1º Ten Al MARCOS ROBERTO DAMO ZÖHLER A IMPORTÂNCIA DA AUDITORIA PRÉVIA NA AGILIDADE DAS COMISSÕES DE LISURA E CONTAS MÉDCIAS

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1 1º Ten Al MARCOS ROBERTO DAMO ZÖHLER A IMPORTÂNCIA DA AUDITORIA PRÉVIA NA AGILIDADE DAS COMISSÕES DE LISURA E CONTAS MÉDCIAS RIO DE JANEIRO 2010

2 1º Ten Al MARCOS ROBERTO DAMO ZOHLER A IMPORTÂNCIA DA AUDITORIA PRÉVIA NA AGILIDADE DAS COMISSÕES DE LISURA E CONTAS MÉDICAS Trabalho de conclusão de curso apresentado à escola de saúde de exército com requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares Orientador: 1 o Ten QCO VANESSA DOS REIS NUNES RIO DE JANEIRO 2010

3 D163i Damo-Zöhler, Marcos Roberto A importância da Auditoria Prévia nos procedimentos eletivos na agilidade das Comissões de Lisura e Contas Médicas / Marcos Roberto Damo Zöhler. - Rio de Janeiro, f. : il. color. ; 30 cm Orientador: Vanessa dos Reis Nunes Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) Escola de Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares às Ciências Militares, Referências: f Brasil - Exército. 2. Auditoria Médica. 3.Auditoria Prévia. I. Nunes, Vanessa dos Reis. II. Escola de Saúde do Exército. III. Título. CDD

4 1º Ten Al MARCOS ROBERTO DAMO ZOHLER A IMPORTÂNCIA DA AUDITORIA PRÉVIA NA AGILIDADE DAS COMISSÕES DE LISURA E CONTAS MÉDICAS COMISSÃO DE AVALIAÇÃO VANESSA DOS REIS NUNES - 1 o Ten QCO EsSEx Orientador DARCILENE AUXILIADORA DUARTE 1 o Ten QCO EsSEx Coorientador Dr. MARCIO MACEDO SOARES Avaliador RIO DE JANEIRO 2010

5 AGRADECIMENTOS Somos frutos de nossos esforços, nossas abdicações e em inúmeras ocasiões privamos as pessoas que nos amam de nosso convívio. Portanto, as vitórias nunca serão épicos solitários, carregamos o suor dos nossos, e a lacuna deixada no tempo que necessitamos estar afastados. Agradeço ao ser supremo pelo dom de viver e entender a vida com suas peculiaridade e com a possibilidade de errar na medida certa permitindo as condições para corrigir, à minha família que me ensinou a importância incondicional da educação pelo esforço de meus pais, Roque e Mariasinha e meus irmãos, Marcio e Raquel, que honram o sangue que carrego, e que me ensinaram sobre nossos laços fortes, estando presente sempre quando deles precisei. Minha filha, Amanda, minha melhor parcela, luz que iluminou meu caminho nos momentos de escuridão. Letícia, amada e conceito de companheira, que me ensinou amar, me fez sentir especial quando minha auto confiança esmorecia e dividiu voluntariamente os fardos pesados. A Família Militar que me acolheu na figura de todos os amigos, ou seja irmãos, pois detemos ligação fraternal, e seus pilares sobre os quais construí minha vida profissional, por eles saberei honrar a confiança em mim depositada. Por fim, àqueles que colocaram as pedras no meu caminho, quanto mais altas, pontiagudas, maior o gosto da vitória. Pouco lembro deles, nomes ou fisionomias, porém sinto a passagem importante e necessária em minha vida pelo simples fato que amo muito todos aqueles meus entes.

6 Ao falhar na preparação, você está preparado para fracassar. (Sun - Tzu)

7 RESUMO Objetivo: Revisar a legislação pertinente às Comissões de Auditoria e Contas Médicas, auditoria médica e identificar a importância da auditoria prévia, visando procedimentos eletivos encaminhados a OMS. Revisar conceitos sobre o assunto e publicações no meio civil. Métodos: Pesquisa bibliográfica, através de publicações sobre o tema em questão, na rede mundial de computadores, acervo literários em bibliotecas e publicações utilizadas pelo Exército Brasileiro. Resultados: A auditoria de contas médicas, através da auditoria prévia, adquire mais agilidade e melhor otimização de recursos financeiros e humanos, evitando possíveis atrasos devido a discussão a cerca de valores destinados aos procedimentos médicos, demostrando resultados positivos na economia do FUSEx. Conclusão: A determinação prévia do custo de procedimentos eletivos, permite melhor alocação de recursos, tornando-se um instrumento importante frente a necessidade de destinar exames para melhores custos, sem confrontar a legislação pertinente. Não obstante, os procedimentos adotados pela auditoria prévia não ferem a legislação vigente. Além disso, possibilitam a identificação de prestadores com excelência na execução dos procedimentos solicitados. Palavras-Chaves: Auditoria Médica. FUSEx. Exército Brasileiro.

