EXAMES DE IMAGEM NA DIFERENCIAÇÃO ETIOLÓGICA DAS SINUSITES MAXILARES: REVISÃO DE LITERATURA

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1 EXAMES DE IMAGEM NA DIFERENCIAÇÃO ETIOLÓGICA DAS SINUSITES MAXILARES: REVISÃO DE LITERATURA DIAGNOSTIC VALUE IMAGING IN AETIOLOGICAL DEFFERENTIATION MAXILLARY SINUSITIS: A REVIEW OF LITERATURE Marcos V. Negretto 1, Lígia Borsato 2 1 Pós-graduando do Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba-PR). 2 Prof a. MSc e Orientador do Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba-PR). Endereço para correspondência: mvnegretto@gmail.com RESUMO: A procura por métodos de imagem com maior sensibilidade e especificidade, que possam auxiliar no diagnóstico, prognóstico e tratamento de patologias tem sido cada vez mais pertinente. O subdiagnóstico das sinusites maxilares e a ausência e/ou tratamento incorreto são as principais consequências experimentadas por pacientes e clínicos. Essa revisão literária objetiva a comparação entre metodologias de imagens baseadas na anatomia e fisiologia dos diferentes tipos de sinusites maxilares. Aponta o encontrado mais constante e relevante: a classificação da tomografia computadorizada como padrão-ouro para esse perfil patológico, além do foco diagnóstico no espessamento da mucosa sinusal acompanhado ou não de sintomatologia especifica. Palavras Chave: sinusite maxilar, tomografia computadorizada, tomografia computadorizada de Feixe Cônico. ABSTRACT: The search for imaging methods with better sensibility and specifity, which may help in the diagnosis, prognosis and treatment of diseases, has been increasingly relevant. Delayed diagnosis of maxillary sinusitis and the absence and / or incorrect treatment are the main consequences experienced by patients and clinicians. This review pretends comparison between the methodologies of images based on the anatomy and physiology of different types of maxillary sinusitis. Indicating found more constant and relevant: the classification of CT as "gold standard" for this pathological profile, beyond the diagnosis focus based on maxillary sinus mucosal thickening with or without specific symptoms. Keywords: maxillary sinusitis, computed tomography, computed tomography Cone Beam. 1

2 1 INTRODUÇÃO A sinusite maxilar de origem odontogênica tem sido reportada em aproximadamente 10-12% de todos os casos de sinusite. 1 Autores reportam uma prevalência maior, de 30-40%; onde 83% desses casos possuem como causa as periodontites apicais e marginais. 2 A dor dentária com origem nos seios maxilares pode representar um problema diagnóstico para o clínico. Por causa da proximidade das raízes da dentição posterior superior, ao longo da inervação em comum, há um grande potencial de que patologias sinusais causem sintomas dentários 3,4. A tomografia computadorizada (TC) é normalmente a modalidade de escolha para avaliação da extensão da lesão e fatores de predisposição em pacientes com sintomas de sinusites maxilares crônicas 2. A infecção dentária tem sido vista como iniciadora no espessamento da mucosa sinusal basal 4. De acordo com a flora bacteriana encontrada nas secreções sinusais, a origem dessa pode ser determinada. 5 Somando-se aos sintomas clínicos dentários, otorrinolaringológicos e exame de imagem; estes costumam fechar o diagnóstico e proporcionar boas informações para tratamento. 6 Normalmente após o tratamento dentário, há uma rápida resolução nos sintomas onde antes um tratamento específico para sinusite já havia falhado. Apesar da tomografia computadorizada (TC) ser considerada padrão ouro em imagem para visualização de seios maxilares, a tomografia computadorizada Cone- Beam (TCCB) vem ganhando popularidade nessa área: baixa dosagem de radiação, tempo de escaneamento mais curto e maior resolução de imagem estão entre as vantagens dessa técnica 2,7,8. Essa revisão objetiva estabelecer diagnóstico diferencial entre as sinusites maxilares de origem odontogênica, não-odontogênica e indefinida, bem como avaliar e estabelecer o padrão ouro em metodologia de imagem para detecção, avaliação e acompanhamento da doença. 2 REVISÃO DE LITERATURA De acordo com Maillet et al. (2011), os critérios diagnósticos para sinusites dividem-se em quatro 2

