Esquemas de vacinação na criança e no adolescente e novas recomendações para o calendário vacinal da criança

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1 Esquemas de vacinação na criança e no adolescente e novas recomendações para o calendário vacinal da criança Sessões Clínicas em Rede nº 09 15/01/ Introdução 2. Vacinação recomendada pelo Ministério da Saúde em crianças e disponível na rede pública de saúde 3. Vacinação em crianças com peso maior ou igual a 2kg com inclusão de vacinas disponíveis para uso particular 4. Vacinação em prematuros com peso inferior a 2 kg 5. Vacinação em adolescentes disponível na rede pública de saúde 6. Vacinação em adolescentes com inclusão de vacinas disponíveis para uso particular. 7. Referências 8. Anexos 1. Introdução A imunização é um dos meios mais eficazes de prevenção de doenças infecciosas. Um grande avanço da medicina nas últimas décadas deveu-se ao progresso da imunologia, com o desenvolvimento de novas vacinas e aperfeiçoamento das já existentes. Este fato contribuiu para a prevenção das doenças, transformando radicalmente a morbidade e mortalidade principalmente nos países em desenvolvimento e em especial na população pediátrica. 1 No Brasil, no ano de 1973, foi criado o Programa Nacional de Imunização PNI, atualmente considerado de referência internacional. O PNI institui em todo o território nacional o Calendário Básico de Vacinação da Criança e do Adolescente que deve ser adotado obrigatoriamente nas unidades de saúde do Sistema Único de Saúde. 2,3 É importante que os profissionais de saúde estejam atentos às mudanças no calendário de vacinação, pois são feitas revisões periodicamente. A partir do segundo semestre de 2012, o PNI determina modificações no calendário vacinal da criança. Foi introduzida a vacina pentavalente que combina a atual vacina tetravalente (difteria, tétano, coqueluche, Haemophilus influenzae tipo b) com a vacina contra a hepatite B. Também foi incorporada a vacina injetável contra a poliomielite, com vírus inativado. Essa nova vacina será utilizada em crianças que estão iniciando o calendário vacinal. Nas campanhas nacionais de imunização, em paralelo, continuará sendo usada a vacina oral com duas gotinhas. 1

2 Algumas vacinas ainda não foram adotadas pelo PNI, mas são indicadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria e órgãos internacionais como o Center for Diseases Control and Prevention - CDC e podem ser disponibilizadas em caráter particular. Será apresentado a seguir, o calendário nacional após a incorporação das mudanças de 2012, com as vacinas disponíveis na rede SUS. Outro item será o calendário que inclui aquelas disponíveis na rede privada para crianças e adolescentes. 4,5 2. Vacinação em crianças - recomendadas pelo Ministério da Saúde e disponível na rede pública de saúde 2.1 Vacinação com BCG - normas do Programa Nacional de Controle da Tuberculose No Brasil, a vacina BCG é prioritariamente indicada para crianças de 0 a 4 anos de idade, sendo obrigatória para menores de um ano. Em função da elevada prevalência de tuberculose em nosso meio, as crianças devem ser vacinadas o quanto antes, se possível logo após o nascimento. A vacina exerce poder protetor contra as manifestações graves da primo-infecção, como a disseminação hematogênica e a meningoencefalite em menores de cinco anos, mas não evita a infecção tuberculosa. A imunidade se mantém por 10 a 15 anos. Não protege os indivíduos já infectados pelo M. tuberculosis Indicações I. Recém-nascidos, desde que tenham peso igual ou superior a 2 kg e sem intercorrências clínicas, incluindo os recém-nascidos de mães com aids, assintomáticos e/ou sem imunodepressão. Sempre que possível, a vacina deve ser aplicada ainda na maternidade. Nota: A vacina não deve ser realizada no momento do nascimento se o RN for contato de pessoa com tuberculose pulmonar bacilífera. Neste caso inicia-se o tratamento para tuberculose latente com isoniazida 10mg/kg/dia, que será mantido por três meses. Realiza-se o exame de PPD, se for não reator, interrompe-se o tratamento e realiza-se a vacinação. A vacina não será necessária para as crianças com PPD reator. II. Crianças com menos de 5 anos de idade que nunca foram vacinadas.

