José Milton Quesada Federighi. Doenças Ocupacionais. Adaptada/Revisada por Roger Abdala

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1 José Milton Quesada Federighi Doenças Ocupacionais Adaptada/Revisada por Roger Abdala

2 APRESENTAÇÃO É com satisfação que a Unisa Digital oferece a você, aluno(a), esta apostila de Doenças Ocupacionais, parte integrante de um conjunto de materiais de pesquisa voltado ao aprendizado dinâmico e autônomo que a educação a distância exige. O principal objetivo desta apostila é propiciar aos(às) alunos(as) uma apresentação do conteúdo básico da disciplina. A Unisa Digital oferece outras formas de solidificar seu aprendizado, por meio de recursos multidisciplinares, como chats, fóruns, aulas web, material de apoio e . Para enriquecer o seu aprendizado, você ainda pode contar com a Biblioteca Virtual: a Biblioteca Central da Unisa, juntamente às bibliotecas setoriais, que fornecem acervo digital e impresso, bem como acesso a redes de informação e documentação. Nesse contexto, os recursos disponíveis e necessários para apoiá-lo(a) no seu estudo são o suplemento que a Unisa Digital oferece, tornando seu aprendizado eficiente e prazeroso, concorrendo para uma formação completa, na qual o conteúdo aprendido influencia sua vida profissional e pessoal. A Unisa Digital é assim para você: Universidade a qualquer hora e em qualquer lugar! Unisa Digital

3 SUMÁRIO INTRODUÇÃO INTRODUÇÃO AO ESTUDO DE DOENÇAS OCUPACIONAIS Definição e Conceito Histórico A Relação entre Doenças e os Riscos Ocupacionais A Atenção à Saúde dos Trabalhadores Resumo do Capítulo Atividade Proposta DOENÇAS OCUPACIONAIS Doenças Infecciosas e Parasitárias Relacionadas ao Trabalho Doenças Neoplásicas Relacionadas ao Trabalho Doenças Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas Relacionadas ao Trabalho Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho Doenças do Sistema Nervoso Relacionadas ao Trabalho Doenças dos Olhos e Anexos Relacionadas ao Trabalho Doenças do Ouvido Relacionadas ao Trabalho Doenças do Sistema Circulatório Relacionadas ao Trabalho Doenças do Sistema Respiratório Relacionadas ao Trabalho Doenças do Sistema Digestivo Relacionadas ao Trabalho Doenças da Pele e do Tecido Subcutâneo Relacionadas ao Trabalho Doenças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho Resumo do Capítulo Atividade Proposta CONSIDERAÇÕES FINAIS RESPOSTAS COMENTADAS DAS ATIVIDADES PROPOSTAS REFERÊNCIAS... 47

4 INTRODUÇÃO O estudo das doenças ocupacionais na formação educacional do Tecnólogo em Segurança do Trabalho constitui importante procedimento aos objetivos de suas atividades. O reconhecimento das principais moléstias relacionadas ao trabalho, suas características e causas, possibilita fundamentalmente a instalação das medidas profiláticas e preventivas necessárias, promovendo assim a integridade à saúde dos trabalhadores. O conjunto dos profissionais formadores dos serviços especializados em segurança e medicina do trabalho deve, por conceito, atuar de forma coesa, colaborativa e criteriosa. As orientações por eles dadas e suas ações devem atingir da organização administrativa da empresa ao mais humilde colaborador, possibilitando a todos compreensão e conhecimento sobre o ambiente laboral, seus riscos, as técnicas para seu controle ou neutralização e a importância da anuência dos empregadores e empregados às medidas técnicas e legais a serem empreendidas, pois o convencimento e participação advém primordialmente do entender. É absolutamente crucial que o profissional da área de saúde e segurança atue como elemento divulgador de conhecimento e que saiba traduzir informações técnicas de maneira a que se tornem compreensíveis a todos, determinando assim condição indispensável ao sucesso de seu trabalho. Dentro desse mesmo contexto, não se espera que o estudo das doenças ocupacionais possibilite habilidades outras que não os de prover o tecnólogo do entendimento das razões de algumas de suas próprias ações e de efetivamente contribuir com o serviço médico, permitindo que cada profissional trabalhe dentro de suas áreas respectivas e pertinentes, contudo otimizadas pelo apoio mútuo. Este trabalho obviamente não possui a pretensão de esgotar tão vasto tema, mas objetiva constituir um instrumento norteador, visando basicamente o estudo das situações mais comumente encontradas dentro da rotina operacional do Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho (SESMT) e situações práticas em que podem ser empregados seus postulados. Ao apresentar sugestões de leituras complementares, bibliografia recomendada e mesmo sites para pesquisa, assume seu caráter instrucional visando também constituir material de consulta e orientação àqueles que desejem aprofundar-se nos tópicos formadores deste trabalho, que em última análise deve ser entendido como suporte a mais importante virtude de qualquer profissional: conhecimento! José Milton Quesada Federighi 5

5 1 INTRODUÇÃO AO ESTUDO DE DOENÇAS OCUPACIONAIS Prezado(a) aluno(a), neste capítulo estudaremos as definições de doenças ocupacionais, o histórico evolutivo de seus estudos e seus principais pesquisadores e os princípios teóricos de alguns tipos de doenças. Vamos ao estudo! 1.1 Definição e Conceito Dicionário Doença: (do latim Dolentia, de dolere, sentir dor, sofrer), significa falta ou perturbação da saúde, mal, achaque, incômodo, sofrimento físico ou mental, e pode também ser entendida como Moléstia ou Enfermidade. Ocupacional: (do latim Occupatio, occupationis, efeito de ocupar), significa ação de ocupar-se; trabalho ou afazeres com que nos ocupamos, emprego, profissão, ofício. Doença Ocupacional, portanto, pode ser conceituada como sendo o mal proveniente ou relacionado aos riscos presentes nos ambientes e condições de trabalho. Trabalhadores são todos os homens e mulheres que exercem atividades para sustento próprio e/ou de seus dependentes, qualquer que seja sua inserção no mercado de trabalho. Doença Ocupacional pode ser classificada quanto aos riscos ocupacionais a elas diretamente relacionados, quanto aos sistemas do organismo humano que acometem, quanto à sua prevalência e gravidade, etiologia, tratamento, entre outros, permitindo considerações técnico- -científicas para sua prevenção e controle. 1.2 Histórico O estudo das doenças ocupacionais se confunde com a história da medicina do trabalho, que tem em Bernardino Ramazzini seu patrono. No século XVII, escreve em relação ao trabalho como fonte de doenças: A natureza impõe ao gênero humano a necessidade de prover a vida diária através do trabalho. (RAMAZZINI, 1992). Dessa necessidade surgiram todas as artes, como as mecânicas e as liberais, que não são desprovidas de perigos, como, aliás, todas as coisas humanas. É forçoso confessar que ocasionam não poucos danos aos artesãos certos ofícios que eles desempenham. Onde esperam obter recursos para sua própria manutenção e a da família, encontram graves doenças e passam a amaldiçoar a arte à qual se haviam dedicado. (RAMAZZINI, 1992). A obra de Ramazzini foi fundamentada no estudo das 54 profissões conhecidas à sua época; considerando o volume atual da Classificação 7

