Saúde Suplementar: Aspectos regulatórios

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1 Saúde Suplementar: Aspectos regulatórios cartilha_magistrados.indd 1 14/11/11 16:59

2 Índice 3...apresentação 4...o setor de saúde suplementar no Brasil 7...a regulação e seu impacto no mercado de saúde suplementar 13...planos antigos: os contratos assinados antes da vigência da lei 9.656/ coberturas assistenciais dos planos de saúde regulamentados e adaptados 31...os planos de saúde e o reajuste de preços 36...Sobre a Fenasaúde 2

3 Apresentação Caro Magistrado, A FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) tem o prazer de fazer chegar às suas mãos a publicação Saúde Suplementar: Aspectos regulatórios. Nossa intenção é oferecer aos excelentíssimos magistrados uma fonte de consulta segura, com informações que contribuam para a elucidação de questões que envolvem o pacto contratual entre beneficiários e operadoras de saúde. Acreditamos que o acesso a informações claras sobre as regras que regulam o mercado de saúde suplementar no Brasil é um direito da sociedade brasileira. Com esta iniciativa, reforçamos nossa intenção em manter e aprofundar o diálogo com os diversos atores do setor de saúde suplementar no País com o objetivo de harmonizar as relações e garantir o melhor atendimento aos beneficiários desse sistema. Boa leitura, Marcio Coriolano Presidente José Cechin Diretor-executivo Saúde Suplementar: Aspectos regulatórios 3

4 O setor de saúde suplementar no Brasil o setor de saúde suplementar no Brasil cresce a cada ano. o total de beneficiários chegou a 62,3 milhões em junho de desse total, 46,6 milhões de planos de saúde eram de assistência médica e odontológica, e 15,7 milhões eram de planos exclusivamente odontológicos. de acordo com os dados da agência nacional de Saúde Suplementar (ans), existem no país operadoras de planos de saúde e odontológicos em atividade, de um total de registradas. os planos de saúde são responsáveis pela cobertura de 23,4% da população brasileira, a maioria assistida por planos de segmentação hospitalar e ambulatorial (74,7%). os planos odontológicos oferecem uma cobertura de 7,6% da população brasileira. 4 4

5 Saúde Suplementar: Saúde Suplementar: aspectos regulatórios aspectos regulatórios 5 5

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7 A regulação e seu impacto no mercado de saúde suplementar a criação da lei 9.656/98, que entrou em vigor em janeiro de 1999, após longo período de maturação no legislativo brasileiro, foi uma das principais conquistas dos beneficiários de plano de saúde no país. em essência, a legislação buscou ampliar as coberturas obrigatórias dos planos e regular um mercado heterogêneo, no qual apenas as seguradoras especializadas em saúde se submetiam à regulação, emanada à época pela Superintendência de Seguros privados (Susep). a partir da edição da lei 9.656/98, considerado o marco legal do setor de saúde suplementar, o mercado passou por profundas transformações. as operadoras tiveram que se submeter às regras para entrada, operação e saída do mercado, e seus produtos precisaram ser registrados na agência nacional de Saúde Suplementar (ans), contemplando coberturas padronizadas e cláusulas obrigatórias, em benefício da transparência. a lei disciplinou o conteúdo dos contratos, os prazos máximos de carência, os mecanismos de reajustes dos contratos individuais e familiares, além de estabelecer diversos critérios econômicofinanceiros para a garantia da solvência do mercado. Ficou proibida a imposição de limites de prazos para internações e para o número de exames complementares, assim como a discriminação para entrada no plano de saúde em razão de idade e ou doença preexistente, dentre outras questões. Saúde Suplementar: Saúde Suplementar: aspectos regulatórios aspectos regulatórios 7 7

8 A Lei disciplinou o conteúdo dos contratos, os prazos máximos de carência, os mecanismos de reajustes dos contratos individuais e familiares, além de estabelecer diversos critérios econômicofinanceiros para a garantia da solvência do mercado. No bojo das ações regulatórias do Estado, foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) autarquia federal, vinculada ao Ministério da Saúde, cuja finalidade institucional é promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. A atuação da ANS deve ser pautada pelos limites de sua competência fixada em Lei. São 42 atribuições definidas no artigo 4º da Lei 9.961/01, além da observância aos princípios constitucionais atinentes à administração pública, à defesa do consumidor, à dignidade da pessoa humana e à livre iniciativa, bem como às regras do Código Civil e do Código de Defesa do Consumidor. A regulamentação setorial estabelecida, inicialmente pelo Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) e posteriormente pela ANS, tem caráter normativo e serve para regular as atividades dos entes regulados e fiscalizados e seus atos em relação aos beneficiários e prestadores. 8

9 A regulamentação do setor de saúde suplementar abrange quatro dimensões principais: i) condições de acesso; ii) cobertura assistencial; iii) aspectos econômico-financeiros; iv) fiscalização. Quanto às condições de acesso: Estabelecer normas para constituição, organização, funcionamento e fiscalização das operadoras e conceder autorização, bem como autorizar as operações de cisão, fusão, incorporação, alteração ou transferência do controle societário; Estabelecer normas, rotinas e procedimentos para concessão, manutenção e cancelamento de registro dos produtos e efetuar os registros. Quanto à cobertura assistencial: Atualizar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, nos termos da autorização legislativa previstas nas Leis 9.656/98 e 9.961/00, o qual consiste no estabelecimento e normatização da cobertura assistencial mínima, que deverá ser obrigatoriamente oferecida pelas operadoras de planos de saúde; Estabelecer normas relativas à cobertura assistencial, como mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde, conceitos de doenças e lesões preexistentes, segmentação e subsegmentação de planos, continuidade da assistência a aposentados e demitidos, entre outros aspectos; Estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados nas atividades das operadoras; Fixar critérios para credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviços, bem como para aferição e controle da qualidade dos serviços próprios e de terceiros. Quanto aos aspectos econômico-financeiros: Autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos planos contratados individualmente, com a Saúde Suplementar: Aspectos regulatórios 9

