Portanto, há necessidade de um trabalho de prevenção que auxilia na diminuição da probabilidade de mulheres com esse desconforto.

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1 10 1. INTRODUÇÃO A gravidez é um momento de importante reestruturação na vida da mulher e nos papéis que ela exerce. Representa um período de intensas modificações físicas e psicológicas, transformando a vida social, familiar e profissional (BRANDÃO; GASPARETTO; PIVETTA, 2008). Durante a gestação há uma sequência de mudanças. O útero está em constante crescimento, formando um abdômen cada vez mais globoso. Há o deslocamento do centro de gravidade para frente devido ao crescimento uterino, aumento da base de sustentação para melhorar a estabilidade e o equilíbrio, além da liberação de hormônios, como estrógeno e relaxina, que ocasionam um crescente afrouxamento dos ligamentos. Todas essas modificações causam lordose lombar exagerada com anteversão pélvica, ocasionando sobrecarga dos músculos lombares e posteriores da coxa, podendo gerar um processo doloroso (NOVAES; SHIMO; LOPES, 2006). Dentre as queixas mais frequentes e comuns na gestação está a lombalgia, que pode ser conceituada como um sintoma que afeta a área entre a parte mais baixa do dorso e a prega glútea, a região lombar, podendo ou não irradiar-se para os membros inferiores. É geralmente caracterizada como desconforto axial ou para-sagital na região lombar e de caráter músculo-esquelético. Isto pode ser devido a uma combinação de fatores mecânicos, hormonais, circulatórios, e psicossocial. Suas características clínicas seriam: dor de caráter constante, pouca dificuldade durante a marcha e em postura estática, redução da amplitude de movimento da coluna lombar, dor a palpação da musculatura paravertebral e teste para provocação da dor pélvica posterior negativo (PITANGUI; FERREIRA, 2008; SABINO; GRAUER, 2008). Estes sintomas, com intensidade e duração variáveis, geralmente aumentam com o decorrer da gravidez, ocasionando diversas interferências nas atividades de vida diária da gestante, tais como carregar objetos, limpar a casa, sentar e caminhar, além de também poder acarretar absenteísmo, distúrbios de sono, incapacidade motora e depressão, impedindo a gestante de levar sua vida normalmente (NOVAES; SHIMO; LOPES, 2006; PENNICK; YOUNG, 2008; SABINO; GRAUER, 2008;).

2 11 Portanto, há necessidade de um trabalho de prevenção que auxilia na diminuição da probabilidade de mulheres com esse desconforto. Hábitos saudáveis na vida diária, antes e durante a gestação, causam grande bem-estar, e contribuem para diminuir a possibilidade de lombalgia na gravidez, desta forma, o ideal seria manter bons hábitos alimentares e posturais, adequar o ambiente de trabalho com orientação ergonômica, dormir pelo menos 8 horas por dia em posição e colchão confortável, não ingerir bebidas alcoólicas nem fumar, e principalmente, praticar exercícios regularmente, garantindo desta forma uma vida mais saudável e sem dor (NOVAES; SHIMO; LOPES, 2006; DOMINGUES; BARROS, 2007). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2005), em seu documento que procede a análise da Estratégia Global para Alimentação, Atividade Física e Saúde (EG/OMS), há recomendação de que os indivíduos adotem níveis adequados de atividade física durante toda a vida. Diferentes tipos e quantidades de atividade física são necessários para obter diferentes resultados na saúde. Além de atuar na prevenção e no controle de diversas doenças, a prática da atividade física melhora a qualidade de vida, inclusive para grupos especiais, dentro dos quais se incluem as gestantes. Até pouco tempo, as recomendações limitavam a prática de atividade física para este grupo ou até mesmo as contraindiciavam para não arriscar suas vidas nem a de seus bebês. As mulheres eram orientadas a reduzir suas atividades e até mesmo interromper seu trabalho, especialmente no final da gestação. A questão é que este declínio na prática de atividade física pode ser um fator de risco a longo prazo para obesidade, diabetes, doenças cardiovasculares, entre outros (DOMINGUES; BARROS, 2007; PEREIRA et al., 2007; SCHLÜSSEL et al., 2008; TAVARES et al., 2009ª; 2009b). Entretanto, esta concepção de inatividade mudou. Hoje já existe consenso sobre a importância da atividade física durante a gestação e especialistas relatam efeitos positivos para a prática da atividade física regular (DOMINGUES; BARROS, 2007; SCHLÜSSEL et al., 2008; TAVARES et al., 2009a). Na gestação, a atividade física é recomendada na total ausência de qualquer anormalidade, mediante avaliação médica especializada. As contra indicações absolutas são o sangramento uterino de qualquer causa, a

