VARIAÇÕES ANATÔMICAS QUE PODEM DIFICULTAR O TRATAMENTO ENDODÔNTICO Anatomical variations that may complicate the endodontic treatment

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1 VARIAÇÕES ANATÔMICAS QUE PODEM DIFICULTAR O TRATAMENTO ENDODÔNTICO Anatomical variations that may complicate the endodontic treatment RESUMO Liliane MOURA 1 lililmoura@hotmail.com Márcia NEGRI 2 marcianegri@yahoo.com.br Tassiana Mesquita SIMÃO 3 tassianasimao@gmail.com Wânia Christina Figueiredo DANTAS 4 w.dantas@hotmail.com Adriana CREPALDI 5 adrianacrepaldi@yahoo.com.br Variações anatômicas que podem dificultar o tratamento endodôntico. O conhecimento das variações anatômicas e alterações das cavidades pulpares é de extrema importância para o sucesso no tratamento endodôntico. O objetivo deste trabalho é, através de uma revisão da literatura, discutir essas alterações que podem dificultar o tratamento endodôntico. Palavras-chave: Variações dentárias. Tratamento endodôntico. Cavidade pulpar. ABSTRACT Knowledge of anatomic variations and changes of pulp cavities is important for success in endodontic treatment. The aim of this study was, through a literature review, discuss these changes that may complicate the endodontic treatment. Keywords: Endodontic treatment. Endodontics. Root canal treatment. 1 Aluna de especialização em Endodontia. Instituto de Ensino Superior - FAIPE. 2 Especialista e Mestre em Endodontia - Unesp - Araçatuba/SP; Professora dos cursos de Especialização em Endodontia FAIPE/IPE-MT/TO, INGÁ/Porto Velho-RO. 3 Mestre e Doutora em Ortodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo; Research Fellowship em Ortodontia, Universidade de Toronto, Canadá; Professora do Curso de Especialização em Ortodontia, Universidade Federal de Goiás, Goiânia; Filiada as World Federation of Orthodontists e American Association of Orthodontists; Revisora da Revista American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 4 Especialista em Dentistica FOB/USP- Bauru e Endodontia FUNCRAF/USP (Centrinho)- Bauru; Mestranda em Endodontia - Sao Leopoldo Mandic - Campinas/SP; Coordenadora dos cursos de Especialização em Endodontia FAIPE/IPE e TO, INGÁ/Porto Velho-RO. 5 Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru USP;Coordenadora e Professor do Cursos de especialização em Ortodontia da Faculdade FAIPE

2 INTRODUÇÃO O conceito de sucesso em endodontia deve ser alicerçado em critérios bem estabelecidos, uma vez que os recursos disponíveis para determinar se o objetivo do tratamento foi alcançado se baseiam em avaliações clínicas e radiográficas. Como sinais de sucesso no tratamento endodôntico podemos citar: silêncio clínico (ausência de dor, edema, fístula); estrutura óssea periapical normal (uniformidade da lâmina dura, espaço periodontal normal, ausência ou redução de rarefação óssea, ausência ou interrupção de reabsorção radicular); dente em função; presença de selamento coronário perfeito. Dentre os aspectos que caracterizam o insucesso endodôntico observa-se a presença de sintomatologia e/ou lesão periapical persistentes, o que indica a necessidade de nova intervenção. Os fracassos endodônticos podem envolver aspectos microbianos e não microbianos. Parece haver consenso que a menor taxa de sucesso está associada a canais sobre-obturados, dentes com lesões periapicais, pré-existentes e dentes que não foram restaurados adequadamente após o tratamento endodôntico. O conhecimento das variações anatômicas que podem interferir no sucesso do tratamento endodôntico é de extrema importância para o endodontista, uma vez que essas alterações podem dificultar a execução correta dos procedimentos necessários para o tratamento endodôntico do elemento dental. PROPOSIÇÃO O objetivo deste trabalho é, através de uma revisão da literatura, discutir as variações anatômicas das cavidades pulpares, que devem ser de conhecimento do endodontista, para o correto tratamento endodôntico destes dentes. REVISÃO DA LITERATURA As cavidades pulpares podem sofrer alteração em sua morfologia devido a: deposição de dentina secundária ou terciária, dilacerações radiculares, calcificações 62

