Tratamentos biológicos: Eletroconvulsoterapia (ECT) e Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) excluem psicoterapia? Eduardo W.

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1 Tratamentos biológicos: Eletroconvulsoterapia (ECT) e Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) excluem psicoterapia?

2 Introdução Eletroconvulsoterapia (ECT) Definições Histórico e preconceitos Utilização terapêutica Efeitos colaterais e contra-indicações Implicações para a psicoterapia Estimulação magnética transcraniana (EMT)

3 Eletroconvulsoterapia Definição: tratamento psiquiátrico que consiste da indução, sob anestesia geral, de atividade convulsiva através de um estímulo elétrico objetivando melhora clínica de sintomas psiquiátricos. Há algumas variações técnicas dos parâmetros elétricos e da colocação dos eletrodos, dependendo da indicação do procedimento.

4 Eletroconvulsoterapia A ECT une conceitos previamente estigmatizados: Doença mental. Eletricidade como forma de tratamento. Crises convulsivas. Lobby anti-psiquiátrico e a mídia. Descrições tendenciosas e distorcidas.

5 Eletroconvulsoterapia Psiquiatria é em parte responsável pelo estigma. Cerletti já propunha indicações claras. Em décadas passadas, utilizado de modo indiscriminado, sem indicações precisas ou de modo inapropriado. Uso em episódios de agitação, ferramenta de coerção e tortura. Demora na adoção de técnicas modificadas, seguras e sistemáticas.

6 Introdução De modo geral o leigo demonstra opiniões negativas sobre a ECT. Fontes de informação: Filmes e televisão Amigos e parentes Profissionais da área de saúde Jornais e revistas KALAYAM, 1981; DOWMAN, PATEL, RAJPUT, 2005; WESTREICH, LEVINE, 2005; MCFARQUHAR, THOMAS, 2008

7 Introdução Temores e conceitos errôneos comuns: Tratamento ultrapassado e cruel Aplicação sem anestesia Morte Efeito Zumbi Danos irreversíveis ao cérebro Associação com a Cadeira Elétrica Perda de memória e de identidade pessoal O'SHEA, MCGENNIS, 1983; LAUBERT, NORDT, FALCATO, 2005; DOWMAN, PATEL, RAJPUT, 2005; MCFARQUHAR, THOMAS, 2008

8 Introdução Como o Paciente enxerga a ECT? Pacientes submetidos a ECT tendem a ter uma visão positiva do tratamento. Pacientes psiquiátricos com melhora sem ECT 70% aceitariam realizá-lo 14% tem mais medo de ir ao dentista Pacientes psiquiátricos com melhora com ECT 98% aceitariam realizá-lo novamente 65% tem mais medo de ir ao dentista DOWMAN, PATEL, RAJPUT, 2005

9 Eletroconvulsoterapia (ECT) Melhor tratamento antidepressivo conhecido. Grande preconceito devido ao uso como punição e tortura no passado e à antipsiquiatria. Procedimento extremamente seguro quando realizado em condições adequadas (mortalidade e complicações equivalem ao risco anestésico, aproximadamente 1 em aplicações).

10 Histórico e estigma Cânfora (séculos XVIII e XIX): Início lento das convulsões. Muitas vezes incapaz de desencadear crise. Cardiazol e insulina (Século XX) Mais eficazes, mas com mais efeitos colaterais. Crises de mal, reentrantes, parciais, hipoglicemias graves etc. Terror cardiazólico. Uso difundiu-se rapidamente, permanecendo em uso por décadas, até a consolidação do uso de eletricidade para gerar as crises. RIGONATTI, 2004

11 Histórico e estigma Usos da Eletroterapia Benjamin Franklin ( ) Estudos sobre eletricidade em diante: uso de eletricidade para tratar paralisias de etiologias diversas. 1783: relata em carta acidente com choque em seu crânio, seguido de elação no dia seguinte. Sugere tratamento para pacientes loucos. Paracelsus, Galvani e outros propuseram o uso terapêutico da eletricidade. BOLWIG; FINK, 2009