3 12 placentação baixa, o trabalho de parto prematuro, o retardo de crescimento intrauterino, os sinais de insuficiência placentária, a rotura prematura de membranas e a incompetência istmocervical. Durante uma gestação normal, quem já praticava exercícios pode continuar a fazê-lo, adequando a prescrição à gestação (LEITÃO et al., 2000). Tendo em vista esta prevenção da lombalgia durante a gravidez, fazem-se necessárias medidas profiláticas prévias à gestação. Além da prática de condicionamento físico regular, exercícios de percepção corpórea para que a mulher aprenda a conhecer seu próprio corpo e suas limitações, técnicas de relaxamento e orientação postural em atividades diárias são importantes. Também é indispensável a conscientização dos profissionais da área da saúde em relação às mulheres em fase reprodutiva que apresentem dor lombar, já que estas terão maiores chances de desenvolvê-la durante a gestação, fato este que torna imprescindível o tratamento adequado deste sintoma. Durante a gestação, as medidas preventivas devem ser realizadas o mais precocemente possível, com orientações ergonômicas, posturais, exercícios de fortalecimento muscular e alongamento (PITANGUI; FERREIRA, 2008). Sendo assim, uma técnica que vem ganhando espaço e repercussão, e que trabalha todos os pontos acima citados é o Pilates. Técnica de baixo impacto, cujo trabalho envolve corpo e mente, com grande enfoque na musculatura do tronco, que permite proteger as estruturas da coluna vertebral e articulações sacroilíacas. Pode ser vista como uma técnica completa, pois há associado trabalho respiratório, de consciência corporal, de flexibilidade e força, de concentração e precisão na realização dos exercícios. O objetivo deste trabalho é de realizar uma revisão na literatura científica para verificar como a atividade física através do método Pilates pode ajudar a diminuir os efeitos decorrentes das modificações fisiológicas que ocorrem durante a gestação, principalmente no quadro de lombalgia tão relatado pelas gestantes.

4 13 2. METODOLOGIA Trata-se de uma revisão de literatura científica, dos aspectos da atividade física por meio do método Pilates na gestação. A pesquisa foi realizada por meio de artigos publicados período de , com os idiomas em português, espanhol e inglês. Tendo as bases de dados para a revisão bibliográfica: Scientific Electronic Library Online (SciELO), Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). As palavras-chaves, sendo algumas descritas de acordo com os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), foram: Pilates, lombalgia (low back pain, dolor de la región lumbar), gestantes (pregnant women, mujeres embarazadas), gestação/gravidez (pregnancy, embarazo), fisioterapia (physiotherapy, physical therapy, terapia física), exercícios na gestação (pregnancy s exercises, ejercicios durante el embarazo), atividade física na gestação (physical activity in pregnancy, physical exercise in pregnancy). Todo material obtido foi submetido à leitura cuidadosa e a análise apresentada de forma descritiva.

5 14 3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 3.1 Alterações Biomecânicas na Gestação As principais alterações biomecânicas que ocorrem durante a gestação são: crescente crescimento uterino, deslocamento anterior do centro da gravidade, aumento da base de sustentação, afrouxamento dos ligamentos, aumento das curvaturas fisiológicas da coluna vertebral, sobrecarga da musculatura dos músculos lombares e posterior da coxa, fraqueza dos músculos abdominais e glúteos, abertura e elevação de costelas e aumento da pressão na musculatura perineal, resultando em má postura e aumentando a força de cisalhamento na região lombar (BALOGH, 2005; NOVAES; SHIMO; LOPES, 2006). A necessidade de adaptar a postura na gravidez para compensar a mudança de seu centro de gravidade é feita de maneira individual e dependerá de muitos fatores, por exemplo, força muscular, extensão da articulação, fadiga e modelos de posição. Apesar de ser individual para cada mulher, a maioria tem as curvas lombares e torácicas aumentadas (NOVAES; SHIMO; LOPES, 2006). Frente a estas modificações fisiológicas da gestação, praticamente todas as mulheres grávidas experimentam algum desconforto musculoesquelético neste período. Na literatura há relatos estimando que cerca de 25% delas apresentem ao menos sintomas temporários (BORG-STEIN; DUGAN; GRUBER, 2005). A lombalgia durante a gravidez é geralmente atribuída às modificações biomecânicas do período gestacional, claramente evidenciada pelo ganho ponderal e deslocamento anterior do centro de gravidade, aumentando a sobrecarga na região lombar. Além disso, a musculatura abdominal sofre um estiramento para tentar acomodar a expansão uterina, com isso, perde a capacidade de exercer corretamente sua função de estabilizar a lombar, causando maior estresse na região (SABINO: GRAUNER, 2008). Essas dores aumentam principalmente se a mulher apresentava esta queixa antes de engravidar. Caso ela tenha apresentado a lombalgia durante a primeira gestação, nas próximas gestações haverá maior chance de desenvolver

