também pode ser feita em tomógrafos SPECT, modalidade tomográfica em medicina nuclear, que fornece imagens em cortes, permitindo avaliar toda a profundidade da estrutura estudada 6. A imagem em medicina nuclear se inicia pela observação da diferença de distribuição do radiofármaco em um período de tempo e espaço, onde a captação do material radioativo pelos tecidos e a movimentação dos traçadores formam a base da imagem para uso em diagnostico 1. Pela detecção de radiação ionizante emitida por instabilidade dos núcleos dos elementos radioativos. Esses elementos são chamados de radioisótopos e são emissores de radiações Gama, Beta, Alfa e Raios x por captura eletrônica. As radiações eletromagnéticas Gama é que são usadas em medicina nuclear 7. Radiofármacos e radionuclídeos A instabilidade de alguns átomos é que geram a necessidade de perderem energia para se estabilizarem, com isso eles decaem e emitem energia e essa energia emitida resulta num átomo filho com energia menor que o radioisótopo que o originou, tornando se um radionuclídeo. O decaimento é comum para elementos de alto numero atômico, alguns elementos se estabilizam diretamente após emitirem um alfa, porem existem outros que podem continuar instáveis, vindo a estabilizarem após emitirem um Gama. Alguns emissores de Beta- são usados em medicina nuclear, que apesar de emitir uma dose alta, caracterizar risco aparente ao paciente e sendo considerar uma desvantagem, existem situações de utilidade e que oferecem benefícios, caso do Iodo131, que além de ter sido o primeiro radionuclídeo a ser usado na medicina é também usado com grandes vantagens na terapia de hipertireoidismo ou câncer da tireóide pela facilidade de absorção da tireóide ao Iodo 3. Para realização de exames em medicina nuclear são usados radiofármacos, que é uma junção de fármacos, que são substancias com características farmacêuticas e elementos radioativos, radioisótopos ou radionuclídeos que transferem suas características aos fármacos, tornando os radioativos. A forma de obtenção desses elementos radioativos pode ser por cíclotrons, acelerador de partículas e geradores. A produção de radionuclídeos com tempo de meia vida (T1/2) longa é feita em cíclotrons ou reatores, os que decaem por Beta menos são obtidos em reatores pela fissão do Urânio 235 (235U) ou através uma amostra apropriada por captura de nêutrons. Os que decaem por Beta+ ou captura eletrônica são obtidos em cíclotrons. Radionuclídeos de T1/2 muito curta chamados de radionuclídeos filhos, são obtidos a partir do decaimento de outro com T1/2 curta, chamado de radionuclídeo pai, através de um gerador de radioisótopo 8. Radiofármacos usados para diagnósticos, caracterizados por emitir Gama, tem como vantagem a capacidade de minimizar a dose absorvida pelo paciente devido a sua facilidade em penetrar em tecidos com baixo poder de ionização se comparado a partículas alfa e beta -, que são usados em situações de destruição de tumores, pois possuem alta energia e baixa penetrabilidade 9. O 99m Tc, é um filho proveniente do decaimento do pai, molibdênio 99, que é obtido por um gerador de radionuclídeo (figura 01). Onde o molibdênio produzido em reator, estará fortemente ligado a uma coluna de alumina, após seu decaimento um recipiente com solução salina com 0,9% de cloreto de sódio (NaCl) é introduzida pela entrada do gerador para o processo de eluição, que irá desprender da coluna de alumina o resultado do decaimento, o 99m Tc. Após a eluição, em outro recipiente só que a vácuo, devidamente protegido por chumbo introduzido na saída do gerador, irá fazer a captação do radionuclídeo filho obtido. Os geradores são fáceis de manipular e de serem transportados além de fornecerem material para a maioria dos procedimentos usados em medicina nuclear, fatores de suma importância e que permitem o uso deles em hospitais e clinicas 6.

