LEISHMANIOSE VISCERAL NO BRASIL: DESAFIOS E PERSPECTIVAS

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1 LEISHMANIOSE VISCERAL NO BRASIL: DESAFIOS E PERSPECTIVAS Maria Norma Melo Ph.D - Universidade Federal de Minas Gerais, Instituto de Ciências Biológicas, Departamento de Parasitologia, Av. Antônio Carlos Belo Horizonte-MG, Brasil - melo@icb.ufmg.com.br A leishmaniose visceral (LV) é uma doença sistêmica que atinge as células do Sistema Monocular Fagocitário do homem sendo os órgãos mais afetados o baço, fígado, linfonodos, medula óssea e pele. Outros órgãos e tecidos podem também ser afetados, por exemplo o intestino e os pulmões. Em casos avançados da doença praticamente todos os órgãos são envolvidos. A LV é uma doença crônica, grave, de alta letalidade, cuja mortalidade nos casos humanos não tratados pode alcançar 70 a 90%. A doença apresenta amplo espectro epidemiológico no mundo, ocorrendo em áreas tropicais e subtropicais, sendo causada por parasitos pertencentes ao subgênero Leishmania, com três espécies principais: Leishmania (Leishmania) donovani, Leishmania (Leishmania) infantum, Leishmania (Leishmania) chagasi agrupadas no complexo Leishmania donovani. A LV é endêmica em 62 paises dos quatro continentes, em sua maioria paises em desenvolvimento, onde existem 200 milhões de pessoas expostas ao risco. Cerca de 90% dos casos mundiais ocorrem na Índia, Bangladesh, Nepal, Sudão e Brasil. Na América a LV é causada pela L. chagasi, espécie considerada semelhante a L. infantum que ocorre na bacia do Mediterrâneo, conforme mostrado recentemente por estudos bioquímicos e moleculares 19. A importância da LV no contexto da Saúde Pública do Mundo tem aumentado na última década, devido sua expansão geográfica invadindo áreas antes livres da doença de sua urbanização e re-emergência em focos endêmicos antigos e ainda pelo número crescente de casos de LV associada à infecção pelo HIV. Dados recentes mostram a urbanização da doença na América, como por exemplo nas cidades de Belo Horizonte, MG Brasil 20, em Assunção, Paraguai 7 e Valência Venezuela 1 sua re emergência na África e a situação epidêmica que ocorre no subcontinente indiano WHO/CTD/ Os novos comportamentos epidemiológicos observados podem indicar, entre outras causas, as novas situações de vida de segmentos populacionais expostos a inúmeros riscos, como os migrantes, refugiados de guerra civis, usuários de drogas e grupos marginalizados dos grandes centros urbanos, ao lado de questões ligadas ao meio ambiente, incluindo mudanças ambientais criadas pelo homem, a redução de campanhas contra a malária e novos fatores imune supressivos tais como infecção pelo HIV. Nas Américas a LV corre na Argentina, Paraguai, Bolívia, Colômbia, Venezuela, Costa Rica, Guatemala, Guadalupe, Honduras, Martinica, México, El Salvador e Brasil. O Brasil é o país americano com maior número de casos. A doença, considerada inicialmente como uma doença de caráter eminentemente rural, hoje é detectada em áreas rurais e urbanas. Deane em seu clássico estudo de , já chamava atenção para a expansão e urbanização da LV no Brasil, fato hoje Fortaleza, CE - São Luiz, MA Santarém, PA Recife, PE Salvador, BA Rio de Janeiro, RJ Belo Horizonte, MG Montes Claros, MG Campo Grande, MT Araçatuba, SP e Palmas, TO, entre outras. (Dados da FUNASA-MS, Brasil, 2003) 21. Dados recentes mostram que a LV registrada em 19 das 27 unidades da Federação e que aproximadamente 1600 municípios apresentam casos de transmissão autóctone (Ministério da Saúde, 2003). Sua maior incidência encontra-se no nordeste com mais de 92% dos casos notificados, seguida pelas regiões sudeste ( 4%), norte (3%) e centro oeste, (1%) 6. No final da década de 90 e início dos anos 2000 observou-se um aumento da LV de 2154 em 1998 para 3892 em 1999 e 4.511em À medida que a doença se expandiu para outras regiões e atingiu áreas urbanas e periurbanas, observou-se uma redução no número de casos do nordeste em 70% em relação aos casos do país, com aumento em outras regiões 22. No Brasil a LV acomete pessoas de todas as idades, mas segundo a Fundação Nacional de Saúde a doença é mais prevalente em crianças, com 80% dos casos registrados ocorrendo em crianças com menos de 10 anos. Em alguns focos urbanos há uma tendência de modificação da distribuição dos casos por grupo etário, com ocorrência de altas taxas em adultos jovens. Reservatórios Mamíferos da família Canidae principalmente cães (Canis familiaris) e raposas são considerados os principais reservatórios da doença. Duas espécies de raposas foram encontradas naturalmente