O recém nascido: novas atitudes A PRIMEIRA HORA DE VIDA

Transcrição

1 O recém nascido: novas atitudes A PRIMEIRA HORA DE VIDA Almerinda Barroso Pereira Hospital de Braga

2

3 Índice de Fertilidade na Europa

4 Portugal

5 Mortalidade Infantil

6 O recém nascido: novas atitudes A PRIMEIRA HORA DE VIDA Diagnóstico pré natal Aspetos psico sociais do parto A transição da vida intra uterina para extra uterina Material reanimação Técnicas de reanimação Nova terapêutica EHI

7 Pré Natal Consulta pré concecional Vigilância pré natal Norma 037/2011 DGS Exames laboratoriais na gravidez Norma 023/2011 DGS - Exames ecográficos na gravidez

8 Antecedentes Patológicos: - Maternos, Paternos, Familiares Antecedentes Obstétricos: Anomalias Congénitas, Abortos Doenças durante a gravidez: Medicação /drogas usada na gravidez Alergias mãe, pai, irmãos História Obstétrica: - Diabetes, Pré Eclampsia Estudos efetuados Pré natal: Rastreios Bioquímicos 1º trimestre, Serologias, Hemograma, Analises Urina Ecografias três Trimestres Grupo Sangue, Factor Rh, Coombs Rastreio de estado de portadora de SGB

9 Aspetos psicossociais Preparação para o parto. Suporte emocional durante trabalho de parto. Comunicação dos profissionais de saúde com a parturiente e acompanhante durante o parto. Cochrane Database Syst Rev. 2007;

10 A transição com sucesso da vida intrauterina para extra uterina depende de alterações fisiológicas que ocorrem ao nascimento. 90% RN nascem bem sem assistência. 10% RN necessitam de alguma intervenção. 1% RN necessitam reanimação. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S909.

11 Fatores de risco: Maternos: Idade, Diabetes, Hipertensão, Uso de Drogas Antecedentes de Prematuridade, Morte Fetal, Morte Neonatal Fetais: Pré-termo, Pós-termo, Anomalias Congénitas, Gemelaridade Complicações anteparto: Anomalias placentares, oligoamnios, hidramnios Complicações do parto: Apresentação fetal, corioamnionite, mecónio, Alt. CTG, drogas, parto instrumentado Textbook of Neonatal Resuscitation, 5th ed, Kattwinkel, J (Ed), American Academy of Pediatrics 2006.

12 Fatores de Risco para Sepsis: - Febre intraparto>38ºc - Rotura Membranas 18 Horas - Gestação < 37 Sem - Corioamnionite - Mãe portadora de SGB

13 Dificuldades neonatais Apneia Depressão neurológica EHI, doença neuromuscular Obstrução da via aérea Mecónio, muco, malformações via aérea Alterações função pulmonar Causas externas: pneumotórax, derrame pleural Hipoplasia pulmonar: hérnia diafragmática, oligoamnios Doença pulmonar: défice surfactante, pneumonia, TTRN Hipertensão pulmonar persistente Patologia cardíaca estrutural ou funcional American Academy of Pediatrics 2006.

14 Material de reanimação sempre disponível e regularmente revisto o seu funcionamento. Pessoal com treino sempre presente no parto. 1 profissional com treino para acolhimento RN e conhecimentos para avaliação e iniciar manobras reanimação. Mais 1 profissional disponível, à chamada, para reanimação avançada. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2009;38(4):443. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S909.

15 Material de Reanimação RN Sala de Partos Tubos endotraqueais específicos para aspiração de mecónio Insuflador auto-insuflável com válvula limitadora de pressão, volume de 250, 500 e 750 ml, equipado com válvula de pressão. Para administração de O2 a % deverá estar conectado a concentrador e a fonte de O2 a 5 l/min. Dispositivo para VPP de pressão controlada com peça em T Permite o controlo da PIP (25 cmh2o nos RN termo) e da PEEP (4 a 5 cmh2o). Misturadora de ar comprimido e oxigénio Capnógrafo (detetor de CO2 no ar expirado) Máscara Laríngea insuflável adaptada a um tubo onde se conecta o dispositivo de VPP. Técnica alternativa à EET e à VPP com máscara. T 1 para RN com IG>34 semanas e/ou peso > 2000g e < 5000g. Oxímetro de pulso, portátil, tolerante ao movimento, validado para condições de baixa perfusão e específicos para utilização no RN Agulhas intra-ósseas Consenso Neonatologia 2012, Graça Oliveira, Margarida Albuquerque, Bruno Miguel Cardoso, Eurico Gaspar, Ricardo Costa, Teresa Aguiar, Joana Mesquita, Dulce Oliveira, Susana Pissara

16 Ao nascimento: O RN é de termo, pré termo tardio? O RN respira ou chora? O RN tem bom tónus? Não aspirar vias aéreas por rotina. Laquear cordão umbilical > 1 minuto. Pediatrics. 2010;126(5):e1400.