3 categorias: A) Seio Maxilar Normal: Ocorre quando não há espessamento da mucosa detectável em imagens ou espessamento detectável de contorno uniforme e menor que 2mm. O dente adjacente pode estar saudável, cariado, com a polpa exposta, restaurado, extraído e com ou sem lesão periapical evidente no exame de imagem; B) Sinusite Odontogênica: Caracteriza-se como uma massa densa de tecido mole no interior do seio; atendendo aos seguintes critérios: dente cariado, dente com restauração defeituosa, local de extração com ou sem lesão periapical evidente no exame de imagem e espessamento de mucosa sinusal limitado à área do dente ou ao local de extração em questão; C) Sinusite Não Odontogênica : Representa-se como uma massa densa de tecido mole no interior do seio; atendendo aos seguintes critérios: dentes não cariados, possuir restaurações endodônticas e/ou coronais de boa qualidade sem lesão periapical radiograficamente evidente ou se extraído, e espessamento de mucosa não limitado a nenhum dente; D) Sinusite de Origem Indeterminada: Apresenta-se como uma massa densa de tecido mole no interior do seio e atendendo aos seguintes critérios: afecções dentárias descritas no primeiro tópico e espessamento de mucosa não limitado a nenhum dente. (A e B) Seio Maxilar normal. (C) Sinusite odontogênica. (D e E) Sinusite não odontogênica (F) Sinusite Indefinida. 3 Revisões de literatura promovem discussão sobre a melhor forma de diagnóstico por imagem em sinusites odontogênicas. Estudos categorizaram os diagnósticos por imagem em diagnósticos bidimensionais (radiografias periapical, panorâmica e de Waters) e tridimensionais (tomografia computadorizada fan beam TCFB, tomografia computadorizada cone-beam TCCB e imagem por ressonância magnetica IRM). 7,8 Com foco na metodologia diagnóstica de imagem, observamos grande destaque à tomografia computadorizada (TC): pesquisadores analisaram 192 imagens de seios 3

4 maxilares adjacentes a restaurações, obtendo 13% de espessamento focalizado de mucosa e 9% de espessamento focalizado de mucosa sem evidência de etiologia rinogênica. Para 138 imagens de seios maxilares não adjacentes às restaurações obteve, respectivamente, 4% e 0% de espessamentos mucosos, não encontrando diferença significativa entre seios maxilares adjacentes ou não a restaurações. 9 Ainda utilizando TC, a literatura relatou a prevalência de acometimento de seios paranasais em sinusopatias (n=150, 52,7% seios maxilares, 28% seios etmoidais, 13% seios esfenoidais, 8,3% seios frontais) e da distribuição das alterações anatômicas (33,3% concha média bolhosa, 23,3% desvio de septo e 9,3% célula de Haller); com conclusão final de que as citadas alterações anatômicas não estão relacionadas com sinusopatia maxilar. 10,11 Em novas pesquisas, autores correlacionaram resultados obtidos com TC e endoscopia nasal, obtendo correlação superior a 90% em casos patológicos e próxima de 70% para imagens normais; demonstrando certa e importante discrepância entre os métodos. Citaram ainda que a correlação entre os sintomas do paciente e os achados na TC é difícil de ser determinada em partes por que a inflamação crônica da mucosa pode estar visível sem sinais presentes na TC e pacientes assintomáticos podem apresentar alterações na mesma. 12 Comparando radiografias periapicais e TCCB em pacientes portadores de sinusite de origem odontogênica, encontra-se correlação direta entre a quantidade de fluido dentro dos seios maxilares e a presença de infecção odontogênica (17% fluido até 1/3 do volume do seio; 79% fluido acima de 2/3 do volume do seio. Considerou TCCB metodologia padrão ouro para imagens de seios maxilares, pois permite a visualização óssea e de tecidos moles, possuindo a habilidade de obter finos cortes e visões gerais multiplanares. 7,8 Pesquisadores também reportaram estudo com grande amostragem de TCCB (n=1014), demonstrando que a CBCT foi 54% mais precisa na detecção de lesões periapicais do que outras radiografias intra-orais. Adicionalmente, reportou que o espessamento de mucosa sinusal é identificado 4 vezes mais na TCCB do que em radiografias intra- 4

