GRACIANE JACINTA SCHMITT

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1 GRACIANE JACINTA SCHMITT AVALIAÇÃO DA IMPLANTAÇÃO DE MEDIDAS DE BOAS PRÁTICAS PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO RELACIONADA A CATETER VENOSO CENTRAL EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL EM UM HOSPITAL DO SUL DO BRASIL Tubarão 2015

2 GRACIANE JACINTA SCHMITT AVALIAÇÃO DA IMPLANTAÇÃO DE MEDIDAS DE BOAS PRÁTICAS PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO RELACIONADA A CATETER VENOSO CENTRAL EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL EM UM HOSPITAL DO SUL DO BRASIL Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde. Orientador: Prof. Daisson José Trevisol, Dr Tubarão 2015

3 S38 Schmitt, Graciane Jacinta Avaliação da implantação de medidas de boas práticas para prevenção de infecção relacionada a cateter venoso central em unidade de terapia intensiva neonatal em um hospital do Sul do Brasil / Graciane Jacinta Schmitt ; f. ; 30 cm Orientador : Daisson José Trevisol. Dissertação (mestrado) Universidade do Sul de Santa Catarina, Tubarão, Inclui bibliografias. 1. Neonatologia. 2. Infecção - prevenção. 3. Cateteres. I. Trevisol, Daisson José. II. Universidade do Sul de Santa Catarina Mestrado em Ciências da Saúde. III. Título. CDD (21. ed.) Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Universitária da Unisul

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5 Dedico este mestrado ao meu marido, Fábio Luís Bohn Gass, pelo amor, confiança e motivação. Pessoa que sempre apoiou todas as minhas decisões e me impulsionou em direção às vitórias dos meus desafios.

6 AGRADECIMENTOS Inicio meus agradecimentos por Deus, já que Ele colocou pessoas tão especiais ao meu lado, sem as quais certamente não teria dado conta. A minha familía, que sempre confiaram no meu trabalho, isso me fortaleceu. Ao meu marido, Fábio, por ser tão importante na minha vida. Sempre ao meu lado, me pondo para cima e me fazendo acreditar que posso mais que imagino. Devido a seu companheirismo, amizade, paciência, compreensão, apoio, incentivo e amor, este trabalho pode ser concretizado. Obrigada por ter feito do meu sonho o nosso sonho! Ao Dr Daisson, meu orientador, sempre disponível e disposto a ajudar. E não poderia deixar de agradecer também o entendimento e a paciência que teve comigo neste período. A equipe da UTI neonatal, em especial, a equipe de enfermagem, que foi fundamental para a realização desta pesquisa e em especial por acreditarem que daria certo. Sem vocês nada teria mudado! Serei eternamente grata por Deus ter colocado uma equipe tão especial e comprometida em meu caminho. A equipe da CCIH, que fizeram parte desse momento e sempre me ajudaram. Foi bom contar com vocês! A todos os recém-nascido que fizeram parte deste trabalho. Quero fazer o possível para melhorar sempre o atendimento prestado a vocês. A equipe do HNSC com quem sempre pude contar. Ninguém vence sozinho. Obrigado a todos.

7 As nuvens mudam sempre de posição, mas são sempre nuvens no céu. Assim devemos ser todo dia, mutantes, porém leais com o que pensamos e sonhamos... (Paulo Beleki)

8 RESUMO Introdução: O uso de cateter venoso central está associado a altos índices de infecção relacionada a um significativo índice de morbidade e mortalidade. A utilização de medidas de boas práticas para prevenção de infecções, está diretamente ligado a segurança do paciente e é considerado um método eficaz para prevenir e reduzir infecções de corrente sanguínea. Objetivo: Avaliar a influência da implantação de medidas de boas práticas para prevenção de infecção relacionada a cateter venoso central em unidade de terapia intensiva neonatal na redução da incidência de infecções em recém-nascidos. Métodos: Estudo de coorte histórica realizado em dois momentos distintos, através da análise de 202 prontuários eletrônicos de recém-nascidos internados que fizeram uso de cateter venoso central no período de Junho/2012 a Junho 2014 na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica. Resultados: A incidência de Infecção de Corrente Sanguinea relacionada a Cateter Venoso Central (ICS-CVC) antes e após a implantação de medidas de boas práticas foi de 7,4% e 9,4% (P=0,22) respectivamente e foi maior em recém-nascidos do sexo masculino (68,4%). A taxa de adesão as medidas propostas foi de 90,5%. A taxa de sobrevivência foi de 83,7% e os principais fatores relacionados ao óbito neonatal foram a ausência de pré-natal em 25% e a prematuridade extrema em 59,6% dos casos. As demais variáveis analisadas não apresentaram diferença estatisticamente significativa. O Cateter Venoso Central de Inserção Periférica (PICC) foi o cateter mais utilizado (80,2%) e o que apresentou menor incidência de infeçcão quando comparado com dissecção venosa e cateterismo umbilical. Além disso, dissecção venosa e cateter umbilical foram associados com maior taxa de mortalidade neonatal. Conclusão: A implantação de medidas de boas práticas para prevenção de infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter venoso central em terapia intensiva neonatal não apresentou influência significativa para a redução da incidência desta infecção. A ICS-CVC foi maior em recém-nascidos do sexo masculino e no grupo com peso que variavam entre 1.500g a 2.500g. O cateter PICC foi o cateter central com menor incidência de infecção. Os principais fatores relacionados ao óbito neonatal foi a ausência de pré-natal, a prematuridade extrema e a utilização de cateterismo umbilical e a dissecção venosa. Este estudo aponta para a necessidade de realização de mais trabalhos nessa temática e que direcionem ações para prevenir essas infecções na população neonatal, buscando aprofundar o conhecimento nos fatores que possam estar determinando estes resultados. Descritores: Neonatologia. Cateterismo venoso central. Infecção Sanguínea.

