FACULDADES INTEGRADAS IPIRANGA CURSO DE TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA EBERSON LUAN DOS SANTOS CARDOSO

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1 FACULDADES INTEGRADAS IPIRANGA CURSO DE TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA EBERSON LUAN DOS SANTOS CARDOSO DIAGNÓSTICO POR IMAGEM E TRATAMENTO DE DISTÚRBIOS VASCULARES: estenose e aneurisma Belém PA 2013

2 FACULDADES INTEGRADAS IPIRANGA CURSO DE TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA EBERSON LUAN DOS SANTOS CARDOSO DIAGNÓSTICO POR IMAGEM E TRATAMENTO DE DISTÚRBIOS VASCULARES: estenose e aneurisma Portfólio apresentado ao Curso de Tecnologia em Radiologia das Faculdades Integradas Ipiranga como requisito parcial para a obtenção do título de Tecnólogo em Radiologia. Orientador: Prof. Stanley Soares Xavier Belém PA 2013

3 EBERSON LUAN DOS SANTOS CARDOSO DIAGNÓSTICO POR IMAGEM E TRATAMENTO DE DISTÚRBIOS VASCULARES: estenose e aneurisma Portfólio apresentado ao Curso de Tecnologia em Radiologia das Faculdades Integradas Ipiranga como requisito parcial para a obtenção do título de Tecnólogo em Radiologia. Orientador: Prof. Stanley Soares Xavier Data: Resultado: AVALIADORES Prof. Stanley Soares Xavier Assinatura Faculdades Integradas Ipiranga Prof. MSc. Dirceu Costa dos Santos Assinatura Faculdades Integradas Ipiranga

4 Aos meus pais, Edimar e Lúcia, cujos valores e exemplos constituem os alicerces daquilo que eu sou e de tudo o que eu faço.

5 RESUMO As doenças vasculares apresentam grande incidência e prevalência dentre a população ocidental, acometendo principalmente indivíduos acima de 60 anos, sendo explicadas, na maioria das vezes, por hábitos alimentares inadequados, acarretando uma desordem de lipídeos e colesterol na circulação sanguínea, responsável pela deposição de placas ateromatosas na parede vascular das artérias. Temos como objetivo, no presente trabalho, a apresentação dos meios de diagnóstico por imagem e tratamento endovascular (por meio de stents) das doenças vasculares, tendo como foco aneurisma e estenose. Para tanto, utilizamos como método o resumo e correlação de três trabalhos acadêmicos anteriormente apresentados a disciplinas específicas do curso, e estes, unificados, nos dão a base para a elaboração desse trabalho. O resultado da pesquisa mostrou que os métodos de imagem são conclusivos para o diagnóstico, destacando a Angiografia como padrão ouro para diagnóstico e acompanhamento de doenças vasculares, seguido da Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética, e em alguns casos, da Ultrassonografia. Além disso, mostrou que a terapia endovascular por meio de stents é a mais indicada para tratar afecções vasculares. A discussão que permeia o tema diz respeito a qual a melhor opção de tratamento para pacientes com alto risco cirúrgico: o tratamento convencional (cirurgia aberta) ou o tratamento endovascular com angioplastia e stents. Como considerações finais do tema, temos o tratamento endovascular como o mais indicado para pacientes com alto risco cirúrgico, destacando também a Tomografia Computadorizada como meio de diagnóstico em ascensão para doenças vasculares. Palavras-chaves: Doenças vasculares. Diagnóstico por imagem. Endopróteses vasculares.

6 ABSTRACT Vascular diseases have high incidence and prevalence among the western population, primarily affecting individuals over 60 years and are explained in most cases by inadequate eating habits, causing a disorder of lipids and cholesterol in the bloodstream, responsible for plaque deposition atheromatous vascular wall of arteries. We aim, in this work, the presentation of diagnostic imaging and endovascular treatment (through stents) of vascular diseases, with the aneurysm and stenosis focus. Therefore, we use the method as abstract and correlation of three academic papers previously submitted to specific course subjects, and these, unified, give us the basis for the preparation of this work. The research result showed that imaging methods are conclusive for the diagnosis, highlighting the angiography as the gold standard for diagnosis and monitoring of vascular disease, followed by Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging, and in some cases, the Ultrasonography. Moreover, it showed that endovascular therapy using stents is more appropriate to treat vascular disorders. The discussion that permeates the topic relates to what the best treatment option for patients at high surgical risk: conventional treatment (open surgery) or endovascular treatment with angioplasty and stents. As a final consideration of the topic, we have the endovascular treatment as more suitable for patients with high surgical risk, also highlighting the Computed Tomography as a diagnostic tool for vascular diseases on the rise. Keywords: Vascular diseases. Diagnostic imaging. Endovascular stents.