3 III. Contatos de doentes com hanseníase: recomenda-se a aplicação da vacina BCG para contatos intradomiciliares de hanseníase sem presença de sinais e sintomas da doença no momento da avaliação, independente de serem contatos de casos paucibacilares (PB) ou multibacilares (MB). O intervalo recomendado para a 2ª dose da vacina BCG é, no mínimo, de 6 meses, considerada a cicatriz por BCG prévia com a 1ª dose, independente do tempo de aplicação. A 2ª dose de BCG deve ser aplicada 1 a 2 cm acima da cicatriz. Na ausência de cicatriz ou na presença de uma cicatriz de BCG, prescrever uma dose. Se tiver duas cicatrizes de BCG não há indicação de nova dose. Notas: A) Contatos intradomiciliares de hanseníase com menos de 1 ano de idade, já vacinados, não necessitam da aplicação de outra dose de BCG; B) Contatos intradomiciliares de hanseníase com mais de 1 ano de idade, já vacinados com a primeira dose, devem seguir as instruções acima; C) Na incerteza de cicatriz vacinal ao exame dos contatos intradomiciliares, recomendase a aplicação de uma dose, independentemente da idade. IV. Revacinação está indicada quando a criança foi vacinada ao nascimento e não apresenta cicatriz após 6 meses. Revacinar apenas uma vez, mesmo se não houver cicatriz Contraindicações absolutas ou relativas e precauções I. Contraindicações relativas Recém-nascidos com peso inferior a 2 quilos. Afecções dermatológicas no local da vacinação ou generalizadas. Uso de imunodepressores ou outras terapêuticas imunodepressoras como prednisona, quimioterapia antineoplásica, radioterapia, e outros. A vacina BCG deverá ser adiada até três meses após o término do tratamento com imunodepressores ou corticosteróides.

4 II. Contraindicações absolutas Crianças com aids (crianças HIV positivas sem aids podem ser vacinadas) Imunodeficiência congênita Eventos adversos e conduta As complicações da vacina BCG, aplicada por via intradérmica, são pouco frequentes e a maior parte resulta do tipo de cepa, técnica imperfeita, como aplicação profunda (subcutânea), inoculação de dose excessiva ou contaminação. Além disso, as outras complicações incluem abscessos no local da aplicação, úlcera de tamanho exagerado (>1cm) e gânglios flutuantes ou fistulizados. O tratamento é feito com a administração de isoniazida, na dose de 10mg/kg de peso (máximo, 300 mg), diariamente, até a regressão da lesão, em geral, em torno de 45 dias. Os abscessos frios e os gânglios enfartados podem ser puncionados quando flutuantes, mas não devem ser incisados. Outras complicações, como lupus vulgaris e osteomielite são raras, não havendo registro de ocorrência no Brasil. Lesões generalizadas são ainda mais raras e, em geral, associadas à deficiência imunológica. Nos casos de reação lupóide, lesões graves ou generalizadas, que acometem mais de um órgão, o tratamento deve ser realizado com isoniazida (10mg/kg/dia); rifampicina (10mg/kg/dia); etambutol (25mg/kg/dia) por 2 meses, seguido de isoniazida (10mg/kg/dia); rifampicina (10mg/kg/dia) por 4 meses. 2.2 Hepatite B De acordo com o novo calendário proposto, a vacina contra Hepatite B será realizada em dose única, preferencialmente nas primeiras 12 horas de nascimento, no intuito de prevenir a transmissão vertical. Três outras doses serão administradas como componente da vacina pentavalente. Desta forma, todas as crianças, inclusive os prematuros, receberão quatro doses da vacina contra hepatite B. 7 Na prevenção da transmissão vertical em recém-nascidos (RN) de mães portadoras da hepatite B administrar a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B (HBIG), disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais* CRIE 8, nas primeiras 12 horas ou no máximo até sete dias após o nascimento. A vacina e a HBIg deverão ser administradas em

5 locais anatômicos diferentes. A amamentação não traz riscos adicionais ao RN que tenha recebido a primeira dose da vacina e da imunoglobulina Pentavalente Esta vacina combina os componentes contra difteria, tétano, coqueluche, Haemophilus influenza tipo b e Hepatite B. A coqueluche, assim como na vacina DPT, é composta por células inteiras. A vacina deve ser aplicada aos dois, quatro e seis meses de idade. Com o novo esquema, além da pentavalente, a criança manterá os dois reforços com a vacina DTP (difteria, tétano, coqueluche), o primeiro a partir dos 12 meses e, o segundo reforço, entre 4 e 6 anos Difteria, Coqueluche e Tétano - DPT Será administrada como reforço aos 15 meses e aos 4 anos de idade. Importante: a idade máxima para administrar esta vacina é 6 anos 11meses e 29 dias Vacina contra Poliomielite IPV e OPV A vacina injetável inativada (IPV) deve ser realizada no segundo e quarto meses de vida. A vacina oral com vírus atenuado deve ser realizada no sexto e décimo quinto meses de vida e durante as campanhas nacionais da vacinação para crianças com idade inferior a cinco anos. Considerar, para o reforço, o intervalo mínimo de 6 meses após a última dose Vacina oral Rotavírus humano G1P1 [8] (atenuada) Administrar duas doses seguindo rigorosamente os limites de faixa etária: Primeira dose: 1 mês e 15 dias a 3 meses e 7 dias. Segunda dose: 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias. O intervalo mínimo preconizado entre a primeira e a segunda dose é de 30 dias. Nenhuma criança poderá receber a segunda dose sem ter recebido a primeira. Se a criança regurgitar, cuspir ou vomitar após a vacinação não repetir a dose. 3 É contra indicada para imunodeprimidos. 4 * O CRIE em Belo Horizonte situa-se à Rua Paraíba, nº 890, Bairro Funcionários, telefone:

6 2.7 Vacina Pneumocócica 10 (conjugada): No primeiro semestre de vida, administrar 3 doses, aos 2, 4 e 6 meses de idade. O intervalo entre as doses é de 60 dias e, mínimo de 30 dias. Fazer um reforço, preferencialmente, entre 12 e 15 meses de idade, considerando o intervalo mínimo de seis meses após a 3ª dose. Crianças de 7 a11 meses de idade: o esquema de vacinação consiste em duas doses com intervalo de pelo menos um mês entre as doses. O reforço é recomendado preferencialmente entre 12 e 15 meses, com intervalo de pelo menos 2 meses Vacina Meningocócica C (conjugada): Administrar duas doses, aos 3 e 5 meses de idade, com intervalo entre as doses de 60 dias e mínimo de 30 dias. O reforço é recomendado preferencialmente entre 12 e 15 meses de idade Vacina Febre Amarela (atenuada): Administrar aos nove meses de idade. Durante surtos, antecipar a idade para seis meses. Administrar reforço, a cada dez anos após a data da última dose. 3 A vacina é constituída por vírus vivos atenuados derivados da cepa 17DD. É contraindicada antes dos seis meses de idade e deve ser evitada em crianças menores de nove meses, devido ao risco de encefalite. 9,10 Apresenta eficácia após 10 dias da administração. 3 Em relação aos eventos adversos, menos de 25% dos vacinados apresentam reações leves no período de 5 a 10 dias após a vacinação, mal estar, cefaleia, mialgia e febre baixa que podem durar de 1 a 2 dias. 11 Reações de hipersensibilidade imediata podem ocorrer em 1: :000 doses.parecem estar associadas aos componentes da vacina como as proteínas do ovo 11 ou com a gelatina. 13 O risco estimado de encefalite pós-vacinal é abaixo de 1: de pessoas. 11 O de doença viscerotrópica é de 0,1 a 2,5 casos por um milhão. 14,15 Além das crianças abaixo de 6 meses de idade, a vacina está contraindicada nas seguintes situações 16 : pessoas com história de reação anafilática após ingestão do ovo e seus derivados, reação de hipersensibilidade à kanamicina e/ou à eritromicina, doença infecciosa em estado febril, pacientes em terapia imunossupressora, pacientes portadores de imunodeficiência congênita ou adquirida, neoplasia maligna e pacientes sintomáticos infectados pelo vírus HIV. A vacina parece ser menos eficaz nos pacientes infectados pelo HIV 10, porém em áreas de risco, no caso do Brasil, de acordo com as Recomendações para Imunização de Pessoas Infectadas pelo HIV 17, a vacina está recomendada levando-se em consideração a situação de risco e a quantificação de linfócitos

7 CD4. Não está indicada nos pacientes com linfócitos CD4 < 200 células/mm 3 e/ou valor menor que 15% do número absoluto. Apesar do tempo de proteção da vacina ainda não ser bem estabelecido, recomenda-se a revacinação a cada dez anos para pessoas sob risco de contrair a doença 18, situação esta prevista para o estado de Minas Gerais Tríplice Viral Sarampo, Caxumba e Rubéola Administrar duas doses. A primeira dose aos 12 meses de idade e a segunda dose deve ser administrada aos quatro anos de idade. Em situação de circulação viral, antecipar a administração de vacina para os seis meses de idade, porém deve ser mantido o esquema vacinal de duas doses e a idade preconizada no calendário. Considerar o intervalo mínimo de 30 dias entre as doses Influenza (gripe) Está indicada para crianças a partir dos 6 meses até 2 anos de idade, respeitando a sazonalidade da doença, geralmente durante as campanhas de vacinação do Ministério da Saúde. No primeiro ano de vacinação de crianças com menos de nove anos: administrar duas doses, com um mês de intervalo Vacinação em crianças com peso igual ou superior a 2 quilos, com inclusão das vacinas disponíveis para uso particular anexo 2 Para a criança com peso ao nascimento igual ou superior a dois quilos estão indicadas as seguintes vacinas, não disponíveis no momento nas unidades de saúde do SUS: hepatite A, varicela, quádrupla viral (tríplice viral em associação com a varicela), tríplice bacteriana acelular, pneumocócica 13 (conjugada), meningocócica quadrivalente ACW135Y e HPV. 3.1 Hepatite A A primeira dose deve ser aplicada aos 12 meses de vida e a segunda aos 18 meses. A vacina não deve ser administrada em crianças abaixo de um ano de idade, pois os anticorpos maternos transmitidos por via transplacentária podem interferir na resposta imunológica. A eficácia está em torno de 100% 1.