infectadas Dusicyon vetulus no Ceará e Cerdocyon thous no Pará e Minas Gerais. Também marsupiais do gênero Didelphis e roedores foram encontrados naturalmente infectados. No ambiente doméstico o cão é o reservatório mais importante e fonte de infecção para os vetores. Estes animais são encontrados infectados em todos os focos da doença humana sendo considerados o principal elo na cadeia de transmissão da LV. A possibilidade de que o homem, principalmente as crianças doentes e desnutridas, possam em alguns casos, ser fonte de infecção, pode levar a um aumento na complexidade da transmissão da LV. Entretanto, há evidências de que muitas pessoas na área endêmica que contraem a infecção nunca desenvolvem sintomas da doença ou se recuperam espontaneamente, se apresentando como assintomáticos 23. Estudo dos fatores de risco da LV canina no Brasil, até o momento não evidenciaram predisposição sexual, racial ou etária relacionada com a infecção no entanto, acredita-se que as raças miniaturas sejam menos afetadas, por viverem dentro dos domicílios. Entretanto, na Europa há estudos mostrando resultados controversos em relação à estas variáveis 6. Vetores Lutzomyia longipalpis, presente em todos os países da América Latina, exceto no Chile, é o principal hospedeiro de L. chagasi. A transmissão ocorre em habitats que variam de regiões florestais, onde vivem os reservatórios silvestres, até no peridomicílio de ambas, região rural e áreas urbanas, onde o cão é o principal reservatório. L. longipalpis é encontrada em pequenos números em florestas tropicais úmidas, distante das habitações humanas, em áreas abertas, associadas com cavernas do sudeste do Brasil, abrigo de animais, sendo o único membro do subgênero Lutzomyia que se adaptou às condições domésticas e peridoméstica. Em virtude desta adaptação, e devido aos hábitos oportunísticos de alimentação, a espécie constitui o principal e mais importante vetor da L. chagasi. A eficiência da transmissão do parasito pelo inseto vetor está relacionada a componentes presentes na saliva, que podem aumentar a fagocitose do parasita pelos macrófagos e inibir a habilidade do macrófago ativado matar os parasitas intracelulares. Dentre estes fatores esta incluído o peptídeo maxadilan, o mais ativo vaso dilatador conhecido 29.Recentemente L. cruzi foi incriminada como vetor no estado do Mato Grosso do Sul 27. Quando a fêmea de flebotomíneo pica o hospedeiro mamífero com leishmaniose, ingere formas amastigotas junto com o repasto sanguíneo, o qual é envolvido pela matriz peritrófica, produzida por células do intestino do inseto. Os parasitas escapam da matriz para a luz do intestino e o sangue quando digerido, o passa para o intestino posterior sendo eliminado. No tubo digestivo do inseto as amastigotas se transformam em promastigotas, as quais sofrem uma série de mudanças morfológicas e fisiológicas, diferenciando-se, pelo menos em parte, em paramastigotas e no final do ciclo em promastigotas metacíclicas ou infectantes, que se movem para a parte anterior do tubo digestivo. Desta forma, ao se alimentarem novamente, os insetos depositam as formas promastigotas na pele do novo hospedeiro. Os parasitas são fagocitados se transformam em amastigotas que sobrevivem dentro dos fagolisosmas, se dividem, as células parasitadas se rompem e as amastigotas são fagocitadas por novos macrófagos. O ciclo se completa quando as amastigotas são ingeridas por novos flebotomíneos. A persistência da doença em uma determinada área depende basicamente de dois fatores: a presença de um vetor susceptível e a presença de um hospedeiro reservatório, igualmente susceptível. Relação entre a Leishmaniose Visceral Humana e Canina A despeito de alguns estudos mostrando a relação direta entre a prevalência da LV nas populações humana e canina, a doença canina é mais Rev. Bras. Parasitol.Vet., v.23, suplemento 1,

2 prevalente e apresenta uma distribuição mais ampla que não correlaciona com a prevalência humana.embora alguns autores tenham mostrado que a remoção sistemática de cães infectados tenha levado a uma diminuição da incidência da doença no homem, outros não observaram diminuição significativa na incidência da doença humana. A proporção de casos humanos infectada comparada aos casos caninos, nos diferentes focos é muito variável, embora segundo o Ministério da Saúde a enzootia canina tenha sempre precedido a infecção do homem e que a infecção em cães seja mais prevalente que no homem.do ponto de vista epidemiológico a LV canina é considerada no Brasil mais importante que a doença humana. Segundo o Ministério