6 15 o mesmo quadro álgico. Esse sintoma pode perdurar no período puerperal e continuar interferindo com sua rotina diária e, consequentemente, em sua qualidade de vida (MARTINS; PINTO e SILVA, 2005; SABINO; GRAUER, 2008; PITANGUI; FERREIRA, 2008). Na tentativa de diminuir este desconforto, a literatura descreve que a prática de alguma atividade física atenua a dor lombar durante a gestação. Foi comprovado que o estilo de vida sedentário aumenta o risco de lombalgia quando comparado com pacientes que engajaram em um estilo de vida mais ativo, hoje a prática da atividade física durante o período gestacional vem sendo foco de debates na comunidade científica (SABINO; GRAUER, 2008; TAVARES et al., 2009b). Novaes, Shimo e Lopes (2006) evidenciaram a grande importância da aquisição de novos hábitos posturais, a realização de exercícios terapêuticos e técnicas de relaxamento para proporcionar melhor preservação da musculatura. A atividade física pode ser definida como um movimento corporal qualquer, produzido pelo sistema esquelético e que resulte em gasto energético maior que os níveis de repouso. Conceitualmente, diferencia-se do exercício físico cuja característica é tida como uma atividade física planejada, estruturada e realizada de forma sistemática com o objetivo de melhorar ou manter a aptidão e o desempenho físico. O exercício físico é uma categoria da atividade física (TAVARES et al., 2009ª; 2009b; OMS, 2005). Sendo assim, embora todo exercício físico seja uma atividade física, nem toda atividade física é um exercício. A definição de atividade física engloba uma série de aspectos incluindo todas as atividades voluntárias, como o tempo de descanso, atividades domésticas, ocupacionais, entre outras. Quando se encoraja a gestante a praticar uma atividade física, é necessário que se mencione a frequência, intensidade e duração (SCHLÜSSEL et al., 2008). Lima e Oliveira (2005) recomendam que as gestantes tenham precauções durante a realização das atividades e que algumas sejam evitadas, como por exemplo, o mergulho e outras que envolvam riscos de quedas e desequilíbrios. Domingues e Barros (2007) relatam não existir evidências de danos nem para mãe nem para a criança nos casos de mães sedentárias que queiram iniciar uma atividade durante a gestação. Porém, a atividade deve ser prescrita