4 fluxo sanguíneo. Com os avanços da área, a aplicação do tecnécio 99 metaestável ( 99m Tc) como traçador foi possível devido à adaptação de computadores no processamento de imagens obtidas por uma Gama câmara. O uso do 99m Tc em cintilografias do miocárdio foi aprovado em 1990, tornando se um método importante e mais usado nesse tipo de exame 10. O ( 99m Tc) é um dos radioisótopos mais usados em exames de medicina nuclear, pois emite radiação Gama e sua meia vida é muito curta, fatores essenciais e juntamente com a capacidade que o 99m Tc tem de se associar a vários marcadores de tecido, faz com que ele seja o mais importante radioisótopo em exames de cintilografia 7. Figura 01- gerador de 99 Mo/ 99m Tc; fonte: acessado em 19 de outubro de 2014 Os radiofármacos aplicados em medicina nuclear são substâncias marcadas, que depois de injetadas ao paciente visam mapear a estrutura, tecido ou órgão e permite visualizar o funcionamento ou detectar alguma anormalidade como patologias, sendo usado como meio de diagnóstico e também como tratamento em algumas situações 1. Na medicina nuclear, após a aplicação do radiofármaco, a radiação é emitida pelo próprio paciente, de dentro para fora, diferente de outros métodos convencionais de obtenção de imagem, sendo detectada após atravessar a estrutura que se deseja avalia, tendo a formação de imagem pela interação da energia com os tecidos biológicos 2. As imagens produzidas por Raios X convencional são obtidas após interação da radiação com diferentes densidades de cada meio exposto, onde a diferenciação se da pelo grau de absorção de cada parte, formando assim a imagem. Na ultrassonografia a imagem é construída pela possibilidade de cada tecido refletir de forma diferenciada ondas mecânicas e refletir ondas de eco. Na ressonância magnética para produzir a imagem, a química e física dos núcleos de hidrogênio permitem a diferenciação dos tecidos pela quantidade de hidrogênio que cada um possui para gerar o sinal que formará a imagem. Já a imagem de medicina nuclear é obtida pela observação da diferença de distribuição do fármaco em um período de tempo e espaço, onde a captação do material radioativo pelos tecidos e a movimentação dos traçadores formam a base da imagem para uso em diagnostico 3. O primeiro registro do uso de radionuclídeos em procedimentos cardiológicos foi o Radônio, aplicado de forma endovenosa para verificar o Doenças arteriais coronarianas As doenças do coração acometem muitas pessoas, das doenças do coração, as doenças arteriais coronarianas (DAC) são as mais ocorrem, fato que poderia ser revertido facilmente através de um diagnostico precoce, o que permite um tratamento adequado e antes que o paciente possa ter complicações. Nessas situações vale destacar a importância de métodos não invasivos para verificação de fluxo sanguíneo e oferecer informações suficientes para o diagnóstico, possibilitando identificar de risco e a medida preventiva a ser tomada imediatamente. A cintilografia de perfusão miocárdica é um método eficiente e capaz de identificar alterações no fluxo sanguíneo bem como na função do ventrículo esquerdo, o que é importante para diagnosticar as DAC e ajuda no processo de decisão clinica. Anormalidades demonstradas por cintilografia estão associadas à morte cardíaca e a infarto agudo do miocárdio (IAM). O exame tem por objetivo identificar áreas isquêmicas no miocárdio através de alterações no fluxo sanguíneo, onde uma hipocaptação do radiofármaco em alguma área do miocárdio em relação às demais áreas indica uma possibilidade de isquemia nessa região 11. Doenças cardíacas são as maiores causas de mortes em todo mundo. O fato de uma pessoa ser sedentária, fumante, não manter hábitos alimentares saudáveis, abusando de comidas gordurosas, terem histórico familiar de doenças cardíacas, são fatores de risco que podem levar a um infarto. Situações que não tem classe econômica predominante, atingindo tanto classes mais baixas quanto altas. Uma observação e manutenção de hábitos saudáveis já seriam suficientes para manter um estilo de vida saudável e menos riscos para doenças cardíacas 12. As DAC são caracterizadas pelo bloqueio das artérias coronárias por placas de ateroma, essas artérias são responsáveis pelo fornecimento de sangue e oxigênio ao coração, com o acumulo das placas ao longo de parte das artérias, ocorrerá um estreitamento, que ira dificultar a passagem do

