Linguagem e Memória: uma revisão sobre a avaliação neurocognitiva em sujeitos com doença de Alzheimer

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1 Linguagem e Memória: uma revisão sobre a avaliação neurocognitiva em sujeitos com doença de Alzheimer Heliana Martins Tarrago Carvalho 1 Resumo Os prejuízos na linguagem e na memória em sujeitos com a doença de Alzheimer (DA) fazem parte dos maiores sintomas desta doença. As avaliações neurocognitivas atualmente são um grande recurso para estabelecer condutas e evidências para que o diagnóstico da DA seja feito com maior qualidade, contribuindo para que sejam realizados melhores diagnósticos. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da literatura dos últimos 30 anos sobre as principais avaliações neurocognitivas. Foram descritas neste estudo 12 avaliações disponíveis em artigos do BIREME, PUBMED, LILACS, SIELO e também em livros e Teses. As avaliações da linguagem e da memória são ferramentas cada vez mais utilizadas pelos profissionais da área da saúde, para avaliar as funções cognitivas de um individuo de forma rápida e precisa facilitando a interpretação e a comparação dos resultados obtidos. Palavras-chave: doença de Alzheimer, avaliação Geriátrica, cognição, linguagem e memória. Abstract The losses in the language and memory in subjects with Alzheimer's disease (AD) are part of the biggest symptoms of this disease. Neurocognitive assessments currently are a great resource to establish conduct and evidence so that the diagnosis is made with the highest quality, contributing to be performed better Diagnostics. The objective of this study was to conduct a literature review of thirty years on the main neurocognitive assessments. Were described in this study 12 evaluations on the diagnosis of the available in BIREME, PUBMED, LILACS, SIELO articles or and also in books and theses. Assessments of language and memory are increasingly tools used by health professionals to evaluate the cognitive functions of an individual quickly and accurately facilitating interpretation and comparison of the results obtained. Keywords: Alzheimer's disease, Geriatric assessment, cognition, language and memory. 1 Fonoaudióloga, pós-graduada em Fonoaudiologia Hospitalar (IBMR), cursando a Especialização em Geriatria e Gerontologia (UERJ), Mestranda do Mestrado Profissional em Fonoaudiologia (UVA) - heliana-fono@ig.com.br. Julho/Dezembro de 2014 pág.15

2 Introdução A Doença de Alzheimer (DA) é uma síndrome caracterizada pela deterioração progressiva de múltiplos domínios da cognição, capaz de comprometer a autonomia do indivíduo, representando umas das causas mais importantes de incapacidade, institucionalização e redução de sobrevida da população idosa. Dentre os critérios mais utilizados para o diagnóstico dessa doença, incluem-se o comprometimento progressivo da memória, associado a algum outro distúrbio ou comprometimento de outras funções cognitivas, como linguagem, habilidades visuoespaciais e visuoperceptivas (MCKHANN et al., 1984). A DA progride em três estágios, de forma relativamente previsível, em grande parte dos casos. O primeiro estágio tem como principal característica a perda de memória para fatos recentes, com preservação dos fatos remotos. A linguagem também pode estar alterada, sobretudo nos casos pré-senis. O paciente apresenta discurso vazio, com pobreza de substantivos e de ideias, além de dificuldade de nomeação e diminuição da fluência verbal. No segundo estágio, a linguagem é caracterizada por discurso fluente e parafásico, acompanhada de compreensão alterada e repetição relativamente preservada. A memória remota passa a ficar comprometida, assim como a recente. As habilidades visuoespaciais são progressivamente danificadas. No estágio final, todas as funções cognitivas estão gravemente prejudicadas. A fluência verbal reduz-se à ecolalia, chegando ao mutismo, ocorrendo incontinência esfincteriana e desenvolvimento de rigidez muscular generalizada (TEIXEIRA & CARAMELLI, 2008). Atualmente, cerca de 26 milhões de pessoas em todo o mundo são portadores da DA e, até o ano 2050, cerca de 100 milhões de pessoas desenvolverão a doença. No Brasil, estima-se que cerca de brasileiros sejam portadores da DA (VILELLA, 2005). Com o crescimento de sujeitos com essa doença, há um aumento de interesse por parte dos profissionais da área da saúde, em desenvolver pesquisas sobre as avaliações neurocognitivas da Doença de Alzheimer. As avaliações neurocognitivas têm-se mostrado de valor fundamental para o trabalho de vários profissionais e serviços médicos ou não médicos, por propiciar um amplo leque de aplicações em diferentes contextos. Elas avaliam a identificação precoce Julho/Dezembro de 2014 pág.16

