INCLUSÃO DAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS GRAVES NO ROL DAS DOENÇAS ESPECIFICADAS EM LEI PARA ISENÇÃO DO IMPOSTO DE RENDA A SEUS PORTADORES

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1 INCLUSÃO DAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS GRAVES NO ROL DAS DOENÇAS ESPECIFICADAS EM LEI PARA ISENÇÃO DO IMPOSTO DE RENDA A SEUS PORTADORES Joachim Graf 1 Me. Luiz Carlos Pires Montanha 2 1 Aluno do Curso de Especialização em Pericia Oficial Médica do Centro Universitário de Lins Unilins, Lins-Sp, Brasil 2 Docente do Curso de Especialização em Pericia Oficial Médica do Centro Universitário de Lins Unilins, Lins-Sp, Brasil Resumo O presente trabalho apresenta como proposta a equiparação legal dos portadores das formas graves das doenças inflamatórias intestinais aos portadores de outras doenças já contempladas pelo benefício das leis que regulam a isenção do imposto de renda por doença incapacitante. Em sua forma avançada as doenças inflamatórias intestinais são incapacitantes, comprometendo a capacidade de seus portadores gerirem sua sobrevivência. Para caracterizar tais estágios avançados são utilizados escores clínicos e endoscópicos que permitem graduar a gravidade e irreversibilidade dos processos patológicos. O chancelamento destes critérios pelas sociedades especializadas e o posterior reconhecimento de sua validade pelas autoridades legislativas envolvidas com a Saúde pode eventualmente credenciar seus portadores ao beneficio da isenção do imposto de renda, a exemplo do que ocorreu com os portadores de hepatopatia grave, contemplados pela Lei de 29 de Dezembro de Palavras-chave: Doenças Inflamatórias Intestinais. Doença de Crohn. Retocolite Ulcerativa. Imposto de Renda. Introdução As doenças inflamatórias intestinais (DII), representadas pela doença de Crohn (DC) e Retocolite ulcerativa (RCU) são processos crônicos de causa desconhecida, resultantes de resposta inflamatória alterada aos agentes microbianos intestinais, afetando indivíduos geneticamente suscetíveis [1]. Ao longo de suas vidas os pacientes apresentam freqüentes recaídas, apesar dos tratamentos instituídos, e podem desenvolver várias complicações que implicam em internamentos clínicos e intervenções cirúrgicas, gerando alto custo financeiro para seus portadores. Nas fases avançadas são doenças incapacitantes que impactam fortemente na perda da qualidade de vida dos pacientes e sua família, provocando restrições físicas, psicossociais e profissionais. As manifestações clinicas geralmente são severas, além do sofrimento físico estes pacientes apresentam queda da auto-estima com sentimentos negativos em relação a imagem corporal, produtividade e valorização na comunidade, levando ao isolamento social. Dessa forma, os portadores dessas doenças se equiparam aos portadores de outras doenças incapacitantes, como os portadores de hepatopatia grave, última doença incluída legalmente no rol das doenças que possibilitam a isenção do imposto de renda. Com este paralelo que se faz entre as DII e a hepatopatia grave pretende-se estabelecer igualdade de benefícios para os portadores das DII, considerando que suas limitações e incapacidade de gerir sua sobrevivência se equivalem aos portadores das hepatopatias em suas formas graves.