6 José Milton Quesada Federighi Brasileira de Ocupações, editado pelo Ministério do Trabalho, onde se encontram catalogadas mais de duas mil ocupações, sem dúvida vislumbramos um imenso território propício ao aparecimento de toda sorte de agravos à saúde dos milhões de trabalhadores (NICOLETTI). A Medicina do Trabalho como especialidade médica surge na Inglaterra, na primeira metade do século XIX, com a Revolução Industrial. Em 1830, é implantado na fábrica têxtil de Robert Dernham, o primeiro serviço de medicina do trabalho, através da contratação do médico Dr. Robert Baker. As expectativas quanto às finalidades de tais serviços podem assim ser resumidas: deveriam ser serviços dirigidos por pessoas de inteira confiança do empresário e que se dispusessem a defendê-lo; deveriam ser serviços centrados na figura do médico; a prevenção dos danos à saúde resultantes dos riscos do trabalho deveria ser tarefa eminentemente médica; a responsabilidade pela ocorrência dos problemas de saúde ficava transferida ao médico. Os serviços implantados a partir desse modelo se expandem rapidamente, paralelamente ao processo de industrialização e transnacionalização da economia, impulsionado também pela fragilidade ou inexistência dos sistemas de assistência à saúde (seguro social, saúde pública e filantrópica); e como instrumento de criar e manter a dependência do trabalhador (e, frequentemente, também de seus familiares), ao exercício direto do controle da força de trabalho. A Organização Internacional do Trabalho (OIT), criada em 1919, preocupada em prover serviços médicos aos trabalhadores, determina através da Recomendação 97 (1953), sobre a Proteção da Saúde dos Trabalhadores, instando aos Países Membros da OIT que fomentassem a formação de médicos do trabalho qualificados e o estudo da organização de Serviços de Medicina do Trabalho. Atribuí-se à Medicina do Trabalho a tarefa de contribuir ao estabelecimento e manutenção do nível mais elevado possível do bem-estar físico e mental dos trabalhadores. Essa visão do papel da medicina fica exemplificada no discurso de Selby, em 1939, quando ao tratar da finalidade e da organização dos serviços médicos da empresa, afirma: It is the plant physician s privilege and duty to cooperate [...] to conserve human values [...] (MENDES; DIAS). 1.3 A Relação entre Doenças e os Riscos Ocupacionais Laudos Ambiente-laborais e PPRA Agora analisaremos a relação entre o ambiente ocupacional e a relação com as doenças de trabalho. Isso é importante, pois a análise do ambiente de trabalho; a identificação dos riscos ocupacionais; a pesquisa sobre os limites de tolerância à toxicidade dos produtos químicos e das matérias primas utilizadas nas linhas de produção; a análise da organização e, mais recentemente, das questões ergonômicas permitem retratar de maneira cada vez mais fidedigna o ambiente laboral e, assim, com considerável eficiência antever situações de risco e sua respectiva prevenção e controle. Os avanços tecnológicos determinam a disponibilização de instrumental mensurador que viabiliza registros técnicos das condições ambientais e a manutenção de níveis seguros. A elaboração desses registros na forma de laudos técnicos e programas são previstos em nossa atual legislação e constituem o cerne das ações médicas ocupacionais. 8

7 Doenças Ocupacionais Atualmente o Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA) é o principal documento na elaboração do Perfil Profissiográfico Previdenciário (PPP), que por sua vez possibilita o enquadramento ao direito da aposentadoria especial (vide IN 118 / INSS). É pelo conjunto desses registros técnicos que se alcançam as informações necessárias à prevenção dos riscos ocupacionais e das possíveis doenças deles decorrentes, como bem se destaca no capítulo 9.3 da NR 9 (PPRA), do Desenvolvimento do PPRA, parágrafo 9.3.3, alínea g, os possíveis danos à saúde relacionados aos riscos identificados, disponíveis na literatura técnica; ou ainda pelos ditames da formação do Laudo Ergonômico, conceitualmente relacionados aos Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho, conjunto de agravos notadamente indicados estatisticamente como os principais responsáveis pelo absenteísmo no Brasil e no mundo, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) OIT. Assim, através dos riscos ambientais divididos em físicos, químicos, biológicos, ergonômicos e mecânicos ou de acidentes, especificamente descritos no quadro a seguir, por seus respectivos agentes nocivos, pode-se relacionar os agravos à saúde do trabalhador com os riscos correspondentes. Atenção O PPRA está vinculado ao PCMSO, pois ambientes de riscos não controlados irão gerar trabalhadores doentes e/ou acidentados. RISCOS FÍSICOS RISCOS QUÍMICOS RISCOS BIOLÓGICOS RISCOS ERGONÔMICOS RISCOS MECÂNICOS Ruído Poeiras Vírus Esforço físico intenso Arranjo físico inadequado Vibrações Fumos Bactérias Radiações Ionizantes Radiações Não Ionizantes Neblina Névoa Protozoários Fungos Frio Gases Parasitas Calor Vapores Bacilos Pressões Anormais Umidade Substâncias compostas, ou produtos químicos em geral Levantamento, transporte manual de peso Exigência de postura inadequada Controle rígido de produção Imposição de ritmos excessivos Trabalho em turno e noturno Jornadas de trabalho prolongadas Monotonia e repetitividade Outras situações causadoras de stress físico ou psíquico Máquinas e equipamentos sem proteção Ferramentas inadequadas ou defeituosas Iluminação inadequada Eletricidade Probabilidade de incêndio e explosão Armazenamento inadequado Animais peçonhentos Outras situações de risco que poderão contribuir para ocorrência de acidentes 9