8 Encontra-se disponível no CRIE para as seguintes situações 8 :. Portadores de hepatopatias crônicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do vírus da hepatite C (VHC);. Portadores crônicos do VHB;. Portadores de coagulopatias;. Crianças menores de 13 anos com HIV/aids;. Adultos com HIV/aids que sejam portadores do VHB ou VHC;. Portadores de doenças de depósito;. Portadores de fibrose cística;. Portadores de trissomias;. Imunodepressão terapêutica ou por doença imunodepressora;. Candidatos a transplantes de órgãos sólidos, cadastrados em programas de transplantes;. Transplantados de órgãos sólidos ou de medula óssea;. Doadores de órgãos sólidos ou de medula óssea, cadastrados em programas de transplantes;. Portadores de hemoglobinopatias. 3.2 Varicela É considerada protegida, a pessoa que tenha recebido duas doses da vacina após um ano de idade. Recomenda-se que a segunda dose seja aplicada o mais precocemente possível entre os dois e quatro anos de idade. Durante surto ou situação de exposição, a vacina (desde que licenciada para essa faixa etária) pode ser aplicada a partir dos nove meses em indivíduos hígidos. Se isso ocorrer, esta dose não deve ser considerada válida. Na situação de maior risco ou de pósexposição, a segunda dose da vacina poderá ser aplicada antes da idade recomendada, desde que o intervalo de três meses da anterior seja respeitado. Veja as considerações sobre o uso da vacina quádrupla viral. 7 Poderá ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendário atual, desde que aplicadas em locais diferentes. É importante considerar os intervalos mínimos entre vacinas de vírus vivos atenuados, quando a vacinação simultânea ou combinada não for realizada: SCR e varicela 28 dias; Febre amarela e varicela 28 dias; Pólio oral e demais vacinas atenuadas nenhum intervalo.

9 Exantema vesicular aparece em 5% das crianças e as lesões surgem após cinco a vinte dias após a vacinação. Geralmente, o número é pequeno, e não há identificação do vírus nas lesões. O exantema também pode apresentar-se na forma maculopapular. 1 Há previsão da introdução desta vacina nas unidades de saúde do SUS a partir do segundo semestre de No momento esta vacina encontra-se disponível no CRIE para as seguintes situações: Vacinação pré-exposição para: Portadores de leucemia linfocítica aguda e tumores sólidos em remissão há pelo menos 12 meses, desde que apresentem > 700 linfócitos/mm3, plaquetas > / mm3 e sem radioterapia; Profissionais de saúde, pessoas e familiares suscetíveis à doença e imunocompetentes que estejam em convívio domiciliar ou hospitalar com pacientes imunodeprimidos; Candidatos a transplantes de órgãos, suscetíveis à doença, até pelo menos três semanas antes do ato cirúrgico, desde que não estejam imunodeprimidas; Imunocompetentes suscetíveis à doença e, maiores de 1 ano de idade, no momento da internação em enfermaria onde haja caso de varicela; Antes da quimioterapia, em protocolos de pesquisa; Portadores de nefropatias crônicas; Portadores de síndrome nefrótica: crianças com síndrome nefrótica, em uso de baixas doses de corticóide (<2 mg/kg de peso/dia até um máximo de 20mg/dia de prednisona ou equivalente) ou para aquelas nas quais o corticoide tenha sido suspenso por duas semanas antes da vacinação; Doadores de órgão sólidos e medula óssea; Receptores de transplante de medula óssea: uso restrito, sob a forma de protocolo, para pacientes transplantados há 24 meses ou mais; Pacientes infectados pelo HIV/aids se suscetíveis à varicela e assintomáticos ou oligossintomáticos (categoria A1 e N1); Pacientes com deficiência isolada de imunidade humoral e imunidade celular preservada; Portadores de doenças dermatológicas crônicas graves, tais como ictiose, epidermólise bolhosa, psoríase, dermatite atópica grave e outras assemelhadas;