2 Metodologia Para o desenvolvimento do trabalho foram consultados artigos publicados em revistas indexadas, livros, textos e guias de manejo sobre as doenças inflamatórias intestinais, com ênfase nos aspectos relacionados à caracterização de gravidade e prognóstico das mesmas. Foram selecionados os trabalhos que preferencialmente apontavam indicadores de atividade Resultados A atividade da DC pode ser avaliada por vários índices baseados em critérios clínico-laboratoriais, endoscópicos e histopatológicos [2]. Para a DC, o índice de atividade (IADC) é o mais utilizado em pesquisa clínica e consta de oito variáveis. Neste índice a pontuação varia de 0 a 600, considerando-se como paciente em remissão aqueles com IADC (<150), doença em atividade com índice >200 e doença gravemente ativa >450. Na prática clinica, um índice mais simples é o de Harvey-Bradschaw[2], que inclui cinco variáveis, a saber: bem estar geral; dor abdominal; número de evacuações no dia; massa abdominal; e, complicações; cada qual quantificada numericamente conforme tabela abaixo (Tabela 1). Tabela 1: Indice de Harvey-Bradschaw de atividade da doença de Crohn * Bem estar geral Dor abdominal 0 =muito bom 1 = pouco abaixo da média 2 = ruim 3 = muito ruim 4 = péssimo 0 = ausente 1 = leve 2 = moderada 3 = intensa Numero de evacuações liquidas por dia Massa abdominal 0 = ausente 1 = duvidosa 3 = definida 4 = definida e dolorosa Complicações Artralgias, uveite, eritema nodoso, estomatite aftosa, pioderma gangrenoso, fístula rcente, abscesso = 1 ponto para cada *Os três primeiros itens se referem às primeiras 24horas. A soma dos pontos fornece o índice final Pacientes com <4 pontos são considerados como estando em remissão clinica, e aqueles com 5 pontos em atividade. Também existem índices endoscópicos para avaliar atividade da doença. O que tem mais validade é o índice de gravidade endoscópica da doença de Crohn (CDEIS), baseado na presença de ulcerações superficiais ou profundas, no percentual da superfície intestinal ulcerada e na presença de estenose ulcerada ou não no íleo terminal e em quatro segmentos do colon [2]. A atividade clinica na Retocolite Ulcerativa pode ser avaliada pelo índice de Truelove Witts, que combina dados clínicos com parâmetros laboratoriais, classificando a doença como leve, moderada ou grave. (Tabela 2). Tabela 2: Classificação de Truelove e Witts de gravidade de Colite Ulcerativa Leve <4 evacuações/dia, sem sangue ou com pequena quantidade de sangue Ausência de febre Freqüência cardíaca normal Anemia leve (Hb>10,5 g/dl) VHS < 30mm/h Moderada Intermediaria entre leve e grave Grave >6 evacuações/dia, com sangue Febre>37,5ºC Freqüência cardíaca> 90bpm Anemia intensa (Hb<10,5g/dl) VHS > 30mm/hora O índice é calculado da seguinte forma: IA (Índice de Atividade) = 60 x evacuações com sangue + 13 x evacuações + 0,5 x VHS 4 x Hb 15 x Albumina Escores variam de 50 a 250. Índices < 150, entre 150 e 200, e >200 correspondem às formas leve, moderada e grave,

3 respectivamente. Este índice guarda relação com achados endoscópicos, e prevê a necessidade de colectomia.[3]. Um índice de atividade endoscópica na RCU foi recentemente descrito sendo conhecido como UCCIS (Índice Colonoscópico de Severidade da Colite Ulcerativa)[4]. Este índice mostrou boa correlação com atividade clinica da doença e com provas inflamatórias de atividade. Compõe-se de quatro achados endoscópicos relacionados a mucosa intestinal: granularidade, padrão vascular, ulceração, e sangramento/friabilidade (Tabela 3). Tabela 3 Índice de Severidade colonoscópico da Colite Ulcerativa Lesão Escore Definição 1.Padrão vascular 0 = normal, padrão vascular claro 1 = padrão vascular parcialmente visível 2 = Perda completa do padrão vascular 2.Granularidade 3.Ulceração 4.Sangramento/ Fiabilidade 0 =normal, liso e brilhante 1=delicado 2=grosseiro 0=normal, sem erosão ou úlcera 1=erosões ou ulceração pontual 2=numerosas úlceras rasas com muco/pus 3=úlcera profunda, escavada 4=ulceração difusa(>30% envolvimento) 0=normal 1=Friável. Sangramento ao leve toque 2=Sangramento espontâneo Estes achados são apontados nos vários segmentos do colon pelo colonoscopista, desde o reto, passando pelo sigmóide, colon descendente, transverso, até o ascendente/ceco. O resultado final, dependendo da atividade nos distintos segmentos aponta a presença de doença quiescente, leve, moderada