8 José Milton Quesada Federighi Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO) O PCMSO é o principal programa de ações de saúde ao trabalhador, nele devem estar contempladas todas as informações ambientais, previamente consideradas para sua elaboração, que se encontra devidamente indicada na Norma Regulamentadora 7 (Portaria nº de 8 de junho de 1978). A construção do PCMSO deve obrigatoriamente estar sob responsabilidade do coordenador, profissional Médico do Trabalho, conhecedor do ambiente de trabalho, sua organização, características e peculiaridades, que deverá indicar as ações de prevenção, controle e promoção da saúde do conjunto dos trabalhadores de acordo com os preceitos éticos e legais vigentes, que, entre outros, prevê exames de monitoramento biológico e sua respectiva periodicidade. As doenças ocupacionais, ou as condições que as predispõem, devem ser identificadas na intenção de sua prevenção, contudo essa situação não isenta o procedimento investigatório ou monitoramento biológico individual, na detecção precoce das moléstias, mesmo que em suas formas subclínicas, e consecutivo tratamento, registro e estudo pertinente (estatístico, etiológico, absenteísmo etc.). Toda doença ocupacional é de notificação compulsória através do Comunicado de Acidente de Trabalho (CAT), independente do nível de gravidade e de período de afastamento, devendo ser encaminhado ao INSS em prazo máximo de 48 horas a partir de constatada. Esse mesmo documento (CAT), também está destinado ao comunicado dos acidentes típicos e dos de trajeto, conforme legislação previdenciária, destinada aos empregados em regime CLT. Atenção A alta incidência de doenças do trabalho e acidentes relaciona-se a um ambiente de riscos não controlados. Relação PCMSO/PPRA. 1.4 A Atenção à Saúde dos Trabalhadores A atenção à saúde dos trabalhadores deve constituir a principal preocupação do SESMT, seja pela implantação das ações preventivas, de manutenção e correção das condições ambientais e seus riscos, bem como nos procedimentos curativos das doenças e agravos instalados. Dentro do contexto legal que rege a formação e o número de profissionais do SESMT, (NR 4), verifica-se que o número de profissionais médicos é bastante restrito, posto que um grande número de empresas não possui o grau de risco e o número de funcionários necessários a indicação de contratação desse profissional. Assim é bastante comum que se impute, por parte dos empregadores, ao Tecnólogo, ou Técnico de Segurança, decisões sobre procedimentos que deveriam advir do profissional médico. Tais procedimentos persistem ainda hoje, frutos de desconhecimento ou de adaptações às necessidades legais exigidas, economia dos empregadores na contratação dos médicos, e mesmo (infelizmente) por serviços de medicina do trabalho não confiáveis, que vendem laudos e programas sem sequer conhecer o ambiente de trabalho no qual deveriam atuar. Assim é importante ao profissional Tecnólogo em Segurança no Trabalho, reconhecer situações onde as limitações de suas ações possam colocar em risco a saúde dos trabalhadores, ou mesmo àquelas onde se verifique a importância da denuncia em prol das condições imprescindíveis ao desenvolvimento do que se dispôs zelar. 10

9 Doenças Ocupacionais O Trabalho como Agente Etiológico/Investigação de Nexo Causal Estritamente relacionada à etiologia está a patogenia das doenças, isto é, o mecanismo pelo qual a causa agiu e como ela progrediu; a associação de ambas nos mostra, então, porque e como o indivíduo adoeceu. Na prática médica a patogenia de cada moléstia possui muito mais valor do que a etiologia, porque geralmente não podemos atacar a causa depois que ela agiu, mas podemos influir no mecanismo de sua ação. Dicionário Etiologia: (Aetia: causas + Logus: estudo) é o capítulo da Patologia Geral que trata das causas das doenças, a doutrina que estuda a soma dos conhecimentos relativos aos agentes responsáveis pelas doenças, conhecidas pela denominação geral de agentes mórbidos. Entretanto, o agente causal raramente tem valor absoluto, sendo que vários indivíduos expostos à ação de uma mesma causa, alguns adquirem a doença e outros não, uns apresentam um quadro grave enquanto outros o apresentam atenuado. Atenção O trabalho pode ser uma fonte de saúde ou doença. Etapas da Investigação de Nexo Causal entre Doença e Trabalho Agora uma pergunta interessante: quais as etapas de investigação de nexo causal entre doença e trabalho? Esta é uma dúvida que aflige muitos representantes profissionais da área de segurança do trabalho. A seguir daremos um exemplo de como resolver tal situação. Vamos então à leitura! Figura 1 Etapas da investigação de nexo causal entre doença e trabalho. Fonte: Dias (2001). 11

10 José Milton Quesada Federighi Multimídia Resumo do Capítulo Neste capítulo estudamos sobre as definições de doenças e doenças ocupacionais. Vimos ainda a evolução histórica desse conceito e seus principais pesquisadores, destacando-se Bernardino Ramazini. Vimos uma proposta de investigação de nexo causal entre o ambiente de trabalho e a gênese de doenças ocupacionais. 1.6 Atividade Proposta 1. Doença Profissional é aquela que... a) é produzida por trabalho peculiar a uma atividade. b) é desencadeada por condições especiais em que o trabalho é realizado. c) acomete somente trabalhadores de nível superior. d) não produz afastamento previdenciário. e) ocorre sempre em trabalhadores assalariados. 12

