Uma análise da evolução da aids na região Nordeste

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1 Uma análise da evolução da aids na região Nordeste Lára de Melo Barbosa Palavras-chave: Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, aids, análise espacial. Resumo: No Brasil, a dinâmica da epidemia da aids não se distribui de forma homogênea entre as regiões brasileiras. Isso tanto no que diz respeito ao perfil da transmissão, como na sua evolução nos espaços geográficos. O mesmo acontece, principalmente, no que se refere ao seu potencial de crescimento, particularmente quando se tem em conta a diversidade das condições demográficas, sociais e econômicas vigentes. Em nível agregado, a epidemia da aids no Brasil apresenta padrão similar àquele que ocorre em nível mundial, no qual a epidemia é o somatório de dezenas de epidemias que acontecem simultaneamente, acometendo diversos segmentos da sociedade, com padrões de disseminação e velocidades distintos, condicionados por um expressivo número de diferentes fatores concorrentes. O primeiro objetivo desse trabalho é analisar a tendência recente da epidemia de aids no Nordeste, responsável por cerca de 18% do total de casos em Um outro objetivo é estabelecer recortes analíticos específicos para compreender essa evolução espaço-temporal das taxas médias de incidência da aids. Ressalta-se que para a análise foram estabelecidos dois principais recortes: a) O primeiro, visando ao estudo da evolução temporal das taxas de incidência de acordo com a divisão tradicional das regiões do País; b) A abordagem do segundo recorte foi realizada a partir de duas características dos municípios de residência dos casos notificados: 1) tamanho da população; 2) percentual da população que vive em área urbana. A análise dos distintos padrões espaciais da epidemia evidenciou uma disseminação da aids, que, praticamente, espalha-se por toda a área. Ademais, observa-se um processo de desaceleração da velocidade de expansão da doença no último mais recente. Por outro lado, a epidemia vem sofrendo outras transformações ao longo do tempo, uma vez que deixa de ser própria dos grandes centros urbanos, para chegar aos municípios com efetivos populacionais menores e menos urbanos. Trabalho apresentado no XVII Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Caxambú- MG Brasil, de 20 a 24 de setembro de Professora do Departamento de Estatística/UFRN. Pesquisadora do Grupo de Estudos Demográficos - GED 1

2 Uma análise da evolução da aids na região Nordeste 1 Introdução e objetivos Lára de Melo Barbosa Em 1981, foram descritos, nos Estados Unidos, os primeiros casos de uma nova doença, que posteriormente ficou conhecida como aids (Acquired Imunodeficiency Syndrome). O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicou, na ocasião, em seu boletim epidemiológico, um artigo no qual definiu essa nova doença, embora ainda que naquele momento não se conhecesse sua causa (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 1981). No Brasil foi identificado o primeiro caso de HIV/aids no início da década de Atualmente, alguns autores afirmam que a epidemia de aids é um grande problema de saúde pública no Brasil uma vez que é um dos países em que o número de casos de aids é dos mais elevados do mundo, principalmente quando se considera o número de casos notificados, o que, parcialmente, se deve ao volume da população brasileira. Segundo os dados do Ministério da Saúde, no Brasil foram notificadas mais de 544 mil pessoas com HIV/aids no período de (SZWARCWALD et al., 2000; SANTOS, et al. 2002). Desse total, 356 mil foram verificados entre os homens e cerca de 188 mil entre as mulheres. Diante de tais elevados valores, pode-se inferir que a aids é um fenômeno de grande magnitude no País. Quando foram notificados os primeiros casos de aids no Brasil, a ocorrência de pacientes diagnosticados ficou restrita ao eixo Rio-São Paulo, sugerindo ter sido o Sudeste o foco inicial de disseminação da aids no Brasil. No Sudeste, o número de notificações atingia a cifra de 947 casos em 1986, número que representava cerca de 80% do total de casos no Brasil, corroborando a idéia de que quando dos primeiros casos notificados no Brasil a região Sudeste do País concentrou a maioria deles. Entretanto, essa participação da região Sudeste vem paulatinamente sofrendo uma redução, de tal forma que, em 2008, essa Região contribui com 44,67%, em Nas demais regiões, a ocorrência de casos notificados de aids era escassa nos anos 80, como é o caso da região Nordeste, para a qual, segundo os dados do Ministério da Saúde, os primeiros casos aconteceram em 1983, quando foram notificadas três ocorrências. Em 1985, foram computados 34 casos de aids no Nordeste, a grande maioria dos quais no estado de Pernambuco. Por outro lado, ao longo dos últimos anos, percebe-se, através dos dados, que há um crescimento significativo da participação região Nordeste no total dos casos notificados, uma vez que a participação da região Nordeste no ano de 1986 era de 2,9%, valor bastante inferior ao verificado em 2008 (16,7%). Assim, este trabalho tem como objetivo principal apresentar a recente evolução dos casos de aids no Nordeste, tanto no que respeita as mudanças no cenário do perfil epidemiológico quanto analisando espacialmente os casos notificados pelo Ministério da Saúde. Também constitui objetivo deste trabalho, analisar a disseminação da epidemia segundo características específicas dos municípios de residência dos casos. No tocante à análise da expansão da epidemia foram calculadas taxas médias de incidência da aids segundo vários recortes, quais sejam: a) O primeiro, visando ao estudo da evolução temporal das taxas de incidência de acordo com a divisão tradicional das grandes regiões do País; b) A abordagem do segundo recorte é realizada a partir de três características dos municípios de residência dos casos Trabalho apresentado no XVII Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Caxambú- MG Brasil, de 20 a 24 de setembro de Professora do Departamento de Estatística/UFRN. Pesquisadora do Grupo de Estudos Demográficos - GED 1 A denominação aids é usual no Brasil e será mantida neste trabalho. 2