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS REVISÃO TEÓRICA HISTÓRICO E EVOLUÇÃO DA TERAPIA ENDOVASCULAR CARACTERIZAÇÃO PATOLÓGICA E DIAGNÓSTICA Aneurisma Estenose Arterial TERAPIA ENDOVASCULAR Angioplastia Transluminal Percutânea Endopróteses Vasculares DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO PÓS-OPERATÓRIO POR IMAGEM METODOLOGIA RESULTADOS DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 35

8 7 1 INTRODUÇÃO As doenças vasculares apresentam grande incidência e prevalência dentre a população ocidental, acometendo principalmente indivíduos acima de 60 anos, predominando no sexo masculino (quatro vezes mais quando comparado ao sexo feminino), sendo explicadas, na maioria das vezes, por hábitos alimentares inadequados, acarretando uma desordem de lipídeos e colesterol na circulação sanguínea, responsável pela deposição de placas ateromatosas na parede vascular das artérias (STEVES e LOWE, 2002). Acredita-se que cerca de 2 a 5% dos homens, que se enquadram na faixa etária acima citada, sejam portadores de doenças vasculares. Esses dados tem incentivado um programa de controle de doenças vasculares a partir dos 50 anos, caracterizado pela realização de exames de imagem, de início a Ultrassonografia, juntamente com exames clínicos para rastreio e posterior tratamento de doenças vasculares (VARDULAKI et al., 1999). Ao discutirmos sobre doenças vasculares de qualquer tipo ou causa, não podemos deixar de considerar um risco maior agregado a elas e complicações que podem levar a óbito. No caso de estenose, onde temos uma obstrução da luz do vaso por placas ateromatosas, o estreitamento do vaso prejudica o fluxo sanguíneo, podendo causar dor ou outros danos nos órgãos que ficam privados da circulação, o que pode ocasionar uma isquemia severa. Uma intervenção angioplásticas, nesse caso, representa o tratamento menos invasivo possível, apresentando poucas contraindicações e ótimos resultados. Em situações em que as vias de acesso à lesão corram risco de serem ocluídas por trombos advindos do tratamento (desprendimento de trombos/placa da parede vascular no momento de passagem do cateter), aconselha-se o tratamento cirúrgico aberto convencional, prevenindo possíveis complicações vasculares (ARAÚJO JUNIOR e GUIMARÃES, 2003). Se tratando de aneurismas, a principal preocupação é a ocorrência da ruptura da parede do vaso, que se encontra enfraquecida, ocasionando o chamado aneurisma roto e com ele um quadro clínico de hemorragia interna, que se não forem tomadas medidas rápidas, pode levar a morte. A probabilidade de rotura é diretamente proporcional ao tamanho do aneurisma, mais especificamente ao seu diâmetro. Por todo o risco envolvido, não é de admirar que as endopróteses vasculares sejam o tratamento mais comum para aneurismas, tendo como função principal a selagem do vaso acima e abaixo da área comprometida, permitindo a passagem do fluxo sanguíneo sem pressionar a parede enfraquecida do aneurisma (ARAÚJO JUNIOR, 2003).