8 ABSTRACT Objective: To review the legislation regarding the Audit and Accounts, Medical, medical audit and identify the importance of due diligence, seeking elective procedures referred to WHO. Review concepts and publications on the subject among civil. Methods: Bibliographic search through publications on the topic in question, the global network of computers, literary collection in libraries and publications used by the Brazilian Army. Results: The audit of medical bills, through due diligence, get faster and better optimization of financial and human resources, avoiding possible delays due to discussion about values for medical procedures, demonstrating positive results in the economics of FUSEX. Conclusion: A prior determination of the cost of elective procedures, allow better allocation of resources, becoming an important tool against the need for better tests to allocate costs, without opposing the legislation. Nevertheless, the procedures adopted by the previous audit did not hurt the law. Additionally, they allow the identification of providers with excellence in implementing the procedures requested..key Words: Medical Audit. FUSEX. Brazilian army.

9 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS CEM CFM CLCM CREMERJ DGP EB EsSEx FUSEx GE ICEFEx INPS IR MBE MS OCS OMS PSA SIRE SUS UTI Código de Ética Médica Conselho Federal de Medicina Comissão de Lisura e Contas Médicas Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro Departamento Geral do Pessoal Exército Brasileiro Escola de Saúde do Exército Fundo de Saúde do Exército Guia de Encaminhamento Inspetoria de Contabilidade de Finanças do Exército Instituto Nacional de Previdência Social Instrução Regulatória Medicina Baseada em Evidências Ministério da Saúde Organização Civil de Saúde Organização Militar de Saúde Prestador de Saúde Autônomo Sistema de Registro de Encaminhamento Sistema Único de Saúde Unidade de Terapia Intensiva

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇAO REFERENCIAL TEÓRICO METODOLOGIA CIENTÍFICA TIPO DE PESQUISA MÉTODO UTILIZADO PARA A COLETA DE DADOS OBJETIVO DESENVOLVIMENTO CONCEITOS HISTÓRICO PROCESSO DE AUDITORIA CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 26

11 1 INTRODUÇÃO Enfrentamos desafios históricos na administração de planos de saúde, em virtude da modificação sócio-econômica, principalmente do aumento da expectativa de vida, fruto do avanço tecnológico da medicina e de suas áreas afins. O destino de recursos para manutenção dos sistemas de saúde necessitam de otimização, por conseguinte, reduzindo-se gastos dispensáveis, inclusive possíveis falhas nos processos de pagamentos. Em curso de evolução contínua, ocorre tempo hábil para adaptação às novas problemáticas impostas, porém, a cerca dos gastos com a Saúde e, além disso, com a expectativa de vida do brasileiro, a velocidade de modificação foi de forma muito acelerada, impossibilitando manobras controladoras de maneira imediata. Assim como no Brasil, o Exército Brasileiro (EB), através do Fundo de Saúde do Exército (FUSEx) teve de se adequar à atual conjuntura. A partir de então, os administradores dos planos de saúde e instituições vinculadas ao SUS, lançaram medidas de controle da destinação de recursos, com o mesmo vigor com qual foram surpreendidos pela demanda dos mesmos. Com o EB não poderia ser diferente, surgiam as Comissões responsáveis pela verificação da lisura nos processos de pagamento das empresas destinadas à execução de tais serviços: COMISSÕES DE LISURA E CONTAS MÉDICAS (CLCM). Associado ao controle dos procedimentos, houve a instituição de Sistema de Registro de Encaminhamento (SIRE), possibilitando controle central dos procedimentos encaminhados para Organizações Civis de Saúde (OCS), com melhor alocação de recursos e possibilitando maior controle dos gastos em saúde. Ordem atual: Auditorias Médicas. Entre seus campos de atuação, a auditoria prévia possui papel importante na condução de todo o caminho do procedimento solicitado, pois representa a fase inicial de todo o percurso do paciente. Além disso, algumas variáveis estão diretamente associadas na capacitação de profissionais destinados a este serviço e, pela sua importância, deve ser melhor explorado. Dentre elas, a valorização individual, uma vez que