3 notificados - Característica 1: tamanho da população do município de residência (menor do que habitantes; habitantes; habitantes; habitantes; habitantes; habitantes; maior do que habitantes); Característica 2: percentual da população que vive em área urbana (até 35%; de 36% a 50%, de 51% a 79%, acima de 80%) 2 Aspectos metodológicos e fontes de dados De forma a alcançar os objetivos deste trabalho, utilizou-se os dados dos casos de aids registrados pelo Sistema Nacional de Notificação (SINAN) da Coordenação de DST e Aids do Ministério da Saúde. Os casos notificados de aids foram tomados segundo o ano de diagnóstico e local de residência 2. As informações populacionais utilizadas neste trabalho são aquelas disponibilizadas na homepage do DATASUS, que publica as informações necessárias para as tabulações sobre a população residente, sendo tais dados fornecidos pelo IBGE. De posse dessas informações foram calculadas as taxas de incidência dos casos notificados de aids, segundo ano de diagnóstico, para cada um dos municípios da região Nordeste. Entretanto, para possibilitar a correta comparação das taxas de incidência entre os distintos municípios, realizou-se a padronização das taxas de incidência casos notificados de HIV/aids por grupos de idade como meio de eliminar o efeito das diferenças da composição da população por idades, diferenciações essas que podem afetar a comparação entre distintas populações (CARVALHO; SAWYER; RODRIGUES, 1994). É interessante destacar que, na padronização indireta, tomou-se emprestado a distribuição das taxas específicas de incidência de aids de cada um dos Estados da região Nordeste, ou seja, supôs-se que a população dos municípios experimentasse a função de incidência de aids com, exatamente, a mesma estrutura da função incidência do Estado ao qual o município pertence. Destaca-se que não se supõe mesmo nível, apenas a mesma estrutura. Na padronização direta, foi selecionada como padrão a estrutura etária da população brasileira. A partir de tais informações, foram elaborados mapas temáticos relativos aos períodos considerados, utilizando-se o MapInfo Professional 5.5, a fim de analisar a distribuição espacial das taxas de incidência de casos notificados de aids padronizadas. Por outro lado, tendo em consideração que, nesta etapa, também é analisada a evolução e a tendência quantitativa dos casos de aids na região Nordeste, lançam-se mão do instrumental estatístico descritivo para explicitar seus diferenciais 3 No tocante à análise da disseminação da epidemia foram calculadas taxas médias de incidência da aids segundo vários recortes, quais sejam: a) O primeiro, visando ao estudo da evolução temporal das taxas de incidência de acordo com a divisão tradicional das grandes regiões do País. b) A abordagem do segundo recorte é realizada a partir de duas características dos municípios de residência dos casos notificados.. Característica 1: tamanho da população do município de residência (menor do que habitantes; habitantes; habitantes; habitantes; habitantes; habitantes; maior do que habitantes). Característica 2: percentual da população que vive em área urbana (menor ou igual a 35%; de 36% a 50%, de 51% a 79%, acima de 80%). 2 Os dados notificados de aids referem-se a notificações até 30 de junho de No presente trabalho foi considerado 2008 o último ano na análise, de modo a evitar viéses em decorrência da possibilidade do registro tardio das notificações. 3