3 dos distúrbios da memória e da linguagem, sua qualificação e o seguimento da evolução natural da doença e suas respostas às medidas terapêuticas (AZAMBUJA et al., 2007). A literatura atual apresenta semelhantes trabalhos com metodologias diversas, no que se refere às avaliações das funções neurocognitivas usadas na DA. O objetivo deste trabalho é descrever as principais avaliações neurocognitivas aplicadas em sujeitos com a Doença de Alzheimer e realizar uma revisão de literatura das mesmas, fornecendo um perfil das avaliações, auxiliando no seu diagnóstico. 2. Principais avaliações das funções neurocognitivas de memória e linguagem da Doença de Alzheimer Os primeiros estudos sobre esses instrumentos de avaliação das funções neurocognitivas, de acordo com Peña-Casanova (1985), foram publicados na obra de Weinsenburg e McBride em 1935, ao investigarem as afasias. Nessa mesma época, foi desenvolvida também a avaliação de Halstead-Reitan. No Brasil, os instrumentos de avaliação das funções cognitivas mais utilizadas são: o Mini-Exame do estado Mental (MEEM) (FOLSTEIN, FOLSTEIN & MCHUGH, 1975), publicado no Brasil por Lourenço, A. R. e Veras, P. R. (2006), cuja finalidade é rastrear a presença de comprometimento cognitivo, principalmente em populações com um possível quadro de demência. Além desse instrumento, Bertolucci e colaboradores (2001) estudaram a aplicabilidade da bateria neurocognitiva CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer s Disease), na qual se incluíam tarefas breves para avaliar prejuízos nas funções de memória, linguagem, abstração, cálculo, julgamento, bem como para avaliar apraxias e agnosias. Outra bateria é o NEUPSILIM (FONSECA et al., 2006), que merece destaque por fornecer um perfil neurocognitivo breve mediante a avaliação de áreas de competência e déficits nas funções neurocognitivas como: a orientação temporespacial, atenção, percepção, memória, calculias, linguagem, praxias e funções executivas, as quais são avaliadas por meio de 32 tarefas. Outras avaliações das funções neurocognitivas merecem destaque como os testes de Rastreio das Habilidades Cognitivas-Forma Breve (Cognitive Abilities Screening Instrument- Short Form: CASI-S), que apresentaram validação de 68 baterias no Brasil para aprofundar a avaliação neurocognitiva, sem trazer grande incremento no tempo de avaliação como: a Bateria Breve de Rastreio Cognitivo - BBRC e o Exame Cognitivo Julho/Dezembro de 2014 pág.17