12 cada indivíduo único e subjetivo, participa da construção e desenvolvimento do coletivo (PATRÍCIO, 2004). Gastos crescentes em saúde, incoerências plotadas na revisão das contas médicas, e em procedimentos realizados sem necessidade, formam o cerne das problemáticas em auditora médica. Tais correções desoneram os sistemas de saúde orientando os profissionais para otimização dos procedimentos solicitados visando a resolução do problema do paciente. Agilidade das Comissões de Lisura e Contas Médicas está relacionada à melhor exploração dos instrumentos legais, contornando as barreiras impostas para melhor otimização de recursos. Exames ou procedimentos eletivos, portanto com previsibilidade, ainda produzem trabalho dispendioso às CLCM, além de obrigar o profissional auditor contestar a lisura contábil do processo, dispendendo tempo demasiado, em muitas ocasiões, necessitando do afastamento de profissionais especializados do atendimento aos pacientes, a fim de resolver tais problemas. O intuito de agilizar todo o processo e otimizar utilização de profissionais especialistas, além de determinar quais prestadores possuem condição técnica e financeira mais atrativa ao FUSEx, seja pelas visitas periódicos às OCS e prestadores, ou pelo apoio direito ao questionamento dos gastos em saúde, associado aos interesses dos paciente, sempre mostrou um grande desafio. Porém, a redução de custos pode estar associado com perda da qualidade do serviço prestado, a qual não passa despercebido pelo paciente. Não obstante, a pauta de redução dos custos encontra impedimentos legais constante no CEM, referente ao ato médico e a liberdade para decisões sem interferência de terceiros ou planos de saúde. A importância da exploração do assunto, torna-se imprescindível para identificar todos os possíveis instrumentos cerceados pela legislação vigente, com a intenção de facilitar o trabalho das CLCM, reduzindo tempo para pagamento e atritos dispensáveis entre prestadores e componentes do processo de lisura e pagamento. Além disso, associado a reestruturação do FUSEx, cresce a responsabilidade de alocar os recursos existentes, ainda mais, pelo crescente

13 volume de procedimentos realizados em instituições civis de saúde (OCS), na qual reside os maiores problemas a cerca da atuação da auditoria médica, pois os procedimentos eletivos tem a característica da previsibilidade de custos. A auditoria prévia caracteriza-se como instrumento legal, importante temporalmente no caminho que segue o paciente encaminhado às OCS, ainda pouco explorado.

14 2 REFERENCIAL TEÓRICO A legislação sobre auditoria médica âmbito EB, deve seguir balizado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), portanto, vale-se das resoluções deste órgão controlador de classe, associadas às publicações legislativas com referência ao tema em questão. O parecer 1614-CFM, do ano de 2001 versa especificamente sobre a atuação legal do médico auditor, além do código de ética médico, em seus artigos 9 o, 81 o, 118 o, 119 o, 120 o, 121 o. Na legislação do EB, encontramos portarias que regulamentam o serviço de auditoria, cito 759-DGP de 20 de dezembro de 2002, institui as CLCM. Não obstante, as obras científicas escassas, pouco exploradas, impedem o melhor desenvolvimento acadêmico sobre auditoria médica, momento crucial na formação dos profissionais. Alguns Militares, vislumbrando tal deficiência, produziram manual com o intuito de sanar algumas dúvidas, adotado como referencial a cerca do assunto: MANUAL DE AUDITORIA E CONTAS MÉDICAS, confeccionado por Militares do Hospital Geral de Juiz de Fora, publicado no ano de As publicações em meio civil e trabalhos científicos configuram com pouca relevância sobre auditoria prévia. Destaca-se a publicação: A Auditoria Médica como nova Especialidade, de WALTER NEY JUNQUEIRA, publicado no ano de 2001.