5 fluxo sanguíneo, podendo diminuir ou ate interromper a chegada do mesmo ao coração. A diminuição no fornecimento de sangue e oxigênio pode levar o individuo a sentir anginas, falta de ar, inchaço nos pés, dores nos ombros ou braços, em se tratando de bloqueio de fornecimento de sangue são grandes as chances de o paciente ter um infarto. O fornecimento correto de sangue e oxigênio é essencial para que o músculo cardíaco contraia e bombeie sangue, com o bloqueio das artérias e uma quantidade insuficiente de sangue fornecida, pode acarretar danos ao músculo, como uma isquemia, causando lesões graves ao músculo 13. Existem alguns fatores que favorecem o desenvolvimento de obstruções coronarianas, pressão alta, colesterol alto, diabetes, obesidade e histórico familiar da doença. As coronárias são responsáveis pela irrigação do miocárdio, a cintilografia tem como propósito identificar a provável presença de placa obstrutiva, através da diminuição do fluxo sanguíneo em alguma região do miocárdio, permitindo verificar se há o risco de infarto e com isso direcionar para um tratamento na tentativa de evitá-lo, em situações de pós infarto, a área necrosada é identificada pela não absorção do radiofármaco 14. Para homens e mulheres com suspeita de infarto e doenças coronarianas, o medico pede a realização da cintilografia para verificação da situação. É um exame seguro, devido ao pouco risco que oferece ao paciente. Em situação de estresse induzido por esforço físico ocorre um pequeno risco, mais não associado à medicina nuclear e sim ao esforço realizado, que causa aumento do ritmo cardíaco, oferece um risco mínimo de causar lesões cardíacas, menos de 0,01% de chances. Mesmo com essa possibilidade mínima de ocorrer é necessário que durante o exame o paciente seja acompanhado por um medico cardiologista e que a clinica esteja preparada para um possível atendimento de urgência bem como a remoção do paciente. Já em se tratando do uso de medicamentos para aceleração dos ritmos cardíacos a situação adversa verificada é vermelhidão na pele, não sendo verificadas situações que tenham ocorrido seqüelas ou internação em pacientes que tenham realizado o exame 15. A cintilografia de perfusão miocárdica com uso do 99m Tc, é o método mais importante na verificação dessas DAC, como matam muitas pessoas em todo o mundo e com isso aumentam significativamente os gastos médicos, a cintilografia tornou se aliada indispensável nessas situações, como forma de prevenção e detecção dessas doenças, que assim que detectadas permite que o paciente seja encaminhado para o procedimento correto a ser tomado, e realizado precocemente pode evitar internações de emergências onde a medida preventiva sairia bem mais barata 16. O risco de uma reação adversa nesse procedimento se comparado com exames de Raios X, tomografia e cateterismo com uso de iodo é cerca de 1000 vezes menor. Em caso de mulheres grávidas, principalmente no primeiro trimestre ou mulheres que estejam amamentando, são casos de restrições ao exame de cintilografia, salvo quando o medico responsável previamente avalia o caso e opta pela realização do exame, tendo em vista o beneficio maior comparado aos riscos que possam ocorrer. A dose usada em medicina nuclear para pacientes fora dessas situações citadas não oferecem riscos 15. Sestamibi Os exames de medicina nuclear para o miocárdio são feitos com o 99m Tc e o fármaco, nessa revisão será abordado o uso do Sestamibi. O Sestamibi é um medicamento exclusivo para diagnóstico em medicina nuclear para uso em hospitais e clínicas especializadas. É um agente de perfusão miocárdica que visa avaliar doenças das artérias coronárias, diferenciando anormalidades no miocárdio, áreas comprometidas em pacientes com suspeita de infarto e doenças coronarianas isquêmicas. Onde a avaliação da doença cardíaca isquêmica é feita em repouso e em estresse físico ou farmacológico 17. Desenvolvido em 1982, o Sestamibi tornou se o fármaco marcado com 99m Tc mais usado em perfusão miocárdica. Após administrado ao paciente ele é captado pelo miocito, espalhando de acordo com o potencial elétrico transmembrana, sendo depositados nas mitocôndrias. Por ser eliminado pelo sistema hepatobiliar, é possível, após a administração verificar uma concentração hepática alta 18. O frasco do Sestamibi é composto por; 1,0 mg de tetrafluororborato de cobre, 5 mg de citrato de sódio, 0,084 mg de cloreto estanoso, 1,11 mg de cloridrato de cisteina monoidratada e 20,0 mg de manitol. O medicamento é disponibilizado em pó, e após misturado torna se uma solução límpida e sem partículas suspensas. Após ser adicionado do 99m Tc esse medicamento torna se radioativo, portanto deve ser mantido com alguns cuidados especiais como ser conservado em local onde seja mantida uma temperatura entre 2 e 30 ºC, ser mantido em sua embalagem original, na hora da administração fazer uso de blindagem, luvas e óculos adequados, seu prazo de consumo após a mistura deve ser de no máximo 12 horas, após aplicados descartar rejeitos em locais adequados, seguindo normas de radioproteção 17. Para seu uso não existem contra indicações, mais sim algumas situações que devem ser analisadas, como em casos de gravidez e lactação, que só deve ser usado em casos de extrema necessidade, que sejam justificados a exposição do feto pela necessidade de diagnostico e em caso de lactação deve