9 8 O diagnóstico por imagem desses tipos de distúrbios veio a contribuir muito para a clínica médica, pois, sabe-se que, apesar de o diagnóstico físico ser na maioria das vezes suficiente, nem sempre é conclusivo, haja vista que os sintomas costumam ser presentes apenas em estenoses, ao contrário dos aneurismas, que podem permanecer assintomáticos por muito tempo. O exame de imagem considerado padrão-ouro para diagnóstico de doenças vasculares é a Angiografia, disponibilizando imagens e informações sobre o fluxo sanguíneo local. Entretanto, a Angiografia tem perdido espaço para a Angiotomografia Computadorizada, um exame não invasivo que pode, além de proporcionar boas imagens, gerar reconstruções que facilitam um planejamento angioplástico devido disponibilizar a localização exata da afecção (THOMAZ et al., 2008). Por conseguinte, o tratamento á base de endopróteses, apesar da baixa invasibilidade, requer um planejamento terapêutico eficaz a fim de verificar o risco ligado ao paciente, haja vista que não é indicado para todos, assim como prover o melhor tratamento ao tipo de distúrbio apresentado. Todo o planejamento é feito pelo médico endovascular, o qual decide o tipo de tratamento, o tipo de endoprótese a usar, assim como o material desta, além do acompanhamento pós-operatório (FRANÇA e PEREIRA, 2008). As limitações quanto à realização desses procedimentos estão geralmente relacionadas ao custo agregado a eles e ao risco proibitivo de alguns pacientes ao tratamento. Gastos relacionados à compra das endopróteses, procedimento cirúrgico, exames de imagem para diagnóstico e acompanhamento, não são, muitas vezes, cobertos pelos planos assistenciais de saúde, tendo o paciente que recorrer a procedimentos convencionais como cirurgias de peito aberto, ocasionando altos índices de morbidade, tempo de recuperação maior e risco cirúrgico elevado (PEREIRA e GRUDTNER, 2003). Vale salientar que, apesar do tratamento de doenças vasculares com endopróteses ser o mais indicado e obter, na maioria das vezes, resultados satisfatórios, pode também acarretar distúrbios em longo prazo posteriores à cirurgia, ocasionando reestenoses por hiperplasia intimal, movimentação indevida da endoprótese ou contrações resultantes do tratamento de lesões fibroelásticas. Por essa razão, é aconselhável manter um acompanhamento pósoperatório regular, com o intuito de evitar qualquer complicação resultante do procedimento cirúrgico endovascular (FANELLI e ARONOFF, 1990; ROSS, 1993). O presente trabalho apresenta o tratamento endovascular das doenças vasculares com a utilização endopróteses (stents) como sendo o mais indicado para estenoses e aneurismas e caracteriza os métodos pelos quais são feitos o diagnóstico por imagem atualmente, assim como a importância do acompanhamento pós-operatório clínico e por imagem.

10 9 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Apresentar, através de pesquisas anteriormente realizadas no âmbito acadêmico, as principais formas de diagnóstico por imagem e tratamento de distúrbios vasculares, dando ênfase no tratamento com uso de endopróteses por meio de angioplastia. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Resumir e correlacionar três trabalhos acadêmicos das disciplinas Patologia e Radiologia Básica, Radiologia Intervencionista e Tomografia Computadorizada ; Caracterizar os exames de diagnóstico por imagem pelos quais é possível identificar os distúrbios vasculares; Apresentar o uso de endopróteses vasculares como tratamento preferencial, e minimamente invasivo, para as afecções vasculares.

11 10 3 REVISÃO TEÓRICA 3.1 HISTÓRICO E EVOLUÇÃO DA TERAPIA ENDOVASCULAR A partir da década de 60, o diagnóstico de afecções vasculares, feito até então por meio de angiografia com fluoroscopia, teve o acréscimo de procedimentos radiológicos intervencionistas, que permitiram, através de acesso por cateterismo percutâneo, o tratamento de hemorragias em órgãos e estenoses arteriais por meio de angioplastia transluminal percutânea (ATP). A primeira descrição desse procedimento foi feita por Dotter e Judkins, em 1964, o mesmo pesquisador que iniciou a angioplastia com cateter, prevendo e sugerindo a possível colocação de um dispositivo no interior do vaso, dando sustentação à parede do vaso recanalizado, a fim de manter o lúmen aberto até que a cicatrização fosse completa, partindo do pressuposto que as endopróteses vasculares foram desenvolvidas inicialmente com o objetivo de suporte mecânico à parede arterial (DOTTER e JUDKINS, 1964). Em 1969, Dotter também foi o primeiro a relatar a utilização experimental de endopróteses vasculares em artérias poplíteas de caninos da espécie Anima Villi, prevendo que elas poderiam ser utilizadas em outras lesões arteriais. Foram implantadas seis endopróteses naquela ocasião, onde três ocluíram precocemente e três mantiveram perviedade por mais de dois anos (DOTTER, 1969). O interesse terapêutico no uso de endopróteses vasculares ficou mais evidente apenas em 1983, quando houve maiores relatos do uso da técnica em modelos experimentais, fazendo que atualmente a técnica tenha várias aplicações clínicas para o tratamento de doenças vasculares (DOTTER et al., 1983; GRAGG et al., 1983). Desde então, o extraordinário desenvolvimento desses métodos permitiu o avanço sobre a árvore arterial, ocluindo, dilatando, influindo e introduzindo endopróteses vasculares nas mais diversas artérias, sendo caracterizado hoje como a principal forma de tratamento, tendo como vantagens: ser pouco invasivo, pois é realizado através de cateterismo percutâneo com pequena incisão; ser realizado com anestesia local e sedação e baixo custo comparado ao procedimento cirúrgico convencional (UFLACKER, 1987). As limitações quanto à realização desses procedimentos estão geralmente relacionadas ao custo agregado a eles e ao risco proibitivo de alguns pacientes ao tratamento. Gastos relacionados à compra das endopróteses, procedimento cirúrgico, exames de imagem para diagnóstico e acompanhamento, não são, muitas vezes, cobertos pelos planos assistenciais de saúde, tendo o paciente que recorrer a procedimentos convencionais (PEREIRA e GRUDTNER, 2003).

12 CARACTERIZAÇÃO PATOLÓGICA E DIAGNÓSTICA As doenças vasculares têm se tornado a causa mais comum de óbitos em países ocidentais, devido, principalmente, ao grande número de pessoas que não tem hábitos alimentares saudáveis, se enquadrando na condição de obesidade. Nesses casos, em especial, há prevalência de um processo patológico conhecido como ateroma, que pode desencadear doenças como infartos (principalmente no miocárdio e cerebrais), isquemias, estenoses e aneurismas, complicações essas explicadas pela formação de placas na parede vascular, obstruindo a luz do vaso, gerando trombos e degeneração da camada íntima das artérias de pequeno, médio e grande calibre (STEVES e LOWE, 2002). Ainda outros distúrbios sistêmicos predispõem a aneurismas e agravamento do processo ateromatoso, como o diabetes e a hipertensão sistêmica (LAGO, SINGH e NESTO, 2007). A seguir, temos a caracterização patológica de doenças vasculares, voltados para aneurisma e estenose, respectivamente Aneurisma Aneurisma é o termo designado para um alargamento ou dilatação permanente de um segmento vascular, sendo essa dilatação maior que 50% em relação ao diâmetro normal do vaso (Figura 1). É uma doença de grande risco, devido principalmente à possibilidade de rompimento da parede vascular, ocasionando o chamado aneurisma roto, que é certamente a complicação mais temida, pois gera uma grande perda de sangue e, na maioria das vezes, óbito. Além da rotura, outras complicações possíveis são a trombose e a embolização, ambas com graves repercussões para o organismo (BERGQVIST, 2008; SILVEIRA et al., 2002). Figura 1 Representação didática de aneurisma de aorta abdominal FONTE: CARDOZO, 2013

13 12 A trombose é considerada comum em artérias, originária do processo fisiológico de coagulação sanguínea, um mecanismo fisiológico que ocorre constantemente, restaurando pequenos defeitos nos vasos sanguíneos e que logo após a reparação, é removida por fibrinólise. Porém, a trombose é definida como patológica quando o trombo continua a crescer, devido ao acúmulo excessivo de plaquetas e fibrina, gerando uma massa capaz de obstruir o lúmen arterial e causar isquemia (STEVES e LOWE, 2002). A embolia também representa um fator de risco, definida pela oclusão de um vaso por elementos transportados pela circulação sanguínea, denominados êmbolos. Os fragmentos mais comuns na circulação sanguínea são os tombos, sendo eles os responsáveis pela embolização das artérias na maioria das vezes, ocasionando a tromboembolia, caracterizada pelo desprendimento da massa de trombo da parede vascular onde foi formada e migração para vasos menores em diâmetro, ocorrendo a oclusão parcial ou completa do vaso. Consequentemente, assim como na trombose, pode haver isquemia tecidual e risco de perda do membro (NETTO, SANTOS e MONTENEGRO, 2004). Os aneurismas ocorrem em artérias de médio a grande calibre, sendo a grande maioria assintomática até que se rompam, muitas vezes encontrados por acaso em exames de imagem. O exame físico nesse caso não é muito sensível, podendo apenas se ouvir um sopro na ausculta, indicando um fluxo sanguíneo turbulento dentro do aneurisma. Em casos de aneurismas torácicos e abdominais, podem ser observados alargamento e expansão da pulsação arterial. Sendo assim, são indicados exames complementares de imagem (Figura 2), para providenciar o plano de intervenção e acompanhamento ao paciente (FERRO et al., 2012). Figura 2 Reconstrução tomográfica para diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal FONTE: CARDOZO, 2013.