9 ABSTRACT Introduction: Central venous catheter is associated with high infection rates and showssignificant morbidity and mortality rates. The use of best practices for infectionprevention is directly linked to patient safety, and is considered an effective method toprevent and reduce bloodstream infections. Objective: To examine whether the implementation of best practices to prevent centralvenous catheter-related infections in a neonatal intensive care unit influences theincidence of infections. Methods: This hystorical cohort study analyzed 202 electronic medical records for hoospitalizedneonates who required a central venous catheter from June 2012 to June 2014 in theneonatal and Pediatric Intensive Care Unit.Results: The incidence of central venous catheter-related bloodstream infection(crbsi) before and after the implementation of best practices was 7.4% and 9.4% (P =0.22), respectively, and was higher in male than in female infants (68.4%). The survivalrate was 83.7%. Major factors associated with neonatal deaths were the lack of prenatalcare (25%) and extreme prematurity (59.6%). Peripherally inserted central catheter (PICC) was the most commonly used (80.2%) and the one with lower incidence ofinfection as compared to venous dissection and umbilical catheterization. In addition,venous dissection and umbilical catheters were associated with increased neonatalmortality. Conclusion: The study concluded that the implementation of best practices to preventcentral venous catheter-related infections in a neonatal intensive care unit had nosignificant influence on reducing the infection incidence. CRBSI was higher in malethan female newborns, and the group weighing 2,500 1,500 grams had the highestincidence. PICCs showed the lowest incidence of infection. Major factors associatedwith neonatal deaths were the lack of prenatal care, extreme prematurity, and the use ofumbilical catheters and venous dissection. Further research is required in this area toprevent these infections in neonates. Keywords: Neonatology. Catheterization, central venous. Bloodstream infection.

10 LISTAS Lista de Abreviaturas BPN Baixo Peso ao Nascer CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospital CDC Disease Control and Prevention CVC Cateter Venoso Central ICSC Infecção de Corrente Sanguínea Clínica ICS-CVC Infecção de Corrente Sanguinea relacionada a Cateter Venoso Central IG Idade Gestacional IPCS Infecção Primária de Corrente Sanguínea IRAS Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde MBPN Muito Baixo Peso ao Nascer MBP Medidas de Boas Práticas OMS Organização Mundial da Saúde PICC Peripherally Inserted Central Venous Catheter (Cateter Venoso Central de Inserção Periférica) RN Recém-nascido UTIN Unidade de Terapia Intensiva UTINP Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica Lista de Quadros Quadro 1 Níveis de Recomendações Quadro 2 Variáveis de estudo... 23

11 Lista de Tabelas Tabela 1- Comparativo entre as variáveis e realização ou não das Medidas de Boas Práticas. Tubarão/SC, Tabela 2 - Comparativo das variáveis maternas com o desfecho alta/óbito. Tubarão/SC, Tabela 3 - Comparativo das variáveis do neonato com o desfecho alta ou óbito. Tubarão/SC,

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REFERENCIAL TEÓRICO Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central Resistência Microbiana OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS MÉTODOS TIPO DE ESTUDO LOCAL DO ESTUDO POPULAÇÃO E AMOSTRA CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO MÉTODOS DE COLETA DE DADOS E TREINAMENTOS VARIÁVEIS ASPECTOS ÉTICOS MÉTODOS DE PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICE ANEXO

13 12 1 INTRODUÇÃO Avanços tecnológicos em cuidados neonatais tem possibilitado maior sobrevida e uma mudança considerável no prognóstico dos recém-nascidos prematuros. Porém, estas mudanças podem prolongar o período de internação e como consequência, aumentar a incidência de infecção relacionada a assistência a saúde (IRAS) nas unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN) 1. A infecção relacionada a assistência a saúde representa um dos problemas de maior relevância entre os neonatos em cuidados intensivos decorrente da sua prematuridade, baixo peso ao nascer, imunidade ainda em desenvolvimento, fragilidade das barreiras cutânea e mucosa, necessidade de internação prolongada e a submissão a procedimentos invasivos, características essas, associadas a um significativo índice de morbidade e mortalidade neonatal 2. A utilização de cateter venoso central (CVC) se faz indispensável para o tratamento de recém-nascidos internados em UTIN, tanto pela necessidade de um acesso venoso para infusão de medicamentos, soluções e nutrição parenterais, como também para monitorização hemodinâmica, porém as infecções de corrente sanguínea estão diretamente associadas a este procedimento. Reconhecendo a necessidade da utilização do CVC para sucesso do tratamento e redução dos eventos adversos, observa-se a necessidade de implantar intervenções baseadas em evidências com o objetivo de reduzir o risco de infecção. A redução da incidência das infecções de corrente sanguínea relacionada ao cateter venoso central (ICS-CVC) podem contribuir com a redução do período de internação e ainda nas taxas de morbidade e mortalidade 3,4. A prevalência da infecção relacionada à CVC tem sido vastamente apresentada em vários estudos, todavia, faltam estudos que direcionem ações para prevenir essas infecções a respeito do tema nesta população. Justifica-se a realização deste estudo, pois os achados podem tornar-se uma importante ferramenta na identificação de problemas relacionados à infecção nos recémnascidos internados na unidade de terapia intensiva neonatal, principalmente com relação à infecção relacionada à CVC e avalia também a implantação de boas práticas na prevenção de infecção como agente protetor.

14 13 Dessa forma surge uma questão importante: A implantação de medidas de boas práticas para prevenção de infecção relacionada a cateter venoso central, em unidade de terapia intensiva neonatal, influencia sua incidência?