11 2 DOENÇAS OCUPACIONAIS Ao iniciarmos a segunda parte desta apostila, veremos que o estudo das doenças ocupacionais dar-se-á de maneira a prover você de elementos específicos à sua atuação profissional, enfatizando os aspectos práticos para seu emprego, como, por exemplo, a relação da doença com o risco ambiental e agente nocivo etiológico ocupacional. Atendendo às premissas de sua destinação, obviamente não são indicados conceitos apurados de tratamento ou de procedimentos médicos-especializados cuja ambientação médica assim o exigiria, contudo nela consta interessante indicação bibliográfica, para aqueles que no interesse da curiosidade ou do aprofundamento de seus estudos assim o queiram. O estudo das doenças impõe também, à luz de uma análise técnica e didática, conhecimento prévio de alguns conceitos básicos, critério indispensável à compreensão do conjunto de informações em solução de continuidade no contexto de raciocínio lógico. Assim, é recomendável que os estudantes possuam alguns conhecimentos sobre termos a eles poucos usuais e que podem, por desconhecidos, prejudicar a compreensão de textos e/ou sua interpretação. Abaixo estão indicados alguns desses termos e sua significação literal: anamnese: conjunto de informações que permitem a análise da evolução de uma doença; absenteísmo: estatística a cerca da ausência no trabalho; patologia: estudo da doença; fisiologia: ramo da biologia que estuda o mecanismo de desenvolvimento de organismos vivos; patogenia: estudo do mecanismo de desenvolvimento das doenças; síndrome: conjunto de sinais e sintomas que caracterizam uma doença; etiologia: estudo da causa da doença; patognomônico: sinal e/ou sintoma que caracteriza especificamente uma doença; diagnóstico: conjunto de dados, sinais e sintomas em que se baseia a determinação de uma doença; sintoma: fenômeno ou mudança provocada no organismo por uma doença, descrita pelo doente; sinal: marca, evidência objetiva de estado mórbido; profilaxia: conjunto de medidas ou método que visa evitar a instalação de doenças; quadro clínico: descrição das condições gerais do doente ou doença. O Estudo das Doenças Ocupacionais O tratamento das doenças e dos agravos à saúde pode ser dividido em dois grandes grupos, quais sejam os preventivos e os curativos. Os tratamentos curativos são aqueles indicados quando a doença encontra-se já instalada, produzindo efeitos que determinam a intervenção por meios médicos para sua remissão. 13

12 José Milton Quesada Federighi Os tratamentos curativos podem variar de acordo com a gravidade e o tempo da instalação dessa doença, do agente etiológico, do comprometimento funcional e da intensidade dos sintomas. Os tratamentos medicamentosos, cirúrgicos, analíticos, ocupacionais e aqueles ditos alternativos constituem exemplos dos procedimentos curativos, sendo bastante comum (e aconselhável) a associação desses tratamentos no combate às enfermidades. O tratamento preventivo é basicamente norteado pelo conceito de que a melhor maneira de se tratar uma doença é evitá-la, fazendo eco ao dito popular: é melhor prevenir do que remediar. O conjunto de métodos preventivos é composto por ações de natureza prática e teórica. A vacinação ou imunização é um exemplo de método preventivo, porém o elemento principal do arsenal preventivo é a conscientização pelo entendimento e informação. Se comparados entre si, evidenciaremos inúmeras vantagens na adoção do tratamento preventivo como estratégia administrativa no ambiente de trabalho. A adoção da profilaxia é indubitavelmente menos onerosa, sob vários aspectos, que a determinação de procedimentos curativos. O controle do absenteísmo e a manutenção dos níveis de produção respectivos são somente alguns exemplos práticos de sua aplicação, isto para não citar os prejuízos de imagem, litígios trabalhistas, pagamento de indenizações, entre outros. O conhecimento e a educação são as bases primordiais do tratamento preventivo e é exatamente por esse contexto que o Tecnólogo de Segurança e Higiene do Trabalho deve nortear suas ações, promovendo a análise do ambiente laboral, identificando previamente seus possíveis riscos e situações inseguras, atuando de maneira efetiva no combate à instalação das doenças através de suas sugestões, orientações, fiscalizações, análises e, fundamentalmente, na divulgação de seu conhecimento. Como já havíamos comentado, é bastante importante que o profissional Tecnólogo de Segurança, conscientize-se que os distintos níveis intelectuais e sociais que compõem o universo dos trabalhadores em uma empresa, determine que suas explanações sejam por vezes diferenciadas para cada qual, permitindo que todos alcancem a devida compreensão sobre o assunto em pauta, e dessa maneira angarie aliados ao seu intento. O convencimento do trabalhador e (muito importante) do empregador, pode muitas vezes impor a utilização de diferentes argumentos, e, como dever de ofício, o Tecnólogo terá que se habituar a empregá-los de maneira clara, objetiva e acima de tudo fundamentado em bases científicas. O estudo das doenças ocupacionais constitui, portanto, elemento comprobatório da necessidade da interação social do Tecnólogo como vetor de divulgação e propagador da promoção da saúde, no objetivo da defesa dos interesses da empresa e dos trabalhadores. Atenção Uma boa investigação de doenças deve contemplar também uma investigação do ambiente de trabalho onde o trabalhador está inserido. 2.1 Doenças Infecciosas e Parasitárias Relacionadas ao Trabalho As doenças infecciosas e parasitárias relacionadas ao trabalho apresentam algumas características que as distinguem dos demais grupos: os agentes etiológicos não são de natureza ocupacional; 14