10 anuência do Ministério da Fazenda, e monitorar a evolução dos preços dos planos, seus prestadores de serviço e respectivos componentes e insumos; Expedir normas e padrões para o envio de informações para as operadoras de planos de saúde e rede prestadora de serviços; Estipular índices e demais condições técnicas sobre investimentos e outras relações patrimoniais a ser observadas pelas operadoras; Estabelecer critérios gerais para o exercício de cargos diretivos nas operadoras de planos privados de saúde; Estabelecer medidas para estimular a competição no setor. Quanto à fiscalização: Fiscalizar as atividades das operadoras e zelar pelo cumprimento da legislação; Celebrar termo de compromisso de ajuste de conduta e termo de compromisso, bem como fiscalizar seu cumprimento; Aplicar as penalidades previstas em Lei e instituir os regimes de direção técnica ou fiscal, liquidação extrajudicial ou determinar a alienação de carteira, conforme cabível. Histórico: o setor antes da regulação O setor de saúde suplementar, antes da regulação, se caracterizava pela livre atuação das operadoras, que seguiam somente a legislação societária exceto as seguradoras, que obedeciam as regras definidas no Decreto-Lei 73/66. Prevalecia a livre definição das regras contratuais e havia uma grande heterogeneidade de produtos, dificultando a comparação entre planos de saúde de diferentes operadoras. O setor de saúde suplementar se caracteriza por falhas no funcionamento do mercado, situação em que a livre atuação dos agentes econômicos produz um resultado social inferior àquele obtido caso o mercado operasse em um ambiente de concorrência perfeita, com amplo conhecimento das informações. Na saúde suplementar há a preponderância da incerteza e da 10

11 Atualmente, os planos novos representam pouco mais de 80% de todos os produtos em vigor, de acordo com dados do Caderno de Saúde Suplementar da ANS referentes a assimetria de informações entre os agentes envolvidos, justificando a interferência do Poder Público de forma a minimizar os efeitos dos problemas de informação. Por um lado a regulação teve efeitos positivos para o setor ao respeitar todas as modalidades de operadoras, inibir a concorrência desleal, aumentar a confiabilidade no setor, padronizar produtos e induzir a profissionalização do setor; por outro inibiu a diversidade de produtos, gerando pressão sobre seus preços, limitando as escolhas do consumidor e desestimulando o empreendedorismo. A saúde suplementar vem sendo desafiada ainda por outros fatores que não a regulação. Mudanças de condicionantes sociais, alteração da estrutura etária, envelhecimento populacional e transição epidemiológica são alguns exemplos. Uma das consequências diretas da Lei 9.656/98 foi a divisão dos beneficiários de planos de saúde em duas categorias diferentes: aqueles com contratos antigos, comercializados antes da legislação e regidos por cláusulas contratuais específicas, e aqueles com contratos novos, comercializados a partir das novas regras. Atualmente, os planos novos representam pouco mais de 80% de todos os produtos em vigor, de acordo com dados do Caderno de Saúde Suplementar da ANS referentes a Historicamente, o maior número de beneficiários está vinculado a planos coletivos, contratados por pessoa jurídica. Atualmente, 73,5% dos beneficiários estão vinculados a planos coletivos e somente 26,5% a planos individuais, cujos contratantes são pessoas físicas. Saúde Suplementar: Aspectos regulatórios 11

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13 Planos antigos: os contratos assinados antes da vigência da Lei 9.656/98 os contratos anteriores à lei 9.656/98 eram livremente pactuados entre as partes, sendo que muitas das atuais obrigatoriedades não estavam previstas à época. estes contratos foram firmados há décadas atrás, em um cenário econômico e regulatório completamente diferente do de hoje; alguns antes mesmo do código de defesa do consumidor (cdc). o Supremo tribunal Federal (StF) considerou inconstitucionais, por violação ao direito adquirido e ao ato jurídico perfeito, determinados dispositivos da lei 9.656/98 que pretendiam estabelecer regras aplicáveis aos contratos firmados antes da sua vigência (medida cautelar na adi nº dF). a seguir trecho da ementa e do voto do relator: AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE. LEI ORDINÁRIA 9656/98. PLANOS DE SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. (...) OFENSA AO DIREITO ADQUIRIDO E AO ATO JURÍDICO PERFEITO. (...) Violação ao direito adquirido e ao ato jurídico perfeito. Pedido de inconstitucionalidade do artigo 35, caput e parágrafos 1º e 2º, da Medida Provisória /98. Ação não conhecida tendo em vista as substanciais alterações neles promovida pela medida provisória superveniente. Artigo 35-G, caput, incisos I a IV, parágrafos 1º, incisos I a V, e 2º, com a nova versão dada pela Medida Provisória /99. Incidência da norma sobre cláusulas contratuais preexistentes, firmadas sob a égide do regime legal anterior. Ofensa Saúde Suplementar: Saúde Suplementar: aspectos regulatórios aspectos regulatórios 13 13