15 3 METODOLOGIA 3.1 TIPO DE PESQUISA Pesquisa bibliográfica. 3.2 MÉTODO UTILIZADO PARA A COLETA DE DADOS A coleta de dados foi realizada através dos sites de busca na rede mundial de computadores, sites do EB, instituições correlacionadas e da biblioteca da Escola de Saúde do Exército (EsSEx). Foram analisadas publicações em revistas, conclusões de cursos e periódicos, legislações federais e do EB e artigos científicos. A coleta de material, também, foi realizada por meio de consulta a biblioteca do CREMERJ. 4 OBJETIVO Destacar alguns conceitos sobre Auditoria de Contas Médicas; Revisar Legislação Militar vigente a cerca do assunto; Analisar trabalhos científicos sobre economia de gastos após instituição de auditoria prévia; Salientar a importância das auditorias prévias na agilidade do processo de lisura; Relatar passos do processo de conferência dos procedimentos em auditoria; Identificar perfil dos médicos auditores.

16 5 DESENVOLVIMENTO 5.1 CONCEITOS Nos Estados Unidos da América a profissão de auditor médico encontra-se consolidada, com a designação de utilization review, com tradução: revisão de utilização, o qual cumpre função na integralidade típico de especialidades. A etimologia da palavra Auditor: Dicionário A. L. Sá significa examinar ou examinando contas/balanço, do dicionário Aurélio Auditore significa ouvidor/ perito contador. (JUNQUEIRA, 2001) Os princípios que norteiam a atividade (PATRICIO, 2004): Independência: defesa da atividade e não de empresas; Soberania: sem influências de terceiros; Imparcialidade: atividade norteado pela legislação; Objetividade: amparo legal das glosas; Atualização técnica: permanente atualização como médico; Cautela / Zelo profissional: atitude pautada pela ética médica; Sigilo e descrição: informações sobre o paciente. Afim de definir alguns termos utilizados neste trabalho, transcrevem-se conceitos da literatura atual (Folhas 03 e 04 das Instruções Reguladoras para a Assistência Médico-Hospitalar aos Beneficiários do Fundo de Saúde do Exército - IR 30-38, 28 de fevereiro de 2008): Auditoria médica - é a atividade da OMS que, por meio de atos médicos, destina-se a controlar e avaliar os recursos e procedimentos adotados, visando sua adequabilidade, correção, qualidade, eficácia e economicidade dos serviços prestados, em consonância com o Código de Ética Médica e a Resolução nº 1.614/2001, do Conselho Federal de Medicina; Auditoria prévia - é a auditoria realizada de forma preliminar, analisando as solicitações de procedimentos e exames feitas pelos profissionais de saúde habilitados, a fim de

17 desencadear o processo de autorização mediante emissão da correspondente guia de encaminhamento; Auditoria concorrente - é a auditoria feita enquanto o paciente estiver hospitalizado ou sendo atendido de forma ambulatorial, enfocando os custos e a adequação dos serviços prestados; Auditoria a posteriori - é a auditoria feita após a alta do paciente ou término de seu atendimento, utilizando-se da análise dos documentos e relatórios diversos, incluindo os provenientes das auditorias concorrente e prévia, bem como das contas médicas propriamente ditas, a fim de identificar sua conformidade; (IR 30-38)

18 5.2 HISTÓRICO A preocupação com contas médicas tem início em 1910, através da associação médica americana (PREGER et al, 2005). No brasil, após a unificação das caixas de assistência médica, surge o INPS, seguido da universalização da assistência médica. Posteriormente através, do decreto de lei 73/66, a assistência em saúde poderia ser realizada pela iniciativa privada, recebendo devida remuneração pelos serviços. Paralelamente a evolução da assistência em saúde, surgiu devido a demanda e aos elevados custos operacionais, a necessidade de suplementar os serviços, desde aquela época, em ascensão (PAES & MAIA 2005). Na década de 70, devido possíveis irregularidades o MS estabeleceu controle formal e técnico dos serviços, através da ordem INPS, de 26 de dezembro de Uma década após, os sistemas privados visaram a necessidade de instituir controle sobre os gastos com a saúde (MENDES, 1996). A partir de então, o auditor médico passou a estabelecer equilíbrio entre os serviços prestados e custos de operação. Para fornecer maior arsenal legal e resolver empasses, surgiram pareceres: I. Parecer nº 02/94 do CFM referente ao fornecimento do prontuário para auditoria; II. Parecer nº 03/94 do CFM reporta-se à visita a pacientes hospitalizados, no leito hospitalar, por auditores; III. Parecer nº 21/94 do CFM relaciona-se com o encaminhamento de prontuários médicos para a auditoria do SUS; IV. Parecer nº 01/96 do CFM refere-se ao impedimento ético de interferência na escolha terapêutica do médico assistente; V. Parecer nº 18/96 do CFM dispõe sobre as atividades de fiscalização das ações e serviços de saúde e sobre a autonomia e limitações do médico auditor, responsável pela fiscalização das questões assistenciais;