4 3 Análise dos resultados 3.1 A tendência recente do padrão epidemiológico da aids na região Nordeste No período , o Ministério da Saúde notificou mais de 544 mil casos de aids no Brasil, sendo a maior parcela na região Sudeste, que, ao final do período (2008) respondeu por 44,67% das notificações, conforme mostra a Tabela 1. Ressalta-se que a participação da região Sudeste no ano de 2008 é bastante inferior à verificada em 1990 (78,45%), representando um declínio de cerca de 44 pontos percentuais. A região Sul ocupava a segunda colocação em termos de maior percentual de casos no total de notificações, em torno de 23,40%, em 2008; a região Nordeste respondeu por 17,43% das notificações no período, enquanto que a região Norte participava com 8,17% e a região Centro-Oeste tinha uma participação de 6,33% do total de casos de aids em Ao comparar a variação percentual entre os anos de 2000 e 2008, observa-se um acréscimo bastante significativo em termos percentuais relativos às regiões Norte e Nordeste que, parcialmente, pode ser atribuído aos pequenos números do início do período. No que concerne à região Nordeste, os quase 65 mil casos notificados na Região até 2009 correspondem à 1/5 daqueles notificados na região Sudeste e pouco mais da metade do que o total de casos recentes na região Sul (Tabela 1). Entretanto, se de um lado o número absoluto pode ser considerado modesto em relação à algumas regiões, há que se ter em conta que a participação percentual da região Nordeste no total de notificações aumentou significativamente no período, configurando-se uma das regiões que apresentou um dos maiores crescimentos observado no País. A Tabela 2 mostra que em 1990 foram computados 678 casos de aids na região Nordeste, a maioria dos quais nos estados de Pernambuco e Bahia representando mais da metade do total de casos notificados na Região naquele ano. Contabilizando a tendência mais recente de evolução dos casos notificados de aids no Nordeste, identifica-se, entre 2000 e 2008, uma tendência de diminuição da variação dos casos, tanto em nível do Nordeste, como na maioria dos estados, pelo menos nos estados mais populosos. Em contrapartida, os dados ainda revelam que os estados do Maranhão, Alagoas e Sergipe apresentam, em 2008, valores da variação de casos notificados maiores do que o observado em Destaque-se o crescimento do número de casos de aids experimentado em Alagoas com um aumento de 36,1 pontos percentuais no período analisado. O Gráfico 1 mostra, desde 1985 até 1998, uma tendência crescente do total de casos notificados no Brasil. A partir de 1999, verifica-se um declínio do número de casos, mas logo em seguida, há um novo aumento de casos que se dá até 2002, quando se constata, novamente, o retorno a uma tendência de decrescimento até fins de 2006, ano a partir do qual se verifica um aumento no número de casos. Também, o Gráfico 1 mostra uma trajetória ascendente da taxa de incidência dos casos notificados de aids para o Brasil como um todo entre os anos 1985 e Ano a partir do qual ocorre uma redução das taxas de incidência. Em 1999, é possível identificar-se novamente a trajetória ascendente das taxas de incidência, mas, com intensidade inferior à precedente, tendo atingido o ápice da curva de incidência no ano de 2002, com um coeficiente próximo a 21,45 casos notificados por cem mil habitantes. Após 2002, ocorre uma redução das taxas de incidência até 2006, ano a partir do qual se verifica uma certa estabilidade das taxas com um ligeiro aumento das mesmas no último ano considerado (2008). Como indicam os dados dos Gráficos 1 e 2, as taxas de incidência vigentes no Brasil estão bem acima daquelas encontradas para a região Nordeste. 4

5 Em linhas gerais, o Nordeste experimentou um incremento da epidemia da aids em todo o período, entre os anos de 1985 e 2008 (Gráfico 2). Entretanto, mais no final da série, ocorre, no Nordeste, um decréscimo nas taxas de incidência entre 2005 e 2006, o qual é, entretanto, acompanhado de uma tendência de recrudescimento das taxas de incidência de casos notificados da epidemia na Região. Os dados relativos à região Nordeste ainda mostram que a incidência da epidemia apresenta uma evolução distinta daquela ocorrida no Brasil uma vez que desconsideremos a pequena inflexão entre 2005 e 2006, não se observa um decréscimo nas taxas de incidência de casos de aids, diferentemente do observado na curva de incidência referente ao Brasil como um todo. Tabela 1 Total de casos notificados de aids por ano de diagnóstico e local de residência, Brasil e regiões, Ano de Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Diagnóstico Nº Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Variação (2008/2000) 180,0 60,4-24,1 6,1 19,8 TOTAL , , , , ,69 5

6 Tabela 2 Total de casos notificados de aids por ano de diagnóstico e local de residência, Nordeste e estados, Ano de Nordeste Maranhão Piauí Ceará Rio G.do Norte Paraíba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Diagnóstico Nº Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % ,65 0 0, ,65 0 0, , ,47 0 0,00 0 0, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Variação (2008/2000) 31,5-4,4-7,3-9,1-15,2-3,3 36,1 24,5-7,4 TOTAL , , , , , , , , ,40 Gráfico 1 Total de casos notificados de aids e taxa de incidência de casos notificados de aids, segundo ano de diagnóstico e local de residência (por habitantes) Brasil, , , , , Casos Notificados Taxa de Incidência 5,0 0,0 6

7 Gráfico 2 Total de casos notificados de aids e taxa de incidência de casos notificados de aids, segundo ano de diagnóstico e local de residência (por habitantes) Nordeste, , , , , Casos Notificados Taxa de Incidência Considerando a tendência recente de evolução da taxa de incidência dos casos notificados de aids no Brasil, identificam-se, no período analisado ( ), as regiões Sudeste e Sul como aquelas detentoras das mais elevadas taxas de incidência, como mostra o Gráfico 3. Os resultados apresentados no Gráfico 4, mostram que a região Nordeste apresenta uma trajetória, em linhas gerais, ascendente em todo o período analisado. Uma avaliação mais detalhada no âmbito dos estados do Nordeste, não permite estabelecer trajetória única e similar para a observada inflexão nacional em nível dos estados da região Nordeste, reafirmando as distintas contemporaneidades das epidemias de aids no Brasil, reproduzidas tanto no espaço nacional como no regional. Assim, aparentemente, a região Nordeste apresenta um consistente crescimento de casos notificados de aids, ainda que modesto. O estado de Pernambuco apresenta as mais elevadas taxas de incidência de casos notificados da epidemia, exceto nos anos de 1992 e 1994, no qual a taxa mais alta transfere-se para o Ceará, em 1992 e para Alagoas, em Destaca-se que os resultados dos estados desta Região podem sofrer oscilações oriundas de pequenos números. Após 1995, Pernambuco volta a ser o estado nordestino de maior incidência de aids, apresentando uma taxa máxima, no final da série considerada (2005), de 14 casos por cem mil habitantes. 5,0 0,0 7

8 Gráfico 3 Taxa de incidência de casos notificados de aids, segundo ano de diagnóstico e local de residência (por habitantes) Brasil e regiões, ,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0, Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Gráfico 4 Taxa de incidência de casos notificados de aids, segundo ano de diagnóstico e local de residência (por habitantes) Nordeste e estados, ,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0, Nordeste MA PI CE RN PB PE AL SE BA 8

9 Os dados da Tabela 3 mostram que em todas as regiões do Brasil a aproximação da aids entre homens e mulheres ocorre de forma muito rápida e intensa e que tão logo a doença perde a sua feição de afetar homens que fazem sexo com outros homens e profissionais do sexo e se tornar própria de heterossexuais, a feminização é o processo sucedâneo imediato 4. A região Nordeste não apresenta nenhuma particularidade de monta quanto a tal movimento: o diferencial por sexo, que nos primórdios era elevado, ainda que inferior ao máximo observado em outras regiões, experimenta uma evolução tal que já em 1999 iguala-se ao das regiões mais desenvolvidas do país. Tabela 3 Relação homem/mulher dos casos notificados de aids por ano de diagnóstico e local de residência, Brasil e regiões, Ano de Diagnóstico Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste ,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0, ,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0, ,0 0,0 0,0 34,0 0,0 0, ,8 0,0 0,0 15,7 0,0 4, ,7 0,0 0,0 23,0 0,0 0, ,1 4,0 37,5 13,1 36,3 0, ,0 0,0 8,4 8,8 9,8 13, ,5 7,0 9,5 6,1 7,3 9, ,0 14,8 10,7 5,5 6,4 8, ,4 6,6 6,7 5,3 5,2 4, ,7 6,7 5,4 4,7 4,5 3, ,9 5,9 5,0 3,9 3,5 4, ,5 3,8 4,3 3,4 3,2 3, ,2 3,5 4,1 3,2 2,9 2, ,7 3,1 3,2 2,7 2,5 3, ,4 2,9 2,8 2,3 2,2 2, ,0 2,4 2,5 2,0 2,0 2, ,9 2,1 2,3 1,9 1,9 2, ,8 1,9 2,2 1,8 1,7 1, ,7 1,8 2,0 1,7 1,6 1, ,6 1,8 1,8 1,6 1,5 1, ,5 1,7 1,7 1,5 1,3 1, ,5 1,5 1,7 1,5 1,4 1, ,5 1,7 1,6 1,5 1,4 1, ,4 1,6 1,5 1,5 1,3 1, ,5 1,5 1,5 1,5 1,3 1, ,5 1,6 1,5 1,6 1,3 1, ,5 1,5 1,6 1,6 1,3 1,7 4 Cabe destacar que 23 casos foram registrados como sexo ignorado. 9

10 3.2 Análise da disseminação da epidemia a partir de algumas características dos municípios de residência dos casos notificados A avaliação da ocorrência da aids por estratos de tamanhos populacionais dos municípios, a partir dos dados apresentados na Tabela 4, mostra que no ano inicial considerado (1991) apenas as regiões Nordeste e Norte são aquelas em que o número de municípios com pelo menos um caso de aids era quase inexistente nos municípios com população até 5 mil habitantes. Se em 1991 era inexpressivos os municípios menores de 5 mil habitantes afetados pela aids, o mesmo não se pode afirmar quando se considera o ano de Entretanto, neste momento, a proporção de municípios com presença da aids na região Nordeste (9%) é a mais baixa considerando todas as outras regiões. Este segmento populacional, na região Nordeste, também tem como outra particularidade marcante no período que é o fato de que esta fração de municípios, deste porte, com pelo menos 1 caso de aids, manteve-se relativamente estável no período, sendo que, no final do período, se observou um declínio de municípios afetados pela aids nessa categoria populacional. Outra feição da região Nordeste é a significativa diferença nos percentuais entre os estratos de municípios com população superior a 30 mil habitantes (por exemplo, 87,8% dos municípios com população entre 30 e 50 mil habitantes tinham pelo menos um caso de aids, em 2005)e aqueles com populações inferiores a 30 mil habitantes (46,5% dos municípios com população entre 10 e 30 mil habitantes tinham pelo menos um caso de aids, em 2005). Ademais, em 2005, a região Nordeste, ao lado da Norte, é a região que apresenta os menores percentuais de municípios com casos de aids quando se toma os municípios com menos de 50 mil habitantes. Mas somente a região Norte é aquela em que não há, ainda, a totalidade dos municípios acima de 50 mil habitantes com pelo menos 1 caso de aids. As taxas médias padronizadas de incidência de aids, medidas para cada 100 mil habitantes, por classes de tamanhos de municípios, mostram que a região Nordeste, juntamente com a região Norte, apresenta as menores taxas médias de incidência de aids. Uma particularidade da região Nordeste diz respeito à evolução destas taxas vis-à-vis as do Norte, com a qual mais se assemelha. Em 1996, as taxas de incidência nortistas, para todos os estratos de tamanho de municípios, eram inferiores àquelas encontradas no Nordeste. Em 2005, a situação se reverte, apresentando o Nordeste taxas inferiores ao Norte (exceto no que diz respeito á classe 10 a 30 mil habitantes, para a qual a taxa de incidência nortista, em 1996, era muito baixa e ampliou, em maior escala, do que no Nordeste). Esta evolução diferenciada no tempo, que resulta em reversão de posições, lança luzes sobre uma peculiaridade das regiões Nordeste e Norte que é de uma rápida ampliação da incidência, que, entretanto, não chega a se aproximar daquela vigente nas demais regiões, exceto no que respeita à uma maior proximidade daquelas vigentes entre municípios com menos de 10 mil habitantes. Municípios com até 50 mil habitantes, na região Nordeste, mas também na região Norte, mas não na mesma proporção, apresentam variação nas taxas de incidência bem elevadas no período frente aquelas observadas nos estratos superiores, chamando a atenção para a feição peculiar deste segmento populacional na Região. Dessa forma, em linhas gerais, pode-se concluir que no que respeita à evolução temporal das taxas de incidência por categoria populacional, pode-se verificar que os municípios com menores efetivos populacionais têm padrão diferenciado daqueles com efetivos populacionais maiores. 10

11 Tabela 4 Proporção de municípios com pelo menos um caso de aids e taxas médias de incidência de aids padronizadas por grupos etários (por 100 mil habitantes) segundo categoria populacional, Brasil e regiões, 1991, 1996, 2000, 2005 Categorias Populacionais % de municípios com pelo menos um caso de aids (1) Taxas médias padronizadas de incidência 1996 (2) de aids (por cem mil/hab.) (3) (4) Variação (5)=[(4)/(2)-1]% Brasil Menor do que ,8 16,3 23,1 13,6 1,16 2,27 3,69 5,40 137, ,4 31,9 43,8 26,1 1,16 2,75 4,27 5,72 108, ,0 56,0 68,5 56,2 1,40 3,74 5,67 7,78 107, ,5 93,2 97,8 93,3 3,57 8,43 11,28 13,08 55, ,4 100,0 100,0 99,5 10,47 22,46 22,66 20,95-6, ,0 100,0 100,0 100,0 12,01 18,85 22,04 24,37 29,3 Maior do que ,0 100,0 100,0 100,0 19,33 30,43 28,75 28,01-8,0 Total 8,10 15,19 16,42 16,80 10,6 Norte Menor do que ,0 9,5 11,2 13,542 0,01 1,86 1,56 6,21 233, ,7 17,1 33,0 17,442 0,63 1,47 3,23 3,52 139, ,7 24,4 50,5 38,462 0,31 0,92 2,29 4,88 430, ,4 74,5 91,1 82,353 0,71 2,07 4,21 8,81 324, ,9 100,0 100,0 93,333 9,98 6,02 11,04 16,60 175, Maior do que ,0 100,0 100, ,85 11,69 16,78 29,79 154,9 Total 2,70 4,42 7,51 13,66 209,1 Nordeste Menor do que ,3 16,3 15,7 9,0 0,40 2,29 2,28 3,51 53, ,7 21,4 28,5 19,5 1,04 1,54 2,42 4,37 184, ,9 42,6 55,0 46,5 0,76 1,75 2,90 5,20 196, ,5 89,4 96,2 87,8 0,99 2,58 4,54 8,93 246, ,0 100,0 100,0 100,0 3,24 7,07 10,07 14,47 104, ,0 100,0 100,0 100,0 4,75 9,55 13,44 21,68 127,0 Maior do que ,0 100,0 100,0 100,0 8,49 13,21 16,59 21,34 61,5 Total 2,37 4,79 6,94 10,77 Sudeste Menor do que ,1 21,4 32,3 17,9 1,75 2,99 5,49 6,78 127, ,4 45,7 54,7 28,2 1,83 4,48 6,53 6,44 43, ,9 76,8 84,1 65,5 2,75 6,91 9,25 9,82 42, ,6 100,0 100,0 99,5 7,11 15,64 17,14 15,72 0, ,0 100,0 100,0 100,0 14,71 29,24 24,46 20,52-29, ,0 100,0 100,0 100,0 14,27 24,03 26,98 25,66 6,8 Maior do que ,0 100,0 100,0 100,0 25,16 37,49 31,47 28,66-23,6 Total 14,01 24,13 22,37 20,49 Sul Menor do que ,2 14,3 21,5 11,5 0,77 1,86 3,25 4,22 127, ,9 27,2 50,5 30,2 0,52 2,18 4,20 6,43 195, ,3 66,7 81,5 68,6 1,40 5,18 9,54 11,63 124, ,6 97,8 100,0 98,9 2,93 9,20 17,12 19,09 107, ,0 100,0 100,0 100,0 7,67 24,35 34,37 29,85 22, Maior do que ,0 100,0 100,0 100,0 18,59 47,03 58,18 45,43-3,4 Total 5,42 16,01 23,62 22,52 Centro-Oeste Menor do que ,1 11,2 21,7 16,6 1,18 1,45 3,37 7,93 445, ,8 40,7 49,5 37,5 1,36 3,16 4,01 7,90 150, ,3 70,3 87,1 74,7 1,51 3,92 5,44 11,33 189, ,2 100,0 100,0 100,0 4,63 9,53 10,56 14,21 49, ,0 100,0 100,0 100,0 7,19 16,56 18,65 17,52 5, ,0 100,0 100,0 100,0 17,15 25,91 20,58 27,19 4,9 Maior do que ,0 100,0 100,0 100,0 10,04 19,44 17,69 19,11-1,7 Total 6,64 12,20 12,57 13,85 11

12 A Tabela 6 mostra que a ocorrência da aids por estratos de urbanização dos municípios. Pode-se verificar através dos resultados que a aids no Brasil ainda é uma doença dos grandes centros urbanos, mas que ao longo dos últimos anos nas cidades menos urbanizadas passam a ser atingidas pela aids, configurando o que se denominou de processo de interiorização da epidemia. Em anos recentes, os maiores ritmos de crescimento ocorrem entre os municípios com até 35% de pessoas vivendo em áreas urbanas, identificando-se que, nestes municípios, a epidemia está em fase inicial de expansão. Por outro lado, entre as cidades mais urbanizadas (80% ou mais da população vivem em área urbana) percebe-se uma desaceleração da velocidade de crescimento. No Nordeste os resultados da Tabela 6 evidenciam um processo de ampliação importante da disseminação da aids entre segmentos populacionais menos urbanizados. Os dados revelavam que, em 1991, 13,6% dos municípios com até, no máximo, 35% de pessoas vivendo em áreas rurais tinham pelo menos um caso de aids. Em contrapartida, em 2005, este percentual se eleva para quase 30%, fato que caracterizaria, ao longo dos anos 90, uma tendência de maior velocidade de crescimento do número de casos entre populações de mais baixa urbanização. Este segmento populacional, na região Nordeste, também tem uma particularidade marcante que é o alto percentual encontrado para o ano de 2005 se a compararmos às demais regiões do Brasil, com exceção da Região Norte, a qual apresentou o percentual mais elevado do País para esta categoria de municípios, superior à encontrada no Sudeste (Tabela 2). Por outro lado, a região Nordeste, ao lado da região Centro-Oeste, é aquela em que uma fração dos municípios com urbanização entre 36 e 50% apresentava altos percentuais de municípios com pelo menos um caso de aids em praticamente todo o período analisado. Ainda que se observe uma redução do percentual de municípios neste segmento populacional entre 2000 e Quanto à análise das informações dos municípios nordestinos mais urbanizados (80% ou mais da população vive em área urbana) pode-se perceber através da apreciação da Tabela 6 que predominantemente a disseminação da aids se deu inicialmente entre os municípios urbanos, uma vez que no Nordeste e em todas as demais regiões do país, neste estrato populacional, praticamente todos os municípios já apresentavam pelo menos um caso de aids ao longo de todo o período analisado. A avaliação das taxas médias padronizadas de incidência de aids, medidas para cada 100 mil habitantes, por classes de urbanização, mostram que a região Nordeste, ao lado da região Norte, apresentam as taxas de incidência de aids mais baixas. Ressalta-se a ampliação da disseminação da aids nos municípios nordestinos menos urbanizados, uma vez que, em 1996, a taxa de incidência desses municípios (com até 35% de pessoas vivendo em áreas rurais) era, somente, de 1,06 por cem mil habitantes, taxa inferior à verificada em 2005 (3,37 por cem mil habitantes), experimentando essa taxa, no período, um aumento de 220 pontos percentuais no período. Em verdade, o crescimento da taxa no período aos municípios mais urbanizados (80% ou mais da população vivendo em áreas urbanas) é menor do que o ocorrido entre os municípios menos urbanizados, mas, mesmo assim, esse aumento é significativo, pois a taxa de variação é de 94%. 12

13 Tabela 5 Proporção de municípios com pelo menos um caso de aids e taxas médias de incidência de aids padronizadas por grupos etários (por 100 mil habitantes) segundo o percentual da população que vive em área urbana, Brasil e regiões, 1991, 1996, 2000, 2005 Categorias de urbanização % de municípios com pelo menos um caso de aids Taxas médias padronizadas de incidência de aids (por 100 mil/hab.) 1996 (2) 2000 (3) 2005 (4) Variação (5)=[(4)/(2) (1) Brasil Menor ou igual a 35 11,6 22,3 30,7 20,7 0,69 1,23 2,19 3,44 180, ,6 33,9 48,0 28,7 0,73 2,51 3,94 4,61 83, ,5 54,5 61,8 45,9 7,00 7,25 6,71 9,29 28,1 Maior do que ,3 91,3 82,9 78,1 18,11 29,46 22,26 22,30-24,3 Total 8,10 15,19 16,42 17,33 14,1 Norte Menor ou igual a 35 2,6 16,9 35,9 29,9 0,06 1,56 1,56 3,31 111, ,9 18,0 32,5 26,8 0,42 0,93 1,89 4,45 379, ,9 37,3 51,6 44,0 4,78 4,80 4,01 9,02 88,1 Maior do que 80 68,4 75,0 76,0 64,0 3,05 7,62 13,32 22,48 194,9 Total 2,70 4,42 7,51 13,66 208,8 Nordeste Menor ou igual a 35 13,6 25,8 28,7 23,9 0,87 1,06 1,78 3,34 216, ,4 42,6 43,9 32,9 0,80 1,83 2,70 4,15 126, ,4 51,8 59,2 51,8 1,35 2,95 4,25 8,23 179,3 Maior do que 80 70,2 82,5 82,8 76,4 5,11 9,28 12,11 18,02 94,2 Total 2,37 4,80 6,94 11,13 132,0 Sudeste Menor ou igual a 35 12,1 24,1 35,9 18,9 0,60 1,41 3,60 3,99 183, ,7 33,7 41,0 23,2 0,90 2,33 4,41 5,10 119, ,1 51,8 58,4 39,9 2,41 5,21 7,98 9,74 87,2 Maior do que 80 81,4 88,8 89,2 78,3 17,08 28,23 25,04 22,50-20,3 Total 14,02 24,13 22,37 20,49-15,1 Sul Menor ou igual a 35 6,7 16,1 22,8 14,3 0,32 1,38 2,74 3,59 161, ,6 26,9 42,8 25,9 0,64 1,57 3,77 5,73 265, ,0 59,1 64,9 47,3 1,62 4,78 8,57 10,85 127,2 Maior do que 80 83,5 91,0 93,1 85,4 9,16 23,86 31,77 28,72 20,4 Total 5,40 16,01 23,61 22,52 40,7 Centro-Oeste Menor ou igual a 35 7,1 17,2 20,0 15,9 0,51 1,61 2,36 3,37 109, ,3 27,9 36,5 28,3 1,05 1,89 2,48 7,52 298, ,0 43,9 55,0 46,8 1,55 3,48 4,92 11,44 228,4 Maior do que 80 53,5 69,8 79,0 71,0 9,58 15,64 15,33 17,96 14,8 Total 6,64 12,20 12,57 15,58 27,7 13

14 3.3 Análise do padrão espacial da disseminação da aids nos municípios do Nordeste Os Mapas de 1 a 4 apresentam a evolução espaço-temporal das taxas padronizadas de incidência, no período , no âmbito municipal da região Nordeste. Destaca-se que os resultados referentes às taxas de incidência foram submetidos ao procedimento da padronização, com vistas a possibilitar a correta comparação entre os distintos municípios, para cada período considerado, entretanto nenhum procedimento de correção dos dados originais foi realizado. O Mapa 1 apresenta o retrato da disseminação da aids no primeiro momento considerado no trabalho (1991), e mostra que era reduzido, naquele momento,o número de municípios com elevadas incidências de aids na região Nordeste. De um total dos 1509 municípios considerados no estudo em 1991, 361 municípios apresentam taxas de incidências. De todos os municípios que nesse primeiro momento apresentavam casos de aids, podem-se destacar os resultados relativos à taxa de incidência em alguns municípios, tais como: Recife (com uma taxa 10,31 casos por cem mil habitantes); Salvador (8,58 por cem mil habitantes), Juazeiro (8,57 por cem mil habitantes), entre outros, são alguns municípios que mostram incidências elevadas. No segundo momento, 1996, já havia um número maior de municípios onde as taxas de incidências se mostravam elevadas no Nordeste. Em que pese tal fato, ainda como em 1991, era elevado o número de municípios com incidência nula em 1996, 887 municípios revelaram incidência nula, número este inferior àquele de 1991 (1148 municípios com incidência nula). Cabe destacar que a maior concentração das incidências mais elevadas encontra-se em áreas onde há maiores efetivos populacionais, como são os casos das áreas onde se localizam as capitais. Assim, em suma, comparando-se os dois primeiros momentos, há uma diferença significativa entre os anos, principalmente, no que respeita ao padrão espacial da epidemia da aids no Nordeste, fato que permite identificar uma expansão da aids nos municípios nordestinos. 14

15 Mapa 1 Taxa de incidência de casos notificados de aids padronizada por grupos etários segundo ano de diagnóstico e local de residência (por habitantes), Nordeste, 1991 Mapa 2 Taxa de incidência de casos notificados de aids padronizada por grupos etários segundo ano de diagnóstico e local de residência (por habitantes), Nordeste,

16 Mapa 3 Taxa de incidência de casos notificados de aids padronizada por grupos etários segundo ano de diagnóstico e local de residência (por habitantes), Nordeste, 2000 Mapa 4 Taxa de incidência de casos notificados de aids padronizada por grupos etários segundo ano de diagnóstico e local de residência (por habitantes), Nordeste,