15 REFERENCIAL TEÓRICO A mortalidade materna e infatil é considerada um grave problema de saúde pública que atinge principalmente os países em desenvolvimento. A partir da preocupação com a taxa de natalidade e mortalidade desta população, iniciou-se a institucionalização do parto, como tentativa de controlar o desenvolvimento da população e diante deste contexto, começam a se instituir políticas de atenção a saúde materno-infantil e a preocupação com a assistência ao recém-nascido na área da saúde 1,5. No início do século XX, os países industrializados haviam instituído uma forma inicial para melhorar a qualidade de saúde materna, movimento este, acelerado a partir da Primeira Guerra Mundial com a difusão dos programas de cuidados de saúde da mulher. Em foi criada a proteção da marternidade pela Organização Internacional do Trabalho e em 1.948, durante a Declaração dos Direitos Humanos pelas Nações Unidas, ficou assegurada a obrigação dos governos na prestação de cuidados de assistência para mulheres e crianças 6. Em 1990, a 23ª Conferência Sanitária Pan-Americana ratificou estas metas para os países da América Latina e, para que o objetivo fosse alcançado, reconheceu a necessidade da assistência integral à saúde da mulher e da implantação de um programa de prevenção da mortalidade materna. Neste mesmo ano, o Ministério da Saúde do Brasil reconheceu os primeiros Comitês Municipais de Morte Materna do Estado de São Paulo como uma das medidas de combate à morte materna 7,8. A partir do século XX houve, também, o surgimento de unidades de atendimento especializado ao recém-nascido, que tinham como objetivo a manutenção e restauração das suas condições de vitalidade, a prevenção de infecções e a redução da morbidade e mortalidade infantil 9. No Brasil, os primeiros berçários surgiram com a finalidade de manter a termorregulação dos recém-nascidos, alimentação, equilíbrio hidroeletrolítico e do sistema cardiorrespiratório e prevenção de infecção pelo isolamento, restringindo-se a visita dos pais aos berçários 5,10,11. De acordo com o Ministério da Saúde, no Brasil a mortalidade neonatal é responsável por quase 70% das mortes no primeiro ano de vida e o cuidado adequado ao recém-nascido tem sido um dos desafios para reduzir estes índices, para isso, as unidades neonatais estão em constante desenvolvimento tecnológico e constituem um importante ambiente terapêutico apropriado para o tratamento de recém-nascidos de risco 12.

16 15 A incorporação de novas tecnologias, a necessidade de diferentes categorias profissionais especializadas, a presença cada vez mais frequente dos pais e o cuidado com o recém-nascido cada vez com menores pesos ao nascimento e baixa idade gestacional já fazem parte de uma realidade que exige conhecimento científico aprimorado dos profissionais da equipe de saúde neonatal, avanços estes que tem possibilitado maior sobrevivência e qualidade de vida aos recém-nascidos. Porém, em contrapartida, observa-se o aumento do tempo de internação nessas unidades e, paralelamente, a maior ocorrência de infecções relacionadas a assistência a saúde 1, As infecções relacionadas a assistência a saúde são consideradas de origem hospitalar quando a evidência diagnóstica ocorre após as 48 horas de vida. Recém-nascidos são infectados por micro-organismos adquiridos após o nascimento através da transmissão por meio do contato humano ou contato indireto com um ambiente contaminado, ou ainda, adquirida após ser submetido a procedimento invasivo sem história de fator de risco materno 16,17. A incidência de infecção neonatal é altamente variável em diferentes hospitais, e a sua relação com a mortalidade é elevada, o que sugere aprimoramento de ações preventivas de infecções relacionada a assistência a saúde nessa faixa etária. O diagnóstico de infecção em recém-nascidos também é difícil, uma vez que a maior parte dos sintomas são inespecíficos, podendo fazer parte do quadro clínico de outras doenças 17,18. Estudo demostra que os principais focos de infecção relacionados a assistência a saúde em recém-nascidos são as infecções da corrente sanguínea e pneumonia, resultado também demonstrado por pesquisa realizada em 2010 na unidade em estudo comprovou a citação acima, em que a prevalência de infecção de corrente sanguínea foi de 78%, seguida de pneumonia (6,4%), meningite (5,2%), conjuntivite (5,2%), enterocolite (3,9%) e infecção do trato urinário (1,3%) 13,19. Os patógenos mais frequentes isolados nos recém-nascido com infecção relacionadas a assistência a saúde na unidade em estudo no ano de 2010 foram Staphylococcus coagulase negativo, Enterobacter sp ESBL, Streptococcus, Acinetobacter sp., Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae e Streptococcus 13. A prevalência desses micoorganismos pode estar relacionada pelas características apresentadas pelos recém-nascidos internados em unidades de terapia intensiva neonatal dentre elas, as infecções nesta população estão associadas, além do baixo peso ao nascer (BPN) e a idade gestacional (IG), a imaturidade do desenvolvimento do sistema imunológico

17 16 e das funções de barreira da pele, mucosas e trato gastrointestinal, que se intensifica com a duração da hospitalização 14,20. A necessidade de realização de intervenções terapêuticas, como procedimentos invasivos (cateteres arteriais e venosos, nutrição parenteral, cânulas endotraqueais, sondas gástrica e vesical) e antimicrobianos de amplo espectro, incluindo ainda, estrutura física inadequada e superlotação, déficit de pessoal (equipe médica, enfermagem e fisioterapia), capacitação insuficiente da equipe, deficiente e inapropriada higiene (mãos, ambiente e equipamentos), também são fatores que exacerbam as chances de aquisição de infecção 14, Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central Cateteres venosos centrais são cateteres cuja a ponta se localiza em um grande vaso como artérias pulmonares, veia cava superior e inferior, tronco braquiocefálico, veias jugulares internas, subclávias, ilíaca externa e veia femural 16. Na assistência ao paciente crítico adulto podemos contar com vários tipos de cateteres venosos centrais e técnicas de inserção como cateter totalmente implantável, cateter arterial pulmonar, flebotomias, porém, em neonatologia os cateteres centrais de primeira escolha diferem desses pacientes e entre eles estão a dissecção venosa (DV), cateter central de inserção periférica (PICC) e o cateterismo umbilical (CU) 16,21. Os cateteres venosos centrais são indispensáveis para auxiliar no tratamento e na manutenção dos pacientes críticos, pois são fundamentais para a administração de grandes volumes, infusão de medicamentos ou nutrição parenteral, coleta de sangue ou monitorização hemodinâmica 17. As infecções de corrente sanguínea relacionadas a cateter venoso central são importantes infecções associadas aos cuidados em unidades de terapia intensiva, com um impacto relevante sobre a morbidade e mortalidade e aumento do período de internação hospitalar e em decorrência, aumento dos custos relacionados à assistência. A infecção por cateter venoso central variam de acordo com o sítio e a técnica de inserção, número de lúmens, tipo de cateter, tempo de permanência, fatores intrínsecos do paciente, tipo de solução infundida e preparo da equipe e estima-se que cerca de 60% das bacteremias causadas por infecções em serviço de saúde sejam associadas a algum dispositivo intravascular 17,21,22. Nos Estados Unidos da América, em estudo multicêntrico em 29 unidades de terapia intensiva pediátrica, observou-se a densidade de incidência de 5,4 infecções da corrente sanguínea por CVC/dia 40, sendo que estudos brasileiros identificaram 17,3 e

18 17 24,1 infecções da corrente sanguínea por CVC/dia respectativamente, muito acima dos resultados obtidos nos EUA 23,24. As infecções relacionadas a assistência a saúde associadas a este tipo de cateter devem-se em sua maior parte à progressão de micro-organismos da pele pelo túnel de inserção, que ocorre frequentemente na ausência de sinais inflamatórios na pele do recémnascido, porém, podem ocorrer também devido a penetração de bactéria no lúmen do cateter através dos dispositivos de conexão embora essa forma seja a mais frequente nos cateteres de longa duração 22,25. A definição da infecção primária de corrente sanguínea laboratorialmente confirmada (IPCSL) se dá pela confirmação microbiológica que deverá apresentar uma ou mais hemoculturas positivas por micro-organismos não contaminantes da pele e que o microorganismo não esteja relacionado à infecção em outro sítio e/ou apresentar pelo menos um ou mais sinais e sintomas sem outra causa não infecciosa reconhecida e sem relação com infecção em outro local 22,26. Enquanto a infecção primária de corrente sanguínea clínica é considerada pela observação das manifestações dos sinais e sintomas que o recém-nascido apresenta como a instabilidade térmica, bradicardia, apneia, intolerância alimentar, piora do desconforto respiratório, intolerância à glicose, instabilidade hemodinâmica e/ou hipoatividade/letargia, dificultando ainda mais o diagnóstico precoce e o tratamento preciso 22,26. As infecções relacionadas ao CVC são as IRAS que mais acometem pacientes internados em unidades de terapia intensiva neonatal com importante repercussão clínica e diferentes índices entre as instituições 24,26. Com o objetivo de reduzir os riscos de infecções relacionadas ao cateter venoso central foram elaboradas pelos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) diretrizes ou medidas de boas práticas, as quais têm se mostrado eficazes na prevenção de uma grande proporção dos cateteres centrais 21,22,27. O Centers of Disease Control and Prevention (CDC) divide as recomendações por categorias conforme o quadro. Quadro 1 Níveis de Recomendações Categoria Recomendação IA Implementação fortemente recomendada e ampla sustentação em estudos

19 18 IB IC experimentais, clínicos ou epidemiológicos bem definidos. Implementação fortemente recomendada, sustentada por alguns estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos, além de forte fundamentação teórica ou uma prática aceita sustentada em evidências limitadas. Exigida por regulamentação, regras ou normas estaduais ou federais. II Implementação sugerida, sustentada em estudos clínicos ou epidemiológicos sugestivos ou em fundamentação teórica. Fonte: O Grady NP, et al. Diretrizes de 2011 para a prevenção de infecções associadas a cateteres intravasculares. Guideline for the prevention of intravascular catheter related infections [acesso em 08 junho 2013]. Disponível em: As medidas de boas práticas (MBP) para redução da incidência de ICS-CVC proposta no estudo são intervenções baseadas em evidencia conforme orientações do CDC. Nessas medidas estão inclusas capacitação dos profissionais de saúde quanto a indicação do cateter, educação continuada da equipe para inserir e manter os cateteres e medidas para prevenir infecções intraluminar e avaliar periodicamente a adesão da equipe ao protocolo (categoria IA) 21. O cateter adequado, local de inserção e o tipo de cobertura também reduzem os riscos de infecção de corrente sanguínea sendo o cateter PICC o mais indicado é a cobertura com curativo transparente para possível inspeção visual contínua do sítio de inserção sendo a sua troca recomendada a cada sete dias ou se sujidade (Categoria IB e II) 21. Para uma adequada manutenção do cateter e redução do risco de infecção intraluminar é recomendado a realização da assepsia do hub do cateter com algodão ou gaze umedecido em solução antisséptica (álcool a 70%) e a utilização de protetores estéreis e descartáveis (Categoria IA) 21. No momento da inserção é importante a adequada higienização das mãos, degermação da pele no local da inserção, técnica asséptica e precaução de barreira máxima com a utilização de avental estéril, luvas estéreis, gorro, máscara e campos estéreis que cubram o corpo do paciente (Categoria IA e IB) 21. A retirada precoce do cateter venoso central é fortemente recomendada, porém a sua retirada em casos de suspeita de infecção deve ser criteriosamente avaliada pela clínica do paciente, pois sua retirada é contraindicada em caso de infecção evidenciada em outro sítio (Categoria IA e II) Resistência Microbiana

20 19 Os antimicrobianos são agentes farmacológicos que atuam na célula microbiana, podendo alterar a microflora do hospedeiro e do ambiente e a sua administração inadequada é capaz de comprometer a resposta clínica do recém-nascido, aumentar custos com internação e contribuir para o surgimento de bactérias multirresistentes 28. O estudo realizado por Gonçalves, Silva e Reis (2009) reforça a importância e os riscos da administração incorreta dos antimicrobianos e a dificuldade que se tem no momento de utilizá-los em crianças. A farmacoterapia pediátrica exige uma variedade de formas farmacêuticas adequadas às diferentes fases do desenvolvimento da criança e a falta dessas fórmulas acarreta frequentes manipulações, que elevam o risco de contaminação e/ou de inexatidão da dose o que pode comprometer o uso adequado dos medicamentos 29. Ainda, as infecções em recém-nascidos são de difícil diagnóstico, muitas vezes sendo necessário considerar os critérios clínicos para início do tratamento não tendo conhecimento em alguns casos, do hospedeiro, do agente infeccioso e do antimicrobiano mais indicado, fatores estes, que dificultam a padronização do tratamento e a escolha mais adequada do antibiótico contribuindo também com a resistência antimicrobiana 24. Em neonatologia, principalmente entre prematuros de muito baixo peso ao nascer, observa-se ainda a tendência a mudanças no perfil de agentes etiológicos, com aumento da incidência de micro-organismos gram-negativos responsáveis a um aumento significativo da mortalidade 30,31. Assim, sua utilização deve ser baseada no conhecimento dos conceitos de colonização, contaminação e infecção, noções de microbiologia clínica, coleta de culturas, microbiota habitual do corpo humano, e mecanismos, espectro de ação, farmacocinética, farmacodinâmica e efeitos colaterais dos antimicrobianos e o seu reconhecimento contribui para a promoção do uso racional de medicamentos em pediatria 28,29.

21 20 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Avaliar a influência da implantação de medidas de boas práticas para prevenção de infecção relacionada a cateter venoso central em unidade de terapia intensiva neonatal na redução da incidência de infecções em recém-nascidos. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Avaliar a incidência de infecções relacionadas ao CVC antes e após a implantação de medidas de boas práticas para prevenção dessas infecções; Avaliar a efetividade das medidas de boas práticas na redução de ICS-CVC; Descrever o perfil dos recém-nascidos que apresentaram infecções relacionadas ao CVC; Verificar se a realização das medidas de boas práticas alteram o período de internação; Avaliar a taxa de mortalidade neonatal antes e após a aplicação das medidas de boas práticas; Avaliar se há alteração na incidência microbiana após a implantação de medidas de boas práticas para prevenção da infecção.

22 21 3. MÉTODOS 3.1 TIPO DE ESTUDO Estudo de coorte histórica para avaliar se as medidas de boas práticas para prevenção de infecção relacionada a cateter venoso central em unidade de terapia intensiva neonatal influenciam na incidência desta infecção. A primeira etapa de avaliação do estudo foi realizada entre o mês de Junho/2012 a Maio/2013 para avaliação da incidência de infecção anterior a aplicação das medidas de boas práticas. A segunda etapa foi realizada a partir da implantação das medidas de boas práticas, entre Junho/2013 a Junho/ LOCAL DO ESTUDO O estudo foi realizado na UTINP do Hospital Nossa Senhora da Conceição, em Tubarão (SC), a qual compõe 12 leitos, sendo 9 neonatais e 3 pediátricos. Trata-se de uma instituição filantrópica, referência em gestação de alto risco que atende pacientes nascidos na própria instituição ou nascidos na região da Associação de Municípios da Região de Laguna (AMUREL) que compreende 18 municípios localizados na Região Sul de Santa Catarina. Conta com uma equipe de nove intensivistas, cinco enfermeiras dimensionadas nos quatro turnos e coordenação, todas capacitadas e habilitadas para inserção e manutenção do cateter PICC, duas fisioterapeutas, duas fonoaudiólogas e 32 técnicos de enfermagem. 3.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA A população deste estudo foi composta por todos os recém-nascidos internados na UTIN do Hospital Nossa Senhora da Conceição no período de Junho de 2012 a Junho de 2014, que utilizaram cateter venoso central. Foram analisados 202 prontuários, 122 deles analisados antes da aplicação das medidas de boas práticas e 80 após a aplicação. 3.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

23 22 Foram incluídos no estudo todos os prontuários dos recém-nascidos internados e que fizeram uso de cateter venoso central no período da internação na unidade de terapia intensiva neonatal. Foram excluídos do estudo prontuários que não apresentarem dados completos relacionados ao objetivo do estudo, prontuários de recém-nascido que fizeram uso de CVC por tempo igual ou inferior a 24h e os prontuários de recém-nascidos que foram transferidos para unidades ou outros hospitais em uso do CVC. 3.5 MÉTODOS DE COLETA DE DADOS E TREINAMENTOS Os dados deste estudo foram obtidos através da análise dos prontuários eletrônicos dos pacientes selecionados acessando o Sistema Tasy, sendo que os dados foram coletados por meio de um instrumento elaborado pelos autores (Apêndice 1). O preenchimento dos dados foi realizado por vigilância ativa, diária em que são controlados todos os pacientes internados na unidade de tratamento intensivo neonatal e são preenchidos os campos com o dispositivo invasivo instalado e o momento da sua retirada no Sistema Tasy. Para avaliação da segunda etapa da pesquisa foi realizada capacitação, no mês de junho de 2013, dos profissionais de saúde (pediatras, cirurgiões pediatras e enfermeiros) quanto à indicação do cateter venoso central, escolha adequada do tipo de cateter a ser inserido e cuidados na inserção como a adequada lavagem das mãos, degermação da pele no local de inserção, técnica asséptica e a utilização de barreira máxima de proteção (gorro, máscara, luva cirúrgica, avental estéril e campos que cobrem todo o corpo do neonato). A equipe de enfermagem recebeu treinamento in loco quanto à manutenção do cateter com o objetivo de prevenir infecções. Foi incentivada a assepsia com fricção dos conectores e conexões do cateter venoso central com algodão em solução antisséptica e a utilização de dispositivos estéreis e descartáveis. Foi orientada ainda sobre a forma correta do preenchimento do check list elaborado pela CCIH que avalia a aplicação correta das medidas de boas práticas no momento da inserção do CVC, e é preenchida pelo profissional que acompanhou a inserção (Anexo 1). A padronização do curativo transparente que proporciona a visualização do sítio de inserção já era padronizada na instituição bem como a sua troca a cada sete dias ou se necessário.