14 Estenose Arterial A estenose arterial é caracterizada como um estreitamento anormal da parede vascular, acometendo principalmente artérias de pequeno calibre e que são tortuosas e/ou sofrem bifurcações na sua trajetória. Similarmente ao aneurisma, é causada por acúmulo gradativo de placas ateromatosas nos vasos, podendo causar obstrução parcial ou total do fluxo sanguíneo (Figura 3). É comum, nesse caso, a apresentação de processo inflamatório reagindo ao ateroma (aterosclerose). Complicações como derrame e isquemia podem ocorrer devido à obstrução do fluxo sanguíneo, que se não forem tratadas a tempo podem levar a consequências graves ao paciente (ARAÚJO JUNIOR e GUIMARÃES, 2003). Figura 3 Representação didática de placas ateromatosas nas artérias renais D e E FONTE: CARDOZO, Devido apresentar um quadro clínico e sintomatologia própria, a estenose pode ser diagnosticada clinicamente, e como forma de exatidão diagnóstica, são feitos exames complementares, preferencialmente por imagem. Os sintomas podem variar de acordo com a localização da lesão. Por exemplo, quando a estenose é localizada em artérias ilíacas ou poplíteas, pode levar o paciente à claudicação limitante, enfraquecimento dos músculos ou ulcerações nos membros inferiores; quando em artérias renais, resulta, na maioria das vezes, a uma hipertensão arterial severa (hipertensão renovascular) e/ou perda da função renal e atrofia, pela falta de fluxo sanguíneo (FELDMAN et al., 2008; YOSHIDA et al., 2008). Quando não há precisão diagnóstica, o médico responsável pode optar por exames complementares como a determinação do Índice Tornozelo-Braquial (ITB), importante aliado na identificação e quantificação do fluxo arterial, e exames por imagem como Angiografia, Ultrassonografia (US) com Doppler, Tomografia Computadorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM). A angiografia (Figura 4) é considerada o padrão-ouro para avaliação de

15 14 fluxo sanguíneo no diagnóstico de estenoses, porém, em muitos centros tem sido substituída pela TC (Figura 5), que apesar de também usar radiação ionizante, não é invasiva, apresentando protocolo específico para vasos sanguíneos, com alta resolução e possibilidade de reconstrução espacial da imagem, oferecendo alta sensibilidade e especificidade na detecção de estenoses (ARAÚJO JUNIOR e GUIMARÃES, 2003). Figura 4 Angiografia evidenciando estenose na artéria renal D FONTE: Endovascular SP Figura 5 Reconstrução tomográfica para diagnóstico de estenose de artéria renal D e evidência de isquemia por diminuição do fluxo sanguíneo FONTE: OMICS Publishing Group.

16 TERAPEUTICA ENDOVASCULAR Os métodos terapêuticos atuais tem seguido a tendência da Medicina que é o da menor invasibilidade possível. A terapia com uso de endopróteses vasculares tem seguido essa tendência, se apresentando como um procedimento com baixo risco de reações adversas e pouca invasibilidade, quando comparado aos métodos convencionais e possibilidade de repetição, se destacando como o principal método de tratamento dos pacientes com doenças vasculares (GRUDTNER, 2001; PEREIRA e GRUDTNER, 2003). O procedimento cirúrgico endovascular utiliza um sistema de cateteres que são introduzidos por via percutânea ou por dissecção cirúrgica no interior dos vasos sanguíneos, podendo por meio deles obter imagens do interior dos vasos, e, se haver necessidade, intervir. Com a introdução da ATP na clínica médica, a necessidade de dissecção cirúrgica tem perdido aos poucos sua utilidade no tratamento de doenças vasculares, diminuindo a morbidade advinda de um procedimento convencional cirúrgico (GRUDTNER, 2001) Angioplastia Transluminal Percutânea O desenvolvimento dos sistemas de guias e cateteres representa um avanço importante na técnica da ATP, tornando o procedimento possível em situações anatômicas desfavoráveis, quer seja pela configuração da lesão ou do calibre do vaso afetado, permitindo o tratamento de diversas doenças que anteriormente só poderiam ser tratadas com o uso de procedimentos cirúrgicos (PEREIRA e GRUDTNER, 2003). Apesar de os resultados em longo prazo da ATP serem inferiores aos dos procedimentos cirúrgicos convencionais, a angioplastia vem ganhando seu espaço como método alternativo ou complementar em vários casos clínicos, principalmente em casos de risco proibitivo da realização de dissecção cirúrgica. A associação de ATP e stents, da mesma forma, também tem sido frequentemente indicada nas situações de falha da angioplastia, no tratamento da reestenose pós-angioplastia e em certas lesões arteriais complexas (KERSTEIN e WHITE, 1995). É de extrema importância para esse estudo o entendimento do que seria um paciente com alto risco cirúrgico, a ponto de tal risco tornar proibitiva a prática do procedimento cirúrgico convencional. A literatura médica conta com várias definições a esse respeito, mas entra no consenso de que pacientes que apresentam idade acima de 80 anos, instabilidade dos níveis de creatinina sérica, insuficiência pulmonar, disfunção cardíaca e falência hepática se enquadram no grupo considerado de alto risco cirúrgico e estão mais propensos à realização

