A GEOGRAFIA DA SAÚDE NO BRASIL: ANÁLISE DO SANEAMENTO PÚBLICO NOS CASOS DE DENGUE.

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1 A GEOGRAFIA DA SAÚDE NO BRASIL: ANÁLISE DO SANEAMENTO PÚBLICO NOS CASOS DE DENGUE. Ananda Santa Rosa. Universidade de Brasília (Brasil). Octávio Schuenck Amorelli. Universidade de Brasília (Brasil). José Feliciano Alves Câmara. Universidade de Brasília (Brasil). Mário Diniz de Araújo Neto. Universidade de Brasília (Brasil). Introdução O dengue é o principal arbovirose do mundo (Costa 1996), transmitido, principalmente, pelo mosquito Aedes aegypti. Existem quatro sorotipos conhecidos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4 (Tauil 2001). Clinicamente, as manifestações variam de uma síndrome viral, inespecífica e benigna, até um quadro grave e fatal de doença hemorrágica com choque. Quanto ao agente etiológico, o mosquito contaminado tem sua propagação facilitada pelo grande aumento da intensidade e velocidade do tráfego de pessoas no mundo (Tauil 2002). O período de transmissibilidade, ou de viremia, é prolongado, já que o vírus pode ser detectado dois dias antes do aparecimento dos sintomas, até oito dias após o seu início, ou seja, facilita a disseminação pelo mosquito vetor (Gubler 1997). De acordo com Marzochi (1994), o homem, o vírus e as condições políticas, juntamente com as condições econômicas e culturais são os elementos que vão determinar a estrutura do estabelecimento da cadeia de transmissão da doença. Isto quer dizer que, os principais fatores de risco de transmissão do vírus são as condições precárias do saneamento básico, moradia inadequada e fatores educacionais (Lines 1994), que acabam por gerar milhares de mortes a cada ano, segundo aponta a organização mundial da saúde (Ministério da Saúde): [...] estima que entre 50 a 100 milhões de pessoas se infectem anualmente, em mais de 100 países, de todos os continentes, exceto a Europa. Cerca de 550 mil doentes necessitam de hospitalização e 20 mil morrem em conseqüência da dengue (Ministério da Saúde 2010). O presente trabalhou objetivou analisar a gestão de saúde no Distrito Federal. A geografia da saúde no Brasil Os processos e problemas da globalização, os fatores endêmicos e epidêmicos relacionados à saúde, bem como o ressurgimento de velhas novas epidemias, abriu- 1

2 Tema 4- Riscos naturais e a sustentabilidade dos territórios se campo significativo para atuação, desenvolvimento e pesquisas vinculadas às temáticas da geografia da saúde (Dutra 2007). A geografia da saúde é recente, porém, seus estudos surgiram no Brasil, aproximadamente na década de 1950 com a Geografia Médica. Os trabalhos da geografia médica basearam-se na descrição de doenças, de acordo com os locais de ocorrência mais comuns. Ou seja, produziram uma cartografia da presença de vetores e das patologias associadas (Ferreira 2001). No Brasil, os estudos em geografia médica na década 1950 foram desenvolvidos a partir de interesses geopolíticos nos processos de interiorização do território brasileiro (Perehouskei & Benaduce 2007). Na década de 1970, Lacaz (1972) propuseram que os estudos do clima, relevo, hidrografia, espaços urbano e cultural fossem inseridos nos trabalhos de geografia médica. Na década de 1980, em decorrência do aumento de casos de doenças ligadas aos fluxos de pessoas entre os espaços urbanos, os estudos começaram a ser voltados para a melhoria das condições de saúde da sociedade (Perehouskei & Benaduce 2007). Em 1982, institui-se, definitivamente, a mudança do termo geografia médica para geografia da saúde no Congresso da União Geográfica Internacional - UGI - (Perehouskei & Benaduce 2007). Os estudos da geografia da saúde, ao contrário da geografia médica e medicina geográfica, possuem uma abordagem mais crítica, em que a análise das doenças é trabalhada com os fatores ambientais e sociais de risco. No caso do dengue, a geografia da saúde contribui no controle e na prevenção de transmissão do vetor da doença com a análise de estratégias governamentais dos serviços de saúdes, monitoramentos por meio de Sistemas e Informações Geográficas (SIG), educação ambiental e com propostas de novos modelos de prevenção e controle do Aedes aegypti. Políticas brasileiras no combate e prevenção da transmissão do Aedes aegypti O Brasil possui várias políticas de combate e prevenção da transmissão da doença. Uma delas é o Levantamento Rápido do Índice de Infestação por Aedes aegypti (LIRAa) organizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e pelo Ministério da Saúde (LIRAa 2008). Os resultado do LIRAa são transformados em ações adicionais às cidades que estão em situação de alerta ou risco. 2