ou grave. Discussão As doenças inflamatórias intestinais tem evolução crônica, de causa desconhecida, e apresentam envolvimento intenso do sistema imune, que é responsável por todos os fenômenos tanto agressivos como protetores observados, desde o inicio das lesões inflamatórias intestinais até a fase de cronificação. [5] A importância das DII na Saúde Pública se deve a que sua incidência vem crescendo. A comprovação diagnóstica é difícil, não existe cura até a presente data e a resposta terapêutica é imprevisível. A doença de Crohn (DC) e a Reto Colite Ulcerativa (RCU), principais representantes das DII resultam de desregulação do sistema imune mucoso entérico em indivíduos geneticamente suscetíveis. A DC pode atingir todo o trato digestivo, desde a boca até ao ânus, caraterizando-se por inflamação transmural [6]. A região ileocecal é o local mais comum de apresentação inicial da doença[7]. Sua evolução é pontuada por complicações fistulizantes intraviscerais, interviscerais e viscero cutâneas, que podem resultar em má-absorção, infecções genitourinárias de repetição e fistulas anorretais. A doença se caracteriza por complicações fibroestenóticas, levando a obstruções intestinais, especialmente no intestino delgado, motivo de reiteradas intervenções cirúrgicas. As manifestações extra-intestinais mais observadas são artrite de grandes e pequenas articulações, sacroileite, espondilite anquilosante, complicações oculares, eritema nodos e pioderama gangrenoso, colangite esclerosante primaria, coledocolitiase nefrolitiase e amiloidose. A RCU é restrita ao intestino grosso, iniciando-se no reto, com extensão proximal variável, podendo em vinte por cento dos caos assumir a forma grave de pancolite. Antigamente era considerada doença rara,

4 nos dias atuais a RCU representa importante problema gastroenterológico. [8] Em países em desenvolvimento a incidência tem aumentado de forma significativa [9]. A doença tem um primeiro pico de incidência entre os 20 e 40 anos, e posteriormente próximo aos 60 anos. As principais complicações são o câncer do cólon, o megacólon tóxico, a colangite esclerosante primaria e o colangiocarcinoma [10]. A taxa de recorrência em um ano gira em torno de 50%, mesmo em paciente tratados [9]. Vem sendo registrado aumento da incidência dessas doenças em países com condições higiênico-sanitárias melhores. Tem sido especulado que com a melhora da higiene pessoal ocorre menor exposição durante a infância do sistema imune do intestino a agentes microbianos, o que poderia resultar em resposta imune alterada no futuro. As DII impactam fortemente na perda da qualidade de vida dos pacientes e suas famílias, provocando restrições físicas, psicossociais e profissionais. As manifestações clinicas geralmente são severas, e estes pacientes alem do sofrimento físico apresentam queda importante da auto-estima, sentimentos negativos em relação a imagem corporal e à produtividade e valorização na comunidade, levando a isolamento social Em suas formas graves as DII são incapacitantes e com recidivas freqüentes, requerem numerosas internações, consumindo elevados recursos, e se associam a maior risco de desenvolver neoplasias. Devido sua maior incidência ocorrer em pessoas jovens, incorre em grande impacto econômico para a saúde pública do pais e em grave comprometimento financeiro pessoal de seu portador, além de implicar em aumento do absenteísmo no trabalho [5]. Apesar disto, seus portadores ainda não se equiparam aos portadores de outras doenças crônicas e incapacitantes que já são beneficiários de leis que os amparam no intuito de diminuir a carga financeira que seu tratamento demanda. É o caso das doenças contempladas na Lei 8112 de 1990, que em seu artigo elenca um rol de doenças como a tuberculose ativa, alienação mental, esclerose múltipla, neoplasia maligna, cegueira posterior ao ingresso no serviço público, hanseníase, cardiopatia grave, doença de Parkinson, paralisia irreversível e incapacitante, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, estados avançados do mal de Paget (osteíte deformante) e Síndrome de Imunodeficiência Adquirida AIDS. Aos portadores destas doenças é facultada a aposentadoria com proventos integrais. Posteriormente, os portadores de hepatopatia grave também vieram a ser contemplados com a isenção do imposto de renda através da Lei No /2004[11]. Para definir