13 Doenças Ocupacionais a ocorrência da doença depende das condições ou circunstâncias em que o trabalho é executado e da exposição ocupacional, que favorece o contato, o contágio ou a transmissão. Os agentes etiológicos estão, geralmente, mencionados no próprio nome da doença e são comuns às doenças infecciosas e parasitárias não relacionadas ao trabalho. Os agentes etiológicos estão disseminados no meio ambiente, dependentes de condições ambientais e de saneamento e da prevalência dos agravos na população geral, vulneráveis às políticas gerais de vigilância e da qualidade dos serviços de saúde. A delimitação entre o ambiente de trabalho e o ambiente externo é frequentemente pouco precisa. As consequências para a saúde da exposição do trabalhador a fatores de risco biológico presentes em situações de trabalho incluem quadros de infecção aguda e crônica, parasitoses e reações alérgicas e tóxicas a plantas e animais. As infecções podem ser causadas por bactérias, vírus, riquétsias, clamídias e fungos. As parasitoses estão associadas a protozoários, helmintos e artrópodes. Algumas dessas doenças infecciosas e parasitárias são transmitidas por artrópodes que atuam como hospedeiros intermediários. Diversas plantas e animais produzem substâncias alergênicas, irritativas e tóxicas com as quais os trabalhadores entram em contato, diretamente, por poeiras contendo pelos, pólen, esporos, fungos ou picadas e mordeduras. Nos trabalhadores da saúde é importante a exposição direta ao paciente e às secreções e fluidos biológicos. Muitas dessas doenças são originalmente zoonoses, que podem estar relacionadas ao trabalho. Entre os grupos mais expostos estão os trabalhadores da agricultura, da saúde (em contato com pacientes ou materiais contaminados) em centros de saúde, hospitais, laboratórios, necrotérios, em atividades de investigações de campo e vigilância em saúde, controle de vetores e aqueles que lidam com animais. Também podem ser afetadas as pessoas que trabalham em habitat silvestre, como na silvicultura, em atividades de pesca, produção e manipulação de produtos animais, como abatedouros, curtumes, frigoríficos, indústria alimentícia (carnes e pescados), e trabalhadores em serviços de saneamento e de coleta de lixo. Dada a amplitude das situações de exposição e o caráter endêmico de muitas dessas doenças, torna-se, por vezes, difícil estabelecer a relação com o trabalho. A prevenção das doenças infecciosas e parasitárias relacionadas ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilância em saúde do trabalhador: vigilância epidemiológica de agravos e vigilância sanitária de ambientes e condições de trabalho; utilização de conhecimentos médico- -clínicos, de epidemiologia, higiene ocupacional, ergonomia, toxicologia, entre outras disciplinas; a percepção dos trabalhadores sobre seu trabalho e saúde; e as normas e regulamentos vigentes. Lista de Doenças Infecciosas e Parasitárias Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS nº 1.339/1999 Tuberculose (A15- e A19.-); Carbúnculo (Antraz) (A22.-); Brucelose (A23.-); Leptospirose (A27.-); Tétano (A35.-); Psitacose, ornitose, doença dos tratadores de aves (A70.-); Dengue (dengue clássico) (A90.-); Febre amarela (A95.-); Hepatites virais (B15- e B19.-); Doença pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) (B20- e B24.-); Dermatofitose (B35.-) e outras micoses superficiais (B36.-); Candidíase (B37.-); Paracoccidioidomicose (blastomicose sul americana, blastomicose brasileira, Doença de Lutz) (B41.-); Malária (B50- e B54.-); 15

14 José Milton Quesada Federighi Leishmaniose cutânea (B55.1) ou leishmaniose cutâneo-mucosa (B55.2). Obs.: Os códigos apresentados após a nominação das doenças correspondem ao CID 10 (Código Internacional de Doenças). 2.2 Doenças Neoplásicas Relacionadas ao Trabalho O termo tumores ou neoplasias designa um grupo de doenças caracterizadas pela perda de controle do processo de divisão celular, por meio do qual os tecidos normalmente crescem e/ou se renovam, levando à multiplicação celular desordenada. A inoperância dos mecanismos de regulação e controle da proliferação celular, além do crescimento incontrolável, pode levar, no caso do câncer, à invasão dos tecidos vizinhos e à propagação para outras regiões do corpo, produzindo metástase. Apesar de não serem conhecidos todos os mecanismos envolvidos, estudos experimentais têm demonstrado que a alteração celular responsável pela produção do tumor pode se originar em uma única célula e envolve dois estágios. No primeiro, denominado de iniciação, mudanças irreversíveis (mutações) ocorrem no material genético da célula. No segundo estágio, denominado de promoção, mudanças intra e extracelulares permitem a proliferação da célula transformada, dando origem a um nódulo que, em etapas posteriores, pode se disseminar para regiões distintas do corpo. A oncogênese pode ser ativada por agentes ambientais, atuando sobre determinados genes, propiciando o desencadeamento e o crescimento dos tumores. Outros genes funcionam como supressores, regulando a proliferação normal das células. Os tumores são desenvolvidos quando esse equilíbrio é rompido por influência de fatores endógenos ou genéticos e/ou exógenos e ambientais. Considera-se que o processo de carcinogênese é multifatorial. Entre os fatores envolvidos está a predisposição genética ou induzida por fatores secundários, ambientais ou virais. Rompidos os mecanismos de defesa, após um tempo variável, a lesão pré-cancerosa torna-se um tumor maligno, invasivo. O câncer pode surgir como consequência da exposição a agentes carcinogênicos presentes no ambiente onde se vive e trabalha, decorrentes do estilo de vida e de fatores ambientais produzidos ou alterados pela atividade humana. Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA, 1995), estima-se que 60 a 90% dos cânceres sejam devidos à exposição a fatores ambientais. Em cerca de 30% dos casos não tem sido possível identificar a causa do câncer, sendo atribuída a fatores genéticos e mutações espontâneas. A grande variação observada nas estatísticas internacionais sobre a incidência de câncer fortalece a hipótese explicativa que atribui aos fatores ambientais a maior parcela de responsabilidade pela doença. Outra evidência importante refere-se à observação de que populações de migrantes passam a apresentar padrões de ocorrência de câncer semelhantes ao do país de adoção. Também devem ser levadas em conta as diferenças genéticas entre as populações e as facilidades para o diagnóstico e registro das doenças. O período de latência é o tempo decorrido entre o início da exposição ao carcinógeno, que desencadeia a alteração celular e a detecção clínica do tumor. Tem duração variável, sendo geralmente longa, de 20 a 50 anos, para tumores sólidos; ou curta, de 4 a 5 anos, para as neoplasias do sangue. Os longos períodos de latência dificultam a correlação causal ou o estabelecimento do nexo entre a exposição e a doença, particularmente no caso dos cânceres relacionados ao trabalho. Nos países desenvolvidos, que dispõem de estatísticas confiáveis, o câncer constitui a segunda causa de morte na população adulta, sendo responsável por uma em cada cinco mortes. As informações disponíveis sobre a prevalência de câncer no Brasil são precárias e não refletem a 16