10 Pacientes em uso crônico de ácido acetilsalicílico (suspender uso por seis semanas após a vacinação); Portadores de asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas; Portadores de trissomias. Vacinação pós-exposição: Para controle de surto em ambiente hospitalar, nos comunicantes suscetíveis imunocompetentes maiores de 1 ano de idade, até 120 horas após o contágio. 3.3 Vacina Quádrupla Viral Constituída pela combinação da vacina tríplice viral com a vacina contra varicela é uma opção quando coincidir a indicação dessas duas vacinas para menores de 12 anos. Riscos aumentados para febre alta e ocorrência mais frequente de exantema após a primeira aplicação dessa vacina combinada, devem ser considerados Vacina Tríplice Bacteriana acelular (DTPa) O uso da vacina tríplice bacteriana acelular (DTPa) é preferível ao da vacina tríplice bacteriana de células inteiras (DTPw), pois a sua eficácia é semelhante à da DTPw e os eventos adversos associados com sua administração são menos frequentes e menos intensos do que os induzidos pela DTPw. Além disso, as apresentações combinadas à DTPa permitem o uso da vacina inativada contra poliomielite e outras vacinas do calendário, sem adicionar injeções ao calendário. Para crianças com mais de sete anos e em atraso com os reforços de DTPw ou DTPa, recomenda-se o uso da vacina tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dtpa) ou tríplice bacteriana combinada à vacina inativada para a poliomielite (DTPa-IPV ou dtpa-ipv) 7. A vacina DTPa encontra-se disponível no CRIE para as seguintes situações 8 : Após eventos adversos graves ocorridos com a aplicação da vacina DTP celular ou tetravalente: a) convulsão febril ou afebril nas primeiras 72 horas após vacinação; b) síndrome hipotônica hiporresponsiva nas primeiras 48 horas após vacinação. Para crianças que apresentem risco aumentado de desenvolvimento de eventos graves à vacina DTP ou tetravalente: a) doença convulsiva crônica;

11 b) cardiopatias ou pneumopatias crônicas em menores de 2 anos de idade com risco de descompensação em vigência de febre; c) doenças neurológicas crônicas incapacitantes; d) RN que permaneça internado na unidade neonatal por ocasião da idade de vacinação; e) RN prematuro extremo (menor de 1.000g ou 31 semanas). 3.5 Pneumocócica 13 (conjugada) Iniciar o mais precocemente possível (no segundo mês de vida). A vacina PCV10 é recomendada até os dois anos e a PCV13 até os cinco anos de idade. Há indicação de dose extra com a PCV13, com objetivo de ampliar a proteção para as crianças até cinco anos que receberam a vacina PCV10, respeitando-se o intervalo de dois meses da última dose. Crianças e adolescentes com risco para doença invasiva podem receber a vacina PCV13 até os 18 anos e, nesses casos, também a vacina polissacarídica 23 valente (intervalo de dois meses entre elas). Quando a aplicação das vacinas 10 ou 13 não tiver sido iniciada aos dois meses de vida, o esquema para sua administração dependerá da idade em que a vacinação for iniciada: entre sete e 11 meses de idade, duas doses com intervalo de dois meses e terceira dose aos 15 meses de idade; entre 12 e 23 meses de idade, duas doses com intervalo de dois meses; a partir do segundo ano de vida, dose única, exceto em imunodeprimidos, que devem receber duas doses, com intervalo de dois meses entre elas. 7 Situações de risco para doença pneumocócica invasiva (a vacinação poderá ser feita no CRIE) 8 Portadores de HIV/aids; Portadores de asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas; Pneumopatas crônicos, exceto asma; Portadores de asma grave em uso de corticoide em dose imunossupressora; Cardiopatas crônicos; Nefropatas crônicos/pacientes em hemodiálise/síndrome nefrótica; Transplantados de órgãos sólidos ou medula óssea; Imunodeficientes devido a câncer ou imunossupressão terapêutica; Portadores de diabetes mellitus; Portadores de fístula liquórica; Portadores de fibrose cística (mucoviscidose); Pacientes com doenças neurológicas crônicas incapacitantes;

12 Pacientes que receberam implante de cóclea; Portadores de trissomias; Portadores de imunodeficiências congênitas; Portadores de hepatopatias crônicas; Portadores de doenças de depósito; Crianças menores de 1 ano de idade, nascidas com menos de 35 semanas de gestação e submetidas à assistência ventilatória (CPAP ou ventilação mecânica); Nos casos de esplenectomia eletiva, a vacina deve ser aplicada pelo menos duas semanas antes da cirurgia; Os pacientes oncológicos devem ser vacinados preferencialmente 15 dias antes do início da quimioterapia. 3.6 Meningocócica quadrivalente ACW135Y Em alguns países, como os EUA, a vacina quadrivalente ACWY está licenciada também para crianças a partir dos dois anos. Considerar seu uso, a critério médico (indicação fora de bula), de acordo com epidemiologia local HPV Sempre que possível, e preferencialmente, a vacina contra HPV deve ser aplicada na adolescência, antes de iniciada a vida sexual, entre 11 e 12 anos de idade. Duas vacinas estão disponíveis no Brasil: uma contendo os tipos 6, 11, 16, 18 de HPV com esquema de meses, indicada para meninas, meninos e jovens de nove a 26 anos de idade; outra, contendo os tipos 16 e 18 de HPV com esquema de meses, indicada para meninas e mulheres de dez a vinte e cinco anos de idade Vacinação em prematuros com peso inferior a 2 quilos Os recém-nascidos prematuros e aqueles pequenos para a idade gestacional que tenham peso de nascimento maior ou igual a 2 quilos, e que não tenham contraindicações clínicas, devem receber as vacinas do calendário de imunizações normalmente, incluindo as vacinas aplicadas no período neonatal: BCG e hepatite B. O calendário deve ser seguido, e as doses subsequentes aplicadas nas idades cronológicas correspondentes. As doses das vacinas são as mesmas aplicadas nas outras crianças. 5,7