3 distróficas, reabsorções dentárias, dens in dente, fusão ou geminação e hipercementose (LEONARDO et al., 1982). A deposição de dentina secundaria ou adventícia inicia-se à partir do momento em que o dente se irrompe, e fisiologicamente, prossegue durante toda a vida pulpar, diminuindo o volume da cavidade pulpar, sem alterar, contudo, sua forma. Esse fato pode levar a uma dificuldade maior em acessar a câmara pulpar e instrumentar os condutos radiculares. Já a formação de dentina terciária ou reparativa ocorre nas paredes onde os túbulos dentinários foram expostos ao meio bucal, induzida por materiais odontológicos ou outros estímulos ou agressões. Fatores como fratura dentária, cáries, abrasão ou desgaste operatório podem induzir esta deposição, localizada e patológica, modificando o volume da cavidade pulpar, alterando também sua forma no ponto onde ocorreu. Se essa alteração ocorrer perto da entrada de um conduto, como é o caso da cárie, abrasão ou restauração no lado vestibular, poderá impedir o acesso ao conduto localizado nessa área (HEBLING; RIBEIRO; COSTA, 2010). A dilaceração é uma curvatura acentuada da raiz ou da coroa de um dente formado, ou resultante de um traumatismo durante o período da A Rizogênese qualquer dente pode ser afetado, mas os mais freqüentemente envolvidos são os incisivos superiores permanentes seguidos da dentição incisivos inferiores. A curvatura pode ocorrer em qualquer ponto ao longo do comprimento da raiz do dente, dependendo da quantidade de raiz formada e quando ocorreu o traumatismo (NEVILLE, 2002). As calcificações distróficas são alterações que ocorrem no tecido pulpar e se apresentam de forma esférica ou ovoide e alongada. Quando localizadas na câmara, recebem denominação de nódulos pulpares; no conduto assumem formas alongadas e são denominadas de agulhas cálcicas. Estas calcificações podem ser numerosas e difusas, ou isoladas e bem delimitadas, podendo estar aderidas ou não ás paredes da cavidade pulpar, chegando em alguns casos obstruí-la. Essas calcificações poderão ser visíveis na radiografia e precisaram ser removidas durante o tratamento endodôntico. Se elas estiverem livres na câmara pulpar, serão removidas com curetas, porem se aderidas a algumas de suas paredes terão que 63

4 ser removidas com brocas. Aquelas localizadas no interior do conduto terão que ser ultrapassadas e depois desgastadas com limas ou brocas Gates-Glidden. A reabsorção dentinária interna é estabelecida pelo tecido pulpar alterado, localiza-se numa determinada parede da cavidade pulpar, forma uma cavidade constituída por nichos que aumenta progressivamente de forma centrifuga, podendo chegar á comunicação com a superfície da raiz ou solapar o esmalte da coroa. Esta afecção não deve ser confundida com a reabsorção externa, que é a destruição de cemento e dentina por ação do periodonto alterado, formando uma cavidade que aumenta progressivamente e de forma centrípeta, isto é, de fora para dentro, da estrutura dentaria. É importante lembrar que a reabsorção dentinária interna inicia e progride ás custas de um tecido pulpar inflamado, portanto interromper sua evolução dependerá de uma rápida remoção daquele tecido (NEVILLE, 2002). A etiologia das reabsorções internas ainda não está totalmente estabelecida, sendo a maioria dos autores concordante de que o trauma é o principal agente etiológico (CONSOLARO, 2005). As reabsorções internas apresentaram algumas dificuldades no tratamento endodôntico, tais como a localização da continuidade do conduto além da área de reabsorção, remoção de tecido pulpar dessa área, instrumentação e, por ultimo, a obturação. Se a reabsorção tiver perfurado a raiz, essas manobras serão muito mais dificultadas. Em alguns casos passa a ser importante a utilização de curativos de Hidróxido de cálcio à longo prazo. A Reabsorção cemento-dentinária externa localiza-se na superfície da raiz, progride em direção ao conduto podendo alcançá-lo. Esse tipo de reabsorção necessita de tratamento especializado. As reabsorções localizadas ao nível apical determinam a perda de estrutura nesse segmento radicular, desaparecendo a união cemento-dentina-conduto. Geralmente, em forma de cratera de vulcão, torna difícil visualizar o termino do conduto e consequentemente estabelecer o nível de instrumentação e de obturação. 64