6 suspender o aleitamento por 12 horas, eliminar o leite produzido e evitar contato da mãe com o bebê nesse período. O Sestamibi 99m Tc é um medicamento para aplicação intravenosa, que se acumula no miocárdio de acordo com a região e o fluxo sanguíneo nessa região. No sangue ele se distribui facilmente pelos tecidos, onde 8% da dose permanecem na circulação 5 minutos após a injeção, na primeira hora sua atividade aparece no na vesícula biliar e intestino. Sua eliminação do organismo se da principalmente pelo sistema hepatobiliar, parte é eliminada pela urina e o restante pelas fezes, ate 48 horas após a injeção, o que é excretado não tem nenhuma atividade metabólica do agente 17. Patologias no coração geram redução ou perda no fluxo do sangue, na oxigenação e fornecimento de nutrientes, o que gera deficiências no músculo cardíaco, causando problemas no seu movimento e na ejeção do sangue fornecendo pouco oxigênio ao miocárdio e as extremidades, provocando dores no peito. Nesses casos se faz necessário uma avaliação cardíaca completa, que irá permitir verificação do fluxo, metabolismo, onde se encontra e tamanho do provável infarto. Esse procedimento é possível através do uso de um radiofármaco com características ideais para esse exame, um radionuclídeo com características essenciais para o procedimento, com facilidade de concentração no músculo cardíaco, uma ação rápida no sangue fazendo com que ele clareie e com pouca atividade no pulmão e fígado, assim o miocárdio capta o radiofármaco na mesma proporção do fluxo sanguíneo e a depuração é lenta para permitir tomadas em sequencia 19. Um alto índice de mortalidade e morbidade esta associados a doenças cardíacas, alem de altos índices de internações, além do risco aparente ao paciente, acarretam também um alto custo como conseqüência da doença, aos cofres públicos, relacionados a internações e medicamentos. Por isso é necessário uma adoção de medidas preventivas, desde campanhas alertando sobre os riscos a uma conscientização da necessidade de acompanhamento preventivos como exames e visitas periódicas ao medico, situações que poderão evitar o desenvolvimento ou favorecer a descoberta da doença em estágios em que tratamentos serão suficientes para contela, com isso é possível diminuir riscos futuros, caracterizando uma economia significativa e uma expectativa de vida maior e mais saudável para o paciente 20. Cintilografia A cintilografia é um procedimento em medicina nuclear para diagnósticos, com uso de material radioativo, que é administrado ao paciente. A distribuição desse material em diferentes regiões do corpo e a quantidade de radiação emitida é detectada por um equipamento Gama Câmara, que irá medi-la e transformar em sinais elétricos que será transformado em imagens. Essas imagens serão dispostas e caracterizadas por intensidades de varias cores, variando pela quantidade captada, indicando a quantidade de substância marcadora concentrada no local de interesse. A cintilografia visa o estudo de forma e função de órgãos ou tecidos, sendo aplicada há varias áreas da medicina, o tipo de emissor de radiação é escolhido de acordo com a região que se deseja estudar, como por exemplo, o estudo do miocárdio por cintilografia, onde o material mais usado é o 99m Tc 21. As imagens em cintilografia obtidas a partir de uma Gama Câmara fornecem imagens semelhantes às de radiografias convencionais, uma imagem planar. O equipamento Gama Câmara é composto por cristal cintilador Iodeto de Sódio dopado com Tálio, é usado um colimador feito de chumbo ou liga metálica com múltiplos furos, que será escolhido de acordo com o exame e com o radioisótopo usado e irá selecionar o fóton, que será captado pela fotomultiplicadora. Nem todos os fótons emitidos pelo paciente são capazes de criar eventos de cintlição, por isso a importância de se usar colimadores adequados, pois eles selecionarão os fótons necessários para o exame e irão restringir os que não são. Os furos dos colimadores permitem definir o campo de visão direcionando os fótons a área de interesse 7. O 99m Tc é o radiofármaco mais usado em cintilografias do miocárdio, fato justificado por algumas características especificas como; fixação no miocárdio de acordo com o fluxo do sangue, ter meia vida curta, de aproximadamente 6 horas, sua desintegração a partir da emissão de um fóton gama com energia considerada baixa, fatores que também facilitam a obtenção de imagens por tomografia SPECT 22. A cintilografia do miocárdio é um exame que busca avaliar o fluxo sanguíneo através das coronárias, tendo como intuito identificar alguma anormalidade após a aplicação do radiofármaco, algum evento cardíaco grave como, por exemplo, um infarto, oferecendo um exame com resultados melhores se comparado a outras modalidades com uso de contraste 23. O exame realizado em duas fases, uma com esforço onde o paciente terá a avaliação do miocárdio em situação de estresse, promovido através de caminhada em esteira ergométrica ou em caso o paciente não tenha condições de realizar a caminhada o estresse virá pela aplicação de uma medicação outra fase de realização do exame é em repouso, onde o paciente recebe o radiofármaco, aguarda um tempo para se efetivar sua ação e a partir de sua chegada ao coração o paciente é encaminhado a sala para realizar o exame 24. As imagens planares do miocárdio oferecem informações a partir de uma visualização total da estrutura, com imagens obtidas em posições