5 orais tradicionais. 1 Ainda correlacionando imagens planas com tridimensionais, analisaram-se imagens de radiografias panorâmicas com TC de 60 seios maxilares, quanto a presença de espessamento de mucosa, cisto mucoso e ocupação do espaço sinusal; confrontando as metodologias, obtiveram 70% de diagnósticos corretos com radiografias panorâmicas contra 89,9% de diagnósticos corretos de TC`s. Cita ainda que 95% dos dentistas solicitam radiografias panorâmicas para pelo menos 80% dos seus pacientes e que esse ponto deve ser amplamente discutido e revisado. 13 Novamente a TC foi relatada como padrão ouro após concluírem que radiografias planas demonstraram sensibilidade estimada em 60% para cáries e aproximadamente 85% para doença periodontal, deixando uma grande margem para falsos-negativos. Ainda nesse estudo, 86% das avaliações dentárias, com subsequente diagnóstico de sinusite odontogênica, falharam. 14 Avaliando espessamento de mucosa sinusal em casos de sinusites odontogênicas, pesquisadores utilizaram como método imaginológico a TCCB para demonstração de seus resultados. 2,15 A TCFB utilizada em estudo para medição da densidade do ar no seio maxilar pois esse método possui alta definição dos seios e demonstra-se mais sensível que as radiografias planas. 16 Como particularidade achados bacteriológicos interessantes em sinusites agudas e crônicas. Espécies anaeróbicas foram isoladas em todas as amostras de pacientes com sinusite odontogênica mas em apenas 80% nas amostras de origem nãoontogênica. Dos pacientes com sinusite odontogênica, 75% dos isolados continham bactérias anaeróbicas e aeróbicas, enquanto apenas 25% dos isolados continham estritamente espécies anaeróbicas. As espécies aeróbicas predominantes incluíam Staphylococus aureus e Streptococcus pneumoniae, este último sendo o mais prevalente em casos de sinusites odontogênicas. As anaeróbicas mais comuns incluíam espécies de Peptostreptococcus spp. e Prevotella spp. em ambas amostras de sinusites odontogênicas e não odontogênicas. 17 Curiosamente, espécies de Haemophilus spp. e Moraxella spp. 5

6 encontravam-se ausentes das amostras de pacientes com sinusites odontogênicas DISCUSSÃO Muito tem-se pesquisado e discutido sobre o sub-diagnóstico das sinusites de origem odontogênica. Esse fato deve-se a exames solicitados erroneamente, incapacidade e/ou falta de sensibilidade do método selecionado pelo profissional e até falta de comunicação entre otorrinolaringologistas e dentista. Focando no diagnóstico diferencial entre as sinusites de origem odontogênica e não-odontogênica, correlacionou-se diretamente a quantidade de fluido dentro dos seios maxilares e a presença de infecção odontogênica. 6 Avaliando o espessamento da mucosa sinusal, todos os autores estudados convergem na importância desse achado clinico, mesmo os estudos que não encontraram diferença significativa entre espessamentos de seios maxilares adjacentes ou não a restaurações. 2,3,9,17,18 Há ainda artigos que discutiram sobre a imagem sugestiva de rompimento da cortical inferior sinusal; sendo tal achado imaginológico importante para o diagnóstico de sinusite odontogênica. Entretanto, a não detecção de rompimento cortical sinusal não exclui a hipótese de origem odontogênica; sendo relatada quase que exclusivamente como origem indefinida. 1,2,3,9 Já a escolha da metodologia padrão ouro para o diagnóstico diferencial das patologias citadas, o consenso entre os autores é muito maior em favor da tomografia computadorizada (TC). Tal técnica como padrão ouro para tal diagnóstico. 7,8,13,14,15,19 Outros estudos correlacionaram a TC/endoscopia nasal para pacientes normais de apenas 70%. 12,17,20 Ainda sob a ótica da metodologia aplicada, reforçaram-se a precisão da TC em relação a radiografias intraorais. 1,8,13,21,22 4 CONCLUSÃO Através da presente revisão bibliográfica, conclui-se que: - A avaliação das metodologias existentes para detecção, avaliação e acompanhamento/tratamento da doença baseia-se na qualidade da 6