da Saúde entre 1980 e 1997 foram examinados cães em áreas endêmicas e aproximadamente (2,4%) se encontravam infectados. Em Belo Horizonte a soroprevalência em cães examinados pelo Serviço de Zoonoses da Prefeitura Municipal de 1994 a 2002 foi de 3,6%. Dois aspectos são importantes para desenvolvimento da doença tanto no homem como no cão: a resposta imune e virulência da cepa do parasita. Apesar de ser uma doença de notificação compulsória os dados disponíveis são baseados na detecção passiva de casos. O número de pessoas expostas à infecção ou infectadas sem sintomas é em algumas áreas muito maior que o número de casos detectado 23. A ocorrência nas áreas urbanas de infecções subclínicas ou inaparentes decorrentes da permanente exposição do homem às picadas infectantes, prenunciam um grave problema associado à circulação do vírus HIV, neste caso podendo transformar a LV em parasitose oportunista. Realmente, a LV apresenta comportamento diferente na co-infecção com HIV que se reflete principalmente na resposta irregular ao tratamento e alteração do padrão diagnóstico. Tem sido constatado o crescente número de casos de coinfecção Leishmania/HIV em áreas urbanas do Brasil com o aparecimento de nova forma de transmissão pelo compartilhamento de agulhas contaminadas, com o risco de instalação do ciclo antroponótico artificial 14. O processo de expansão geográfica e urbanização da LV, leva a necessidade de se estabelecer medidas mais eficazes de controle. Neste contexto a correta identificação dos cães infectados constitui uma medida importante entre as estratégias de um programa de controle. A leishmaniose visceral canina é um poderoso indicador da transmissão em um foco de leishmaniose quer pela alta prevalência da doença nestes animais, quer pela presença de parasitas na pele. Alguns autores consideram o cão responsável pela manutenção de focos endêmicos. A introdução do cão infectado, trazido na bagagem dos migrantes, parece ter sido um importante aspecto para o sucesso do estabelecimento do ciclo doméstico. Na maior parte dos estudos sobre epidemias urbanas tem sido relatado o encontro de cães infectados 9 e em algumas áreas foi possível observar que a LV canina precedeu o aparecimento da doença humana 56. Entretanto, há questionamentos sobre se a LV canina é realmente fator de risco para a LV humana. Não há concordância entre os pesquisadores de que a LV canina é causa necessária para a LV humana, embora a maioria dos estudos até agora realizados apontem nessa direção. Esta é uma questão que necessita de maiores estudos para ser inteiramente esclarecida 14. Relação Hospedeiro Parasita A multiplicação dos parasitas dentro dos macrófagos depende de mecanismos imune regulatórios, como a capacidade do individúo apresentar uma resposta do tipo Th1, elaborando uma resposta celular efetiva. Se o hospedeiro falha em gerar uma resposta imune efetiva, o parasita dissemina da pele para os órgãos via fagócitos mononucleares.estudos em modelos murinos têm mostrado que a geração de uma resposta imune protetora contra leishmaniose é mediada por células T 5.Os macrófagos parasitados e outras células apresentadoras do antígeno apresentam antígenos de Leishmania nos linfócitos T do tipo CD4+. Estes linfócitos são estimulados a produzirem interleucinas, e dependendo do perfil estimulado ocorre o desenvolvimento de sub-populações de linfócito TH ( T Helper) do tipo Th1, associado à produção de IFN-ã, TNFá que são requeridos para a ativação de macrófagos e morte dos parasitas, enquanto no estimulo de linfócito tipo Th2 há produção de grande quantidade de IL-4 marcadores da presença de resposta humoral com produção de grande quantidade de anticorpos produzidos por linfócitos B 18. A LV é caracterizada por pela grande produção de anticorpos, principalmente IgG, entretanto como a ativação de LB é policlonal, a maioria das imunoglobulinas são inespecíficas. Os anticorpos específicos contra Leishmania são utilizados principalmente para o diagnóstico. No homem bem como no cão aspectos relacionados à imunidade não estão claramente definidos. Na verdade a severidade das manifestações clínicas depende intrinsecamente do tipo de resposta imunológica expressada pelo individuo infectado. Em resumo, conforme a capacidade do indivíduo homem ou cão montar uma defesa imunológica efetiva a qual está relacionada a fatores ambientais, nutricionais, genéticos e ligados ao próprio parasita, induzindo preferencialmente de Th1 ou Th2, a LV poderá se apresentar sob amplo espectro, com formas: assintomáticas, oligossintomáticas e sintomáticas. Diagnóstico da Infecção Humana e Canina Vários métodos podem ser utilizados no diagnóstico da LV humana e canina, mas nenhum apresenta 100% de sensibilidade e especificidade, portanto a despeito do grande número de testes sorológicos disponíveis, não existe um teste que possa ser considerado como padrão ouro. O diagnóstico de rotina é usualmente baseado em parâmetros clínicos e epidemiológicos, entretanto o diagnóstico definitivo requer a demonstração do parasita através de métodos parasitológicos: esfregaço por aposição, cultura ou inoculação em animais, ou pesquisa do DNA do parasita por métodos moleculares31. O melhor teste de laboratório para diagnosticar LV é a demonstração do parasita em material de biópsia ou punção aspirativa de tecidos, com o de baço sendo mais sensível que de medula óssea. Na LV humana o diagnóstico clínico é complexo, pois a doença pode apresentar sinais e sintomas comuns a outras doenças, como Doença de Chagas, Malária, Esquistossomose, Febre Tifóide e Tuberculose. Pacientes com LV apresentam febre prolongada esplenomegalia, hepatomegalia, leucopenia, anemia, hipergamaglobulinemia, tosse, dor abdominal, diarréia, perda de peso e caquexia. O diagnóstico clínico da LV canina é muitas vezes um problema para o veterinário. O calazar canino é uma doença sistêmica que apresenta um amplo espectro clínico que varia de aparente estado sadio a um estado severo terminal. Uma característica importante é a permanência da doença clinicamente inaparente por longos períodos. Entretanto, já foi demonstrado que mesmo assintomático os cães podem ser fonte de infecção para os flebotomíneos e conseqüentemente podem ter papel ativo na transmissão da doença. Na área do Mediterrâneo, muitos autores têm mostrado que as infecções assintomáticas são mais freqüentes que as sintomáticas 22. Também já foi demonstrado que entre cães assintomáticos um percentual apresenta cura espontânea, caracterizada pela negativação dos testes sorológicos e presença de resposta imune celular 41. No cão a LV é caracterizada por lesões nos órgãos internos, embora patologia mucocutânea esteja também presente. Os órgãos linfóides, pele, fígado, baço são os mais afetados, caracterizados por uma processo inflamatório crônico e proliferativo com infiltrados de macrófagos, linfócitos e células plasmáticas.o infiltrado inflamatório pode ser difuso ou granulomatoso, podendo estar associados com degeneração e necrose 6. A demonstração de um único parasita ao microscópio em esfregaço é suficiente para diagnóstico da doença. Estes métodos não são adequados para estudos epidemiológicos em larga escala e até mesmo para diagnóstico individuais.vários testes não invasivos foram desenvolvidos para diagnóstico da LV humana e canina, sendo aqueles de imunodiagnóstico para detecção de anticorpos os mais utilizados, pois a LV é caracterizada por uma grande estimulação policlonal de linfócitos B, que resulta em hipergamaglobulinemia e grande produção de anticorpos. Atualmente os testes mais utilizados são a Reação de Imunofluorecência indireta (RIFI), ensaio imunoenzimático (ELISA), e aglutinação direta (DAT), que utilizam antígenos brutos que são limitados em termos de especificidade e reprodutibilidade, apresentando reações cruzadas com outras outras espécies da família Trypanosomatidae e mesmo com organismos filogeneticamente distantes 31. Recentemente uma variação do DAT o FAST(Fast Agglutination Screening Test) vem sendo testado para aplicabilidade em situações epidêmicas e para inquéritos populacionais 28. No Brasil a RIFI e ELISA são os testes mais utilizados no diagnóstico da LV humana e canina, sobretudo ELISA, que tem sido o teste de escolha para inquéritos populacionais. As pesquisas atualmente estão voltadas para busca de componentes antigênicos purificados que possam ser utilizados como instrumentos para se obter diagnósticos específicos. Vários antígenos com diferentes massas moleculares têm sido identificados, como o antígeno anti-66kda que mostrou especificidade de 100%, mas sensibilidade de apenas 37%; um complexo antigênico a fucose-manose ligante (FM-ELISA) descrito para as espécies do complexo L. donovani foi testado para diagnóstico e prognóstico da LV humana e canina25. O maior componente deste antígeno uma glicoproteína de 36KDa designada de gp36, produz 100% de especificidade e 96% de sensibilida- 42 Rev. Bras. Parasitol.Vet., v.23, suplemento 1, 2004

3 de no teste de ELISA. Recentemente um antígeno preparado com L. major-like mostrou um resultado de 100% de especificidade e 92% de especificidade, sem reatividade cruzada com soros de outras várias doenças 3. Os antígenos purificados podem mostrar alta especificidade, mas sua sensibilidade é geralmente mais baixa que as dos antígenos brutos, e sua preparação é muitas vezes demorada e requer métodos sofisticados de purificação. Antígenos recombinantes são mais fáceis de se obter, e alguns já se encontram disponíveis para o diagnóstico de LV humana e canina. Assim o antígeno A2, uma família de proteínas expressadas em amastigotas, foi reativo em 60% e 82% quando testado com soro de pacientes na Índia e Sudão 4. No Brasil o antígeno testado pelo ELISA mostrou 77% de reatividade em humanos e 87% em cães com teste de RIFI positivos 8. Outro antígeno recombinante bem estudado é o rk39, específico para as espécies do complexo L. donovani. Quando empregado no Elisa mostrou 98% de especificidade e 100% de sensibilidade 4. Uma característica importante deste antígeno é que ele pode ser utilizado no diagnóstico de LV em pacientes co-infectados com HIV, nos quais os níveis de anticorpos contra rk39 declinam rapidamente com o sucesso da tratamento 15. Um teste imunocromatográfico simples e rápido empregando soro ou sangue do paciente, foi desenvolvido utilizando o rk39 fixado em papel (Teste Rápido Anticorpo Leishmania donovani- TRALd).o teste mostrou 100% de sensibilidade quando aplicado na Índia e 67% no Sudão 37,, 24. O teste mostra reação cruzada com malária febre tifóide e tuberculose. No Brasil quando empregado com soro de cães de área endêmica mostrou 92,1% de sensibilidade e 99% de especificidade.entretanto o teste não foi capaz de detectar infecção ativa em animais com baixos títulos de RIFI entre 1:40 e 1: Nos testes diagnósticos para LV tem sido utilizado soro dos pacientes, mas a coleta de sangue em papel filtro vem sendo empregada em inquéritos populacionais para estudos epidemiológicos, sendo que nos inquéritos caninos este é o método de escolha por apresentar as vantagens de ser uma coleta simples, além de poder ser usado em larga escala. Detecção de antígenos A detecção de antígenos do parasita é o método ideal para diagnóstico principalmente quando os títulos de anticorpos são fracos, como nos pacientes imunocoprometidos e a persistência de anticorpos após a cura. Alguns métodos para detecção de antígenos na urina de pacientes com LV têm mostrado bons resultados em diferentes áreas geográficas, mas a detecção em casos assintomáticos não foi confirmada 2.Antigenos não foram detectados após três semanas de tratamento, sugerindo um bom valor prognóstico 11. Métodos moleculares Muitos estudos baseados em técnicas moleculares baseados no DNA foram desenvolvidos para detecção e identificação precisa dos parasitas do gênero Leishmania, sem necessidade do isolamento do parasita em cultura. Métodos de hibridização com sondas específicas e técnicas de amplificação de ácidos nucléicos, incluindo a reação em cadeia da polimerase transcriptase reversa (RT-PCR) para detecção de RNA e PCR para detecção de DNA, estão disponíveis para identificação dos parasitas, especialmente no contexto do diagnóstico. Diferentes materiais biológicas podem ser utilizados nas reações: aspirado de linfonodos, medula óssea, baço, sangue total, camada leucocitária, cultura e sangue coletado em papel filtro. A hibridização do DNA foi o primeiro método de biologia molecular desenvolvido para diagnóstico. Sua especificidade é alta mas sua sensibilidade é baixa 47. Vários sistemas baseados em PCR têm sido desenvolvidos para Leishmania 31. O melhor alvo para as sondas de DNA e PCR tem sido sequ~encias repetidas de DNA presente nos minicírculos do KDNA da região conservada ou a amplificação do minicírculo completo, miniexonderivado de genes derna, pequenas subunidades do DNA ribossomal ou ainda gene da gp Nos estudos com LV a PCR tem sido utilizada com várias finalidades além do diagnóstico, tais como o monitoramento do tratamento e estudos epidemiológicos. Esta técnica tem sido descrita como um método sensível para detecção do parasita, independente da imunocompetência ou história clínica do paciente 47. Muitos centros de pesquisas têm avaliado o uso da PCR para diagnóstico de LV utilizando o sangue periférico, considerando que a biópsia esplênica e a punção de medula óssea não são técnicas adequadas para uso fora do ambiente hospitalar 49. Apesar da PCR ser um método sensível para detecção de Leishmania em uma variedade de materiais clínicos de humanos e cão, é mais usada em estudos epidemiológicos que no diagnóstico de rotina. Presentemente nenhum teste está disponível para uso nas condições de campo. O teste ideal deveria ser simples, de baixo custo e de fácil interpretação com alta sensibilidade e especificidade. Para a utilização em larga escala a PCR necessita de ajustes para se tornar mais simples e com custo operacional mais baixo. Na era pós-genômica há um número crescente de seqüências de nucleotídeos de DNA de Leishmania obtidos não só no projeto genoma quanto de trabalhos individuais. Esses dados podem ser utilizados para estudar a genômica funcional, que representa uma abordagem genética global para elucidar a função dos novos genes, podendo esclarecer aspectos da relação hospedeiro/parasita e eventualmente ser utilizados como instrumento de diagnóstico e ainda indicar possíveis alvos quimioterápicos. Tratamento Por mais de sessenta anos o tratamento das leishmanioses vem sendo realizado com antimoniais pentavalentes: antimoniato de N-metil glucamina-glucantime e estibogluconato de sódio-pentostan que são os medicamentos de primeira escolha para o tratamento. Estas drogas são tóxicas, nem sempre efetivas e na LV são usadas em esquemas prolongados. Dados recentes indicam que a resistência aos antimoniais tem se tornado um problema na Índia e no Sudão. A atual perspectiva da quimioterapia das leishmanioses está mais promissora que há alguns anos atrás, com novas drogas e novas formulações de drogas já vinham sendo utilizadas. O desenvolvimento de anfotericina B encapsulada em lipossomas (AmBisome) tem mostrado bons resultados com cura de 90-95% na Índia. O miltefosine, uma droga desenvolvida como um agente anti tumoral, mostrou 95% de cura efetiva em estudo no calazar indiano. Esta droga apresenta a vantagem de de uso oral bem tolerada. O ambisome eo miltefosine tem mudado o perfil de tratamento da LV, mas o custo das novas terapias leva a diferentes práticas de tratamento de acordo com a condição sócio-econômica e cultural de cada região 52. O tratamento da LV canina foi revisto por Lamothe (1999). O tratamento dos animais infectados vem sendo realizado com fármacos tradicionalmente utilizados no tratamento humano, pois não há drogas novas contra LV canina..por muitos anos tem sido feito na Europa com antimomiais associados ao alopurinol. Atualmente além dos antimoniais são utilizados, a aminosidina e a anfotericina B. Diversos estudos foram conduzidos no sentido da obtenção da cura destes animais,com vários protocolos, mas apesar da recuperação do estado clínico, o cão ainda alberga formas amastigotas na pele, o que o mantêm como potencial fonte de infecção para os vetores. Recidivas são freqüentes, em períodos variáveis após a interrupção do tratamentos 17. O processo de expansão e urbanização O Brasil enfrenta atualmente a expansão e urbanização da LV com casos humanos e grande número de cães positivos em várias cidades de grandes e médios portes. O ciclo de transmissão que anteriormente ocorria no ambiente silvestre e rural hoje também se desenvolve em centros urbanos. Duas décadas após o registro da primeira epidemia urbana em Teresina, Piauí o processo de urbanização se intensificou com a ocorrência de importantes epidemias em várias cidades da região Nordeste (São Luís, Natal e Aracaju), Norte (Boa Vista e Santarém), Sudeste (Belo Horizonte e Montes Claros) e Centro Oeste (Cuiabá e Campo Grande) 22. Belo Horizonte a capital do estado de Minas Gerais ilustra claramente o processo de urbanização da LV nas cidades brasileiras. Desde 1993 a cidade convive com a leishmaniose visceral, introduzida a partir de um município vizinho. A proximidade entre as habitações, a alta densidade populacional e a grande suscetibilidade da população à infecção, contribuíram para a rápida expansão da LV no ambiente urbano. De fato, na Região Metropolitana de Belo Horizonte, o percentual de municípios com notificação elevou-se de 6, no biênio 94/95, para 15 no biênio 98/ As medidas de controle implementadas foram ineficientes tanto na eliminação da transmissão como na prevenção de novas epidemias. As taxas de urbanização têm se multiplicado sem entretanto diminuir a incidência da doença nas áreas rurais, significando um incremento na dimensão do problema. Pelo fato da urbanização ser um fenômeno relativamente novo pouco se conhece sobre a epidemiologia da LV nos focos Rev. Bras. Parasitol.Vet., v.23, suplemento 1,