17 O RN é seco com uma toalha aquecida. Colocar RN em contacto pele a pele com a mãe logo após o nascimento. Amamentar na primeira hora de vida. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005;45(5):453. Gynecol Obstet Invest. 2006;61(1):9.

18 Não aspirar vias aéreas por rotina Há evidência de que a aspiração das vias aéreas no RN com choro vigoroso Sat tc. Aspirar no RN: Com obstrução evidente das vias aéreas. Com necessidade de pressão positiva. 1º Boca e depois narinas. Evitar aspirar a faringe posterior. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005;45(5):453. Gynecol Obstet Invest. 2006;61(1):9.

19 Liquido Amniótico com Mecónio Na presença de liquido amniótico com mecónio, não está indicada a aspiração das vias aéreas do RN `a vulva. Não está indicada a aspiração das vias aéreas no RN vigoroso. O RN deprimido deve ser aspirado sob laringoscopia, antes de iniciar pressão positiva. Se sinais de dificuldade respiratória UCIN Sem mecónio nas vias aéreas e Apgar 9 aos 5 vigilância clinica. Pediatrics. 2006;117(5):e989. J Obstet Gynaecol Can. 2009;31(4):353.

20 Laquear Cordão Umbilical > 1 minuto RN Termo: Hb RN, Feritina aos 6 meses, anemia aos 2 e 6 meses. Risco de policitemia e icterícia Não efetuar laqueação tardia nas RCIU RN pré termo (30-120`): Transfusões, NEC, HIV JAMA. 2007;297(11):1241. Cochrane Database Syst Rev. 2008; Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD

21 Prematuridade

22 Pré Termo Tardio (IG 34 sem a 36 sem 6 dias) Risco Acrescido: Hipotermia menos tecido adiposo Hipoglicemia resposta metabólica insuficiente Dificuldade respiratória imaturidade pulmonar: Menor IG Parto por cesariana Diabetes materna TTRN HPP Dificuldade iniciar mamada Pediatrics. 2007;120(6):1390. Acta Paediatr. 2012;101(1):e6.

23 Reanimação RN Sala de Partos No RN de termo é preferível iniciar a reanimação com ar ambiente (FiO2 21%) do que com FiO2 a 100%. A concentração de O2 a administrar deve ser regulada por misturadora de O2 e ar comprimido e orientada por oximetria de pulso avaliada no membro superior direito. A FC é o sinal vital mais importante e condicionador de toda a reanimação. O melhor método de avaliação da FC é a auscultação cardíaca. A hipotermia induzida deve ser considerada, nos RN de termo ou quase termo (IG 36 semanas), com encefalopatia hipóxicoisquémica moderada ou grave. Consenso Neonatologia 2012 Graça Oliveira, Margarida Albuquerque, Bruno Miguel Cardoso, Eurico Gaspar, Ricardo Costa, Teresa Aguiar, Joana Mesquita, Dulce Oliveira, Susana Pissara

24 CONSENSOS Neonatalogia 2012 REANIMAÇÃO DO RECÉM- NASCIDO DE TERMO NA SALA DE PARTOS

25 Aquecimento Permeabilização da via aérea: boca e nariz, com pressão máxima de 100 mmhg Estimulação Ventilação Pressão Positiva cl/mto pressão mínima para expansão torácica dispositivo pressão controlada com peça em T PIP de 25 cmh2o com limitação de pressão a 30 cmh2o PEEP de 4 a 5 cmh2o. 5 primeiras insuflações Tin de 2 a 3` Entubação Endo Traqueal Posição adequada do TET deve ser confirmada: melhoria clínica com aumento da FC expansão pulmonar auscultação pulmonar simétrica utilização do capnógrafo Compressões Torácicas Se a FC se mantiver <60 bt/mto após 30` de VPP eficaz

26 Fármacos Se a FC < 60 bt/mto compressões torácicas e VPP eficaz Adrenalina Expansor de Volume (NACL 0,9%, Lactato de Ringer, Sangue 0 Rh negativo) Naloxona ( não ad. no filho de mãe toxicodependente ) Glicose Se após 10 minutos de reanimação adequada não houver resposta (assistolia) Devem ser interrompidas manobras de reanimação. Na sala de partos não está recomendada a administração: bicarbonato aminas vasoactivas

27 Reanimação RN <32 Semanas Necessidade equipamento e pessoal com treino Estratégia para: manutenção da temperatura corporal diminuir o risco de lesão cerebral otimizar a reanimação respiratória

28 Material Específico < 32 sem Saco térmico/colchão térmico Oxímetro de pulso Misturadora de ar comprimido e oxigénio Dispositivo de pressão controlada com peça em T Incubadora de transporte com: ventilação invasiva (VI) ventilação não invasiva (ncpap).