17 16 do procedimento menos invasivo proporcionado pelo método endovascular de tratamento (BREWSTER et al., 2003; MENARD et al., 2003). A dilatação com balão nas lesões vasculares oclusivas tem como objetivo principal o aumento do diâmetro do lúmen arterial, o suficiente para reestabelecer a adequada perfusão tecidual (Figura 6). As vias de acesso ao sistema arterial dependem sempre da localização da lesão, sendo escolhida a via mais próxima, e do padrão de doença oclusiva que o paciente apresenta, facilitando o procedimento terapêutico. Os sítios de acesso mais comumente usados são femoral, braquial e axilar, sendo o acesso femoral o mais comum dentre eles, tanto para diagnóstico quando para terapia, devido principalmente à facilidade de punção proveniente do diâmetro do vaso (CRIADO, 1999). A ATP com balão é uma técnica de simples execução. Como ação primária, é definida a via de acesso percutâneo e administrado um anticoagulante intravenoso (heparina UI). A seguir, o cateter-balão é introduzido sobre a guia. Dependendo da localização e característica da lesão a ser dilatada, um cateter guia pode ser selecionado para facilitar o procedimento. No local da estenose ou oclusão, o balão é inflado mediante a injeção de solução de contraste pelo cateter. Após o balão ser desinflado é realizada uma arteriografia de controle para se avaliar o resultado do procedimento. Em caso de aneurismas, não é necessário o uso de cateter balão (PEREIRA e GRUDTNER, 2003). Figura 6 (A) Posicionamento do cateter-balão no vaso ocluído parcialmente por placa ateromatosa. (B) Balão dilatado, desobstruindo o vaso. (C) Fluxo sanguíneo normalizado. FONTE: Saúde e Medicina

18 Endopróteses Vasculares As endopróteses utilizadas no tratamento de afecções vasculares são estruturas tubulares confeccionadas com metal, em forma de malha, que tem a propriedade de se expandir, moldando-se à luz do vaso, mantendo o lúmen arterial aberto (por meio de pressão mecânica) e evitando reestenoses em áreas submetidas à angioplastia com balão. O termo nominal mais usado para referir-se às endopróteses vasculares é stent, que vem do epônimo Charles Thomas Stent ( ), um dentista que criou um material moldável com a finalidade de manter, em uma determinada posição, um enxerto cutâneo (LOBATO, 2006; PUECH-LEÃO, 2006). As formas de inserção dos stents podem variar de acordo com o procedimento indicado pelo médico e do tipo de lesão apresentado pelo paciente, e podem ser classificados em: stent direto (inserido antes da expansão por balão), stent primário (inserção após ATP) e implante seletivo de stent (inserido após resultado da ATP). A maioria dos stents é implantada de forma seletiva, sendo indicados em casos de estenose residual, recuo elástico, ulcerações de placa, oclusões e reestenose. Já o stent primário pode ser empregado em caso de oclusões, lesões de alto risco para reestenose e lesões maiores que oito centímetros. Seu uso é limitado em casos de tortuosidade acentuada do vaso e lesões muito calcificadas (SHNEIDER, 2003). Os stents podem ser divididos e classificados em vários fatores, como: mecanismo de implante (autoexpansivo, balão expansivo e memória térmica), formato dos anéis (células abertas ou fechadas), desenho estrutural das malhas formadas pelas hastes de metal (tubular ou espiral) ou quanto à composição metálica (NELKEN e SCHNEIDER, 2004). Os stents autoexpansivos são caracterizados por serem comprimidos por fina membrana de plástico sobre a circunferência externa de um cateter de pequeno calibre ou comprimidos no interior de cateteres de maior diâmetro (Figura 7). Quando ejetados, do cateter, expandem-se para o diâmetro da luz do vaso previamente dilatado por um balão de angioplastia, assumindo seu diâmetro normal. Esses stents possuem alta flexibilidade, o que permite a expansão a um limite predeterminado, após a remoção da bainha introdutora. São relativamente fáceis de implantar, porém, apresentam baixa resistência à compressão radial. Podem sofrer encurtamento e não são liberados com muita precisão quando comparados aos stents expansíveis por balão. Tais stents são indicados nas seguintes localizações: eixos aortoilíaco e femoro-poplíteo, carótidas e lesões não ostiais da artéria subclávia. Como exemplos desses tipos de stents, temos: Wallstent, Graggstent e Gianturco Z (ARAÚJO, CAIAFA e WERNECK, 1996; LEUNG et al., 2003; NELKEN e SHNEIDER, 2004).