3 Outra política, de âmbito permanente, é o Programa Nacional de Controle do Dengue do Governo Federal (PNCD). Os principais trabalhos do programa são (Ministério da Saúde 2010): 1. A elaboração de programas permanentes, uma vez que não existe nenhuma evidência técnica de que a erradicação do mosquito seja possível, em curto prazo; 2.. O desenvolvimento de campanhas de informação e mobilização das pessoas, de maneira a se criar o envolvimento da sociedade na manutenção do ambiente doméstico livre de potenciais criadouros do vetor; 3. O fortalecimento da vigilância epidemiológica e entomológica para ampliar a capacidade de predição e de detecção precoce de surtos da doença; 4. Melhoria da qualidade do trabalho de campo de combate ao vetor; 5. Integração das ações de controle da dengue na atenção básica, com a mobilização dos Programas de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e Programas de Saúde da Família (PSF); 6. Utilização de instrumentos legais que facilitem o trabalho do poder público na eliminação de criadouros em imóveis comerciais, casas abandonadas etc; 7. Atuação multissetorial por meio do fomento à destinação adequada de resíduos sólidos e a utilização de recursos seguros para armazenagem de água; 8. Desenvolvimento de instrumentos mais eficazes de acompanhamento e supervisão das ações desenvolvidas pelo Ministério da Saúde, estados e municípios. Os resultado do LIRAa e do PNCD são transformados em ações adicionais às cidades que estão em situação de alerta ou risco. O Distrito Federal como estudo de caso do dengue no Brasil O Distrito Federal (DF) é a capital do Brasil, localizado na região centro-oeste do país. Possui clima tropical do Brasil central, solos pobres (Latossolos em sua maioria) e está inserido no contexto do bioma Cerrado (Santa Rosa 2009). O uso do solo no DF, apesar da cidade ser planejada, não é homogêneo. Este fator é facilmente identificado em recortes na paisagem que refletem as formas de ocupação econômico-sociais, que por 3

4 Tema 4- Riscos naturais e a sustentabilidade dos territórios sua vez determinam moradia, saneamento básico, condições de atendimento de saúde, adensamento populacional de acordo com o status econômico da população. De acordo com a Codeplan (2006), o Distrito Federal possui mais de 2 milhões de habitantes (cerca de 404 habitantes por quilômetro quadrado), divididos em regiões administrativas (RA). A capital teve os primeiros focos de dengue identificados entre 1985 e 1986, porém, a partir de 1994 o mosquito se instalou definitivamente na região (Carvalho 2004). A vigilância é a principal atividade antivetorial do DF como papel essencial na detecção precoce e no controle de propagação do mosquito, como aponta Teixeira: A única forma de prevenção do dengue é a drástica redução da população do mosquito transmissor e, desse modo, as vigilâncias entomológica e epidemiológica devem ser indissociáveis e, idealmente, aliadas às ações de combate ao vetor do dengue. Portanto, estar atividades devem se constituir em um programa global em cada território [...] (TEIXEIRA 1999). A distribuição espacial dos casos de dengue no DF depende da localização geográfica da população em risco. Os casos atingem as RA com maior e menor concentração de renda. O grande fator de semelhança para esses casos são as características ambientais das RA. Metodologia A metodologia para execução deste trabalho compreendeu: (1) Pesquisa bibliográfica; (2) Entrevistas; (3) Análise multitemporal - 10 anos. A pesquisa bibliográfica foi realizada em sites, livros e artigos especializados, a fim de obter o histórico, registro e entendimento sobre a doença do dengue. Para dar complementaridade aos dados obtidos na pesquisa bibliográfica, foram feitas 3 entrevistas. A primeira com a vigilante sanitária da RA São Sebastião, a segunda com Allan Kardec (subsecretário da secretária de vigilância do Distrito Federal) e a última com Ailton Domício da Silva (sucessor do subsecretário de vigilância do Distrito Federal); Na análise multitemporal dos casos, obteve-se o número de casos autóctones e importados em 10 anos. Os dados foram obtidos nos trabalhos de Costa (2002), governo 4