19 VI. Parecer nº 20/96 do CFM refere-se ao direito do paciente aos meios diagnósticos e à autonomia profissional do médico; VII. Resolução nº 1466 de setembro de 1996 do CFM - relaciona as atividades do médico auditor; VIII. Parecer nº 17/97 do CFM reporta-se à interferência direta do auditor nas atividades médicas; IX. Parecer nº 11/99 do CFM define autorização de exames pelo médico auditor, mudança ou solicitação de procedimentos, exame de pacientes e outras funções do auditor. A quantidade de publicações, geralmente, denota o desenvolvimento de determinada especialidade médica, porém, devido a auditora de contas médicas compreender o ramo recente da medicina, suas publicações são escassas, concentrando-se, a maioria no sudeste do Brasil, particularmente em São Paulo - SP (BESERRA, 2009). Com a intensificação dos trabalhos em auditoria, houve a necessidade de legislação mais especifica, além dos artigos destinados ao assunto no CODIGO DE ÉTICA MEDICA (artigos 79, 81, 118, 119, 120, 121), originada do CFM, com a resolução 1614/2001. No âmbito do EB, não obstante, algumas publicações surgiram visando elucidar e dirimir dúvidas a cerca do assunto.

20 5.3 PROCESSO DE AUDITORIA No campo operacional do médico auditor, podemos dividir a atuação do em três níveis (PAES & MAIA, 2005): I - ANTERIOR AO ATO MÉDICO: Identificar a diferença orçamentária de procedimentos semelhantes com o mesmo objetivo, visto a indicação do médico assistente, profissional que solicita procedimento. Tal análise deve passar pelo crivo de especialista na área. II - ATO MÉDICO: Auditoria realizada em ambiente de OCS, visualizando o atendimento realizado aos pacientes em procedimentos ou internados. III LISURA TÉCNICA E CONTÁBIL: Instância que vislumbra possíveis falhas nos processos prévios. O presente trabalho refere-se aos procedimentos em saúde realizados em estabelecimentos ou profissionais, devidamente credenciados, fora do ambiente EB e de suas OMS, cerne da discussão. Deve ser guiada pelo balizamento de sua legislação, através das CLCM. Tais comissões estão normatizadas pela portaria 759-DGP de 20 de dezembro de 2002: Art. 20. A Comissão de Lisura de Contas Médicas destina-se a efetuar revisão técnica, ética e contábil das contas hospitalares e ambulatoriais, procedentes de prestadores contratados / credenciados pelo Sistema de Saúde do Exército, para evitar possíveis distorções, controlar a qualidade dos serviços e, sobretudo, zelar pelo criterioso emprego dos recursos financeiros (port 759-dgp 20 dez 2002) Tal Comissão necessita de nomeação pelo direto da OMS, composta por, no mínimo, 03 (três) oficiais, além de auxiliares. A partir da solicitação do procedimento pelo médico assistente, a auditoria prévia examina a requisição e autoriza o procedimento, caso não realizado na OMS. De posse da autorização o paciente encaminha-se ao FUSEx da OMS. Neste momento avalia-se o direito à realizar o procedimento, solicitando autorização via internet direito para o DGP, através do SIRE. Após registrado, o