24 23 Os pediatras e enfermeiras também foram estimulados a realizar a retirada do CVC ao término da terapia proposta. Os itens referentes a manutenção e indicação de retirada do CVC que compõem as medidas de boas práticas não foram acompanhados e/ou avaliados quanto sua realização. 3.6 VARIÁVEIS O Quadro 2 apresenta as variáveis deste estudo. Quadro 2 Variáveis de estudo Variáveis Classificação Tipo de Idade Gestacional ao Nascimento Idade do recém-nascido Peso ao nascer Índice de Apgar no 1º e 5º minuto Sexo Uso de CVC Permanência Variável Subtipo de variáveis (continua) Proposta de utilização Independente Quantitativa Contínua Ordinal Em semanas Independente Quantitativa Contínua Ordinal Em dias Independente Independente Independente Independente Quantitativa Qualitativa Qualitativa Qualitativa do CVC Independente Quantitativa Contínua de Razão Categórica Ordinal Categórica Nominal dicotômica Categórica Nominal dicotômica Categórica Nominal Dicotômica Em gramas 0-10 Masculino ( 1 ) Feminino ( 2 ) Sim (1) Não (2) Sim (1) Não (2) (conclusão) Variáveis Classificação Tipo de Subtipo de Proposta de

25 24 Variável variáveis utilização Infecção Categórica Sim (1) relacionada a Dependente Qualitativa Nominal Não (2) CVC dicotômica Infecção Categórica Materna Sim (1) Independente Qualitativa Nominal durante a Não (2) dicotômica gestação Realização do Categórica Sim (1) Pré-Natal Independente Qualitativa Nominal Não (2) dicotômica Aplicação de Categórica Sim (1) boas práticas Independente Qualitativa Nominal Não (2) dicotômica Resistência Categórica Sim (1) Bacteriana Independente Qualitativa Nominal Não (2) Dicotômica Infecção Categórica Sim (1) Dependente Qualitativa Nominal Não (2) Dicotômica Uso de Categórica Sim (1) Antibiótico Dependente Qualitativa Nominal Não (2) Dicotômica Fonte: Elaboração dos autores, 2013.

26 ASPECTOS ÉTICOS O presente estudo recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UNISUL, em respeito à Resolução 466 de 2012 do Conselho Nacional de Saúde, sob número do CAAE Os dados de identificação dos sujeitos foram mantidos em sigilo. (Apêndice 2). 3.8 MÉTODOS DE PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS Os dados coletados foram inseridos no programa EpiData Analysis3.1 e exportados para análise estatística no software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão As variáveis quantitativas foram descritas como medidas de tendência central e dispersão. Variáveis qualitativas serão descritas em números absolutos e proporções. Para se verificar associação entre as variáveis de interesse, foi aplicado teste de qui-quadrado de Pearson e teste t de Student. Valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significativos e adotados para verificar associação entre as variáveis.

27 26 4. RESULTADOS Foram analisados 202 prontuários de recém-nascidos, 58,9% do sexo masculino com média de idade gestacional (IG) de 32,3 semanas (DP=4,3) e peso médio ao nascimento de gramas (DP=930). As características da população foram similares nos períodos pré e pós aplicação das medidas de boas práticas. A adesão das medidas de boas práticas no momento estudado foi de 90,5%, dividindo nossa população em grupos de 122 recém-nascidos que não receberam as MBP e 80 que receberam as medidas propostas. A seguir a Tabela 1 apresenta o comparativo entre as variáveis analisadas e a realização ou não das medidas de boas práticas. Tabela 1- Comparativo entre as variáveis e realização ou não das Medidas de Boas Práticas. Tubarão/SC, Sexo Feminino Masculino Total Sem MBP Com MBP P n=202 n=122 % n=80 % ,8 66, ,2 33,6 0,37 Tipo de CVC PICC* DV** CU*** ,4 84,6 66, ,6 15,4 33,3 0,12 Infecção de CVC Sim Não ,4 61, ,6 38,2 0,22 Hemocutura Positiva Negativa ,2 62, ,8 37,7 0,16 Resistência Bacteriana Sim Não ,8 60, ,2 39,4 0,40 Desfecho Alta/Transferência ,11 Óbito ,7 9 27,3 Legenda: *PICC: Cateter Venoso Central de Inserção Periférica **DV: Dissecção Venosa ***CU: Cateter Umbilical.

28 27 Pode-se observar que não houve diferença estatisticamente significativa das características entre a população no período pré e pós implantação das medidas de boas práticas quando comparadas com as variáveis analisadas (valores de P na Tabela 1). A incidência de ICS relacionada ao CVC antes e após implantação das medidas de boas práticas propostas foi de 9 (7,4%) e 10 (9,4%) respectivamente, e acometeu especialmente a população masculina 13 (68,4%) com peso entre 1500g a 2500g (36,8%). As ICS-CVC que apresentaram resultados da hemocultura positiva, sendo estas consideradas ICS-CVC laboratorialmente confirmadas ocorreu em 73,6% dos casos com prevalência de crescimento de Staphylococcus coagulase negativa (31,5%) seguido de Staphylococcus aureus (15,7%). Quando avaliado o tipo de cateter venoso central utilizado relacionado a infecção de corrente sanguínea observou-se que o PICC foi o cateter de preferência, utilizado em 80,2% da população sendo responsável por 11 (57,8%) dos casos de ICS-CVC, o cateterismo umbilical foi realizado em 13,4% dos RN e esteve relacionado em 3 (15,7%) das infecção, enquanto que a dissecção venosa foi realizada em apenas 6,4% da população, relacionada a 5 (26,3%) dos casos de ICS-CVC. O tempo médio de permanência do cateter venoso central foi de 10,8 dias (DP=11,7) e não houve diferença do período de permanêcia quando comparamos os dois períodos analisado. Na unidade em estudo a taxa de sobrevivência foi de 83,7% e os principais fatores relacionados ao óbito neonatal foram a ausência de pré-natal em 25% dos casos e a prematuridade extrema (RN com idade gestacional inferior a 30 semanas) em 59,6% dos casos. Ao analisarmos a mortalidade e uso de cateter venoso central, dos recém-nascidos que utilizavam cateter PICC 8,6% evoluíram a óbito, enquanto que recém-nascidos com dissecção venosa e cateter umbilical evoluíram a óbito em 38,5% e 51,9% respectivamente, sendo que a utilização do cateterismo umbilical esteve relacionado a maior mortalidade neonatal. No entanto, cabe ressaltar que os neonatos que estão em uso de cateter umbilical são de maior gravidade e geralmente de extremo baixo peso, já que na unidade este cateter não é o de primeira escolha. A Tabela 2 apresenta o comparativo das variáveis maternas analisadas com o desfecho alta ou óbito.