7 16 considerando as particularidades da gestante e seu nível de prática, as mulheres que não apresentam contraindicações devem ser incentivadas a realizar atividades aeróbias, de resistência muscular e alongamento. Sabe-se que as gestantes envolvidas em um programa de exercícios que envolvem flexibilidade e resistência muscular, particularmente força abdominal, revelam diminuição nas alterações posturais e na severidade da dor no grupo que praticava exercícios. O fato é que durante a gestação, a musculatura abdominal sofre estiramento para acomodar a expansão uterina e perde a habilidade de desempenhar a função de manutenção da postura, o que gera sobrecarga da região lombar. Assim, o trabalho focado no reforço da musculatura abdominal faz com que haja menos estresse sobre a região lombar. No entanto, pacientes que tem alguma ocupação muito ativa ou que exigidos por uma intensa demanda física, também tem alto risco de desenvolver dor durante a gestação, sugerindo que atividades extremas não são provavelmente ideais (SABINO; GRAUER, 2008). 3.2 Os benefícios do Pilates no período gestacional Cada vez mais, a população vem buscando diferentes formas para melhorar a qualidade de vida. Cada indivíduo apresenta suas preferências e procura atividades que trabalhem o corpo de uma forma global e interessante. Nota-se um grande aumento no número de técnicas disponíveis para esses objetivos e entre elas está a moderna e discutida técnica Pilates (SACCO et al., 2005). Joseph Hubertus Pilates ( ) nasceu em Mönchengladbach, que fica próximo a Düsseldorf, na Alemanha. Quando criança, era doente, sofria de raquitismo, febre reumática e asma, já na sua adolescência ele visava superar as suas limitações físicas e autodidaticamente começou a estudar anatomia, fisiologia humana e fundamentos de medicina oriental, estudando diferentes formas de movimento durante toda a sua vida. O Pilates é um método de condicionamento físico e mental que desenvolve força, flexibilidade e resistência. Através de uma multiplicidade de exercícios executados em aparelhos diferenciados, o método prioriza o fortalecimento da musculatura

8 17 abdominal e alongamento da parte posterior do corpo proporcionando um bom equilíbrio, alinhamento e postura corporal. O pilates alivia a maior parte das dores nas costas, corrigindo a coordenação, e a postura e também melhora a flexibilidade muscular e a mobilidade das articulações (GALLAGHER; KRYZANOWSKA, 2000). Pilates é uma forma de exercício que se trabalha o conjunto mentecorpo tendo como foco o controle do movimento, postura e respiração. Durante a última década, a popularidade dos exercícios cresceu, e o Pilates agora é usado no campo da reabilitação e fitness. O objetivo é aumentar a força e endurance muscular, bem como a flexibilidade e melhorar a postura e equilíbrio, preocupando-se em manter as curvaturas fisiológicas da coluna. O trabalho mental no Pilates é evidenciado na respiração, que deve ser do tipo torácica lateral, e na concentração durante a execução dos exercícios (BALOGH, 2005; BERTOLLA et al., 2007; SOROSKY; STILP; AKUTHOTA, 2008; SILVA; MANNRICH, 2009). Visando o movimento consciente sem fadiga e dor, o método é baseado em seis princípios: concentração, respiração, centramento (power house), controle, precisão e fluidez de movimento (SACCO et al., 2005; BERTOLLA et al., 2007). A técnica que enfoca o power house, o centro, inclui o abdominal, o glúteo e a musculatura paraespinhal em particular, responsáveis pela estabilização estática e dinâmica do corpo. São realizados exercícios de baixo impacto contracional, onde o power house é trabalhado constantemente em todos os exercícios da técnica, realizados com poucas repetições (JAGO et al., 2006; SOROSKY; STILP; AKUTHOTA, 2008; SILVA; MANNRICH, 2009). Os músculos abdominais são muito importantes, pois em coordenação com os músculos dorsais, eles são o suporte contra a ação da gravidade e manutenção para uma postura alinhada (SACCO et al., 2005). O método Pilates apresenta muitas vantagens sendo apontado na literatura como uma técnica capaz de estimular a circulação, melhorar o condicionamento físico, a flexibilidade, a amplitude muscular e o alinhamento postural. Pode também melhorar os níveis de consciência corporal e a coordenação motora. Tais benefícios ajudariam a prevenir lesões e proporcionar alívio de dores crônicas (SACCO et al., 2005).