13 Os recém-nascidos prematuros e os pequenos para idade gestacional, com peso de nascimento inferior a 2 kg, não devem receber a vacina contra a tuberculose (BCG) até que atinjam peso de 2 kg. 5,6,7 Com relação à vacina hepatite B, pode ocorrer redução na soroconversão nos menores de 2 kg, quando a vacina contra hepatite B é administrada no momento do nascimento. 20 Caso a mãe seja HbsAg positiva, o recém-nascido deverá receber também a imunoglobulina hiperimune para hepatite B, até 12 horas após o nascimento. 5,7 Quadro1 - ESQUEMA DE VACINAÇÃO PARA PREMATUROS Vacinas Recomendações, Esquemas e Cuidados Especiais ID-BCG Não vacinar se peso menor que 2 kg. Vacinar se peso > a 2 kg. Hepatite B Dose única ao nascimento Pneumocócica conjugada Iniciar o mais precocemente possível (aos dois meses), respeitando a idade cronológica. Três doses: aos dois, quatro e seis meses e um reforço aos 15 meses. Influenza (gripe) Respeitando a idade cronológica e a sazonalidade da circulação do vírus. Duas doses a partir dos seis meses com intervalo de 30 dias entre elas. Poliomielite Utilizar somente vacina inativada (injetável) em recém-nascidos internados na unidade neonatal. Rotavírus Não utilizar a vacina em ambiente hospitalar. Tríplice bacteriana Preferencialmente utilizar vacinas acelulares Hemófilos tipo b As vacinas combinadas de DTPa com Hib e outros antígenos são preferenciais, permitem a aplicação simultânea e se mostraram eficazes e seguras para os RNPTs. 5. Vacinação em adolescentes na rede pública de saúde Nos adolescentes, a vacinação é frequentemente negligenciada, e não raro, apresentam cartões de vacinação incompletos, com esquema básico de vacinação não realizado. 1 As vacinas para adolescentes de 11 a 19 anos de idade preconizadas pelo Ministério da Saúde encontram-se descritas no Quadro 2.

14 Quadro 2 - ESQUEMA DE VACINAÇÃO PARA ADOLESCENTES PNI MINISTÉRIO DA SAÚDE Vacinas a serem aplicadas / Idade 11 a 19 anos Hepatite B Se não vacinado na infância 3 doses com intervalo de 1 mês entre a primeira e a segunda dose e de 6 meses entre a primeira e a terceira dose. Aqueles com esquema incompleto, completar o esquema. A vacina é indicada para gestantes não vacinadas e que apresentem sorologia negativa para o vírus da hepatite B após o primeiro trimestre de gestação. DT Se não vacinado anteriormente ou sem comprovação de três doses da vacina, seguir o esquema de três doses. O intervalo entre as doses é de 60 dias e no mínimo de 30 (trinta) dias. Os vacinados anteriormente com 3 doses das vacinas DTP, DT, administrar reforço, a cada dez anos após a data da última dose. Em caso de gravidez e ferimentos graves antecipar a dose de reforço sendo a última dose administrada a mais de 5 anos. A mesma deve ser administrada pelo menos 20 dias antes da data provável do parto. Febre Amarela Para residentes no estado de Minas Gerais (classificado como região de transição), se não vacinado anteriormente, administrar uma dose e reforço a cada 10 anos. A vacina é contra indicada para gestante e mulheres que estejam amamentando. Nestes casos buscar orientação médica do risco epidemiológico e da indicação da vacina. SRC Tríplice Viral Considerar vacinado se comprovar o esquema de duas doses. Em caso de apresentar comprovação de apenas uma dose, administrar a segunda dose. O intervalo entre as doses é de 30 dias. Adaptado de Portaria de 28 de outubro de 2010 do Ministério da Saúde 6. Vacinação em adolescentes com inclusão de vacinas disponíveis para uso particular Além das vacinas indicada pelo PNI estão indicadas também as vacinas contra Hepatite A ou Hepatite A e B, a meningite quadrivalente, a varicela, HPV e Influenza, conforme descrito no Quadro 3.