4 de Addenbrooke-Revisado (Addenbrooke s Cognitive Examination-Revised: ACE-R). Para a memória verbal, existem os testes Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT). A Figura Complexa de Rey avalia tanto a visuoconstrução quanto a memória não verbal. Para a memória visual, aplica-se o teste de 10 figuras da Bateria Breve de Rastreio Cognitivo (BBRC). O Teste do Desenho do Relógio (TDR) atende à avaliação de múltiplos domínios cognitivos, como a memória semântica, a visuoconstrução e as funções executivas, visto que o bom desempenho requer planejamento e monitoramento das ações. A bateria Arizona é recomendada para avaliar a interface linguagem/memória na demência e apresenta estudos preliminares de validação e acurácia. Dificuldades de linguagem são constatadas entre as manifestações iniciais da DA, particularmente dificuldades de nomeação. The Boston Naming é sem dúvida o teste mais utilizado para essa finalidade. Os testes de fluência verbal (SPPREEN et al., 1998), avaliam a fluência verbal e a capacidade para expressar palavras de acordo com categorias semânticas e as letras iniciais e o último analisado aqui é o teste de memória lógica (Teste de Duas Histórias), que avalia o armazenamento e reparação de informações e memória lógica (WECHSLER, 1997). Evidencia-se, assim, que a elaboração de avaliações neurocognitivas tem crescido nos últimos anos, mas essa área ainda é pouco desenvolvida e os testes neurocognitivos, até então, apresentam limitações de uso principalmente em virtude da falta de dados normativos e estudos com grupos clínicos (ALCHIERI, 2004; ANDRADE, 2002; BANDEIRA,SERAFINI, FONSECA, SALLES & PARENTE, 2005; CAPOVILLA, JOLY & TONELOTTO, 2006; MÄDER, 2002; SIMÕES, 2002). 3. Metodologia Na presente pesquisa, foi realizada uma revisão de literatura em bases de dados como Bireme, Scielo, Lilacs e Pubmed, das principais avaliações neurocognitivas usadas em sujeitos com Doença de Alzheimer nos últimos 30 anos. Foram encontrados 20 artigos referentes ao tema estudado, excluíram-se artigos que abordavam avaliações não correspondentes à avaliação da memória e da linguagem na DA. Os trabalhos encontrados dividem-se em teses, dissertações e artigos. Conforme pode ser observado, embora os objetivos dos estudos sejam bastante variados, todos eles focalizam a linguagem e a memória como componente cognitivo alterado em razão da DA. Julho/Dezembro de 2014 pág.18

5 4. Resultados e discussão Dos 20 artigos, 14 abordavam mais as avaliações neurocognitivas no tocante aos aspectos da memória e da linguagem de sujeitos com a DA, três foram os principais artigos que fizeram uma revisão da literatura e das principais avaliações neurocognitivas e duas destas avaliações aqui descritas e mencionadas nos artigos merecem destaque, a saber, as que abordaram os avanços feitos nas avaliações neurocognitivas nos últimos anos. A bateria CERAD (BERTOLUCCI, 2001) investigou uma amostra de 27 sujeitos com idades entre 60 e 80 anos com DA moderada do Centro de Reabilitação Regional de Araraquara. Os resultados dessa amostra revelaram diferenças significativas no desempenho cognitivo: quanto mais alta a escolaridade, melhor foi o desempenho nos testes de fluência verbal. Em outro estudo, foram avaliados 303 sujeitos com mais de 65 anos do ambulatório do Hospital Universitário da cidade do Rio de Janeiro, os quais foram submetidos à avaliação, com um exame chamado de Mini-Exame do Estado Mental (LOURENÇO E VERAS et al., 2006). Nessa avaliação, realizou-se o rastreamento do quadro demencial e das funções cognitivas. Esse estudo difere do artigo anterior, pois sugeriu a ausência ou presença de instrução escolar prévia, sendo um exame prático, que não demanda muito tempo e de fácil aplicação pelos profissionais da saúde. Seguindo com a revisão de avaliações neurocognitivas, existe um exame descrito em um dos artigos, chamado de NEUPSILIN, elaborado no Brasil, por Fonseca e colaboradores (2005), a fim de fornecer estudos que diminuam a carência de testes prolongados, limitados e com poucos dados para diagnósticos sobre a DA. Além disso, muitos dos profissionais da área utilizam baterias realizadas por eles próprios e que incluem diferentes testes ou tarefas, os quais não foram submetidos a estudos psicométricos de validade. Dessa forma, a comparação do sujeito avaliado com o seu grupo de iguais fica comprometida e restrita ao conhecimento teórico e prático do profissional, segundo Pawlowski (2007). Nesse contexto, a discussão dos métodos de validação do NEUPSILIN contribui para o delineamento de futuras pesquisas de análises psicométricas do instrumento. Um dos artigos de Nitrini (2005) faz uma seleção dos principais instrumentos utilizados nas avaliações cognitivas, comportamentais e funcionais, com critérios alinhados à natureza de estudos de validação de testes atualmente usados nos últimos Julho/Dezembro de 2014 pág.19