9 18 Como outras técnicas, este método apresenta muitas variações de exercícios, o que proporciona um trabalho mais individualizado, respeitando os limites de cada pessoa. Assim, maior que as contra-indicações estão os cuidados que devem ser tomados. Respeitando sempre os princípios do método Pilates, o paciente é capaz de realizar os exercícios a ele desenhados, com suas respectivas modificações, em seu próprio ritmo e com progressão proporcional ao desempenho apresentado (SILVA; MANNRICH, 2009). As indicações são muitas e variadas, podendo ser aplicada em populações que vão desde indivíduos que buscam alguma atividade física, ou por aqueles que apresentam alguma condição especial onde a reabilitação é necessária, na qual se pode incluir as gestantes (SACCO et al., 2005; SILVA; MANNRICH, 2009). Exercícios realizados durante a gestação oferecem muitos benefícios físicos e emocionais, e por causa do caráter leve e suave dos exercícios do Pilates, é que cada vez mais mulheres estão procurando esta técnica durante e após a gravidez. Particularmente, muitos dos exercícios podem ser realizados em decúbito lateral ou até mesmo sentado, sendo seguros durante o segundo e terceiro trimestre de gestação quando a posição supina é contra-indiciada (BALOGH, 2005). No método, a prática física é aliada ao relaxamento mental, onde as gestantes tomam maior consciência corporal e se sentem mais preparadas e confiantes em si mesmas. Elas reorganizam o seu centro de força, como o abdômen, quadril e lombar, através de uma prática variada com poucas repetições, concentração, precisão de movimentos e fluidez (SACCO et al., 2005; BERTOLLA et al., 2007; SOROSKY; STILP; AKUTHOTA, 2008; SILVA; MANNRICH, 2009). Nota-se melhora na postura e nas compensações típicas do período gravídico, com diminuição das dores lombares. Além disso, há o alongamento e relaxamento muscular, fortalecimento dos músculos do períneo preparando para o parto e pós-parto, estimulação da circulação e melhora da respiração, bem como um aumento da sensação de bem-estar levando à melhora da autoestima. Para a prática segura, as orientações às gestantes devem ser voltadas para o alinhamento corporal e descarga de peso, a fim de evitar sobrecarga em algumas

10 19 articulações, principalmente na região lombar, o que gera inflamação e dor (BALOGH, 2005). Correlacionando a tão reportada lombalgia durante o período gestacional ao método Pilates, percebe-se que este vem ganhando espaço no tratamento desse quadro álgico, tão mencionado a cada dia devido sua crescente incidência, cuja influência vai desde as atividades profissionais até as de lazer (SILVA; MANNRICH, 2009). Rydeard, Leger e Smith (2006) comprovaram que o método Pilates foi eficaz para reduzir a lombalgia em indivíduos que participaram de quatro semanas de treinamento e foram seguidos três, seis e doze meses após seu término. Como tentativa de se trabalhar os músculos envolvidos nos movimentos de forma mais consciente, as mulheres grávidas procuram o método Pilates devido à leveza dos movimentos, e através dele obtêm relaxamento e aumento na abertura da caixa torácica, devido à respiração. Além disso, por trabalhar a musculatura abdominal e do assoalho pélvico, há prevenção da diástase abdominal e da incontinência urinária. Chama a atenção para que as mães sejam encorajadas e incentivadas a incorporar os exercícios em suas atividades funcionais (BALOGH, 2005). Dentre os exercícios do método, o Hundred é indicado para a diminuição de dores lombares e a melhora da mecânica respiratória. Os músculos abdominais são fundamentais para que haja uma ação funcional do músculo diafragma. Eles revestem as paredes laterais, anterior e posterior do abdômen, e também servem de apoio para o músculo diafragma. Assim, os músculos abdominais evitam que as vísceras se desloquem para frente e para baixo, formando um apoio para o centro frênico e permitindo que o diafragma eleve as costelas inferiores na inspiração. Além disso, na expiração ativa, são responsáveis pelo rebaixamento da caixa torácica e, com a contenção das vísceras, pelo relaxamento forçado do diafragma (SACCO et al., 2005). Não há muito que possa ser feito frente às inevitáveis mudanças da gravidez, pois elas são fisiológicas e hormonais. Entretanto, ao se reforçar o centro da força, o power house, estabilizando a musculatura da coluna e pelve, e melhorando o controle respiratório, pode-se esperar uma melhora postural e uma diminuição da lombalgia já que os músculos abdominais nas gestantes estão