5 Alguns fatores poderão ajudar no diagnóstico diferencial entre reabsorção interna ou externa: Interna Externa Localização Cavidade pulpar Superfície da raiz Aspecto Regular Irregular Simetria Simétrica Assimétrica Cavidade pulpar Alterada Inalterada Periodonto Normal Alterado O Dens in dente é uma má formação dental em forma de invaginação, ocorrendo geralmente na face palatina do dente e que avança em direção á cavidade pulpar, envolvendo-a. Segundo Oehlers (1957), o Dens in dente pode ser classificado em: Tipo 1: Pequena invaginação perceptível radiograficamente que chega a atingir apenas o terço cervical do dente Tipo 2: Mais desenvolvido que o anterior e que avança pela câmara pulpar chegando ate o terço médio do dente. Tipo3: A invaginação é bem mais acentuada, podendo atingir o terço apical do dente. A sua presença em um dente aparentemente normal determinará a retenção de resíduos alimentares na área da invaginação, ocasionando cárie, que rapidamente atinge a polpa necrosando-a (WALTON; TORABINEJAD, 1997). O dens in dente pode ser diagnosticado pela imagem radiográfica e pelo exame clinico. Clinicamente, o dente apresenta uma deformação em sua face lingual, representada por uma reentrância, e também exibe um diâmetro mesiodistal no terço cervical da coroa maior do que no incisal. Este tipo de alteração aparece frequentemente em incisivo lateral superior, podendo aparecer, porém, aparecer em outros dentes, dificultando sobremaneira o tratamento endodôntico, necessitando muitas vezes de tratamento cirúrgico, principalmente os de tipo 3. A Fusão ou geminação é a união de 2 dentes entre si podendo ter cavidades pulpares isoladas (fusão) ou unidas (geminação). No primeiro, se houver 65

6 necessidade de tratamento endodôntico poder-se-á tratar apenas a hemiparte comprometida, enquanto que no segundo, todo os sistema de conduto terá que ser tratado (NUNES et al., 2002). A Hipercementose caracteriza-se pelo aumento do cemento na região apical, este fato determinará uma maior distância entre o nível do preparo e a obturação do conduto com o ápice radicular, dependendo da espessura do cemento. Na radiografia, aparecerá como uma amplificação da raiz no sentido mesiodistal no terço apical (CONSOLARO; CONSOLARO; FRANCISCHONE, 2012). DISCUSSÃO Dentes com vitalidade pulpar possuem várias fases de desenvolvimento, e, sua anatomia, vai se modificando conforme a idade. No momento de sua erupção, ainda apresenta rizogênese incompleta. Quando alcança o contato oclusal, essa etapa já está quase completa e, em geral, o ápice do dente encontra-se completamente formado após 3 a 5 anos após a erupção dentária. A partir deste momento, inicia-se a deposição de dentina no interior do canal radicular, o que pode dar origem a uma série de variações, incluindo a formação de um canal colateral em incisivos inferiores (BRAMANTE et al., 2000). A deposição cementária contínua devido ao acúmulo de cargas fisiológicas sobre o dente também pode influenciar no desvio do vérticie apical do dente para o lado, podendo chegar à de 2 ou 3 mm de curvatura. Com relação às calcificações, elas podem dificultar ou até mesmo impedir o acesso ao canal, levando a modelagem e desinfecção deficientes, podendo comprometer todo o tratamento endodôntico (SETTE-DIAS; MALTOS; AGUIAR, 2010). Dependendo da gravidade da anomalia dentária, como no caso do Dens in Dente, o tratamento endodôntico deve ser realizado de maneiras diferentes. Nos casos do tipo III, por exemplo, muitas vezes é necessária a retro-obturação para conseguir um tratamento satisfatório (VANSAN et al., 1990). Já em relação às reabsorções dentais, tanto internas como externas, podem criar dificuldades tanto para o tratamento como para o retratamento, principalmente quando há a comunicação do canal radicular com o periodonto. Quando as 66