14 aos princípios do direito adquirido e do ato jurídico perfeito. Ação conhecida, para suspender-lhes a eficácia até decisão final da ação. Medida cautelar deferida, em parte, no que tange à suscitada violação ao artigo 5º, XXXVI, da Constituição, quanto ao artigo 35- G, hoje, renumerado como artigo 35-E pela Medida Provisória , de 24 de setembro de 1999; ação conhecida, em parte, quanto ao pedido de inconstitucionalidade do 2º do artigo 10 da Lei 9656/1998, com a redação dada pela Medida Provisória /1999, para suspender a eficácia apenas da expressão atuais e. Suspensão da eficácia do artigo 35-E (redação dada pela MP /2001) e da expressão artigo 35- E, contida no artigo 3º da Medida Provisória /99. (...) A retroatividade determinada por esses preceitos faz incidir regras da legislação nova sobre cláusulas contratuais preexistentes, firmadas sob a égide do regime legal anterior, que, a meu ver, afrontam o direito consolidado das partes, de tal modo, que violam o princípio consagrado no inciso XXXVI do art. 5º da Constituição Federal e põem-se em contraste com a jurisprudência desta Corte de que é exemplo o acórdão proferido na ADI 493-DF, Moreira Alves, publicado na RTJ 143/ Geralmente os contratos antigos ou não regulamentados oferecem cobertura assistencial menor do que a prevista na Lei 9.656/98 e não contam, portanto, com a atualização periódica das coberturas, realizada pela ANS por meio das edições do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Estes contratos também não seguem, necessariamente, as regras de reajustes anuais e por faixa etária definidas em diversos dispositivos da Lei e normatizações da ANS, do CONSU e do Estatuto do Idoso. Nestes contratos também se observam mensalidades substancialmente inferiores às dos planos comercializados atualmente. A própria Lei 9.656/98, no entanto, já prevê a possibilidade de o consumidor adequar o seu contrato às suas regras e à normatização da ANS. É o que assegura o art. 35, com redação 14

15 dada pela Medida Provisória , de 2001: Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei. A ANS já promoveu um programa de incentivo à adaptação 2 ou migração 3 dos contratos (entre os anos de 2004 e 2005), mas os resultados não foram significativos o quanto se esperava. Agora em 2011, a ANS regulamenta novamente tal dispositivo, incentivando a migração ou adaptação dos contratos assinados antes da vigência da Lei 9.656/98, com a edição da RN 254/11, da ANS. A nova regra faculta ao beneficiário de planos individuais a decisão sobre a migração e a adaptação. Pela regra, ao optar pela adaptação, o consumidor passa a ter direito a todas as regras e garantias da Lei 9.656/98 e normativas da ANS preservando, todavia, as regras e garantias previstas em seu contrato originário, desde que não incompatíveis com o novo regime. Para usufruir deste direito, basta manifestar a vontade a qualquer tempo, podendo a operadora exigir o aumento em sua contraprestação pecuniária (mensalidade), conforme previsto em Nota Técnica Atuarial a ser eventualmente verificada pela ANS, mas limitado a até 20,59% (vinte vírgula cinquenta e nove por cento). Na adaptação, o consumidor não precisa firmar um novo contrato, apenas aditar o seu anteriormente firmado. Optando pela Migração, o consumidor adere a um novo contrato regulamentado, passando a ter direito às regras estabelecidas pela Lei e pela ANS, mas não mais às garantias previstas em seu contrato de origem. Neste caso firma-se um novo contrato, mas o valor deve ser igual ou menor do que aquele já pago pelo consumidor. As operadoras só são obrigadas a oferecer e assegurar a migração caso estejam comercializando o tipo de contrato demandado. Saúde Suplementar: Aspectos regulatórios 15

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17 Coberturas assistenciais dos planos de saúde regulamentados e adaptados SegMentaçõeS assistenciais e CoberturaS obrigatórias as coberturas assistenciais obrigatórias dos planos privados de assistência à saúde são estabelecidas na lei 9.656/98 de acordo com a segmentação assistencial do produto (plano de saúde), que está dividida em quatro segmentos: ambulatorial, hospitalar sem obstetrícia, hospitalar com obstetrícia, e odontologia. individualizada ou combinada. o plano de saúde pode ser exclusivamente ambulatorial ou hospitalar com obstetrícia, ou hospitalar sem obstetrícia ou ainda odontológico. como também pode ser uma combinação desses segmentos, por exemplo, ambulatorial e hospitalar sem obstetrícia ou ambulatorial com odontologia etc. Só não pode ser exclusivamente obstétrico, sendo que a combinação da cobertura obstétrica só é permitida ao plano hospitalar. ao compor seus produtos, a operadora pode se apropriar dessas segmentações de forma essas segmentações assistenciais, isoladas ou combinadas, resultam em onze opções de cobertura: Saúde Suplementar: Saúde Suplementar: aspectos regulatórios aspectos regulatórios cartilha_magistrados.indd 17 14/11/11 16:54

18 1. Ambulatorial 2. Hospitalar com obstetrícia 3. Hospitalar sem obstetrícia 4. Odontológico 5. Hospitalar com obstetrícia + Ambulatorial 6. Hospitalar sem obstetrícia + Ambulatorial 7. Ambulatorial + Odontológico 8. Hospitalar com obstetrícia + Odontológico 9. Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico 10. Hospitalar com obstetrícia + Ambulatorial + Odontológico 11. Hospitalar sem obstetrícia + Ambulatorial + Odontológico Independentemente de quantos produtos diferentes a operadora disponibilize para comercialização, a Lei obriga que todas as modalidades de operadoras (à exceção das autogestões) tenham um produto mais completo, denominado plano referência, para oferecer ao consumidor ou empresa contratante do plano de saúde. Este produto tem que garantir a cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica (em enfermaria) com a amplitude definida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica de cobertura dos planos de saúde. Desse modo, para compreendermos o tipo de cobertura de um determinado contrato de plano privado de saúde e, a partir daí, analisar se as coberturas obrigatórias definidas na Lei 9.656/98 e em normas infralegais da ANS estão contempladas, é necessário, em primeiro lugar, identificar quais segmentações assistenciais compõem o produto, visto que, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é classificado de acordo com essas segmentações. Em linhas gerais, o artigo 12 da Lei 9.656/98, estabelece que, de acordo com essas segmentações, o plano de saúde garantirá as seguintes coberturas: Segmentação ambulatorial: Consultas médicas, exames, serviços de apoio de diagnóstico e terapia, e procedimentos ambulatoriais (que não necessitam de ambiente hospitalar para sua realização). 18