19 18 Figura 7 Stent autoexpansivo comprimido por fina membrana plástica da marca Wallstent FONTE: Society for Study of Metallic Stents & Grafts. Quanto aos stents expansíveis por balão, são montados sobre cateteres balão de angioplastia e introduzidos até o local indicado, logo após ocorre a retirada da bainha e a insuflação do balão com solução salina, via cateter, expandindo o stent até o tamanho desejado (Figura 8). Esse mecanismo de implante permite que sejam colocados com maior precisão e apresentem boa resistência à compressão radial, mas possuem pouca elasticidade e pouca flexibilidade longitudinal. Devido à alta força radial, esses stents são indicados em caso de lesões ostiais e em locais com calcificações e com compressão externa. Os locais contraindicados para tais stents são os próximos às articulações, em volta de ossos e ligamentos e junto a pontos de flexão. As chances de embolização são diminuídas devido os stents se abrirem das pontas para o centro, fazendo com que o material aterosclerótico da parede vascular se desloque da periferia para centro. Como exemplos de stents com esse mecanismo de implante, temos: Palmaz, Strecker e Gianturco-Robin (GRUDTNER, 2001; LEUNG et al., 2003; NELKEN e SHNEIDER, 2004). Figura 8 Modelo de stent expansível por balão FONTE: TopNews Network

20 19 Os stents com memória térmica (Figura 9) assumem seus formatos originais se expandindo após exposição à temperatura corporal. Essa característica se dá por se tratarem de um composto de liga de níquel-titânio, chamada nitinol, que à temperatura corpórea se enrijece, mas, ao alcançar a temperatura de 0 torna-se de consistência pastosa. Esse fenômeno permite que ele seja acondicionado em cateteres de pequeno diâmetro, logo, podem ser inseridos em vasos de pequeno calibre, quando comparado aos outros tipos. A irrigação com soro gelado no momento da aplicação torna o stent amolecido, permitindo que ele seja ejetado da luz do cateter. Ao entrar em contato com o sangue à temperatura corporal, o stent volta ao seu estado rígido à medida que vai se expandindo e ocupando a área previamente dilatada com balão de angioplastia. Podemos citar como exemplos: Gragg Nitinol, Memotherm e VascuCoil (GRAGG et al., 1983; HENRY et al., 1995; NELKEN e SHNEIDER, 2004). Figura 9 Stent com memória térmica confeccionado em nitinol FONTE: CORTEXMED A arquitetura dos stents e a flexibilidade longitudinal têm um efeito importante na resposta do paciente ao tratamento. O formato é composto de anéis que podem ser tanto de montagem individual como por acumulação sequencial em um padrão de repetição. Os anéis individuais podem ser simplesmente acoplados uns aos outros. O outro tipo é a junção sequencial de anéis, utilizando uma variedade de conexões que também conferem propriedades aos stents (NELKEN e SHNEIDER, 2004). Os espaços entre os anéis são chamados de células, que podem ser fechadas ou abertas. As células fechadas são conectadas entre si por conectores não flexíveis, o que produz uma estrutura forte e durável em áreas que não estão sujeitas as forças de quebra ou que não precisem de flexibilidade. Essa falta de flexibilidade pode causar problemas, não apenas em áreas de tortuosidade, mas também em alvos retos com acessos difíceis (por