6 anos e descritos nesta revisão. Considerando a disponibilidade relativa de estudos de validação que cubram a maioria das características psicométricas de muitos testes e escalas, é recomendável que estudos dessa natureza sejam estimulados em nosso país e desenvolvidos com suporte das agências fomentadoras de pesquisa. Na tabela 1, apresentamos os 14 estudos encontrados sobre as avaliações neurocognitivas mais utilizadas na DA. Tabela 1: Dados bibliográficos e principais objetivos dos estudos encontrados sobre as avaliações neurocognitivas na Doença de Alzheimer: Título, Autores e Ano do Estudo: Linguagem e Memória Na Doença de Alzheimer em Fase Moderada (AZEVEDO, G. P., 2009). Testes neuropsicológicos aplicados a demências: velhas e novas perspectivas de aplicação de Alzheimer (ALBANO, P. D., 2009). Desempenho da população brasileira na bateria neuropsicológica do CERAD (BERTOLUCCI, P. H. F. et al.,1998). Applicability of the Cerad Neuropsychological Battery to Brazilian Elderly (BERTOLUCCI, P. H. F. et al., 2001). Principais Objetivos: Analisar as alterações cognitivas: memória e linguagem no paciente com Doença de Alzheimer na fase moderada e verificar se as variáveis sexo, idade e escolaridade interferem nessas habilidades. Analisar os testes neuropsicológicos aplicados à demência de Alzheimer, passando pelo histórico demográfico brasileiro do século XX até os dias de hoje. Falar da importância do teste do CERAD na avaliação de idosos na população brasileira, analisando um grupo de idosos sem quadro neurológico e psiquiátrico e outro de DA, comprovando-se a eficiência deste exame para o enriquecimento e identificação das demências em nosso país, com mais eficiência. Aplicar o teste do CERAD em idosos saudáveis e com a Doença de Alzheimer. Abordagem da linguagem na doença de Alzheimer: Estudo sobre panorama Brasileiro de Pesquisas (FREITAS, L.N., 2012). Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician (FOLSTEIN, M. F.; FOLSTEIN, S. E.; MCHUGH, P. R., 1975). Investigar e analisar as abordagens acadêmico-científicas brasileiras sobre a linguagem na Doença de Alzheimer, realizando um levantamento bibliográfico do número de estudos sobre linguagem na DA no Brasil. Avaliar o estado mental de pacientes idosos com ou sem demência, transtornos psiquiátricos e emocionais. Julho/Dezembro de 2014 pág.20

7 Mini-Exame do Estado Mental: características psicométricas em idosos ambulatoriais (LOURENÇO, A. R. e VERAS, P. R. 2006). Desempenho de Idosos na Bateria Cognitiva CERAD: Relações com variáveis Sociodemográficas e Saúde Percebida (RIBEIRO, C. P. et al., 2010). Testes Neuropsicológicos de Aplicação Simples para o Diagnóstico de Demência (NITRINI, R. et al., 1994). Diagnóstico de doença de Alzheimer no Brasil: Avaliação Cognitiva e Funcional. (NITRINI, R. et al., 2005). Discutindo procedimentos psicométricos a partir da análise de um instrumento de avaliação neuropsicológica breve. (PAWLOWSKI, J. et al., 2007). Envelhecimento cerebral, o problema dos limites entre o normal e o patológico. (DAMASCENO, P. B., 1999). Cognitive and functional dementia assessment tools. Review of Brazilian literature. (VASCONCELOS, G. L. et al., 2007). Demência no idoso: aspectos neuropsicológicos. (ZANINI, S. R. 2010). Avaliar as características de medida do Mini- Exame do Estado Mental em idosos atendidos em um ambulatório geral na UERJ-RJ. Avaliar o desempenho de idosos em testes cognitivos da bateria CERAD e sua relação com variáveis sociodemográficas e saúde percebida. Analisar o desempenho em testes neuropsicológicos de pacientes, com diagnóstico de demência leve ou moderada, sendo usados os testes como: o mini- exame do Estado Mental e o de Blessed, dando as informações sobre memória e concentração dos pacientes com DA. Estabelecer condutas padronizadas, normas, recomendações ou sugestões para o diagnóstico clínico de DA em nosso meio, com maior precisão. Discutir o processo de validação psicométrica de instrumentos de avaliação neuropsicológica breve como o NEUPSILIMI. Discutir o problema dos limites entre o normal e o patológico no sujeito idoso, em quem o envelhecimento cerebral é acompanhado de alterações mentais e neuropatológicas da demência de Alzheimer (DA). Identificar os testes cognitivos e funcionais mais utilizados no Brasil, relacionados à avaliação diagnóstica e ao resultado de tratamento de demências; e identificar adaptações ou normatizações, quando disponíveis. Revisar a literatura pertinente acerca dos aspectos neuropsicológicos do idoso e sua avaliação neuropsicológica, especialmente relacionada às demências, sugerindo procedimentos úteis no atendimento de pacientes com a DA. Julho/Dezembro de 2014 pág.21