15 Doenças Ocupacionais realidade. A doença representa a segunda maior causa de morte na população brasileira acima dos 40 anos, sendo o câncer de pulmão o mais prevalente entre os homens. Entre as neoplasias malignas prevalentes e mortais, no Brasil, estão as de mama, colo uterino, estômago, pulmão, cólon/reto, próstata e esôfago. Na sua maioria, resultam da agressão direta de fatores do meio externo ou de estímulo hormonal constante, que podem ser prevenidos ou detectados e tratados com êxito em fases precoces. A respeito dos agentes causadores de câncer, de modo geral, as informações baseiam-se em estudos epidemiológicos em animais e in vitro. Existem várias classificações dos produtos e ocupações considerados cancerígenos. Com base nessa classificação, a International Agency for Research on Cancer (IARC) já comprovou ou considera suspeitos de carcinogênese cerca de dois mil fatores de risco, que podem ser classificados em dois grandes grupos: GRUPO 1: inclui fatores genéticos, que explicam as diferentes suscetibilidades entre os indivíduos e a maior suscetibilidade em um mesmo grupo familiar; GRUPO 2: inclui fatores ambientais, que consideram hábitos como o tabagismo, dietas ricas em gorduras saturadas, álcool, exposição solar excessiva, hábitos sexuais e de higiene pessoal, e outros fatores sobre os quais os indivíduos não detêm controle, como as exposições ocupacionais. As estimativas sobre a contribuição dos fatores ocupacionais no desencadeamento dos cânceres variam entre 4 e 25%. A partir do clássico estudo de Percival Pott, no século XVIII, descrevendo o câncer de escroto em limpadores de chaminé, inúmeros outros trabalhos têm demonstrado uma maior frequência de determinadas patologias em grupos populacionais específicos. Estima-se que em países industrializados cerca de 9% dos cânceres que atingem homens são decorrentes de exposição ocupacional. Estima-se que existam cerca de substâncias químicas conhecidas, das quais a têm uso industrial, e que cerca de novos produtos químicos sejam colocados no mercado por laboratórios e centros de pesquisa, a cada ano, sem que se conheçam perfeitamente seus efeitos tóxicos sobre a saúde e seu potencial cancerígeno. Os cânceres relacionados ao trabalho diferem de outras doenças ocupacionais, entre outros, pelos seguintes aspectos: a despeito da legislação brasileira e de outros países estabelecerem limites de tolerância para diversas substâncias carcinogênicas, segundo o preconizado internacionalmente, não existem níveis seguros de exposição; existem muitos tipos de cânceres; os cânceres, em geral, desenvolvem-se muitos anos após o início da exposição, mesmo após a cessação da exposição. Os cânceres ocupacionais não diferem, em suas características morfológicas e histológicas, dos demais cânceres. Em geral, existem exposições combinadas e/ou concomitantes. Por outro lado, têm em comum com outras doenças ocupacionais a dificuldade de relacionar as exposições à doença e o fato de que são, em sua grande maioria, preveníveis. Dessa forma, a vigilância efetiva do câncer ocupacional é feita sobre os processos e atividades do trabalho com potencial carcinogênico, ou seja, dos riscos ou das exposições. A vigilância de agravos ou efeitos para a saúde busca a detecção precoce de casos e a investigação da possível relação com o trabalho para a identificação de medidas de controle e intervenção. A vigilância da saúde, no que se refere aos cânceres relacionados ao trabalho, consiste, basicamente, na vigilância dos ambientes e condições de trabalho e na vigilância dos efeitos ou danos à saúde. Baseia-se em conhecimentos clínicos, epidemiológicos, da higiene do trabalho, 17

16 José Milton Quesada Federighi ergonomia, toxicologia, psicologia, entre outras disciplinas, na percepção dos trabalhadores sobre seu trabalho e saúde e nas normas técnicas e regulamentos vigentes. Lista de Neoplasias (Tumores) Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS nº 1.339/1999 Neoplasia maligna do estômago (C16.-); Angiossarcoma do fígado (C22.3); Neoplasia maligna do pâncreas (C25.-); Neoplasia maligna da cavidade nasal e dos seios paranasais (C30- e C31.-); Neoplasia maligna da laringe (C32.-); Neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão (C34.-); Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros (inclui Sarcoma Ósseo) (C40.-); Outras neoplasias malignas da pele (C44.-); Mesoteliomas (C45.-): da pleura (C45.0), do peritônio (C45.1) e do pericárdio (C45.2); Neoplasia maligna da bexiga (C67.-); Leucemias (C91- e C95.-). 2.3 Doenças Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas Relacionadas ao Trabalho Os efeitos ou danos sobre os sistemas endócrino, nutricional e metabólico, decorrentes da exposição ambiental e ocupacional a substâncias e agentes tóxicos são, ainda, pouco conhecidos. Porém, ainda que necessitando de estudos mais aprofundados, as seguintes situações de trabalho são reconhecidas como capazes de produzir doenças: utilização de ferramentas vibratórias, como os marteletes pneumáticos. Associado à síndrome de Raynaudg, uma doença vascular periférica, tem sido observado o comprometimento dos sistemas endócrino e nervoso central expresso por disfunção dos centros cerebrais autônomos, que necessita ser melhor avaliado; extração e manuseio de pedra-pomes, provocando deficiência adrenal; produção e uso de derivados do ácido carbâmico (carbamatos), utilizados como pesticidas, herbicidas e nemato- cidas. Os tiocarbamatos são utilizados, também, como aceleradores da vulcanização e seus derivados empregados no tratamento de tumores malignos, hipóxia, neuropatias e doenças provocadas pela radiação. Por mecanismo endócrino, são mutagênicos e embriotóxicos; em expostos ao chumbo tem sido observada forte correlação inversa entre a plumbemia e os níveis de vitamina D, alterando a homeostase extra e intracelular do cálcio e interferindo no crescimento e maturação de dentes e ossos. Também tem sido descrita a ocorrência de hipotireoidismo decorrente de um acometimento da hipófise; a exposição ao dissulfeto de carbono (CS 2 ) é reconhecida por seus efeitos sobre o metabolismo lipídico, acelerando o processo de aterosclerose (também conhecida como arteriosclerose). 18