19 Segmentação hospitalar: Internações, exames e procedimentos e tratamentos (realizados ou ministrados durante o período de internação). Quando houver a opção pela cobertura obstétrica, estão garantidos os procedimentos obstétricos e a assistência ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias após o parto. Segmentação odontológica: Consultas odontológicas, exames, procedimentos e cirurgias de pequeno porte (que possam ser realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral). Para cada uma dessas segmentações a ANS definiu um rol mínimo de procedimentos e eventos cuja cobertura é obrigatória. Ao critério da operadora, coberturas adicionais podem compor o plano de saúde e devem ser informadas à ANS por ocasião do registro do produto, devendo o consumidor ou a empresa contratante optar pela sua inclusão no contrato por ocasião da contratação do plano de saúde. Doenças de cobertura obrigatória nos contratos regulamentados ou adaptados: A Lei 9.656/98, em seu artigo 10, definiu que as operadoras de planos privados de assistência à saúde são obrigadas a garantir a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS). Vale lembrar que todas as doenças e problemas relacionados à saúde, reconhecidas mundialmente, estão descritos e codificados na CID, cuja última revisão ocorreu em 1997, estando em sua 10º edição desde então. O fato de a Lei obrigar as operadoras a cobrirem todas as doenças reconhecidas pela OMS, não significa que todos os procedimentos necessários estarão cobertos, ainda que sejam imprescindíveis para o tratamento dessas doenças. O beneficiário pode estar em período Saúde Suplementar: Aspectos regulatórios 19

20 de cumprimento de carência ou o procedimento pode não estar contemplado no rol obrigatório ou no contrato como cobertura adicional. É uma realidade de difícil compreensão, mas é extremamente importante que o consumidor e a empresa que adere ao plano de saúde sejam esclarecidos das diferenças entre doenças cobertas e procedimentos e eventos cobertos. Todas as doenças estão cobertas, porém nem todos os procedimentos e eventos necessários para o diagnóstico e tratamento dessas doenças estarão cobertos. A amplitude dessas coberturas deverá ser definida no contrato e seguirá as regras estabelecidas pela ANS. O artigo 10, 4º da Lei 9.656/98 4 conferiu à ANS a competência de definir a amplitude dessas coberturas. O legislador, por considerar os avanços da medicina e a necessidade de revisões e atualizações periódicas do rol obrigatório, abriu espaço no texto legal para que a ANS o fizesse por meio de normas infralegais o sistema de saúde é de tal complexidade, que não poderia mesmo ser de outra forma. Desde então, várias resoluções e instruções normativas, além de súmulas normativas, foram editadas para regulamentar todas as coberturas garantidas, as exclusões 5, exceções e esclarecimentos de pontos conflitantes da Lei dos Planos de Saúde. Vale ressaltar que, inicialmente, a amplitude das coberturas assistenciais estabelecidas na Lei 9.656/98 também foi definida em algumas das Resoluções do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), editadas no período de 1998 e , a maioria já revogada por resoluções normativas da ANS. Portanto, para avaliar a amplitude dessas coberturas (quais os procedimentos e eventos estão cobertos para essas doenças) é imprescindível observar o disposto no contrato celebrado entre a operadora e o beneficiário/ empresa quanto às segmentações assistenciais contratadas e o respectivo rol obrigatório da ANS, além das coberturas e dos benefícios adicionais e opcionais porventura pactuados. Dentre as coberturas opcionais, alguns exemplos são: atendimento domiciliar, internação domiciliar, 20

21 descontos em medicamentos ou assistência farmacêutica, resgate e transporte aéreo, ortodontia, procedimentos ambulatoriais, cirurgias estéticas e outros procedimentos não incluídos no rol obrigatório. Procedimentos e eventos de cobertura obrigatória nos contratos regulamentados ou adaptados Uma vez definido na Lei 9.656/98 que os contratos de planos de saúde deveriam cobrir todas as doenças da CID, necessário se fez estabelecer quais procedimentos e eventos estariam garantidos para essas doenças, tendo como referência as diretrizes estabelecidas no artigo 12 da Lei, para cada uma das segmentações assistenciais que compõem um plano de saúde. Estão listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, todos os procedimentos e eventos cuja cobertura é obrigatória para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de Para os contratos celebrados em data anterior, vale o que está no contrato, à exceção das cláusulas abusivas (por exemplo, aquelas que impõem limites aos prazos de internações). A atualização do rol de procedimentos é importante e ocorre a cada dois anos. Com esse propósito, a ANS constitui um Grupo Técnico para Revisão do Rol de Procedimentos, formado pelas instâncias que compõem a Câmara de Saúde Suplementar, Conselhos Profissionais de diversas categorias e especialistas convidados, estando devidamente representados os órgãos governamentais, as operadoras, os prestadores de serviços e os consumidores 7. Resumidamente, os principais objetivos da constituição deste Grupo Técnico são: 1) Promover a discussão técnica da Revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e do Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS; 2) Qualificar, democratizar e conferir transparência Saúde Suplementar: Aspectos regulatórios 21