11 20 sujeitos a uma sobrecarga de forças em todas as direções e que um fraco trabalho da musculatura abdominal reduz a estabilidade da coluna lombar e área pélvica (BALOGH, 2005; SABINO; GRAUER, 2008). E o foco do método Pilates é exatamente nesse engajamento do centro, na musculatura abdominal, paraespinhal e glútea, associado ao controle da respiração. Na evolução do trabalho, a gestante mais consciente com seu corpo e com os princípios do método, pode desafiar ainda mais seu centro de gravidade. Uma melhor consciência corporal se traduz no aumento do grau de dificuldade dos exercícios, associando a estes, movimentos com braços, pernas e acessórios, como bolas e rolos (BALOGH, 2005). Em fato, a prática de uma atividade física de grau leve e moderado durante uma gestação sem complicações provê vários benefícios. Os objetivos desta para as gestantes são a manutenção da aptidão física e da saúde, a diminuição de sintomas gravídicos, o melhor controle ponderal, a diminuição da tensão no parto, e uma recuperação no pós-parto imediato mais rápida (LEITÃO et al., 2000; TAVARES et al., 2009b). Adicionalmente, há melhora na redistribuição circulatória, o aumento da concentração sanguínea do útero e placenta para as extremidades. Este processo ajuda a reduzir e prevenir a dor lombar, reduzir o estresse cardiovascular, diminuir a retenção hídrica, aumentar a capacidade de oxigenação, diminuir a pressão sanguínea, reduzir o risco de diabetes gestacional, auxiliar no retorno venoso prevenindo o aparecimento de varizes de membros inferiores. Além disso, também inclui benefícios sobre o quadro emocional, ao passo que a atividade física ajuda a mulher a se sentir mais autoconfiante e satisfeita com sua aparência, aumentando sua autoestima, e reduzindo assim o risco de depressão pós-parto (LEITÃO et al., 2000; SCHLÜSSEL et al., 2008). Garshasbi e Zadeh (2005) mostram claramente a melhora da dor na região lombar e mesmo a prevenção desta, antes e durante a gestação, na manutenção de uma atividade física regular. Evidenciaram que um programa de exercícios executado três vezes por semana durante a segunda metade da gravidez colabora na redução da intensidade das dores lombares, aumentando também a flexibilidade da coluna. Na revisão de Pennick e Young (2008) o objetivo foi avaliar os efeitos das intervenções para a prevenção e tratamento da dor lombar e pélvica durante a

12 21 gestação. Viu-se que as mulheres que participaram de programas de exercícios, que incluíam a fisioterapia, ou a ginástica aquática ou a acupuntura, informaram maior alívio de dor lombar, quando comparadas com as mulheres que não participaram de nenhum programa específico. Martins e Pinto e Silva (2005) mostraram que exercícios de alongamento através do método Stretching global ativo (SGA), orientados por fisioterapeutas, foram efetivos para a diminuição da dor lombar e pélvica posterior e que o grupo que somente seguiu as orientações médicas não apresentou efetiva melhora do quadro álgico. Verificou-se que um terço dos obstetras não recomendaram nenhuma orientação para o alívio das algias lombar e/ou pélvica posterior. Conduta esta que precisa ser repensada entre os profissionais da área, já que a prevalência destes sintomas no período gestacional é alta e pode durar até seis anos após o parto. Desta forma é possível notar que inúmeros são os benefícios, e que as gestantes devem sim praticar uma atividade física regular de intensidade moderada, melhorando não só o quadro álgico da lombalgia como também proporcionando mais disposição na execução de suas atividades diárias (NOVAES; SHIMO; LOPES, 2006; DOMINGUES; BARROS, 2007). 3.3 NASF Visando apoiar a inserção da Estratégia Saúde da Família na rede de serviços e ampliar a abrangência das ações da Atenção Básica bem como sua resolutividade, além dos processos de territorialização e regionalização, o Ministério da Saúde criou com a Portaria GM nº 154 de 24 de Janeiro de 2008, o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), que deve ser constituído por equipes compostas por profissionais de diferentes áreas de conhecimento, para atuarem em conjunto com os profissionais das Equipes Saúde da Família (ESF), compartilhando as práticas em saúde nos territórios sob responsabilidade das ESF no qual o NASF está cadastrado. O NASF está dividido em nove áreas estratégicas sendo elas: atividade física/práticas corporais; práticas integrativas e complementares; reabilitação; alimentação e nutrição; saúde mental; serviço