12 Histórico e estigma Ladislas J. Meduna ( ) Estudos em epilepsia e neuropatologia Esquizofrenia = redução da glia e do córtex. Epilepsia = proliferação da glia. Teoria do antagonismo epilepsia x esquizofrenia pacientes esquizofrênicos, apenas 20 apresentavam epilepsia. Utilizou cânfora, cardiazol e coma insulínico. RIGONATTI, 2004

13 Histórico e estigma Ugo Cerletti ( ) Professor de Roma, indicado ao Prêmio Nobel. Estudava alterações anatomopatológicas secundárias a epilepsia. Na década de 1930 passou a utilizar descargas elétricas para induzir crises de modo seguro em animais primeira aplicação de ECT em paciente com esquizofrenia, com excelentes resultados primeira aplicação no Brasil, por Pacheco e Silva. Uso amplo nas décadas de 1950 e Declínio nos anos de 1970 e 1980 e ressurgência à partir de RIGONATTI, 2010

14 Histórico e estigma Brasil Perspectivas Atuais 2002: Obrigatoriedade do uso de anestesia geral para a realização de ECT. Aumento do número de aplicações e do número de serviços capacitados a realizar o procedimento. Procedimento não remunerado pelo SUS. No HC realizam-se 400 a 500 aplicações por mês. Não houve óbito ou complicação grave nos últimos 10 anos.

15 Mecanismos de ação Ainda não completamente elucidados Fator principal: crise convulsiva Três hipóteses principais Teoria dos neurotransmissores (serotonina, noradrenalina e dopamina). Teoria neuroendócrina (aumento da secreção de hormônios hipotalâmicos e hipofisários: Prolactina, TSH, ACTH) Teoria anticonvulsiva (aumento progressivo do limiar convulsivo, diminuição da excitabilidade da membrana neuronal)

16 Indicações de ECT - Episódios afetivos graves. - Esquizofrenia (primeiro episódio). - Catatonia. - Impossibilidade do uso de drogas (sensível a efeitos colaterais, gravidez, idosos, quadros orgânicos). - Quadros refratários ao tratamento medicamentoso.

17 Avaliação pré-ect Eletrocardiograma. Radiografia de tórax. Exames de sangue gerais. TC ou RNM de crânio. Avaliação clínica pré-anestésica. Avaliação odontológica. Consentimento do paciente e familiar.

18 Como é feita a ECT? Anestesia geral rápida com bloqueio muscular. Indução de crise epiléptica controlada por meio de descarga elétrica (0,5 a 6 segundos). A crise ocorre com pouquíssima repercussão física, sendo monitorada. Dura 30 a 120 segundos. Em 10 minutos o paciente recebe o desjejum e vai para casa. O processo todo dura em torno de 20 minutos. A maior parte dos pacientes tem efeitos colaterais mínimos ou não os tem. Em média realizam-se 12 a 20 sessões por paciente e os resultados aparecem normalmente à partir da 4a sessão.

19 Efeitos colaterais da ECT Disfunções cognitivas leves, em especial prejuízo de memória (podem durar até 6 meses). Efeitos relativos à anestesia. Cefaléia e confusão no período pós-ictal (poucas horas). Não há contra-indicação absoluta à ECT, mas são necessários clínicos na avaliação e aplicação.

20 ECT e psicoterapia Disfunções cognitivas podem prejudicar processos psicoterapêuticos. Em geral, a gravidade do quadro psíquico é mais prejudicial. Psicose ativa Catatonia Mania Estados depressivos graves Métodos modernos e colocação unilateral ou bifrontal dos eletrodos diminuem efeitos cognitivos. Técnicas de reabilitação neuropsicológica, em especial para memória, podem minimizar os prejuízos para a psicoterapia.

21 Estimulação magnética transcraniana (EMT)

22 Estimulação magnética transcraniana (EMT) Indução de despolarização de neurônios localmente no cérebro por campo magnético aplicado externamente ao crânio. Inicialmente concebido para mapear o córtex cerebral. Estímulo em córtex motor produz resposta motora contralateral. Estímulo em área de Broca bloqueia a fala. Não requer anestesia e é praticamente isento de efeitos colaterais. Boas evidências para recuperação pós-avc. Em testes para quadros psiquiátricos com resultados fracos até o momento. Em estudos para quadros álgicos, depressivos, neuropsiquiátricos e TOC.

23 Obrigado