22 ao Processo de Gestão de Tecnologias na Saúde Suplementar; 3) Acabar com reuniões individualizadas sobre o tema; 4) Avaliar os erros e as distorções; 5) Avaliar as demandas das diversas entidades e dos consumidores; 6) Avaliar o impacto econômicofinanceiro das novas inclusões; 7) Consolidar e buscar o consenso. O rol obrigatório da ANS contém a grande maioria dos procedimentos médicos reconhecidos pela Associação Médica Brasileira (AMB) e a 1ª edição foi publicada como anexo da CONSU 10/98. As atualizações posteriores incluíram novos procedimentos médicos e ampliaram a assistência para garantir o atendimento multidisciplinar do paciente com psicólogos, terapeutas ocupacionais, nutricionistas e fonoaudiólogos. Os atendimentos realizados por outros profissionais de saúde, que não sejam o médico e o dentista, estão vinculados às diretrizes de utilização. Atualmente, a RN da ANS 211 (11/1/10) é o normativo que trata do detalhamento dessas coberturas. Em agosto de 2011 a ANS publicou a RN 262, que atualizará a RN 211 a partir de 1º de janeiro de Foram incluídos 60 novos procedimentos, dos quais 13 são exames complementares e 47 são procedimentos terapêuticos (dos quais 41 são cirurgias por vídeo). Além da inclusão de novas tecnologias com evidências de segurança, eficácia, efetividade e eficiência, os resultados desta última revisão foram: 1) Reorganização da lista de procedimentos; 2) Exclusão de alguns procedimentos obsoletos ou de insuficiente validação, a partir dos princípios da Medicina Baseada em Evidências e; 3) Inclusão e atualização de diretrizes de utilização e clínicas. A versão atualizada do rol mínimo de procedimentos e eventos está sempre disponível para consulta. O download deste documento 22

23 pode ser feito a partir do portal da ANS, em espaço destinado ao consumidor ( Exclusões permitidas pela Lei 9.656/98 em contratos regulamentados Nos incisos do artigo 10 da Lei 9.656/98 estão listadas as exceções permitidas aos contratos de planos de saúde regulamentados. Conforme dito anteriormente, o 1º do mesmo artigo confere à ANS a competência de regulamentar sobre essas questões: Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; Inseminação artificial; Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. Com o propósito de acabar com dúvidas, a RN em seu artigo 16, 1º, 2º e 3º, detalhou cada um desses itens. O emprego de diretrizes clínicas e de utilização na saúde suplementar A introdução incessante de novas tecnologias na medicina e questões relacionadas ao envelhecimento da população faz com que a adoção de práticas baseadas no conhecimento científico seja perseguida há mais de quatro décadas com o objetivo de Saúde Suplementar: Aspectos regulatórios 23

24 melhorar a qualidade da assistência e alocar recursos de forma mais eficiente. Assim, no final da década de 1970 surgiu a medicina baseada em evidências, a partir da busca de uma reorientação da prática clínica. As diretrizes embasadas em evidências científicas de qualidade passaram a ser vistas como instrumento primordial para a qualificação da assistência à saúde e seu grande impulso ocorreu na década de 1990 motivado, principalmente, pela percepção de que o incremento nos custos assistenciais não correspondia a uma melhora proporcional nos indicadores da saúde 9. No Brasil, somente no ano 2000 as diretrizes começaram a ser elaboradas considerando a realidade do país ocasião em que se deu início ao Projeto Diretrizes, da Associação Médica Brasileira (AMB) e do Conselho Federal de Medicina (CFM). No ano de 2009, o programa Diretrizes Clínicas da Saúde Suplementar deu seus primeiros passos. É resultado de uma parceira entre a ANS e a AMB, que conta com o apoio do Conselho Federal de Medicina e das Sociedades de Especialidades. Este programa visa qualificar a assistência da saúde suplementar e fornecer um instrumento seguro para que o profissional de saúde embase suas decisões clínicas. A primeira etapa desta parceria foi selada com a publicação do livro Primeiras Diretrizes Clínicas da Saúde Suplementar, com 21 diretrizes clínicas. Em 2010, em um projeto piloto, a ANS vinculou duas diretrizes clínicas ao rol obrigatório: 1) Assistência ao trabalho de parto; 2) Indicações de uso da Proteína C ativada na sepse. A primeira foi incluída como forma de adoção de boas práticas na assistência ao trabalho de parto e, a segunda, por ser um medicamento de alto custo e muitas controvérsias na utilização. A partir de então, as operadoras podem solicitar que os prestadores de serviços observem os requisitos de atendimento preconizados nessas diretrizes. Em 2011, mais dois volumes com coletâneas de diretrizes foram publicados e a ANS assumiu o compromisso de vincular, na medida do possível, as inclusões de novas tecnologias no rol às diretrizes. 24

25 Na saúde suplementar utilizamse os seguintes termos diretrizes clínicas e diretrizes de utilização que possuem interpretações distintas. As Diretrizes Clínicas não são de uso obrigatório e devem ser consideradas como parte da política de boas práticas baseadas nas melhores evidências científicas. São consideradas como um caminho que auxilia a separar as práticas desnecessárias das necessárias e não devem ser consideradas como uma forma de restrição à liberdade de conduta, mas como uma chance de orientar a prática em um sistema de saúde caracterizado pela racionalização e racionamento 10. As Diretrizes de Utilização (DUT) estão, necessariamente, vinculadas ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Isto significa que quando um procedimento/evento estiver no rol vinculado a uma DUT, a sua cobertura será obrigatória somente nos casos previstos nessa diretriz. Atualmente, dos procedimentos do rol (RN 211), 69 estão vinculados a DUTs. Na atualização promovida pela RN 262 foram incluídas mais seis DUTs e algumas já vigentes foram atualizadas. Alguns exemplos de DUTs: Pet scan oncológico: coberto somente nos casos de pacientes portadores de linfoma e câncer de pulmão. Com a última revisão do rol, a partir de 1º de janeiro de 2012, os pacientes portadores de câncer colo-retal com metástase hepática também poderão realizar o procedimento pelo plano de saúde. Cirurgia bariátrica (redução do estomago): coberta para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, dois anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos. A DUT estabelece critérios vinculados ao Índice de Massa Corpórea (IMC), associação de outras morbidades, ao estado mental do paciente e ao uso de álcool ou drogas ilícitas. Dermolipectomia (retirada cirúrgica do excesso de pele do abdome): o procedimento é coberto para pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em Saúde Suplementar: Aspectos regulatórios 25