21 encaminhamento fornecido ao paciente para a OCS que preferir. Realizado procedimento, a OCS prestadora do serviço, ou o profissional: PSA, envia a primeira cópia do encaminhamento, juntamente com a fatura referente aos atendimentos realizados no mês que antecede. Tal caminho, após este evento passa pela CLCM, sendo procedido à auditoria contábil e técnica, a GE está apta para a auditoria, podendo modificar o valor original, conforme analise do médico auditor. Os problemas encontrados nas faturas apresentadas pelo prestador, devem ser informados, visto que a maioria refere-se a diferenças em valor cobrado, recebe a denominação de GLOSA. legislação vigente: A respeito das atividades referentes as CLCM, encontramos na Art. 6º A Uat (unidade de atenção) deve definir, por meio de triagem, se o atendimento será realizado na própria UAt, em outra UAt, em OCS ou por PSA. 2º No prosseguimento do atendimento, a UAt deverá promover o adequado acompanhamento do paciente e das despesas decorrentes, por intermédio de auditorias prévia, concorrente e a posteriori, nos termos das normas específicas e orientações do Departamento-Geral do Pessoal (DGP). (IR 30-38) Portanto, a importância de inciar o processo de atendimento às necessidades do médico assistente, na forma de reduzir o ônus à união, quando inevitável, e encaminhar às OMS assim que possível, passa pelo crivo de controle do médico auditor. Além disso, os estabelecimentos e profissionais credenciados ao FUSEx da OMS, devem manter os serviços dentro dos padrões de qualidade, também dos requisitos administrativos para sua vinculação junto aos órgãos de administração direta da União. Afim de assegurar a perfeita condição de atendimento à Família Militar por estes profissionais, a Auditoria concorrente deve ser praticada, no andamento do atendimento ao beneficiário. Em virtude da previsibilidade dos procedimentos eletivos, não serem realizadas em algumas OMS, maior controle pode ser realizado com estes encaminhamentos. Com o intuito de abranger maior possibilidade de profissionais credenciados, as seções do FUSEx das OMS estão impossibilitadas de negar o credenciamento, de acordo com orientação das ICEFEx. Para tanto, deve publicar

22 anualmente, em jornal de grande circulação a disponibilidade para novos prestadores de serviços. Tais procedimentos evitam o benefício de terceiros, porém ao passo que os profissionais especialistas realizam suas visitas periódicas aos estabelecimentos, visualizam as condições de atendimento, consequentemente, a qualidade dos exames realizados. Entretanto, existe a possibilidade, no momento da autorização dos exames pela auditoria prévia, destinar procedimentos aos profissionais com capacidade para executá-las de forma a atingir melhor custo-benefício. Em relação ao custo, facilmente determinado entre aqueles que demonstram excelência na qualidade dos exames. Na atuação do serviço de auditoria deve ser respeitada a legislação a cerca do ato médico, ou seja o médico auditor não pode arbitrar pela conduta técnica do assistente, no entanto, pode determinar qual melhor prestador, aquele que possibilita melhor eficiência com menores custos. A atividade de auditoria prévia encontra amparo nos seguintes artigos do CEM, permite inclusive a visita in loco, dos procedimentos realizados pelo paciente (Parecer CFM 1614/2001): I. artigo 6: sobre sigilo médico e comunicação a quem de direito sobre suas atitudes; II. artigo 7: visitação do estabelecimento prestador de serviço, in loco; III. artigo 8: Alteração de tratamento quando convenientes ao paciente, que deve ser informado ao médico assistente; IV. artigo 9: Comunicar ao médico assistente sobre incoerências na prestação do serviço; V. artigo 12 Proibido ao médico auditor intermediar contratado e contratante a cerca de benefícios mútuos que limitam o exercício da medicina; O gerenciamento de custos mostra a importância para a saúde pública e para os planos de saúde da atividade do médico e otimização de recursos. Nos últimos 20 anos os recursos destinados à saúde onera o estado em torno de U$ 70,00 80,00/habitante, correspondendo à 1,5% - 2,5% do PIB brasileiro. O ingresso de planos de saúde complementando os gastos adiciona em torno de U$