7 diferentes, uma anterior e duas obliquas. Nessas imagens é possível identificar problemas de grande porte e mais extensos, se forem pequenos, com pouca captação do radiofármaco, corre o risco de não serem identificados 25. O posicionamento do detector nessas imagens deve ser o mesmo em relação ao paciente, tanto em repouso quanto em estresse sendo realizados na posição supina, uma obliqua de 45 e uma de 70. Em situações onde o coração esteja em posição diferente que o mais comumente encontrado, o que ocorre em alguns pacientes, deve se procurar a angulação com projeção semelhante e que obtenha resultados mais próximos as realizadas em 45 e 70. O paciente pode também ser posicionado em decúbito lateral esquerdo, visando uma diminuição na atenuação de radiação pelo diafragma e tecido mamário e também o grau de lesões na artéria descendente anterior ou ramo diagonal 25. O uso de câmaras planares caiu muito sendo substituídas em larga escala pelos SPECT. Em algumas situações onde a obtenção de imagem tomográfica não é possível, seja por dificuldade de posicionar o paciente ou falha no equipamento, usa se ainda a câmara planar (figura 2) paciente pode também ser posicionado em decúbito lateral esquerdo, visando uma diminuição na atenuação de radiação pelo diafragma e tecido mamário e também o grau de lesões na artéria descendente anterior ou ramo diagonal 25. Figura 2; camara planar; fonte; cintilografia2013. com.br A introdução ao paciente de radiofármacos que emitam fótons gama de baixa energia, visando avaliar uma estrutura ou para algum diagnostico, pode ser detectada por um aparelho SPECT (figura 03). Um tomógrafo moderno que permite obter imagens em cortes, multiplanares, podendo oferecer imagens tridimensionais das estruturas. Fato possibilitado pela rotação da câmara ao redor do paciente e finalizado após reconstruções feitas por computador em vários planos, a partir da distribuição do radiofármaco na estrutura estudada, fornecendo informações como, tamanho e volume do órgão, processamentos bioquímicos e fisiológicos 25. Figura 3, tomógrafo SPECT; fonte; A imagem é obtida com a sincronização do movimento cardíaco, analisando por essas imagens o movimento e espessamento da parede dos ventrículos. Com uso de 99m Tc, cada imagem deve ser adquirida com tempo de 5 minutos, em caso de sincronização com o ECG, um tempo entre 8 e 10 minutos. Uma melhor resolução da imagem é possível com o aumento nas contagens, uma imagem planar com uma resolução aceitável seria a partir de contagens, em caso de a resolução fornecida seria muito melhor porém aumenta a dose depositada 25. O SPECT permite que sejam obtidas imagens em cortes milimétricos, com imagem de boa qualidade e resolução de contraste, muito superior as planares. Esse fator possibilita identificar nitidamente as regiões vizinhas, além de, permitir detectar as diferentes concentrações do radiofármaco no miocárdio, identificando áreas isquêmicas, mesmo que muito pequenas, conseguindo verificar a concentração do traçador 25. Os exames realizados em esforço e repouso priorizam avaliar o funcionamento do ventrículo para que possibilite identificar alguma anormalidade e com isso uma medida reversiva pode ser tomada a tempo. Deve se realizar as duas etapas, tanto estresse quanto o repouso, mesmo em situações onde o exame com esforço seja realizado primeiro e não tenha apresentado nenhuma anormalidade, sendo possível obter no exame em repouso informações importante. Em caso do uso do 99m Tc, os exames em repouso devem ser realizados preferencialmente antes do de esforço, em situações onde uma das etapas deve ser realizada com uso do eletrocardiograma (ECG), recomenda se que seja sincronizado com a fase de esforço, pois, após o estresse o músculo pode perder funcionalidade e fica mais sensível a detecção dos movimentos das paredes 25. No método tomográfico são usadas aquisição de imagens passo a passo e contínuas. No passo a passo, onde o detector é posicionado para uma realização de exames obtendo imagens

8 numa orbita de 180, com algumas desvantagens quando comparada ao método contínuo que, por obter imagens sem interrupções, não há necessidade de mudar o detector, excluindo o tempo morto, além de ser mais sensível aos raios Gama, aumentando a contagem, sendo possível perder um pouco de resolução espacial, pois os detectores se movem continuamente ao redor do paciente 25. As análises das imagens para uma perfeita avaliação e um parecer correto da situação do fluxo sanguíneo se da a partir de um conjunto de procedimentos tecnológicos envolvidos, ainda assim é indispensável a avaliação feita por um profissional experiente que tem a capacidade de identificar artefatos técnicos em cada exame 25. São realizadas avaliações qualitativas e quantitativas. Nas qualitativas, a ação do radiofármaco no miocárdio permite diferenciar tecidos normais, isquêmicos e fibrótico, através das etapas de estresse e repouso pela captação nos tecidos. Nas duas etapas, para um