29 28 Tabela 2 - Comparativo das variáveis maternas com o desfecho alta/óbito. Tubarão/SC, Risco de Infecção Materna* Sem Risco Com Risco n Alta Óbito 202 n % N % P ,4 90, ,6 9,4 0,24 Infecção Materna** Sem Infecção Com Infecção ,1 81, ,9 18,4 0,70 Tipo de Infecção Materna Infecção urinária ,87 Corioamnionite ,6 2 15,4 Pneumonia Strepto B VDRL positivo Legenda: *Risco de infecção materna: Bolsa rota com tempo maior que 18h e líquido amniótico meconial, corioamnionite. **Infecção Materna: Infecção urinária, pneumonia, sífilis e cultura com streptococo positivo. Verificou-se que não houve diferença estatisticamente significativa entre as variáveis maternas analisadas quando comparadas com o desfecho alta ou óbito. A Tabela 3 apresenta o comparativo das variáveis do recém-nascido com o desfecho alta ou óbito. Tabela 3 - Comparativo das variáveis do neonato com o desfecho alta ou óbito. Tubarão/SC, 2015 Sexo Feminino Masculino (continua) n Alta Óbito 202 n % N % P ,3 83, ,7 16,8 0,82 Tipo de CVC PICC DV CU ,4 61,5 48, ,6 38,5 51,9 <0,001 Infecção de CVC Sim Não ,7 84, ,3 15,3 0,21 Hemocultura

30 29 Positiva Negativa (conclusão) N Alta Óbito 202 N % N % P ,4 8 29,6 0, ,3 Pré-natal Realizou Não realizou ,03 Verificou-se que houve uma diferença estatisticamente significativa (P<0,001) entre alta e óbito de neonatos em relação ao tipo de cateter utilizados, sendo que, o cateter umbilical demonstrou maior incidência de óbito quando comparado com PICC e dissecção venosa. Além disso, verificou-se diferença estatísticamente significativa (P=0,03) entre recém-nascidos de mães que realizaram ou não o pré-natal quando comparado com o desfecho alta ou óbito. Sendo que recém-nascidos de mães que realizaram pré-natal a taxa de sobrevivência foi maior quando comparado com aquelas que as mães não realizaram. A realização de acompanhamento de pré-natal ocorreu em 72,3% das gestantes. As demais variáveis analisadas quando comparado com o desfecho não apresentaram diferença estatisticamente significativa.

31 30 5 DISCUSSÃO A utilização de medidas de boas práticas (MBP)para prevenção de ICS-CVC é um tema atual, que está diretamente ligado a segurança do paciente e é considerado um método eficaz para prevenir e reduzir infecções de corrente sanguínea na população adulta. Em neonatologia sua eficácia ainda é muito discutida. No presente estudo a incidência de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central no momento em que as MBP foram aplicadas quando comparado ao período que as mesmas não eram realizadas foi 9,4% e 7,4% respectivamente (P=0,22). Estes dados contrariam estudos realizados que relatam redução da incidência após a adoção das MBP, o que evidencia a necessidade de realização de mais trabalhos nessa temática em recém-nascidos, com intuito de redirecionar a prática assistencial e colaborar na criação de estratégias educativas que visem á qualidade da assistência 32. Este estudo demonstra também a necessidade de aplicação e verificação dos resultados e avaliação da adesão e qualidade do uso das medidas de boas práticas na prevenção de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central nesta população. Estudo realizado por Chuengchitracks e colaboradores (2010) em UTI Pediátrica demonstraram pequena queda nas taxas de ICS-CVC após a implantação de MBP de 2,6/1000 cateter/dia para 2,4/1000 cateter/dia. Resende e colaboradores (2011) descreveram redução na incidência de ICS-CVC em neonatologia de 32% para 19,6% após implantantação de intervenção baseada em evidência e afirmaram que a educação intensiva e continuada de todos profissionais de saúde são efetivas para a redução das taxas. 24,33. A não redução das taxas de ICS-CVC podem ser justificadas pela baixa taxa de adesão de realização do check list (90,5%), fator este, relatado por Foruya, Dick, Perencevich (2011) como importante para a efetividade dos resultados esperados. Afirmam os autores que a utilização de medidas de boas práticas está associada a menores taxas de infecções somente em locais onde há política escrita e alta adesão às intervenções propostas (>95%) e afirmam ainda que, por mais que as MBP estejam se tornando comuns, apenas 38% das pessoas que acompanham a aplicação relatam total conformidade no preenchimento do check list o que faz ele contribuir pouco com a redução das taxas de ICS-CVC 34. No presente estudo, a não redução de ICS-CVC após a aplicação de MBP pode estar relacionada ainda a utilização prévia de algumas intervenções propostas e histórico de educação permanente sobre o tema.