26 consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago), e apresentem uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc. Vasectomia (cirurgia de esterilização masculina): é obrigatória somente quando preenchido todos os seguintes requisitos: (i) homens com capacidade civil plena; (ii) maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos; (iii) seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações; (iv) seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; (v) o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de notificação compulsória à direção do SUS; (vi) seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão; (vii) avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente. Mecanismos de regulação As operadoras de planos de saúde podem gerenciar a assistência prestada aos seus beneficiários, tanto no momento da demanda quando da utilização dos serviços, desde que essas ações não constituam infrações aos códigos de ética profissionais e que estejam previstas nos contratos celebrados tanto com os beneficiários quanto com os prestadores de serviços de saúde. As regras para esses mecanismos de regulação foram estabelecidas pelo Conselho de 26

27 Saúde Suplementar por meio da Resolução CONSU 8, de 3/11/98. Os mecanismos de regulação da assistência permitidos são: Porta de entrada: é quando a operadora direciona o beneficiário a um prestador específico da rede própria ou credenciada para o primeiro atendimento, que pode ser implantado pela introdução do médico generalista, que presta a atenção primária e cumpre o papel de acesso preferencial ou obrigatório ao sistema. O sistema público de saúde utiliza a porta de entrada para garantir o acesso à atenção primária da saúde e orientar a busca pelas especialidades de acordo com as necessidades do paciente. Esta prática é utilizada com êxito em diversos países europeus. Autorização administrativa: é a necessidade de habilitação expressa da operadora para que o beneficiário utilize determinados serviços. Nos contratos celebrados com a sua rede prestadora de serviços, as operadoras devem informar quais procedimentos necessitarão de autorização prévia. Direcionamento: é o acesso do beneficiário à cobertura assistencial contratada em prestador restrito, previamente definido pela operadora. Hierarquização: é a organização da cobertura assistencial em etapas de complexidades crescentes, a serem observadas pelo consumidor quando da utilização. Pode envolver prestador preferencial, conforme grau de complexidade do atendimento e mobilização entre os prestadores mediante referência e contra referência. Perícia: é facultada à operadora a realização de perícia em casos especificados no contrato celebrado com o beneficiário. A perícia por vezes é necessária para avaliar a finalidade estética do procedimento: a cirurgia de varizes (para extração de vasos sanguíneos profundos), por exemplo, pode ser precedida de perícia, com intuito de avaliar se a intenção é realizar uma escleroterapia (extração de vasos sanguíneos superficiais), Saúde Suplementar: Aspectos regulatórios 27

28 procedimento considerado estético. A perícia também poderá ser realizada por ocasião da admissão do beneficiário no plano. Ao optar por sua realização, a operadora não poderá, no decorrer da vigência do contrato, alegar outras doenças preexistentes senão àquelas detectadas na perícia de admissão. Arbitragem: a operadora pode requisitar a formação de junta médica para esclarecer casos de divergências médicas. Auditoria: pode ser realizada antes ou após a realização do procedimento médico. No contrato celebrado entre a operadora e o prestador de serviços devem constar as cláusulas que dispõem sobre a rotina adotada pela operadora para os procedimentos de auditoria. Um dos problemas da auditoria é a autorização de órteses, próteses e materiais cirúrgicos, já que o preço de um mesmo produto pode variar em até 1.500%, dependendo do fornecedor e local de comercialização. Alguns profissionais de saúde não consideram o custo elevado do material ao fazer sua escolha e outros alegam que os produtos mais baratos são de qualidade inferior. Para solucionar esses impasses, a ANS, no artigo 18, 2º da RN 211 (de 12/01/10), estabeleceu que cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente à prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais (OPME s) necessários à execução dos procedimentos; que o profissional requisitante deve, quando solicitado pela operadora, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes que atendam às características especificadas, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa); e em caso de divergência entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora. 28

29 O Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução nº (de 25/10/10), também reconheceu que há conflitos de ordens diversas entre médicos assistentes e operadoras de planos de saúde, como também instituições públicas da área, quando da indicação para uso de órteses, próteses e materiais implantáveis. E reitera a questão já prevista no Código de Ética Médica, de que é vedado ao médico obter qualquer forma de lucro ou vantagem pela comercialização de medicamentos, órteses, próteses, materiais especiais ou artigos implantáveis de qualquer natureza, cuja compra decorra de influência direta em virtude de sua atividade profissional. A seguir a transcrição de artigos deste normativo: Art. 1 Cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento. Art. 2 O médico assistente requisitante deve justificar clinicamente a sua indicação, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país. Art. 3 É vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos. A Resolução do CFM estabeleceu ainda que o médico assistente requisitante pode, quando julgar inadequado ou deficiente o material implantável, bem como o instrumental disponibilizado, recusá-los e oferecer à operadora ou instituição pública pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, regularizados juntos à Anvisa e que atendam às características previamente especificadas. No caso de persistir a divergência entre o médico assistente requisitante e a operadora ou instituição pública, deverá, de comum acordo, ser escolhido um médico especialista na área, para a decisão. Quando o médico julgar deficiente ou defeituoso o material implantável ou o instrumental disponibilizado pela operadora, deverá recusá-lo e notificar à Anvisa ou à Câmara Técnica da Associação Médica Brasileira (AMB) para as providências cabíveis. Saúde Suplementar: Aspectos regulatórios 29