miocárdio normal ocorre uma captação semelhante, em se tratando de isquemia ocorre uma hipocaptação na etapa com esforço e normal na etapa de repouso, em caso de fibrose é possível relacionar uma hipercaptaçao nas duas etapas. Se a fibrose estiver associada há uma isquêmia, nota se uma hipercaptaçao em estresse e na etapa em repouso ocorre uma captação melhor e mais próxima do normal 25. A análise quantitativa possibilita a verificação de reconstruções bi ou tri dimensional, do ventrículo esquerdo, para que se obtenha uma única imagem, que permita verificar a captação do radiofármaco em todo o miocárdio. Onde o radiofármaco se apresenta diferenciado por cores, o ventrículo esquerdo se apresenta ao centro e a base do miocárdio se apresenta ao redor dele. É possível visualizar a compressão do ápice que se direciona para a base, apresentado se em três dimensões nos eixos x e y 25. A reconstrução da imagem fornecerá informações para que se verifique a captação do radiofármaco em cada área, as imagens, serão comparadas com informações obtidas em imagens de indivíduos saudáveis e que estejam na mesma faixa etária e sexo do examinado. Alguma irregularidade no fluxo sanguíneo também pode ser quantificada pela quantidade de pixels de cada área, caracterizando uma análise de reprodutibilidade do exame, porém mesmo com todos os procedimentos e tecnologia envolvidos é imprescindível a avaliação de um profissional experiente, pois tem a capacidade de identificar artefatos técnicos em cada exame 26. CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO COM 99m Tc É um exame realizado para avaliação do fluxo do sangue no coração e verificar risco e desenvolvimento de doenças arteriais coronarianas, a partir de sintomas e fatores que evidenciem e favoreçam essas doenças. Existem alguns fatores comuns, mais conhecidos é o caso de dores no peito, suspeita de infarto, estenoses vistas em angiografias, alterações não identificadas no eletrocardiograma e outros. São considerados candidatos a desenvolver alguma dessas doenças e a realizarem esse exame pessoas que não mantenham hábitos saudáveis como alimentação e exercícios, que tenha, histórico de infartos na família, que fumem, que sofrem de hipertensão que tenham diabetes dentre outros 27. Um fluxo normal de sangue no coração é essencial para que suas atividades se mantenham precisamente, para isso se faz necessário que não tenham obstruções nas coronárias, o que caracterizaria diminuição no fluxo e comprometimento das funções cardíacas, podendo levar há um quadro de doença arterial coronariana pela não irrigação correta e fornecimento inadequado de oxigênio. Tal problema pode ser notado a partir do momento em que um simples esforço físico causa dores na região do peito, caracterizando uma situação de indicação a realização da cintilografia do miocárdio 28. É um exame realizado em duas etapas, uma em repouso e outra em estresse, podendo ser realizadas ambas no mesmo dia ou em dois dias. O protocolo para dois dias tem o mesmo resultado do realizado em um dia. É recomendado ao paciente reservar o dia para se fazer o exame, mesmo que ele demore em média de 4 a 6 horas, é um procedimento de rotina, para que se espere a hora certa para obter as imagens, podendo o paciente nesse período ate sair da clínica para esperar a hora de fazer as imagens. A escolha de fazer o exame em um ou dois dias deve ser feita na hora da marcação do exame, sendo considerado o de um dia como preferência. Alguns fatores são levados em consideração para não realizar as duas etapas, esforço e repouso no mesmo dia, são fatores como, o paciente não ter disponibilidade o dia todo, ter dificuldade para se locomover, internados ou de cama, idosos ou pessoas que tenham mais de 100 quilos. O exame tem indicação para pessoas com menos de 100 quilos, por oferecer uma diminuição da exposição e um aumento da sensibilidade para diagnostico, no caso de ter mais de 100 quilos é realizado em dois dias para diminuir a taxa de exposição 29. Não é necessário nenhum jejum para se fazer o exame, porém recomenda se não ingerir chá mate ou preto, café puro ou com leite, chocolate puro ou com leite, refrigerantes, medicamentos a base de cafeína e bebidas alcoólicas, descansar bem na noite anterior, se o exame for de manha tomar um café da manha sem a presença dos alimentos e bebidas proibidos, caso seja a tarde recomendar que como uma refeição duas horas antes do exame, levar resultados de exames cardíacos caso tenha