13 22 social; saúde da criança/ do adolescente e do jovem; saúde da mulher e assistência farmacêutica (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011). As equipes criarão espaços de discussões para gestão do cuidado, como, por exemplo, reuniões e atendimentos conjuntos constituindo processo de aprendizado coletivo. Desta maneira, o NASF não se constitui porta de entrada do sistema para os usuários, mas apoio às equipes de saúde da família e tem como eixos a responsabilização, gestão compartilhada e apoio à coordenação do cuidado, que se pretende, pela saúde da família (CONASEMS, 2008). De acordo com o Ministério da Saúde (2011), são consideradas prioridades do NASF: atendimento compartilhado para uma intervenção interdisciplinar, com troca de saberes, capacitação e responsabilidades mútuas, gerando experiência para ambos os profissionais envolvidos. Com ênfase em estudo e discussão de casos e situações, realização de projeto terapêutico, orientações, bem como atendimento conjunto; (criando espaços de reuniões, atendimento, apoio por telefone, ); intervenções específicas do NASF com usuários e famílias encaminhados pela equipe de SF, com discussões e negociação a priori entre os profissionais responsáveis pelo caso, de forma que o atendimento individualizado pelo NASF se dê apenas em situações extremamente necessária; e, ações comuns nos territórios de sua responsabilidade, desenvolvidas de forma articulada com as equipes de SF e outros setores. Como por exemplo o desenvolvimento do projeto de saúde no território, planejamentos, apoio aos grupos, trabalhos educativos, de inclusão social, enfrentamento da violência, ações junto aos equipamentos públicos (escolas, creches, igrejas, pastorais, entre outros). Dentro de tal perspectiva, implantar NASF implica, portanto, na necessidade de estabelecer espaços rotineiros de reunião de planejamentos, o que incluiria discussão de casos, estabelecimentos de contratos, definição de objetivos, critérios de prioridade, critérios de encaminhamento ou compartilhamento de casos, critérios de avaliação, resolução de conflitos, entre outros. Tudo isso não acontece automaticamente, tornando-se assim necessário que os profissionais assumam sua responsabilidade na co-gestão e os gestores coordenem estes processos, em constante construção.

14 O Fisioterapeuta no NASF O fisioterapeuta vem adquirindo crescente importância nos serviços de Atenção Básica à Saúde. A inserção desse profissional no serviço torna-se viável com a criação do NASF, entretanto, com a Portaria GM nº 154 de 24 de Janeiro de 2008 deixa a critério do gestor a inclusão ou não desse especialista. É necessário um estudo do perfil de cada município, é preciso a organização das práticas profissionais em todas as ações de sua responsabilidade para assistência às ESF. O profissional fisioterapeuta habilitado a atuar na promoção e proteção da saúde, prevenindo e reabilitando em níveis individual e coletivo, é de suma importância. Associado ao PSF, suas práticas se traduzem em um novo modelo de atenção que abrange e privilegia toda a comunidade, ganhando resolutividade e efetividade, valorizando a profissão por todos que são assistidos e os assistem. Tornando os profissionais agentes ativos transformadores do processo saúdedoença da população, o que implica em uma melhoria da qualidade de vida de todos. Afinal, são profissionais que buscam a integralidade para além do corpo físico. Com a inclusão do fisioterapeuta no NASF, ele adquire um potencial para construir grupos de gestantes e, em parceria com outros profissionais da área da saúde, contribuir para um pré natal, parto e pós parto de qualidade, respeitando a integralidade da mulher em um período de tantas transformações. O pilates pode ser feito tanto em uma sala mais ampla dentro da UBS, quanto em um salão da associação de moradores ou da igreja do bairro, de uma a duas vezes na semana, tanto no período da manhã ou tarde, o que for mais viável em cada UBS. O fisioterapeuta vai necessitar de colchonetes e bolas suíças, para um melhor atendimento, com mais atenção e cuidados com as gestantes os grupos não devem ser numerosos, com o máximo de oito a dez gestantes por grupos. São vários os benefícios que o método pilates traz para as gestantes, ele trabalha o aumento da força, flexibilidade, resistência, alongamento, alinhamento, postura corporal e respiração. Com isso diminui as dores na região lombar, melhora a circulação, diminui a pressão sanguínea e o risco de diabetes gestacional, auxilia no retorno venoso, prevenindo o aparecimento de varizes, fortalece os músculos do

15 24 períneo e abdômen preparando para o parto e pós parto, previne a diástase abdominal e melhora a autoestima da mulher, reduzindo o risco de depressão pós parto.