7 reabsorções são apicais, modificam a anatomia do ápice dental, dificultando o momento de estabelecer um limite correto para a instrumentação e obturação (BRAMANTE; SILVA, 2009). Nos dentes geminados, podemos encontrar dentes únicos com apenas uma estrutura dental grande e duas câmaras pulpares, com canais radiculares independentes. O tratamento destes dentes merece atenção especial pois as mudanças na anatomia interna podem dificultar a resolução do caso. Se for necessário, pode-se utilizar tomografias computadorizadas para auxiliar no diagnóstico correto (BALLAL; SACHDEVA; KANDSWAMY, 2007). Diante de todas as alterações que podem ocorrer durante ou após a formação completa dentária, vários autores enfatizam a necessidade de exame clínico e radiográfico detalhado para o correto diagnóstico e posterior tratamento dessas alterações. Mesmo assim, algumas dessas variações podem somente ser descobertas no momento do tratamento endodôntico. Essas alterações podem influenciar decisivamente no sucesso do tratamento endodôntico. CONCLUSÕES Podemos concluir que é de extrema importância o conhecimento das alterações que podem acometer os dentes para atingir o sucesso no tratamento endodôntico destes casos. REFERÊNCIAS BALLAL, S.; SACHDEVA, G. S.; KANDSWAMY, D. Endodontic management of a fused mandibular second molar and paramolar with the aid of spiral computed tomography: a case report. J Endod., v. 33, n. 10, p , Oct BRAMANTE, C. M. et al. Anatomia das cavidades pulpares: aspectos de interesse à endodontia. Rio de Janeiro: Pedro Primeiro, p. BRAMANTE, C. M.; SILVA, R. M. Retratamento endodôntico: quando e como fazer. São Paulo: Santos, CONSOLARO, A. Reabsorções dentárias nas especialidades clínicas. 2. ed. Maringá: Dental Press, p. CONSOLARO, A.; CONSOLARO, R. B.; FRANCISCHONE, L. A. Hypercementosis and increased cementum thickness over the age: Clinical implications and meanings. Dental Press Implantol., v. 6, n. 1, p , Jan./Mar HEBLING, J.; RIBEIRO, A. P. D.; COSTA, C. A. S. Relação entre materiais dentários e o complexo dentino-pulpar. ROBRAC, v. 18, n. 48, p. 1-9, NEVILLE, B. W. Patologia oral e maxilofacial. 2. ed. São Paulo: Guanabara Koogan,

8 NUNES, E. et al. Bilateral fusion of mandibular second molars with supernumerary teeth: case report. Braz Dent J., v. 13, n. 2 p , OEHLERS, F. A. Dens invaginatus: Variation of the invagination process and associated anterior crown forms. Oral Surg., v. 10, p , SETTE-DIAS, A. C.; MALTOS, K. L. M.; AGUIAR, E. G. Tratamento endodôntico transcirúrgico: uma opção para casos especiais. Rev Cir Traumatol Buco-maxilo-fac., v. 10, n. 2, p , abr./jun VANSAN, L. P. et al. Dens invaginatus: tratamento endodôntico em uma sessão. Rev Assoc Paul Cir Dent., v. 44, p , WALTON, R. C; TORABINEJAD, M. Princípios e prática em endodontia. 2. ed. São Paulo: Santos, Responsável: Márcia Negri Rua dos Girassóis, 86 Jardim Cuiabá Cuiabá, MT Fone: (65) marcianegri@yahoo.com.br 68