15 Quadro 2 ESQUEMA DE VACINAÇÃO PARA ADOLESCENTES INCUINDO VACINAS DISPONÍVEIS PARA USO PARTICULAR Vacinas a serem aplicadas / Idade 11 a 19 anos Hepatite A, Hepatite B ou Hepatite A e B Hepatite A: duas doses esquema 0-6 meses. Hepatite B: três doses esquema meses. Hepatite A e B: combinadas, em substituição às vacinas contra hepatites A e B isoladas: três doses esquema meses. Adolescentes não vacinados na infância contra as hepatites A e B devem ser vacinados o mais precocemente possível contra essas infecções. Em adolescentes com menos de 16 anos indica-se também o esquema de duas doses com intervalo de seis meses (esquema 0-6 meses) quando usada a apresentação para adulto da vacina combinada contra hepatite A e B. Tríplice bacteriana (difteria, tétano e coqueluche) Com esquema de vacinação básico contra o tétano completo: reforço a partir dos 11 anos com dtpa (tríplice bacteriana acelular do tipo adulto). Reforço com dtpa dez anos após a última dose de coqueluche. Com esquema de vacinação básico contra o tétano incompleto: uma dose de dtpa (tríplice bacteriana acelular do tipo adulto) a qualquer momento e completar a vacinação básica com uma ou duas doses de dt (dupla bacteriana do tipo adulto) de forma a totalizar três doses de vacina contendo o componente tetânico. Em ambos os casos, na impossibilidade do uso da vacina dtpa, substituir a mesma pela vacina dt. Febre Amarela Para residentes no estado de Minas Gerais (classificado como região de transição), se não vacinado anteriormente, administrar uma dose e reforço a cada 10 anos. A vacina é contra indicada para gestante e mulheres que estejam amamentando. Nestes casos buscar orientação médica do risco epidemiológico e da indicação da vacina. Tríplice Viral Sarampo, Rubéola e Caxumba Dose única para adolescentes que receberam uma dose na infância. Completar com a segunda dose para os que ainda não receberam as duas doses da tríplice viral. Duas doses (intervalo mínimo 30 dias) para os não vacinados ou com antecedentes vacinais desconhecidos; esquema indicado também para vacinados com a dupla viral (sarampo/rubéola), visando proteção contra a caxumba. Meningite quadrivalente ACW135Y - Aplicar uma dose a partir dos 11 anos. Considerar dose de reforço após, especialmente no caso de primovacinação. Dose de reforço é recomendada a partir dos 11 anos ou para aqueles vacinados com a vacina C conjugada há mais de cinco anos. A vacina meningocócica conjugada quadrivalente (tipos A, C, W135 e Y) é a melhor opção para a imunização de adolescentes e adultos. Varicela Sem comprovação de vacinação prévia e sem passado de varicela diagnosticada clinicamente por médico ou confirmada laboratorialmente: 2 doses, com intervalo de três meses em menores de 13 anos e intervalo de um a três meses em maiores de 13 anos. HPV Sempre que possível, a vacina contra HPV deve ser aplicada preferencialmente na adolescência, entre 11 e 12 anos de idade. Duas vacinas estão disponíveis no Brasil: uma contendo os tipos 6, 11, 16 e 18 de HPV com esquemas de intervalos de meses, indicada para meninas, meninos e jovens de 9 a 26 anos de idade; outra, contendo os tipos 16 e 18 de HPV com esquemas de intervalos de meses, indicada para meninas e mulheres de 10 a 25 anos de idade. Influenza Dose única anual, independentemente de haver ou não alterações nas cepas da vacina do ano anterior. Fonte: Adaptado de Portaria de 28 de outubro de 2010; Calendário de Vacinação do Adolescente - Recomendações da Sociedade Brasileira de Imunizações 2012/2012 e MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2 (http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6002.pdf)

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17 Anexo 1 ESQUEMA DE VACINAÇÃO PARA CRIANÇA A PARTIR DO SEGUNDO SEMESTRE DE 2012 PNI - MINISTÉRIO DA SAÚDE Vacinas a serem aplicadas / Idade Ao nascer 2m 3m 4m 5m 6m 9m 12m 15m 4 anos 10 anos ID BCG Dose única Hepatite B Dose única Pentavalente 1ª. dose 2ª. dose 3ª. dose DTP 1º. reforço 2º. reforço IPV 1ª. dose 2ª. dose OPV 3ª. dose 4ª. dose Rotavírus 1ª. dose 2ª. dose Pneumo 10 1ª. dose 2ª. dose 3ª. dose Meningo C 1ª. dose 2ª. dose 3ª. dose Febre Amarela 1ª. dose 1º. reforço SRC Tríplice Viral 1ª. dose 2ª. dose Campanhas Nacionais para Crianças OPV Influenza Menores de 5 anos de idade De 6 meses a menores de 2 anos de idade Vacinas disponíveis nas unidades de saúde do SUS