8 Os trabalhos encontrados dividem-se em teses, dissertações e artigos. Conforme pode ser observado, embora os objetivos dos estudos sejam bastante variados, todos eles focalizam a linguagem e a memória como componente cognitivo alterado em razão da DA. Além disso, cabe ressaltar que, dentre os trabalhos encontrados nessa revisão, o mais antigo que se publicou no cenário brasileiro e o mais recente datam, respectivamente, de 1975 e de Outro fator que merece destaque é o número relativamente baixo de estudos sobre a linguagem e memória na DA, se comparado, por exemplo, com a quantidade de estudos realizados acerca de outras demências. 5. Conclusão O presente trabalho realizou uma revisão de literatura acerca das principais avaliações neurocognitivas realizadas com sujeitos portadores da Doença de Alzheimer. A DA traz um conjunto de mudanças ao indivíduo: psicológicas, morfológicas, fisiológicas, bioquímicas, psiquiátricas, sociais e culturais. A evolução dessa doença é um processo dinâmico, que pede ao sujeito a capacidade de adaptação a dito processo e ao meio em que está inserido. Cabe à população, aos familiares e profissionais da área de saúde, tomarem consciência de que, quanto maior for o volume de informações nesta área, melhores serão os diagnósticos e contribuições a respeito. Infelizmente, há dificuldades fundamentais na avaliação cognitiva em sujeitos com DA, tais como a necessidade de adaptação dos testes e das escalas ao meio em que serão utilizados, influências culturais, educacionais e socioeconômicas sobre esses instrumentos. Para a Fonoaudiologia, que, há pouco tempo, vem desenvolvendo estudos e trabalhos sobre a Linguagem, a memória e seus domínios cognitivos constituem um desafio. A reflexão e a contínua pesquisa acerca do assunto tratado neste trabalho final sobre as avaliações na Demência de Alzheimer são importantes para novas produções e percepções de novas fronteiras. Julho/Dezembro de 2014 pág.22

9 Referências ALBANO, P. D. Testes neuropsicológicos aplicados a demências: velhas e novas perspectivas de aplicação de Alzheimer. Monografia apresentada como requisito para a conclusão do curso de Psicologia no Centro Universitário de Brasília UniCEUB, Brasília, ALCHIERI, J. C. Aspectos instrumentais e metodológicos da avaliação psicológica Neuropsicologia hoje (pp ). São Paulo: Artes Médicas, ÁVILA & BOTTINO. Neuropsicologia das Demências. In: Fuentes, D., Malloy-Diniz, Demência e transtornos cognitivos em idosos. Rio de Janeiro, AZEVEDO, G.P. et al., Linguagem e Memória na Doença de Alzheimer em Fase moderada. Revista Cefac, São Paulo, out BANDEIRA, D. R. et al. Contribuições da psicometria para a área de avaliação neuropsicológica. Trabalho apresentado no II Congresso Brasileiro de Avaliação Psicológica, Gramado, RS, BERTOLUCCI, P. H. F et al. Desempenho da população brasileira na bateria neuropsicológica do Consortium to Establish a Registry for Alzheimer s Disease (CERAD). Revista de Psiquiatria Clínica 25 (2): 80-83, BERTOLUCCI, P. H. F. et al. Applicability of the Cerad Neuropsychological Battery to Brazilian Elderly. ARQ Neuropsiquiatria.5993-A): , CAPOVILLA et al., Avaliação neuropsicológica e aprendizagem. Facetas do fazer em avaliação psicológica, São Paulo, CAIXETA, L., Doença de Alzheimer. Porto Alegre: Artmed, CAIXETA, L., Neuropsicologia Geriátrica: neuropsiquiatria cognitiva em idosos. Porto Alegre: Artmed, CHAVES, M. L. F. et al., Doença de Alzheimer: Avaliação cognitiva, comportamental e funcional. Dement Neuropsychol (Suppl 1): 21-33, DAMASCENO, P. B., Envelhecimento cerebral: o problema dos limites entre o normal e o patológico. Arq Neuropsiquiatr 57(1): 78-83, FOLSTEIN, M. F.; FOLSTEIN, S. E.; MCHUGH, P. R., Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatric. Res. 12: , Julho/Dezembro de 2014 pág.23