17 Doenças Ocupacionais A literatura especializada tem dado destaque ao papel desempenhado por certas substâncias químicas sintéticas, os disruptores endócrinos, que interferem nos hormônios naturais, nos neurotransmissores e nos fatores de crescimento, produzindo doenças, muitas vezes, de difícil reconhecimento. Por exemplo, a exposição intrauterina ao dietilestilbestrol (DES), um hormônio sintético, pode levar a alterações no aparelho reprodutor das mulheres, como a cornificação do epitélio vaginal, adenocarcinoma de células claras vaginais e outros problemas para a reprodução, que somente serão identificados na idade adulta. Outros efeitos dos disruptores endócrinos entre eles redução do quociente de inteligência (QI), alterações comportamentais e imunológicas, doença tireoidiana e alterações do aparelho reprodutor, como hipospadia, criptorquidismo, câncer testicular, qualidade do sêmen e contagem de espermatozoides poderão permanecer sem diagnóstico e/ou sem nexo com a exposição prévia ao longo da vida dos indivíduos acometidos. É importante lembrar que um contaminante pode interferir na homeostase de mais de uma maneira e que, em certos casos, a toxicidade depende mais do tempo de exposição do que da dose. Os efeitos dos disruptores endócrinos durante o desenvolvimento significam um desafio para os profissionais por seu caráter insidioso e por, muitas vezes, agirem mais na redução das funções do que provocando uma doença propriamente dita. Representa uma nova fronteira do conhecimento à qual os profissionais da Saúde do Trabalhador devem dar sua contribuição. A prevenção das doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas relacionadas ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilância dos agravos à saúde, dos ambientes e das condições de trabalho. Baseia-se em conhecimentos médico- -clínicos, epidemiológicos, de higiene ocupacional, toxicologia, ergonomia, psicologia, entre outras disciplinas, na percepção dos trabalhadores sobre o trabalho e a saúde e nas normas técnicas e regulamentos existentes, envolvendo: conhecimento prévio das atividades e locais de trabalho onde existam substâncias químicas ou agentes físicos ou biológicos e fatores de risco decorrentes da organização do trabalho, potencialmente causadores de doença; identificação dos problemas ou danos potenciais para a saúde, decorrentes da exposição aos fatores de risco identificados; identificação e proposição de medidas de controle que devem ser adotadas para eliminação ou controle da exposição aos fatores de risco e para proteção dos trabalhadores; educação e informação aos trabalhadores e empregadores. Lista de Doenças Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS nº 1.339/1999 Hipotireoidismo devido a substâncias exógenas (E03.-); Outras porfirias (E80.2). 2.4 Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho Segundo estimativa da OMS, os transtornos mentais menores acometem cerca de 30% dos trabalhadores ocupados, e os transtornos mentais graves, cerca de 5 a 10%. No Brasil, dados do INSS sobre a concessão de benefícios previdenciários de auxílio-doença, por incapacidade para 19

18 José Milton Quesada Federighi o trabalho superior a 15 dias e de aposentadoria por invalidez, por incapacidade definitiva para o trabalho, mostram que os transtornos mentais, com destaque para o alcoolismo crônico, ocupam o terceiro lugar entre as causas dessas ocorrências (MEDINA, 1986). Em nossa sociedade, o trabalho é mediador de integração social, seja por seu valor econômico (subsistência), seja pelo aspecto cultural (simbólico), tendo, assim, importância fundamental na constituição da subjetividade, no modo de vida e, portanto, na saúde física e mental das pessoas. A contribuição do trabalho para as alterações da saúde mental das pessoas dá-se a partir de ampla gama de aspectos: desde fatores pontuais, como a exposição a determinado agente tóxico, até a complexa articulação de fatores relativos à organização do trabalho, como a divisão e parcelamento das tarefas, as políticas de gerenciamento de pessoas e a estrutura hierárquica organizacional. Os transtornos mentais e do comportamento relacionados ao trabalho resultam, assim, não de fatores isolados, mas de contextos de trabalho em interação com o corpo e aparato psíquico dos trabalhadores. As ações implicadas no ato de trabalhar podem atingir o corpo dos trabalhadores, produzindo disfunções e lesões biológicas, mas também reações psíquicas às situações de trabalho patogênicas, além de poderem desencadear processos psicopatológicos especificamente relacionados às condições do trabalho desempenhado pelo trabalhador. Em decorrência do lugar de destaque que o trabalho ocupa na vida das pessoas, sendo fonte de garantia de subsistência e de posição social, a falta de trabalho ou mesmo a ameaça de perda do emprego geram sofrimento psíquico, pois ameaçam a subsistência e a vida material do trabalhador e de sua família. Ao mesmo tempo abala o valor subjetivo que a pessoa se atribui, gerando sentimentos de menos-valia, angústia, insegurança, desânimo e desespero, caracterizando quadros ansiosos e depressivos. O atual quadro econômico mundial, em que as condições de insegurança no emprego, subemprego e a segmentação do mercado de trabalho são crescentes, reflete-se em processos internos de reestruturação da produção, enxugamento de quadro de funcionários, incorporação tecnológica, repercutindo sobre a saúde mental dos trabalhadores. O trabalho ocupa, também, um lugar fundamental na dinâmica do investimento afetivo das pessoas. Condições favoráveis à livre utilização das habilidades dos trabalhadores e ao controle do trabalho pelos trabalhadores têm sido identificadas como importantes requisitos para que o trabalho possa proporcionar prazer, bem-estar e saúde, deixando de provocar doenças. Por outro lado, o trabalho desprovido de significação, sem suporte social, não reconhecido ou que se constitua em fonte de ameaça à integridade física e/ou psíquica, pode desencadear sofrimento psíquico. Situações variadas, como um fracasso, um acidente de trabalho, uma mudança de posição (ascensão ou queda) na hierarquia, frequentemente determinam quadros psicopatológicos diversos, desde os chamados transtornos de ajustamento ou reações ao estresse até depressões graves e incapacitantes, variando segundo características do contexto da situação e do modo do indivíduo responder a elas. O processo de comunicação dentro do ambiente de trabalho, moldado pela cultura organizacional, também é considerado fator importante na determinação da saúde mental. Ambientes que impossibilitam a comunicação espontânea, a manifestação de insatisfações, as sugestões dos trabalhadores em relação à organização ou ao trabalho desempenhado provocarão tensão e, por conseguinte, sofrimento e distúrbios mentais. Frequentemente, o sofrimento e a insatisfação do trabalhador manifestam-se não apenas pela doença, mas nos índices de absenteísmo, conflitos interpessoais e extratrabalho. Os fatores relacionados ao tempo e ao ritmo de trabalho são muito importantes na determinação do sofrimento psíquico relacionado ao trabalho. Jornadas de trabalho longas, com poucas pausas destinadas ao descanso e/ou refeições de curta duração, em lugares desconfortáveis; turnos de trabalho noturnos, turnos alternados ou turnos iniciando 20