5 do DF (2010), Dengue: boletim da semana 14 / 2005 (2005), G1 (2010), LIRAa (2008) e LIRAa (2009). Resultados e Discussão O resultado (Gráfico 1) indica que não existe uma regularidade quanto ao número de infectados ao longo dos anos, similar a um Efeito Sanfona¹. Em 1999 e 2001 o número de casos foi quase nulo, por serem os anos de ressurgimento da doença no Distrito Federal (os primeiros casos foram relatados em 1985, tendo sanado por conta de políticas pública) (Carvalho 2004). De 2001 a 2003, houve um crescimento de vinte e oito para seiscentos e treze o número de infectados (Correio Web 2010). A elevação de infectados foi em decorrência da falta de controle mundial que existiu durante a década de 80. O número de casos cai em 2004 e 2005, como resultado do PNCD. Em 2006 e nos anos seguintes, os casos de contágio crescem rapidamente. Gráfico 1: Efeito Sanfona 1 no número de casos do Aedes aegypti. Fonte: Santa Rosa, A., Schuenck Amorelli, O., Câmara, J. F. 2010, A geografia da saúde no Brasil: Análise do saneamento público nos casos de dengue, VI seminário latino-americano de geografia física e II seminário ibero-americano de geografia física. 1 O Efeito Sanfona é um termo popular, criado para designar o rápido efeito de emagrecimento e ganho de peso, em curto intervalo de tempo, com pessoas que estão fazendo dieta. Para efeito de Ilustração, utilizou-se o mesmo com os casos de dengue no DF: Ascendência e Declínio no número de casos numa regularidade de anos em anos. 5

6 Tema 4- Riscos naturais e a sustentabilidade dos territórios Na entrevista, a vigilante sanitária da Secretaria de Vigilância Sanitária de São Sebastião e o sucessor do subsecretário da vigilância de saúde afirmam o que aponta Schuenk Amorelli (2009) sobre a análise de casos de dengue: A educação é necessária para redução do número de casos, principalmente com crianças, já que existe uma dificuldade e resistência dos adultos com o entendimento do dengue e com o trabalho dos vigilantes. A vigilante ainda explana sobre essa falta de aliança de trabalho com a educação: O trabalho dos vigilantes é realizado com êxito na comunidade para extinguir a problemática da transmissão do vírus, porém, os casos voltam a crescer pela falta de conhecimento dos moradores sobre o trabalho realizado na comunidade (como por exemplo, o ato de destampar as cisternas que os vigilantes tampam a fim de extinguir um foco). A secretária da saúde do DF deseja realizar, a partir de 2010, um trabalho de educação junto com outras instituições (UnB e secretária da educação) para tentar decrescer o número de casos, assim como afirma o subsecretário. Outra adversidade observada nos campos e nas entrevistas é quanto à execução do trabalho em poucos locais das regiões administrativas e o número de vigilantes. São poucos vigilantes para realizar todas as visitas (um vigilante tem que visitar de 800 a 1000 residências), logo, a ênfase e a vigilância é realizada, apenas, na área do foco do vírus. Ailton justifica que a vigilância tem que exercer o trabalho de investigação e assistência dos casos, na tentativa de evitar mortes. Anualmente são realizadas seis visitas por residência (uma a cada dois meses) em todas as residências do DF com apenas 465 (valor estimado pelo sucessor) vigilantes sanitários. Há importância também quanto à burocracia e dificuldade de recursos para compra de materiais relativos ao trabalho de controle de doenças. O Governo Federal repassa o dinheiro para as secretárias, porém, o Governo do Distrito Federal (GDF) pede que haja um processo de tramitação para solicitação de compra de materiais. Uma falha no processo representa um atraso na compra, tendo que todo o processo seguir a burocracia inicial. A vigilância sobrevive de compras emergenciais para poder amenizar o tempo do poder de compra, mas mesmo assim, não substitui a questão da falta de autonomia financeira da Secretaria de Vigilância Sanitária do Distrito Federal. Conclusão Em análise das estratégias governamentais de combate ao mosquito Aedes aegypti, conclui-se que a gestão de saúde no Distrito Federal é ineficaz. 6