30 30 cartilha_magistrados.indd 30 14/11/11 16:54

31 Os planos de saúde e o reajuste de preços a lei 9.961/00, artigo 4º inciso xvii, atribuiu à ans a responsabilidade de controlar os aumentos de mensalidade dos planos de saúde e este controle varia de acordo com o tipo de contrato de prestação de serviços de saúde (pessoa física ou jurídica) e com o motivo do aumento (reajustes anuais ou por faixa etária). as regras para os reajustes dependem se o plano é novo e regulamentado (adaptado ou assinado após a lei 9.656/98) ou se o plano é antigo, anterior à regulamentação. também depende do tipo de contratação do plano, que pode ser individual/familiar ou coletivo. apenas os planos individuais e familiares novos são submetidos aos índices de reajuste autorizados pela ans e os planos coletivos têm seus índices de reajuste fixados mediante a negociação entre o contratante e a operadora. os planos individuais e familiares novos são reajustados no mês de aniversário do contrato, com índice máximo definido pela ans. nos planos individuais e familiares antigos vale o que está definido em contrato, quando existem cláusulas que definam explicitamente a fórmula ou o índice de reajuste. caso contrário, o índice de reajuste deve se limitar ao índice máximo ficado pela ans. Saúde Suplementar: Saúde Suplementar: aspectos regulatórios aspectos regulatórios 31 31

32 Uma característica fundamental dos sistemas de saúde, públicos ou privados, é que os custos da assistência à saúde aumentam com a idade. Por isso, o reajuste por faixa etária é uma prática mundial. Os custos médios da assistência à saúde dos idosos podem superar em mais de seis vezes os custos médios para os jovens. Esses dispêndios médios são altos para os recém-nascidos, um pouco menores na infância, sobem em ritmo lento até os 50 anos e exponencialmente a partir daí perfil esse observado na maioria dos países. Na linguagem dos seguros ou planos de saúde, os custos médios em cada idade são o risco dessa idade que precisa ser segurado. Em razão do custo diferenciado de cada consumidor perante o plano de saúde, o valor cobrado segue a mesma tendência: quanto mais idoso o consumidor, maior o valor da mensalidade do plano de saúde. No entanto, a legislação brasileira impõe limites à variação do valor cobrado conforme as faixas etárias. Não houvesse essa limitação, as operadoras poderiam estabelecer o valor das mensalidades de forma a acompanhar exatamente o custo que cada faixa etária gera ao plano, buscando o perfeito equilíbrio atuarial e financeiro. Disposições Legais Até a vigência da Lei 9.656/98, ou seja, até 31 de dezembro de 1998, as operadoras podiam comercializar contratos de assistência à saúde com as cláusulas livremente pactuadas. Nesses contratos, celebrados até o final de 1998 (conhecidos como contratos antigos), cada operadora definia as faixas etárias e os percentuais de variação do preço a cada mudança de faixa, observando as regras, quando aplicáveis, da Susep e outras vigentes à época. Durante a discussão, no Congresso Nacional, da legislação para o setor de saúde suplementar, a questão da variação de preço por faixa etária se mostrou um ponto de grande preocupação e resultou na inclusão, em lei, de dispositivos buscando sua regulação. O art. 15 da Lei 9.656/98 permite que as operadoras estabeleçam preços diferenciados conforme a idade do consumidor, desde que as faixas etárias e os percentuais de variação do preço estejam previstos no contrato celebrado com o consumidor. Adicionalmente, foi vedada a variação do preço 32

33 por faixa etária para consumidores com mais de sessenta anos de idade que participem há mais de dez anos do mesmo plano de saúde (ou sucessores). A lei conferiu competência à ANS para regulamentar este tema. Portanto, para contratos celebrados após a vigência da Lei 9.656/98, a variação dos preços em função da idade do consumidor deve estar previamente estabelecida, conforme normas expedidas pela ANS, as quais serão adiante comentadas. Quanto aos contratos antigos, a Lei 9.656/98 determinou que qualquer modificação no preço por mudança de faixa etária seja precedida de autorização por parte da ANS (art. 35-E). Este órgão, ao analisar os contratos antigos, considerava válidas as variações de preço por faixa etária definidas em tabelas de venda anexas aos contratos ou referidas nos textos contratuais ou com base em notas técnicas atuariais. Como grande parte desses contratos havia sido celebrada em períodos de instabilidade inflacionária, foram adotados mecanismos de atualização monetária mensal de preços que exigiam a adoção desses anexos, que chegaram a constituir uma praxe nos mais diversos tipos de contratos de prestação continuada de serviços. Nos contratos antigos, a Lei também obrigou as operadoras a repactuarem o percentual de reajuste para idades acima de sessenta anos, diluindo-o em parcelas iguais ao longo da respectiva faixa ou ao longo de dez anos (art. 35-E). Posteriormente, este artigo foi suspenso em medida cautelar pelo Supremo Tribunal Federal (ADI nº 1.931). Assim, os contratos antigos continuam sujeitos às cláusulas pactuadas e às normas vigentes à época, para quaisquer aspectos. Conforme se verifica, há, no âmbito legal, o reconhecimento da possibilidade de estipulação do valor dos prêmios ou mensalidades dos planos de saúde de forma diferenciada conforme a idade do consumidor e há a garantia de que contratos celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 sigam as regras neles previstas. No entanto, anos após a publicação da Lei 9.656/98, o Estatuto do Idoso Lei /03, limitou ainda mais as regras sobre variação dos preços por faixa etária, vedando a Saúde Suplementar: Aspectos regulatórios 33