9 realizado algum anteriormente. Em caso de medicamentos cardíacos de uso contínuo seu uso só devera ser suspenso mediante autorização do cardiologista. É essencial recomendar ao paciente que use roupa adequada confortáveis e leve, sem partes que contenham metal, mulheres não devem fazer uso de cremes ou óleos na região a ser examinada e não estar de sutiã. Se o paciente toma algum medicamento de uso contínuo, mesmo os suspensos devem ser levados para serem usados após o exame 30. A realização do exame envolve a aplicação do Sestamibi, (dosagem e protocolo ver tabela 2), que depois de aplicado sua ação será captada por uma Gama câmara, sendo a mais usada a SPECT, uma vez que a planar caiu em desuso, por fornecer imagens plana, com pouco contraste das lesões e sobreposição das mamas em mulheres e diafragma nos homens e usar detector fixo. As câmaras SPECT tornaram se padrão por se movimentar ao redor do paciente, fornecendo dados em vários planos e cortes, separar o coração das estruturas vizinhas, o que facilita e fornece mais detalhes para diagnóstico, além de não apresentar artefatos por mama e diafragma quando sincronizado ao eletrocardiograma e por isso também permite verificar defeito real de perfusão e função de ejetar do ventrículo esquerdo 31. No dia do exame ao chegar ao local do exame é realizado o cadastro do paciente, após este procedimento o paciente é encaminhado para sala de injeção, onde a quantidade necessária de radiofármaco será injetada, após esse procedimento o paciente deverá aguardar um tempo para o início da obtenção das imagens, esse tempo deve ser de no mínimo 40 minutos, o suficiente para que a eliminação do excesso do radiofármaco ocorra, processo que pode ser acelerado se o examinado comer algo durante esse tempo, o que fará com que aumente o metabolismo e acelere a eliminação. Ao chegar a hora do exame ele será colocado numa maca e posicionado adequadamente para realização do exame, onde ficara por cerca de 20 a 30 minutos esta é a fase de repouso 32. Terminando essa fase o paciente é levado para realizar a fase de esforço, caso tenha condições físicas será levado para caminhar numa esteira, não estando em condições o estresse é atingido com uso de medicamentos, nesse caso o Dipiridamol. Por meio da caminhada ou do medicamento, ao atingir uma quantidade de batimentos cardíacos necessária é injetado o radiofármaco, onde o paciente aguarda novamente um período para que se obtenham as imagens 32. Da injeção do radiofármaco ate a aquisição da imagem em repouso levam em média 30 minutos, na fase de esforço, sejam por caminhada ou induzido por medicamento, as imagens são obtidas em torno de 45 a 60 minutos depois da injeção do radiofármaco. Uma sincronização do SPECT com o eletrocardiograma fornece informações adicionais, além de analisar o movimento do ventrículo esquerdo. As imagens obtidas são manipuladas para uma melhor visualização, se o médico suspeitar de algo errado na imagem e achar que possa ser artefatos ele avalia também à primeira imagem sem manipulação e as obtidas pelo eletrocardiograma de movimento do ventrículo esquerdo, para assim confirmar ou excluir a possibilidade de alguma anormalidade do exame oriunda do paciente 33. Tabela 1; dose do radiofármaco de acordo com o peso do paciente; fonte; Chalela AW, Meneghetti JC Tabela 2, posicionamento e dose para 1 e 2 dias; fonte; Chalela AW, Meneghetti JC O posicionamento do paciente em supino é a mais usado, considerado de rotina em tomografia computadorizada cardíaca, as imagens adicionais em prona são de utilidade em alguns casos, como para aumentar as contagens na parede inferior em relação a supina, nessa situação em prona é possível ver a diferença entre artefatos e isquemia. Nessa posição o detector fica mais distante do coração, os raios gama da região antero septal podem gerar artefatos devido à atenuação que a própria mesa pode oferecer, portanto não é recomendado esse posicionamento como rotina 25. Para o 99m Tc o colimador usado é o de furos paralelos de baixa energia e alta resolução, esses colimadores são menos sensíveis pela construção dos furos e espessuras do chumbo, o que faz necessário o uso do 99m Tc com doses mais altas, o

10 que oferece uma contagem maior. É procedimento de rotina uma órbita circular, porém se o detector ficar muito próximo a estrutura estudada é possível obter uma resolução espacial melhor, isso é possível com o uso de uma órbita não circular como alternativa, mais não como padrão, pois em alguns equipamentos com colimadores antigos, a obtenção das imagens em distâncias diferente pode gerar artefatos. O uso de múltiplos detectores reduz o tempo de aquisição para cada exame, por permitir obtenção de imagens simultâneas com varias projeções 25. A caracterização da presença do radiofármaco na imagem se da por escala de cores, onde a verificação da cor mais clara (amarela) corresponde à distribuição do radiofármaco. Sua presença de forma homogênea caracteriza ausência de anormalidade no funcionamento do miocárdio, indicando a ausência de áreas isquêmicas ou necróticas, alguma anormalidade notada na distribuição do traçador na fase de esforço e não verificada no exame em repouso indica uma provável presença de estenose, alterações no fluxo presentes tanto em esforço quanto em repouso indicam a existência de necrose (figura 4) 31. Figura 4, cintilografia miocárdica; fonte;