32 31 O resultado também deve ter sofrido influência da grande rotatividade de colaboradores e a inadequada relação do número de colaboradores por pacientes durante o período posterior a implantação das medidas. Porém, quando comparada a incidência de ICS-CVC em ambos os períodos com o estudo realizado em 2010 por Dal-Bó, Silva e Sakae (2012) na mesma unidade em que a prevalência de infecção de corrente sanguínea foi de 78% houve importante redução 13. Cabe ressaltar que a incidência de infecção de corrente sanguínea foi baixa e isso pode ser justificado porque após 2010 foram adotadas medidas que influenciaram na redução da incidência de infecção, uma delas foi a implantação do cateter PICC na unidade, talvez se o estudo fosse realizado com dados anteriores a 2010 haveria diferença estatisticamente significativa. Resende, Mendonça e seus colaboradores, descreveram que a educação intensiva e continuada de todos profissionais de saúde são efetivas para a redução das taxas de infecções e ainda, recomendam que esforços devem ser direcionados a formação profissional e para programas de educação permanente bem implantados baseados nos problemas locais e de fácil aplicação 24,35. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária afirma que o desafio é contínuo, pois trabalhar com a mudança de comportamento, em hospitais com número reduzido de profissionais, rotatividade alta e sem equipe específica para realizar o serviço de edução é extremamente laborioso 22. Em terapia intensiva neonatal a taxa de mortalidade difere bastante entre as unidades pois deve-se levar em consideração as características da população assistida e a complexidade da unidade, sendo que taxas maiores de mortalidade são encontradas entre a população de menor peso de nascimento e menor idade gestacional ao nascer. Quando comparou-se o período anterior e posterior a utilização das medidas de boas práticas com a taxa de mortalidade e número de dias passados no hospital constatou-se que não houve redução da taxa de mortalidade corrobando com o estudo de Abramczk, Carvalho e Medeiros (2011) 36. Ao compararmos os dados referentes as taxas de mortalidade neonatal da unidade em estudo, as mesmas são compatíveis com os dados da Rede Brasileira de Pesquisa Neonatal em que a mortalidade varia de 14% a 29% e com estudo realizado por Risso e Nascimento (2010) que descrevem a taxa de mortalidade para prematuros extremos como sendo de 57,3% 37,38.

33 32 Estudo realizado em 2014 no Brasil, revelou que a realização da assistência de pré-natal foi de 98,7% e ainda, que dados inferiores a 90% foram observados apenas em puérperas residentes na Região Norte, indígenas, com menor escolaridade, sem companheiro e com maior número de gestações. Mulheres com desfechos anteriores negativos, que não queriam engravidar, que ficaram insatisfeitas com a gestação atual, e que referiam ter tentado interromper a gravidez também apresentaram mais baixas coberturas de assistência prénatal 39. Neste estudo, a taxa de realização do pré-natal foi inferior ao estudo citado e a sua não realização teve influência significativa com a taxa de mortalidade neonatal. Cabe ressaltar que o estudo foi realizado em instituição filantrópica, que atende gestantes de alto risco admitidas de várias regiões do estado e que, muitas vezes, não realizaram pré-natal ou não receberam um pré-natal de qualidade com o adequado manejo dos fatores predisponentes que poderiam despertar o parto prematuro ou a necessidade de internação em unidade de terapia intensiva neonatal. Como limitações do estudo cabe ressaltar que o período foi relativamente curto e dividido em dois momentos, foi um estudo retrospectivo, com o registro da realização da aplicação das medidas de boas práticas implantadas apenas no momento da inserção do cateter venoso central, ausência de observação se houve a realização de todas as MBP propostas durante a permanência do CVC. Outra fragilidade importante do estudo é que o preenchimento do check list é analisado mensalmente pela equipe multiprofissional da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e as não conformidades no preenchimento reduzem a avaliação geral da unidade podendo, com isso, induzir a equipe a preencher inadequadamente, podendo levar ao excesso de relatórios de conformidades. Além disso, para garantir resultados positivos e duradouros na prevenção de infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter venoso central as entidades devem estar comprometidas na realização de educação continuada e permanente da equipe multiprofissional, com foco no conhecimento, consciência crítica e posicionamento ético como estratégia para reforçar a mudança de comportamento da equipe, e ainda, as entidades devem estar comprometidadas na vigilância em saúde de maneira contínua.

34 33 CONCLUSÃO Conclui-se que a implantação das medidas de boas práticas para prevenção de infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter venoso central em terapia intensiva neonatal não apresentou influência significativa para a redução da incidência desta infecção. A aplicação das medidas de boas práticas não teve influência no tempo de internação ou na taxa de mortalidade neonatal. A ICS-CVC foi maior em recém-nascidos do sexo masculino e no grupo com peso que variou entre 1.500g a 2.500g. O cateter PICC foi o cateter central com menor incidência de infecção. Os principais fatores relacionados ao óbito neonatal foram a ausência de pré-natal, a prematuridade extrema e a utilização de cateterismo umbilical e a dissecção venosa. Este estudo evidencia a necessidade de realização de mais trabalhos nessa temática e que direcionem ações para prevenir essas infecções na população neonatal e que avaliem os resultados do presente estudo.

35 34 REFERÊNCIAS 1. Costa, R, Padilha, MI. O Hospital Infantil como marco no atendimento ao recémnascido de risco em Santa Catarina ( ). Texto Contexto Enferm. 2010; 19(3): World Health Organization (WHO). Report on the burden of endemic health careassociated infection worldwide - clean care is safer care. Geneva: WHO; Rosenthal VD, Gusman S, Migone O, Crnich CJ. The attributable cost, length of hospital stay, and mortality of central line-associated bloodstream infection in intensive care departaments in Argentina: A prospective, matched analysis. Am J Infect Control 2003; 31: [ Links ] 4. Fernandes AT, Ribeiro NF. Infecção do Acesso Vascular. In: Fernandes AT, Fernandes MA, Ribeiro N F, organizadores. Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde. São Paulo (SP): Atheneu; p Nagahama EEI, Silva MS. A institucionalização médica do parto no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva Jul-Set; 10(3): World Health Organization. The world health report 2005: Make every mother and child count. Geneva, Switzerland: WHO, Laurenti R, Mello-Jorge MHP, Gotlieb. Reflexões sobre a mensuração da mortalidade materna Cad. Saúde Pública. 2000;16(1): Ministério da Saúde (Brasil). Manual dos Comitês de Morte Materna. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília: Ministério da Saúde, Kamada I, Rocha SMM. As expectativas de pais e profissionais de enfermagem em relação ao trabalho da enfermeira em UTIN Rev Esc Enferm USP Set; 40(3): Loyola MA. A cultura da puericultura. Novos Estudos Cebrap, 1983 Mar; 2(1): Kamada I, Rocha SMM. As expectativas de pais e profissionais de enfermagem em relação ao trabalho da enfermeira em UTIN. Rev Esc Enferm USP Set; 40(3):