34 discriminação do idoso (pessoa com 60 anos ou mais de idade) em planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade. O Estatuto do Idoso entrou em vigor no início de 2004, sendo tal dispositivo aplicável a contratos assinados após sua vigência. Portanto, para esses contratos, todos os consumidores com 60 ou mais anos de idade de um mesmo plano de saúde devem pagar prêmios uniformes, de mesmo valor, ainda que dentro dessa faixa etária a ocorrência de doenças seja significativamente maior para os indivíduos de maior idade. Esta limitação implicou a necessidade de reformulação das normas da ANS sobre o tema, as quais serão comentadas a seguir. Regulamentação infralegal No âmbito da Lei 9.656/98, a primeira norma a respeito de variação do preço em função da idade do consumidor foi a Resolução CONSU 06/98, alterada pela Resolução CONSU 15/99. Esta norma estabelece que os contratos prevejam sete faixas etárias, cada uma compreendendo o intervalo de 10 anos, com exceção das duas primeiras e da última, da seguinte forma: 0 a 17 anos de idade; 18 a 29 anos de idade: 30 a 39 anos de idade; 40 a 49 anos de idade; 50 a 59 anos de idade; 60 a 69 anos de idade; 70 anos de idade ou mais. Os percentuais de variação do preço a cada faixa etária devem ser definidos pela operadora no contrato, sendo que o valor fixado para a última faixa etária não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária, e deve ser respeitada a vedação legal de alteração do preço por mudança de faixa etária para consumidores maiores de sessenta anos que participem há mais de dez anos do mesmo plano. É permitido que os produtos tenham valores iguais em diferentes faixas etárias, ou seja, que a variação de uma faixa para outra seja zero. Com a publicação do Estatuto do Idoso foi necessário reformular as faixas etárias regulamentadas, tendo sido publicada a RN 63/03. Foi estabelecido o início da última faixa etária aos 59 anos, de forma que pessoas com 59 anos e idosos (com 60 ou mais anos de idade) 34

35 pagariam exatamente o mesmo valor, e foram reformuladas as demais faixas para permitir que o aumento nos valores entre cada faixa etária fosse mais suave. Foram então definidas dez faixas etárias, cada uma compreendendo o intervalo de cinco anos, com exceção da primeira e da última: 0 a 18 anos; 19 a 23 anos; 24 a 28 anos; 29 a 33 anos; 34 a 38 anos; 39 a 43 anos; 44 a 48 anos; 49 a 53 anos; 54 a 58 anos; 59 anos ou mais. Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária são fixados pela operadora em contrato, respeitando a relação de seis vezes entre o valor fixado para a última faixa etária e o valor da primeira. Uma novidade trazida por esta Resolução é que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas. Esta nova regra visa reduzir os percentuais de variação nas últimas faixas etárias (acima de 49 anos), obrigando que parte da variação que poderia ser alocada a tais idades seja diluída pelas primeiras sete faixas. Note-se que, conforme previsto na Resolução, estas novas faixas etárias e demais regras da RN 63/03 devem ser observadas em contratos celebrados após 1º de janeiro de Contratos celebrados anteriormente seguem as faixas etárias e regras previstas na Resolução CONSU 06/98 e alterações, ou as regras dos respectivos contratos, se celebrados até o fim de Saúde Suplementar: Aspectos regulatórios 35

36 Sobre a FenaSaúde A Federação Nacional de Saúde Suplementar reúne 15 dentre os maiores grupos de operadoras de planos de saúde do País de um total de operadoras em atividade. Juntas, essas empresas são responsáveis pela assistência médica a 20,2 milhões de brasileiros (12,9 milhões com planos médico-hospitalares e 7,3 milhões com planos odontológicos), o equivalente a 33,7% dos beneficiários atendidos por todo o setor. A aplicação de recursos dessas operadoras com assistência médica a seus clientes chegaram a R$ 21,6 bilhões em 2010, correspondentes a 37% do total gasto pelo mercado. Foram realizadas aproximadamente 100 milhões de consultas e 1 milhão e 635 mil internações pelo conjunto das associadas em Constituída em fevereiro de 2007, a FenaSaúde é composta por 11 membros. A atual diretoria foi eleita em março de 2010 para um mandato de três anos. A Federação é presidida por Marcio Serôa de Araujo Coriolano, diretor-presidente da Bradesco Saúde, e tem como diretor-executivo o economista e ex-ministro da Previdência, José Cechin. A FenaSaúde tem como missão contribuir para a consolidação da saúde suplementar no País por meio da troca de experiências e elaboração de propostas para o desenvolvimento e aperfeiçoamento do setor. 36

37 Operadoras afiliadas à FenaSaúde: ALLIANZ SAÚDE S/A GRUPO AMIL SAÚDE GRUPO BRADESCO SAÚDE CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA GOLDEN CROSS ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA GRUPO INTERMÉDICA ITAUSEG SAÚDE S/A MARÍTIMA SAÚDE SEGUROS S/A METLIFE PLANOS ODONTOLÓGICOS LTDA ODONTOPREV OMINT SERVIÇOS DE SAÚDE LTDA PORTO SEGURO SEGURO SAÚDE S/A GRUPO SUL AMÉRICA SAÚDE TEMPO SAÚDE UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A Saúde Suplementar: Aspectos regulatórios 37