11 Discussão Este é um estudo que permite analisar situações relacionadas ao cotidiano de muitas pessoas, foi relatado a gravidade, as consequências, e meios de se evitar e cuidar das doenças arteriais coronarianas. De acordo com CARRINHO, (2004) essa doença é a maior causa de morte por patologia em todo o mundo, fato comprovado e que pode ser evitado em casos não desenvolvidos e ter solução em casos detectados a tempo. Doença originada por obstruções nas artérias que irrigam o coração, obstruções causadas pelo acúmulo de placas de gordura ao longo da parede arterial. Como conseqüência dessas obstruções ocorre uma diminuição no fluxo sanguíneo, comprometendo a manutenção do funcionamento correto, podendo causar necrose, diminuição do oxigênio fornecido e levar ate a um infarto do miocárdio. SILVA, (1998) deixou bem esclarecido que o desenvolvimento da doença em si, bem como as complicações associadas a ela, teria uma redução drástica caso o individuo mantivesse um hábito saudável de vida, sem fumar e beber, exercitando e se alimentando bem. Dos métodos de diagnostico para a tal patologia, o estudo destacou a cintilografia, um método capaz de captar sinais, transformá-los em luz e formar elétrons, que serão responsáveis pela obtenção da imagem, isso associado a um computador. Conforme descreveu COELHO, (2006) os sinais captados em cintilografia são provenientes do paciente e para ter esse sinal é necessária a utilização de alguma substância que possa emitilo. A substância usada tem o intuito de destacar o que se deseja estudar, na cintilografia são usados os radiofármacos, que são elementos obtidos a partir da junção de uma substância com características radioativas, com outra, que tenha características farmacêuticas e que associem facilmente a área de estudo desejada. O radiofármaco usado em cintilografia do miocárdio e observado nesse desenvolvimento é o 99m Tc, associado ao Sestamibi. O 99m Tc é o radionuclídeos mais usado nesses procedimentos, fato devido a facilidade de obtenção, por eluição em um gerador de Molibdênio, que é de fácil manipulação, fácil de ser transportado e de disponibilidade no local onde se realizara o exame. Outros fatores que contribui muito para uso do 99m Tc é a emissão de um Gama com energia suficiente para se obter o exame e seu tempo de meia vida muito curto, que favorece muito no que diz respeito a liberação do paciente e facilidade de manter medidas de proteção. É um exame com poucas restrições valendo destacar, para pessoas que tenham sofrido infarto muito recente, mulheres grávidas, onde a realização deve ser feita após uma análise do médico responsável, tendo como princípio o fator de obter um maior benefício comparado a danos que possa vir a causar caso seja realizado. O equipamento utilizado para obtenção dos cortes é a Gama câmara, foi descrito no trabalho o usa da Câmara planar e da SPECT. As planares não oferecem muitos detalhes em relação a informações mais precisas, obtêm imagem num todo, em um único plano por causa do posicionamento do detector, que fica fixo para realizar o exame, sendo caracterizadas por fornecer uma imagem de baixa resolução, contraste e qualidade. COSTA, (2013) evidenciou que o uso dos equipamentos planares caiu muito, sendo encontrado em poucos lugares atualmente. O responsável pela substituição da câmara planar é o SPECT, um tomógrafo moderno que oferece imagens com escalas de cores, o que favorece a analise e o diagnóstico por parte dos médicos. Segundo CHALELA (2002), o SPECT produz imagens multiplanares, pois tem detectores que giram ao redor do paciente e tem capacidade de produzir imagens em três dimensões. É um equipamento caro mais que justifica seu custo através das facilidades e benefícios concedidos pelo resultado de seus exames. O exame de cintilografia do miocárdio é realizado em um período que dura em média de 4 a 6 horas. É recomendado para pacientes que tenham desenvolvido ou manifestado algum sintoma relacionado a doenças arteriais, o maior sintoma é dor forte na região do peito. O exame permite avaliar detalhes que não seriam detectados em um eletrocardiograma. O exame tem como protocolo a realização em duas fases; uma chamada de repouso, onde o paciente será injetado do radiofármaco e permanecerá sem fazer nenhuma atividade que possa acelerar os batimentos cardíacos. A outra fase é a de esforço, ao contrário da primeira, nessa fase é necessário alguma atividade para aumento dos batimentos cardíacos, a atividade a que o paciente é submetido é uma caminhada em uma esteira ergométrica, onde após atingir um limite de batimentos necessários para que se caracterize estresse e seja suficiente para realizar o exame, ele para as atividades e será injetado do radiofármaco para se obter a imagem. Vale ressaltar que nem todo paciente terá capacidade de realizar um teste físico para atingir um ponto de estresse seja um caso de deficiência motora, obesidade, problemas com arritmias e outros, nessas situações a obtenção do estresse do músculo cardíaco se da a partir do uso de medicamentos que acelerem o funcionamento do miocárdio aumentando o fluxo sanguíneo sendo destacado o Dipiridamol. Existem algumas situações em que a realização do exame é feito em dois dias, caso o paciente não tenha tempo ou alguma limitação que impeça a realização em