19 Doenças Ocupacionais muito cedo pela manhã; ritmos intensos ou monótonos; submissão do trabalhador ao ritmo das máquinas, sob as quais não tem controle; pressão de supervisores ou chefias por mais velocidade e produtividade causam, com frequência, quadros ansiosos, fadiga crônica e distúrbios do sono. Os níveis de atenção e concentração exigidos para a realização das tarefas, combinados com o nível de pressão exercido pela organização do trabalho, podem gerar tensão, fadiga e esgotamento profissional ou burnout (traduzido para o português como síndrome do esgotamento profissional ou estafa). Estudos têm demonstrado que alguns metais pesados e solventes podem ter ação tóxica direta sobre o sistema nervoso, determinando distúrbios mentais e alterações do comportamento, que se manifestam por irritabilidade, nervosismo, inquietação, distúrbios da memória e da cognição, inicialmente pouco específicos e, por fim, com evolução crônica, muitas vezes irreversível e incapacitante. Os acidentes de trabalho podem ter consequências mentais quando, por exemplo, afetam o sistema nervoso central, como nos traumatismos crânio-encefálicos com concussão e/ou contusão. A vivência de acidentes de trabalho que envolvem risco de vida ou que ameaçam a integridade física dos trabalhadores determinam, por vezes, quadros psicopatológicos típicos, caracterizados como síndromes psíquicas pós-traumáticas. Por vezes, surgem síndromes relacionadas à disfunção ou lesão cerebral, sobrepostas a sintomas psíquicos, combinando-se ainda à deterioração da rede social em função de mudanças no panorama econômico do trabalho, agravando os quadros psiquiátricos. Contextos de trabalho particulares têm sido associados a quadros psicopatológicos específicos, aos quais são atribuídas terminologias específicas. Seligmann-Silva (1995) propõe uma caracterização para alguns casos clínicos já observados. Um exemplo é o burnout, síndrome caracterizada por exaustão emocional, despersonalização e autodepreciação. Inicialmente relacionada a profissões ligadas à prestação de cuidados e assistência a pessoas, especialmente em situações economicamente críticas e de carência, a denominação vem sendo estendida a outras profissões que envolvem alto investimento afetivo e pessoal, em que o trabalho tem como objeto problemas humanos de alta complexidade e determinação fora do alcance do trabalhador, como dor, sofrimento, injustiça, miséria (SELIGMANN-SILVA, 1995). Outro exemplo são as síndromes pós-traumáticas que se referem a vivências de situações traumáticas no ambiente de trabalho, nos últimos tempos cada vez mais frequentes, como, por exemplo, o grande número de assaltos a agências bancárias com reféns. A prevenção dos transtornos mentais e do comportamento relacionados ao trabalho baseia- -se nos procedimentos de vigilância dos agravos à saúde e dos ambientes e condições de trabalho. Utiliza conhecimentos médico-clínicos, epidemiológicos, de higiene ocupacional, toxicologia, ergonomia, psicologia, entre outras disciplinas, valoriza a percepção dos trabalhadores sobre seu trabalho e a saúde e baseia-se nas normas técnicas e regulamentos vigentes. A definição de disfunção e incapacidade causada pelos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou não ao trabalho, é difícil. Os indicadores e parâmetros propostos pela Associação Médica Americana (AMA) organizam a disfunção ou deficiência causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro áreas: limitações em atividades da vida diária: que incluem atividades como autocuidado, higiene pessoal, comunicação, deambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações que, eventualmente, afetam o indivíduo como um todo; exercício de funções sociais: refere-se à capacidade do indivíduo de interagir apropriadamente e comunicar-se efi- 21

20 José Milton Quesada Federighi cientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua família, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comércio, zeladores de prédios, motoristas de táxi ou ônibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem alterações, agressões ou sem o isolamento do indivíduo em relação ao mundo que o cerca; concentração, persistência e ritmo: também denominados capacidade de completar ou levar a cabo tarefas, esses indicadores ou parâmetros referem-se à capacidade de manter a atenção focalizada o tempo suficiente para permitir a realização cabal, em tempo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola ou nos locais de trabalho. Essas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histórico do indivíduo. Eventualmente, a opinião de profissionais psicólogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poderá ajudar a avaliação; deterioração ou descompensação no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptação a circunstâncias estressantes. Frente a situações ou circunstâncias mais estressantes ou de demanda mais elevada, os indivíduos saem, desaparecem ou manifestam exacerbações dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em outras palavras, descompensam e têm dificuldade de manter as atividades da vida diária, o exercício de funções sociais e a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqui, situações de estresse, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento a clientes, a tomada de decisões, a programação de tarefas, a interação com supervisores e colegas. Os termos específicos da psicopatologia geral encontram-se definidos nos manuais de psiquiatria. Lista de Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n 1.339/1999 Demência e outras doenças específicas classificadas em outros locais (F02.8); Delirium, não sobreposto à demência, como descrita (F05.0); Transtorno cognitivo leve (F06.7); Transtorno orgânico de personalidade (F07.0); Transtorno mental orgânico ou sintomático não especificado (F09.-); Alcoolismo crônico (relacionado ao trabalho) (F10.2); Episódios depressivos (F32.-); Estado de estresse pós-traumático (F43.1); Neurastenia (inclui síndrome de fadiga) (F48.0); Outros transtornos neuróticos especificados (inclui neurose profissional) (F48.8); Transtorno do ciclo vigília-sono devido a fatores não orgânicos (F51.2); Sensação de estar acabado (síndrome de burnout, síndrome do esgotamento profissional) (Z73.0). 22