23 200,00/habitante. (JUNQUEIRA, 2001) No mesmo assunto, a respeito dos gastos evitáveis, a estatística evidencia que 80% dos exames não hospitalizados, de acordo com a Sociedade Brasileira de Clinica Médica. Há 10 anos cada paciente era contemplado com 3,5 exames por paciente para elucidar diagnóstico. Atualmente esse número praticamente dobrou para 06 exames por paciente. O advento da Medicina Baseada em Evidências (MBE), trouxe maior controle na conduta dos profissionais, com a importância das condutas baseadas em fatos concretos, minimizando as decisões profissionais pautadas somente pela experiência profissional. As correntes filosóficas da Auditoria Médica utilizam a MBE para nortear as condutas referentes a exames, na tentativa de reduzir solicitação de exames desnecessários. Portanto, quando se trata de gerenciamento em saúde no centro de todos os processos estão os exames e procedimentos de alto custo, além dos medicamentos destinados a tratamento de doenças com elevado impacto social. Outra estratégia utilizada por planos de saúde voltados para maioria da população, portanto com menor poder aquisitivo, consiste na triagem pelo médico generalista da necessidade de encaminhar os pacientes para profissionais especializados, os quais solicitam exames de alto custo, exclusivamente. Fica claro que os esforços devem ser destinados à otimização de custos sem afetar a resolubilidade e para agilizar o processamento da auditoria médica, devem ser evitadas as GLOSAS, na maioria das vezes com o simples acerto prévio dos valores. O EB não visa o beneficiamento de profissionais sem considerar seus custos e benefícios, por isso determinar o encaminhamento para aquele que ofertar valor inferior sem sofrer a perda de qualidade configura um método salutar. A atuação do médico, no entanto, ultrapassa capacidade puramente técnica (PREGER et al, 2005), tão pouco a redução de custo do procedimento pelas incoerências encontradas, evidenciada tal preocupação através do recrutamento de profissionais experientes. Dentre os escassos estudos sobre o assunto, destaca-se a tentativa de mostrar o perfil do médico auditor no estado do RS, com os seguintes resultados: 83,8% do sexo masculino, com faixa de idade

24 preponderante de 41 a 50 anos, formados em média há 21,96 +/- 7,68 anos, com tempo de atuação em auditoria médica de 7,24 +/- 6,62 anos, e 88,7% possuem títulos universitários e/ou cursos de especialização médica nas mais diversas áreas de atuação. Percentual de 60% encontram-se satisfeitos como pessoa e como profissional, estando bem fisicamente. No grupo entrevistado, não existem médicos com menos de 33 anos de idade nem formados há menos de 7 anos.

25 6 CONCLUSÃO A prática da Medicina passa por provações. Neste cenário, os profissionais ou planos de saúde pautados pela ética médica e exercício pleno da medicina sobressaem-se. A medicina tecnológica obteve avanço substancial nos últimos anos, seduzindo os profissionais com as possibilidades de diagnóstico com inúmeros procedimentos, atualmente, de custo elevado. Entretanto, a clínica com sinais e sintomas bem definidos possibilitam o diagnóstico sem necessidade de exames complementares em grande parcela das patologias. Um exemplo clássico é o que ocorre nas infecções do trato urinário, onde a clínica, somente, indica o tratamento, reservando exames para pacientes sem melhora após intervenção terapêutica, ou com algumas complicações associadas. É possível perceber que muitos profissionais adotam a solicitação de exames para agilizar a consulta e aumentar a produtividade. (PENA, 2008) Em âmbito do EB, esse fator pode ser facilmente corrigido pela orientação aos gestores sobre a importância do tempo de exame clínico, além da valorização do médico generalista, através de exames abrangentes, somando visão superficial de diversas especialidades. Após detalhada consulta, perdurando a dificuldade no diagnóstico, o encaminhamento ao especialista se torna imperativo, evitando consultas desnecessários à outros profissionais, reduzindo assim a pressão sobre a agenda. Sobre auditoria prévia, fica visível a necessidade de prevenir erros, otimizar recursos, avaliar o serviço prestado, sem, por conseguinte, ferir a legislação. Deve-se determinar os profissionais com condições adequadas de prestar serviços com custos otimizados na equipe multidisciplinar de auditora. Visto que, pode-se utilizar os especialistas no trabalho in loco, maximizando o controle dos procedimentos. Em estudo realizado sobre terapia intensiva inexiste correlação clínica ou prognóstica com a solicitação de exames, tendo a média de 11,5 exames / paciente durante a internação (MACHADO, 2006). A inclusão de diretrizes para a solicitação de exames em UTI da Nova Zelândia revelou um decréscimo de

26 16,6% no total de exames e de 21,9% na solicitação de gasometrias arteriais (MEHARI, 1997). Os países desenvolvidos possuem a preocupação com o destino adequado dos recursos, mesmo aqueles sem planos de saúde e abrangentes como o SUS/Brasil, ou como o FUSEx/SAMMED no EB. Em virtude da especialidade em auditoria configurar ramo recente da medicina, a utilização de profissionais com larga experiência profissional para chefiar tais processos permite menor possibilidade de equívocos. Portanto, essa preocupação deve ser avaliada de todas as formas, tanto sob a luz da legislação, como a ética médica. Afim de alocar os recursos referentes a saúde da melhor forma.