7 O número de vigilantes sanitários é bastante reduzido para visitar todas as residências. O Governo Federal precisa investir na contratação de milhares de vigilantes capacitados em todo o país e aumentar o número de campos aos mesmos a fim de, proporcionalmente, aumentar o número de áreas visitadas. A questão da burocracia orçamentária que a secretária de saúde sofre, também, é de grande agrave. O trabalho de combate ao mosquito é emergencial, logo, não pode depender de demorados processos de solicitação de compras que o GDF impõe. É necessária uma reavaliação do repasse financeiro à secretaria. O subsecretário da saúde afirma que não podemos dizer que a população é culpada pelo número de casos e sim buscar entender que a população é produto da nossa educação. O Ministério da Saúde deve realizar uma aliança com o Ministério da Educação para investir na educação ambiental dos jovens, como principal instrumento de combate ao dengue. Agradecimentos Aos funcionários do Posto de Saúde de São Sebastião e aos funcionários da Secretária de Saúde do Distrito Federal pela concessão de dados durante as entrevistas, à Universidade de Brasília (UnB), em especial o Departamento de Geografia (GEA) e o Decanato de Graduação (DEG), pelo auxílio financeiro na publicação do trabalho e ao Laboratório de Geografia Física (LAGEF - GEA) pelo empréstimo de equipamentos na execução do trabalho. Referências Bibliográficas Carvalho, M. S. L., Caldas, E. D., Degallier, C., Vilarinhos, P. T. R., Souza, L. C. K. R., Yoshizava, M.A.C., Knox, M.B., Oliveira, C. 2004, Suscetibilidade de Larva de Aedes aegypti ao Inseticida Temefós no Distrito Federal, Revista Saúde Pública, vol. 38, no. 5. Codeplan. 2006, Síntese de Informações Socioeconômicas: Distrito Federal, Governo do Distrito Federal, Brasília. Correio Braziliense. 2010, Available at: 15/CASOS+DE+DENGUE+NO+DF+EM+2009+DIMINUEM+25+EM+RELACAO+AO+AN O+ANTERIOR.shtml 7

8 Tema 4- Riscos naturais e a sustentabilidade dos territórios Costa, A. I. P. 1996, Identificação de unidades ambientais urbanas como condicionantes da ocorrência de Aedes aegypti (Diptera: Culicidae) e de dengue na cidade de São José do Rio Preto, SP. São Paulo, USP. Costa, M. C., Filho, J. A., Moreira, M. D., Lima, J. L., Filho, L. 2002, Epidemiologia da dengue no Brasil e no Distrito Federal e suas principais formas de diagnóstico. Available at: 1a16.pdf Dengue: boletim da semana 14 / , Available at: Dutra, D. A. 2007, A Geografia da Saúde como uma Escola Geográfica, Revista Eletrônica Geografar. vol. 2, no. 18. Ferreira, M. E. M. M. C. 2001, Tópicos de Geografia Médica, Semana de Geografia: Globalização e Regionalização: Integração ou Desintegração?, Maringá, Universidade Federal de Maringá, Departamento de Geografia. G , Available at: NUMERO+DE+CASOS+DE+DENGUE+CRESCE+NO+PAIS.html Governo do Distrito Federal. 2010, Available at: Gubler, D. J. 1997, Dengue and dengue hemorragic fever: Its histor and resurgence as a global health problem. In: dengue and dengue and hemorragic fever (D.J. Gubler & G Kuno, eds), CAB International, New York, pp.122. Lacaz, C. S., Bauruzzi, R. G., Siqueira Júnior, W. 1972, Introdução a geografia médica do Brasil, Edusp, São Paulo. Lines, J., Harpham, T., Leake, C., Schofield, C. 1994, Trends, priorities and policy directions in the control of vector-borne diseases in urban environments, Health policy plan, vol. 9, pp LIRAa. 2008, Available at: 8

9 LIRAa. 2009, Available at: Marzochi, K. B. F. 1994, Dengue in Brazil: situation, transmission and control a proposal for ecological control, Mem. Inst. Oswaldo Cruz. Ministério da Saúde. 2010, Available at: Perehouskei, N. A., Benaduce, G. M. C. 2007, Geografia da saúde e as concepções sobre o território. vol 3, no 68. Santa Rosa, A., Guimarães, R. L., Laranja, R. E. P. 2009, Riscos ambientais, sociais e vulnerabilidade no DF: estudo de caso da RA XIV, Encuentro de los Geografos de La America Latina. Shuenck Amorelli, O., Santa Rosa, A, Câmara, J. F. A. 2009, Os elementos geográficos e a proposta de educação ambiental para os casos de dengue em São Sebastião DF, II congresso internacional e IV simpósio nacional de geografia da saúde, Uberlândia. Tauil, P. L. 2002, Aspectos críticos do controle do dengue no Brasil, Caderno de saúde pública, vol 18, no 3. Tauil, P. L. 2001, Urbanização e ecologia do dengue, Caderno de saúde pública, vol. 17. Teixeira, M. G., Barreto, M. L., Guerra, Z. 1999, Epidemiologia e medida de prevenção do dengue, Informe epidemiológico do SUS, vol. 8, no. 4. 9