29 Manutenção da Temperatura Corporal Manter a temperatura ambiente sala a 26ºC Ligar o irradiador com antecedência No RN com IG <28 semanas recomendada a sua colocação, sem secar, em saco de polietileno ou uso de colchão térmico Colocar touca

30 Diminuir o Risco de Lesão Cerebral Evitar manobras bruscas, manipulação mínima Mesa de reanimação em posição horizontal Evitar ad. solutos hipertónicos e infusões EV rápidas Evitar pressões inspiratórias elevadas

31 Otimizar a Reanimação Respiratória Ventilação por pressão positiva Aporte de oxigénio Utilização do surfactante Estratégia de ventilação

32 Ventilação por Pressão Positiva Dispositivo de pressão controlada com peça em T PIP 20 cmh2o. PEEP 4 e 6 cmh2o. Pode efetuar ncpap na sala de partos.

33 OXIGÉNIO Usar misturadora de ar comprimido com O2. Regular FiO2 administrado. O2 mínimo para SpO2 pré - ductal (sensor no membro superior direito) entre 85-93% após os 10 primeiros minutos de vida.

34 SURFACTANTE 200 mg/kg por via ET IG (semanas) Surfactante Ventilação < 26 sem Profilático (30`) VI/nCPAP sem Profilático se entubação Tratamento precoce (FiO2 30%) ncpap/vi 32 sem Tratamento precoce ncpap/vi (SOS)

35 Estratégia de Ventilação RN com autonomia respiratória (respiração regular, FC>100 bt/mto): na incubadora de transporte colocá-lo em ncpap (pressão de 4-6 cmh2o) com interface adequada e bem adaptada. RN sem autonomia respiratória (respiração irregular, apneia, dificuldade respiratória, com IG <26 sem?): o RN deve ser entubado, e transportado em ventilação invasiva.

36 HIPOTERMIA INDUZIDA Tratamento da Encefalopatia Hipoxico - Isquémica Terapêutica disponível 4 Centros Portugueses A evidência atual demonstra ser uma técnica segura e eficaz na redução do risco de morte ou sequelas na EHI moderada a grave, em RN de termo sujeito a asfixia perinatal aguda. Os mecanismos envolvidos incluem a diminuição do metabolismo cerebral, a redução do edema cerebral citotóxico e da pressão intracraniana e a inibição da apoptose. INCLUSÃO DE UM RN Deve preencher 1 critério A + 1 critério B CONSENSO NACIONAL: André Graça, Filomena Pinto, Ana Vilan, Alexandra Dinis, Isabel Sampaio, Cristina Matos, Manuela Rodrigues, Farela Neves

37 A. Critérios sugestivos de asfixia: B. Índice de Apgar 5 aos 10 minutos de vida Necessidade mantida de manobras de reanimação aos 10 minutos de vida Acidose com ph < 7.0 nos primeiros 60 minutos de vida (incluindo gases do cordão) Défice de bases igual ou superior a 16 mmol/l nos primeiros 60 minutos de vida Convulsões Encefalopatia moderada a grave (definida por alteração do estado de consciência, tónus, reflexos ou autonomia respiratória)

38 CUIDADOS NO HOSPITAL DE ORIGEM Contatar centro de referência para propor transferência RN Pedir consentimento informado aos pais Desligar todas as fontes de calor. Temperatura retal entre 34 e 35ºC Devem ser colocados cateter umbilical venoso duplo lúmen e arterial Acesso venoso periférico Líquidos 40 ml/kg/dia Hematócrito <40% - concentrado de eritrócitos 15 ml/kg Evitar a hipocapnia, manter pco2 > a 45 mmhg. FC 100 a 110 bt /mto (temp.34ºc e 35ºC ) Se convulsões dose inicial de fenobarbital. Se sinais de desconforto iniciar morfina 100 mcg/kg, seguida de perfusão contínua mcg/kg/h

39 A primeira hora de vida Novas atitudes Para um final feliz.