4 urbanos. As relações entre os componentes da cadeia de transmissão no cenário urbano parecem ser bem mais complexas e variadas do que no rural. Nas últimas décadas ocorreram profundas mudanças na estrutura agrária do Brasil, que resultaram na migração de grande contingente populacional para centros urbanos. Segundo dados do IBGE, 85% da população do país vive em área urbana, criando condições favoráveis para a emergência e re-emergência de doenças, entre elas o calazar. Associado a isto há ainda um complexo de fatores, como mudanças ambientais e climáticas, redução dos investimentos em saúde e educação, descontinuidade das ações de controle, adaptação do vetor aos ambientes modificados pelo homem, fatores ligados aos vetores (variantes genéticas) pouco estudados, dificuldades de controle da doença em grandes aglomerados urbanos, onde problemas de desnutrição, moradia e saneamento básico estão presentes e novos fatores imunosupressivos tais como a infecção pelo HIV. Apesar de ser uma doença de notificação compulsória, os dados disponíveis são baseados na detecção passiva de casos. O número de pessoas expostas à infecção ou infectadas sem sintomas é em algumas áreas muito maior que o número de casos detectado 23. A ocorrência nas áreas urbanas de infecções subclínicas ou inaparentes decorrentes da permanente exposição do homem às picadas infectantes, prenunciam um grave problema associado à circulação do vírus HIV, neste caso podendo transformar a LV em parasitose oportunista. Realmente, a LV apresenta comportamento diferente na coinfecção com HIV que se reflete principalmente na resposta irregular ao tratamento e alteração do padrão diagnóstico. Tem sido constatado o crescente número de casos de co-infecção Leishmania/HIV em áreas urbanas do Brasil com o aparecimento de nova forma de transmissão pelo compartilhamento de agulhas contaminadas, com o risco de instalação do ciclo antroponótico artificial 34. O processo de expansão geográfica e urbanização da LV, leva a necessidade de se estabelecer medidas mais eficazes de controle. Neste contexto a correta identificação dos cães infectados constitui uma medida importante entre as estratégias de um programa de controle. A leishmaniose visceral canina é um poderoso indicador da transmissão em um foco de leishmaniose. Quer pela alta prevalência da doença nestes animais, quer pela presença de parasitas na pele alguns autores consideram o cão responsável pela manutenção de focos endêmicos. A introdução do cão infectado, trazido na bagagem dos migrantes, parece ter sido um importante aspecto para o sucesso do estabelecimento do ciclo doméstico. Na maior parte dos estudos sobre epidemias urbanas tem sido relatado o encontro de cães infectados e em algumas áreas foi possível observar que a LV canina precedeu o aparecimento da doença humana. Entretanto, há questionamentos sobre se a LV canina é realmente fator de risco para a LV humana 12. Não há concordância entre os pesquisadores de que a LV canina é causa necessária para a LV humana, embora a maioria dos estudos até agora realizados apontem nessa direção. Esta é uma questão que necessita de maiores estudos para ser inteiramente esclarecida. Estratégias de controle: desafios e perspectivas A Organização Mundial de Saúde 36 preconiza a eutanásia dos cães portadores da doença juntamente com outras medidas de controle ambiental visando à eliminação dos vetores e atenção ao homem, através do diagnóstico precoce dos casos e o tratamento com antimoniais pentavalentes 36. Este último reduz a morbidade e a mortalidade da doença, mas tem pouco impacto na redução da incidência de novos casos. O início do programa de controle no Brasil remonta à década de 50 e tinha como objetivos quebrar os elos epidemiológicos da cadeia de transmissão da doença. Entretanto, diante da falta de evidências de que as medidas até então empregadas levavam a um impacto positivo na redução da incidência da doença humana no país, o Ministério da Saúde/FUNASA convocou em 2000 um comitê de especialistas, para juntamente com a Gerência do Programa reavaliar as estratégias de controle empregadas e redirecionar as ações de controle visando à racionalização da atuação 57. Este aprimoramento vem sendo realizado com base em evidências encontradas na literatura científica e de ordem operacional, dentre elas: falta de padronização dos métodos de diagnóstico da infecção humana e canina; discordância entre os estudos que avaliam a impacto da eliminação de cães soropositivos na prevalência da infecção humana; demonstração de que outros reservatórios podem ser fonte de infecção da L. chagasi, como os canídeos silvestres e os marsupiais; escassez de estudos sobre o impacto das ações de controle dirigidas contra os vetores. O programa de controle foi proposto para ser aplicado nas áreas consideradas de risco, aglomerados urbanos ou rurais onde critérios epidemiológicos, ambientais