7 imagem (tecidos duros x tecidos moles), dimensões abrangidas (bi e tridimensionalidade) e dosagem radiológica ofertada ao paciente; todos esses quesitos apontam unilateralmente para a tomografia computadorizada Cone Beam, destacando-a como padrão-ouro. - O diagnóstico diferencial entre as sinusites odontogênicas e nãoodontogênicas foca-se quase que exclusivamente no espessamento da mucosa sinusal aliando-se a sintomas clínicos odontológicos ou não, respectivamente; - A ausência de imagem compatível com rompimento da cortical inferior sinusal não descarta a hipótese de envolvimento de etiologia odontogênica. 7

8 5 REFERÊNCIAS 1. Cymerman JJ, Cymerman DH, O'Dwyer RS. Evaluation of Odontogenic Maxillary Sinusitis Using Cone-Beam Computed Tomography: Three Case Reports. J Endod 2011;37: Shanbhag S, Karnik P, Shirke P, Shanbhag V. Association between Periapical Lesions and Maxillary Sinus Mucosal Thickening: A Retrospective Cone-beam Computed Tomographic Study. J Endod 2013;39: Maillet M, Bowles W, McClanahan S, John MT, Ahmad M. Cone-beam Computed Tomography Evaluation of Maxillary Sinusitis. J Endod 2011; 37: Mehra P, Murad H. Maxillary sinus disease of odontogenic origin. Otolaryngol Clin North Am 2004;37: Brook I. Microbiology and antimicrobial management of sinusitis. Otolarygol Clin North Am 2004;37: Lee KC, Lee SJ. Clinical features and treatments of odontogenic sinusitis. Yonsei Med J 2010;51: Nair UP, Nair MK. Maxillary Sinusitis of Odontogenic Origin: Cone-beam Volumetric Computadorized Tomography-aided Diagnosis. Oral Surg Oral Med Pathol Radiol Endod 2010;110:e Shahbazian M, Jacobs R. Diagnostic Value of 2D and 3D Imaging in Odontogenic Maxillary Sinusitis: A Review os Literature. Journal of Oral Rehabilitation 2012;39: Connor, SEJ, Chavda SV, Pahor AL. Computed Tomography Evidence os Dental Restoration as Aetiological Factor for Maxillary Sinusitis.The Journal of Laryngology & Otology 2000;114: Kinsui MM, Guilherme A, Yamashita HK. Variacoes Anatomicas e Sinusopatias: Estudo pot Tomografia Computadorizada. Rev Bras Otorrinolaringol 2002;68: Mossa-Basha M, Blitz AM. Imaging of the Paranasal Sinuses. Seminars in Roentology. 2013; 37: Campbell PD Jr, Zinreich SJ, Aygun N. Imaging of the Paranasal Sinuses and In-Office CT. Otolaryngol Clin N Am 2009;42: Maestre-Ferrin L, Galan-Gil S, Carillo-Garcia C, Penarrocha-Diago M. Radiographic Findings in the Maxillary Sinus:Comparison of Panoramic Radiography with Computed Tomography. The international Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2011;26: Patel NA, Ferguson BJ. Odontogenic Sinusitis: An Ancient but Underappreciated Cause of Maxillary Sinusitis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2012;20: Obayashi N, Ariji Y, Goto M, et al. Spread of odontogenic infection originating in the maxillary teeth: computerized tomographic assessment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;98: Hirshoren N, Turner YN, Sosna J, Hirschenbein A. Maxillary Air Density Measurements for Differentiating Between Acute and Chronic Rhinosinusitis. Neuroradiology/Head and Neck Imaging 2013;201: Desrosiers M., Evans G.A., Keith P.K., et al. Canadian Clinical Guideline for Acute and Chronic Rhinosinusitis.Allergy, Asthma & Clinical Immunology. 2011, 7:2. 8

9 18. Brook I. Sinusitis of odontogenic origin. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135: Friedman S. Considerations and concepts of case selection in the management of posttreatment endodontic disease (treatment failure). Endod Topics 2002;1: Arias-Irimia O, Barona-Dorado C, Santos-Marino JA, Martinez-Rodriguez N, Martinez-Gonzalez JM. Meta-analysis of the etiology of odontogenic maxillary sinusitis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010;15:e Scarfe WC, Levin MD, Gane D, Farman AG. Use of cone beam computed tomography in endodontics. Int J Dent 2009;2009: Bomeli SR, Branstetter BFt, Ferguson BJ. Frequency of a dental source for acute maxillary sinusitis. Laryngoscope 2009;119: