PARECER CFM nº 16/15 INTERESSADO: Sr. L.L.R. Autorização de herniorrafia por videolapararoscopia por plano de saúde Cons. Pedro Eduardo Nader Ferreira

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1 PARECER CFM nº 16/15 INTERESSADO: Sr. L.L.R. ASSUNTO: Autorização de herniorrafia por videolapararoscopia por plano de saúde RELATOR: Cons. Pedro Eduardo Nader Ferreira EMENTA: Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente. DA CONSULTA O referido médico trabalha em uma clínica em Blumenau que é credenciada ao convênio SC Saúde (embora ele não o seja). Este convênio nega a seus conveniados o procedimento herniorrafia inguinal videolaparoscópica, autorizando apenas a herniorrafia inguinal convencional. A videolaparoscópica só é autorizada nos casos de hérnia recidivada. Diante da situação, faz as seguintes perguntas: 1. Diante da negativa do convênio e da vontade do paciente em fazer a cirurgia por vídeo, qual deve ser a conduta? 2. Posso solicitar a cirurgia aberta ao convênio e cobrar a taxa de vídeo do paciente? Ou seria cobrança em duplicidade? 3. Se for cobrança indevida, o paciente deve pagar a cirurgia, anestesia e internação particular?

2 DA LEGISLAÇÃO SOBRE O TEMA Constituição Federal: A carta magna nacional prescreve em seu artigo 5, XIII, que o exercício de qualquer trabalho, ofício ou profissão é livre, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer. Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957: Em seu artigo 17, esta lei explicita que, para exercer legalmente a Medicina, deve o médico estar previamente inscrito no Conselho Regional de Medicina da jurisdição onde exerce sua atividade. Destarte, ao cumprir esta exigência, pode o médico praticar todos os atos próprios da profissão. A sua competência é genérica e não pode ser restringida, exceto por força de outra lei que venha a revogar o dispositivo legal em epígrafe. Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 1.931/09): Relacionados com o assunto em discussão, podemos destacar diversos artigos do atual Código de Ética Médica, a saber: Princípios fundamentais II - O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. V - Compete ao médico aprimorar continuadamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente. VIII - O médico não pode, em qualquer circunstância ou sob qualquer pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, devendo evitar que quaisquer restrições ou imposições possam prejudicar a eficácia e a correção de seu trabalho. Direitos do Médico II - Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e respeitada a legislação vigente. 2

3 Relação entre médicos É vedado ao Médico: Artigo 52 Desrespeitar a prescrição ou o tratamento de paciente determinado por outro médico, mesmo quando investido em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível beneficio para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável. Artigo 94 - Intervir, quando em função de auditor, assistente técnico ou perito, nos atos profissionais de outro médico ou fazer qualquer apreciação em presença do examinado, reservando suas observações para o relatório. Resolução CFM n 1.401/93: Resolução do Conselho Federal prescreve em seu artigo 2, alínea c, que as empresas de Medicina de Grupo, bem como as Cooperativas de Trabalho Médico, estão obrigadas a obedecer a "ampla e total liberdade de escolha dos meios diagnósticos e terapêuticos pelo médico, sempre em benefício do paciente". Resolução Normativa ANS nº 319, de 5 de março de 2013: Dispõe sobre a informação aos beneficiários acerca da negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista e acrescenta parágrafo único ao artigo 74 da RN nº 124, de 30 de março de 2006, que dispõe sobre as penalidades para infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde. Art. 2º Quando houver qualquer negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, credenciado ou não, a operadora de planos privados de assistência à saúde deverá informar ao beneficiário detalhadamente em linguagem clara e adequada, e no prazo máximo de 48 horas contados da negativa, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. 3

4 Resolução Normativa ANS nº 338, de 21 de outubro de 2013: Atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 (...). Das coberturas assistenciais: Artigo 11: Os procedimentos realizados por LASER, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura assegurada quando assim especificadas no anexo I, de acordo com a segmentação contratada. Paragrafo único: Todas as escopias listadas nos anexos têm igualmente assegurada a cobertura com dispositivos ou de vídeo para captação de imagens. Resolução Normativa ANS nº 363, de 11 de dezembro de 2014: Dispõe sobre as regras para celebração dos contratos escritos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os prestadores de serviços de atenção à saúde e dá outras providências. Entre outros artigos, chamo atenção para: Art. 5º As seguintes práticas e condutas são vedadas nos contratos entre Operadoras e Prestadores: I - qualquer tipo de exigência referente à apresentação de comprovantes de pagamento da contraprestação pecuniária quando da elegibilidade do beneficiário junto ao Prestador; II - qualquer tipo de exigência que infrinja o Código de Ética das profissões ou ocupações regulamentadas na área da saúde; III - exigir exclusividade na relação contratual; IV - restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercício de atividade profissional do Prestador; V - estabelecer regras que impeçam o acesso do Prestador às rotinas de auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas das glosas; VI - estabelecer quaisquer regras que impeçam o Prestador de contestar as glosas, respeitado o disposto nesta norma; 4

5 VII - estabelecer formas de reajuste condicionadas à sinistralidade da operadora; e VIII - estabelecer formas de reajuste que mantenham ou reduzam o valor nominal do serviço contratado. Parágrafo único. As vedações dispostas nos incisos V e VI só se aplicam se o envio do faturamento for feito no Padrão TISS vigente. DO PARECER A liberdade do exercício profissional, a absorção de novas tecnologias em Medicina, a ação dos médicos auditores e o papel dos planos de assistência à saúde (órgãos intermediadores da relação médico-paciente) são questões embutidas neste assunto. A liberdade do médico na escolha da melhor conduta terapêutica ou do meio diagnóstico mais indicado é uma prerrogativa inalienável da profissão, que mais interessa ao paciente do que ao próprio médico. A liberdade da profissão está intrinsecamente ligada à possibilidade de ação livre e desimpedida. No caso que motivou a presente consulta, este direito foi lesado pela negativa do convênio por interferir na escolha do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente. A possibilidade de prejuízo que pode decorrer de uma escolha inadequada é um fator limitador do direito do médico. Além disso, o médico deverá estar capacitado para executar o ato indicado, caso contrário configurar-se-á uma situação de infringência ao artigo 1º do Código de Ética Médica, por se tratar de ação que configura imprudência e imperícia. Uma prescrição só pode ser alterada inclusive por um auditor quando outra for comprovadamente melhor e/ou mais conveniente para o paciente. Contudo, nada indica que isto estava efetivamente ocorrendo quando o procedimento foi solicitado pelo médico assistente. A cirurgia videoassistida é uma técnica aceita pela ciência médica, sendo seu uso difundido nas diversas especialidades cirúrgicas. No exemplo da herniorrafia, trata-se tão e exclusivamente de uma opção a mais ao cirurgião de acesso ao problema do paciente. Cabe ao médico assistente decidir o que utilizar: laparotomia 5

6 convencional ou videolaparoscopia. É seu direito e responsabilidade a escolha da técnica a ser utilizada, contra a qual somente o paciente pode se opor. DA CONCLUSÃO Com base nos argumentos expostos, passamos a responder as indagações apresentadas: 1. Diante da negativa do convênio e da vontade do paciente em fazer a cirurgia por vídeo, qual deve ser a conduta? A Resolução Normativa ANS nº 319/2013 garante aos beneficiários de planos de saúde que a solicitação de procedimentos feita pelo médico (credenciado ou não) tenha a devida atenção. No caso de não autorização, o plano deve informar ao beneficiário, em até 48 horas, o motivo da negativa. Além disso, a Resolução ANS nº 338/2013 atualizou o rol de procedimentos para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de Seu artigo 11 diz que os procedimentos com escopias e técnicas minimamente invasivas terão cobertura assegurada quando assim especificadas no anexo I, de acordo com a segmentação contratada. Prevê também que todas as escopias com dispositivos de vídeo para captura de imagens listadas nos anexos têm cobertura igualmente assegurada. Por fim, a Resolução Normativa ANS nº 363/2014 estabelece as regras para os contratos com as operadoras de planos de saúde. Portanto, se o caso em tela corresponder ao exposto aqui, o consulente deve orientar seu paciente, diante da negativa, a procurar seus direitos junto ao convênio. 2. Posso solicitar a cirurgia aberta ao convênio e cobrar a taxa de vídeo do paciente? Ou seria cobrança em duplicidade? Em princípio, o Código de Ética Médica veda esse tipo de prática. Quando o médico diz que fará uma coisa e na prática faz outra, está falseando a verdade em prontuário. E, se no caso em tela, a situação estiver coberta, a cobrança proposta será em duplicidade. Você só poderá sugerir a cobrança se o procedimento não estiver 6

7 previsto, conforme as regras de instruções normativas da ANS. O paciente deverá estar ciente e concordar e, mesmo assim, o procedimento solicitado deverá ser aquele que será executado, salvo situações de complicações com reversão para o método convencional e isso deverá ser relatado no prontuário. 3. Se for cobrança indevida, o paciente deve pagar a cirurgia, anestesia e internação particular? Se o paciente tem a cobertura contratual, em princípio deve lutar por seu direito. Abdicar de seu direito é uma decisão individual do paciente, mas não uma obrigação. Se a cobrança é indevida, por que o paciente deveria pagar? Observação: O tipo de vínculo jurídico que se estabelece entre o médico assistente e a operadora de plano de saúde é do tipo contratual. Sendo assim, somente com a análise dos termos do contrato poder-se-ia tecer mais comentários a essas indagações. Este é o parecer, SMJ. Brasília-DF, 17 de abril de 2015 PEDRO EDUARDO NADER FERREIRA Conselheiro relator 7