e sociais servirão de base para a delimitação da área a ser trabalhada, tendo como indicador a ocorrência de casos humanos. O controle integrado dará ênfase à atenção ao homem, com capacitação de pessoal técnico e profissionais de saúde para diagnóstico e tratamento do homem. O controle dos vetores e eliminação dos cães ficará limitado ao foco da doença. As grandes mudanças no sistema brasileiro de saúde que ocorreram nas últimas décadas, relacionados com a descentralização e unificação das ações na área da saúde pública, trouxeram novas expectativas em relação ao controle da LV. Teoricamente as estratégias de controle parecem adequadas, mas na prática a prevenção de doenças transmitidas por vetores biológicos é bastante difícil, ainda mais quando associada à existência de reservatórios domésticos e silvestres e aos aspectos ambientais, incluindo aspectos físicos de utilização do espaço habitado. O entendimento das interações entre mudanças do meio ambiente urbano e os flebotomíneos vetores constituí um pré requisito para desenvolver ações apropriadas de prevenção e estratégias de controle. Um dos fatores de risco mais importantes na aquisição da LV é a exposição ao inseto vetor. Lutzomyia longipalpis é uma espécie que se perpetua em diferentes biótopos e nenhuma outra espécie de flebotomíneo do Novo Mundo é tão sinatrópica. O controle do vetor, tem sido baseado no uso de inseticida, direcionado para as formas adultas, uma vez que os criadouros da espécie são pouco conhecidos. O inseticida de ação residual é aplicado no interior das casas e abrigos de animais, sendo esta medida considerada eficaz para reduzir a população de flebotomíneos e conseqüentemente os níveis de transmissão. No Brasil estas ações foram sempre descontínuas por diversas razões, como por exemplo problemas orçamentários e escassez de recursos humanos adequadamente treinados. Estas medidas não atingiram os efeitos esperados, ocorrendo reinfestações dos ambientes e ressurgimento de casos humanos e caninos de LV.Também foram tentadas experiências baseadas no controle do vetor centradas no reservatório canino, como os experimentos recentes com coleiras impregnadas com deltametrina, que têm mostrado resultados promissores na proteção dos animais, com conseqüências na transmissão 16. O impacto do controle canino através da remoção e sacrifício dos cães soropositivos tem sido discutido por se mostrar trabalhoso e de eficácia duvidosa 12. Tendo em vista que os métodos até agora utilizados têm sido somente parcialmente efetivos na prevenção e controle da doença, novas estratégias de controle devem ser desenvolvidas 16. A prevenção da doença nos cães através da imunoprofilaxia aparece como uma das poucas alternativas para o controle. Além disso, não existe tratamento eficaz ou profilático para o cão infectado. As perspectivas para vacinas contra LV humana e canina foram recentemente revistas 17. Não há até o presente uma vacina humana eficaz, e as duas vacinas já descritas na literatura para cães não mostraram eficácia no campo. Uma nova vacina já testada em campo, foi capaz de proteger 92-95% dos cães vacinados contra LV 64,65. Considerada uma vacina de segunda geração, a vacina FML, com o aval do Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento e da ANVISA, está sendo industrializada e será comercializada a partir de Apesar da existência de inúmeros estudos abordando diferentes aspectos da Leishmaniose Visceral algumas questões cruciais para a implementação das medidas de controle continuam interrogadas. Qual a real extensão do problema? Quais são os fatores de riscos para as populações? Como avaliar o impacto das intervenções de controle e como antecipar as epidemias? Um grande passo para se alcançar as respostas foi dado pela Fundação Nacional de Saúde e Sociedade Brasileira de Medicina Tropical ao patrocinarem oficinas de trabalho, conferências e simpósios, que têm contribuído para melhor entendimento da complexidade do problema. Nestes encontros os órgãos operacionais e a comunidade científica identificam as dificuldades técnicas e operacionais, discutem as estratégias de intervenção e tentam definir as áreas prioritárias de pesquisa. De fato há que se valorizar e incentivar novas investigações e pesquisas aplicadas como fontes importantes de informações para subsidiar o Programa de Controle da LV no Brasil, incluindo aqui pesquisas sobre tratamento dos cães infectados. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 44 Rev. Bras. Parasitol.Vet., v.23, suplemento 1, 2004

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