16 25 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS A preparação de atividade na gestação deve ser planejada de maneira especial para cada gestante, respeitando a individualidade e sem levar à exaustão. Deve ser o considerado o nível de atividade física que a gestante possuía antes da gravidez, o tempo de gestação, o tipo de exercício e a sua intensidade. Tendo monitoramento constante durante toda a prática e acompanhamento por profissionais especializados e habilitados. As melhorias relatadas pela literatura sobre a prática de uma atividade física regular, com intensidade moderada são inúmeras. Incluem redução nos níveis de ansiedade e estresse, diminuição dos transtornos ocasionados pelas alterações gravídicas, principalmente a lombalgia, proporcionando assim maior disposição para as atividades do dia a dia da gestante. O método Pilates vem crescendo dentre a população das gestantes, e pode ser uma forma de terapia muito agradável e eficaz. Com seus seis principais princípios, a técnica visa o alcance do movimento eficiente, retorno para movimentos funcionais e melhora da performance, que durante a gestação promove uma vida mais saudável, tanto para a mãe quanto para o bebê. O método Pilates pode ser útil também nas mudanças psicológicas e sociais enfrentadas pela gestante. Ela vivencia intensos e confusos sentimentos em relação ao tornar-se mãe. Frente a isto, pode ser realizado um trabalho em grupo onde o apoio do coletivo terá papel fundamental. A mulher, sentindo o apoio do grupo, poderá se sentir mais confortável e segura no processo da sua gestação. Assim, a prática de exercícios por meio do método Pilates possibilita a mulher manter-se saudável durante a gestação, preparando-a tanto física como emocionalmente para o parto e pós-parto, podendo assim ajudar a evitar aumento dos custos com os serviços públicos de saúde. O profissional fisioterapeuta habilitado a atuar na promoção e proteção da saúde, prevenindo e reabilitando em níveis individual e coletivo, é de suma importância. Associado ao PSF, suas práticas se traduzem em um novo modelo de atenção que abrange e privilegia toda a comunidade, ganhando resolutividade e efetividade, valorizando a profissão por todos que são assistidos e os assistem.

17 26 É importante salientar que para o desenvolvimento deste estudo, verificou-se a escassez de material relacionados com a inserção do fisioterapeuta no NASF, ressaltando a necessidade de novos estudos sobre o tema, a relevância de um projeto de educação permanente em saúde para todos os profissionais, potencializando o trabalho em equipe e o cuidado ao usuário.

18 27 REFERÊNCIAS BALOGH, A. Pilates and Pregnacy. RCM Midwives, v. 8, n. 5, p , may BERTOLLA, F. et al. Efeito de um programa de treinamento utilizando o método Pilates na flexibilidade de atletas juvenis de futsal. Rev Bras Med Esporte, v. 13, n. 4, jul.-ago BORG-STEIN, J.; DUGAN, S.A.; GRUBER, J. Musculoskeletal aspects of pregnancy. Am J Phys Med Rehabil, v. 84, p , BRANDÃO, A.C.S.; GASPARETTO, A.; PIVETTA, H.M.F. A Fisioterapia na atenção básica: atuação com gestante em caráter coletivo. Fisiot. Bras., v. 9, n. 2, p , mar.-abr DOMINGUES, M.R.; BARROS, A.J.D.Leisure-time physical activity during pregnancy in the 2004 Pelotas Birth Cohort Study. Rev Saúde Pública, v. 41, n. 2, p , GALLAGHER, S. P; KRYZANOWSKA, R. O método Pilates de condicionamento físico. 3 ed. São Paulo: The Pilates Studios do Brasil, GARSHASBI, A.; ZADEH, S.F. The effect of exercise on the intensity of low back pain in pregnant women. Int J Gynaecol Obstet, v. 88, p , JAGO, R.; et al. Effect of 4 weeks of Pilates on the body composition of young girls. Prev Med, v. 42, n. 3, p , LEITÃO, M.B. et al. Posicionamento Oficial da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte: Atividade Física e Saúde na Mulher. Rev Bras Med Esporte, v. 6, n. 6, nov.-dez LIMA, F.R.; OLIVEIRA, N. Gravidez e Exercício. Rev Bras Reumatol, v. 45, n. 3, p , mai.-jun MARTINS, R.F; PINTO e SILVA, J.L. Tratamento da lombalgia e dor pélvica posterior na gestação por um método de exercícios. Rev Bras Ginecol Obstet., v. 27, n. 5, p , MINISTÉRIO DA SAÚDE. Disponível em: Acesso feito em setembro de 2011.

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