10 FREITAS, L. N., Abordagem da linguagem na doença de Alzheimer: Estudo sobre panorama Brasileiro de Pesquisas. Revista Eletrônica de Linguística. Disponível em: < v. 6, n. 1 1 sem./ 2012 ISSN Acesso em: 14 de maio de LOURENÇO, A. R. & VERAS, P. R., Mini-Exame do Estado Mental: características psicométricas em idosos ambulatoriais. Revista de Saúde Pública 40 (4): 712-9, MÄDER, M. J., Avaliação neuropsicológica: da pesquisa à prática clínica com adultos. In: Cruz, R. M.; Alchieri, J. C., Sarda Jr., J. J. Avaliação e medidas psicológicas. pp São Paulo: Casa do Psicólogo, MCKHANN, G. et al., Clinical diagnosis of Alzheimer s disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of department of health and human services task force on Alzheimer s disease. Neurology, 34, , NITRINI. R. et al., Testes Neuropsicológicos de Aplicação Simples para o Diagnóstico de Demência. Arq Neuropsiquiatr 52(4): 45/465, Diagnóstico de doença de Alzheimer no Brasil: Avaliação Cognitiva e Funcional. Arq Neuropsiquiatr, 63(3-A): , 2005 PAWLOWSKI, J. et al. Discutindo procedimentos psicométricos a partir da análise de um instrumento de avaliação neuropsicológica breve. Psico-USF, v. 12, n. 2, p , jul./dez PEÑA-CASANOVA, J., La exploración neuropsicológica, VII Congreso Nacional de Neurología. Barcelona: Sociedad Española de Neurología, RIBEIRO C. P. et al., Desempenho de Idosos na Bateria Cognitiva CERAD: Relações com variáveis Sociodemográficas e Saúde Percebida. Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, Psicologia: Reflexão e Crítica, vol. 23, núm. 1, 2010, pp , Universidade Federal do Rio Grande do Sul. SIMÕES, M. R. Avaliação psicológica em crianças e adolescentes. In: R. Primi (Org.). Temas em avaliação psicológica, pp , São Paulo: Impressão Digital do Brasil, SPREEN, O. et al. A compendium of neuropsychological tests. Administration, norms and commentary. Nova York: Oxford University Press, nd ed. VASCONCELOS, G. L. et al., Cognitive and functional dementia assessment tools. Review of Brazilian literature. Dementia & Neuropsychologia, 1: 18-23, VILELLA, G. E. S., Estudos Epidemiológicos realisados no Brasil com portadores da doença de Alzheimer (2005). Disponível em: <www2.uol.com.br/vyaestelar/idosos_demencia.htm>. Acesso em: 14 de maio de Julho/Dezembro de 2014 pág.24

11 WECHSLER, D., Adult inteligente scale. The Psychological Corporation, San Antonio, TX., third edition, ZANINI, S. R. Demência no idoso: aspectos neuropsicológicos. Rev Neurocienc, 18(2): , Julho/Dezembro de 2014 pág.25