18 Anexo 2 ESQUEMA DE VACINAÇÃO PARA CRIANÇA INCUINDO VACINAS DISPONÍVEIS na rede particular 2012/2013 Vacinas a serem aplicadas / Idade Ao nascer 2m 3m 4m 5m 6m 9m 12m 15m 18m 4 a 6 anos 10 anos ID BCG Dose única Hepatite B Dose única Pentavalente 1ª. d 2ª. d 3ª. d DTP/Dpta 1º. r 2º. r IPV 1ª. d 2ª. d OPV 3ª. d 4ª. d Rotavírus 1ª. d 2ª. d 3ª. d Pneumo 10 1ª. d 2ª. d 3ª. d Meningo C 1ª. d 2ª. d 3ª. d Febre Amarela 1ª. d 1º. r SRC Tríplice Viral 1ª. d 2ª. d Hepatite A 1ª. d 2ª. d Varicela 1ª. d 1ª. d Influenza 1ª. d 2ª. d Anualmente HPV Meninos e meninas a partir dos 9 anos de idade - Adaptado de novas recomendações de vacinação na criança da Sociedade Brasileira de Imunizações (http://www.sbim.org.br/wp-content/uploads/2012/01/novo_calendario_crianca.pdf) e Calendário Vacinal da Sociedade Brasileira de Pediatria 2011/2012 (http://www.sbp.com.br/pdfs/calendario_vacinal_sbp2011.pdf) e MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2 (http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6002.pdf) Vacinas disponíveis nas unidades de saúde do SUS Vacinas não disponíveis nas unidades de saúde do SUS para vacinação de rotina; Dpta, hepatite A, Varicela.

19 Legenda ID BCG Vacina BCG (Bacilo de Calmette-Guérin) intra- dérmica Hepatite A Vacina Hepatite A Hepatite A e B Vacina conjugada contra hepatite A e B Hepatite B Vacina Hepatite B Pentavalente Vacina contra difteria, tétano, coqueluche, Haemophylus influenza tipo B e Hepatite B DTP Vacina contra difteria, tétano e coqueluche (forma celular) dtpa Vacina contra difteria, tétano e coqueluche (forma acelular) IPV Vacina injetável contra pólio vírus inativado OPV Vacina oral contra pólio vírus vivo atenuado Rotavírus Vacina contra Rotavirus Pneumo 10 Vacina Pneumocócica 10 valente (conjugada) Meningo C Vacina Meningocócica C conjugada Meningite Quadrivalente Vacina contra os sorotipos do meningococo A, C, W135 e Y Febre Amarela Vacina Febre Amarela SRC Tríplice Viral Vacina contra Sarampo, Rubéola e Caxumba Vacina Quádrupla Viral Vacina Tríplice Viral associada à vacina Varicela Influenza Vacina Influenza (gripe) Varicela Vacina contra a varicela (catapora) HPV Vacina contra o papilomavírus humano quadrivalente (contra o HPV 6,11,16 e 18) e bivalente (contra o HPV 16 e 18)

20 7. Referências 1. Centro de Imunizações Hospital Israelita Albert Einstein. Gilio AE (Coord.) Manual de imunizações. 4.ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, p. 2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilancia em Saúde. Programa Nacional de Imunizações 30 anos. Série C. Projetos e Programas e Relatórios. Brasília - DF, Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº , de 28 de outubro de Dispõe sobre a organização das ações de Vigilância Epidemiológica, sobre o Programa Nacional de Imunizações, estabelece normas relativas à notificação compulsória de doenças Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Infectologia. Calendário Vacinal 2012/2013: manual [Acesso em 26 dez. 2012]. Disponível em: 5. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations and Reports. General Recommendations on Immunization Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR 2011; 60. [Acesso em 26 dez. 2012]. Disponível em: 6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. Brasília- DF, Sociedade Brasileira de Imunizações. Calendário de Vacinação da Criança 2012/2013. Recomendações da Sociedade Brasileira de Imunizações - SBIm 2012/ [Acesso em 26 dez. 2012]. Disponível em: 8. Brasil. Ministério da Saúde. Manual dos Centros de Referências para Imunobiológicos Especiais. 3a edição. Brasília - DF, Mandell, GL, Bennet JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7. ed. Philadelphia: Elsevier, Centers for Disease Control and Prevention - CDC. Adverse events associated with 17Dderived yellow fever vaccination United States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep Nov 8; 51(44): Cetron MS, Marfin AA, Julian KG, Gubler DJ, Sharp DJ, Barwick RS, et al. Advisory Committee on Immunization Practices. Yellow fever vaccine. Recommendations of ACIP, 2002.

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