a gravidade que subsidia a lei, a Sociedade Brasileira de Hepatologia definiu os critérios para enquadramento de seus portadores, apontando duas possibilidades: a utilização do MELD (model for end-stage liver disease) e a classificação prognóstica de Child-Pugh. O modelo matemático MELD utiliza três parâmetros laboratoriais que se obtém facilmente na rotina de qualquer hepatopatia crônica. A equação para calcular o escore MELD= 9,57 x loge creatinina mg/dl + 3,78 x loge bilirrubina (total) mg/dl + 11,20 x loge INR + 6,42, arredondando-se o resultado para o próximo número inteiro. O valor máximo de creatinina vai até 4 [12]. A classificação prognóstica de Child-Pugh utiliza três variáveis laboratoriais, igualmente rotineiras em qualquer hepatopatia crônica, e duas variáveis de avaliação subjetiva, a ascite e a encefalopatia hepática. Consideram-se como inquestionavelmente graves os pacientes da Classe C (maior ou igual a 10 pontos). Aos portadores de DII que comprovadamente apresentem redução de sua capacidade produtiva e da qualidade de vida, com perspectiva inexorável de reversão a não contemplação de dispositivos legais, constitui clara discriminação. Sendo assim,

5 se faz premente definir de maneira exata e objetiva a dimensão desta incapacidade nas DII, para que os eventuais benefícios alcancem apenas estes portadores. Neste sentido, a utilização de critérios confiáveis e reproduzíveis, e de fácil aplicação, constituiriam ferramentas imprescindíveis para definir a gravidade e a irreversibilidade das DII. Na doença de Crohn os critérios de gravidade podem ser expressos através do índice de Harvey-Bradschaw( [4] que inclui cinco variáveis: bem estar geral, dor abdominal, numero de evacuações no dia, massa abdominal e complicações, cada qual quantificada numericamente. Pacientes com <4 pontos são considerados como estando em remissão clinica e aqueles com 5 pontos, em atividade. Na retocolite ulcerativa a gravidade pode ser expressa matematicamente através do Índice de Atividade que identifica as formas leve, moderada e grave, segundo escores que variam de 50 a 250. As formas graves são as que excedem escores de 200. Outros escores e índices de atividade continuam a ser desenhados, testados e sugeridos, e aguardam validação pelas sociedades especializadas. Conclusão As doenças inflamatórias intestinais, em suas fases avançadas tem caráter irreversível e incapacitante. O estadiamento da doença é passível de ser determinado através da realização de avaliação clinica e endoscópica, que fornecem escores de gravidade. Com a possibilidade de quantificar sua gravidade, estas doenças podem ser equiparadas a outras doenças crônicas, incapacitantes, que são beneficiadas pela isenção do imposto de renda sobre os proventos. Dessa forma a inclusão das doenças inflamatórias intestinais neste rol permitiria a aplicação do principio democrático que reza que todo direito deve ser universal e igualmente distribuído, e o direito não universal tornase privilégio. Referências Bibliográficas [1] Abraham, C.; Cho, J.H. (2009), Inflammatory Bowel Disease, NEJM v.361 p [2] CHEBLI J.M.F., CHEBLI L.A. Doenças Inflamatórias Intestinais - Avaliação da atividade Inflamatória. In: QUILICI, F.A.; MISZPUTEN, S.G. Guia Prático Doença Inflamatória Intestinal, Rio de Janeiro: Elsevier, p [3] D HAENS, G., SANDBORN, W.J., FEAGAN, B.G., GEBOES, K., HANAUER, S.B., IRVINE,E.V., LEMANN, M., MARTEAU, P., RUTGEERTS, P., SCHÖLMERICH, J., Sutherland, L.R. A review of Activity Índices and Efficacy End Points for Clinical Trials of Medical Therapy in Adults with Ulcerative Colitis. Gastroenterolgy 2007; 132: [4]Samuel S.;Bruining D.H.; Loftus E.V.; Thia K.T.; Schroeder K.W.; Tremaine W.J., Faubion, W.A.; Kane, S.V.; Pardi D.S.; de Groen, P.C., Hamson, W.S.; Zinsmeister, A.R.; Sandbom,W.J.,(2013) Validation od Ulcsrative Colitis Colonoscopic Índex of Severity and its Correlation With Disease Activity Measures, Clinical Gastroenterolgy and Hepatology v11 Issue 1, p [5] QUILICI, F.A. Introdução. In: QUILICI, F.A.; MISZPUTEN, S.G. Guia Prático Doença Inflamatória Intestinal, Rio de Janeiro: Elsevier, p.1 3. [6] CAMPOS, F.G.C.M., TEIXEIRA M.G.. Doença de Crohn. In COELHO, J. Aparelho Digestivo Vol I, São Paulo: Editora Atheneu, p [7] RZETELNA, H., MACHADO, R.I. Doença de Crohn. In: GALVÃO-ALVES,

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