17 A situação no terceiro momento 2000 é mostrada no Mapa 3. Nesse ano, é possível identificar com nitidez a expansão da doença na região Nordeste. Comparando-se os mapas dos três diferentes momentos (1991, 1996, 2000), percebe-se que a mancha configuradora de casos ocorre partindo-se do litoral para as regiões mais ao interior do Nordeste, fato que permite identificar o fenômeno da interiorização da epidemia que se espalha dos grandes centros urbanos localizados, principalmente, na região costeira, para as demais localidades. Ainda de acordo com o Mapa 3, é possível identificar uma proliferação da aids, que, praticamente, espalha-se por toda a área considerada no estudo, aumentando de forma sensível o número de municípios com pelo menos um caso de aids. O Mapa 4 é o mapa temático referente ao último ano considerado no estudo, Os resultados confirmam o fato de que a aids atingi uma parte importante do conjunto do total de municípios da região Nordeste do Brasil. Em 2005, ela já alcançava 40% do total de municípios nordestinos. Por outro lado, analisando-se comparativamente 2005 aos períodos anteriores, observa-se um processo de desaceleração da velocidade de expansão da doença. Em que pese tal fato, são dignos de nota os municípios: Recife (com uma taxa 32,84 casos por cem mil habitantes); São Luis (33,9 por cem mil habitantes), Jaboatão dos Guararapes (25,4 por cem mil habitantes), Fortaleza (18,2 por cem mil habitantes), Salvador (17,7 por cem mil habitantes), Juazeiro (8,57 por cem mil habitantes), nas quais se encontram elevadas taxas de incidência de aids no Nordeste em Há que se considerar, adicionalmente, que o Nordeste mostra uma dinâmica de disseminação da aids mais lenta que pode o situar, conforme Gupta et al. (1989), na segunda etapa do padrão bifásico de disseminação da epidemia. Ou seja, a disseminação da aids apresenta características de, em um momento inicial, experimentar velocidade no espraiamento e saturação em segmentos específicos sob alto risco e, subseqüentemente, uma disseminação mais lenta e, possivelmente mais extensa, atingindo indivíduos considerados de baixo risco, baixo risco este identificado sob a luz de abordagens exclusivamente individuais, e dos quais fariam parte, por exemplo, as mulheres unidas e monogâmicas. 4 Considerações finais O conjunto de evidências estabelecido neste trabalho aponta que, no período , o Ministério da Saúde notificou mais de 544 mil casos de aids no Brasil, sendo a maior parcela na região Sudeste, que, em 2008 respondeu por 44,67% das notificações. A região Nordeste tinha uma participação de 17,43% do total de casos de aids notificados em Ao comparar a variação percentual entre os anos de 2000 e 2008, observa-se um acréscimo bastante significativo em termos percentuais relativos à região Nordeste, ainda que se possa afirmar que são relativamente pouco numerosos os casos da doença no Nordeste brasileiro (cerca de 65 mil casos registrados) quando tais números são confrontados com as estatísticas de outras regiões brasileiras. Por outro lado, os resultados mostram o que já é consagrado pela literatura, qual seja, uma rápida disseminação entre os grandes centros urbanos da região Sudeste e Sul do Brasil, com espalhamento para áreas periféricas de porte médio e seu espraiamento pelo restante do país, até chegar aos municípios menores das áreas menos desenvolvidas do País. Cabe destacar que apesar de que a aids ainda hoje é um fenômeno das grandes cidades e próprio do meio urbano, a epidemia apresenta a característica de, paulatinamente, atingir os municípios com efetivos populacionais menores e também com expansão em direção aos municípios menos urbanos. Os resultados obtidos neste trabalho indicam a necessidade de se desenhar políticas de contenção da aids que levem em conta as características sócio-demográficas destas 17

18 populações. Assim é necessário pensar-se políticas focalizadas e desenhadas para essas populações. 5 Referencias bibliográficas BASTOS, F. I. et al. Introdução. In: PACKER, R. et al. (Orgs.). A AIDS no Brasil: Rio de Janeiro: Relume-Dumará, p BASTOS, F. I. et. al. A epidemia de AIDS no Brasil. In: MINAYO, M. C. S. (Org.). Os muitos brasis: saúde e população na década de 80. São Paulo; Rio de Janeiro: Hucitec; ABRASCO, BASTOS, F. I.; BARCELLOS, C. A geografia social da AIDS no Brasil. Rev. de Saúde Pública. v. 29, n. 1, p , BASTOS, F. I.; COUTINHO, K. A epidemia pelo HIV/AIDS entre usuários de drogas injetáveis (UDI) no Brasil: cenários. In: SIMPÓSIO satélite. a epidemia da AIDS no Brasil: situação e tendências. Brasília: Ministério da Saúde, p CARVALHO, J. A. M; SAWYER, D.O.; RODRIGUES, R.N. Introdução a alguns conceitos básicos e medidas em demografia. Belo Horizonte: ABEP, CASTILHO, E. A.; CHEQUER, P.; STRUCHINER, C. A epidemiologia da AIDS no Brasil. In: PACKER, R. et al. (Orgs.). A AIDS no Brasil: Rio de Janeiro: Relume- Dumará, 1994, p CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION CDC. Kaposis sarcoma and pneumocistis pneumonia among homossexual male residents of New York city and California. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1981; 30: GUPTA, S. et al. Networks of sexual contacts: implications for the pattern of spread of HIV. aids. v. 3, p , SANTOS, N.J.S.;TAYRA, A.; SILVA, S. R.; BUCHALLA, C.M.; LAURENTI, R. A aids no Estado de São Paulo. As mudanças no perfil da epidemia e perspectivas da vigilância epidemiológica. Rev. bras. Epidemiol, v.5 n.3 São Paulo, 2002 SZWARCWALD, C. L. et. al. AIDS: O mapa ecológico do Brasil, In: SIMPÓSIO satélite. a epidemia da AIDS no Brasil: situação e tendências. Brasília: Ministério da Saúde, p SZWARCWALD, C. L.; BASTOS, F. I.; ESTEVES, M. A. P. et al. A disseminação da epidemia da AIDS no Brasil, no período de : uma análise espacial. Cad. Saúde Pública, v.16 supl.1, p.7-19,