LUTAS SOCIAIS E CONSTRUÇÃO DO SUS: o movimento de saúde da zona leste da cidade de São Paulo e a conquista da participação popular na saúde

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1 JOSÉ JOÃO LANCEIRO DA PALMA LUTAS SOCIAIS E CONSTRUÇÃO DO SUS: o movimento de saúde da zona leste da cidade de São Paulo e a conquista da participação popular na saúde Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências São Paulo

2 LUTAS SOCIAIS E CONSTRUÇÃO DO SUS: o movimento de saúde da zona leste da cidade de São Paulo e a conquista da participação popular na saúde JOSÉ JOÃO LANCEIRO DA PALMA Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Orientadora: Profa. Dra. Elisabeth Niglio de Figueiredo São Paulo Maio de

3 * *** Palma, José João Lanceiro da. ficha catalográfica provisória elaboração do autor Lutas sociais e construção do SUS: o movimento de saúde da zona leste da cidade de São Paulo e a conquista da participação popular na saúde. São Paulo: J.J.L. Palma, p. Orientadora: Profa. Dra. Elizabeth Niglio de Figueiredo. Tese (doutorado) Universidade Federal de São Paulo. 1. Participação Social. 2. Movimentos Sociais. 3. Conselhos de Saúde. 4. Reforma Sanitária. 5. Política de Saúde/história. 6. Sistema Único de Saúde/história. 7. Saúde Pública/história. I. Título. *** ( ** ) CDU ***** 3

4 Para o Severino, que participou desta pesquisa, e nos deixou muito cedo. Para a Zulmira, para o seu Naelson e para a Ivaneide, com muito carinho e respeito. 4

5 AGRADECIMENTOS Este estudo só foi possível com o apoio de muita gente, amigos e amigas, companheiros e companheiras, que dos mais variados modos contribuíram em sua realização. Também a todos e todas que já pesquisaram este tema, ou que com ele têm compromisso. Esta tese é fruto de trabalho coletivo, voltado para outros coletivos. E espera contribuir na luta, tão antiga quanto atual, pelo SUS e por uma sociedade mais justa. Sintam-se todos presentes aqui. Este trabalho também é de vocês. Agradeço ainda: ao pessoal do Movimento de Saúde da Zona Leste e Sudeste, e da União de Movimentos Populares de Saúde da cidade de São Paulo, pelo seu exemplo na luta pelo SUS e pela participaçãosocial, sem vocês esta tese não teria existido. ao Centro de Direitos Humanos de Sapopemba e a todos os participantes da pesquisa CDHS/MSZL, em especial a cada pesquisadora e pesquisador. Às coordenadoras do campo, Ana Maria de Oliveira Campos, Lucirene Aparecida Carignato e Roberta dos Reis Neuhold, e ainda a Cláudia Maria Afonso de Castro, do MSZL, Ivaneide Carvalho, do CDHS, Marisilda Silva, da Alesp, e Paulo Fortes, da FSP- USP, que inventaram grande parte disso tudo e fizeram acontecer. a Marisilda Silva, amiga e companheira de trabalho desde antes, pela presença em todo o processo e pelo prazer da companhia. Se não bastasse, também pela revisão crítica e cuidadosa dos originais e sua normalização. 5

6 a Ana Brêtas, parceira fundamental nesta caminhada, responsável por me colocar nessa aventura. Gratíssimo. E a João Marcolan, também culpado disso. a Elizabeth Niglio de Figueiredo, minha querida orientadora, pela confiança, paciência e apoio nesse processo, me ensinando o caminho das pedras. aos colegas do Núcleo de Estudo e Pesquisa sobre Saúde, Políticas Públicas e Sociais, onde se insere o presente projeto, por manterem viva sua rica experiência junto aos movimentos populares e moradores de rua. A você também, Cristina Wafae. às professoras Janice Schirmer e Lucila Amaral Carneiro Vianna, da Escola Paulista de Enfermagem, que sedia o núcleo, pela confiança, apoio e acolhimento. a Paulo Fortes, João Marcolan, Ana Brêtas e Nivaldo Carneiro Junior, pelas valiosas dicas, comentários e sugestões, nos seminários e na qualificação, que contribuíram em muito para este resultado final. a Fatima, Raphael e Bruna, pelo amor e companheirismo na vida, e pelo apoio, compreensão e paciência nesse período. à Capes, pela bolsa, que teve um papel importante para a sobrevivência do pesquisador. Obrigado a todos, por tudo. 6

7 RESUMO PALMA, José João Lanceiro da. Lutas sociais e construção do SUS: o movimento de saúde da zona leste da cidade de São Paulo e a conquista da participação popular na saúde Tese (Doutorado). Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, A participação social é a principal marca distintiva do SUS Sistema Único de Saúde. Institucionalizada na Constituição Federal de 1988 e pela Lei 8142/1990, tem como principais instrumentos os Conselhos de Saúde e as Conferências, nas esferas municipal, estadual e nacional de governo, com caráter deliberativo, periodicidade regular e composição paritária, com 50% de representantes dos usuários, 25% de trabalhadores da saúde e 25% de gestores e prestadores de serviços, configurando a mais importante experiência de democracia participativa em curso no país. No Brasil, desde meados dos anos 1970, ainda sob a ditadura, moradores de bairros pobres, desassistidos e periféricos da zona leste da cidade de São Paulo, iniciariam lutas populares por melhores condições de vida, conquistando unidades de saúde e nelas criando conselhos, com participação de trabalhadores e gestores. E passariam a eleger conselhos populares de saúde nos bairros, visando organizar a luta pela saúde e articulá-la às demais lutas sociais em curso. Essas experiências estariam na origem dos atuais conselhos de saúde, que se constituiriam, em grande parte, como fruto dessas lutas. O estudo realiza uma reconstrução histórica desse período, até 2007, do ponto de vista dos movimentos e da participação social, buscando mapear a presença e atuação exemplar do Movimento de Saúde da Zona Leste (MSZL) na construção do SUS e dos conselhos de saúde, junto a um amplo conjunto de militantes, entidades e movimentos, a partir da realidade social concreta da cidade de São Paulo. Com base em pesquisa participante realizada pelo MSZL em 2007, com 914 entrevistas, estuda ainda o perfil sócio-demográfico de seus integrantes e, com a desagregação de seus dados em séries históricas, evidencia mudanças na composição de sua base social, nas características de seu ativismo, nas percepções e motivações sobre o próprio movimento, o SUS e sua participação nos conselhos institucionais e conselhos populares de saúde, buscando uma compreensão de sua dinâmica histórica. Entre outros resultados, a pesquisa mostra uma renovação do movimento no período recente e mudanças internas que indicam sua atualização, junto às mudanças que o próprio movimento veio imprimindo à sociedade. Descritores: Participação Social. Participação Comunitária. Movimentos Sociais. Conselhos de Saúde. Sistema Único de Saúde/história. Reforma Sanitária. Política de Saúde/história. Saúde Pública/história. 7

8 ABSTRACT PALMA, José João Lanceiro da. Lutas sociais e construção do SUS: o movimento de saúde da zona leste da cidade de São Paulo e a conquista da participação popular na saúde / Social fights and the formation of the Unified Health System: the health movement from the East zone of the city of São Paulo and the conquest of popular participation in health (Thesis) Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (BR), Social participation is the main hallmark of SUS - Unified Health System. Institutionalized in the Federal Constitution of 1988 and the Law 8142/1990, has as its main instruments Health Councils and Conferences, at the municipal, state and national government levels, with deliberative, regular periodicity and parity composition, with 50% of representatives of society, 25% of health workers and 25% of managers and service providers, setting the most important experience of participative democracy underway in the country. In Brazil, since the mid-1970s, still under the dictatorship, residents of poor neighborhoods and underserved peripheral zone east of the city of São Paulo would initiate popular struggles for better living conditions, health units and conquering them by creating councils, with participation workers and managers. And would elect the popular health advice in neighborhoods, in order to organize the struggle for health and articulate it to other social movements underway. These experiences were the source of current health councils, which were constituted, largely as a result of these struggles. The study conducts a historical reconstruction of the period, until 2007, from the standpoint of social movements and participation, seeking to map the presence and activities of the exemplary Movement Health East Zone (MSZL) in the construction of SUS and health councils, next to a large group of activists, organizations and movements from the concrete social reality of the city of São Paulo. Based on participant research conducted by MSZL in 2007, with 914 interviews, still studying the socio-demographic profile of its members, and based on the breakdown of your data in historical series, shows changes in the composition of its social base, the characteristics of their activism, perceptions and motivations of the movement itself, the NHS and its participation in the councils institutional and popular health advice, seeking an understanding of their historical dynamics. Among other findings, the survey shows a renewal movement in the recent period and internal changes that indicate your upgrade, along with the changes that the movement itself came to the printing in the society. Keywords: Social Participation. Consumer Participation. Social Movements. Health Councils. Brazilian Unified Health System/history. Health Reform in Brazil. Health Policy/ history. Public Health/ history. 8

9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Quadro 1 Número e distribuição prevista das vagas para a sociedade civil na 8ª CNS. 72 Figura 1 Quadro 2 Administrações regionais de saúde, distritos e unidades de saúde na cidade de São Paulo, Comparativo do número e da proporção de conselhos gestores, 1992 e Figura 2 Fluxo financeiro do PAS. 105 Quadro 3 Quadro 4 Quadro 5 Conselhos Populares de Saúde nas zonas leste e sudeste de São Paulo, Entidades conveniadas com a SMS-SP para a implantação do PSF, em Estabelecimentos de saúde em atividade* por tipo de atendimento, segundo esfera administrativa, no município de São Paulo, Figura 3 Ilustração do cartunista Bira feita para o MSZL. 124 Quadro 6 Eleições dos conselhos populares de saúde na cidade de São Paulo, Figura 4 Localização da pesquisa na região metropolitana da grande São Paulo. 145 Figura 5 Zona leste e as três áreas em que foi dividida para realização da Pesquisa CDHS/MSZL, São Paulo, Figura 6 Reprodução da capa da publicação Uma Fotografia, CDHS/MSZL, Figura 7 Proporção de entrevistados por local de nascimento, MSZL, Tabela 1 Número e proporção de entrevistados segundo o sexo e a atividade econômica informada, MSZL, Figura 8 Número e proporção de entrevistas por década de entrada, MSZL, Figura 9 Tabela 2 Proporção de entrevistados segundo o sexo, por década de entrada, MSZL, Número e proporção de entrevistados segundo a escolaridade, por década de entrada, MSZL,

10 Tabela 3 Número e proporção de entrevistados segundo a faixa etária no começo da participação, por década de entrada, MSZL, Tabela 4 Número e proporção de entrevistados por faixa etária, MSZL, Tabela 5 Figura 10 Tabela 6 Figura 11 Figura 12 Principais categorias de motivos para participação no movimento, por década de entrada, MSZL, Proporção de entrevistados que participavam do movimento à época da pesquisa, por década de entrada, MSZL, Principal motivo para deixar de participar do movimento à época da entrevista, por década de entrada, MSZL, Principal motivo de ordem pessoal para deixar de participar do movimento à época da entrevista, MSZL, Principais mudanças que a participação no movimento de saúde trouxe para a vida pessoal, MSZL, Tabela 7 Principal conquista por década de entrada, MSZL, Tabela 8 Figura 13 Figura 14 Figura 15 Tabela 9 Entrevistados que responderam que não houve conquistas/houve poucas conquistas segundo a participação atual ou não no movimento, por década de entrada, MSZL, Membros de conselho gestor à época da pesquisa, por década de entrada, MSZL, Membros de conselho popular de saúde à época da pesquisa, por década de entrada, MSZL, Participação em outros movimentos, conselhos, sindicatos e partidos políticos, por década de entrada, MSZL, Propostas de ação mais frequentes visando o direito à saúde, MSZL,

11 LISTA DE SIGLAS ABCD Abrasco Identifica Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul e Diadema, cidades de região tradicionalmente industrial do Estado de São Paulo Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva AI-5 Ato Institucional n 5 AMA AMI AMSESP Aneps ANMM ANS APSP ARS ASSES BID CDHS Cebes Cebrap CEBs Cedec Cefor CES-SP CGT CMP CMS-SP CNBB CNS Unidade de Assistência Médica e Ambulatorial Assistência Médico-Individual Associação dos Médicos Sanitaristas do Estado de São Paulo Articulação Nacional de Movimentos e Práticas de Educação Popular e Saúde Associação Nacional dos Movimentos de Moradia Agência Nacional de Saúde Associação Paulista de Saúde Pública Administrações Regionais de Saúde Associação dos Servidores da Secretaria Estadual de Saúde Banco Interamericano de Desenvolvimento Centro de Direitos Humanos de Sapopemba Pablo Gonzáles Olalla Centro Brasileiro de Estudos da Saúde Centro Brasileiro de Análise e Planejamento Comunidades Eclesiais de Base Centro de Estudos de Cultura Contemporânea Centro de Formação dos Trabalhadores da Saúde Conselho Estadual de Saúde Confederação Geral dos Trabalhadores Central de Movimentos Populares Conselho Municipal de Saúde Conferência Nacional dos Bispos de Brasil Conferência Nacional de Saúde 11

12 CNS CNTSS Conam Conasems Conass Conclat Contag Cosems CPI CPV CUT Denasus DS FAS Fiocruz FMI FSM Fumdes HSPM IBGE Inamps IS MEC MPAS MS MST MSZL NOB OMS ONGs OP OPAS OSCIPs Conselho Nacional de Saúde Confederação Nacional dos Trabalhadores em Saúde e Seguridade Social Confederação Nacional de Associações de Moradores Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde Conselho Nacional de Secretários de Saúde Conferência Nacional das Classes Trabalhadoras Confederação Nacional dos Trabalhadores na Agricultura Conselho de Secretários Municipais de Saúde Comissão Parlamentar de Inquérito Centro Pastoral Vergueiro Central Única dos Trabalhadores Departamento Nacional de Auditoria do SUS Distritos de Saúde Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social Fundação Osvaldo Cruz Fundo Monetario Internacional Fórum Social Mundial Fundo Municipal de Saúde Hospital do Servidor Público Municipal Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Instituto Nacional de Assistência Médica da Presidência Social Instituto de Saúde Ministério da Educação Ministério da Previdência e Assistência Social Ministério da Saúde Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem-Terra Movimento de Saúde da Zona Leste Norma Operacional Básica Organização Mundial da Saúde Organizações Não-Governamentais Orçamento Participativo Organização Pan-Americana da Saúde Organizações Sociais de Interesse Público 12

13 OSs Organizações Sociais Pacs Programa de Agentes Comunitários de Saúde PAISM Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher PAS Plano de Atenção à Saúde PCB Partido Comunista Brasileiro PCdoB Partido Comunista do Brasil PDS Partido Democrático Social PDT Partido Democrático Trabalhista PFL Partido da Frente Liberal PIB Produto Interno Bruto PMDB Partido do Movimento Democrático Brasileiro Pnad Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios PPA Plano de Pronta Ação Pro-AIM Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade PSDB Partido da Social Democracia Brasileira PSF Programa de Saúde da Família PT Partido dos Trabalhadores SES-SP Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo SGEP-MS Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde SindSaúde-SP Sindicato dos Trabalhadores Públicos da Saúde no Estado de São Paulo SMS-SP Secretaria Municipal de Saúde SOF Serviço de Orientação Familiar SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde SUS Sistema Único de Saúde UBS Unidade Básica de Saúde UCA Unidade de Cobertura Ambulatorial UMM União dos Movimentos de Moradia UMPS União de Movimentos Populares de Saúde da Cidade de São Paulo UNE União Nacional dos Estudantes 13

14 SUMÁRIO INTRODUÇÃO 15 Capítulo 1 O PROCESSO DA PESQUISA E AS QUESTÕES TEÓRICAS E METODOLÓGICAS 33 Capítulo 2 DOS CONSELHOS POPULARES AOS CONSELHOS DE SAÚDE 48 Capítulo 3 O GOVERNO LUIZA ERUNDINA E A CONSTRUÇÃO PARTICIPATIVA DO SUS 81 Capítulo 4 DESMONTE, PRIVATIZAÇÃO E RESISTÊNCIA: MALUF, PITTA E O PAS 97 Capítulo 5 O GOVERNO MARTA SUPLICY: RECONSTRUÇÃO DO SUS E PARTICIPAÇÃO 113 CAPÍTULO 6 O INÍCIO DO PERÍODO SERRA-KASSAB, A CONSOLIDAÇÃO DAS OSs E A PARTICIPAÇÃO LIMITADA 134 Capítulo 7 MOVIMENTO DE SAÚDE DA ZONA LESTE: UM AUTORRETRATO 144 CONSIDERAÇÕES FINAIS 173 BIBLIOGRAFIA CITADA 178 ANEXOS

15 INTRODUÇÃO O SUS COMO CONQUISTA DA LUTA SOCIAL O Sistema Único de Saúde (SUS) surge como conquista de um longo processo de acúmulo e de lutas que, pelo menos desde a metade dos anos 1970, veio envolvendo inúmeros grupos sociais, entre os quais donas de casa, trabalhadores da saúde e sindicalistas, estudantes, docentes e pesquisadores, gestores públicos e militantes dos mais diversos movimentos sociais, que se constituíam no mesmo período. O SUS tem raízes históricas nas lutas sociais dos anos 1970 e 1980, junto à emergência de todo um conjunto de novos sujeitos sociais, que viriam marcar a cena do período, gerando importantes transformações, que ainda se fazem presentes em nossos dias 1. Na Região Metropolitana da Grande São Paulo, em particular, viriam a se desenvolver algumas das mais importantes lutas sociais do período, ainda sob a ditadura, e entre esses novos personagens iríamos encontrar moradoras e moradores das periferias, então em processo de grande expansão, grupos de mães, participantes das novas comunidades de base da igreja católica, membros das nascentes oposições sindicais e entidades populares, estudantes e operários, além de militantes de esquerda, organizados ou não, entre muitos grupos sociais. No campo da saúde, àqueles passaram a se somar estudantes e jovens médicos sanitaristas, que então assumiam por concurso público a direção de Centros de Saúde, e que, junto a outros trabalhadores e militantes, passavam a estimular a organização popular e as lutas pelo direito à saúde e por melhores condições de vida e trabalho Apud GOUVEIA, Roberto; PALMA, José João Lanceiro da. O SUS: na contramão do neoliberalismo e da exclusão Social. Estudos Avançados, v. 13, n. 35, 1999 (Dossiê saúde). 2 - A esse respeito veja-se, em especial, SADER, Eder. Quando novos personagens entraram em cena: experiências, falas e lutas dos trabalhadores da Grande São Paulo, ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 15

16 O surgimento desses novos movimentos populares animava a sociedade civil e afrontava a ditadura vigente. Em 1977 o movimento estudantil ganharia as ruas, em seguidos protestos contra o regime militar, enquanto um novo sindicalismo trazia à cena a força dos trabalhadores, como nas emblemáticas greves e manifestações ocorridas nas cidades do ABCD paulista. Movimentos que, em seu conjunto, apontavam para o fim da ditadura e a possibilidade de um novo período histórico no Brasil. No campo da saúde, os movimentos sociais e populares, ao mesmo tempo que estimulavam o pensamento crítico que se desenvolvia nas universidades 3, promoviam avanços na luta pelo direito à saúde, reforçados pela conquista de novas unidades de saúde, especialmente na região leste da cidade de São Paulo. Seria nessa região que emergiria, a partir da metade dos anos 1970, um movimento popular de saúde que, organizado de modo autônomo e independente do Estado, passava a eleger conselheiros populares em eleições públicas nos bairros e a promover atos públicos, caravanas e mobilizações, somando-se a outros movimentos, gerando condições sociais e políticas para o devir de um novo sistema de saúde, público e universal. Não só o posto de saúde, mas também o hospital um sistema integral, organizado conforme as necessidades do povo das periferias e que, uma vez conquistado, passaria a contar com mecanismos de controle popular. Encontram-se nessas lutas algumas das raízes mais profundas do que viriam a ser os princípios do SUS e, em especial, de seus mecanismos de controle e participação social. 1995; e SINGER, Paul; BRANT, Vinicius Caldeira. (Orgs.). São Paulo: o povo em movimento. 3. ed. Petrópolis: Vozes/Cebrap, Uma revisão dessa produção pode ser encontrada em NUNES, Everardo Duarte. Sobre a sociologia da saúde: origens e desenvolvimento. São Paulo: Hucitec, São marcantes desse período, e ainda atuais: DONNANGELO, Maria Cecília Ferro. Medicina e sociedade. São Paulo: Pioneira, 1975; DONNANGELO, Maria Cecília Ferro; PEREIRA, Luiz. Saúde e sociedade. 2. ed. São Paulo: Duas Cidades, 1979; AROUCA, Sérgio. O dilema preventivista: contribuição para a compreensão e crítica da Medicina Preventiva. Rio de Janeiro: Fiocruz; São Paulo: Unesp, 2003; MENDES-GONÇALVES, Ricardo Bruno. Medicina e história: raízes sociais do trabalho médico Dissertação (Mestrado) Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo; COHN, Amélia. Previdência social e processo político no Brasil. São Paulo: Ed. Moderna, 1980; LUZ, Madel T. As instituições de saúde no Brasil: instituição e estratégia de hegemonia. Rio de Janeiro: Graal, 1978; SINGER, Paul; CAMPOS, Oswaldo; OLIVEIRA, Elizabeth M. de. Prevenir e curar: o controle social através dos serviços de saúde. 3. ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 1988; MERHY, Emerson Elias. O capitalismo e a saúde pública. 2. ed. Campinas: Papirus, 1987; COSTA, Nilson do Rosário. Lutas urbanas e controle sanitário. Petrópolis: Vozes; Rio de Janeiro: Abrasco, 1985; BRAGA, José Carlos de Souza; PAULA, Sérgio Góes de. Saúde e previdência: estudos de política social. 2. ed. São Paulo: Hucitec, 1986; OLIVEIRA, Jaime A.; TEIXEIRA, Sonia Maria Fleury. A (im)previdência social: 60 anos de história da previdência no Brasil. Petrópolis: Vozes, 1986; MACHADO, Roberto et al. Danação da norma: a medicina social e a constituição da psiquiatria no Brasil. Rio de Janeiro: Graal, 1978; entre outros. 16

17 Será em meio à complexidade desses múltiplos processos históricos, não lineares, por vezes contraditórios, que esta pesquisa buscará demonstrar a presença do Movimento de Saúde da Zona Leste (MSZL), que se constitui nesse período, junto a outros movimentos sociais e populares, na conquista, defesa e exercício daquilo que é a principal marca distintiva do SUS diante de outros sistemas de saúde 4 : o controle e a participação social, com base em mecanismos inovadores gestados pela própria sociedade, em suas lutas os Conselhos e as Conferências de Saúde. Assim, em que pesem todos os limites e as dificuldades, que também conformam o SUS, os Conselhos de Saúde encontram-se presentes hoje em todos os municípios brasileiros, envolvendo mais de conselheiros, constituindo-se na mais vasta rede de mecanismos de controle e participação social do país, conformados não apenas como espaços públicos de acompanhamento, fiscalização e debate, mas também de deliberação e controle das políticas de saúde, nas três esferas de governo, municipal, estadual e nacional. Espaços que também muitas vezes se constituem como locais de disputa e conflito, e de expressão das lutas sociais e populares, lutas que historicamente vêm contribuindo, de modo decisivo, para a democratização do Estado, da gestão e das políticas públicas, das ações e dos serviços de saúde, servindo como importante exemplo a outros setores sociais. MOVIMENTOS SOCIAIS E REFORMA SANITÁRIA Apesar da vasta produção existente nas Ciências Sociais sobre os movimentos sociais 5, é 4 - A propósito dos sistemas de saúde em outros países e da questão da participação, veja-se: BACKMAN, Gunilla et al. Health systems and the right of health: an assessment of 194 countries. Lancet, v. 372, n. 9655, p , dec. 2008; SILVA, Eduardo Moreira da Silva; CUNHA, Eleonora Schettini M. Experiências internacionais de participação. São Paulo: Cortez, (Pensando a democracia participativa, vol. 1); BERLINGUER, Giovanni; TEIXEIRA, Sonia Maria Fleury; CAMPOS, Gastão Wagner de Sousa. Reforma sanitária: Itália e Brasil. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Cebes, 1988; e SERAPIONI, Mauro; ROMANI, Oriol. Potencialidades e desafios da participação em instâncias colegiadas dos sistemas de saúde: os casos de Itália, Inglaterra e Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 22, n. 11, p , nov Uma revisão das diversas correntes de pensamento e de sua produção na área pode ser encontrada em GOHN, Maria da Glória. Novas teorias dos movimentos sociais. São Paulo: Loyola, Estudos sobre a produção acadêmica a partir dos anos 1970 encontram-se em KAUCHAKJE, Samira. 35 anos de pesquisa sobre movimentos sociais: permanências e diversidades nas teses e dissertações realizadas na USP e Unicamp. 17

18 interessante notar, no campo da Saúde Coletiva, em especial nos estudos sobre a reforma sanitária brasileira, sua relativa ausência. Por vezes, quando tratados, o são a partir de fragilidades ou problemas, ou a partir de supostas adequações ou inadequações a teorias prévias, sujeitos no mais das vezes relegados a um papel secundário, periférico ou mesmo inexistente. Esta pesquisa é sobre sua presença. Buscando identificar origens dessa questão, Eduardo Stotz 6 chama atenção para o caráter marginal dessa temática na Saúde Coletiva, identificando ainda um atraso teórico em grande parte dos estudos acadêmicos do movimento da reforma sanitária, nos quais se faria presente uma forte circularidade das ideias dentro de um pensamento marcadamente militante, deixando na obscuridade importantes aspectos da realidade: O atraso teórico pode ser interpretado, pois, como uma consequência do predomínio, no movimento reformista, de preocupações relacionadas à definição do arcabouço jurídico-legal e ao trabalho de engenharia institucional capazes de conformar um novo padrão de proteção social na saúde. Ou nas palavras de Sonia Fleury 7 :... a estratégia reformista de ocupação de espaços estratégicos e a quase absolutização da mudança ao nível formal da institucionalidade democrática encaminharam a Reforma Sanitária para fora das organizações sociais, acuando-as nas torres da academia, nos gabinetes da burocracia e nas ante-salas do Parlamento. A pergunta que permanece nos debates é em que medida esta estratégia estava informada por um paradigma no qual as estruturas tomaram o lugar dos sujeitos, enfim, da própria história? Revista Brasileira de Ciência Política, Brasília, DF, n. 3, jan./jul (Dossiê movimentos sociais e ação coletiva), e em CAVALCANTI, Maria de Lourdes Tavares et al. Participação em saúde: uma sistematização de artigos publicados em periódicos brasileiros 1988/2005. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, n. 17, v. 7, p , Veja-se ainda AVRITZER, Leonardo. Introdução. In: AVRITZER, Leonardo. (Org.). A dinâmica da participação local no Brasil. São Paulo: Cortez, 2010, p STOTZ, Eduardo Navarro. Movimentos sociais e saúde: notas para uma discussão. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 10, n. 2, p , abr./jun Idem, ibidem. 18

19 Trata-se aqui de uma crítica às leituras estruturalistas mecânicas e reducionistas, da obra de Marx e de Gramsci, bem como de suas implicações tanto na produção teórica como na ação política do movimento da reforma sanitária. As dificuldades encontradas na busca de superação dessa abordagem são também indicativas de sua força e da complexidade do tema. Assim, para além dos estudos que se utilizam da transposição de teorias, categorias ou conceitos, no mais das vezes formulados nos países centrais, buscando demonstrar nossa adequação ou inadequação diante determinados modelos teóricos, ou ainda ignorando as diferentes histórias e socialidades entre os movimentos do norte e do sul, conforme a crítica de Boaventura de Sousa Santos 8, encontraremos ainda outros estudos que, mesmo partindo de perspectivas diversas, acabam por encobrir ou naturalizar os conflitos e as relações de poder entre as diferentes classes ou segmentos sociais e o Estado, o que no caso brasileiro pode ser explicado, ao menos em parte, como reflexo da estratégia de ocupação de espaços institucionais com todas as suas implicações teórico-conceituais e práticas. Como mostra Amélia Cohn 9, a criação e a institucionalização do SUS é fruto da ação de múltiplos sujeitos, presentes, desde metade da década de 1970, tanto na universidade como nas esferas municipal, estadual e federal de gestão, nos sindicatos de trabalhadores, nas corporações profissionais, nos inúmeros movimentos sociais e em entidades então recémcriadas, como a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco) e o Centro Brasileiro de Estudos da Saúde (Cebes), este último congregando militantes da universidade e dos serviços, e editando a revista Saúde em Debate. A esse processo denominou-se movimento da reforma sanitária termo não unívoco e que guarda em seu interior importantes tensões e conflitos, pouco explicitados, em parte dada a clandestinidade a que eram submetidos, sob a ditadura militar, os partidos e as organizações de esquerda do período, a exemplo do Partido Comunista Brasileiro (PCB), que então, majoritariamente, optava pela política de ocupação de espaços institucionais, em especial no Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) no qual viria a se localizar 8 - SANTOS, Boaventura de Sousa. Renovar a teoria crítica e reinventar a emancipação social. 7. ed. São Paulo: Boitempo, COHN, Amélia. Caminhos da reforma sanitária. Lua Nova, São Paulo, n. 19, nov

20 o Instituto Nacional de Assistência Médica da Presidência Social (Inamps), no Ministério da Saúde (MS) e na Fundação Osvaldo Cruz (Fiocruz), entre outros. Esses conflitos, ocultos no campo da esquerda sanitária, expressavam-se não apenas na crítica mais ou menos velada ao privilégio dado à ação institucional por parte dos reformistas, ainda sob o regime militar, com seus inevitáveis limites, compromissos e constrangimentos, mas, especialmente, nas implicações dessa lógica sobre os objetivos estratégicos do movimento da reforma sanitária, como se observa, por exemplo, no período do histórico movimento pelas eleições diretas (Diretas Já, 1984) que, derrotado, assistiria ao surgimento do governo da nova república, com um programa de saúde elaborado sob forte influência da parcela de militantes da reforma sanitária que já havia optado pela atuação no interior do aparelho de Estado. Esse setor, que então abandonava a oposição, teria sua ação fortemente condicionada à lógica da governabilidade e da institucionalidade, no interior de um governo conservador, eleito indiretamente, em um período histórico que viria a ser marcado pelo avanço e posterior hegemonia do neoliberalismo 10. Gastão Wagner de Sousa Campos, em embate com Sonia Fleury nas páginas da revista Saúde em Debate 11, buscava identificar e criticar o que ironicamente definia como a teoria oficial da reforma sanitária, com o predomínio de proposições originárias de instituições estatais contra aquelas provenientes de segmentos da sociedade civil. Resgatando a importância da 8ª Conferência Nacional de Saúde (1986), afirmava que, embora convocada pelo governo (...) suas resoluções pertencem à sociedade civil, representam um embate entre os limites da política oficial e a vontade dos que dela participaram (...) para além do que pretendiam as autoridades constituídas e o bloco politicamente dominante, ainda que, na sequência do processo político, tenha sofrido uma redução na abrangência e no conteúdo de suas resoluções finais Veja-se COHN, Amélia. Caminhos da reforma sanitária. Lua Nova, São Paulo, n. 19, nov. 1989; e OLIVEIRA, Jaime A. Reformas e reformismo: para uma teoria política da reforma sanitária (ou, reflexões sobre a reforma sanitária de uma perspectiva popular). In: COSTA, Nilson do Rosário et al. (Orgs.). Demandas populares, políticas públicas e saúde. Petrópolis: Vozes; Rio de Janeiro: Abrasco, 1989 (v. 1) TEIXEIRA, Sonia Maria Fleury. A análise necessária da reforma sanitária. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, n. 22, p , out. 1988; e CAMPOS, Gastão Wagner de Sousa. Tréplica: o debate necessário à construção de uma teoria sobre a reforma sanitária. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, n. 23, p. 7-12, dez CAMPOS, Gastão Wagner de Sousa, op. cit. 20

21 As divergências expressavam-se tanto na produção acadêmica quanto na ação política. Desse modo, o movimento popular de saúde chega a ser conceituado como o fantasma da classe ausente, em texto acadêmico que defendia a lógica institucional da política de ocupação de espaços 13. Fantasma que seria responsabilizado por problemas de uma reforma sanitária da qual, curiosamente, não teria participado. Esse autocentramento desqualificador da ação de outros sujeitos sociais na formulação do SUS, ou a possível invisibilidade desses fantasmas, pode ser compreendido, ao menos em parte, por um desconhecimento da realidade social para além dos centros elaboradores situados no Rio de Janeiro e em Brasília, invisibilidade que também pode ser evidenciada no discurso de importantes dirigentes estatais do período, como é visível nos depoimentos colhidos por Vicente Faleiros e outros 14. A Constituição Federal de 1988, promulgada na sequência da 8ª Conferência Nacional de Saúde (1986), após importante mobilização social durante o período constituinte, traria em seu texto final os princípios e as diretrizes do que viria a ser o SUS, representando a mais importante conquista das lutas do povo brasileiro pelo seu direito à saúde, tomado como direito de todos e dever do Estado, fundado nos princípios da universalidade, integralidade, equidade e participação. MOVIMENTOS SOCIAIS E PRÁTICAS DE SAÚDE A emergência dos novos sujeitos históricos dos anos 1970 e 1980 corresponde ao surgimento de todo um conjunto de novos movimentos sociais, em praticamente todas as áreas da vida social. No campo da saúde, em especial, veremos sua participação não apenas no plano da luta política e por direitos, mas também no plano da transformação das práticas 13 - Veja-se, entre outros: ESCOREL, Sarah. Reviravolta na saúde: origem e articulação do movimento sanitário. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1998; RODRIGUES NETO, Eleutério. A via do parlamento. In: TEIXEIRA, Sonia Maria Fleury (Org.). Saúde e democracia: a luta do Cebes. São Paulo: Lemos Editorial, 1997; e ESCOREL, Sarah. Saúde: uma questão nacional. In: TEIXEIRA, Sonia Maria Fleury (Org.). Reforma sanitária: em busca de uma teoria. São Paulo: Cortez; Rio de Janeiro: Abrasco, FALEIROS, Vicente de Paula et al. A construção do SUS: histórias da reforma sanitária e do processo participativo. Brasília, DF: Ministério da Saúde,

22 de saúde 15. Destacam-se aqui, entre muitos, o movimento feminista, o movimento da luta antimanicomial, o novo sindicalismo e organizações não-governamentais (ONGs) que emergem da luta contra a Aids, em período mais recente. É importante destacar a importância desses movimentos na origem de todo um conjunto de novos saberes e práticas contra-hegemônicos, cujas possibilidades de realização histórica se ampliavam junto à presença dos demais movimentos. Inicia-se assim o enfrentamento de todo um conjunto de práticas de saúde fundadas na higienização, controle, normatização e disciplinarização, em especial dos pobres, das mulheres, das crianças, dos trabalhadores e dos desviantes da ordem social, práticas de saúde que, no conjunto de sua ação social visavam garantir a manutenção e o bom funcionamento da estrutura social e a reprodução da sociedade de classes, através de sua medicalização 16. Será a entrada em cena de novos sujeitos sociais que possibilitará a criação de todo um conjunto de outros campos de conhecimento e de práticas, com forte sentido emancipatório. Assim, será da crítica e da luta do movimento feminista contra as práticas de controle e de violência física e institucional contra o corpo da mulher e seus direitos reprodutivos, marcas da ginecologia e obstetrícia tradicionais, que virá a nascer um novo e fecundo campo de conhecimento e de práticas, a saúde da mulher 17. Do mesmo modo, da crítica às instituições psiquiátricas e suas práticas de vigilância, contenção, segregação e exclusão social, através do movimento da luta antimanicomial, 15 - Apud MENDES-GONÇALVES, Ricardo Bruno. A saúde no Brasil: algumas características do processo histórico nos anos 80. São Paulo em Perspectiva, São Paulo, v.5, n.1, p , jan./mar Utilizamos aqui o termo de Ivan Illitch em ILLICH, Ivan. A expropriação da saúde: nêmesis da medicina. 4. ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, A esse respeito, veja-se ainda: DONNANGELO, Maria Cecília Ferro; PEREIRA, Luiz, op. cit.; SINGER, Paul; CAMPOS, Oswaldo; OLIVEIRA, Elizabeth M. de, op. cit.; AROUCA, Sérgio, op. cit; MACHADO, Roberto et al., op. cit; FOUCAULT, Michel. Microfísica do poder. 3. ed. Rio de Janeiro: Graal, 1982; DELEUZE, Gilles. Conversações. São Paulo: Editora 34, 2008; HARDT, Michael; NEGRI, Antonio. Multidão: guerra e democracia na Era do Império. Rio de Janeiro: Record, Veja-se: COSTA, Ana Maria. Participação social na conquista das políticas de saúde para mulheres no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, v. 14, n. 4, p , 2009; PINTO, Célia Regina Jardim. Uma história do feminismo no Brasil. São Paulo: Perseu Abramo, 2003; MACHADO, Leda Maria Vieira. Atores sociais: movimentos urbanos, continuidade e gênero. São Paulo: Annablume, 1995; OLIVEIRA, Vera Aparecida de. Memórias de mulheres dos movimentos sociais da zona leste de São Paulo: histórias de resistência Dissertação (Mestrado) Faculdade de Educação, Universidade de São Paulo, São Paulo, entre outros. 22

23 surgirá o campo da saúde mental 18. Dos enfrentamentos do novo sindicalismo contra a medicina do trabalho, voltada à manutenção da produção e à seleção e controle da força de trabalho, que surgirá o campo da saúde do trabalhador 19 e, em meio à epidemia da Aids, será a partir da luta do movimento gay contra o preconceito e a segregação que se buscará derrotar a hegemonia do velho higienismo social e sua infectologia, abrindo espaços para novos conhecimentos e práticas sociais, através da criação de programas e ações inovadoras, participativas e emancipatórias 20. Registre-se ainda o papel desempenhado pelos movimentos populares, como os de moradia, saneamento e educação, por creches, transporte e trabalho, entre muitos, no enfrentamento de determinantes sociais do processo saúde-doença, mantendo viva uma agenda para além da assistência ao doente, muitas vezes atuando articulados aos movimentos de saúde e incidindo nos processos de controle e participação social do SUS, especialmente nos conselhos de saúde exigindo cuja importância exige o desenvolvimento de estudos específicos. PARA UMA ABORDAGEM CRÍTICA DO SUS Nesses mais de vinte anos de existência, em que pesem todos seus problemas e dificuldades, os avanços promovidos pelo SUS são incontestáveis e comprovados por inúmeros estudos epidemiológicos, análises de acesso e cobertura e estudos qualitativos os mais diversos, sendo evidentes tanto seus impactos positivos nos indicadores de saúde como a extensão, diversidade e criatividade de suas ações e seus programas, em todos os níveis de atenção, 18 - Veja-se: AMARANTE, Paulo (Coord.). Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil. 2. ed. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2009; MAIA, Rousiley C.M.; FERNANDES, Adélia B. O movimento antimanicomial como agente discursivo na esfera pública política. Revista Brasileira de Ciências Sociais, São Paulo, v. 17, n. 48, fev. 2002, entre outros Veja-se: ANTUNES, Ricardo. O novo sindicalismo no Brasil. Campinas: Pontes, 1995; CPV/Instituto Lidas. Projeto Memória Operária. São Paulo: CPV, CD-ROM; RIBEIRO, Herval Pina; Lacaz, Francisco Antonio de Castro (Orgs.). De que adoecem e morrem os trabalhadores? São Paulo: Diesat/Imesp, 1984; entre outros Veja-se: RAMOS, Silvia. O papel das ONGs e a construção de políticas de saúde: a Aids, a saúde da mulher e a saúde mental. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n. 4, p , 2004; SANTOS, Gustavo F. C. Mobilizações homossexuais e estado no Brasil: São Paulo ( ). Revista Brasileira de Ciências Sociais, São Paulo, v. 22, n. 63, fev. 2007; entre outros. 23

24 servindo de exemplo para inúmeros países que buscam melhorias em seus sistemas de saúde 21. Ainda assim, como mostra Amélia Cohn 22 :... se não quisermos nos condenar ao conforto das vitórias passadas e delas viver (...) há que sobre elas se debruçar de forma crítica na busca de suplantar os limites e dificuldades que esses mesmos processos impõem para que se avance na própria implementação dos princípios e diretrizes do SUS, agora aggiornados à nova realidade de 20 anos depois. Nesse sentido, minha tese é a de que, diante do esgotamento, exatamente devido ao seu sucesso, mas também pela sua insuficiência constatada nesses 20 anos de Reforma Sanitária original, há que se enfrentar com galhardia essas insuficiências hoje relegadas, na maior parte dos casos, ao tabu de um buraco negro (...) Em decorrência, a tarefa, portanto, que se impõe para a nossa comunidade é a de pelo menos apontar as insuficiências da Reforma Sanitária dos anos 70, 80 e parte dos 90 para, a partir desse quadro, retomar o que foi uma de suas principais características: sua capacidade propositiva, que surpreendeu os demais setores quando da Assembléia Nacional Constituinte, com sua proposta organizacional para a saúde: o SUS. Trata-se aqui do desafio de retomar e atualizar, desde uma perspectiva crítica, sentidos transformadores originais que vieram se esvaziando no tempo, junto a possibilidades não realizadas, buscando mobilizar as energias emancipatórias aí presentes, nesse espaço virtual onde reside grande parte da força transformadora do SUS 23. Para tanto, faz-se necessário reconhecer os problemas que hoje se anunciam: 21 - A esse respeito, veja-se, entre outros: Health conditions and health-policy innovations in Brazil: the way forward. Lancet, v. 377, n. 9782, p , May Disponível em: < Acesso em: 26 jan. 2012; BRASIL. Ministério da Saúde. Painel Panorâmico: Brasil. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2007 (Painel de Indicadores do SUS, 3); IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostragem Domiciliar Rio de Janeiro, Disponível em: < Acesso em: 26 jan. 2012; MACINKO, James; GUANAIS, Frederico C E; SOUZA, MARINHO DE SOUZA, Maria de Fátima. Evaluation of the impact of the program on infant mortality in Brazil, Journal of Epidemiology and Community Health, v. 60, n. 1, p , Jan COHN, Amélia. A reforma sanitária brasileira após 20 anos de SUS: reflexões. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 25, n. 7, p , jul Idem, ibidem. 24

25 A partir da década de 90, e mais acentuadamente nos anos recentes, verifica-se um deslocamento na produção acadêmica e não acadêmica, das grandes questões envolvidas na proposta original da Reforma Sanitária (...) para estudos de caráter pragmático e tecnicista. Não se trata aqui de atribuir juízos de valor a um e outro, mas tão somente de apontar a perda do caráter reflexivo da produção do campo, subsumida pela visão tecnicista da implantação ou implementação do SUS 24. Esse deslocamento na produção teórica no campo da saúde coletiva traz consigo implicações também no campo teórico-conceitual, ocasionando um esvaziamento dos sentidos originais de muitos conceitos, que necessitam ser (re)qualificados, sob o risco de expressarem mais ambiguidades do que clarezas, com todas as consequências teóricas e práticas que daí podem advir. É importante notar neste momento o progressivo esvaziamento dos conteúdos emancipatórios presentes na proposta original da Reforma Sanitária, que foram sendo esterilizados e substituídos pela crescente tecnificação das propostas, estudos e análises, levando a um esvaziamento da produção crítica e impactando a própria ação política, ocasionando assim a despolitização dos debates e das próprias ações de saúde, em todas as esferas, inclusive a técnica. É importante não esquecer que esse fenômeno veio ocorrendo em um ambiente mundial de desmonte das políticas sociais e dos aparatos técnicos e institucionais do Estado, muitas vezes entregues à lógica do mercado, em um processo próprio do neoliberalismo, por décadas. Na sociedade brasileira contemporânea, em que pese o sentido contrahegemônico do SUS e das demais políticas sociais, ainda são notáveis as heranças desse processo, e muitas vezes insuficientes ou contraditórias as respostas, mesmo porque ainda produzidas, reproduzidas ou contaminadas pela cultura, pelo pensamento e pelas práticas próprias do mercado e do capital 25. Tome-se, por exemplo, a baixa capacidade regulatória do Estado, exercida por agências criadas junto ao processo de privatização de bens e serviços públicos na década de 1990, com estrutura, legislação e normas elaboradas para servir, em última instância, à lógica e às 24 - COHN, Amélia. A reforma sanitária brasileira após 20 anos de SUS: reflexões. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 25, n. 7, p , jul Veja-se a esse respeito: LAURELL, Asa Cristina (Org.). Estado e políticas sociais no neoliberalismo. São Paulo: Cortez/Cedec,

26 regras do capital e não à lógica do SUS, no caso da saúde. Trata-se aqui de um mercado poderoso e complexo, no qual se destacam, além da indústria farmacêutica, de imunobiológicos e de equipamentos, as empresas privadas de planos de saúde e seguradoras ligadas ao capital financeiro. Estas últimas, planos e seguradoras, afora isenções fiscais do Estado, têm com o SUS uma relação de parasitagem utilizando-se de seus serviços de emergências, medicamentos de alto custo e serviços de alta complexidade, conforme seus interesses, e nele despejando, após décadas de pagamento, a grande maioria dos que se aposentam e assim perdem o acesso a planos coletivos. Note-se ainda que aos planos e seguros privados não interessa um sistema público, universal e de qualidade mas a manutenção dos problemas, iniquidades e privilégios hoje existentes, que servem à sua manutenção e crescimento 26. Nesse contexto ocorre a crescente terceirização da gerência dos serviços públicos de saúde, seja por Organizações Sociais (OSs), por Organizações Sociais de Interesse Público (OSCIPs) ou por fundações privadas, estas últimas, em geral articuladas a instituições de ensino, que se expandiram por todo o país, mais especialmente no Estado de São Paulo, transformandose por vezes em grandes empresas. É importante notar que esse processo tem origem junto à proposta de reforma do Estado de 1995 que, fundada em bases neoliberais, propunha como estratégia de transição a transferência do setor estatal para o público não-estatal, sob a forma de "organizações sociais", processo de visava não apenas o setor saúde, mas tendo prioridade os hospitais, as universidades e escolas técnicas, os centros de pesquisa, as bibliotecas e os museus, que, além de recursos orçamentários, passariam a contar com uma maior parceria com a sociedade, que deverá financiar uma parte menor mas significativa dos custos dos serviços prestados Veja-se: BAHIA, Ligia et al. Cobertura de planos privados de saúde e doenças crônicas: notas sobre utilização de procedimentos de alto custo. Ciência & Saúde Coletiva, v. 9, n. 4, p , 2004; e BAHIA, Ligia. Padrões e Mudanças no Financiamento e Regulação do Sistema de Saúde Brasileiro: impactos sobre as relações entre o Público e Privado. Saúde e Sociedade, v. 14, n.2, p. 9-30, mai./ago Veja-se ainda: Relatório de Gestão, janeiro de 2004 a abril de 2010, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (disponível em: e IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Economia da Saúde: uma perspectiva macro econômica Rio de Janeiro: IBGE, 2008 (Estudos e pesquisas, n. 9) Apud BRASIL. Presidência da República. Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado, Câmara da Reforma do Estado. Brasília, DF, Disponível em < Acesso em: 26 jan

27 Como desdobramentos da proposta, viriam a ser aprovadas a Lei das Organizações Sociais (1988) 28, a Lei das OSCIPs (1999) 29 e a Lei de Responsabilidade Fiscal (2000) 30. Estudo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea ) 31 revela que em 1980 existiam cadastradas cerca de 44 mil entidades sem fins lucrativos no Brasil, número que cresceria para em 1996, para em 2002 e para em 2005, crescimento que ocorre em grande parte no bojo desse processo. A Lei de Responsabilidade Fiscal, por sua vez, ao limitar os gastos de despesa total com pessoal para a União (50%), estados (60%) e municípios (60%), ao mesmo tempo que, paradoxalmente, os liberava para contratar por OSs, levou a uma grande retração dos concursos públicos e à contratação de funcionários por meio de empresas terceirizadas, no interior de um processo que passa a ser apresentado como uma espécie de caminho único, de pretensa irreversibilidade, ante o simultâneo sucateamento do setor público. Para uma melhor compreensão das implicações desses processos sobre o SUS e seus mecanismos de participação, vejamos três dimensões do problema: I A primeira dimensão diz respeito à invasão dos serviços públicos de saúde pela racionalidade própria do setor privado, reduzindo o conteúdo emancipatório presente nos princípios da universalidade, equidade, integralidade e participação a substitutos contábeis, tais como número de procedimentos, metas de produção, otimização de equipamentos e margens de 28 - BRASIL. Lei nº 9.637, de 15 de maio de Dispõe sobre a qualificação de entidades como organizações sociais, a criação do Programa Nacional de Publicização, a extinção dos órgãos e entidades que menciona e a absorção de suas atividades por organizações sociais, e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 18 maio 1998, retificado em 25 maio BRASIL. Lei nº 9.790, de 23 de março de Dispõe sobre a qualificação de pessoas jurídicas de direito privado, sem fins lucrativos, como Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público, institui e disciplina o Termo de Parceria, e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 24 mar BRASIL. Lei complementar nº 101, de 4 de maio de Estabelece normas de finanças públicas voltadas para a responsabilidade na gestão fiscal e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 5 maio IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. As fundações privadas e associações sem fins lucrativos no Brasil Rio de Janeiro: IBGE, 2008 (Estudos e pesquisas, n. 8). 27

28 lucro, promovendo uma inversão através da qual a racionalidade econômica passa a presidir a organização dos serviços, fazendo com que as dimensões econômicas subsumam as dimensões sociais, culturais, políticas e epidemiológicas na organização das ações e dos serviços de saúde, com o desaparecimento de referências quanto ao enfrentamento das iniquidades, à ação intersetorial e às determinações sociais do processo saúde-doença. Por essa lógica, própria do capital, medicamentos, consultas e outros procedimentos passam a ser produzidos como mercadorias, dispostas em mercado, e seus usuários, de cidadãos plenos de direitos, passam a ser tomados como clientes ou consumidores, reforçando a cultura individualista e consumista presente na sociedade, e nela se fortalecendo. Deste modo, passa a ocorrer um claro esvaziamento do debate sobre a dimensão política da atenção à saúde, substituída pela hipertrofia da dimensão técnica pretensamente neutra, e que subsume o social, agora devidamente fatorado e transformado em custos e produção. É importante ainda notar que este processo implica necessariamente em mudanças nos próprios processos de trabalho em saúde, que ganham novas racionalidades e sentidos, e assim também se transformam. Esse mecanismo de terceirização da gerência das unidades otimiza ainda a abertura dos serviços públicos a outros interesses privados, facilitando, pela sua lógica, intransparência e ausência de controle pela sociedade, desvios de várias naturezas, seja pela escolha de pacientes e patologias, selecionados pelo custo, seja por esquemas de privilegiamento de pacientes de consultórios ou empresas de saúde para procedimentos e medicamentos pagos pelo SUS, para o clientelismo político ou ainda por tentativas de reserva ou venda direta de serviços a quem por eles possa pagar, retomando, em novos tempos, a velha prática de divisão social em pacientes de primeira e segunda classe, presentes nos antigos hospitais e santas casas 32. Por fim, como questão menos visível, mas não menos importante, a recusa de prestação de determinadas ações de saúde, mesmo que garantidas em lei, como o direito ao aborto legal 32 - A esse respeito veja-se PALMA, José João Lanceiro da. Os trabalhadores em saúde: agentes, práticas e instituições de saúde em São Paulo, Dissertação (Mestrado) Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo. 28

29 ou mesmo a distribuição de preservativos no combate à Aids, por parte de alguns serviços públicos agora gerenciados por entidades religiosas. II Uma segunda dimensão do problema diz respeito ao impacto dessas novas formas de gestão sobre a participação social e os mecanismos de controle público. Na grande maioria dos serviços com gerência terceirizada, em especial os de natureza hospitalar, assim como na maior parte dos hospitais de ensino, inexistem conselhos gestores ou espaços públicos abertos à participação livre, autônoma e direta da comunidade. A gestão dos serviços públicos de saúde por OSs e a contratação de sua força de trabalho pelo regime da Consolidação da Legislação do Trabalho (CLT) na forma que vem se processando, além de colocar fim aos concursos públicos e a toda uma série de direitos conquistados nas lutas sindicais, vem isolando e atomizando os trabalhadores por serviço, por empresa, inviabilizando ainda planos de cargos e carreiras no SUS. Deste modo, passa a ser cada vez mais raro o servidor público concursado, substituído pelo funcionário de fundações e empresas privadas, com a consequente quebra de vínculos de pertencimento ao SUS e ao serviço público, além de contribuir para a desestruturação do movimento sindical dos trabalhadores públicos da saúde um dos pilares da construção do SUS. A introdução da lógica privada nos serviços públicos de saúde sob gerência terceirizada tem reduzido ou mesmo impedido o controle e a participação da população organizada na esfera local, e impactado o funcionamento dos conselhos municipais ou estaduais de saúde que, têm seu papel reduzido, nesses casos, à simples checagem do cumprimento ou não das metas previstas nos contratos de gestão firmados entre as OSs e o Estado, de cuja elaboração também não participaram, demonstrando assim o esvaziamento da dimensão política da participação e do controle, reduzido a uma dimensão cartorial e constatativa, em que pesem fortes resistências de setores organizados da sociedade civil, em especial dos sindicatos de trabalhadores e movimentos sociais e populares. 29

30 III Em terceiro lugar, ressalte-se que os serviços públicos estatais sob gerência pública, por sua vez, não estão imunes à racionalidade privada, nem a desvios de naturezas diversas, servindo muitas vezes complementarmente, como vimos, aos interesses e necessidades do capital. Assim, para além das dificuldades e restrições impostas ao setor público por legislações e estruturas arcaicas com raízes na história política e institucional da Previdência Social brasileira 33, bem como a grande dimensão do setor privado, lucrativo ou não, na estrutura de serviços existentes, são notáveis, na esfera da gestão pública, os crônicos problemas de baixo financiamento e falta de autonomia para contratação e reposição de trabalhadores, e para manutenção e investimento, problemas que dificultam ou impedem mudanças e melhoras. É nesse cenário de inviabilização, por vezes proposital, da gestão pública e de seus equipamentos que se abrem caminhos para a terceirização dos serviços e para a busca de legitimidade social desse processo como nova política pública 34. Por outro lado, é aqui, onde a gerência e a gestão se encontram sob controle estatal que nem sempre é sinônimo de público que a participação da sociedade se faz presente de modo mais intenso, seja por meio dos conselhos gestores locais e distritais, seja nos conselhos municipais e estaduais de saúde, e nas conferências, permitindo que, para além da análise contábil dos contratos de gestão, ou do debate sobre como resolver localmente carências e problemas administrativos, se incida diretamente sobre as políticas de saúde e sobre a lógica das ações e dos serviços. Encontra-se aqui o maior desafio da participação nos tempos atuais o da reconquista do SUS como projeto de transformação social e de suas possibilidades emancipatórias. CONTROLE E PARTICIPAÇÃO SOCIAL 33 - A esse respeito veja-se: COHN, Amélia. Previdência social e processo político no Brasil. São Paulo: Ed. Moderna, 1980; OLIVEIRA, Jaime A.; TEIXEIRA, Sonia Maria Fleury, op. cit.; e BRAGA, José Carlos de Souza; PAULA, Sérgio Góes de, op. cit A esse propósito, veja-se: COHN, Amélia; ELIAS, Paulo Eduardo. O público e o privado na saúde: o PAS em São Paulo. São Paulo: Cortez: Cedec,

31 No que diz respeito às práticas de controle e participação social, é importante notar, junto às suas potencialidades emancipatórias, toda uma série de limites, fragilidades e problemas, que vêm servindo de freios a seu pleno funcionamento. Trata-se de questões de natureza bastante diversa, que vão de dificuldades organizacionais e de funcionamento, muitas vezes propositalmente produzidas, a constrangimentos ao exercício do caráter deliberativo dos conselhos, assimetrias de poder entre os conselheiros e mesmo fragilidades dos próprios movimentos quanto à sua capacidade de intervenção, articulação e mobilização. Como mostra Amélia Cohn 35 : (...) [o] controle público, talvez a herança mais marcada pela experiência do passado na área, nem sempre é a favor da proposta de inovação. Evidenciam-se nos estudos a respeito (...) vícios nos processos de representação, falta de rotatividade dos representantes da sociedade, e a proeminência do Executivo na dinâmica do funcionamento dos Conselhos de Saúde. Ao que podemos somar ainda processos de cooptação de conselheiros para o interior de lógicas gerenciais ou políticas, especialmente nos níveis locais, ou sua captura por interesses privados, nem sempre evidentes, em ambos os casos levando a um esvaziamento das possibilidades emancipatórias do controle e da participação social. A esse respeito, escreve Boaventura Sousa Santos 36 : Ao perigo de perversão e de descaracterização não estão, de modo nenhum, imunes as práticas de democracia participativa. Também elas, que visam ampliar o cânone político e, com isso, ampliar o espaço público e os debates e demandas sociais que o constituem, podem ser cooptadas por interesses e atores hegemônicos para, com base nelas, legitimar a exclusão social e a repressão da diferença (...) Mas a perversão pode ocorrer por muitas outras vias: pela burocratização da participação, pela reintrodução do clientelismo sob novas formas, pela 35 - COHN, Amélia. A reforma sanitária brasileira após 20 anos de SUS: reflexões. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 25, n. 7, p , jul SANTOS, Boaventura de Sousa. (Org.). Democratizar a democracia: os caminhos da democracia participativa. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira,

32 instrumentalização partidária, pela exclusão de interesses subordinados através do silenciamento ou da manipulação das instituições participativas. Estes perigos só podem ser evitados por intermédio da aprendizagem e da reflexão constantes para extrair incentivos para novos aprofundamentos democráticos. No domínio da democracia participativa, mais do que em qualquer outro, a democracia é um princípio sem fim e as tarefas de democratização só se sustentam quando elas próprias são definidas por processos democráticos cada vez mais exigentes. Será com base nesse quadro geral é que se desenvolverá o estudo. 32

33 Capítulo 1 O PROCESSO DA PESQUISA E AS QUESTÕES TEÓRICAS E METODOLÓGICAS Este estudo situa-se no campo da Saúde Coletiva e tem por objetivo investigar a presença do MSZL no processo de criação, construção e defesa do SUS em especial de seus mecanismos de controle e participação social sua principal marca distintiva. Visa ainda apreender as transformações internas por que passou o movimento, junto às mudanças que ele próprio imprimiu à sociedade. Para tanto, parte-se da hipótese de que esse movimento, dado seu caráter exemplar e sua articulação junto à emergência de outros atores e movimentos nesse mesmo período exerceu forte influência sobre os demais movimentos de saúde 37, tendo tido, junto com eles, um papel fundamental no processo de construção do SUS, em todas suas dimensões, e desde suas origens, junto às lutas sociais pelo direito à saúde. Em especial, na criação e constitução dos conselhos de saúde. O objeto deste estudo é o Movimento de Saúde da Zona Leste da cidade de São Paulo. Objeto que pela sua própria natureza é movimento, e cuja apreensão será buscada com base em uma perspectiva sócio-histórica. Para tanto, a pesquisa inspira-se no método dialético e na teoria histórico-crítica A esse respeito, veja-se o estudo de DOIMO, Ana Maria. A vez e a voz do popular: movimentos sociais e participação política no Brasil pós-70. Rio de Janeiro: Relume-Dumará/Anpocs, Eduardo Stotz oferece um importante relato histórico da educação popular em saúde, revisitando experiências de organização popular nos anos , movimento que serviu como importante polo difusor das experiências do MSZL e dos conselhos populares e de saúde. Acompanhará esse período até a criação da Articulação Nacional de Movimentos e Práticas de Educação Popular e Saúde (Aneps). Veja-se: STOTZ, Eduardo Navarro. A educação popular nos movimentos sociais da saúde: uma análise das experiências nas décadas de 1970 e Trabalho, Educação e Saúde, v.3, n.1, p.9-30, O caráter exemplar da experiência do MSZL e dos conselhos populares e de saúde é ainda reforçado por BÓGUS, Cláudia Maria et al. Programa de capacitação permanente de conselheiros populares de saúde na cidade de São Paulo. Saúde e Sociedade, v.12, n. 2, p.56-67, jul./dez Apud BRUYNE, Paul de; HERMAN, Jacques; SCHOUTHEETE, Marc de. Dinâmica da pesquisa em ciências sociais. 5. ed. Rio de Janeiro: Francisco Alves, Veja-se também MENDES-GONÇALVES, Ricardo Bruno. O 33

34 Como mostra Ricardo Bruno Mendes-Gonçalves 39 : E essa opção deriva de que a concepção mesma do objeto de conhecimento, marcado de historicidade concreta, dizendo respeito diretamente à realização em curso de uma totalidade social viva e dinâmica, essa natureza impõe ao investigador uma aproximação não neutra de seu objeto, mas necessariamente polarizada em relação às possibilidades históricas de reatualização daquela totalidade. E é nessa polarização que se redefinem, no processo mesmo de realização da pesquisa, os objetivos inicialmente postos para o trabalho. Trata-se assim de uma opção teórica e metodológica que impacta todo o processo da pesquisa, bem como sua arquitetura: Ao contrário de um procedimento protocolarmente delimitado de saída, no caso da investigação sobre os objetos sociais, a pesquisa se faz predominantemente em processo, na resolução de tensões permanentes entre os pólos epistemológico, teórico, morfológico e técnico internos a ela, e também na interação com o espaço mais amplo em que a investigação se orienta inclusive pelo significado vivo de seu objeto, o qual foge permanentemente dos pontos sucessivos em que foi por último entrevisto e assume incessantemente novas determinações. A pesquisa é processual, porque é processual a realidade a que ela se aplica 40. O estudo tem por base uma realidade social concreta, a cidade de São Paulo, no período compreendido entre a segunda metade dos anos 1970 quando da emergência de todo um conjunto de novos movimentos sociais e populares até o ano de 2007, quando são apresentados os resultados de uma pesquisa realizada pelo Movimento de Saúde da Zona Leste (MSZL), sobre si próprio e a situação do direito à saúde na região. Em relação à emergência desse novo sujeito histórico, que marca o início deste trabalho, mostra Marilena Chauí 41 : processo da pesquisa, as questões teóricas e metodológicas. In: MENDES-GONÇALVES, Ricardo Bruno. Tecnologia e organização social das práticas de saúde. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco, 1994; e o Diccionario Histórico-Crítico del Marxismo. Instituto de Teoria Crítica de Berlim, [s.d.]. Disponível em: < Acesso em: 18 jan MENDES-GONÇALVES, Ricardo Bruno. Tecnologia e organização social das práticas de saúde. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco, 1994, p Idem, ibidem, p Marilena Chauí, no prefácio a SADER, Eder, op. cit., p

35 Por que sujeito novo? Antes de mais nada, porque criado pelos próprios movimentos sociais populares do período: sua prática os põe como sujeitos sem que teorias prévias os houvessem constituído ou designado (...) O novo sujeito é social: são os movimentos sociais populares em cujo interior indivíduos, até então dispersos e privatizados, passam a definir-se, a reconhecer-se mutuamente, a decidir e agir em conjunto e a redefinir-se a cada efeito resultante das decisões e atividades realizadas (...) Referido à Igreja, ao sindicato e às esquerdas, o novo sujeito neles não encontra o velho centro, pois já não são centros organizadores no sentido clássico e sim instituições em crise que experimentam a crise sob a forma de um descolamento com seus públicos respectivos precisando encontrar vias para reatar relações com eles. (...) Crise da Igreja, que conduz à reformulação de seu discurso e de sua prática, graças à matriz discursiva da teologia da libertação. Crise das esquerdas que, sob o impacto das derrotas das décadas anteriores e dos impasses internacionais ainda não reformularam a matriz discursiva marxista, embora tragam em seu benefício um corpo teórico consistentemente elaborado a respeito dos temas da exploração e da luta sob (e contra) o capitalismo. Crise do sindicalismo que, entretanto, graças à matriz discursiva do novo sindicalismo, supera a ausência de tradições populares (com que conta a matriz religiosa) e da sistematicidade teórica (com que conta a matriz marxista), vindo a ocupar um lugar institucional cuja eficácia será decisiva para repensar e praticar os conflitos na esfera trabalhista e, com isso, alargar a percepção dos antagonismos que regem a sociedade de classes. Em suma, os antigos centros organizadores, em crise, são desfeitos e refeitos sob a ação simultânea de novos discursos e práticas que informam os movimentos sociais populares, seus sujeitos. * No que diz respeito ao modo de investigação 42, em face das características peculiares do objeto e à natureza da informação disponível a pesquisa recorrerá a técnicas de análise documental e a métodos quantitativos para análise de séries históricas. E considerando as escolhas teóricas e metodológicas adotadas, realizará sua análise com base em uma 42 - Apud BRUYNE, Paul de; HERMAN, Jacques; SCHOUTHEETE, Marc de, op.cit, p

36 reconstrução histórica do período, do ponto de vista dos movimentos sociais evitando reiterar o que Gastão Wagner de Sousa Campos nomeou história oficial do SUS 43. Este trabalho divide-se em sete capítulos, cinco deles correspondendo a essa reconstrução histórica (capítulos de 2 a 6), nela se buscando a presença do MSZL junto ao processo de construção do SUS e seus mecanismos de participação e controle social. Já o capítulo 7 analisa e aprofunda resultados da pesquisa do CDHS/MSZL nos anos de 2006 e 2007, que realizou um diagnóstico participativo da situação do direito à saúde na região leste da cidade de São Paulo, junto a um perfil de seus militantes e ex-militantes, e de suas motivações e opiniões sobre passado, presente e futuro do movimento. * Desse modo, a reconstrução histórica do período, da segunda metade dos anos 1970 a 2007, confere historicidade aos dados da pesquisa do CDHS/MSZL, especialmente quando estes são desagregados por década, em séries históricas, permitindo sincronicidade entre eles e cada um dos períodos estudados. * Os capítulos de 2 a 6, de caráter mais historiográfico, utilizam fundamentalmente fontes secundárias, analisadas com base em técnicas de análise documental 44. A periodização adotada, à exceção do capítulo 2 (Dos conselhos populares aos conselhos de saúde), corresponde às sucessivas rupturas na história política da cidade, marcadas por mudanças de governos municipais, que levariam a sucessivas construções e desconstruções do SUS, com todos os seus impactos nos mecanismos de controle e participação social CAMPOS, Gastão Wagner de Sousa, op. cit Apud BRUYNE, Paul de; HERMAN, Jacques; SCHOUTHEETE, Marc de, op.cit., p

37 Para tanto, foi realizada uma busca sistemática de publicações na base Scielo 45, visitas presenciais a alguns arquivos e centros de documentação 46, além de visitas virtuais aos acervos eletrônicos do Cebes, Abrasco, Centro Brasileiro de Análise e Planejamento (Cebrap), Pólis - Instituto de Estudos, Formação e Assessoria em Políticas Sociais, Centro de Estudos de Cultura Contemporânea (Cedec), Instituto de Saúde da SES-SP (IS), Fiocruz e Ministério da Saúde, a que se somaram arquivos pessoais colecionados a longo tempo. Desse modo, a revisão bibliográfica acompanhou todo o processo da investigação. Para a estruturação da pesquisa foi também utilizada uma linha do tempo concebida como um conjunto de linhas assimétricas, móveis e instáveis, que serviram para marcar a presença (ou ausência) no tempo dos fenômenos de interesse, as relações que estabeleciam entre si, no processo de construção do SUS e no contexto mais geral da sociedade 47. Essas linhas, de inspiração cartográfica 48, serviram como auxílio à organização e sistematização da pesquisa, facilitando uma leitura sincrônica e diacrônica dos fenômenos e processos em curso. * Já o capítulo 7 baseia-se na pesquisa realizada pelo CDHS/MSZL 49 entre julho de 2006 e dezembro de 2007, da qual foi utilizado seu cadastro final, na forma de banco de dados, 45 - Disponível em: < A pesquisa utilizou as raízes dos termos participação, conselhos e movimentos, bem como suas combinações com as raízes dos termos social, popular, saúde e SUS. A base Scielo é uma biblioteca eletrônica com ampla coleção de artigos e periódicos mantida por meio de projeto Fapesp/Bireme/CNPq Foram visitados o Centro Pastoral Vergueiro (CPV-SP), a Casa de Oswaldo Cruz (Fiocruz/MS/RJ) e consultados os arquivos do MSZL e do SindSaúde-SP Foi construída uma linha para cada sujeito processo social de interesse: MSZL, demais movimentos sociais, sindicais e de saúde, movimento da reforma sanitária, governos em suas várias esferas, e sociedade Veja-se, entre outros: PASSOS, Eduardo; KASTRUP, Virgínia; ESCÓSSIA, Liliana da. Pistas do método da cartografia: pesquisa-intervenção e produção de subjetividade. Porto Alegre: Ed. Sulina, 2009; GUATTARI, Félix; ROLNIK, Suely. Micropolítica: cartografias do desejo. 5. ed. Petrópolis: Vozes, 1999; e DELEUZE, Gilles; GUATTARI, Félix. Mil platôs: capiltalismo e esquizofrenia. São Paulo: Editora 34, 2009, v A pesquisa foi realizada dentro de dois projetos patrocinados pela Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde (SGEP-MS), por meio de convênio entre a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS-OMS) e o Centro de Direitos Humanos de Sapopemba Pablo Gonzáles Olalla (CDHS). O primeiro 37

38 além de relatórios e outros materiais elaborados durante seu processo, também trabalhados com base em técnicas de análise documental 50. Do conjunto de dados e informações produzidos pelo CDHS/MSZL, é utilizado apenas um recorte, que diz respeito ao perfil sócio-demográfico de seus membros e características de seu ativismo, por referência às suas relações com o SUS. A possibilidade de desagregação da informação sobre os participantes da pesquisa CDHS/MSZL em séries históricas, utilizando-se a variável década de entrada no movimento (1970, 1980, 1990 e 2000), além de propiciar maior historicidade de seus dados, torna ainda possível uma percepção de mudanças internas ao movimento, na composição de sua base social, nas características de seu ativismo, em mudanças nas percepções e motivações sobre o próprio movimento, o SUS, os Conselhos Populares e os Conselhos de Saúde. Uma descrição detalhada de seu processo e sua metodologia encontra-se no capítulo 7 e o questionário completo no Anexo 1. * Do ponto de vista teórico-conceitual, é importante notar que alguns conceitos centrais utilizados neste estudo encontram-se em disputa, com sentidos por vezes opostos, cuja utilização necessita ser aqui explicitada. Destacamos, especialmente, o conceito de participação e o de controle social, pela sua centralidade na pesquisa. Sobre o conceito de participação, Maria da Glória Gohn oferece um quadro das diferentes concepções, mostrando tratar-se de um termo ambíguo, que se transforma conforme o quadro interpretativo de quem o utiliza 51 : projeto, denominado Avaliação do Direito à Saúde na Zona Leste da Cidade de São Paulo, aconteceu no período de julho a dezembro de 2006, e o segundo, Direito à Saúde na Zona Leste da Cidade de São Paulo, foi realizado de junho a dezembro de Apud BRUYNE, Paul de; HERMAN, Jacques; SCHOUTHEETE, Marc de, op.cit., p

39 Participação é uma das palavras mais utilizadas no vocabulário político, científico e popular da modernidade. (...) Podemos analisá-la segundo três níveis básicos: o conceptual, o político e o da prática social. O primeiro apresenta um alto grau de ambiguidade e varia segundo o paradigma teórico em que se fundamenta. O segundo, dado pelo nível político, usualmente é associado a processos de democratização (em curso ou lutas pela sua obtenção), mas também pode ser utilizado como um discurso mistificador em busca da mera integração social de indivíduos, isolados em processos que objetivam reiterar os mecanismos de regulação e normatização da sociedade, resultando em políticas sociais de controle social. O terceiro as práticas, relaciona-se ao processo social propriamente dito; tratam-se de ações concretas engendradas nas lutas, movimentos e organizações para realizar algum intento. Aqui a participação é um meio viabilizador fundamental. Ainda que as lutas por participação política e social tenham raízes bastante antigas na sociedade brasileira, a emergência da participação na saúde só viria a ocorrer a partir das décadas de , junto às primeiras experiências da Medicina Comunitária. Daquele momento, até hoje, a marca mais importante da participação comunitária é a concepção instrumental que a orienta: a mobilização utilitária dos indivíduos em ações elaboradas externamente a eles, com origem em propostas de autoridades, técnicos ou religiosos, em geral através de programas assistenciais voltados a comunidades pobres 52. Em seu clássico Saúde e sociedade 53, Cecília Donnangelo irá buscar a emergência da Medicina Comunitária como desenvolvimento de duas propostas de reorganização da prática médica, a Medicina Integral e a Medicina Preventiva 54, como projeto de extensão de cobertura simplificada a populações pobres. Sua difusão pela América Latina ganharia corpo na década de 1970, por meio de algumas experiências locais, com o suporte da Organização Mundial de Saúde (OMS) e Organização Pan-Americana de Saúde (Opas) tendo a Conferência Internacional sobre Cuidados Primários em Saúde a Conferência de Alma-Ata, 51 - GOHN, Maria da Glória. Conselhos gestores e participação sócio-política. 2. ed. São Paulo: Cortez, 2003, p.14. A esse respeito, veja-se também: CORTES, Soraya M. Vargas. As origens da ideia de participação na área de saúde. Saúde em Debate, São Paulo, n. 51, p , jun. 1996; DONADONE, Julio César; GRÜN, Roberto. Participar é preciso! mas de que maneira? Revista Brasileira de Ciência Política, Brasília, DF, v. 16, n. 47, out. 2001, p ; e CARVALHO, Gilson C. M. de. Participação da comunidade na saúde. Passo Fundo, Ifibe/Ceap, GOHN, Maria da Glória. Conselhos gestores e participação sócio-política. 2. ed. São Paulo: Cortez, 2003, p DONNANGELO, Maria Cecília Ferro; PEREIRA, Luiz, op. cit Uma importante crítica aos limites e aos determinantes destas propostas está formulada AROUCA, Sérgio. op. cit. 39

40 realizada em 1978, como marco referencial 55. Processos estes que se encontram na origem do programa de saúde da família no Brasil. A emergência da Medicina Comunitária ocorreria nos Estados Unidos, no contexto das grandes lutas pelos direitos civis e contra o racismo da década de 1960, período de progressiva marginalização dos pobres e desempregados e de emergência de outros importantes movimentos contestatórios na sociedade americana 56. Articulada a outros programas de assistência social, estas políticas visavam a integração dos marginalizados e controle dos desviantes através da mobilização de recursos locais, bem como o envolvimento-participação de ativistas em seu planejamento e administração, visando, em última instância, a incorporação desses setores sociais ao american way of life, na perspectiva estadunidense de comunidade. Na saúde, um modelo para esses esforços se encontrava nos comprehensive neighborhood health centers, que a partir de 1967 passavam a permitir que desempregados adquirissem treinamento específico e pudessem participar como trabalhadores dos programas de medicina comunitária na própria área geográfica em que vivessem. Buscava-se assim, a um só tempo, a integração dos pobres e marginalizados à comunidade, visando harmonizá-los à ordem social existente, o controle dos desviantes e a diminuição de tensões sociais, além de maior eficiência técnica e redução de custos, com base em uma proposta que não se confrontava com a estrutura privada dos serviços de saúde nem com a ordem médica estabelecida 57. Note-se que este processo ocorreria no contexto da Guerra Fria e da reação à Revolução Cubana, e que o recurso à participação seria fartamente utilizado por políticas intervencionistas como a Aliança para o Progresso, gerenciada por agências recém-criadas, como a United States Agency for International Development (Usaid ) e o Banco 55 - ONU. Declaração de Alma-Ata. Conferência Internacional sobre Cuidados Primários em Saúde. Alma-Ata, URSS, Disponível em: < Acesso em: 26 maio Veja-se ainda MERHY, Emerson Elias. Alma-Ata: qual é o jogo? Disponível em: < Acesso em: 26 maio 2011; e MACIOCCO, Gavino; STEFANINI, Angelo. From Alma-Ata to the Global Fund: the history of internacional health policy. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, Recife, v. 7, n. 4, p , out./dez Veja-se, entre outros: SOUZA, Rodrigo Farias de. A nova esquerda americana: de Port Huron aos Weathermen ( ). Rio de Janeiro: FGV, DONNANGELO, Maria Cecília Ferro; PEREIRA, Luiz, op.cit., p

41 Interamericano de Desenvolvimento (BID), além de outros órgãos de cooperação internacional, como o Banco Mundial. Esses processos de participação da comunidade visavam, além da criação de controles e hegemonia, diminuição de custos como pela autoconstrução de moradias e obras públicas, e a cooptação de intelectuais e lideranças populares 58. No Brasil, ainda que as práticas de Medicina Comunitária tenham mantido, em maior ou menor grau, o uso instrumental da participação, no qual a população é alvo, e sua mobilização subordinada à lógica das ações e dos programas de saúde, viriam a surgir, na dependência da dinâmica social local, mudanças de seus sentidos originais, com a conquista de espaços participativos e mesmo a criação de conselhos de saúde democráticos, ou seja, abertos à livre participação popular, respeitando sua auto-organização, muitas vezes com poder deliberativo. Estes dois modelos de participação, instrumentais ou emancipatórios, se fazem ainda hoje presentes nas ações e nos serviços de saúde. Desse modo, diante da polissemia 59 desse conceito utilizaremos o termo Participação Social como aquela que é conquista da mobilização e da luta social, no embate entre conservadorismo e emancipação, ou ainda, como prática social livre de mecanismos de coerção, manipulação e intrumentalização, seja por parte do Estado, das igrejas, de técnicos ou outras organizações privadas da sociedade. E que pode se expressar nos mais variados espaços, com diferentes formas e sentidos. Nessa luta, que também é semântica, os simulacros de participação, fundados em visões utilitaristas, deverão ser adjetivados no texto, com base em cada experiência concreta. Por outro lado, é importante deixar claro que a participação social não invalida propostas de mobilização coletiva provenientes dos serviços de saúde, como no caso do combate a vetores, mas reforça-as, quando discutidas e planejadas em conjunto. * 58 - A esse respeito, veja-se: RIBEIRO, Natalina; RAICHELIS, Raquel. Revisitando as influências das agências internacionais na origem dos conselhos de políticas públicas. Serviço Social & Sociedade, São Paulo, n. 109, p.45-67, jan./mar Nos termos presentes em BOURDIEU, Pierre. O Poder simbólico. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil,

42 Uma segunda questão diz respeito à utilização do termo controle social. Com origem na Sociologia, tradicionalmente se refere ao conjunto dos mecanismos produtores e reprodutores da ordem social, designando o controle do Estado por sobre a sociedade e seus indivíduos, visando garantir a ordem sobre os desvios e os conflitos sociais. Esses mecanismos, que são simultaneamente internos e externos ao indivíduo e aos grupos sociais, referem-se tanto aos aparelhos de estado como a escola, medicina, justiça ou o sistema carcerário, como a instituições como as igrejas, a família, os meios de comunicação ou a indústria cultural, tendo o poder de conformar, adaptar, disciplinar e controlar a vida em sociedade, visando garantir hegemonia e coesão social. No campo da saúde, entretanto, o conceito de controle social vem sendo largamente utilizado como o controle da sociedade sobre o Estado, suas políticas, ações e serviços. Termo que surgiria pela primeira vez em documentos oficiais no relatório final da 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986: Para assegurar o direito à saúde a toda a população brasileira é imprescindível: (...) 5º - Estimular a organização da população e sua interferência nos núcleos decisórios, nos vários níveis, assegurando o controle social sobre as ações do governo (...) mediante representação e participação, através de conselhos eleitos pela comunidade (...) 60 Note-se ainda que esse conceito também vem passando por importantes críticas e desenvolvimentos, de Michel Foucault e Gilles Deleuze a Antonio Negri que trazem novas abordagens da questão do poder e dos processos de controle e dominação, seja com base no estudo das sociedades disciplinares e de controle ou com a introdução de novos conceitos, como os de biopoder e biopolítica 61. E que, entre os grandes pensadores 60 - Transcrição da leitura do relatório final da 8ª Conferência Nacional de Saúde, na sessão plenária fnal, pelo professor Guilherme Rodrigues da Silva (relator-geral), tema I: saúde como direito (Casa de Oswaldo Cruz/Fiocruz, Rio de Janeiro, fundo: coleção VIII CNS, Cx.6, 00077, p.645), grifo nosso. Note-se ainda a presença dos conselhos eleitos pela comunidade refletindo a experiência dos conselhos populares de saúde da zona leste da cidade de São Paulo A esse respeito, veja-se, entre outros: FOUCAULT, Michel. Microfísica do poder. 3. ed. Rio de Janeiro: Graal, 1982; FOUCAULT, Michel. Vigiar e punir. 20. ed. Petrópolis: Vozes, 1999; FOUCAULT, Michel. História da sexualidade I: a vontade de saber. 19. ed. Rio de Janeiro: Graal, 2009; DELEUZE, Gilles. Conversações. São Paulo: Editora 34, 2008; HARDT, Michael; NEGRI, Antonio, op. cit. 42

43 contemporâneos, o filósofo István Mészáros utiliza a noção de controle social como necessidade urgente da sociedade sobre o processo destrutivo do capitalismo sobre o meio ambiente e o próprio futuro da humanidade 62. Ainda assim, mesmo tendo conquistado uso amplamente hegemônico na área da saúde, o termo controle social continua sendo amplamente utilizado em outras áreas com seu sentido original 63. Frene a isso, optaremos pelo seu uso nos termos que o setor saúde vem utilizando, controle social como controle da sociedade sobre as políticas, ações e serviços de saúde, ao mesmo tempo que o considerando como sinônimo de controle público. * Surge aqui uma terceira questão, que deriva das anteriores - a da utilização, como sinônimos, dos termos participação e controle social, cuja implicação mais imediata é ocultar a distinção entre o caráter consultivo ou deliberativo dos conselhos de saúde. O SUS, desde suas origens, gerou uma multiplicidade de espaços participativos, com as mais diversas formas e naturezas, e que hoje marcam parte significativa de suas políticas e ações. Espaços que vêm sendo compreendidos por alguns intelectuais e gestores como esferas públicas, no sentido habermasiano do termo nelas incluindo os Conselhos de Saúde. Cabe notar que esse conceito de esfera pública como formulado pelo filósofo alemão Jῠrgen Habermas 64, amplia o debate sobre a participação e a teoria democrática, dizendo respeito à produção de espaços públicos fundados na livre interação entre sujeitos e no debate face a face, regido por critérios comunicacionais que, através da razão argumentativa, entre iguais, buscam acordos e consensos que possam influenciar 62 - Veja-se: MÉSZÁROS, István. A necessidade do controle social. 2. ed. São Paulo: Editora Ensaio, Veja-se ainda, no caso da saúde: CARVALHO, Antonio Ivo de. Conselhos de saúde no Brasil: participação cidadã e controle social. Rio de Janeiro: Fase/Ibam, 1995; e VALLA, Victor Vincent. Controle social ou controle público? Brasília, DF, I Conferência Nacional de Vigilância Sanitária, (mimeo.) HABERMAS, Jῠrgen. Mudança estrutural da esfera pública. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro,

44 diretamente a ação da administração pública, ainda que não lhes cabendo papel deliberativo, função do Estado 65. Por outro lado, os conselhos de saúde e também as conferências têm como característica central exatamente seu caráter deliberativo, conquistado em lutas sociais, sendo institucionalizados em lei. Compostos por sujeitos deliberativos, que atuam em uma experiência de democracia participativa, na qual a administração pública abre mão de parte de suas prerrogativas, postas em um campo de disputa, onde se enfrentam diferentes projetos políticos 66. Residem exatamente aí, no processo conflituoso de disputa de hegemonia 67, e também de maiorias, as restrições, por parte de muitas administrações de Estados e municípios, ao caráter deliberativo dos conselhos, assim como a busca de controle sobre esses colegiados, seja pela negação de seu caráter deliberativo, seja pela criação, imposição ou manutenção de dificuldades ao seu funcionamento, por tentativas de cooptação e controle de seus membros, e ainda, muitas vezes, e de modo importante, pelo exercício do saber competente da autoridade técnica por sobre a dimensão política destes espaços 68 mecanismos cujo sucesso ou fracasso dependerão do nível de organização, da capacidade de intervenção, articulação e mobilização dos movimentos e entidades populares e sindicais, e da dinâmica social e política local AVRITZER, L. Teoria democrática, esfera pública e participação local. Sociologias, Porto Alegre, v. 1, n. 2, p , jul./dez, 1999; e GOHN, Maria da Glória. Conselhos gestores e participação sócio-política. 2. ed. São Paulo: Cortez, 2003, p A respeito da democracia participativa e sua relação com os movimentos sociais veja-se, entre outros, SANTOS, Boaventura de Sousa. Pela mão de Alice: o social e o político na pós-modernidade. 10. ed. São Paulo: Cortez, 2005; e SANTOS, Boaventura de Sousa; AVRITZER, Leonardo. Introdução: para ampliar o cânone democrático. In: SANTOS, Boaventura de Souza (Org.). Democratizar a democracia: os caminhos da democracia participativa. Rio de Janeiro: Editora Civilização Brasileira, 2003, p Entende-se o conceito de hegemonia como a capacidade econômica, política, moral e intelectual de estabelecer uma direção dominante na forma de abordagem de uma determinada questão (...) e que todo processo hegemônico produz um processo contra-hegemônico, no interior do qual são elaboradas formas econômicas, políticas e morais alternativas, existindo, portanto, para cada concepção hegemônica na sociedade uma concepção contra-hegemônica, de acordo com Antonio Gramsci apud SANTOS, Boaventura de Souza (Org.). Democratizar a democracia: os caminhos da democracia participativa. Rio de Janeiro: Editora Civilização Brasileira, 2003, p A esse respeito, veja-se: CHAUÍ, Marilena. Cultura e democracia: o discurso competente e outras falas. 11. ed. São Paulo: Cortez, 2006; e VALLA, Victor Vincent. Sobre a participação popular: uma questão de perspectiva. Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 14, supl. 2, p. 7-18,

45 * Por fim, a busca de uma definição geral do que venham a ser movimentos sociais tem se demonstrado inócua, seja pela grande diversidade destes, pelas diferenças entre o ocorre nos países centrais e periféricos, ou pelas características dos locais onde se produzem as teorias hegemônicas quase sempre ao norte do equador com definições que pouco ou nada explicam, como mostra Boaventura de Sousa Santos, colocando em dúvida a possibilidade de sua explicação por uma única definição ou teoria 69. De todo modo, a importância dos movimentos sociais é assim mostrada por Pierre Bourdieu 70 : A história social ensina que não existe política social sem um movimento social capaz de impô-la, e que não é o mercado, como se tenta convencer hoje em dia, mas sim o movimento social que civilizou a economia de mercado (...) Maria da Glória Gohn, por sua vez, busca em Alain Touraine formulador da noção de novos movimentos sociais quais seriam as características básicas desse conceito: possuem uma identidade, têm um opositor e articulam ou se fundamentam num projeto de vida e sociedade 71. O conceito de novos movimentos sociais, em sua origem, diz respeito especialmente aos movimentos dos países centrais, dos Estados Unidos e da Europa, que emergem no período pós-1968, tipicamente formados por movimentos ecologistas, pacifistas, feministas, antirracistas, de consumidores e de auto-ajuda, além dos movimentos com caráter mais popular, como dos sem (sem-documentos, sem-moradia, sem-trabalho), que embora, em seu conjunto, também presentes nos países do Sul, neles encontrarão uma diversidade muito maior, além de características próprias e variáveis, como no caso da América Latina. Nesta, será frequente a presença dos movimentos populares, assim chamados para 69 - SANTOS, Boaventura de Sousa. Os novos movimentos sociais. In: SANTOS, Boaventura de Sousa. Pela mão de Alice: o social e o político na pós-modernidade. 10. ed. São Paulo: Cortez, 2005, p BOURDIEU, Pierre. Contrafogos 2: por um movimento social europeu. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, GOHN, Maria da Glória. Movimentos sociais e redes de mobilizações civis no Brasil contemporâneo. Petrópolis: Vozes, 2010, p

46 demarcar sua base social e política, em contraste com os movimentos de classe média daqui e dos países centrais 72. Assim, a América Latina será marcada por uma grande diversidade de movimentos populares, das populações indígenas do altiplano dos Andes, na Bolívia, Peru e Equador, aos zapatistas, no México; do movimento operário do ABCD, no Brasil, aos piqueteiros, na Argentina, cocaleiros, na Bolívia e no Peru, sandinistas, na Nicarágua, bolivarianos na Venezuela, entre muitos, com maior ou menor visibilidade, muitas vezes nascidos na ilegalidade ou na insurgência, quase sempre criminalizados, e que viriam a assumir o governo central em muitos desses países, subvertendo o mapa social e político da região. Note-se ainda, no Brasil, a presença de movimentos camponeses, como o Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem-Terra (MST) e a Via Campesina; dos movimentos ecologistas e ambientalistas, alguns de base popular como o movimento dos atingidos pelas barragens; da forte presença do movimento negro e do movimento feminista, dos movimentos de moradia, com forte presença em muitas cidades; dos movimentos de familiares e amigos dos mortos e desaparecidos pela ditadura brasileira; o movimento estudantil, e ainda, como expressões mais recentes, a marcha mundial das mulheres, os movimentos de lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transgêneros e inúmeros movimentos culturais e da juventude, cuja manifestação vem aumentando no Brasil, marcados por rápida capacidade de articulação, pelo uso de novas tecnologias de comunicação e pela criatividade de suas ações 73. Movimentos que tomados em seu conjunto, e somados aos movimentos sindicais, potencializam-se mutuamente, gerando novas interfaces e possibilidades de aprendizado e de ação conjunta não sem contradições e conflitos, e que têm em espaços como o Fórum 72 - SANTOS, Boaventura de Sousa. Pela mão de Alice: o social e o político na pós-modernidade. 10. ed. São Paulo: Cortez, 2005; GOHN, Maria da Glória (Org.). Movimentos sociais no início do século XXI: antigos e novos atores sociais. 2. ed. Petrópolis: Vozes, 2003; e MOURIAUX, René; BEROUD, Sophie. Para uma definição do conceito de movimento social. In: LEHER, Roberto; SETÚBAL, Mariana. (Orgs). Pensamento crítico e movimentos sociais: diálogos para uma nova praxis. São Paulo: Cortez, A esses movimentos poderíamos somar a ação de grupos sociais como os punks, cyberativistas e blogueiros progressistas, entre outros, com atuação potencialmente emancipatória. Por outro lado, é importante que se note a existência de diversos grupos sociais racistas, supremacistas, fundamentalistas, xenófobos e homofóbicos, como no caso dos skinheads e diversos agrupamentos religiosos, que não serão tratados aqui. 46

47 Social Mundial locais de reconhecimento mútuo, troca de experiências e busca de novas formas de articulação, como redes 74. * Do ponto de vista desta pesquisa, o MSZL será tomado como parte inseparável desse contexto, na medida em que tem, na presença dos demais movimentos, sua própria condição de existência. Desse modo, a luta pelo SUS e a conquista dos conselhos de saúde são inseparáveis dessa ação coletiva, de muitos, em muitas frentes, ao longo do tempo A esse respeito, veja-se: SCHERER-WARREN, Ilse. Das mobilizações às redes de movimentos sociais. Sociedade e Estado. Brasília, v. 21, n. 1, p , jan./abr. 2006; e GOHN, Maria da Glória. Movimentos sociais e redes de mobilizações civis no Brasil contemporâneo. Petrópolis: Vozes,

48 Capítulo 2 DOS CONSELHOS POPULARES AOS CONSELHOS DE SAÚDE As primeiras iniciativas de organização popular na luta pela saúde neste novo período surgiriam por volta da segunda metade da década de 1970, na periferia leste da cidade de São Paulo: Antes nós só tínhamos participado de grupos de igreja. Lá a gente só rezava, rezava e aquilo não me satisfazia, começa a contar Zulmira. Não estava levando a nada. Vinha o pessoal da favela e contava as misérias, né? Aí a gente juntava as mulheres e dizia: Na próxima reunião cada uma traz um quilo de qualquer coisa pro pessoal da favela, tá? As mulheres traziam com muito gosto, mas não resolvia nada. As crianças morrendo, muito doentes e sem atendimento médico (...) Foi em 1976 que a gente resolveu lutar pela conquista de um centro de saúde. Neste ano apareceram no Jardim Nordeste a chamado de D. Angélico uns estudantes de medicina para atender principalmente o pessoal da favela. Um dia passaram um filme (...) A luta começou assim, com cinco mulheres. Umas vinham daquele grupo da igreja, outras não (...) e fomos reunindo todo mundo. Mas como fazer pra conseguir um Centro de Saúde? (...) então começamos a ver onde ir pra saber como conseguir um posto (...) Fomos em 13 senhoras falar com o Dr. Jackson (chefe do departamento em Guarulhos). Ele mandou a gente procurar uma casa para alugar que satisfizesse as exigências da Secretaria de Saúde e onde pudesse funcionar provisoriamente o centro de saúde, recorda Zuleide. (...) Depois de pronta a casa, o Dr. Jackson prometeu que viria inaugurar em março de Perguntamos: -- Podemos distribuir uns panfletozinhos prá comunicar ao povo que nesta data vai inaugurar o posto? Ele disse que podia (...) No dia marcado para a inauguração 150 mães com seus filhos e registros estavam em frente ao posto de saúde (...) só que não tinha nada dentro (...) Já fomos passando um abaixo-assinado e pegamos mais de 150 assinaturas (...) 48

49 Quando o abaixo-assinado estava com assinaturas, a Comissão de Saúde decidiu alugar um ônibus e ir até a Secretaria de Saúde para entregá-lo nas mãos do Secretário e apresentar pessoalmente as reivindicações. O dinheiro para pagar o ônibus foi conseguido através de rifas de uma panela de pressão e uma garrafa térmica, que tinham sobrado de uma quermesse da igreja. (...) Em outubro de 1978 o então secretário da saúde, Dr. Walter Leser, recebeu uma caravana de 55 senhoras. Nessa oportunidade foram feitas as seguintes reivindicações: mais médicos para o centro de saúde para poder aumentar as matrículas; leite em pó; uma participação do povo no posto de saúde, isto é, um conselho para o posto de saúde que saísse do povo do bairro. 75 A periferia leste da cidade de São Paulo era então composta de zonas de ocupação relativamente recentes, em expansão, associadas a intenso fluxo migratório e ausência de condições mínimas de moradia e equipamentos públicos, como escolas, creches, transporte, asfalto, iluminação, água encanada e esgoto. À pobreza das regiões mais distantes se associava um forte crescimento de favelas e cortiços nas regiões mais centrais. Neste cenário, a luta por equipamentos públicos de saúde se associava imediatamente às demais lutas e demandas locais, que se expraiavam numa região com mais de dois milhões de habitantes, das várzeas do Rio Tietê, ao nordeste, até as regiões próximas ao ABCD e sudeste da capital 76. Como mostram Paul Singer e Vinicius Caldeira Brant, a emergência dos movimentos populares na década de 1970 dar-se-ia de forma fragmentária, numa conjuntura de forte repressão política, em que eram frequentes prisões, torturas e assassinatos pelo aparelho de Estado dificultando, mediante violência, insegurança e medo, a articulação das pessoas e dos grupos envolvidos nas lutas sociais Extraído de QUE HISTÓRIA É ESSA? Conselhos populares. São Paulo: CPV/GEP Urplan-PUC-SP, n. 1; 2 ed., ago. 1988, p Veja-se, entre outros: CAMARGO, Candido Procópio et al. São Paulo, 1975: crescimento e pobreza. 4. ed. São Paulo: Loyola, 1976; COHN, Amélia et al. A saúde como direito e como serviço. São Paulo: Cortez: Cedec, 1991; IBASE. Saúde e trabalho no Brasil. Petrópolis: Vozes, 1982; FASE - Federação de Órgãos para Assistência Social e Educacional. A saúde em estado de choque. Rio de Janeiro: Espaço e Tempo/FASE, SINGER, Paul; BRANT, Vinicius Caldeira (Orgs.), op.cit. Sobre o processo histórico de urbanização da região leste da cidade de São Paulo, veja-se: ROLNIK, Raquel. Reestruturação urbana da metrópole paulistana: análise de territórios em transição. Relatório de pesquisa. Campinas: PUC-Campinas, jan CD-ROM. 49

50 A interdição dos canais de representação e expressão política, como partidos, sindicatos e organizações populares, associada à censura aos meios de comunicação e à cultura, junto a todo um conjunto de leis de exceção, acabava por estimular os laços primários de solidariedade, como relações de trabalho, vizinhança, parentesco ou amizade, gerando toda uma série de movimentos moleculares, como associações comunitárias, clubes de mães, circulos esportivos, movimentos culturais, comissões de fábrica, grupos de oposição sindical e tendências estudantis, localizados e dispersos, tendo por base relações de confiança mútua entre seus membros, que passavam, lentamente, a se articular e a se expandir. Outra característica, também fruto dessas contradições, seria a forte autonomia daqueles movimentos em relação ao Estado, aos partidos, às associações tradicionais de bairro e mesmo à hierarquia das igrejas liberdade e independência que viria a se constituir em importante marca desses novos movimentos 78. Há de se ressaltar o papel fundamental desempenhado por setores da Igreja Católica na organização popular e na resistência ao regime militar, especialmente por meio de suas Comunidades Eclesiais de Base (CEBs) que, com organização e características muito variadas, país afora, apoiadas pela práxis da Teologia da Libertação, teriam chegado a mais de 50 mil no final dos anos Constituindo-se em espaço de encontro, organização e reflexão e mesmo de abrigo a militantes e grupos de oposição, essas comunidades encontram-se na origem de parcela considerável dos movimentos populares que florescem no período em claro conflito com setores da mesma igreja que haviam participado decisivamente do golpe de março de * O ano de 1974 marcaria a crise do milagre econômico, período de extraordinárias taxas de crescimento do Produto Interno Bruto (PIB), à custa de um perverso aumento das iniquidades sociais, do arrocho salarial e da deterioração das condições de vida e trabalho de 78 - SINGER, Paul; BRANT, Vinicius Caldeira (Orgs.), op.cit Veja-se, entre outros: CAMARGO, Candido Procopio; SOUZA, Beatriz Muniz de; PIERUCCI, Antônio Flávio de Oliveira. Comunidades eclesiais de base. In: SINGER, Paul; BRANT, Vinicius Caldeira (Orgs.), op.cit. 50

51 grande parte da população. Aquele ano seria marcado pelo auge de uma grande epidemia de meningite, que denunciava o sucateamento dos serviços de saúde pública, e que o governo tenta controlar através da manipulação de informações e da censura à imprensa. Nesse mesmo ano a mortalidade infantil, cuja tendência histórica de queda já havia se invertido em 1966, atingiria seu pico, junto a recordes de acidentes de trabalho, 780 mil apenas no Estado de São Paulo, mostrando a superexploração e as péssimas condições de trabalho, finalizando-se o ano com avanço significativo da oposição nas eleições 80. Diante dessa conjuntura adversa, e potencialmente explosiva, o regime militar, lançaria uma série de medidas de caráter compensatório, visando diminuir tensões sociais e buscar legitimidade, já que não mais podia tratar a questão social exclusivamente com repressão. Seria, então, formulada toda uma série de políticas sociais, consubstanciadas no II Plano Nacional de Desenvolvimento. Nesse processo, ainda em 1974, seria criado o Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), no interior do qual, em 1977, seria estruturado o Inamps, órgão responsável pela formulação de políticas e financiamento de toda a Assistência Médico-Individual (AMI). Ao Ministério da Saúde, sucateado, sem recursos e sem poderes, caberia a formulação da política nacional de saúde na prática restando-lhe apenas alguns programas verticais de saúde pública, de imunização e de vigilância sanitária e epidemiológica. Desse modo, assiste-se ao deslocamento da AMI para o centro do sistema de saúde, com o Estado comprando serviços do setor privado, o que viria a marcar a próxima década. Seria igualmente marcante a extensão da cobertura previdenciária, que passaria a atingir a quase totalidade da população urbana e parte da rural. Em contraste com o progressivo sucateamento das ações e dos programas de saúde pública, de caráter coletivo, executados pelo Ministério da Saúde. A participação dos trabalhadores na gestão do sistema previdenciário já havia sido há muito suprimida. A criação do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), em 1974, com grande montante de recursos, permitiria empréstimos subsidiados para construção, ampliação e 80 - A esse respeito, veja-se: BARATA, Rita de Cássia Barradas. Meningite: uma doença sob censura? São Paulo: Cortez, 1988; CAMARGO, Candido Procópio et al., op. cit.; BRANT, Vinicius Caldeira (Org.). São Paulo: trabalhar e viver. São Paulo: Brasiliense: Comissão de Justiça e Paz, 1989; KOWARICK, Lúcio (Org.). As lutas sociais e a cidade. Rio de Janeiro: Paz e Terra,

52 equipagem da rede privada lucrativa, que viria a ter grande expansão no período em contraste com o que ocorreria com os serviços públicos, garantindo-se ainda clientela e pagamento pelos serviços prestados, um negócio altamente rentável e sem riscos. Para se ter uma ideia da dimensão desse processo, note-se que de 1974 a 1977, o número anual de internações aumentou 66%, o de consultas médicas 158% e o de exames diagnósticos e terapêuticos 120% 81. Desse modo, junto à expansão, no mesmo período, das empresas de medicina de grupo, também subsidiadas pelo Estado, geram-se as bases materiais do empresariamento privado da saúde no Brasil capitalizado por recursos públicos, que, de certo modo, marca até hoje os serviços de saúde. Assim, a um só tempo, o Estado autoritário garante os interesses do capital, não apenas dos proprietários de hospitais, mas também, e de modo importante, o das poderosas indústrias farmacêuticas e de equipamentos; serve aos interesses das indústrias de ponta, através do subsídio à contratação de empresas de medicina de grupo voltadas para a seleção da força de trabalho, a diminuição do absenteísmo e o aumento da produtividade. E ainda permite, no seu conjunto, a diminuição de tensões sociais, seja pela medicalização dos problemas sociais, em escala ampliada, seja pela sua resposta ao problema das filas e da desassistência, concedendo um maior acesso, inclusive à população não-previdenciária, que através do Plano de Pronta Ação (PPA) ganha direito às emergências, ambulatorizando-as, e assim contribuindo decisivamente para uma cultura até hoje não superada. Além de gerar mais um excelente negócio para os proprietários de hospitais, tanto pela escala desse atendimento, quanto pelas fraudes de seu descontrole. É importante notar que aqui se encontram importantes raízes da atual organização dos serviços de saúde, e da compreensão do crescimento e hegemonia do setor privado. Demonstrando ainda, por fim, que, apesar da grande ampliação dos serviços de AMI no período, esta, dissociada de qualquer ação epidemiologicamente orientada, em nada conseguiu alterar os padrões de morbidade e mortalidade do período Calculado com base em tabelas do INPS extraídas de OLIVEIRA, Jaime A.; TEIXEIRA, Sonia Maria Fleury, op. cit., p Embora não tenham sido localizados dados sobre o número de hospitais construídos ou ampliados no período, há indicação de cerca de 520 propostas de empréstimo, na quase totalidade voltados ao setor hospitalar privado, 63% das quais provenientes das regiões sudeste e sul. 52

53 * O assassinato do jornalista Vladimir Herzog, em 25 de outubro de 1975, em dependências do Exército, junto a mais uma onda de prisões, marcaria uma inflexão na luta contra o regime militar. Mesmo sob forte cerco e repressão, mais de oito mil pessoas participariam de culto ecumênico na catedral da Sé, em São Paulo, reunindo, além de diversas comunidades religiosas, grande número de associações civis e entidades populares, sindicatos, gente do povo, estudantes, artistas e personalidades, na primeira grande reunião pública no Brasil após o Ato Institucional n 5 (AI-5), de dezembro de * Um mapeamento dos novos movimentos populares na São Paulo do final dos anos 1970 mostrará a presença, além dos movimentos de saúde, de movimentos pela melhoria dos transportes, de moradores de loteamentos clandestinos, movimentos por água, por creches, de moradores de favelas, mulheres e negros, além do Movimento do Custo de Vida que pelo seu nível de organização e dimensão seria uma das marcas do período, além de experiências como as da Assembléia do Povo, de Campinas, e do Conselho Popular de Osasco, no Estado de São Paulo, cada qual trazendo consigo uma rica história. A estes, somam-se movimentos com maior participação das classes médias, especialmente os culturais no campo da música, do teatro, do cineclubismo e do jornalismo, o movimento feminista, o movimento homossexual, os movimentos pela anistia e o movimento estudantil, que a partir de 1977, enfrentando a polícia, ganharia as ruas Para a citação das datas de acontecimentos políticos do período utilizou-se fundamentalmente a cronologia de BENEVIDES, Maria Victoria de Mesquita. Fé na Luta: a Comissão Justiça e Paz de São Paulo, da ditadura à democratização. São Paulo: Lettera.doc, 2009, p O levantamento de movimentos sociais presentes no período estudado teve como base: SINGER, Paul; BRANT, Vinicius Caldeira (Orgs.), op.cit.; SADER, Eder, op. cit; JACOBI, Pedro. Movimentos sociais e políticas públicas. São Paulo: Cortez, 1989; GOHN, Maria da Glória. História dos movimentos e das lutas sociais: a construção da cidadania dos brasileiros. São Paulo: Loyola, 1995; DOIMO, Ana Maria, op. cit.; KOWARICK, Lúcio 53

54 Além desses, com maior visibilidade no período, muitos outros se faziam presentes, ou se encontravam em construção, especialmente a partir de 1978, quando se ampliam em muito as mobilizações até então sufocadas, abrindo-se um novo período no enfrentamento ao regime, marcado pelas grandes greves operárias do ABCD paulista. O novo movimento sindical, forjado junto às oposições sindicais e às comissões de fábrica, e em franca oposição ao sindicalismo até então vigente, marcaria forte presença no período. Assim, além das greves do ABCD, os anos de 1978 e 1979 seriam marcados pela greve dos trabalhadores do Hospital das Clínicas de São Paulo e do Hospital do Servidor Público Estadual; pelas primeiras greves dos bancários desde 1964; dos trabalhadores em limpeza urbana; dos metalúrgicos da capital; dos professores da rede estadual de ensino; dos motoristas e cobradores de ônibus e da grande campanha salarial unificada de 1979, que envolveria cerca de 200 mil trabalhadores, registrando-se aqui apenas as maiores. Movimentos que também se faziam presentes em outros estados, como nas greves dos motoristas de ônibus, bancários, professores e metalúrgicos do Rio de Janeiro; de professores, bancários e metalúrgicos em Minas Gerais; dos bancários gaúchos ou dos canavieiros em Pernambuco, entre muitas. Importante notar o caráter de afrontamento ao regime presente nessas greves, duramente reprimidas, com prisões, intervenções e por vezes mortes, e o apoio popular que se manifestava através de inúmeras formas da solidariedade, como os Fundos de Greve e a coleta de alimentos para os desempregados dos quais participavam ativamente os movimentos sociais, em uma conjuntura bastante adversa e de grande desemprego, na qual ser grevista era uma tomada de posição de alto risco. Além do registro dessas presenças, é importante notar novidades que as acompanhavam, como a ruptura do silêncio e o desocultamento de muitos outros mecanismos de opressão. Nesse processo, os movimentos foram levados a duros enfrentamentos, sendo frequentes atos de desobediência civil e de ação direta, desafiando proibições e promovendo mudanças não apenas na ordem social, mas também na esfera pessoal, da família e da vida cotidiana. (Org.); QUE HISTÓRIA É ESSA? Conselhos Populares, op. cit.; e CPV Centro Pastoral Vergueiro. A propósito dos movimentos populares. São Paulo, n. 2-3, abril/set

55 Por outro lado, os movimentos sociais muitas vezes se chocavam com tradições da antiga esquerda, que por vezes os compreendia como diversionismos, diante da contradição fundamental entre capital e trabalho, tal como definida pelo marxismo clássico 84. A especificidade de muitas dessas lutas, como no caso do movimento feminista, do movimento negro ou dos movimentos contraculturais, era classificada como desvio, pois se acusava esses movimentos de perderem atenção do que deveria ser o foco fundamental da luta de classes. É importante notar que essa posição fortalecia o surgimento de um novo campo de esquerda, crítico das ortodoxias e do socialismo realmente existente no leste europeu, com desdobramentos importantes a partir daquele período. Os movimentos demonstrariam também criatividade em suas manifestações e atos, com o uso do teatro, da música, da poesia, de pesquisas e da produção gráfica, associados a uma mobilidade cada vez maior de seus participantes que, à medida que saíam do isolamento, passavam a transitar entre diversos movimentos, que muitas vezes se articulavam, se dissolviam e se recompunham, trazendo novos aportes e experiências, além da circulação de questões comuns a todos, como as de gênero e etnia. Produziam-se processos de aprendizado cultural e político nas próprias lutas, local privilegiado de formação de consciência de seus participantes. * No campo dos serviços de saúde, a retomada de iniciativas progressistas viria a ocorrer a partir de 1975, na segunda gestão do médico sanitarista Walter Leser à frente da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, buscando retomar a noção do Centro de Saúde como eixo organizador do sistema, a integração horizontal dos antigos programas verticais especializados (como os de tuberculose e hanseníase) e a implantação da carreira de médico 84 - A esse respeito, veja-se SANTOS, Boaventura de Sousa. Pela mão de Alice: o social e o político na pósmodernidade. 10. ed. São Paulo: Cortez, 2005, p

56 sanitarista, que viria a assumir a gestão dos centros de saúde e distritos, renovando a saúde pública paulista, como já havia tentado, sem sucesso, em sua primeira gestão ( ) 85. Como mostra José da Silva Guedes 86 : Nesse momento, o Leser conta com o apoio do Ministério da Saúde, onde estavam o [José Carlos] Seixas, o [João] Yunes, o José Otávio Mercadante, egressos daquele período anterior. (...) Nesse período, com o apoio desse pessoal (...) foi feito um convênio com a Secretaria Estadual de Saúde e a Faculdade de Saúde Pública para criar o que foi chamado de curso curto de Saúde Pública. Isso foi importante porque o curso tradicional durava um ano e formava 30 pessoas, 15 eram estrangeiras. Nesse processo, seriam formados 396 sanitaristas, 315 dos quais, por concurso público, ingressariam na carreira, passando a assumir a direção de Centros de Saúde, Distritos e Regionais, além de oferecer quadros para o nível central da Secretaria. Em muitos casos, esses sanitaristas passariam a se articular entre si e com os movimentos sociais presentes em suas áreas de atuação, dinamizando os movimentos e participando da luta social 87. Desde os primeiros anos da década de 1970, mas especialmente a partir das eleições municipais de 1976, passariam a se desenvolver experiências inovadoras na área da saúde em cidades como Campinas (SP), Niterói (RJ), Paulínia (SP), Austin (baixada fluminense, RJ), Montes Claros (MG), Caruaru (PE), Pariquera-Açu (SP) e Londrina (PR), algumas impulsionadas pelo Programa de Interiorização dos Serviços de Saúde (Piass- MS), além de experiências docente-assistenciais, como o Projeto Barra Funda (Santa Casa de São Paulo) e o Centro de Saúde-Escola Samuel Pessoa, no Butantã (FMUSP). * 85 - NEMES FILHO, Alexandre. Os médicos sanitaristas e a política de saúde no Estado de São Paulo no período de 1976 a Dissertação (Mestrado) Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo FALEIROS, Vicente de Paula et al., op.cit. p Vários desses sanitaristas viriam a ter atuação de destaque no campo da saúde pública, e em alguns casos seriam eleitos parlamentares ou prefeitos, como Eduardo Jorge Martins Alves Sobrinho, Roberto Gouveia do Nascimento, Carlos Alberto Pletz Neder, José Augusto Ramos e David Capistrano Filho. 56

57 Outra vertente do período encontrava-se nos Departamentos de Medicina Preventiva e escolas de Saúde Pública, que atuavam tanto na produção de conhecimento e formação de pessoal como na análise, debate e proposições sobre a organização dos serviços, das práticas e das políticas de saúde. É importante notar que esse importante desenvolvimento do pensamento crítico em saúde dava-se ainda num contexto de forte repressão 88. A criação do Cebes, em 1976, articulando intelectuais, técnicos e gestores, além de docentes e pesquisadores, de modo plural, junto à publicação da revista Saúde em Debate, é um marco desse período, servindo como espaço de articulação e de difusão que rapidamente se expande por todo o país. Ainda no terceiro número de sua revista, o Cebes já tinha representantes em 16 Estados e, a partir de 1977, em parceria com a editora Hucitec, iniciaria uma série própria, com o lançamento de importantes títulos, os três primeiros de autoria, respectivamente, de Carlos Gentile de Melo, Samuel Pessoa e Giovanni Berlinguer 89. A Associação dos Médicos Sanitaristas do Estado de São Paulo (AMSESP) também seria reativada em 1976 e cumpriria, por meio de debates, publicações e encontros, além de sua ação sindical, um importante papel no campo da saúde pública paulista, até o fim da carreira do médico sanitarista, em Caberia então à Associação Paulista de Saúde Pública (APSP), fundada em 1972, dar continuidade aos grandes encontros da saúde pública e à organização dos trabalhadores da Saúde Coletiva 90. Em 1978 a AMSESP promoveria, em parceria com outras entidades, o 1º Encontro por Melhores Condições de Saúde, no auditório da Fundação Getúlio Vargas, em São Paulo, com cerca de 700 participantes, em uma tentativa de aproximação entre técnicos e movimentos sociais. Participam quase 70 entidades, entre as quais 21 associações populares, 20 associações de trabalhadores da saúde (sendo cinco de médicos residentes), oito instituições 88 - Desde 1964, no processo de repressão contra as universidades, professores e estudantes foram presos, afastados ou mortos, como no caso da professora Rosa Kucinsky (USP) e dos estudantes Honestino Guimarães (UnB) e Alexandre Vanucci Leme (USP), em Sobre o processo de perseguição e aposentadoria de professores da USP, ver ADUSP. O livro negro da USP: o controle ideológico da universidade. São Paulo: Brasiliense, 1979; e HILDEBRANDO, Luiz. O fio da meada. São Paulo: Brasiliense, Sobre a repressão na Fiocruz, veja-se LENT, Herman. O massacre de Manguinhos. Rio de Janeiro: Avenir, 1978; e CARVALHO, Vladimir. Barra 68: sem perder a ternura filme (80 min.), sobre a invasão da UnB PAULA, Sílvia Helena Bastos de et al. A criação de Saúde em Debate, revista do Cebes: narrando a própria história. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p , jan./abr NEMES FILHO, Alexandre, op.cit. 57

58 de ensino, três sindicatos de outras áreas e três jornais populares, além de estudantes de oito instituições da área da saúde, incluindo centros acadêmicos 91. Outras entidades e movimentos de trabalhadores da saúde merecem também destaque no período, em especial o Movimento de Renovação Médica (Reme) que, criado em 1976, articulado ao novo sindicalismo, viria a assumir o Sindicato dos Médicos de São Paulo e o Conselho Regional de Medicina, ainda em 1978, e a Associação Médica Brasileira (AMB), em O Movimento de Renovação Odontológica, que também emerge nesse período, além de atuar na organização da categoria, passa a ter um interessante papel na proposição de políticas setoriais e na construção de alternativas tecnológicas na área de saúde bucal. Por fim, a Associação dos Servidores da Secretaria Estadual de Saúde (ASSES), criada em 1979, no bojo das greves e mobilizações da saúde e do funcionalismo, teria como primeiro presidente um médico sanitarista e estaria na origem do Sindicato dos Trabalhadores Públicos da Saúde no Estado de São Paulo (SindSaúde-SP), criado em 1988, quando a nova Constituição Federal passa a permitir a sindicalização de trabalhadores públicos. A partir de então, apoiaria a criação da Confederação Nacional dos Trabalhadores em Saúde e Seguridade Social (CNTSS) da Central Única dos Trabalhadores (CUT), organizando-se nacionalmente, tendo um papel destacado em todas as mobilizações das próximas décadas 92. Ressalte-se ainda a presença do movimento estudantil da área da saúde, bastante ativo no período, e seus grandes encontros anuais, como os Encontros Científicos dos Estudantes de Medicina (ECEMs), reunindo milhares de estudantes para debater saúde e política, junto ao processo de reorganização da União Nacional dos Estudantes (UNE), bem como do Movimento dos Médicos Residentes, responsável por greves nacionais e significativas mobilizações no período, também marcando presença junto aos demais movimentos. A Abrasco, outro personagem central na construção do SUS, reunindo docentes e pesquisadores dos departamentos de Medicina Preventiva e Social, e das Escolas de Saúde Pública de todo o país, seria criada em 1979, e conquistaria papel de destaque desde seu 91 - ENCONTRO POR MELHORES CONDIÇÕES DE SAÚDE, 1, São Paulo,1983. Textos de saúde pública. São Paulo: APSP, v. 2, abr Veja-se a listagem completa dos participantes no Anexo Veja-se CAMPOS, Gastão Wagner de Sousa. Os médicos e a política de saúde. São Paulo: Hucitec, v. 1. NEMES FILHO, Alexandre, op.cit. 58

59 nascimento, vindo a produzir parte significativa dos documentos técnicos e proposições que subsidiaram a 8ª Conferência Nacional de Saúde 93. * Diante de tantos atores sociais, muitas vezes portadores de diferentes projetos políticos, é importante destacar uma questão fundamental: em que pesem suas especificidades, divergências, conflitos e contradições que, inevitavelmente, se fariam presentes em um coletivo tão amplo de movimentos, partidos, correntes, entidades e instituições, existia um entendimento mínimo que permitia ações comuns seja porque todos tinham um inimigo comum o regime militar, seja porque estavam envolvidos nos debates sobre a construção de um novo sistema de saúde, no qual o Cebes, entidade plural, tinha um importante papel. Exemplo disso é o documento A questão democrática na área da saúde, que, embora elaborado pela diretoria nacional do Cebes, visando o 1º Simpósio sobre Política Nacional de Saúde da Câmara Federal, em outubro de 1979, sintetizava o acúmulo desse coletivo de atores, como admite o relator do simpósio Eleutério Rodrigues Neto 94, expressando em poucos pontos grande parte dos princípios e diretrizes do que viria a ser a proposta do Sistema Único de Saúde, já com esse nome, seis anos antes da 8ª Conferência Nacional de Saúde. * Em março de 1979 seria eleito o Conselho Popular de Saúde do Jardim Nordeste 95, na periferia leste da cidade de São Paulo, por voto direto e secreto, com votantes. No 93 - Veja-se, entre outros, PAIM, Jairnilson Silva. Reforma sanitária brasileira: contribuição para a compreensão e crítica Tese (Doutorado) Universidade Federal da Bahia, Salvador RODRIGUES NETO, Eleutério, op. cit., p Apud NEDER, Carlos Alberto Pletz. Participação e gestão pública: a experiência dos movimentos populares de saúde no município de São Paulo Dissertação (Mestrado) Faculdade de Ciências Médicas, 59

60 mesmo processo, seria eleita a Comissão de Saúde, organização popular autônoma e independente, voltada às lutas mais gerais do bairro e suporte à ação dos conselheiros da unidade de saúde. Em 30 de setembro, após intensa mobilização e panfletagens na porta das igrejas, nas feiras livres, nas escolas, no comércio e nas ruas, além de um trabalho casa a casa, ocorreria uma assembléia popular no bairro, com cerca de 800 participantes. A pauta incluía a reivindicação de telefones públicos e ônibus à noite, de um melhor transporte determinantes sociais da saúde do bairro, e também mais médicos para o Centro de Saúde e a publicação dos nomes do Conselho Popular eleito em Diário Oficial. Em 27 de outubro de 1979, as 12 conselheiras eleitas, todas mulheres, tiveram seus nomes publicados. Estava instituído o primeiro Conselho Popular de Saúde da Cidade de São Paulo 96. * Em meio a processos tão intensos e variados, as greves dos metalúrgicos do ABCD viriam a desempenhar um papel decisivo, alterando a correlação de forças na sociedade. O processo de distensão política anunciado pelo governo, e por ele mesmo contraditado pela censura à imprensa, pela continuidade das cassações de parlamentares de oposição, prisões, mortes, atentados, intervenções em sindicatos e pelo próprio fechamento do Congresso Nacional Universidade Estadual de Campinas, Campinas. Os conselhos populares tinham por objetivo a fiscalização e o trabalho junto às unidades de saúde, contando em suas reuniões com trabalhadores do serviço e gestores uma espécie de embrião do que viriam a ser os Conselhos de Saúde. Já as Comissões de Saúde tinham um foco mais amplo de atuação, visando organizar a atuação popular nos diversos conselhos que existissem na região, articular suas lutas e participar da luta mais geral da população Os Conselhos de Saúde foram instituídos junto à Reforma Administrativa da Secretaria de Estado da Saúde, pelo Decreto nº /1968, artigo 68. Previam a participação das elites da sociedade civil, tais como membros do Rotary e Lions Club, da Igreja, diretores de escola e delegados de polícia, experiência que não se consolidou. Por pressão dos movimentos populares, e com forte apoio dos sanitaristas, inclusive dos que trabalhavam na SES-SP, sua composição foi alterada no início da gestão do então secretário Adib Jatene, em 1981, pelo Decreto nº , passando os Conselhos de Saúde a ser compostos por representantes dos movimentos populares de saúde e eleitos diretamente. 60

61 não indicava um controle desse processo de abertura pelo governo militar, mas a emergência de uma nova realidade que fugia a seu controle. Como mostra Eder Sader 97 : Era a manhã ensolarada de 1º de maio de 1980, e as pessoas que haviam chegado ao centro de São Bernardo para a comemoração da data se depararam com a cidade ocupada por 8 mil policiais armados, com ordens de impedir qualquer concentração. Já desde as primeiras horas daquele dia as vias de acesso estavam bloqueadas por comandos policiais que vistoriavam ônibus, caminhões e automóveis que se dirigiam à cidade metalurgica. Pela manhã, enquanto um helicóptero sobrevoava os locais previstos para as manifestações, carros de assalto e brucutus exibiam a disposição repressiva das forças da ordem (...) Movidos pela solidariedade à greve formaram-se comitês de apoio em fábricas e bairros da Grande São Paulo. Pastorais da Igreja, parlamentares da oposição, Ordem dos Advogados, sindicatos, artistas, estudantes, jornalistas, professores assumiram a greve do ABC como expressão da luta democrática em curso. A resposta viera pronta: os sindicatos promotores da greve foram postos sob intervenção e 12 de seus dirigentes presos; membros da Comissão de Justiça e Paz e pessoas da oposição haviam sido sequestrados por agentes dos serviços de segurança (...) Alguns minutos depois das 9 horas, o bispo D. Claudio Humes iniciava a missa para 3 mil pessoas que lotavam a Igreja da Matriz, num clima de tensão, sem saber o que se passaria em seguida quando da programada passeata proibida. Nas ruas ao redor, pequenos grupos ficavam dando voltas, trocando sinais, escondendo as bandeirolas trazidas. De repente, correu o rumor de que a polícia militar iniciara a dispersão de manifestantes que estavam em frente à igreja. Alguns reagiram a pedradas. Dois operários foram levados feridos para dentro da Matriz (...) Até que [ o comando da polícia ] recebeu ordens de Brasília para evitar enfrentamentos de alcance imprevisível e permitir a concentração. A notícia correu rapidamente, e os pequenos grupos foram se juntando, e só então seus participantes se deram conta de que constituíam uma multidão impressionante, calculada em 120 mil pessoas, a maior até então desde a implantação do regime militar. O maravilhoso espanto com a dimensão visível daqueles pequenos grupos, agora reunidos, consolidou uma imagem evocada cada vez que os que o viveram falam sobre os movimentos sociais [dessa] década (...) Não é por acaso que a canção de Vandré, aliás entoada naquela manhã de maio logo na saída da praça da Matriz e até chegarem ao Estádio da Vila Euclides foi incorporada como peça obrigatória nos ritos dos tempos de resistência SADER, Eder, op.cit., p

62 [ vem, vamos embora, que esperar não é saber, quem sabe faz a hora, não espera acontecer ] Nessa representação a luta social aparece sob a forma de pequenos movimentos que, num dado momento, convergem fazendo emergir um sujeito coletivo com visibilidade pública. O que acontecera na manhã do 1º de maio de 1980 parecia condensar a história de todo o movimento social que naquele dia mostrava a cara ao sol. * Em 1981 ocorreria a eleição unificada de 18 Conselhos de Centros de Saúde, elegendo 313 conselheiros com votos, com base na União de Bairros (Jardim Nordeste e bairros próximos), Comissão de Saúde da Vila Curuçá e Movimento de Saúde da região de São Mateus. Sua posse conjunta ocorreria em 15 de novembro de 1981 em ato-denúncia contra a ausência de eleições democráticas, na praça de São Mateus 98. Um boletim da Associação dos Médicos Sanitaristas do Estado de São Paulo (Amsesp) saudava a posse dos novos Conselheiros Populares de Saúde 99 : (...) Em várias vilas destes Distritos começaram a crescer há alguns anos movimentos populares que reivindicam, entre outras coisas, melhores condições de saúde. Muitos bairros organizaram Comissões de Saúde. Algumas regiões chegaram a unificar dezenas destas Comssões em Movimentos de Saúde regionais. Com estes instrumentos o povo passou a exigir das autoridades água encanada, Centros de Saúde, Hospitais, Ambulatórios do Inamps etc. Realizaram caravanas e assembléias populares com milhares de moradores. Muitas vitórias já foram alcançadas. Algumas já concretizadas como a construção de dezenas de novos Centros de Saúde. Outras ainda estão em promessa como os Hospitais Públicos e Ambulatórios do Inamps. Em 1981 as Comissões de Saúde abriram um caminho novo nas reivindicações populares. Resolveram generalizar uma experiência que estava restrita ao Bairro do Jardim Nordeste de formação de Conselhos Populares para controlarem o funcionamento dos Centros de Saúde Apud NEDER, Carlos Alberto Pletz, op.cit Extraído de AMSESP. Boletim Informativo, 23 (5) São Paulo, 1981, apud NEMES FILHO, Alexandre, op. cit., p

63 Esta aspiração unificou dezenas de Comissões de Saúde de bairros que iam de São Miguel a Tatuapé, de Ermelino Matarazzo e Itaquera a São Matheus. Moradores de todos estes locais passaram a reunir-se regularmente para pensar os métodos de divulgação, eleição e atuação dos Conselhos. Durante 7 meses as Comissões trabalharam na divulgação da ideia, fazendo centenas de reuniões nas ruas, igrejas, clubes, etc. Neste processo foram surgindo os candidatos: trabalhadores, funcionários, donas de casa, aposentados, etc. De 24/10 a 08/11 realizaram-se as eleições. Livres, diretas, com direito de voto aos soldados e analfabetos e coordenadas pelo próprio povo! (Quem será que falou que o povo não sabe votar?) pessoas votaram. Em bairros como o Iguatemi onde vivem habitantes com cerca de adultos, votaram. Em São Rafael com habitantes dos quais adultos, votaram. Isto demonstra a representatividade e a extensão que atingiu o trabalho realizado pelas Comissões de Saúde. No dia 08/11 foi a apuração. Realizada em locais públicos com a presença de médicos dos Centros de Saúde como observadores. Em 15/11 numa praça de São Matheus tomaram posse os 18 Conselhos formados em média por 10 membros efetivos cada um. Dr. Adib, apesar de convidado, não compareceu. Estiveram presentes elementos dos Distritos Sanitários da área. Foi uma festa completa com discurso, foguetes e sanfoneiros. (...) Respaldados pelas Comissões de Saúde que continuarão a existir como organismos abertos e independentes, os Conselhos já começaram a atuar. Realizaram reuniões com o povo e funcionários. Encaminham reivindicações e sugestões. E querem saber tudo sobre o funcionamento dos Centros de Saúde (...) Por outro lado estão cobrando do Secretário da Saúde o cumprimento dos Artigos 10, 11 e 12 do Decreto de 26/1/81, exigindo a oficialização dos Conselhos 100 (...) O povo está vencendo a partida de goleada mas os cartolas estão querendo anular o jogo no tapetão. Será que o Controle Popular vai mesmo levantar a cabeça? Ou a burocracia vai conseguir controlar o controle? Acompanhem os próximos capítulos. (do correspondente da Zona Leste) P.S. Os sanitaristas estão convidados a participar do jogo. A entrada é grátis. * Publicada no Diário Oficial do Estado, de 17 de dezembro de 1981, marca mais uma vitória do movimento. 63

64 Em fevereiro de 1980, no Colégio Sion, em São Paulo, após um amplo processo de debates sobre a reestruturação partidária, envolvendo o conjunto das forças progressistas, seria criado o Partido dos Trabalhadores (PT), tendo por base social o novo sindicalismo, urbano e rural, de todo o país, parcela considerável dos militantes dos novos movimentos sociais, militantes de esquerda de diversas origens e importantes intelectuais ligados à universidade, na rara condição de partido nascido das lutas sociais. Depois da reforma partidária, o agora Partido do Movimento Democrático Brasileiro (PMDB), continuaria atuando como frente, e servindo como legenda partidária ao PCB, ao PCdoB (Partido Comunista do Brasil), que só viriam a ser legalizados em 1985, além de outros agrupamentos de esquerda. Sob a liderança de Leonel Brizola, seria criado o Partido Democrático Trabalhista (PDT), compondose assim o conjunto da nova oposição partidária, permitindo agora uma maior explicitação de posições 101. No campo do movimento sindical, em agosto de 1981 seria realizada a 1ª Conferência Nacional das Classes Trabalhadoras (Conclat), na Praia Grande, São Paulo, reunindo delegados, representando entidades sindicais a primeira grande reunião intersindical desde Nela, entre outras deliberações, seria criada a Comissão Nacional Pró-Central Única dos Trabalhadores, que organizaria a primeira greve geral pós-ditadura, em julho de Em agosto desse ano, no 1º Congresso Nacional da Classe Trabalhadora, em São Bernardo do Campo (SP), com mais de cinco mil trabalhadores presentes, seria criada a CUT 102. Aqui, mais uma vez, a exemplo do ocorrido no processo da reforma partidária, evidenciariam-se conflitos que, no seu conjunto, viriam a configurar campos distintos na luta social, que se expressariam também nos movimentos sociais e nos demais campos da ação política. Assim, fruto das divergências com o novo sindicalismo, e com apoio do PCB e do PCdoB, seria criada, ainda em 1982, a Confederação Geral dos Trabalhadores (CGT), em uma frente sindical que também seria conhecida como Conclat A esse respeito veja-se BENEVIDES, Maria Victoria de Mesquita, op.cit. e GOHN, Maria da Glória. História dos movimentos e das lutas sociais: a construção da cidadania dos brasileiros. São Paulo: Loyola, Ver BENEVIDES, Maria Victoria de Mesquita, op.cit. e GOHN, Maria da Glória. História dos movimentos e das lutas sociais: a construção da cidadania dos brasileiros. São Paulo: Loyola,

65 No campo dos movimentos populares, por sua vez, o início dos anos 1980 seria marcado pelo crescimento da luta dos trabalhadores rurais, que resultaria na criação, em 1984, do MST, bem como o crescimento dos movimentos urbanos por moradia, nascidos especialmente com a ocupação de terras urbanas e de antigos prédios abandonados em áreas centrais, resultando na criação da União dos Movimentos de Moradia (UMM), em 1987, e da Associação Nacional dos Movimentos de Moradia (ANMM). Além dessas, a criação da Confederação Nacional de Associações de Moradores (Conam), em 1982, passava a aglutinar associações de amigos de bairro e movimentos sociais locais, especialmente na periferia de algumas grandes cidades, com maior presença no Rio de Janeiro. Para uma melhor compreensão da conjuntura de crise social do período, o ano de 1983 seria marcado pelo Movimento dos Desempregados, que derrubaria grades no Palácio dos Bandeirantes, em São Paulo, sede do governo estadual, no início do governo Franco Montoro (PMDB), promoveria ocupações de órgãos públicos e acampamentos, conquistando uma visibilidade até então negada pela mídia já livre da censura, e pelo poder público, conquistando vitórias, como terrenos para assentamentos e empregos temporários, e tendo servido, apesar de sua expontaneidade, mas com base em suas práticas de ação direta, como exemplo para outros movimentos sociais. A explosividade da questão social se expressaria ainda em quebra-quebras de trens e ônibus, especialmente em São Paulo e no Rio de Janeiro, em revoltas contra a péssima qualidade dos serviços, superlotação, atrasos e quebras constantes. Registram-se ainda no período saques a supermercados, não apenas na região sudeste, e a armazens de estocagem de alimentos na região nordeste 103. * Ao mesmo tempo, a crise chegava à Previdência Social e aos serviços de saúde. Como mostram Jaime Oliveira e Sonia Fleury 104, tratava-se de uma tripla crise. Por um lado uma Ver BENEVIDES, Maria Victoria de Mesquita, op.cit. e GOHN, Maria da Glória. História dos movimentos e das lutas sociais: a construção da cidadania dos brasileiros. São Paulo: Loyola, OLIVEIRA, Jaime A.; TEIXEIRA, Sonia Maria Fleury, op. cit. 65

66 crise ideológica, posteriormente político-institucional, geradas pela incapacidade de mudanças na lógica médico-individual-privatista do sistema, mesmo depois de sucessivos planos (PrevSaúde 1, PrevSaúde 2, Conasp), dadas as profundas articulações entre Estado, setor privado e capital sob o comando destes últimos, e a absoluta falta de base social das propostas dos técnicos e dirigentes progressistas e de seus projetos racionalizadores. Por outro lado, explodia a crise financeira, que levaria à decretação da falência do sistema, em virtude da crise econômica mais geral do país e dos custos da expansão recente dos serviços, como vimos, exigindo-se agora medidas racionalizadoras e mudanças administrativas e institucionais, que permaneceriam no centro do debate e da ação política de importantes setores da própria reforma sanitária, imersos na institucionalidade, até pelo menos 1993, quando da extinção do Inamps 105. * Desde as eleições dos Conselhos Populares de Saúde de 1981, quando 95 mil moradores votaram, e de sua posse conjunta, como vimos, no bairro de São Mateus, em São Paulo, os conselheiros passaram a elaborar o Regimento Interno dos Conselhos dos Centros de Saúde, prevendo a presença obrigatória das chefias das unidades nas reuniões, eleições livres mediante apresentação de chapas e ação prioritária dos conselhos junto às unidades de saúde, com direito à fiscalização das ações desenvolvidas e da qualidade do atendimento, podendo ter acesso a documentos e participar das decisões 106. O regimento tratava de ampliar e consolidar a institucionalização e o poder dos Conselhos de Saúde, ao mesmo tempo que mantinha a autonomia e a independência das Comissões de Saúde, também eleitas, cujo papel, externo às unidades de saúde, era organizar tanto a intervenção nos Conselhos como as lutas mais gerais do bairro e da sociedade, de modo a Há uma vasta literatura a respeito desse processo. Veja-se, entre outros: BRAGA, José Carlos de Souza; PAULA, Sérgio Góes de, op. cit.; CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde. Movimento sanitário brasileiro na década de 70: a participação das universidades e dos municípios. Brasília, DF, 2007; FALEIROS, Vicente de Paula et al., op.cit Apud NEDER, Carlos Alberto Pletz, op.cit. 66

67 manter uma estrutura organizativa autônoma e independente do Estado, das igrejas e dos partidos. A proposta foi encaminhada à Secretaria de Estado da Saúde em maio de 1982, mas só seria aprovada e publicada no Diário Oficial em agosto de , na véspera de uma grande caravana do movimento de saúde, que além dessa reivindicação buscava respostas a reivindicações encaminhadas anteriormente. Em março de 1983 seria realizado o I Encontro dos Movimentos e Conselhos de Saúde da Zona Leste, com a presença de cerca de 150 pessoas de 37 bairros do Movimento de Saúde de São Mateus, do Movimento de Saúde do Jardim Nordeste e das Comissões de Saúde que formavam a União de Bairros, seria aprovada a unificação de todos os movimentos da região e das lutas gerais priorizadas pelas Comissões de Saúde, além de um programa de lutas de curto, médio e longo prazo 108. Estava criado o Movimento de Saúde da Zona Leste. * Na sexta-feira, 26 de agosto de 1983, o jornal Folha de S. Paulo publicaria uma matéria, assinada pelo jornalista Simon Widman, cobrindo a manifestação da véspera: TRÊS MIL DO MOVIMENTO DE SAÚDE COBRAM SOLUÇÕES DE SECRETÁRIOS Foram à Secretaria de Saúde em 60 ônibus e negociaram por três horas Democracia é assim mesmo, conformava-se ontem o secretário da Saúde do Estado, João Yunes, quando retornava a seu gabinete, após três horas de negociações com perto de 3 mil Trata-se da Resolução SS nº 44, de 24 de agosto de MACHADO, Leda Maria Vieira, op. cit. e NEDER, Carlos Alberto Pletz, op.cit. 67

68 pessoas do Movimento de Saúde da Zona Leste. O encontro, que teve diversos lances de nervosismo das duas partes, ocorreu debaixo de forte sol no estacionamento da Secretaria, onde Yunes mandou montrar um tablado e instalar aparelhagem de som. Conforme estava previsto, às dez horas chegaram os moradores da Zona Leste conduzidos por uma caravana de 60 ônibus que congestionou o trânsito nas imediações da avenida Dr. Arnaldo, onde se situa a Secretaria. O Movimento queria ouvir de Yunes, do secretário da Higiene e Saúde do município, José Guedes, e do secretário regional de Planejamento do Inamps, Lupércio de Souza Cortez Jr., as respostas à pauta de reivindicações entregue no último dia 5 onde pedem, basicamente, a construção de quatorze Centros de Saúde, seis hospitais, um ambulatório e melhoria no atendimento médico na região através da contratação de novos funcionários. Apesar da organização do movimento, que segundo suspeitam assessores de Yunes conta com a orientação de pessoas ligadas ao PT, o nervosismo não permitiu que os ítens fossem objetivamente discutidos. Pouco antes do encerramento da discussão, Vera Cruz, integrante da comissão de Negociações, desabafou que nada do que pedimos foi atendido por inteiro, tudo ficou no ar, não conseguimos amarrar nada. Para o secretário João Yunes, contudo, dentro das possibilidades orçamentárias grande parte das reivindicações foram atendidas. E as promessas feitas por ele, por Guedes e por Cortez Jr. foram assinadas publicamente, conforme pediam em coro os populares. Para Guedes e Yunes existem fatores que fogem às suas atribuições e impedem a aprovação integral dos pedidos, que, ressaltaram, são justos. Os escassos recursos destinados à saúde (5,5% do orçamento municipal e apenas 2,6% do Estado) e a dificuldade dem obter verbas federais para o setor foram alguns dos obstáculos apontados. De concreto, os manifestantes levaram a promessa de que até o final de novembro será iniciada a construção de cinco Centros de Saúde, cinco hospitais (dois do Estado e três municipais) serão implantados tão logo seja liberada a verba solicitada à Caixa Econômica Federal (e já aprovada, no caso do Estado), e instalação de um ambulatório do Inamps desde que se encontre um imóvel adequado para ser alugado para essa finalidade. Yunes também se comprometeu a estudar as necessidades reais de funcionários e garantiu que até setembro a região receberá 182 mil latas de leite em pó por mês. O governo anterior nos deixou sem leite e com uma dívida de 600 milhões de cruzeiros somente nesse ítem, assinalou o secretário. Tensão As negociações anunciavam-se tensas desde a chegada dos moradores da Zona Leste. Munidos de centenas de faixas gritavam slogans como chora Yunes, Yunes chora (...) é chegada a sua hora e outros de rimas mais fortes, do tipo al, al, al, queremos hospital. Interrompido diversas vezes aos gritos de chega de enrolação e demagogo, José Guedes perguntou, irritado, se tinha que responder ao povo, à pauta de reivindicações ou às interferências de vocês. Mas não foi somente o secretário municipal que se mostrou nervoso. João Yunes considerou um desrespeito e gozação pessoal a afirmação de uma mulher que ao protestar contra a falta de leite em pó dirigiu-se a ele comentando estar gordinho e corado. Desrespeito não vou admitir reagiu Yunes retirando-lhe o microfone, para retrucar que a senhora também está bem gordinha. Alguns incidentes serviram para exaltar ainda mais os ânimos, como a quebra acidental, segundo garantiu Yunes da aparelhagem de som, substituída em poucos minutos. O clima em que transcorreu o encontro não desanimou os secretários para manterem novos contatos 68

69 diretos com a população. Temos que ser coerentes com nosso discurso, assinalou João Yunes, lembrando que a participação da comunidade foi um dos pontos básicos da campanha eleitoral do PMDB. Por esse motivo, já confirmaram a participação na assembléia do Movimento de Saúde da Zona Leste, marcada para o dia 27 de novembro, em hora e local a serem confirmados. Fonte: Extraído de WIDMAN, Simon. Três mil do movimento de saúde cobram soluções de secretários. Folha de S. Paulo, São Paulo, 16 ago Geral, p. 15. * Em novembro de 1983, na praça Charles Miller, em frente ao Estádio do Pacaembu, em São Paulo, alguns milhares de pessoas iniciavam o que possivelmente tenha sido o maior movimento social da história do Brasil o Movimento pelas Diretas Já 109. Tratava-se de um movimento suprapartidário, apoiado por inúmeras entidades e movimentos, que visava eleger de forma direta o próximo presidente da República, e não pelo Colégio Eleitoral, instrumento criado pelo regime militar em Para tanto, o movimento exigia a aprovação de uma emenda constitucional, apresentada pelo então deputado Dante de Oliveira (PMDB), que instituía as eleições diretas para presidente. Desse começo relativamente tímido, ignorado pela mídia, o movimento rapidamente se espalhou pelo país, reunindo, já em 25 de janeiro de 1984, cerca de 300 mil pessoas no Rio de Janeiro. Entre os vários grandes comícios realizados por todo o país em abril, Goiânia reuniria 250 mil pessoas, o Rio de Janeiro contaria mais de um milhão na Candelária, e São Paulo mais de um milhão, mobilizando intensamente a sociedade. A oito dias da votação da emenda constitucional, o general Figueiredo, então presidente da República, decretaria o Estado de Emergência em Brasília, ocasionando grandes protestos na cidade, sitiada pelos militares. Em 24 de abril de 1984, véspera da votação, um monumental panelaço ocorreu em diversas cidades, tomando as ruas e engrossando concentrações populares e vigílias, marcando de modo emocionante, para quem o viveu, a possibilidade de novos tempos BENEVIDES, Maria Victoria de Mesquita. Fé na Luta: a Comissão Justiça e Paz de São Paulo, da ditadura à democratização. São Paulo: Lettera.doc,

70 Em 25 de abril a emenda constitucional seria rejeitada. Faltaram 22 votos. * A derrota das diretas na Câmara dos Deputados provocaria uma divisão no movimento. Enquanto um setor significativo buscava sua continuidade, realizando comícios em Estados como Rio de Janeiro, São Paulo, Santa Catarina, Minas Gerais e Goiás, outro setor composto pelo PMDB, PCB e PCdoB, passa a discutir abertamente a ida ao Colégio Eleitoral, com candidatura própria, que seria apoiada por dissidentes do regime. Desse modo, poucos meses depois, em agosto de 1984, na convenção do PMDB, seria aprovada a indicação de Tancredo Neves à presidência, pelo colégio eleitoral, tendo como vice José Sarney, influente líder civil da ditadura, agora representando a frente liberal. Imediatamente se inicia a elaboração do programa de governo e, no seu interior, um programa de saúde escrito sob forte influência de membros da reforma sanitária ligados ao PMDB e ao PCB. Em janeiro de 1985 o Colégio Eleitoral elegeria Tancredo Neves presidente do Brasil. Em 15 de março, com a doença do presidente eleito, José Sarney seria empossado. Iniciava-se a Nova República. Que contava, entre seus quadros, com destacados militantes do movimento da reforma sanitária. Como mostra José Gomes Temporão, além da nomeação de Hésio Cordeiro para a presidência do Inamps 110 : Quando a gente entra em 1986, o [Sérgio] Arouca era presidente da Fiocruz, o Eleutério [Rodrigues Neto] era secretário-executivo do MS, o [José] Agenor [Álvares da Silva] era secretário de planejamento do MS e eu secretário de planejamento do Inamps. Esse grupo, em que pese todo o poder conquistado, e seus limites, conflitos e contradições internas, era agora governo. E falava agora de dentro do aparelho de Estado. Representando um dos campos e não a totalidade, do movimento da reforma sanitária. Sendo sua história, FALEIROS, Vicente de Paula et al., op.cit., p

71 a partir de agora, fortemente marcada pela institucionalidade, constituindo parte fundamental, mas apenas parte, da história mais geral do movimento da reforma sanitária. Em junho de 1985 o presidente José Sarney encaminha ao Congresso a Proposta de Emenda Constitucional convocando a Assembleia Nacional Constituinte, de caráter congressual, prevista para após as eleições de 1986, e que ainda iria a voto. Cerca de um mês depois, em 23 de julho, seria publicado o Decreto n , que convocava a 8ª Conferência Nacional de Saúde (8ª CNS) e estipulava seus temas e sua composição. A 8ª CNS, marco histórico da luta pelo direito à saúde, ocorreria entre os dias 17 a 21 de março de 1986, em Brasília, sendo precedida por 23 encontros estaduais, e teria como uma de suas principais marcas a participação, em parte conquistada por seus próprios participantes 111. Em que pese ter a 8ª Conferência contado oficialmente com delegados, caravanas e representantes de entidades e movimentos de todo o país não contemplados na composição oficial, deslocariam-se para Brasília e elevariam esse número para cerca de participantes, três mil a mais que o inicialmente previsto, conquistando com sua presença a participação de todos, elevando o número de grupos de discussão de 38 para cerca de cem e permitindo uma Plenária Final aberta a todos os participantes. É interessante descrever a composição oficial inicialmente prevista, que, além de expressar limites postos pelas negociações internas no âmbito do governo, representavam, de certo modo, tanto uma concepção tática de correlações de força, como uma visão de sociedade, que pode ser apreendida com base na escolha e na dimensão de suas representações. Notese que não se tratou de um processo ascendente, com escolhas realizadas nas reuniões e pré-conferências preparatórias, como viria a ocorrer nas futuras conferências, mas de uma lista de instituições e entidades pré-definida a partir de Brasília, sendo interessante, em especial, uma observação atenta da representação da chamada sociedade civil (uma lista completa de entidades participanes encontra-se no Anexo 4). Assim, dos mil delegados inicialmente previstos, quinhentos seriam provenientes de órgãos e instituições do setor público, metade dos quais (250) do governo federal (80 do MS, 80 do Os dados referentes à 8ª CNS foram extraídos do Acervo do Departamento de Arquivo e Documentação, Casa de Oswaldo Cruz/Fiocruz, Rio de Janeiro, Coleção VIII CNS. 71

72 MPAS, 40 do Ministério da Educação (MEC) incluindo faculdades e hospitais universitários e 50 de outros ministérios). O nível estadual (secretarias de Saúde) contaria com 110 delegados, de todos os estados, em número variável, a exemplo das secretarias municipais de saúde (que teriam 33 delegados para as capitais e 77 para outras cidades). A representação de parlamentares contaria com 30 membros, de todos os partidos, 23 dos quais representando legislativos estaduais. As outras 500 vagas destinavam-se à chamada sociedade civil, na qual os movimentos sociais encontravam-se em pequeno número e os movimentos populares de saúde praticamente ausentes, sendo representados por uma única entidade, a Conam. Veja-se o quadro a seguir: Quadro 1 Número e distribuição prevista das vagas para a sociedade civil na 8ª CNS. N º de vagas % em relação à sociedade civil % em relação ao total de delegados Trabalhadores urbanos CUT 50 10% 5% Conclat 50 10% 5% Trabalhadores rurais Contag 50 10% 5% Associações de moradores Conam 50 10% 5% Partidos políticos * 20 4% 2% Profissionais de saúde * % 10% Produtores privados * 75 15% 7,5% Outras entidades civis * % 10,5% Fonte: 8ª CNS Critérios de representatividade e preenchimento de vagas. Acervo do Departamento de Arquivo e Documentação, Casa de Oswaldo Cruz/Fiocruz, Rio de Janeiro, Coleção VIII CNS, Caixa 1. Nota: * Detalhamento dos participantes no Anexo 4. A transcrição da leitura da proposta de relatório final, pelo professor Guilherme Rodrigues da Silva, relator-geral, ao Plenário da 8ª CNS, traz elementos importantes para a compreensão da proposta de participação e controle social que saía da conferência e que viria nortear os debates na Assembleia Nacional Constituinte e na criação do SUS. 72

73 O relatório final apresentava propostas não apenas dos 38 grupos de discussão em que se dividiram os delegados oficiais, mas de 135 grupos, aí incluídos outros 97 em que se dividiram os demais participantes, acatados pela relatoria-geral. Como expressa a fala do relator à Plenária Final 112 : (...) a preocupação foi fazer com que o relatório final, efetivamente, refletisse a opinião da maioria dos delegados aqui. A combinação disso com o grupo dos participantes foi para nós realmente muito interessante, porque nós esperávamos, francamente, muito mais discordâncias do que terminamos verificando. O trabalho que foi feito pela comissão que fez a condensação dos relatórios desses participantes (palmas) a contribuição que apareceu em cada um dos ítens, por parte dos participantes, enriqueceu de uma forma extraordinária esse relatório final. Foram incorporadas várias sugestões, porque eram extremamente pertinentes e importantes. E aquilo que não pode, realmente, ser colocado sob uma forma de consenso, aparece já sob a forma de destaque prévio para apreciação soberana dessa assembléia (...) Interessa-nos aqui, em especial, as questões relativas à questão da participação e do controle social termo que surge aqui, na conferência, e que, diferentemente de formulações anteriores, até então genéricas, explicita com clareza a questão dos Conselhos de Saúde. Essa formulação surgirá em meio ao Tema I Direito à Saúde, do relatório final aprovado 113 : Para assegurar o direito à saúde a toda a população brasileira é imprescindível: 1º) garantir a convocação de uma Assembléia Nacional Constituinte livre e soberana, precedida da revogação da legislação autoritária remanescente; 2º) assegurar na Constituição, a todas as pessoas, as condições fundamentais de uma existência digna, protegendo o acesso a emprego, educação, alimentação, remuneração justa e propriedade da terra aos que nela trabalham; 3º) renegociar a dívida externa em bases mais favoráveis à soberania e aos interesses nacionais. 4º) implantar uma Extraído da transcrição da plenária final da 8ª CNS (Acervo do Departamento de Arquivo e Documentação, Casa de Oswaldo Cruz/Fiocruz, Rio de Janeiro, Coleção VIII CNS, Caixa 6, 00077, p ) Extraído da transcrição da plenária final da 8ª CNS (Acervo do Departamento de Arquivo e Documentação, Casa de Oswaldo Cruz/Fiocruz, Rio de Janeiro, Coleção VIII CNS, Caixa 6, 00077, p. 645), grifos nossos. É interessante notar o desaparecimento de parte do item 5 (...mediante representação e participação, através de conselhos eleitos pela comunidade ) na edição do Relatório Final da 8ª CNS publicada pelo MS e MPAS. A transcrição original das fitas é clara, e contém o trecho suprimido, que foi aprovado pela Plenária Final da conferência, sem qualquer destaque em contrário. 73

74 reforma agrária que responda às necessidades e aspirações dos trabalhadores rurais; 5º) estimular a organização da população e sua interferência nos núcleos decisórios, nos vários níveis, assegurando o controle social sobre as ações do Estado, mediante representação e participação, através de conselhos eleitos pela comunidade; 6º) fortalecer os Estados e Municípios para o adequado financiamento das ações de saúde. Note-se, na formulação conselhos eleitos pela comunidade, uma clara referência à experiência concreta que vinha se desenvolvendo em São Paulo, dos Conselhos de Saúde. No que diz respeito à vasta literatura sobre a 8ª CNS, há um consenso de que o relatório final irá servir de base, como uma espécie de plataforma, coletiva, para a atuação do movimento sanitário e dos movimentos sociais no processo constituinte. * Em 1º de fevereiro de 1987 seria instalada a Assembleia Nacional Constituinte. As eleições de 1986 dariam vitória esmagadora ao PMDB, que elegeria todos os governadores, à exceção de Sergipe, e 54% dos deputados constituintes. Cenário que rapidamente se deterioraria, com o fracasso do chamado plano cruzado, que havia sido artificialmente sustentado até as eleições, e que levaria agora, já em fevereiro de 1987, à decretação de moratória da dívida externa, em um ano que acabaria com 415,83% de inflação acumulada, pequena diante dos 1.037,56% do ano seguinte. Desemprego, arrocho salarial, impunidade diante dos assassinatos no campo e repressão contra movimentos grevistas fariam parte da cena. A Constituinte mostrar-se-ia um duro campo de disputa, em face de uma maioria conservadora e da forte e articulada presença do poder econômico e do latifúndio. Nesse longo processo, cerca de 18 meses, até a promulgação da nova Constituição Federal, em 5 de outubro de 1988, o movimento sanitário e os movimentos de saúde demonstrariam 74

75 grande capacidade propositiva, e acabariam surpreendendo a todos e em parte a si próprios pelas vitórias alcançadas. Nas palavras de Sonia Fleury 114 : A saúde inovou porque nós tinhamos um projeto, que tinha sido construído durante um longo período (...) um projeto consolidado e pronto, através de várias frentes de discussão e de luta, e a direita e o centro não tinham. O principal espaço de organização do movimento nesse período foi a Plenária Nacional de Saúde, estruturada basicamente por entidades com organização nacional, como o Cebes, a Abrasco, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems), a CUT, a CGT, a Conam e a Associação Nacional dos Docentes do Ensino Superior (Andes), além de diversas corporações profissionais, como a Federação Nacional dos Médicos, Associação Brasileira de Enfermagem, o Conselho Nacional de Farmácia e o Conselho Nacional de Medicina, que servia de base logística, quase todas as entidades com sede em Brasília. A estas, somavam-se alguns sindicatos locais e assessores parlamentares, além de núcleos ligados à Universidade de Brasília. A coleta de assinaturas para a Emenda Popular da Saúde, a ser apresentada à Assembleia Nacional Constituinte, acabaria por denunciar a falta de base social do movimento da reforma sanitária. Este se mostrava, mais uma vez, distante e dissociado dos movimentos sociais e populares, ainda que muitas vezes acabasse falando em seu nome. Mantida essa estratégia de organização do movimento, francamente cupulista, a Emenda Popular da Saúde recolheria apenas subscrições, ainda que fosse o centro da mobilização das entidades, em contraste com as mais de três milhões de assinaturas da Emenda pela Reforma Agrária ou mais de um milhão de assinaturas da Emenda pelo Ensino Público. Nas palavras de Eleutério Rodrigues Neto, do Cebes 115 : FALEIROS, Vicente de Paula et al.,op.cit., p RODRIGUES NETO, Eleutério, op.cit., p

76 As dificuldades encontradas na colheita de assinaturas evidenciou o quanto o movimento estava distante das entidades realmente populares, de base, na sua prática de todo dia. Foi nos locais em que o movimento popular de saúde era mais forte, como São Paulo, que os resultados foram mais expressivos. Isso evidenciou mais ainda a necessidade de que o movimento da saúde, da Reforma Sanitária, buscasse seus verdadeiros aliados que estão especialmente fora das academias e das corporações. Em 5 de outubro de 1988, com a promulgação da nova Constituição Federal, iniciava-se um novo período na história da saúde no Brasil. Como mostra Eduardo Jorge, deputado constituinte eleito pelo PT-SP e médico sanitarista originário da luta pela saúde na zona leste 116 : Em relação à participação popular, desde o processo pré-8ª CNS, pré-constituinte, Constituinte e pós-constituinte, com a regulamentação, se não houvesse a participação da militância política, dos movimentos sindicais e do movimento popular, não haveria o sistema de saúde, não haveria o SUS. Essa proposta, toda ela, nasce com o pressuposto de que a participação popular influencia na formulação, a participação popular é o elemento estruturante dentro desse sistema. Então, sem ela, não haveria esse sistema, haveria outro, outro tipo de reforma, não essa com seus princípios: universalização, integralidade, equidade, descentralização, democratização. * A vitória de Fernando Collor à presidência da República, em novembro de 1988, abre um período simultaneamente de resistência, em defesa das conquistas recentes, em risco, e de avanço pela luta e mobilização, tanto pela regulamentação do SUS, através das Leis Orgânicas 8080 e 8142, de 1990, como pelas possibilidades abertas por novos governos municipais progressistas, também eleitos no final de 1988, e que iniciarão a implementação do SUS, como no caso de São Paulo, Campinas, Santos, Porto Alegre e Vitória. Nesses processos, mais uma vez os movimentos sociais e populares da área de saúde cumprirão um papel importante, em uma conjuntura nacional e internacional adversa, FALEIROS, Vicente de Paula et al.,op.cit., p

77 marcada pelo rápido avanço do neoliberalismo que será marca não apenas do governo Collor, mas mantido e aprofundado por seus sucessores. Os vetos de Collor a partes da Lei (Lei Orgânica da Saúde), aprovada pelo Congresso Nacional em 19 de setembro de 1990, incidem diretamente sobre as questões relativas à participação social. O artigo 11, vetado, previa as Conferências e os Conselhos de Saúde em cada esfera de governo, com caráter deliberativo. São ainda vetados dispositivos relativos ao financiamento, à transferência de recursos do Fundo Nacional de Saúde diretamente aos municípios e a incorporação do Inamps pelo Ministério da Saúde, entre outras questões. Diante das reações imediatas do campo sanitário, membros da Plenária Nacional de Saúde conseguem o compromisso do MS no envio de um novo projeto que recolocasse as questões vetadas. Esse projeto, elaborado com participação da Plenária e de deputados, é aprovado pela Câmara em tempo recorde, recuperando a totalidade das questões referentes à participação social, parcialmente as questões relativas ao financiamento e deixando outras para regulamentação por portarias ou nova legislação. Trata-se aqui de uma importante vitória. Em 28 de dezembro de 1990, como vimos, seria sancionada a Lei 8142, aprovada pelo Congresso Nacional, que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS, nos termos da Constituição Federal de 1988 e da recente Lei Em seu texto 117 : Art. 1º O Sistema Único de Saúde (SUS), de que trata a Lei no. 8080, de 19 de setembro de 1990, contará, em cada esfera de governo, sem prejuízo das funções do Poder Legislativo, com as seguintes instâncias colegiadas: I a Conferência de Saúde; e II o Conselho de Saúde. 1º. A Conferência de Saúde reunir-se-á a cada quatro anos com a representação dos vários segmentos sociais, para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por este ou pelo Conselho de Saúde. 2º O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Coletânea de normas para o controle social no Sistema Único de Saúde. 2. ed. Brasília, DF: Editora MS, 2007 (Série E. Legislação de Saúde), p , grifos nossos. 77

78 política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo. 3º O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems) terão representação no Conselho Nacional de Saúde. 4º A representação dos usuários nos Conselhos de Saúde e Conferências será paritária em relação ao conjunto dos demais segmentos. 5º As Conferências de Saúde e os Conselhos de Saúde terão sua organização e normas de funcionamento definidas em regimento próprio, aprovadas pelo respectivo conselho. (...) Art. 4º Para receberem os recursos, de que trata o art. 3º desta Lei, os Municípios, os Estados e o Distrito Federal deverão contar com: I Fundo de Saúde; II Conselho de Saúde, com composição paritária de acordo com o Decreto no , de 7 de agosto de 1990; III Plano de Saúde IV Relatórios de Gestão que permitam o controle de que trata o 4º do art. 33 da Lei n. 8080, de 19 de setembro de (...) Parágrafo único. O não atendimento pelos Municípios, ou pelos Estados, ou pelo Distrito Federal, dos requisitos estabelecidos neste artigo, implicará em que os recursos concernentes sejam administrados, respectivamente, pelos Estados ou pela União. (...) Art. 7º Revogam-se as disposições em contrário. Estavam agora institucionalizados em lei federal os Conselhos e as Conferências de Saúde. Em meio a um processo conflituoso, contra a vontade política do então governo Collor, e na contramão do neoliberalismo, que avançava a passos largos, os Conselhos de Saúde conquistavam seu caráter permanente e deliberativo, além de composição paritária entre usuários e demais segmentos. O desrespeito à nova lei ameaçava a transferência de recursos financeiros estaduais e/ou federais para município ou Estado, conforme o caso 118. * Além das denúncias dos próprios conselheiros, e de suas entidades, o cumprimento dessa disposição legal tem sido acompanhado pelo Ministério Público e por auditorias tanto do Ministério da Saúde, por meio do Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus), como pelos Tribunais de Contas e pela Controladoria Geral da União (CGU), com impacto significativo (vide respectivos relatórios de gestão). 78

79 Vitória de muitos atores e fruto de um processo institucional bastante conturbado, para os movimentos populares a lei federal representava uma conquista da luta iniciada ainda nos anos 1970, quando da criação e institucionalização dos primeiros Conselhos de Saúde. Não se tratava aqui de experiência tecnocrática ou arroubo parlamentar, mas do fruto de um processo histórico que havia criado importantes bases sociais e políticas. Cabia agora, a este conjunto tão diverso de sujeitos sociais, em especial os movimentos populares e sindicais, utilizá-la como instrumento de luta, numa conjuntura adversa, fazendo-a valer. É interessante notar que, quando da aprovação da Lei 8142, já existiam ao menos 311 conselhos municipais em funcionamento, distribuídos em 24 Estados, em todas as regiões do país 119. Não apenas em capitais, como São Paulo, Fortaleza, Florianópolis, Cuiabá e Maceió, mas em cidades de todos os portes, onde também se desenvolviam experiências participativas de implantação do SUS. Isso representava cerca de 7% dos municípios existentes à época, onde viviam cerca de 19% da população brasileira 120. Um indício importante de que sua criação, longe da prática cartorial que marca a origem de diversas instituições, era fruto de um processo de acúmulo que, com todos os seus conflitos e contradições, acabaria por forjar uma aliança estratégica entre movimentos, trabalhadores da saúde e gestores progressistas, demonstrando o poder instituinte desse coletivo. Em 1991, primeiro ano após a promulgação da lei, seriam criados conselhos municipais, que se ampliariam para 3.178, até 1994, e para em 1998, quando já estavam presentes em 85% dos municípios brasileiros, onde residiam 93% da população. Em 2012 existem conselhos, um em cada município brasileiro 121. Estimamos em mais de 80 mil o número de conselheiros municipais de saúde no Brasil Cadastro do Conselho Nacional de Saúde, Disponível em: < Acesso em: 15 fev Os dados aqui utilizados representam o número de municípios existentes em cada ano e respectiva população estimada, apud IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Perfil dos municípios brasileiros: séries estatísticas & séries históricas, série POP300, revisão 2008, projeção da população do Brasil, Disponível em: < Acesso em: 10 mar Note-se que a dinâmica de criação de novos conselhos, especialmente entre 1990 e 1997, é fortemente influenciada pela criação de novos municípios, tendo sido criados 550 em 1993 e 533 em A partir desse ano passa a ocorrer certa estabilização. Dados disponíveis em: < Para esta estimativa, utilizamos a base de dados do Cadastro Nacional de Conselhos de Saúde, do Conselho Nacional de Saúde/MS, disponibilizada na internet, com informações de municípios. Após limpeza de eventuais inconsistências, foram contados conselheiros, faltando dados para 82 municípios. A estimativa foi calculada com base na proporção relativa de cada segmento (usuários, trabalhadores e 79

80 * A Lei 8.142, de 1990, que institucionaliza os Conselhos e as Conferências de Saúde, ecoa a luta dos movimentos populares desde os anos 1970, e os conselhos populares de saúde. gestores/prestadores) no universo de municípios, bem como a média e mediana do número de conselheiros por conselho (14 e 12, respectivamente). Utilizou-se a mediana (12) para estimar os 82 municípios faltantes, o que resultou em mais 984 conselheiros. 80

81 Capítulo 3 O GOVERNO LUIZA ERUNDINA E A CONSTRUÇÃO PARTICIPATIVA DO SUS As eleições municipais de novembro de 1988, com a vitória de Luiza Erundina, do Partido dos Trabalhadores, ao mesmo tempo que sinalizavam uma ruptura, abriam possibilidades de um novo tempo na gestão pública da cidade de São Paulo. Tratava-se da primeira vitória eleitoral de um partido de esquerda na cidade, contra uma poderosa tradição conservadora e elitista, que desde sempre havia marcado sua história política. Tratava-se da eleição de uma mulher, nordestina, de origem popular, socialista e ativista das lutas sociais, cuja vitória até certo ponto inesperada, produziria marcas profundas tanto na cultura política como nas práticas administrativas da cidade, em cada área de atuação da prefeitura, e em seu próprio interior. É interessante notar que, desde o processo interno de prévias no interior do PT, para escolha do futuro candidato a prefeito, ou prefeita, ocorria um debate que dividia as précandidaturas e seus apoiadores, envolvendo a questão da participação popular e dos conselhos em um governo democrático-popular. A vitória da futura prefeita nas prévias sinalizava uma radicalização das possibilidades da participação social e popular na gestão da cidade. No dia 1º de janeiro de 1989 seria empossada a nova prefeita, e nos próximos dias indicado seu secretariado 123, em meia a grandes expectativas populares. No campo da Saúde, o desafio era a construção do SUS, projeto político que trazia consigo um forte sentido emancipatório. Iniciava-se uma mudança radical nos rumos da saúde na cidade Entre os secretários, estariam Paulo Freire, na Educação; Marilena Chauí, na Cultura; Paul Singer, no Planejamento; Perseu Abramo, na Comunicação; Eduardo Jorge, na Saúde; Aldaíza Sposati, na Secretaria das Administrações Regionais, e Ermínia Maricato, na Habitação e Desenvolvimeno Urbano. 81

82 Os novos gestores, assessores e coordenadores de áreas mesmo as administrativas eram na maior parte das vezes provenientes da luta pelo SUS, trazendo consigo as mais variadas experiências, afetos, vínculos e compromissos com os movimentos sociais, dos quais, até então, haviam participado como militantes. A então Secretaria de Higiene e Saúde estruturava-se em dois departamentos. De um lado, com mais poder, estrutura, recursos e autonomia, o Departamento Médico-Hospitalar de Urgência, responsável pela rede de hospitais e prontos-socorros municipais. De outro, o Departamento de Saúde da Comunidade, responsável pela precarizada rede de unidades básicas, ou postos de atendimento médico, de origem mais recente e com pouca tradição de saúde pública 124. Note-se que nesse período, pré-municipalização, competia à esfera estadual a gestão de sua própria rede de centros de saúde e ambulatórios, as ações de vigilância sanitária e epidemiológica e a gestão dos demais hospitais públicos, inclusive os do antigo Inamps, agora estadualizados, com o advento do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS). Uma primeira medida da nova gestão municipal foi a total reorganização das estruturas do nível central da Secretaria, com a integração dos serviços ambulatoriais e hospitalares em um sistema municipal único, com a imediata descentralização das ações e serviços. Para tanto foram criadas dez Administrações Regionais de Saúde (ARS) espécie de secretarias regionais, cada qual composta vários Distritos de Saúde (DS), inicialmente cinco, que chegariam a 32, em É interessante notar que, para além da fiscalização dos Códigos de Conduta municipais, voltados ao saneamento do meio ambiente, a rede municipal de serviços de saúde tem origem no início do século XX com a criação do primeiro Pronto-socorro municipal, localizado no Páteo do Colégio. A respeito da história dos serviços de saúde em São Paulo, veja-se SPOSATI, Aldaíza. (Coord.) A secretaria de Higiene e Saúde da cidade de São Paulo: história e memórias. São Paulo: PMSP-DPH, 1985 (Série registros, 6); e PALMA, José João Lanceiro da. Para entender o novo Código Sanitário. In: GOUVEIA, Roberto. Saúde pública, suprema lei: a nova legislação para a conquista da saúde. São Paulo: Mandacaru, 2000, p Apud NEDER, Carlos Alberto Pletz, op.cit. Veja-se também JUNQUEIRA, Virgínia. Saúde na cidade de São Paulo (1989 a 2000). São Paulo: Instituto Pólis; PUC-SP, (Observatório dos Direitos do Cidadão: acompanhamento e análise das políticas públicas da cidade de São Paulo, 3); e COUTINHO, Joana Aparecida. A participação popular na gestão da saúde de São Paulo. Lutas Sociais, São Paulo, v. 2, p , jun

83 Figura 1 Administrações regionais de saúde, distritos e unidades de saúde na cidade de São Paulo, Fonte: Extraído de Boletim informativo Participação e Saúde, n. 4, fev. 1992, São Paulo, Cedec, apud BÓGUS, Cláudia Maria. Participação popular em saúde: formação política e desenvolvimento. São Paulo: Annablume; Fapesp, 1998, p.96. Simultaneamente, à medida que eram contratados emergencialmente trabalhadores, e se recompunham estoques de materiais e medicamentos, visando reverter o sucateamento e manter os serviços em funcionamento, descentralizavam-se atribuições e recursos às ARS e aos DS, que passavam a contar com unidades orçamentárias e estruturas de recursos humanos, o que visava dotá-los de capacidade para realização de concursos e contratação 83

84 de pessoal, e maior agilidade na compra de serviços e materiais para manutenção e reforma de prédios, aquisição de medicamentos, equipamentos e material de consumo 126. No mesmo processo, passavam a ser instituídos conselhos gestores nas unidades de saúde, além de conselhos distritais e regionais, com caráter deliberativo e composição paritária, 50% de representantes de usuários, sendo a outra metade composta por 25% de trabalhadores e 25% de gestores e prestadores de serviços. * Ainda em 1989 seria criado o Conselho Municipal de Saúde de São Paulo (CMS-SP), contando com representantes dos movimentos populares em sua composição. Seriam ainda eleitos conselhos gestores em 50 Unidades Básicas de Saúde (UBSs). * 1989, último ano do governo Sarney, seria marcado por uma profunda crise econômica, que culminaria com uma inflação anual de 764,86%. Nesse difícil contexto, em defesa dos salários, e por mudanças, ocorreriam importantes greves, envolvendo bancários, metalúrgicos, ferroviários, funcionários públicos federais, trabalhadores dos correios, portuários, previdenciários e eletricitários, entre muitos outros. Naquele mesmo ano, o MST faria sua primeira ocupação no Estado de São Paulo, com cerca de 700 famílias, em uma fazenda abandonada no Pontal do Paranapanema, violentamente reprimida pela Polícia Militar, inaugurando um período de conflitos fundiários e acampamentos precários à beira de cercas, nas estradas paulistas Em 1992, 28 dos 32 Distritos de Saúde existentes contavam com unidades orçamentárias próprias, e todos com estruturas de recursos humanos, compostas por núcleos de desenvolvimento e formação, seleção e concursos e administração Veja-se GOHN, Maria da Glória. História dos movimentos e das lutas sociais: a construção da cidadania dos brasileiros. São Paulo: Loyola, 1995; e BENEVIDES, Maria Victoria de Mesquita. Fé na Luta: a Comissão Justiça e Paz de São Paulo, da ditadura à democratização. São Paulo: Lettera.doc,

85 Em 1989, seria também realizado o congresso de fundação do SindSaúde-SP, fazendo valer a mudança constitucional que permitia a sindicalização de trabalhadores públicos. E em novembro ocorreria a queda do muro de Berlim, simbolizando o fim dos regimes autoritários do Leste Europeu. Nesse mesmo mês, a eleição de Fernando Collor de Mello, primeiro presidente eleito pelo voto popular após a ditadura, marcaria o início do neoliberalismo no governo federal. A recessão e o desemprego, promovidos pelos planos econômicos monetaristas, com o início do desmonte de estruturas estatais, enxugamento do setor público por demissões e o início de privatizações de bens públicos, com todas as suas implicações sociais, seriam uma marca de toda a década de * No campo da saúde, no plano federal, é importante ressaltar os impasses e as ambiguidades que viviam os técnicos e intelectuais do movimento da reforma sanitária presentes no interior do governo da Nova República. Estes, embora detendo cargos estratégicos no Ministério da Saúde, no Inamps e em outros órgãos, encontravam-se limitados pelos compromissos políticos, institucionais e econômicos de um governo cada vez mais conservador, reduzindo a discussão do SUS e de seus princípios emancipatórios a um debate político-administrativo sem participação da sociedade. A criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), em 1987, ocorrera no bojo de uma crise econômica e uma conflituosa discussão sobre a descentralização do Inamps, com a transferência de parte de suas estruturas e recursos para Estados e Municípios, o fim do pagamento por produtividade que até então igualava o setor público e o privado buscando-se uma alternativa a um modelo centrado nos hospitais e a serviço do capital privado. Como mostrava Aparecida Linhares Pimenta, em texto do período 128 : PIMENTA, Aparecida Linhares. O SUS e a municipalização à luz da experiência concreta. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 2, n. 1, A autora atuou como gestora de importantes experiências, tendo sido secretária de Saúde de Bauru, Santos, Amparo e Diadema, todos municípios do Estado de São Paulo. 85

86 O SUDS também teve sua implantação sujeita às realidades locais e às disputas políticas dentro do aparelho do Estado. Não só a estadualização do INAMPS, como também a municipalização dos serviços básicos de saúde (que é um dos objetivos do SUDS), se deram de maneira extremamente diversificada (...) (...) os recursos para investimentos no setor, ao contrário dos recursos para custeio, dependiam de negociações político-partidárias entre os governos estaduais e municipais, com discriminação evidente dos municípios que não eram do mesmo partido do governo do Estado. (...) muitas distorções do Sistema de Saúde permanecem com o SUDS: continuam existindo dois Ministérios, sendo que em alguns Estados conseguiu-se diminuir o peso das estruturas do Inamps e, embora o controle do setor privado da medicina tenha passado pelas Secretarias Estaduais de Saúde a lógica mercantilista continua tendo papel determinante dentro do Sistema. As idas e vindas desse processo, e suas ambiguidades, refletiam disputas e interesses no interior do governo federal, envolvendo dirigentes oriundos do campo da reforma sanitária. Em 1991, o Inamps que pela legislação já deveria ter sido extinto elabora a Norma Operacional Básica n o 1 (NOB 91), retomando a lógica de pagamento por produção, remunerando melhor as atividades médico-hospitalares, de caráter curativo e individual, em detrimento das ações coletivas, que por vezes sequer constavam de suas tabelas. É época de alta inflação, tetos, glosas, AIHs e UCAs 129. Gestores municipais e conselhos de saúde não têm acesso às informações da rede contratada. A relação entre o Inamps e os municípios torna-se contábil. Paradoxalmente, a NOB 91 passa a exigir que Estados e Municípios tenham Conselhos Municipais ou Estaduais de Saúde e plano de carreiras para se habilitarem a receber recursos. Nesse período ocorre também, no caso de São Paulo, uma retração nos investimentos do Governo Estadual para as redes municipais e municipalizadas. Com o avanço da municipalização, a Secretaria de Estado da Saúde deixa de financiar o custeio de medicamentos e outros insumos da rede, mantendo exclusivamente o pagamento de pessoal, e ainda assim com salários bastante baixos. Desta forma os municípios passam a contar somente com recursos do próprio orçamento e o pagamento pelo Inamps de faturas dos serviços produzidos Autorização de Internação Hospitalar e Unidade de Cobertura Ambulatorial, respectivamente, emitidos individualmente a cada procedimento. Por glosa entendia-se a não aceitação de AIHs ou UCAs por critérios de auditoria, por possíveis fraudes, erros no preenchimento ou incorreções formais PIMENTA, Aparecida Linhares, op.cit., p

87 * Note-se que o que começava a acontecer em São Paulo não era algo novo e isolado. Desde 1976 ocorriam experiências progressistas na área da saúde em cidades como Londrina (PR), Campinas (SP), Montes Claros (MG), Lages (SC), Piracicaba (SP) e Niterói (RJ), que se estenderiam, após as eleições de 1982, a municípios como Itu (SP), Bauru (SP), Cambé (PR), Uberlândia (MG) e Cuiabá (MT), entre outros 131. A partir de 1989, com a vitória do PT em diversas cidades, entrariam em cena experiências como as de São Paulo, Campinas e Santos, Icapuí (CE), Angra dos Reis (RJ), Vitória (ES) e Porto Alegre (RS). Nesta, teria início uma das mais importantes e inovadoras experiências de gestão participativa o Orçamento Participativo (OP) 132. * Em São Paulo, a questão dos trabalhadores em saúde ganharia centralidade, em face da insuficiência de pessoal, das inadequações em sua composição e distribuição, da ausência de equipes multiprofissionais e das necessidades de expansão da rede, o que levaria à realização de cerca de 50 concursos, elevando a força de trabalho de aproximadamente 24 mil trabalhadores, em 1988, para cerca de 42 mil, em A criação do Centro de Formação dos Trabalhadores da Saúde (Cefor), em 30 de março de 1990, permitiria a formação de cerca de 172 sanitaristas, de todas as ARS e os DS, incluindo significativa parcela de seus dirigentes, além da realização de cursos de aprimoramento em saúde mental, saúde da mulher, saúde do trabalhador, recursos humanos e vigilância em saúde, a formação em serviço de cerca de auxiliares e técnicos de enfermagem e PIMENTA, Aparecida Linhares, op.cit Veja-se AVRITZER, Leonardo. Modelos de deliberação democrática: uma análise do orçamento participativo no Brasil. In: SANTOS, Boaventura de Sousa. Democratizar a democracia: os caminhos da democracia participativa. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira, 2009 (4ª ed), p Ver NEDER, Carlos Alberto Pletz, op.cit., e JUNQUEIRA, Virgínia, op. cit. 87

88 saúde bucal, e a formação supletiva em primeiro grau para mais de 1600 trabalhadores da rede, entre outras atividades de formação permanente, buscando-se metodologias problematizadoras e com base no trabalho concreto dos serviços 134. Até o final da gestão, em 1992, ocorreria de modo simultâneo à readequação e expansão da rede física no aguardo da municipalização a criação de serviços e ações vinculados a novos programas de saúde. Assim, para além da construção de seis hospitais, com a abertura de 800 leitos, ou da reforma e ampliação de 175 Unidades Básicas de Saúde 135, entre outros incrementos, passavam a ocorrer mudanças nas próprias práticas de saúde, estimuladas, em especial, pela implantação de políticas inovadoras, especialmente em áreas como as da saúde mental, saúde da mulher e saúde do trabalhador. Note-se aqui, mais uma vez, a presença da participação social. A formulação e a implantação dessas políticas tiveram forte presença de movimentos sociais, em especial os da luta antimanicomial, do movimento feminista e do movimento sindical. Desse modo, programas como o de saúde mental estariam presentes, até 1992, em 14 serviços de emergência hospitalar, três enfermarias para internações de curta duração e 129 Unidades Básicas de Saúde, contando ainda com 14 hospitais-dia, dos quais três infantis, e 18 centros de convivência e cooperativas, em parques e centros esportivos 136. Estruturados com base em um forte compromisso com as práticas emancipatórias que estão na sua origem. O campo da saúde da mulher, por sua vez, se fazia presente na implantação do Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM), construído com participação do movimento feminista, nas UBSs, hospitais, maternidades e serviços de emergência, atuando na perspectiva dos direitos reprodutivos, estimulando o planejamento familiar e a autonomia das mulheres, criando os primeiros serviços de aborto legal da cidade e de apoio Os cursos de saúde pública foram realizados em convênio com a Faculdade de Saúde Pública da USP, que dividia com o Cefor o desenho geral do curso e as atividades teóricas e práticas. Cerca de 800 trabalhadores de nível superior participaram de cursos de formação técnica e pedagógica para os cursos de nível médio e para a implantação do sistema 192 futuro Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu). O Cefor contava ainda com um centro de documentação e multimeios e uma gráfica NEDER, Carlos Alberto Pletz. Prestação de Contas da SMS. Disponível em: < Acesso em: 06 de abril de LOPES, Isabel Cristina. A revolução da saúde mental em SP. Psi, Conselho Regional de Psicologia de São Paulo, ano 19, n. 127, mar./abr

89 às mulheres vítimas de violência, incluindo abrigos e moradias temporárias, trabalhando na humanização do nascimento e do parto, buscando fazer valer o direito ao acompanhante de livre escolha da mulher entre outras ações. O programa de saúde do trabalhador, por outro lado, além de passar a incorporar progressivamente ações de vigilância sobre o meio ambiente e condições de trabalho, instituiria uma rede de Centros de Referência, com forte participação de sindicatos em seus conselhos gestores, que buscavam garantir as ações externas das equipes de vigilância, ante a resistência das empresas e mesmo de fiscais da esfera estadual, que se opunham à municipalização dessas ações. É importante ainda destacar que, além de várias outras ações programáticas em curso, como as voltadas à saúde bucal, do idoso, da criança e do adolescente e ao enfrentamento da epidemia da Aids e à implantação de um sistema pré-hospitalar de urgências, outros processos mais gerais de mudança encontravam-se simultaneamente em andamento. Não apenas nas UBSs, mas também nas emergências, prontos-socorros e hospitais, no acolhimento à demanda espontânea ou nos processos participativos de diagnóstico de saúde e territorialização das unidades e distritos. O projeto hospital aberto, que visava garantir o direito ao acompanhante nas internações, geraria amplo debate e grandes resistências, especialmente entre equipes médicas e de enfermagem, indicando a insuspeitada capacidade de mudança provocada pela presença e pelo olhar do acompanhante, não mais apenas nos horários de visita, impactando desde a arquitetura das enfermarias, refeitórios, entradas e corredores dos hospitais até as próprias rotinas e processos de trabalho. A criação do Centro de Informações Epidemiológicas da SMS, por sua vez, serviria como instrumento fundamental para o acompanhamento, monitoramento e avaliação das ações em bases epidemiológicas, servindo ainda, junto com a experiência exemplar do Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade (Pro-AIM), à democratização das informações em saúde e ao controle social. A introdução do quesito cor nos sistemas de informação é mais uma marca da presença dos movimentos sociais. Nesse caso, proposta do movimento negro que viria a se constituir em ferramenta para a luta contra a discriminação étnica e racial, que nascia articulada a um 89

90 processo mais geral de enfrentamento da violência institucional dos próprios serviços de saúde. * Note-se que esses processos, seja pela sua inovação, seja pela sua radicalidade, ao mesmo tempo que promoviam mudanças, geravam toda uma série de resistências, conflitos e contradições. Essa invasão do Estado pelos movimentos sociais e populares, passava a politizar o espaço técnico e a desvelar toda uma série de iniquidades de gênero, cor e classe social, tanto nos serviços de saúde como nas suas instituições. E essa presença dos movimentos nos Conselhos Gestores das unidades e dos Distritos, no Conselho Municipal de Saúde e nas conferências, contribuía ainda para desvelar antigas relações de poder, constitutivas das estruturas até então hegemônicas, com suas hierarquias e rituais, que, postos em questão, passariam a gerar mudanças na cultura institucional, nos próprios serviços e nas práticas, impactando também os movimentos. * Desde sua criação, em 1983, o MSZL realizava encontros anuais, debatendo plataformas de luta, prioridades e organização interna. Em 1989 seria realizado seu VII Encontro, que define como estratégia o fortalecimento do trabalho nos bairros e a busca de unificação dos movimentos populares na cidade, de modo a: (...) reforçar o caráter de Conselhos Populares livres e independentes, para organizar a luta (...) [e] garantir a participação popular em todas as instâncias de decisão conquistadas pela lei do SUS Deliberação do VII Encontro do MSZL, apud NEDER, Carlos Alberto Pletz, op.cit., Anexo 5. 90

91 Ante o desafio de dar consequência à conquista de conselhos gestores em todas as unidades de saúde, inclusive as hospitalares, nos Distritos e no Conselho Municipal de Saúde criado em 24 de junho de 1989, os movimentos populares de saúde deparavam-se com a inquietação da institucionalidade. Por um lado, evidenciava-se a necessidade de se fazerem presentes em toda a cidade, defrontando-se com grandes diferenças no estágio de organização nas diversas regiões, e mesmo em seu interior, que refletiam suas diferentes histórias e tempos próprios 138. Por outro, as dificuldades e os limites dos conselheiros, vindos da luta social, diante da complexidade das questões técnicas e administrativas levadas aos conselhos, e em meio à necessidade de neles fazer valer os interesses populares 139. E ainda uma terceira questão, central, que diz respeito às estratégias do movimento para garantir sua autonomia no interior das instâncias participativas, com base na eleição de conselhos populares, livres e independentes, voltados tanto à luta social nos bairros como à organização da intervenção de seus militantes nos conselhos institucionais. Durante o Governo Democrático e Popular, diferentemente do que aconteceu com a maioria dos movimentos, os Movimentos de Saúde das Zonas Leste e Sudeste, contando com lideranças experientes e que sofreram os efeitos de descontinuidades político-institucionais, esforçaram-se para preservar os seus próprios espaços e para não serem absorvidos pela intensa dinâmica vinda do governo municipal. Esta preocupação está registrada nas resoluções de seus Encontros Anuais, do seminário de participação popular realizado em 1990 e dos documentos em que justificam o apoio dado por eles, naquele período, à Plenária Municipal de Saúde e às mobilizações pela municipalização da saúde na Capital e contra o congelamento de verbas municipais para a saúde. (...) Observa-se, em seus documentos, que o Movimento de Saúde da Zona Leste delimita melhor o trabalho dos conselhos populares de saúde em relação aos conselhos gestores e defende a proposta de conselhos populares de saúde cada vez mais autônomos, articulados aos movimentos de saúde e a outras entidades populares de cada região, com o objetivo de retomar o trabalho anteriormente desenvolvido pelas comissões de saúde nos bairros e enfatisar a questão do direito à cidadania e à qualidade de vida Uma breve revisão das histórias políticas e sociais dos movimentos populares de saúde nas diferentes regiões da cidade, e de sua organização, pode ser encontrada em NEDER, Carlos Alberto Pletz, op. cit., p É importante notar que o movimento de saúde sempre contou com apoio de assessores externos, especialmente de sanitaristas e outros trabalhadores da rede pública de saúde. 91

92 Do ponto de vista da formação, como mostra Cláudia Bógus 140, a partir de 1987 iniciava-se um importante processo de Cursos de Formação Política visando tanto a capacitação de conselheiros como a formação de lideranças, e de multiplicadores no interior do MSZL. Assim, nos anos de 1987 e 1988, seriam realizados quatro cursos centralizados, com cinco meses de duração, em período integral, com ajuda de custo aos alunos. Em 1989 seriam realizados mini-cursos, com três meses de duração, em bairros da zona leste, sob responsabilidade de 12 multiplicadores que haviam participado do curso anterior, e em 1992 mais quatro cursos, centralizados e com duração de três meses. O MSZL sairia desse processo com uma entidade própria, denominada Saúde é Vida, conquistando autonomia para a captação direta de recursos e elaboração e formalização de seus próprios projetos 141. Em agosto de 1990, ocorreria a 1ª Conferência Municipal de Saúde e, menos de um ano depois, em maio de 1991, a segunda, indicando o dinamismo do período. Ainda em 1991 seriam realizadas novas eleições dos Conselhos Populares de Saúde, sendo eleitos 1469 conselheiros, representando 91 Conselhos Populares de Saúde, com mais de 200 mil votantes. Essas eleições teriam por base um novo regimento, que diferenciava os conselhos populares de saúde dos conselhos gestores, proposta que vem do IX Encontro do MSZL, realizado naquele mesmo ano. Na luta pela municipalização do SUS, que se defrontava com a resistência do governo estadual, o movimento realizou debates, atos e manifestações locais, em diversos bairros da cidade, e uma concentração de protesto que reuniu mais de cinco mil pessoas em frente da Secretaria de Estado da Saúde 142, em agosto de Muitos atos se sucederiam. O X Encontro do MSZL, em 1992, incluiria em seu programa de lutas a municipalização, a ampliação do controle popular nas unidades de saúde, inclusive as privadas e filantrópicas, o BÓGUS, Cláudia Maria, Participação popular em saúde: formação política e desenvolvimento. São Paulo: Annablume; Fapesp, 1998, p Os cursos seriam realizados com apoio financeiro da Inter-American Foundation (IAF), o que permitiu tanto a concessão de bolsas de estudo aos alunos como a remuneração da equipe técnica. Tanto o projeto como os recursos foram inicialmente intermediados pela ONG Serviço de Orientação Familiar (SOF), que em conjunto com o movimento assume os cursos até Um ano antes, em agosto de 1990, seria criada pelo MSZL a entidade Saúde é Vida, que a partir de agosto de 1991 assume diretamente o projeto e sua administração, apud BÓGUS, Cláudia Maria, Participação popular em saúde: formação política e desenvolvimento. São Paulo: Annablume; Fapesp, 1998, p BÓGUS, Cláudia Maria. Participação popular em saúde: formação política e desenvolvimento. São Paulo: Annablume; Fapesp, 1998, p

93 fortalecimento dos Conselhos de Saúde e a preparação do movimento para a 9ª Conferência Nacional de Saúde (9ª CNS). Aprovava ainda, na linha de buscar a unificação dos movimentos, sua participação na Pró-Central de Movimentos Populares 143. Outro indicador de participação é a Plenária Municipal de Saúde, congregando entidades e movimentos interessados na questão saúde, que contava em 1992 com cerca de 200 entidades/movimentos cadastrados, cerca 80 participando regularmente de suas atividades, e realizando a escolha das entidades e movimentos que comporiam o Conselho Municipal de Saúde 144. A realização da 3ª Conferência Municipal de Saúde, em setembro de 1992, com participantes é outro marco do período. * Para além da saúde, aconteceria também em 1992, no Rio de Janeiro, a ECO-92 como ficou conhecida a Conferência das Nações Unidas sobre o Meio Ambiente e o Desenvolvimento, durante a qual se realiza um fórum com cerca de ONGs e movimentos ambientalistas e ecologistas de todo o planeta. Em julho seria aprovado pelo Congresso Nacional o Estatuto da Criança e do Adolescente, cuja elaboração e aprovação contou com importante participação de entidades e movimentos, substituindo o Código de Menores, de É importante relembrar que o conjunto de acontecimentos desse ano seria profundamente marcado pela conjuntura do processo de impeachment do presidente Fernando Collor de Mello, que se iniciaria em maio, com a instalação de uma Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI), e evoluiria, apoiado pelos altíssimos índices de rejeição do governo, para uma série de grandes manifestações populares, em todo o país, nos meses de agosto e setembro, com forte participação de entidades e movimentos estudantis que originariam o chamado movimento dos caras-pintadas e que culminaria com o afastamento temporário do Apud NEDER, Carlos Alberto Pletz, op. cit., Anexo COHN, Amélia; ELIAS, Paulo Eduardo; JACOBI, Pedro. Participação popular e gestão de serviços de saúde: um olhar sobre a experiência do município de São Paulo. Saúde em Debate, São Paulo, n. 38, mar. 1993, p

94 presidente, pela Câmara dos Deputados, no final de setembro, e sua renúncia e aprovação do impeachment pelo Senado, em dezembro. A 9ª CNS, realizada em agosto de 1992, após sucessivos adiamentos, contaria com a participação de cerca de três mil delegados e observadores, incluindo delegações de outros países, tendo sido precedida por conferências municipais em mais de cidades, e seria marcada pela denúncia das políticas neoliberais em curso, que colocavam em risco a própria existência do SUS. A forte presença do movimento sindical da saúde reforçava a importância do debate sobre os trabalhadores da saúde e se define a realização de uma Conferência Nacional de Recursos Humanos em Saúde. Com a presença de movimentos e entidades populares e de gestores progressistas tripé que havia sustentado grande parte das conquistas até então, buscava-se a construção de um movimento em defesa do SUS, de seus trabalhadores, dos mecanismos de controle e participação social e da municipalização. A Carta da 9ª CNS, debatida e aprovada pelo Plenário da Conferência, ilustra o sentimento do período 145 : 145 BRASIL. Ministério da Saúde. IX Conferência Nacional de Saúde: relatório final. Brasília, DF: MS, 1993, p

95 Fonte: Extraído de BRASIL. Ministério da Saúde. IX Conferência Nacional de Saúde: relatório final. Brasília, DF: MS, 1993, p.15. * Em São Paulo, ao final de 1992, a Secretaria Municipal de Saúde (SMS-SP) contaria com 165 Conselhos Gestores, sendo 142 em unidades de saúde, três em ARS e 20 em DS, além do Conselho Municipal de Saúde e do Conselho do Fundo Municipal de Saúde (Fumdes) 146. Após quatro anos de negociações, apenas agora, no final da gestão municipal, seriam municipalizadas 51 unidades básicas de saúde, pequeno número diante da dimensão da rede estadual, que manteria todas as demais estruturas sob seu controle NEDER, Carlos Alberto Pletz, op. cit., p

96 * Nas eleições municipais de novembro, o candidato do PT, senador Eduardo Suplicy, seria derrotado por Paulo Salim Maluf, do Partido Democrático Social (PDS), assinalando o fim do primeiro governo democrático e popular da cidade de São Paulo. E, pelas mudanças que se anunciavam, inviabilizando a plena institucionalização de muitos dos processos democratizantes ainda em curso, entre os quais a plena implantação do SUS na cidade. Em dezembro de 1992, o presidente Fernando Collor de Mello teria seu impeachment aprovado pelo Senado. Na cidade de São Paulo, iniciaria-se um longo período de retrocessos. 96

97 Capítulo 4 DESMONTE, PRIVATIZAÇÃO E RESISTÊNCIA: MALUF, PITTA E O PAS A posse do novo prefeito Paulo Salim Maluf, em 1º de janeiro de 1993, marcaria uma nova ruptura político-administrativa na cidade de São Paulo. Tratava-se da vitória de um adversário histórico do petismo, que o havia derrotado quatro anos atrás. Político criado pela ditadura, e seu antigo agente, significava uma antítese às políticas participativas e emancipatórias que vinham sendo desenvolvidas não apenas na área da saúde, mas também, e de modo importante, em áreas como habitação popular, transportes, segurança, cultura, assistência social e educação. No caso da saúde, o início do governo seria assinalado por uma rápida centralização políticoadministrativa, com o esvaziamento dos conselhos gestores e mecanismos de participação e a paralisação imediata dos projetos contra-hegemônicos em curso, por toda a cidade. Desse modo, as ARS e os DS perderiam sua autonomia, bem como seus recursos financeiros, que seriam centralizados no gabinete do secretário de Saúde, onde antigas estruturas voltavam a se fazer presentes. Os conselhos gestores das unidades, dos DS e das ARS seriam esvaziados, seja pela ausência dos gestores nas reuniões, seja por ameaças e represálias aos trabalhadores membros dos conselhos, pela sonegação de informações, retirada do apoio técnico-administrativo e tentativas de proibir o acesso dos conselheiros aos serviços e mesmo a reuniões antes públicas. Ocorreria ainda o desmantelamento sistemático de experiências que pudessem ser vistas como marcas da gestão anterior, bem como o rápido sucateamento da rede municipal, arrocho salarial e perda da qualidade dos serviços e de sua estrutura física, estratégia que se mostraria importante para a legitimação da proposta que se gestava: o Plano de Atenção à Saúde (PAS) A esse respeito, veja-se: COHN, Amélia; ELIAS, Paulo Eduardo, op. cit.; NEDER, Carlos Alberto Pletz, op. cit.; JUNQUEIRA, Virgínia, op. cit. 97

98 É importante notar que esses processos autoritários, e muitas vezes truculentos, geravam fortes contradições, que se expressariam na forma de resistência e conflito, outra marca importante do período. Nesse processo, estabeleceria-se ainda uma relação ambígua entre a SMS-SP e o Conselho Municipal de Saúde, a primeira não aceitando a composição e o caráter deliberativo do segundo que, legalmente instituído, com composição, atribuições e funcionamento regidos pela Lei federal 8142/1990, era pré-requisito para a transferência de recursos federais para o município. Em meio a esse conflito, ao sucateamento da rede e ao desmonte do SUS na cidade, o Conselho Municipal de Saúde viria a se constituir em importante instrumento de resistência e de luta. Chegaria a ser expulso da Secretaria Municipal de Saúde, à qual retornaria após mobilização vitoriosa, e se manteria em funcionamento durante todo o período Maluf-Pitta, conseguindo aprovar resoluções contra a implantação do PAS e, utilizando suas prerrogativas legais, convocar conferências municipais, mesmo contra a vontade da administração municipal como a 7ª Conferência Municipal de Saúde, realizada em 1998, à revelia da SMS-SP e da prefeitura. As plenárias municipal e estadual de saúde também se constituiriam como importantes espaços de articulação e resistência. Local em que movimentos populares da saúde, movimentos sociais e sindicatos dos trabalhadores da saúde e do funcionalismo se articulavam, socializando informações e impulsionando as lutas contra o desmonte do SUS e a implantação do PAS, contra a situação dos serviços de saúde do Estado e outras lutas gerais do período. O MSZL, agora mais articulado aos demais movimentos populares de saúde da cidade, havia definido no seu XI Encontro Anual, em 1993, a estratégia de reforço às plenárias municipal e estadual de saúde, o fortalecimento dos Conselhos Populares de Saúde compreendidos como espaços livres e independentes de organização da luta popular e a promoção de uma grande manifestação unificada no Palácio das Indústrias, então sede da prefeitura, em defesa dos serviços públicos e da cidadania, entre outros atos de protesto e resistência. * 98

99 Ainda em 1993 seriam eleitos 179 Conselhos Populares de Saúde, com conselheiros e mais de 250 mil votantes, em 26 bairros e sub-regiões da cidade 148. * Do ponto de vista dos conselhos gestores, é interessante notar que, embora seu número tenha diminuído acentuadamente no governo Maluf, e seu funcionamento estivesse profundamente limitado, em 1995 ainda resistiam cerca de 88 conselhos gestores de unidades de saúde. Quadro 2 Comparativo do número e da proporção de conselhos gestores, 1992 e Governo Luiza Erundina Governo Paulo Maluf 218 UBS 246 UBS* 132 Conselhos Gestores 61% 88 Conselhos Gestores 36% Fonte: Documento do II Encontro dos Conselhos de Saúde do Município de São Paulo realizado em 1992, na SMS-SP, apud COUTINHO, Joana Aparecida, p.130. Nota: * O incremento deve-se à municipalização de algumas unidades de saúde. Ao final do governo Luiza Erundina, existiam conselhos gestores em 61% das 218 unidades de saúde, proporção que apresentava diferenças significativas de região para região, variando de 20% a 51% entre as dez ARS. Por outro lado, em 1995, no governo Paulo Maluf, persistiam conselhos gestores em 36% das unidades, o que pode ser considerado um marco de resistência, em meio a um mar de dificuldades. Esses conselhos também se distribuíam Pela primeira vez, as eleições se espalhariam por toda a cidade. Foram eleitos conselhos populares de saúde em Cidade Tiradentes, Vila Carmosina, São Mateus, Itaquera, Guaianases, Itaim Paulista, São Miguel Paulista, Ermelino Matarazzo, Penha de França, Tatuapé, Sapopemba, Vila Prudente, Ipiranga, Santana/Tucuruvi, Jaçanã, Pirituba, Perus, Moinho Velho, Grajaú/Interlagos/Parelheiros, Pedreira/Cupecê, Campo Limpo, M Boi Mirim, Parada de Taipas, Anhanguera, Santo Amaro e Jabaquara, apud NEDER, Carlos Alberto Pletz. op. cit., p

100 desigualmente entre as regiões. Como exemplo, existiam conselhos gestores em 61% das UBSs de Santo Amaro/Parelheiros e nenhum em Perus/Pirituba região que teve seus seis conselhos gestores fechados, coincidentemente na área aonde viria a ocorrer a primeira tentativa de implantação de um módulo do PAS. * No plano federal, na área da saúde, o ano de 1993 seria marcado pela aprovação de nova Norma Operacional Básica nº 93 (NOB 93) 149, amplo conjunto de medidas e dispositivos que apontavam para a municipalização plena dos serviços de saúde, definindo estágios, prérequisitos e novos mecanismos de financiamento, como o fim dos convênios e o início da transferência de recursos fundo-a-fundo para os municípios habilitados na categoria gestão semi-plena. A NOB 93 criaria ainda novos mecanismos de pactuação, as Comissões Intergestores Tripartite (CIT), na esfera federal envolvendo MS, Conass e Conasems, e as Comissões Intergestores Bipartites (CIB), nos Estados formadas pelas secretarias estaduais de Saúde e pelos Conselhos de Secretários Municipais de Saúde (Cosems). Ambas subordinadas aos respectivos Conselhos de Saúde, nacional e estadual, que também passavam a servir como instância de recurso. Desse modo, e em conformidade com a Lei 8142/90, competia ao Conselho Nacional de Saúde (CNS), instância máxima do SUS, além do debate, aprovação e controle das políticas nacionais de saúde, atuar no acompanhamento dos processos de municipalização e de transferência de recursos federais, o que viria, no futuro, a impactar fortemente o PAS na cidade de São Paulo. Nesse mesmo ano seria finalmente aprovada a extinção do Inamps, pela Lei federal n o 8689, de 27 de julho de 1993, durante o governo Itamar Franco, tendo Henrique Santillo como ministro da Saúde BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 545, de 20 de maio de A esse respeito veja-se, entre outros: PUGIN, Simone; NASCIMENTO, Vania Barbosa do. Principais marcos e mudanças institucionais no setor saúde. São Paulo: Cedec, dez (Série Didática, n. 1); DUARTE, José Ênio Servilha. A municipalização da saúde nos 20 anos do SUS. Boletim do Instituto de Saúde. SES-SP, out (edição especial: 20 anos de SUS); FALEIROS, Vicente de Paula et al., op.cit., p

101 * Em outubro de 1993 ocorreria o 1º Congresso Nacional de Movimentos Populares, em Belo Horizonte/MG, quando seria fundada a Central de Movimentos Populares (CMP). Participariam do Congresso cerca de 950 delegados, de 22 Estados, incluindo representantes de movimentos de moradia, saúde, transporte e direitos humanos, do movimento negro, de mulheres, da criança e adolescente, de homossexuais, moradores de rua, portadores de necessidades especiais e movimentos indígenas, entre outros. São Paulo participaria com 166 representantes 150. É interessante notar que o surgimento da CMP não implicou em um alinhamento automatico, ou mesmo na participação imediata do movimento popular de saúde de São Paulo, ainda que a articulação dos movimentos fosse necessária e desejável. Depoimentos colhidos por Carlos Neder 151 a esse respeito indicam a existência de uma relação ambígua entre o movimento e a CMP, marcada, de um lado, pelo receio de participação em espaços compreendidos mais como uma articulação de lideranças do que propriamente de movimentos, que poderiam levar a nova entidade a um caráter cupulista e distante das lutas sociais concretas em contradição com princípios do movimento, como os da democracia interna e da autonomia. Quando a gente pensa em entidades, por exemplo, a Conam (Confederação de Associações de Moradores), dá muito a ideia de poder, de você hierarquizar as coisas, ou seja, sempre tem as pessoas que vão mandar e as que vão executar. E isso a gente tem visto muito em Sociedades Amigos de Bairro, onde têm uma visão muito presidencialista e centralizadora. O movimento é diferente. O movimento tem direção, mas a direção é o colegiado. Ninguém vai mandar o outro fazer, todo mundo vai fazer. Pode ter as pessoas mais experientes, que vão estar à frente do movimento, e isso é compreensível por todos nós SILVA, Maria Lúcia Carvalho da; WANDERLEY, Mariangela Belfiore; PAZ, Rosangela Dias Oliveira da. Fóruns e movimentos sociais. São Paulo: Instituto Pólis; PUC-SP, (Observatório dos Direitos do Cidadão: acompanhamento e análise das políticas públicas da cidade de São Paulo, 27), p.44-47, onde se encontra um resumo de suas origens e trajetória NEDER, Carlos Alberto Pletz, op. cit., p Idem, ibidem, p

102 Por outro lado, e para além da dicotomia entre basismo e aparelhismo, os depoimentos reforçam a hipótese de que o movimento popular de saúde poderia contribuir para o enfrentamento dessa discussão, sem se desnaturar, e somar-se a uma atuação mais geral e unificada no interior das lutas sociais, intervindo tanto em sua organização como nas práticas da CMP, e ainda, através dela, podendo se fazer presente em espaços estratégicos como o Conselho Nacional de Saúde (CNS), do qual nunca participou 153. Desse modo, as relações entre o movimento e a CMP seriam marcadas por sucessivas aproximações e afastamentos, até o período presente. * Em 1º de janeiro de 1995, Fernando Henrique Cardoso, do Partido da Social Democracia Brasileira (PSDB), tomaria posse como presidente da República, eleito em primeiro turno, no bojo do Plano Real, após um longo período de hiperinflação. No governo de São Paulo tomava posse Mário Covas, também do PSDB. Iniciava-se um ciclo de governança neoliberal que perduraria por longo período. * Em setembro de 1995 seria promulgada a Lei municipal , que instituía o Plano de Atenção à Saúde (PAS), depois da tentativa frustrada de sua implantação por decreto. O PAS tinha por base o gerenciamento de hospitais e UBSs da prefeitura por cooperativas, entidades privadas constituídas por funcionários licenciados da própria SMS-SP, criadas para esse fim. Por meio de convênios e termos de permissão de uso, o poder público Note-se que o CNS, recriado em 1991, tem origens na Plenária Nacional de Saúde, desde antes do processo constituinte. Esta, com papel importante nesse processo até o início dos anos 1990, era composta nuclearmente por entidades de caráter nacional com sede em Brasília, especialmente conselhos profissionais da saúde, federações profissionais, centrais sindicais e entidades como a Abrasco e o Cebes, sendo apoiada por técnicos vinculados a órgãos do MS e da MPAS, núcleos da UnB, assessores parlamentares e algumas ONGs, o que garantiu sua estruturação a longo prazo. A Conam, entidade nacional, até o tempo presente, continuava formalmente representando os movimentos populares junto ao CNS. Desse modo, percebe-se que o CNS tem raízes e origens históricas diferentes das dos conselhos municipais, e estaduais, o que explica sua composição até o tempo presente e a relativa ausência de outros movimentos, de base social local. 102

103 passaria a ceder hospitais e unidades de saúde para a implantação do programa, que seria progressivamente instalado a partir de janeiro de A estrutura da secretaria é alterada, sendo criados módulos de saúde, no lugar das ARS e dos DS, e estes repassados, com seus equipamentos, às novas cooperativas. Estas, por sua vez, estruturavam-se de modo articulado com o governo municipal, e sua base política na Câmara, que já havia aprovado, sem ressalvas, o projeto de lei do governo. Iniciava-se também um duro período de resistência e de lutas, tendo à frente o Conselho Municipal de Saúde já sem a participação dos gestores municipais e seus aliados nos Conselhos Estadual e Nacional de Saúde, as entidades e os movimentos sociais e populares, os sindicatos dos funcionários municipais e da saúde, de categorias e os conselhos profissionais. * Nesse interim, uma auditoria realizada pelo Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus-MS) revelava sérias irregularidades associadas a um processo de sucateamento da SMS-SP, em sua preparação para o PAS. Relatório da auditoria comprova que apenas 18% dos recursos financeiros recebidos do governo federal eram aplicados na saúde, sendo o restante aplicado no mercado financeiro. Apontava ainda o bloqueio à atuação do CMS-SP no acompanhamento, controle e avaliação da política municipal de saúde, bem como de seus recursos financeiros, afrontando os artigos 194 e 198 da Constituição Federal e a Lei 8142/90, entre outros dispositivos. Por fim, o relatório do Denasus-MS sugeria a apuração de responsabilidades pelo uso irregular de recursos públicos, e, diante dos fatos, posicionava-se contra o repasse de verba pública federal para a implantação e manutenção do PAS COUTINHO, Joana Aparecida, op.cit., p Entre outras irregularidades, foram localizadas 19 contas bancárias relativas ao Fundo Municipal de Saúde (Fumdes), inclusive em bancos do Paraná e do Rio Grande do Sul, sem qualquer controle ou conhecimento por parte do Conselho Municipal de Saúde. 103

104 * Outra face da truculência na implantação do PAS diz respeito ao tratamento dado aos trabalhadores concursados da SMS-SP que se recusavam a aderir ao plano. Muitos foram transferidos compulsoriamente para outras secretarias, como as de Educação, Esportes, Bem-Estar Social, Verde e Meio Ambiente, Obras e Governo, ou convidados a se demitir. Em uma das transferências, 15 médicos tiveram como lugar de lotação um ônibus estacionado ao lado da regional de saúde de Pirituba-Perus, considerado irregular pelo Conselho Regional de Medicina (...) Nestas transferências, psiquiatras estariam indo trabalhar na Guarda Civil Metropolitana, cirurgiões na Secretaria do Verde etc. Segundo o CRM, há ainda funcionários removidos ue não sabem para onde vão. O presidente do Sindicato dos Professores Municipais, Cláudio Gomes Fonseca, afirma que há ginecologistas e especialistas em raio-x trabalhando nas escolas. É o caso da Escola de Primeiro Grau Jean Mermoz, que recebeu 14 funcionários da saúde que não têm o que fazer no novo local de trabalho 155. Do ponto de vista dos serviços, o PAS significava, ao lado do desmantelamento do que restava de ações coletivas, em áreas como a saúde mental, da mulher, do idoso, da criança e do adolescente, ou ainda do controle da tuberculose e outras doenças transmissíveis, um retorno a um modelo centrado na atenção médico-individual, com características próprias. Nos serviços ambulatoriais seria encontrado um padrão de atendimento rápido e sintomático do tipo queixa-conduta com todas as suas implicações para a saúde pública, uma vez que dissociado de outras ações preventivas, ou mesmo de futuro acompanhamento. Nos casos hospitalares, uma progressiva seleção de pacientes de baixocusto, remetia sempre que possível os demais para hospitais estaduais e filantrópicos do SUS. Note-se que esse modelo derivava não das necessidades de saúde, mas dos mecanismos de financiamento propostos, de pré-pagamento por população estimada, independentemente do atendimento, ou de sua qualidade, no qual as sobras eram divididas pelos cooperados COUTINHO, Joana Aparecida, op.cit., p

105 A figura a seguir ilustra bem como ocorria esse processo. Figura 2 Fluxo financeiro do PAS. Fonte: Extraído de KEINERT, Tânia M.M. Política pública de saúde, inovação e o Plano de Atendimento à Saúde do município de São Paulo. Revista de Administração de Empresas, São Paulo, v. 37, n. 3, jul./set. 1997, p.84. Acrescente-se à figura anterior mais dois tipos de gastos : os salários dos diretores, que se equiparavam ao de executivos de grandes empresas, e o lucro das gerenciadoras que obrigatoriamente eram contratadas por cada cooperativa, recebendo uma porcentagem fixa dos repasses, também fonte de futuros problemas com a polícia e com a Justiça. 105

106 Note-se ainda que alguns serviços, seja pela sua natureza não assistencial, pelo seu custo, pelo desinteresse das cooperativas, ou por interesses da própria SMS-SP, seriam mantidos junto à administração pública, a exemplo do Hospital do Servidor Público Municipal (HSPM), dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador e das unidades de DST/Aids. * É importante ressaltar que o sucesso inicial do PAS não se deve apenas a um bem-sucedido esquema de marketing, mas tem base em uma significativa melhora das condições de atendimento da rede municipal, que durante três anos havia sido deliberadamente sucateada. Uma compreensão crítica desse fenômeno deve levar em consideração pelo menos duas ordens de questões. Uma primeira diz respeito aos serviços. Previamente à implantação do PAS foi realizado um investimento significativo em pinturas, pequenas reformas, adaptações e compra de mobiliário, em diversas unidades, transformando, ao menos externamente, a aparência de uma rede que havia sido fisicamente sucateada. A contratação de recepcionistas e a distribuição de cartões plásticos, à maneira de cartões bancários, para identificar os usuários cadastrados, proporcionou efeitos simbólicos importantes na população mais carente reforçando a ideia do PAS como o plano de saúde dos pobres. A elevação dos salários dos funcionários das cooperativas, diante do arrocho salarial dos últimos anos, mais a contratação de um número significativo de trabalhadores pelas cooperativas em substituição aos que se recusavam a aderir ao PAS tinha como contrapartida um ritmo intensivo de trabalho, que aumentou fortemente a produção de serviços. Por fim, a implantação de um modelo de atenção queixa-conduta, além de permitir o trabalho com equipes mínimas, médico-enfermeiro-auxiliar, tornava as consultas rápidas, diminuindo o tempo de espera, com eficiência sintomática em muitos casos, mantendo invisíveis os danos de médio e longo prazo tanto à saúde individual como à saúde coletiva da cidade, abandonada nesse modelo. Uma segunda questão, mais geral, diz respeito à articulação das cooperativas na estrutura mais geral de produção, e suas semelhanças com as propostas de Reforma do Estado, que 106

107 então se gestavam em Brasília, e que previam a transferência dos serviços públicos de saúde executados pelo Estado para organizações privadas sem fins lucrativos, as Organizações Sociais. Portanto, o PAS significava uma proposta que vinha no sentido hegemônico no período, o neoliberalismo. Com seu caráter privado, livre das amarras de qualquer controle público pela sociedade, respondia ainda aos interesses clientelísticos e eleitorais do novo governo, e ao enriquecimento de diretores de cooperativas e de empresas de gestão que, sem necessidade de investimentos de capital, utilizavam a capacidade instalada pelo setor público, em um capitalismo sem riscos. A focalização do PAS nas populações mais pobres, via atenção simplificada e de baixo custo, vinha ao encontro das propostas de cesta básica de patologias e procedimentos a serem garantidos pelo Estado, estimulando a expansão do mercado de planos e seguros de saúde para os que podem pagar, de modo harmônico às propostas de agências internacionais como o Banco Mundial, o Fundo Monetário Internacional (FMI) e o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID) que, em meio às sucessivas crises financeiras do período, e como contrapartida de seus empréstimos, passavam a monitorar as políticas sociais no Brasil e indicar seus rumos. Saudado pela imprensa e pelos setores empresariais da sociedade, o PAS seria apresentado na campanha eleitoral de 1996 à prefeitura de São Paulo, como uma vitrine, exemplo bem-sucedido de política pública, e sua continuidade seria uma das propostas centrais do candidato Celso Pitta, do mesmo partido do prefeito Paulo Maluf e que, eleito, tomaria posse em 1º de janeiro de Nesse processo, é importante notar, ao lado de um forte apoio ao PAS o relativo silêncio dos meios de comunicação diante dos sucessivos protestos e manifestações públicas, não apenas dos trabalhadores da saúde e movimentos sociais, mas também de sanitaristas, pesquisadores, legisladores e membros do judiciário; da gravidade das crescentes denúncias de desvios, corrupção, fraudes, desassistência, e suas implicações na para a saúde pública. 107

108 É importante ainda registrar o silêncio do Ministério da Saúde ante o não cumprimento da legislação federal, e o da Secretaria de Estado da Saúde em São Paulo, que continuava recebendo em seus hospitais e serviços os pacientes de alto custo descartados pelo PAS. * Nessa conjuntura adversa, o MSZL não escaparia de uma crise mais geral, enfrentada em maior ou menor grau pelo conjunto dos movimentos sociais, incluído o movimento sindical, e que marcaria o período 156. Ainda em 1994, e pela primeira vez desde sua criação, o MSZL não realizaria seu encontro anual, momento estratégico de organização e planejamento de suas lutas. Seu XII Encontro, em 1995, debateria a linha política e o futuro do movimento, mas seria marcado por divergências e divisões internas, que decorriam, entre outras causas, da relação que suas lideranças estabeleciam com os parlamentares que ajudavam a eleger e à profissionalização de quadros do movimento. Uma situação, como mostra Carlos Neder, que revelava não apenas uma crise de direção, mas um desencanto crescente das lideranças com o modo de ser do movimento e suas disputas internas 157. A proposta aprovada de eleição dos Conselhos Populares em 1996 não se concretizaria. * Em 1997 ocorreria o XIII Encontro do MSZL 158, em um ano assinalado pela retomada da organização do movimento. Define-se, como eixo de atuação, seu fortalecimento rumo à criação de uma entidade que congregasse o conjunto dos movimentos populares de saúde da cidade e a eleição dos Conselhos Populares de Saúde A esse respeito veja-se, entre outros: GOHN, Maria da Glória. A crise dos movimentos populares nos anos 90. In: GOHN, Maria da Glória. Movimentos sociais e educação. 7. ed. São Paulo: Cortez, 2009, p ; DOIMO, Ana Maria. Ascenção e crise do movimento popular no Brasil pós-70. In: DOIMO, Ana Maria. op. cit., p NEDER, Carlos Alberto Pletz, op. cit., p.115 e Anexo Idem, ibidem, Anexo

109 Em 20 e 21 de junho, ocorreria o I Encontro dos Movimentos Populares de Saúde, com mais de 200 representantes de todas as regiões da cidade, e seria criada a União de Movimentos Populares de Saúde da Cidade de São Paulo (UMPS). Seus encontros ganhariam caráter anual e a nova entidade uma vida cotidiana, voltada às lutas sociais 159. Em 1998, já com apoio da UMPS, ocorreria nova eleição dos Conselhos Populares de Saúde da zona leste e sudeste, estimulando-se seu caráter livre e independente. Seriam eleitos 52 conselhos, totalizando conselheiros, com votantes 160. Dos conselheiros eleitos, 1003 participariam de cursos de capacitação organizados em conjunto pela FSP-USP e pelo movimento de saúde, divididos em 52 turmas por toda a cidade, mas sendo a maioria na região leste e sudeste 161. O quadro a seguir dá importantes pistas sobre a organização e a distribuição dos conselhos populares pelas regiões, ajudando a entender sua força e capilaridade, e as características próprias que assume em cada bairro ou região naquele período NEDER, Carlos Alberto Pletz, op. cit., p A coordenação da UMPS, eleita no II Encontro, em 1998, seria composta por dois representantes de movimentos de saúde da região central, dois da zona norte, dois da noroeste, quatro da oeste, quatro da sul, dois da sudeste e seis da leste. Foram ainda destinadas três vagas para representantes de outros movimentos sociais ligados à área da saúde SILVA, Maria Lúcia Carvalho da; WANDERLEY, Mariangela Belfiore; PAZ, Rosangela Dias Oliveira da, op.cit., p BOGUS, Cláudia Maria et al. Programa de Capacitação Permanente de Conselheiros Populares de Saúde na cidade de São Paulo. Saúde e Sociedade, v.12, n.2.p.56-67, jul-dez

110 Quadro 3 Conselhos Populares de Saúde na zona leste e sudeste de São Paulo, Região Nº de conselhos Nº de conselhos Nº de conselheiros Nº de na região no bairro eleitos votantes São Mateus Itaquera Guaianases Itaim Paulista São Miguel Erm. Matarazzo Penha Tatuapé Sapopemba Vila Prudente Ipiranga Jabaquara Total Fonte: BÓGUS, Cláudia Maria et al. Programa de capacitação permanente de conselheiros populares de saúde na cidade de São Paulo. Saúde e Sociedade, v.12, n. 2, p.56-67, jul./dez. 2003, p.59. * Ainda em 1998, com o crescimento das mobilizações pela retomada do SUS, era cada vez mais visível a crise do PAS, e sua insustentabilidade política, técnica e financeira. Ficavam cada vez mais aparentes seus problemas, os interesses em jogo e os esquemas de corrupção 162. O não reconhecimento, pela prefeitura, do Conselho Municipal de Saúde e de seu poder deliberativo, levaria ao fim do repasse de recursos financeiros do SUS, conforme a Lei 8142/1990. Para fazer frente a essa situação, o governo municipal aprovaria a Lei , de 7 de janeiro de 1998, que criando um Conselho Municipal de Saúde cuja composição seria, porém, Veja-se, como exemplo: Relatório da CPI do PAS, disponível em: <www1.camara.sp.gov.br/central_de_arquivos/vereadores/cpi-pas.pdf>. Acesso em: 8 /11/

111 disciplinada por decretos e portarias, numa tentativa de impedir a participação dos movimentos populares 163. A derrota de Paulo Maluf, candidato ao governo do Estado nas eleições de 1998 simbolizava também a primeira grande derrota política do PAS, na qual, mais uma vez, os movimentos sociais teriam um papel importante. Mário Covas seria reeleito governador, com apoio da esquerda, no segundo turno. Além de inúmeros atos localizados contra o PAS, em hospitais e outros serviços de saúde da cidade, e juntando suas forças, foram realizadas nesse período duas marchas com significativa participação popular, a primeira, em 30 de junho de 1999, entre as Secretarias Municipal de Saúde, então na Avenida Paulista, e a Secretaria Estadual de Saúde, na Avenida Dr. Arnaldo tendo como reivindicações o fim do PAS e a (re)implantação do SUS na cidade, a retomada da municipalização, a democratização do CMS e a realização da IX Conferência Municipal, com participação do poder público e o respeito à legislação do SUS. Nova marcha ocorreria em 7 de Abril de 2000, Dia Mundial da Saúde data que há muitos anos é marcada por atos e manifestações das entidades e movimentos da saúde da cidade. Em face da inviabilidade de exclusão dos movimentos populares do CMS-SP, da necessidade de manter os recursos financeiros do SUS e da progressiva falência, também política, do PAS, a prefeitura recuaria de sua posição em relação à composição do CMS-SP 164, seriam retomados conselhos gestores em algumas unidades e a realização, agora com apoio da SMS-SP, da 10ª Conferência Municipal de Saúde, em 1999, e a da 11ª, em 2000, que discutiria o fim do PAS e a retomada do SUS 165. * Em 29 de outubro de 2000, em segundo turno, nas eleições para a prefeitura de São Paulo, o ex-prefeito Paulo Maluf seria novamente derrotado nas urnas, agora pela candidata do PT, A esse respeito, veja-se COHN, Amélia; ELIAS, Paulo Eduardo, op.cit SÃO PAULO (Município). Decreto nº , de 5 de novembro de NEDER, Carlos Alberto Pletz, op. cit., p

112 Marta Suplicy, que teria 58,5% dos votos, e que trazia em sua plataforma de governo o fim do PAS e a retomada do SUS, fazendo da saúde um dos principais temas do debate eleitoral. Iniciava-se um novo período na história do SUS na cidade de São Paulo. 112

113 Capítulo 5 O GOVERNO MARTA SUPLICY: RECONSTRUÇÃO DO SUS E PARTICIPAÇÃO Em janeiro de 2001 teria início o novo governo democrático e popular na cidade de São Paulo, agora sob o comando da prefeita Marta Suplicy, do PT. A nova gestão iniciava-se após oito anos de desmonte, truculência e privatização das políticas públicas da cidade, como pudemos acompanhar no caso da saúde, a exemplo das demais áreas. Como mostra Eduardo Jorge Martins Cardoso, novamente empossado secretário municipal da Saúde 166 : A Secretaria Municipal da Saúde (SMS) estava fraturada em vários pedaços: treze mil funcionários no que sobrou da Secretaria; dezessete mil trabalhadores nas falsas cooperativas, sendo cinco mil funcionários e doze mil não concursados; dez mil servidores públicos exilados em outras Secretarias. Uma mega movimentação de pessoal feita com o máximo de prudência e tolerância foi concluída em julho de Parte dos treze mil funcionários da SMS foi remanejada para cobrir claros em áreas carentes; cinco mil funcionários [que haviam aderido às cooperativas] retornaram à SMS; os doze mil contratados irregularmente nas cooperativas foram dispensados; dez mil trabalhadores foram contratados de emergência e cinco mil servidores exilados retornaram. O mais importante é que a estratégia de fazer uma transição respeitando a lei municipal e os prazos dos contratos das cooperativas (26/6/2001) possibilitou completar esta dificílima operação administrativa sem que a rede entrasse em colapso, fato que muitos previam como inevitável (...) Entre 2001 e 2003 realizamos concursos públicos. Os contratados de emergência foram substituídos por funcionários concursados e atingimos, em 2003, o total de 44 mil trabalhadores da saúde na SMS (...) A remuneração dos profissionais foi recuperada (...) Os estoques de medicamentos foram repostos. A recuperação física dos serviços começou lentamente, pois o estrago é muito grande e o orçamento modesto ALVES SOBRINHO, Eduardo Jorge Martins; CAPUCCI, Paulo Fernando. Saúde em São Paulo: aspectos da implantação do SUS no período de Estudos Avançados, São Paulo, v. 17, n. 48, p ,

114 A retomada do SUS na cidade de São Paulo seria pautada por cinco grandes eixos 167 : 1) Reconstruir a SMS-SP com base na recomposição e reorganização de sua força de trabalho e sua infraestrutura. 2) Trazer o SUS para São Paulo retomando o diálogo com os governos federal e estadual e somando às cerca de 250 UBSs municipais outras 200 sob gestão estadual; solicitando Gestão Plena Municipal junto ao SUS e buscando trazer à gerência municipal todos os hospitais e os serviços especializados estaduais sediados na Capital, bem como o acompanhamento dos serviços de saúde privados, filantrópicos e lucrativos, conveniados com o SUS. 3) Distritalização com a criação, ainda em janeiro de 2001, de 41 Distritos de Saúde (com 250 mil habitantes em média), sob comando de autoridades sanitárias locais, e neles buscando, com base em processos de territorialização, integrar ações de promoção, prevenção e vigilância, tratamento e reabilitação. O número de distritos seria alterado para 39, após a criação das 31 subprefeituras do município de São Paulo. Os dirigentes dos DS passariam por um curso de especialização em gerência de serviços básicos de saúde, promovido pelo Cefor, Opas e Faculdade de Saúde Pública da USP. 4) Modernização da Gestão visando a informatização da SMS-SP estancada nos últimos oito anos e a implantação do Cartão SUS. Em dois anos ( ) seriam cadastrados cerca de quatro milhões de usuários. 5) Programa de Saúde da Família enquanto principal prioridade da equipe da SMS- SP. Até o início do novo governo municipal, a Secretaria Estadual de Saúde (SES-SP) havia implantado cerca de 180 equipes na capital, com base em um projeto denominado Qualis. Com o novo governo municipal, seriam cerca de 700 as equipes no final de 2002, cobrindo cerca de dois milhões de habitantes, tendo por meta, até 2004, um total de equipes. Para a execução do último eixo o Programa de Saúde da Família, a SMS-SP assinaria convênios com 12 entidades privadas de caráter não-lucrativo, as chamadas entidades parceiras, absorvendo, modificando e ampliando o Programa de Saúde da Família (PSF), da ALVES SOBRINHO, Eduardo Jorge Martins; CAPUCCI, Paulo Fernando, p Um sexto eixo, o acolhimento, era considerado transversal aos demais. 114

115 SES-SP, iniciado na cidade em 1996 com a denominação de Qualis/PSF, e que no fim do ano 2000 contava com cerca de 180 equipes 168. Quadro 4 Entidades conveniadas com a SMS-SP para a implantação do PSF, em Entidade Participação anterior no projeto Qualis 1 Associação Congregação Santa Catarina sim 2 anos 2 Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert não Einstein 3 Associação Saúde da Família sim* 4 Cejam Centro de Estudos e Pesquisas Dr. João Amorim não 5 FFM Fundação Faculdade de Medicina sim* 6 IAE/UNASP Instituto Adventista de Ensino não 7 Associação Comunitária Monte Azul não 8 Casa de Saúde Santa Marcelina sim 4 anos 9 Fundação Zerbini sim 3 anos 10 SPDM Associação Paulista para o Desenvolvimento da não Medicina 11 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo não 12 Unisa/OSEC Organização Santamarense de Educação e Cultura Fonte: TAMBELLINI, Elaine F. A participação das organizações parceiras na atenção básica em saúde no município de São Paulo Dissertação (Mestrado) Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Nota: * Sob coordenação da Fundação Zerbini. s/d Encontram-se nessa lista as mantenedoras e fundações de apoio dos principais hospitais universitários públicos e filantrópicos da cidade, compostas por congregações religiosas, fundações privadas de apoio, uma sociedade de ex-alunos, um centro de estudos, uma universidade privada e duas ONGs com trabalho junto a comunidades populares Número de equipes citado por ALVES SOBRINHO, Eduardo Jorge Martins; CAPUCCI, Paulo Fernando, op.cit., p

116 Cinco destas instituições participavam do projeto Qualis. O PSF chegaria à cidade de São Paulo em 1996, no bairro de Itaquera, zona leste, fruto de um convênio entre o Ministério da Saúde, a SES-SP e o Hospital Santa Marcelina. Na região seriam implantadas 40 equipes até 1999, cada uma composta por médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e quatro agentes comunitários de saúde, e responsável por 800 a famílias 169. O território de cada equipe, por sua vez, seria dividido em quatro micro-áreas, cada qual confiada a um agente comunitário, trabalhador com papel central na equipe. Em 1997, o projeto seria ampliado para a região de Vila Nova Cachoeirinha, na zona norte, e do Parque São Lucas e Sapopemba, na região sudeste; em 1998, para o Jardim Guairacá, na zona sul, e Vila Espanhola, na zona norte da cidade 170. Note-se que o projeto, em que pese seu discurso participativo, não previa a existência de conselhos ou mecanismos de controle público, em contraste com o que ocorria em outras unidades de seu entorno. Aqui, a participação social irá se apresentar em sua vertente de participação comunitária, com seu caráter mais instrumental, como meio, ferramenta, para o envolvimento de sua população-alvo as famílias de seu território tendo por base a mobilização da comunidade, essencial ao projeto, a ser realizada a partir dos trabalhadores do PSF. Nas palavras de David Capistrano Filho 171 : A implantação do Qualis/PSF começou por onde deveriam ter início todas as iniciativas de renovar nosso sistema de saúde: pela mobilização da comunidade. Cada um dos bairros, conjuntos habitacionais e favelas teve a oportunidade de reunir seus moradores, de conhecer detalhadamente as propostas, de debatê-las com os técnicos responsáveis pela construção do programa. E cada técnico teve a oportunidade de conhecer a história daquelas comunidades, suas formas de convivência e organização, a hierarquia de seus problemas estabelecida por quem os sofre, as suas aspirações e frustrações A partir de 1998 ampliou-se a cobertura de cada equipe para famílias, considerando a diminuição do tamanho médio da família paulistana de baixa e média renda daquele período, estimado entre 3,7 a 4,3 pessoas, apud CAPISTRANO FILHO, David. O programa de saúde da família em São Paulo. Estudos Avançados, São Paulo, v. 13, n. 35, 1999, p Idem, ibidem Idem, ibidem, p

117 As raízes do Qualis/PSF estão plantadas nesse solo de participação. É a partir de tais raízes que floresce uma relação de respeito entre médicos, enfermeiras e agentes comunitários. É a partir delas que melhor se compreende a cultura sanitária predominante na população, fruto da acumulação acrítica de saberes julgados científicos no passado, mas também resultantes de esforços ingentes para sobreviver em meio a toda sorte de privações e adversidades. Conhecer o que há de útil e eficaz no saber da população foi uma decorrência natural desses contatos, bem como o afã de legitimar aquelas práticas que dão resultado, mas não são reconhecidas, usando o método científico. Essa é uma das características diferenciais do PSF paulistano em implantação. Encontra-se assim, em meio a diferentes projetos de extensão de cobertura e às lutas sociais pela saúde, a presença, também simultânea, de diversas concepções e práticas de participação táticas ou estratégicas, instrumentais ou emancipatórias com todos seus limites, problemas e contradições, conflitos e complementaridades, e que se transformam mutuamente, com base nas diferentes histórias e realidades locais, configurando uma dialética da participação. A aprovação da implantação do PSF nos moldes propostos pela SMS-SP, em 2001, seria aprovada pelo Conselho Municipal de Saúde por apenas um voto de diferença 172, expressando um conjunto de dúvidas e questionamentos que se encontrava em debate no período. Os argumentos críticos baseavam-se fundamentalmente em três ordens de questões, não excludentes entre si. Uma primeira dizia respeito à ausência de controle público sobre as ações e os serviços desenvolvidos pelas entidades parceiras, dado seu caráter privado, ainda que filantrópico, e a diversidade de interesses em jogo. Uma segunda questão, mais ampla, dizia respeito ao risco de redução dos princípios da universalidade e integralidade do SUS a um projeto destinado aos pobres, e pobre como eles, incapaz de substituir outras estratégias de atenção básica, e sua necessária multiprofissionalidade apresentando-se como um projeto ao gosto das políticas focalistas, privatizantes e de cesta básica voltada aos pobres, propugnadas pelo Banco Mundial, FMI e outros organismos de cooperação internacional. Por fim, registre-se ainda a existência de uma crítica à face controlista do PSF que, ampliando sua jurisprudência sobre a vida social das famílias, e opinando sobre seus hábitos e comportamentos, poderia se constituir em um espaço de disciplinarização e controle dos indivíduos e de seus corpos, de medicalização de conflitos e ALVES SOBRINHO, Eduardo Jorge Martins; CAPUCCI, Paulo Fernando, op.cit., p

118 tensões, extrapolando o campo da saúde, e servindo, como mostram muitos estudos da medicina social, como instrumento de reprodução da própria estrutura de classes da sociedade. Por outro lado, a seu favor, a SMS-SP buscava demonstrar a garantia de controle público, que, aliás, se exercia ali, naquela votação, associada à estruturação de uma ampla rede de mecanismos de participação e controle social, que voltava a se fazer presente em todos os DS e em muitas unidades de saúde municipais. A isto se somava o forte impacto do PSF nos indicadores de vida e saúde de inúmeros municípios, confirmado por grande número de estudos epidemiológicos, afora a premente necessidade de rápida transformação da situação em que se encontravam os serviços de saúde na capital, especialmente em suas regiões mais periféricas 173. Ao final de 2001, a SMS-SP completaria cerca de 491 equipes na cidade, sendo 344 do PSF e 147 do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs), indicando uma cobertura potencial de 590 mil famílias, ou milhões pessoas, o que correspondia a cerca de 22,6% da população da cidade no período 174. * Do ponto de vista da democratização e da descentralização da gestão, junto à criação das subprefeituras definida pela Lei Orgânica do Município, o novo governo municipal criaria o Conselho do Orçamento Participativo (OP), com plenárias consultivas e deliberativas nas diversas regiões, visando discutir prioridades inicialmente nas áreas da saúde e da educação em uma experiência de início bastante mobilizador, mas que viria a sofrer A respeito do impacto do PSF nos indicadores de saúde veja-se, entre outros: MACINKO, James; GUANAIS, Frederico C E; SOUZA, MARINHO DE SOUZA, Maria de Fátima. Evaluation of the impact of the program on infant mortality in Brazil, Journal of Epidemiology and Community Health, v. 60, n. 1, p , Jan. 2006, p ; e BRASIL. Ministério da Saúde. Panorâmico: Brasil. Brasília, DF: Organização Pan-Americana da Saúde, 2007 (Painel de Indicadores do SUS, 3) Cálculado com base nos padrões de cobertura estimada por equipe e tamanho médio das famílias de baixa e média renda projetados pela SMS-SP, em relação à população total da cidade, conforme dados do DATASUS, disponível em: Acesso em: 1 mar

119 dificuldades pela carência de recursos financeiros para investimento, e seu posterior custeio, dada a crise econômica do país, o subfinanciamento estadual e federal e a herança recebida do governo anterior. No campo da saúde, já em maio de 2001 seriam criados conselhos deliberativos (com 50% de representantes de usuários, 25% de trabalhadores e 25% de gestores) em todas as unidades de saúde, inclusive as hospitalares, retomando a experiência do governo democrático-popular de Luiza Erundina 175. Esse processo seria aprovado em lei 176, de autoria do vereador Carlos Neder (PT), institucionalizando e regulamentando os Conselhos Distritais e Conselhos Gestores das Unidades de Saúde, com caráter permanente e deliberativo, destinados ao planejamento, à avaliação, à fiscalização e ao controle das ações e das políticas de saúde, em sua área de abrangência. Os conselheiros passavam a ter mandato de dois anos, e suas reuniões, periodicidade mensal, podendo ser convocadas extraordinariamente, por 50% de seus membros, ou pela direção da unidade. Os Conselhos Distritais passavam ainda a servir como instância de recurso aos Conselhos Gestores das Unidades, e o CMS-SP como instância de recurso aos Conselhos Distritais. A lei obrigava ainda que a direção das unidades e DS disponibilizassem todas as informações que se fizessem necessárias, além de garantir condições adequadas ao pleno funcionamento dos conselhos, proibindo-se qualquer forma de remuneração a seus membros, cujo trabalho passava a ser considerado, oficialmente, de relevância pública 177. Ainda em janeiro de 2002 seria aprovada, pela Câmara Municipal, a lei que criava cinco autarquias hospitalares, que visavam modernizar e conferir agilidade à gestão dos hospitais e prontos-socorros municipais, dentro das normas do direito público. Cada autarquia passaria a contar com um conselho deliberativo e fiscalizador, instância máxima de deliberação e controle, composto por 12 membros, dos quais três indicados pela SÃO PAULO (Município). Secretaria Municipal de Saúde. Portaria nº 1.131/2001. Diário Oficial do Município, 29 maio Note-se que entre 1989 e 2002 foram criados cerca de 165 Conselhos Gestores de unidades, sendo 142 em UBS, 20 em DS e 3 em ARS, além do CMS e do Conselho do Fundo Municipal de Saúde, apud NEDER, Carlos Alberto Pletz, op.cit SÃO PAULO (Município). Lei nº , de 8 de fevereiro de Veja-se SACARDO, Gislaine A.; CASTRO, Iracema Ester do N. Saúde: conselho municipal. São Paulo: Instituto Pólis; PUC-SP, (Observatório dos Direitos do Cidadão: acompanhamento e análise das políticas públicas da cidade de São Paulo, 8). 119

120 administração, três por seus trabalhadores e seis pelos usuários de cada uma de suas áreas de abrangência 178. Os novos espaços participativos constituíam-se desafio para os movimentos de saúde, dada a dimensão da rede e da cidade e a forte ampliação do número de novos conselheiros viria a impactar a própria base social do MSZL e da UMPS. Note-se que o processo de municipalização em curso ocorreria em dois períodos distintos entre junho e dezembro de 2001, com a passagem para a gestão municipal de 141 UBSs e 12 ambulatórios de saúde mental, e abril de 2002, com a transferência de outras 59 UBSs, incluindo cerca de 200 equipes do Qualis/PSF. Em novembro de 2002 a SMS-SP solicitaria sua inclusão na categoria de Gestão Plena do SUS, o que só viria a ocorrer em julho de 2003, ainda que sem a municipalização dos hospitais estaduais e de outros serviços especializados. Ao mesmo tempo, contava-se com uma precária participação estadual no financiamento da saúde, restando à cidade de São Paulo apenas as sobras dos recursos já pactuados com outros municípios 179. Nesse cenário, é importante compreender o conjunto de serviços de saúde existentes na cidade, para além da atenção básica, sintetizado no quadro fornecido por Zilda Pereira da Silva, com base nos dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad) 2002, do IBGE 180 : SÃO PAULO (Município). Lei nº , de 4 de janeiro de Apud PINTO, Nicanor R. S.; TANAKA, Oswaldo Y. ; SPEDO, Sandra M. Política de saúde e gestão no processo de (re)construção do SUS em município de grande porte: um estudo de caso de São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 25, n. 4, p , abr SILVA, Zilda Pereira da. A política municipal de saúde ( ). São Paulo: Instituto Pólis: PUC-SP, (Observatório dos Direitos do Cidadão: acompanhamento e análise das políticas públicas da cidade de São Paulo, 19). 120

121 Quadro 5 Estabelecimentos de saúde em atividade* por tipo de atendimento, segundo esfera administrativa, no município de São Paulo, Esfera administrativa Com internação Sem internação Exclusivamente SADT** Total Total Público Federal Estadual Municipal Privado com fins lucrativos sem fins lucrativos Fonte: IBGE. Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária (AMS), apud SILVA, Zilda Pereira da. A política municipal de saúde ( ). São Paulo: Instituto Pólis; PUC-SP, (Observatório dos Direitos do Cidadão: acompanhamento e análise das políticas públicas da cidade de São Paulo, 19), p.16. Notas: * Inclui estabelecimentos em atividade parcial na data da pesquisa. ** Serviço de Apoio à Diagnose e Terapia. Em 2002 a cidade de São Paulo contava com 177 hospitais, serviços ambulatoriais dos mais diversos tipos além de 382 estabelecimentos de apoio à diagnose e terapia. Destes, 75% eram privados, 18% municipais e 6,5% estaduais. O conjunto da rede somava 185 mil postos de trabalho. A rede hospitalar disponibilizava leitos (2,6 por mil habitantes), dos quais 62% de propriedade privada, metade prestando serviços ao SUS. Dos demais leitos, o Estado responderia por 26% e a prefeitura por 11%. A pesquisa mostra ainda uma forte concentração de serviços de média e alta complexidade que tornavam a cidade importante polo tecnológico e uma profunda desigualdade no direito de acesso, não apenas a esses serviços, mas também à atenção básica. Como mostra Zilda Pereira 181, enquanto em 2002 a subprefeitura da Sé, na região central, realizava 2,3 consultas/habitante/ano, a da Cidade Tiradentes, no extremo leste, realizava 0, SILVA, Zilda Pereira da, op.cit., p

122 A prefeitura de São Paulo era então responsável por 318 serviços, dos quais 298 ambulatoriais, 18 com internação e dois de apoio diagnóstico e terapêutico. * No sábado, 10 de março de 2001, ocorreria o IV Encontro da UMPS 182, com cerca de 500 participantes, debatendo a nova conjuntura municipal, o fortalecimento dos movimentos populares de saúde na cidade, a formação dos conselhos gestores e a futura eleição dos conselhos populares nas zonas leste e sudeste, que seria agora organizada com base no território dos distritos de saúde. A plataforma da chapa Saúde é Vida, do MSZL e Sudeste, expressava uma visão de saúde fortemente comprometida com a luta por melhores condições de vida, e com a necessidade de sua articulação com os demais movimentos sociais 183 : 1 Pesquisar as condições de vida, os problemas dos bairros e regiões e os serviços de saúde existentes; 2 Buscar as causas dos problemas encontrados, refletindo sobre a política social e econômica da região. Acompanhamento dos conselhos eleitos com formação através de oficinas, cursos, debates, seminários e atividades gerais; 3 Lutar por melhores condições de vida e saúde, tais como: canalização de córregos, asfalto, iluminação, lixões, transportes e outros. Calendário de lutas conjuntas com outros movimentos; 4 Organizar as lutas de saúde e outras reivindicações, articulando com a União de Movimentos Populares de Saúde. Fortalecimento da UMPS enquanto espaço de articulação dos movimentos, unificando suas lutas; (...) 7 Pelo controle social a nível local, regional, municipal, estadual e nacional. Garantir os espaços de participação popular já conquistados; O I Encontro da UMPS ocorreria em 20 e 21 de junho de 1997, com cerca de 200 participantes, e aprovaria a criação da própria entidade, discutindo sua organização e lutas unificadoras. O II Encontro, em 8 de agosto de 1998, com cerca de 150 participantes, buscou aprofundar a organização dos movimentos de saúde na cidade, a formação política e a luta contra o PAS, definindo um plano de lutas. Já o III Encontro, em 16 de outubro de 1999, com cerca de 100 participantes, comemorou os 20 anos do Conselho de Saúde do Jardim Nordeste, realizando uma recuperação histórica dos movimentos de saúde, além de debater propostas para o fim do PAS e a organização da 9ª Conferência Municipal de Saúde, que seria realizada em dezembro de 1999, apud NEDER, Carlos Alberto Pletz, op. cit., p Idem, ibidem, p

123 8 Participação dos movimentos nas plenárias de saúde, assegurando a unificação e a articulação das lutas com todos os segmentos, sindicatos, entidades, ONGs. Em defesa do serviço público de saúde; municipalização com controle social; efetiva implantação do SUS e contra a privatização da saúde (...) Em agosto de 2001 seriam eleitos, com votos, 182 conselhos populares de saúde, dos quais 16 distritais, com um total de conselheiros, representando 13 bairros e distritos da zona leste, além de dez bairros e distritos de outras regiões 184. O resultado da eleição evidenciava a presença do movimento além de uma forte concentração nas zonas leste e sudeste, onde tem raízes históricas, em algumas outras regiões, ao mesmo tempo que mostrava a diversidade de formas de organização dos movimentos de saúde na cidade, com histórias, ritmos e dinâmicas próprias. * Entre dezembro de 1999 e maio de 2002, o MSZL publicaria o boletim A voz do movimento 185, que buscava divulgar suas principais lutas e mobilizações e intensificar a comunicação entre os diversos bairros e conselhos. Logo em sua estreia, na seção Fazendo Memória, o boletim entrevistava Zulmira Alvarenga, uma das fundadoras e principais lideranças do MSZL, buscando relembrar a 8ª Conferência Nacional de Saúde: Zulmira: Nossa! Faz tanto tempo... Será que ainda me lembro dos detalhes? Quem deu o tom à 8ª Conferência Nacional de Saúde foram os movimentos populares. Apresentamos várias propostas e todas foram muito bem discutidas. Houve muita articulação dos movimentos para estarem presentes nos momentos chaves da Participaram do processo, na zona leste, os distritos de Cidade Tiradentes, Guaianases, Itaquera, Cidade Lider, São Mateus, Itaim Paulista, São Miguel, Curuçá, Ermelino Matarazo, Penha, Vila Matilde, Vila Formosa e Moóca, que elegeram conselheiros, 113 conselhos populares de saúde locais e 11 distritais, com participantes. Das demais regiões participaram Pirituba, Perus, Ipiranga, Sapopemba, Jabaquara, Vila Prudente, Sacomã, Vila Mariana, Campo Limpo e Butantã, elegendo 972 conselheiros, 53 conselhos populares de saúde locais, cinco conselhos populares distritais, com participantes na eleição. Detalhamento pode ser encontrado em A VOZ do movimento. São Paulo: MSZL: Novib: Cedec, dez (n. 4) Seis números foram públicados nesse período, com apoio editorial do Cedec/Novib. 123

124 Conferência. Foi o maior avanço em termos de participação social. Esse foi o gancho para que mais tarde, na Constituinte, se garantissem a Lei do SUS e a Participação Social neste sistema. Figura 3 Ilustração do cartunista Bira feita para o MSZL. Fonte: Extraído de A VOZ do movimento. São Paulo: MSZL: Novib: Cedec, maio 2002 (n. 6). * A virada do século também seria marcada por intensa crise econômica e social, fruto em grande parte das políticas neoliberais desse período, especialmente a partir do governo Collor, e intensificadas pelo governo Fernando Henrique Cardoso. Estas, caracterizadas pela reordenação estratégica do Estado, com a redução de seu papel em favor dos mercados, e pelo chamado ajuste fiscal, preconizado por organismos internacionais, como o Banco Mundial e FMI e pré-requisito para tomada de sucessivos empréstimos, levariam a um progressivo esvaziamento, desmonte e privatização das políticas públicas e de proteção social, além de uma desregulamentação do mercado de trabalho atingindo fortemente direitos conquistados em uma longa história de lutas sociais, especialmente pelos 124

125 movimentos sindicais, na contramão do desenvolvimento social interno e do enfrentamento das iniquidades 186. Esse agravamento das condições de vida e trabalho e suas implicações para o campo da saúde e para o SUS eram assim retratados pela Abrasco 187 : Os dados de emprego e renda na década de expressam uma retração na oferta de postos de trabalho, decorrentes de condições estruturais relacionadas às mudanças tecnológicas dos processos produtivos, mas, sobretudo, de fatores recessivos associados às políticas de ajuste econômico. (...) Além disso, aprofundou-se a desigualdade social manifesta por elevação crescente na concentração de renda, com impactos sobre situações de pobreza e exclusão social, tanto dos que estão fora do mercado de trabalho quanto dos assalariados com precárias condições de trabalho e de remuneração. A fome, a miséria e a crescente violência no campo e na cidade ainda compõem um quadro dramático que envergonha a nação. (...) A coexistência de regiões com elevadas taxas de mortalidade infantil e materna, a persistência da desnutrição e da pobreza, as ameaças recorrentes de surtos epidêmicos, a cronicidade das endemias (...) e a brutal expansão da violência urbana apontam novos desafios para o SUS. * Por outro lado, e como resposta a esses processos, movimentos sociais e populares das mais variadas naturezas passavam a ganhar maior visibilidade na cena pública. O congresso nacional do MST, realizado em agosto de 2000, em Brasília, reunindo cerca de dez mil representantes de 23 Estados, é um marco desse período 188. Também ganham relevância movimentos como os dos trabalhadores públicos da educação e da saúde, que realizam importantes greves, e a consolidação do movimento negro, de mulheres e de homossexuais, junto ao crescimento dos movimentos indígenas e de ecologistas, entre muitos outros. A crise social, a falência de políticas públicas, o desemprego e a informalização do mercado de Veja-se FALEIROS, Vicente de Paula et al., op.cit., p ; e SADER, Emir; GENTILI, Pablo. (Orgs.). Pósneoliberalismo. Rio de Janeiro: Paz e Terra, Reimpressão Atualizando a agenda da Reforma Sanitária Brasileira. Boletim Abrasco, Rio de Janeiro, n. 79, out./dez Encarte. apud PAIM, Jairnilson Silva, op.cit., p Apud BENEVIDES, Maria Victoria de Mesquita, op.cit., p

126 trabalho trariam ainda à cena movimentos como o dos caminhoneiros, perueiros, camelôs, aposentados e desempregados levando a vários tipos de enfrentamentos 189. O aumento da violência urbana, por sua vez, estaria na origem dos movimentos pela paz, que se apresentariam como resposta de setores das classes médias e altas, sendo ainda marcantes inicativas de ONGs da sociedade civil pelos direitos humanos e em projetos como a Ação da Cidadania contra a Fome, buscando a criação de novas redes de solidariedade e novas formas de ação da sociedade civil. * A realização do Fórum Social Mundial (FSM), em janeiro de 2001, na cidade de Porto Alegre, seria outro marco desse período. Reunindo quase 20 mil participantes, cerca de 800 organizações e movimentos de 117 países e forte presença da juventude a primeira edição do FSM realizou cerca de 400 oficinas autogestionárias, além de conferências, encontros, reuniões, assembleias e manifestações culturais, servindo, além da troca de experiências, à articulação de inúmeras redes e outras formas de organização, em sua maioria horizontais e não hierárquicas, que viriam a se desdobrar em atos e ações políticas, marcadas por uma ampla diversidade e pluralidade. Ocorrendo na mesma data do Fórum Econômico Mundial, que se reunia em Davos, na Suíça, o FSM constituía-se como contraponto à globalização capitalista, sob o lema um outro mundo é possível 190. Entre as dezenas de documentos e manifestos produzidos em Porto Alegre, encontra-se a Declaração da Assembleia dos Movimentos Sociais, assinada por 188 entidades, redes e movimentos de todo o planeta 191 : Uma revisão dos movimentos nesse período pode ser encontrada em GOHN, Maria da Glória (Org.). Movimentos sociais no início do século XXI: antigos e novos atores sociais. 2. ed. Petrópolis: Vozes, Chamavam-se de perueiros os trabalhadores do transporte informal e de camelôs aos vendedores ambulantes presentes nas cidades O I FSM seria organizado por oito entidades, sete das quais brasileiras CUT, Associação Brasileira de Organizações não Governamentais (Abong), Associação Brasileira de Empresários pela Democracia (Cives), Centro de Justiça Global (CJT), MST, Federação de Órgãos para a Assistência Social e Educacional (Fase), Instituto Brasileiro de Análises Sócio-Econômicas (Ibase) e Ação pela tributação das transações financeiras em apoio aos cidadãos (Attac) Disponível em: < acesso em 8 mar

127 (...) Somos mulheres e homens, camponesas e camponeses, trabalhadoras e trabalhadores, profissionais, estudantes, desempregadas e desempregados, povos indígenas e negros, vindos do Sul e do Norte, que temos o compromisso de lutar pelos direitos dos povos, a liberdade, a segurança, o emprego e a educação. Somos contra a hegemonia do capital, a destruição de nossas culturas, a monopolização do conhecimento e dos meios de comunicação de massas, a degradação da natureza e a deterioração da qualidade de vida através das mãos das corporações transnacionais e das políticas anti-democráticas. (...) A globalização reforça um sistema sexista, excludente e patriarcal (...) A igualdade entre homens e mulheres é uma dimensão central de nossa luta. Sem essa igualdade, outro mundo jamais seria possível (...) A globalização neoliberal desata o racismo, continuidade do verdadeiro genocídio de séculos de escravidão e colonialismo, que destruíram as bases civilizatórias das populações negras da África (...) Expressamos especialmente nosso reconhecimento e solidariedade com os povos indígenas em sua histórica luta contra o genocídio e o etnocídio e em defesa de seus direitos, recursos naturais, cultura, autonomia, terra e território. (...) A vida e a saúde devem ser reconhecidos como direitos fundamentais e as decisões econômicas devem ser submetidas a esse princípio. (...) Demandamos uma Reforma Agrária democrática com o uso por parte do campesinato da terra, da água e das sementes (...) Nos recusamos firmemente a aceitar a guerra como caminho para resolver conflitos. Estamos contra o armamentismo e o comércio de armas. Exigimos o fim da repressão e da criminalização dos protestos sociais. (...) Essas propostas formam parte das alternativas elaboradas pelos movimentos sociais do mundo todo. Baseiam-se no princípio de que os seres humanos e a vida não são mercadorias. (...) Chamamos todos os povos do mundo a se unirem a esta luta pela construção de um futuro melhor. O Fórum Social Mundial (...) é um caminho para a soberania de nossos povos e para um mundo justo. É possível notar aqui a presença de um novíssimo sujeito social, que emerge junto aos grandes protestos antiglobalização ou altermundistas e que também está na origem do FSM. Uma das principais articulações desse processo havia ocorrido nas montanhas de Chiapas, no México, no Primeiro Encontro Internacional pela Humanidade e contra o Neoliberalismo, 127

128 promovido pelos zapatistas, em Reunindo mais de seis mil pessoas de diversos movimentos sociais ao redor do planeta, o encontro se repetiria em 1997, na Espanha, e em 1998, em Genebra, na Suíça, quando seria criada a Ação Global dos Povos (AGP), organização horizontal e não hierárquica que teria papel determinante nos chamados Dias de Ação Global, envolvendo desde organizações camponesas, indígenas e sindicatos combativos até ecologistas e um sem-número de coletivos sociais, dos mais diversos tipos, em diversos países, inclusive o Brasil 193. Esse novo sujeito social apareceria com toda sua força em Seattle, nos EUA, em 1999, quando mais de 700 organizações e movimentos, com mais de 75 mil pessoas nas ruas, impedem a realização da chamada rodada do milênio da Organização Mundial do Comércio (OMC), entre 30 de novembro e 4 de dezembro, reunião que contaria com a participação de ministros e representantes de 135 países. Apesar da violenta repressão policial, que se inicia já na madrugada do primeiro dia daquela rodada, estimulando os conflitos de rua, e perdura pelos próximos dias, na Batalha de Seattle. O movimento é vitorioso e inviabiliza o encontro. Daí até a reunião do G8 194 em Gênova, na Itália, em julho de 2001, esse movimento irá adquirir grande repercussão, suspendendo ou alterando o rumo de importantes momentos de articulação do capitalismo mundial e colocando em xeque a legitimidade de suas instituições e decisões 195. A reunião de Gênova, marcada por violentíssima repressão policial, assinala o final de um ciclo de lutas, conferindo ao FSM renovado papel como espaço de encontro e articulação de parte significativa de novos e novíssimos sujeitos sociais O movimento zapatista irrompe em janeiro de 1994, data de início do Tratado de Livre-Comércio entre México, Estados Unidos e Canadá, portando características próprias e inovadoras frente ao discurso e às práticas da esquerda tradicional. A esse respeito veja-se, entre outros, DURÁN, Ramón Fernándes. La conflitividad político-social mundial en el siglo XX: de la lucha de clases al movimiento antiglobalización. Disponível em:< Acesso em: 10 abril Como exemplo dessa articulação, o MSZL participaria em 1999 de evento global chamado pela AGP, a Marcha a Brasília, que envolveria cerca de 50 mil participantes da CUT, do MST, da CMP, da Confederação Nacional dos Trabalhadores na Agricultura (Contag), da Conferência Nacional dos Bispos de Brasil (CNBB), entre outros Reunião de chefes de Estado das sete principais economias, mais a Rússia Um detalhamento desse processo pode ser encontrado em ANDREOTTI, Bruno Leonardo Ramos. Poder e resistências: movimentações da multidão uma cartografia dos movimentos antiglobalização Dissertação (Mestrado) Pontifícia Universidade Católica, São Paulo; e GOHN, Maria da Glória (Org.). Movimentos sociais no início do século XXI: antigos e novos atores sociais. 2. ed. Petrópolis: Vozes,

129 * A vitória de Luiz Inácio Lula da Silva, do Partido dos Trabalhadores, nas eleições à Presidência da República com forte apoio dos movimentos sociais, e sua posse em 1º de janeiro de 2003, abriria um novo período na história do Brasil, com implicações em todos os espaços da vida social e transformações profundas nas condições de vida e trabalho, em especial dos setores populares. Esse período será também marcado por uma significativa ampliação da participação social, desde a formulação do Plano Plurianual e a instituição das Mesas Permanentes de Negociação envolvendo governo, movimento sindical e movimentos sociais aos conselhos e conferências nacionais 196. Assim, dos conselhos nacionais já existentes, seis serão reformulados, com ampliação de seus mecanismos de democracia interna e participação, e outros 18 serão criados até 2007, indicando tratar-se de uma política de Estado, que viria a pautar as políticas públicas. É importante ainda notar, ao menos nos 31 conselhos nacionais com maior inserção da sociedade civil, o estágio de autonomia das entidades e movimentos da sociedade civil na escolha de seus representantes, que se faz por meio de assembleias em 12 casos, incluído o da saúde, e nos demais conforme o previsto em seus regimentos internos, portarias ou decretos, no mais das vezes pactuados com essas organizações. Desses 31 conselhos nacionais, apenas dois têm os representantes da sociedade indicados pelo governo, o Conselho de Desenvolvimento Econômico e Social da Presidência da República (CDES) 12 membros do governo e 90 da sociedade civil e o Conselho Social do Mercosul 20 do governo e 40 da sociedade. Entre os 31 conselhos, 24 têm participação paritária ou majoritária da sociedade civil em relação ao governo 197. Apenas no período , em estreita relação com os respectivos conselhos, e quase sempre precedidas de etapas estaduais, e por vezes municipais, seriam realizadas A esse respeito veja-se AVRITZER, Leonardo. Sociedade civil e participação no Brasil democrático, In: AVRITZER, Leonardo (Org.). Experiências nacionais de participação social. São Paulo: Cortez, (Pensando a democracia participativa, vol. 2) Um quadro detalhado encontra-se em ALMEIDA, Gerson. A participação social no governo federal, In: SILVA, Eduardo Moreira da Silva; CUNHA, Eleonora Schettini M., op. cit.; e em LAMBERTUCCI, Antonio Roberto. A participação social no governo Lula. In: AVRITZER, Leonardo. (Org.). ibidem, p

130 conferências nacionais, 18 das quais realizadas pela primeira vez, mas que viriam a se incorporar ao calendário e às agendas de formulação das políticas públicas setoriais. Destacam-se aí a I Conferência Nacional das Cidades, do Meio Ambiente, dos Esportes, das Políticas para Mulheres, da Igualdade Racial, dos Direitos da Pessoa com Deficiência, dos Direitos do Idoso, dos Povos Indígenas e da Economia Solidária 198. No caso da saúde, além da realização de duas conferências nacionais nesse período (2003 e 2007), ocorre um claro fortalecimento de seu Conselho Nacional. Como mostra Leonardo Avritzer 199, no governo Lula o ministro da Saúde estará presente em 91% das reuniões contra 14% no governo FHC, a representação da sociedade civil passa a ser eleita por critérios próprios em vez de ser indicada pelo governo, além de se registrarem importantes avanços tanto na formação política de conselheiros como na comunicação do CNS com os conselhos municipais, e na construção do Cadastro Nacional de Conselhos 200. * Na cidade de São Paulo continuava a rápida (re)criação dos mecanismos de participação, especialmente junto às unidades e distritos de saúde. Nas palavras de Eduardo Jorge 201 : A democratização em São Paulo partiu dos sobreviventes/resistentes do Conselho Municipal de Saúde (é o primeiro do Brasil, formado em 1989) que haviam sido esmagados nos anos anteriores e chegamos já [no começo de 2003] a quase outros trezentos conselhos distritais, locais, de autarquias etc. De trinta conselheiros fomos para mais de quatro mil. Seguimos com dezenas de cursos de formação de conselheiros sobre o SUS. E a participação social ganhou Apud LAMBERTUCCI, Antonio Roberto, op.cit., p AVRITZER, Leonardo. Sociedade civil e participação no Brasil democrático, In: AVRITZER, Leonardo (Org.). Experiências nacionais de participação social. São Paulo: Cortez, (Pensando a democracia participativa, vol. 2), p Um levantamento das principais políticas e ações do Ministério da Saúde nesse período, e de seus impactos nos indicadores sociais e epidemiológicos podem ser encontrados em BRASIL. Ministério da Saúde. Panorâmico: Brasil. Brasília, DF: Organização Pan-Americana da Saúde, 2007 (Painel de Indicadores do SUS, 3); e na coleção Saúde Brasil, publicada anualmente pelo MS/SVS, a partir de Disponível em: < no linque SIACS, Fortalecimento do Controle Social. Acesso em: 10 mar ALVES SOBRINHO, Eduardo Jorge Martins; CAPUCCI, Paulo Fernando, op.cit., p.217, colchetes do autor. 130

131 vivacidade desde a intervenção local no acolhimento na porta da Unidade Básica de Saúde, até no acompanhamento do orçamento municipal de saúde. Questões chaves da nossa agenda municipal foram decididas no voto. Por exemplo, a adoção em abril de 2001 da estratégia da saúde da família (...) o projeto de lei criando as cinco autarquias municipais hospitalares foi decidido no voto pelos dois mil delegados da [XI] Conferência Municipal de Saúde (70% a favor, 30% contrários). Seriam também desse período a I Conferência Municipal de DST/Aids, em novembro de 2002, a I Conferência Municipal de Medicamentos e Assistência Farmacêutica, no mesmo mês, e a I Conferência Municipal de Saúde da População Negra, em abril de Em fevereiro de 2003, com a saída de Eduardo Jorge da secretaria, assume o médico Gonçalo Vecina Neto, mantendo um discurso de continuidade, à exceção de uma mudança de enfoque no PSF, que, apesar de seu potencial, mostrava-se insuficiente para substituir o conjunto da atenção básica. É então proposta uma revisão de suas metas, que se mostravam de difícil execução, não apenas pelas limitações financeiras da SMS-SP e insuficiência de aporte de recursos da SES-SP e do MS, como por um conjunto de outras dificuldades, entre elas as de fixação de médicos nas regiões periféricas apesar da remuneração diferenciada e as produzidas pelos diferentes regimes de trabalho e diferentes salários entre os trabalhadores da SMS-SP e das entidades parceiras, muitas vezes dividindo o mesmo trabalho e espaço físico. * Em maio de 2003, a UMPS realizaria uma pesquisa de satisfação com usuários de 221 UBSs, dos quais 51% consideravam ter ocorrido uma melhora com a transição do PAS para o SUS, e 15% uma piora. A unidade local era avaliada positivamente por cerca de 70% dos entrevistados, e 62% a procuravam no próprio bairro. Porém, 30% dos entrevistados não tinham conseguido o atendimento procurado, especialmente dentistas, consultas com Apud SILVA, Zilda Pereira da, op.cit.. Relatório e propostas aprovados na 11ª CMS podem ser encontrados em: < (acessado em 10 mar. 2013). 131

132 assistente social e saúde mental, que correspondiam a metade desses casos. Do total de pesquisados, 18% não tinham conseguido consulta médica, e estas correspondiam a 49% do total das demandas nos serviços de saúde. Ressaltam-se a falta de ginecologistas e de medicamentos de uso continuado. O tempo médio de espera era de uma hora e quarenta minutos 203. * As eleições para os Conselhos Populares de Saúde de 2004 elegeriam conselheiros, com votantes, constituindo 79 conselhos populares em 14 subprefeituras. Note-se que, ao mesmo tempo que crescem fortemente os conselhos institucionalizados, envolvendo cerca de 4 mil conselheiros metade dos quais usuários, ocorre uma diminuição significativa dos conselhos populares como vimos, organização livre e independente das estruturas do Estado, indicando uma migração da militância, ao menos de parte importante dela, destes para aqueles. Assim, em comparação com as eleições de 2001, ocorreria uma importante diminuição tanto do número de conselheiros populares, 62% a menos, quanto do número de participantes/votantes em suas eleições, quase 80% menor. O esvaziamento observado nos conselhos populares nesse momento, contrapondo-se à expansão dos conselhos gestores das unidades e distritos que passavam a consumir grande parte das energias do movimento, apresentava-se como um desafio da participação conquistada. Em setembro de 2003 seria realizada a 13ª Conferência Municipal de Saúde, sob o tema Consolidando o SUS nas subprefeituras com efetivo controle social. Com delegados, precedida por 31 pré-conferências regionais, elegeria delegados para o 9º Congresso Estadual de Saúde e para a 12ª Conferência Nacional de Saúde. Na conferência municipal, o novo secretário de Saúde elegeria como pontos para o debate o aprofundamento da descentralização para as subprefeituras; a municipalização plena; a questão da informação e SILVA, Zilda Pereira da, op.cit., p

133 da informatização na SMS-SP; a formação permanente dos trabalhadores da rede e a expansão do Cefor; a redignificação dos trabalhadores da saúde; o aprofundamento do controle social; a necessidade de ampliação dos recursos financeiros; a necessidade de maior regulação dos planos e seguros de saúde, dependentes do SUS, além da discussão sobre as entidades parceiras e a questão da renovação ou mudanças de seus contratos, relativos ao PSF, ao qual se encontravam circunscritas 204. No final de 2004 o MS registrava a existência de 619 equipes do PSF na cidade, cobrindo cerca de 20% da população 205, cuja distribuição indicava importantes focos de segregação sócio-espacial 206. Esse número representava 36% da meta original de equipes, proposta ao início do governo, e 74% da meta revisada em 2003, de 833 equipes, proposta pelo secretário Gonçalo Vecina Neto. * Em novembro de 2004, o candidato do PSDB, José Serra, venceria as eleições para a prefeitura da cidade de São Paulo, em segundo turno, com 55% dos votos válidos, contra a ex-prefeita Marta Suplicy, do PT SILVA, Zilda Pereira da, op.cit., p Apud PINTO, Nicanor R. S.; TANAKA, Oswaldo Y. ; SPEDO, Sandra M., op.cit., p Veja-se o estudo de BOUSQUAT, Aylene; COHN, Amélia; ELIAS, Paulo Eduardo. Implantação do programa saúde da família e exclusão sócio-espacial no município de São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 22, n. 9, p , set

134 Capítulo 6 O INÍCIO DO PERÍODO SERRA-KASSAB, A CONSOLIDAÇÃO DAS OSs E A PARTICIPAÇÃO LIMITADA A vitória de José Serra, tendo como vice Gilberto Kassab, do Partido da Frente Liberal (PFL), inauguraria um novo período na gestão municipal, que duraria até O início do novo governo seria marcado pela centralização administrativa, pelo esvaziamento das subprefeituras e pela desativação dos mecanismos de participação existentes, tendo como justificativa a racionalidade administrativa. Assim, logo no início da gestão, as 31 coordenadorias de saúde seriam reduzidas a cinco. A lei que criava o Conselho de Representantes de cada subprefeitura, aprovada pela Câmara Municipal em julho de 2004, seria suspensa por liminar do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. E a lei que institucionalizava o conselho do Orçamento Participativo, aprovada em maio de 2005, seria integralmente vetada pelo executivo municipal 207. É importante notar que, embora as coordenadorias de saúde tenham sido desativadas, seus conselhos gestores continuariam se reunindo à margem da administração central, e mantendo contato com os conselhos gestores das unidades, trocando informações e buscando manter vivos os mecanismos de participação. Desse modo, além de se manterem organizados, produziam informação sobre o agravamento dos problemas na rede de serviços, como a falta de recursos humanos em muitas unidades, especialmente de médicos na periferia, medicamentos e materiais. A rápida passagem do primeiro secretário de Saúde, o médico Cláudio Lottemberg, sinalizava os rumos pretendidos pelo governo. Presidente da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira KAYANO, Jorge. A política municipal de saúde, In: TEIXEIRA, Ana Claudia; KAYANO, Jorge; TATAGIBA, Luciana. Saúde: controle social e política pública. São Paulo: Instituto Pólis: PUC-SP, (Observatório dos Direitos do Cidadão: acompanhamento e análise das políticas públicas da cidade de São Paulo, 29). 134

135 Hospital Albert Einstein, mantenedora desse hospital e parceira no PSF, o novo secretário tentaria incrementar parcerias entre os setores público e privado, visando naquele primeiro momento a contrtação de pessoal e transferência de tecnologia. Já em maio de 2005, seria substituído por Maria Cristina Cury, diretora da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (Unisa), entidade privada cuja mantenedora a Organização Santamarense de Educação e Cultura (Osec) era parceira do PSF municipal e administrava, na qualidade de OS, o Hospital Geral do Grajaú, da SES-SP, do qual a nova secretária também era diretora. Sua primeira missão seria implantar serviços de pronto-atendimento em 30 unidades da SMS-SP, dando início ao projeto das futuras Unidades de Assistência Médica e Ambulatorial (AMAs), que deveriam contar com turnos de 12 horas diárias, de segunda a sábado, visando, a um só tempo, desafogar a demanda dos prontos-socorros e servir como marca de governo. Essas unidades seriam geridas por Organizações Sociais, com todas as suas prerrogativas, sendo as primeiras 15 financiadas pelo governo do Estado, que também entraria com seu conhecimento nesse tipo de parceria. O envio pelo governo à Câmara dos vereadores do projeto de lei das OSs municipais, sem comunicação prévia ao Conselho Municipal de Saúde, implicaria em resolução pedindo a retirada do projeto. A SMS-SP não homologaria a decisão da plenária do Conselho Municipal e, refletindo a importância dos interesses em jogo, teria início um sério tensionamento nas relações, que chegariam quase ao limite da ruptura experiência já vivenciada pelo CMS-SP à época do PAS, naquela ocasião com importantes consequências. Mesmo com o recuo da SMS-SP, que acabaria homologando e publicando no Diário Oficial do Município a resolução contrária ao seguimento do projeto sem debate prévio no conselho, o projeto de lei seguiria seu curso legislativo e seria aprovado em janeiro de Ainda em dezembro de 2005, com cerca de 700 delegados, ocorreria a 13ª Conferência Municipal de Saúde, marcada por forte contestação às propostas do governo municipal. Entre suas deliberações, a manutenção e fortalecimento dos 31 conselhos de saúde das subprefeituras e a suspensão do processo de implantação das AMAs, com o redirecionamento dos recursos financeiros para a ampliação da rede de UBSs e KAYANO, Jorge, op. cit. p

136 ambulatórios de especialidades. Evidenciava-se nesse momento a intenção do governo de não mais realizar concursos públicos, transferindo toda a contratação de pessoal para terceiros, OSs e entidades parceiras, além de buscar transformar as UBSs e centros de saúde em unidades de pronto-atendimento 209. O respeito do governo municipal às instâncias de participação e controle social era assim mostrado por Luciana Tatagiba e Ana Claudia Teixeira em pesquisa sobre o CMS-SP 210 : Durante o período que acompanhamos as reuniões, também foi possível perceber uma intenção deliberada de estender as discussões visando a nãodecisão dos temas mais polêmicos. Em muitos casos, quando a estratégia não era bem sucedida, procedia-se ao esvaziamento da reunião, em muitos casos de forma acintosa, provocativa e sarcástica: Quando o governo está em desvantagem na votação, como irá acontecer nesta reunião relatada, este lidera o esvaziamento da sala por parte de seus aliados, para que não haja quórum. Isso ficou explícito nesse dia, pois uma conselheira de seu segmento foi provocada quando fez menção de segui-lo para fora da sala, e acabou ficando. Ele, lá de fora, batia no vidro e fazia sinal para que ela saísse, na frente de todos os presentes, escancaradamente. Nesta reunião, as coisas aconteceram de maneira muito escancarada e com dois blocos bastante definidos (...). Isso é feito de forma extremamente clara e aberta. A retirada do governo é feita também com ar debochado, eles saem rindo da sala, demonstrando que estão esvaziando a votação (Diário de campo, 23/03/2006). Em 31 de março de 2006, o prefeito José Serra renunciaria, candidatando-se a governador do Estado, e quem assume a prefeitura é seu vice, Gilberto Kassab, do PFL. Como mostra Jorge Kayano 211, a lei municipal das OSs, embora aprovada, acabaria não sendo utilizada naquele momento. As dificuldades de inauguração do Hospital de Cidade Tiradentes, na zona leste, que deveria ser o primeiro próprio da prefeitura a ser repassado para uma OS, antes das eleições de 2006, levariam à opção de decretar a estadualização do hospital. Tentava-se, assim, acelerar o processo de transferência da gerência para uma KAYANO, Jorge, op. cit., p TATAGIBA, Luciana; TEIXEIRA, Ana Claudia. O papel do CMS na política de saúde em São Paulo. In: TEIXEIRA, Ana Claudia; KAYANO, Jorge; TATAGIBA, Luciana, op. cit., p KAYANO, Jorge, op. cit., p

137 OS dentro do modelo de parceira adotado pela SES-SP desde 1998, na contramão da municipalização e do SUS. Ao decreto de estadualização seguiu-se forte reação de juristas, do CMS-SP e do MSZL, que o entendiam como ilegal e contraditório com os princípios do SUS. Passado o período eleitoral, outro decreto devolveria o hospital ao município cuja construção fora conquista de antiga luta dos movimentos sociais da região. Se o episódio mostra a íntima relação entre os governos municipal e estadual e a harmonia na condução da política de saúde, a eleição de José Serra governador do Estado sinalizaria o aprofundamento ainda mairor dessas ligações, com a consolidação do modelo das OSs na área da Saúde tanto no Estado como agora na cidade de São Paulo. Ao final de 2006 encontrariam-se em funcionamento 35 AMAs, com previsão de 50 até 2007, ocupando espaços das UBSs, e mesmo de prontos-socorros. Seus funcionários, contratados por diferentes OSs, conviviam, no mesmo local de trabalho com servidores públicos concursados com diferentes salários e vínculos, estimulando a crescente canibalização da força de trabalho existente, que passava a migrar entre serviços e OSs, levando a uma precarização ainda maior do trabalho e à desestruturação da luta sindical. Por outro lado, o modelo de pronto-atendimento adotado, baseado na queixa-conduta e dissociado da rede básica e de ações de saúde coletiva, se por um lado aparentemente ampliava o acesso, por outro diminuía a potencialidade dos serviços, com reflexos inevitáveis a longo prazo tanto na saúde do indivíduo como no quadro de morbi-mortalidade da população da cidade. * Em janeiro de 2007, o Brasil contava com 70 Organizações Sociais, 25 delas na área da saúde 212. Desse total, 27 estavam sediadas no Estado de São Paulo, sendo 17 da área de Veja-se SANO, Hironobu; Abrucio, Fernando Luiz. Promessas e resultados da nova gestão pública no Brasil: o caso das organizações sociais de saúde em São Paulo. Revista de Administração de Empresas, São Paulo, v. 48, n. 3, jul./set

138 saúde. Nove destas gerenciavam 18 hospitais, um ambulatório, um laboratório e um centro de referência em saúde do idoso. As Organizações Sociais chegariam ao Estado de São Paulo em 1998, com a Lei Complementar 846, que passava a permitir a qualificação pelo governo estadual de entidades privadas e sem fins lucrativos, com atuação há mais de cinco anos nas áreas da saúde e da cultura, para a gestão de novos equipamentos públicos, por meio de contratos de gestão. Tendo por base o modelo proposto pelo governo federal, com base no projeto de reforma do Estado, o projeto do governador Mário Covas sofreria alterações na Assembléia Legislativa, fruto do debate e da mobilização de entidades, movimentos, sindicatos, conselheiros de saúde, parlamentares, gestores, pesquisadores e juristas. Mesmo não conseguindo maioria entre os deputados para vetar o modelo ou alterá-lo de forma significativa, aquele conjunto de forças introduziu duas limitações ao projeto do Executivo: poderia ser utilizado apenas para novos equipamentos e, nestes, o atendimento deveria ser 100% pelo SUS 213. A questão da participação e do controle social ficou fora da proposta e da lei aprovada. Assim, o projeto das Organizações Sociais, entidades nascidas no seio do pensamento neoliberal que dominava o período, teria a participação e o controle social reduzidos à chamada accountability ou prestação de contas, técnica centrada na análise dos resultados e cumprimento de metas previstos nos contrato de gestão 214. Contratos que passariam a ser elaborados sem qualquer participação da sociedade civil, e cujos indicadores, de base econométrica, afastavam a dimensão política do debate, subsumida pela dimensão técnica 215. De acordo com a lei das OSs 216 : O ponto culminante desse movimento, antes da votação, foi a audiência pública realizada em 15 de abril de 1998 que durante todo o dia reuniu, no plenário da Assembleia Legislativa do Estado, centenas de representantes da sociedade civil e parlamentares, em debate com a direção da SES-SP, obrigando o governo a vários recuos Veja-se: SANO, Hironobu; Abrucio, Fernando Luiz, op.cit., e IBAÑES, Nelson et al. Organizações sociais de saúde: o modelo do Estado de São Paulo. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 6, n. 21, p , A esse respeito veja-se, em especial, IBAÑES, Nelson et al., op.cit SÃO PAULO (Estado). Lei complementar nº 846, de 04 de junho de Dispõe sobre a qualificação de entidades como organizações sociais e dá outras providências. Diário Oficial do Estado, São Paulo, 5 jun

139 Artigo 9º (...) 2º - Os resultados atingidos com a execução do contrato de gestão serão analisados, periodicamente, por comissão de avaliação indicada pelo Secretário de Estado competente, composta por profissionais de notória especialização, que emitirão relatório conclusivo, a ser encaminhado àquela autoridade e aos órgãos de controle interno e externo do Estado. 3º - A comissão de avaliação da execução do contrato de gestão das organizações sociais da saúde, da qual trata o parágrafo anterior, compor-se-á, dentre outros membros, por 2 (dois) integrantes indicados pelo Conselho Estadual de Saúde, reservando-se, também, 2 (duas) vagas para membros integrantes da Comissão de Saúde e Higiene da Assembléia Legislativa e deverá encaminhar, trimestralmente, relatório de suas atividades à Assembléia Legislativa. Note-se aqui a presença de dois membros do Conselho Estadual de Saúde e outros dois da Comissão de Saúde da Assembleia Legislativa, na comissão de avaliação dos contratos, que não constavam da proposta original, acrescentados após a audiência pública, que embora não representando uma mudança de fundo, pela sua absoluta insuficiência, serviam como tentativa de minimizar a ausência de participação e controle social, visando agregar legitimidade ao projeto. Como mostram Nivaldo Carneiro Jr. e Paulo Eduardo Elias 217 estudando as OSs em São Paulo, há uma forte centralidade da SES, mais exatamente das estruturas ligadas ao gabinete do secretário, que definem quais as entidades parceiras, estabelecem metas de produção, indicadores de avaliação e acompanhamento dos contratos, enquanto as gerências das OSs articulam, diante das metas estabelecidas em um debate do qual também participam, prazos, meios e volume de recursos. Todo o processo ocorre sem a participação da sociedade civil, de conselhos ou mesmo de câmaras técnicas. No estudo realizado pelos pesquisadores, a organização de serviços encontrada na zona leste da cidade indica o pronto-socorro como porta de entrada do serviço, por ordem de chegada salvo urgências e emergências tecnicamente definidas, em um modelo de atenção do tipo queixa-conduta, dissociado do restante da rede. Esses e outros achados corroboram a hipótese inicial dos CARNEIRO JR., Nivaldo; ELIAS, Paulo Eduardo. Controle público e equidade no acesso a hospitais sob gestão pública não estatal. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 40, n. 5, p ,

140 autores de que as OSs, em que pese sua autonomia, não contemplam a efetivação do controle público nem a equidade no acesso aos serviços. É interessante ainda notar a ausência do gestor municipal nesse processo, uma vez que diversos desses hospitais deveriam estar sob sua gestão, conforme prevê o SUS. * Nota-se assim, naquele momento, examinado o conjunto dos serviços públicos de saúde da cidade, uma sobreposição de diversas sub-redes, com interesses e coordenações próprios, desarticuladas entre si e muitas vezes de seus territórios, disputando, numa mesma unidade, recursos e espaços, ou mesmo trabalhadores, como no caso dos médicos em regiões periféricas; com práticas assistenciais muitas vezes descoladas da epidemiologia e da saúde coletiva, e contraditórias com os princípios do SUS como os da integralidade, da equidade e da participação, configurando uma política regressiva diante dos avanços anteriores. Entre estas sub-redes, encontraríamos o PSF municipal, gerenciado por cerca de 12 entidades parceiras ; a rede própria municipal de hospitais e prontos-socorros; a rede municipal de UBSs e unidades especializadas; as AMAs, gerenciadas por OSs, e ainda a rede hospitalar estadual não municipalizada também gerenciada por OSs. Do ponto de vista do controle e da participação, nota-se em São Paulo uma situação particularmente adversa, em face da desorganização dos serviços e da impermeabilidade, nesse governo, aos conselhos e às práticas participativas. Os movimentos sociais, inclusive o sindical, já tendo enfrentado em sua história outros momentos difíceis, resistem. * Enquanto isso, na esfera federal e em muitos estados e municípios do país, nota-se o avanço do SUS e de suas políticas 218, em um período marcado pelo Pacto pela Saúde 219, instrumento Um levantamento e uma análise dessas políticas e das mudanças de cobertura no período podem ser encontrados em BRASIL. Ministério da Saúde. Panorâmico: Brasil. Brasília, DF: Organização Pan-Americana da Saúde, 2007 (Painel de Indicadores do SUS, 3); e na COLEÇÃO SAÚDE BRASIL. Brasília, DF: Ministério da Saúde. 140

141 que, substituindo as antigas normas operacionais, propõe mecanismos de orçamentação global fundo-a-fundo a cada estado e município, com base em contratos de gestão pactuados entre as três esferas de governo com responsabilização dos gestores, discutidos, aprovados, acompanhados e avaliados pelos respectivos conselhos de saúde, na perspectiva do enfrentamento dos problemas de saúde de cada município e região, considerando suas diferentes características sociais e epidemiológicas. * Em 2007 seria realizada nova eleição para os Conselhos Populares de Saúde, desta vez exclusivamente nas regiões leste e sudeste da cidade. Seriam eleitos 750 conselheiros e constituídos 33 conselhos, com votantes. Apesar do número expressivo, e da mobilização no encontro do MSZL que deu posse aos conselheiros, nota-se uma nova e importante diminuição do número de pessoas envolvidas na organização livre e independente do movimento. Em relação às eleições de 2004, que já havia apresentado resultados menores em relação à eleição anterior, haveria agora uma queda de 58% no número de conselhos populares eleitos, de 40% no total de conselheiros e a menor votação desde o início da década de 1980, 36% menor que a de Veja-se, entre outros, KAYANO, Jorge, op.cit.; e BRASIL. Ministério da Saúde. Coleção pacto pela saúde. Disponível em: < Acesso em: 13 mar

142 Quadro 6 Eleições dos conselhos populares de saúde na cidade de São Paulo, Ano N o de CPS N o de conselheiros N o de votos Regiões * (leste) (leste) (leste/sudeste) (leste/sudeste) (leste/sudeste) bairros distritos subprefeituras 2007* (leste/sudeste) Fonte: OLIVEIRA, Celina Maria José de. Participação popular dos movimentos populares de saúde de São Paulo, s/d, apud SILVA, Maria Lúcia Carvalho da; WANDERLEY, Mariangela Belfiore; PAZ, Rosangela Dias Oliveira da. Fóruns e movimentos sociais. São Paulo: Instituto Pólis; PUC-SP, (Observatório dos Direitos do Cidadão: acompanhamento e análise das políticas públicas da cidade de São Paulo, 27). Nota: *Os dados referentes a 2007 são de MOVIMENTO popular de saúde da zona leste: uma fotografia. São Paulo: CDHS: MSZL, A realização das eleições para os conselhos populares de saúde apenas nas zonas leste e sudeste da cidade indica uma retração desta experiência às regiões aonde se originou e tem história. Por outro lado, a explicação da diminuição do número de conselhos e conselheiros por conta da migração de esforços para a manutenção dos conselhos institucionalizados, dadas suas dificuldades na nova gestão, explicam apenas parcialmente o fenômeno uma vez que a conjuntura adversa à participação, por conta da expansão das OSs, deveria tornar o espaço dos conselhos populares ainda mais estratégicos para o movimento, considerando que esse enfrentamento não será resolvido no curto prazo, exigindo novas ações por parte do movimento, que para tanto necessita preservar e ampliar sua organização independente. * 142

143 Nesse período, através de um convênio entre o Centro de Direitos Humanos de Sapopemba, a Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde e a Opas, com apoio e participação direta do MSZL, seria realizada uma pesquisa participante visando compreender a situação do direito à saúde na região e também a situação do movimento nesta nova conjuntura, as mudanças pelas quais veio passando e suas perspectivas de futuro na perspectiva de seus próprios participantes. 143

144 Capítulo 7 MOVIMENTO DE SAÚDE DA ZONA LESTE: UM AUTORRETRATO Entre julho de 2006 e dezembro de 2007 desenvolveu-se na região leste da cidade de São Paulo um processo de pesquisa participante que envolveu mais de mil pessoas, entre militantes, ex-militantes e pessoas próximas do Movimento de Saúde da Zona Leste da cidade de São Paulo 220. Ressalte-se de início que, tão importante quanto a informação produzida, foi o processo da pesquisa. Da formulação do projeto à opção pelas entrevistas individuais, da elaboração dos questionários e preparação da equipe ao processo de campo, da análise inicial dos resultados a sua devolução ao movimento, em debates e plenárias, pelas sub-regiões da zona leste da cidade de São Paulo, envolvendo mais uma vez os entrevistados e outros membros do movimento, buscou-se gerar um processo de aprendizado e de produção coletiva de conhecimento 221. Visava-se, assim, um diagnóstico participativo sobre a situação do direito à saúde na região e, simultaneamente, a construção de um perfil de dos militantes e ex-militantes do MSZL, sua trajetória, motivações para entrada, continuidade ou saída do movimento, sua opinião sobre vitórias e conquistas, problemas e dificuldades, além de buscar captar transformações A pesquisa contou com recursos da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde, por meio de convênio entre a Opas e o Centro de Direitos Humanos de Sapopemba Pablo Gonzáles Ollalla. Uma descrição pormenorizada da pesquisa e de seus resultados encontra-se em: CDHS Centro de Direitos Humanos do Sapopemba Pablo Gonzáles Ollalla. Avaliação do direito à saúde na zona leste da cidade de São Paulo: relatório técnico. São Paulo, 2007; e CDHS Centro de Direitos Humanos do Sapopemba Pablo Gonzáles Ollalla. Direito à saúde na zona leste da cidade de São Paulo: relatório técnico. São Paulo, Sobre as experiências de pesquisa participante que influenciaram o projeto, e suas teorias, veja-se: BRANDÃO, Carlos Rodrigues (Org.). Pesquisa participante. 8. ed. São Paulo: Brasiliense, 2001; BRANDÃO, Carlos Rodrigues (Org.). Repensando a pesquisa participante. 3. ed. São Paulo: Brasiliense, 1999; THIOLLENT, Michel. Crítica metodológica, investigação social e enquete operária. 2. ed. São Paulo: Pólis, 1981; THIOLLENT, Michel. Metodologia da pesquisa-ação. 14. ed. São Paulo: Cortez, 2005; e FREIRE, Paulo et al. Vivendo e aprendendo. 8. ed. São Paulo: Brasiliense,

145 ocorridas na vida pessoal, por conta da militância, e suas opiniões atuais sobre o passado, presente e futuro do movimento. Figura 4 Localização da pesquisa na região metropolitana da grande São Paulo. Fonte: Extraído de Prefeitura do Município de São Paulo, adaptado. Como mostra a publicação Uma fotografia 222 : Na idealização do projeto tinhamos em mente realizar uma experiência que radicalizasse na produção participativa de conhecimento, o que para nós significava decidir todas as fases do processo com base no debate e ir se apropriando coletivamente dessa construção. Tudo isso com objetivo de dar início a um processo participativo de formação permanente do movimento de saúde, visando criar Revista elaborada para a divulgação dos resultados da pesquisa. MOVIMENTO popular de saúde da zona leste: uma fotografia. São Paulo: CDHS: MSZL,

146 mecanismos de ampliação da consciência social, da participação e da autoorganização. Para tanto, a pesquisa seria desenvolvida por um coletivo de 30 pesquisadores, membros do próprio movimento, contando com apoio de três coordenadoras de campo (uma para cada área em que se dividiu a região). Estas, juntamente com duas lideranças do CDHS e do MSZL e um pequeno grupo de assessores, que atuaram desde o planejamento inicial da pesquisa e seu acompanhamento até sua análise final e elaboração do caderno de resultados, comporiam a coordenação da pesquisa 223. Na escolha dos 30 pesquisadores na prática reduzidos a 28, já que dois deixaram a equipe, por motivos pessoais, buscou-se obter um grupo que pudesse atuar em toda a extensa porção leste do município de São Paulo, onde a partir dos anos 1970 o movimento popular de saúde foi se organizando. Com esse propósito, dividiu-se a região em três áreas, e de cada uma vieram cerca de dez pesquisadores Uma lista completa dos participantes da pesquisa encontra-se no Anexo Embora não tenham sido definidas em referência à divisão administrativa do município, mas com base na existência de focos de organização do movimento, essas áreas podem ser assim descritas: a área 1 compreende os distritos de Ermelino Matarazzo e Ponte Rasa (subprefeitura de Ermelino Matarazzo), Vila Jacuí, São Miguel e Jardim Helena (subprefeitura de São Miguel) e Vila Curuçá e Itaim Paulista (subprefeitura de Itaim Paulista); a área 2, os distritos de Cangaíba, Penha, Vila Matilde e Artur Alvim (subprefeitura da Penha), Itaquera, Cidade Líder, Parque do Carmo e José Bonifácio (subprefeitura de Itaquera), Lajeado e Guaianases (subprefeitura de Guaianases) e Cidade Tiradentes (subprefeitura de Cidade Tiradentes); a área 3, os distritos de Belém, Mooca, Tatuapé e Água Rasa (que, junto com outros distritos, compõem a subprefeitura da Mooca); Carrão, Vila Formosa e Aricanduva (subprefeitura Aricanduva); Vila Prudente, São Lucas e Sapopemba (subprefeitura de Vila Prudente); São Mateus, Iguatemi e São Rafael (subprefeitura de São Mateus). 146

147 Figura 5 Zona leste e as três áreas em que foi dividida para realização da Pesquisa CDHS/MSZL, São Paulo, Fonte: Extraído de CDHS Centro de Direitos Humanos do Sapopemba Pablo Gonzáles Ollalla. Avaliação do direito à saúde na zona leste da cidade de São Paulo: relatório técnico. São Paulo, 2007 A coordenação e o coletivo de pesquisadores optaram, como estratégia metodológica, pela elaboração e aplicação de um questionário, que acabou sendo composto por 26 questões fechadas e 15 questões abertas, na forma de um roteiro de entrevista. O número proposto de 30 questionários por entrevistador, totalizando 900, além de factível, foi tomado pela coordenação da pesquisa como altamente representativo do universo de militantes e exmilitantes. Para a seleção dos entrevistados, optou-se por uma técnica denominada rede ou bola de neve, pela qual cada entrevistado indicava outros três, que eram sequencialmente procurados, até se conseguir uma entrevista, reiniciando-se em seguida o processo. Pretendia-se assim, assumidamente, privilegiar as redes de relações existentes, e caminhar por meio delas Anotações da equipe coordenadora da pesquisa nas atividades preparatórias do trabalho de campo destacavam que (...) Essa estratégia possibilita a ampliação do universo de atores participantes do diagnóstico e privilegia as redes de relações construídas entre eles, além de mostrar o que é que cada um entende por 147

148 Especial atenção foi destinada à preparação dos agentes da pesquisa, uma vez que o processo formativo era um dos objetivos centrais do projeto. Visando garantir condições de deslocamento e alimentação, foram destinadas bolsas de apoio aos pesquisadores, o que viria a se mostrar como uma estratégia acertada para a consecução da pesquisa. Antes do início do campo foram realizados quatro encontros regionais, com a presença dos coordenadores de campo (que também se reuniam semanalmente), e propiciados espaços continuados para reflexão em grupos, oficinas de trabalho para definição e pré-testes dos instrumentos de pesquisa e organização dos processos de trabalho. Os questionários foram testados, debatidos e validados pelo coletivo dos pesquisadores. Uma oficina final de capacitação ocorreu nos primeiros dias de agosto de 2006, marcando o início do trabalho de campo. Apenas em 2006, ocorreriam cerca de 60 reuniões, além das reuniões semanais da coordenação, que acompanharam todo o projeto. As entrevistas aconteceram na maioria das vezes na própria casa dos entrevistados, gerando, em diversas ocasiões, pelos relatos pessoais e dos relatórios, um emocionado processo de reencontros e redescobertas, tanto nas entrevistas como nas reuniões plenárias que viriam a ser realizadas. O trabalho de campo foi concluído em novembro de 2006, com 914 militantes e exmilitantes entrevistados. No mês de novembro do mesmo ano, teve início o processo de difusão da informação produzida e análise coletiva dos resultados. As questões fechadas, relativas ao perfil socioeconômico e cultural dos entrevistados, foram digitadas e passaram a compor um banco de dados, estruturado e revisado no período. Do mesmo modo, as questões abertas passaram a ser sistematizadas e tipificadas pela coordenadenação com base em debates realizados com os pesquisadores, permitindo o início da elaboração dos resultados que seriam utilizados no processo de análise participativa, nas subregiões. A sistematização das respostas às questões abertas foi concluída nos primeiros meses de 2007 e exigiu de coordenadores e pesquisadores intenso trabalho que incluiu a elaboração movimento de saúde (deixaremos a critério das pessoas dizerem o que acham que é um participante do movimento de saúde, o que pode variar muito de entrevistado para entrevistado). Esta última observação tem relação direta com o modo de organização do movimento popular de saúde, não só na zona leste, mas em toda a cidade de São Paulo, e é preciso tê-la em mente para a compreensão do movimento. 148

149 das então chamadas pré-categorias a partir da análise de uma amostra das entrevistas em oficinas de trabalho, nas quais pesquisadores e coordenadoras de área debruçaram-se sobre todas as entrevistas, com releitura dos questionários e vários debates. O esforço visava obter categorias que pudessem captar a diversidade das manifestações dos entrevistados às 15 questões abertas. Definida essa fase, as respostas foram tabuladas e incluídas no banco de dados. A partir de junho de 2007 iniciou-se a fase de devolução da informação produzida. Para tanto, foram organizados quatro seminários, convocados no movimento e entre os entrevistados de cada área. Desses encontros participaram cerca de 367 pessoas, 80% das quais haviam sido entrevistadas. Neles foram apresentados os resultados da pesquisa e aprofundada a sua análise, visando ainda preparar o encontro anual do MSZL e a publicação dos resultados. Dos seminários nas regiões, duas questões nos parece muito importantes. A primeira é que o SUS é uma conquista de nossa luta e dela não arredaremos pé. O momento é de avanço. A segunda é que a saúde é determinada pelas nossas condições de vida e trabalho, pelo modo como nossa sociedade vive, se organiza e produz. Por isso a defesa do direito à saúde e a luta por uma sociedade feliz e saudável se dá junto com as demais lutas, por uma sociedade livre, justa e igualitária. Esta tem sido a nossa história, essa é a nossa bandeira 226. Em paralelo, em um processo até certo ponto dinamizado pela pesquisa, e à luz dos debates em curso, foi organizado novo processo de eleição dos Conselhos Populares de Saúde da região leste e sudeste, retomando a histórica experiência de auto-organização do MSZL. A pesquisa foi um instrumento de animação para todos nós, mesmo aqueles que tinham se afastado um pouco, mas que não deixaram de acreditar nas conquistas e bandeiras que construímos e não se intimidam na hora de fazer uma reivindicação, de fazer uma luta, mesmo que pequena. Essa é a dinâmica do nosso movimento. Ele não é um órgão centralizado, criado e regido por normas escritas. Somos reconhecidos pela defesa do que pensamos e queremos, por nossa mobilização e ação MOVIMENTO popular de saúde da zona leste: uma fotografia. São Paulo: CDHS: MSZL, 2007, p Ibidem, p

150 Figura 6 Reprodução da capa da publicação Uma Fotografia, CDHS: MSZL, Fonte: Extraído de MOVIMENTO popular de saúde da zona leste: uma fotografia. São Paulo: CDHS: MSZL, Em dezembro de 2007 seria realizada a plenária final da pesquisa, junto ao Encontro Anual do MSZL, e lançada a publicação Uma fotografia, com resultados e análises. No mesmo ato, seriam empossados 750 conselheiros populares, representando 33 bairros, eleitos com votos, buscando retomar esse espaço próprio do movimento, necessidade que havia sido fortemente apontada no processo participativo de análise dos resultados da pesquisa. * Das 914 entrevistas, participaram 733 mulheres (80%) e 181 homens (20%). Suas idades variavam de 24 a 91 anos, sendo que apenas 8% tinham menos de 40 anos e 2% menos de 30, contra 76% com mais de 50 anos, representando em seu conjunto mais de 30 anos de história do movimento. 150

151 A esse respeito, como disse um dos entrevistados: quando se tem 18 anos, saúde e doença não são preocupações. Por outro lado, o movimento sempre teve jovens trabalhadores e estudantes, principalmente da área da saúde, como parceiros na luta. É esse espaço para a participação do jovem que precisa estar sempre garantido 228. Entre as características sócio-demográficas dos entrevistados, 58% se declararam brancos, 38% negros (12% pretos e 26% pardos), 1,2% indígenas (11 pessoas) e 0,8% amarelos (sete pessoas) 229. É interessante notar que os dados do IBGE para a região metropolitana da Grande São Paulo, para o mesmo período 230, indicam que 60% das pessoas se declaravam brancas, 30% pardas, 7% pretas, 2% amarelas e 0,4% indígenas. Em que pesem os limites de comparação entre esses dados, que têm por base universos e histórias sociais distintos, o achado de um maior número de pretos e indígenas autodeclarados na pesquisa do MSZL serviu como desencadeador de debates sobre a assunção da condição negra e indígena entre a população em geral e os militantes do movimento. Do ponto de vista da religiosidade, 82% se declararam católicos, 9% evangélicos, 5% espíritas, 2% sem religião, 1% adeptas de cultos afrobrasileiros e 1% com outras religiões, denotando a força da tradição católica e de suas CEBs na conformação do movimento, em que pese a profunda mudança de orientação dessa igreja no período mais recente. Quanto à escolaridade, mais da metade (52%) declarou ter oito anos ou menos de ensino formal, 36% chegaram ao ensino médio e 12% ao ensino superior. Ou ainda, em detalhe, dos 914 entrevistados, 35% tinham ensino fundamental incompleto, 15% fundamental completo e 2% se declararam analfabetos. Do total de entrevistados, 22% completaram o ensino médio e outros 6% realizaram cursos técnicos profissionalizantes. Dos 12% que acessaram o nível superior, 6% o tinham completado até a ocasião da entrevista e 2% tinham pósgraduação. Como mostra Uma fotografia, diversos entrevistados contaram que a militância no movimento os animou a voltar a estudar e educar melhor os filhos, do ponto de vista formal, e até mesmo a ingressar em faculdades MOVIMENTO popular de saúde da zona leste: uma fotografia. São Paulo: CDHS: MSZL, 2007, p Conforme os padrões de classificação do IBGE PNAD 2006, IBGE, apud MOVIMENTO popular de saúde da zona leste: uma fotografia. São Paulo: CDHS: MSZL, 2007, p

152 Em relação ao estado civil, 60% declararam-se casados ou em união estável, 17% viúvos, 9% divorciados ou desquitados e 13% solteiros. Quanto ao local de nascimento, um achado surpreendeu parte dos pesquisadores: 46% dos entrevistados eram paulistas e 26% nascidos na capital. Figura 7 Proporção de entrevistados por local de nascimento, MSZL, n= 909 Fonte: Pesquisa CDHS/MSZL. Em relação ao trabalho e às condições de vida, é interessante notar as diferentes inserções sociais entre homens e mulheres refletindo também diferentes perfis etários. Assim, notase um número significativamente maior destas trabalhando como assalariadas ou autônomas, em relação aos homens, quadro que se inverte em relação aos aposentados e pensionistas. Apenas 21% das mulheres militantes e ex-militantes do MSZL trabalhavam como donas de casa e era muito baixo o número de desempregados: 152

153 Tabela 1 Número e proporção de entrevistados segundo o sexo e a atividade econômica informada, MSZL, Mulheres Homens Atividade econômica informada N % N % Assalariado, autônomo e outros Aposentado e pensionista Dona de casa 22 - Renda da família 8 14 Programa social 2 1 Desempregado 1 1 Não informou 1 1 Total 100% 100% n=914 Fonte: Pesquisa CDHS/MSZL. Do ponto de vista do acesso a bens e serviços, é interessante notar que 7% não contavam com telefone fixo e 57% não tinham celular, 21% não tinham máquina de lavar roupa e 61% não tinham frízer em casa embora só 2% não tivessem geladeira. Do total de entrevistados, apenas 32% tinham acesso a algum tipo de plano privado de saúde ainda que como dependentes contra cerca de 53% da população paulistana no período 231, e 60% não tinham carro na família. Indicando, pelos padrões econométricos tradicionais, pertencerem, em sua grande maioria, aos extratos menos favorecidos da população as chamadas camadas populares. Embora 42% das casas tivessem computador, 74% dos entrevistados não tinham . Para além de notícias obtidas em reuniões e materiais dos sindicatos e movimentos muitas vezes precários os principais meios de informação encontrados foram o rádio, os telejornais e a grande imprensa, cuja utilização diária era de 81%, 63% e 15%, respectivamente SILVA, Zilda Pereira da, op.cit., p.18, com base em dados da ANS. 153

154 * A pesquisa do CDHS/MSZL visava, junto à construção de um perfil sócio-econômico de seus integrantes que, acreditava-se, passava por mudanças, avaliar coletivamente a situação do movimento e suas perspectivas, diante de um novo tempo. Em particular, buscava diagnosticar a situação do direito à saúde na zona leste da cidade de São Paulo e, com base nessa compreensão, atualizar e ampliar sua capacidade de organização e de luta, ante uma conjuntura que se mostrava adversa. Do vasto conjunto de informações produzido, e já parcialmente apresentado e debatido em plenárias nas subregiões e encontros do movimento, utilizaremos aqui apenas uma pequena parte, recortada com base nas categorias de análise que norteiam este estudo, ou seja, a questão da participação e do controle social no SUS. Trata-se de buscar uma compreensão das mudanças ocorridas no interior do próprio movimento, em sua base social, nesses mais de 30 anos, tanto em seu perfil sóciodemográfico como nas características de seu ativismo. Mudanças estas que se associam àquelas que o movimento veio imprimindo na construção do SUS, e nesse processo também se transformando. Para tanto, utilizaremos do recurso de construção de séries históricas, tendo por base a variável década de entrada no movimento, buscando sua correspondência com os períodos estudados nos capítulos anteriores. Desse modo, buscamos conferir historicidade aos números apresentados, que representam coletivos sociais em movimento, que se constituíam nos processos de luta social que lhes dão sentido. * 154

155 Um dos mais importantes achados da pesquisa CDHS/MSZL diz respeito ao significativo ingresso de novos militantes a partir do ano 2000, indicando um processo de renovação. É importante ressaltar que esses novos sujeitos expressavam, de modo autônomo, seu pertencimento ao MSZL e às suas lutas, diferentemente do que poderiam avaliar alguns antigos militantes. O processo histórico que lhes dá origem no movimento é descrito no capítulo 5, e ocorre especialmente junto ao processo de retomada dos conselhos gestores de unidades e distritos à época da gestão Marta Suplicy, trazendo consigo um forte componente institucional. É interessante notar, na figura a seguir, as dimensões relativas do volume de ingressos no movimento em cada década, que tem seu auge nos anos 1980, marcados ao seu final pela vitória de Luiza Erundina à prefeitura de São Paulo, em um período de intensa participação popular. O refluxo da década de 1990, assinalado, como vimos, pelo desmonte do SUS e dos mecanismos de participação e controle social, à época do PAS, representaria uma das mais adversas conjunturas da história do movimento. A primeira década de 2000, inconclusa quando da realização do campo da pesquisa em 2006, incorporaria um dos maiores volumes de militantes de toda a história do movimento, desde a década de

156 Figura 8 Número e proporção de entrevistados por década de entrada, MSZL, 2006 n= 908 Fonte: Pesquisa CDHS/MSZL. A proporção de mulheres e homens no movimento, ainda que no total acumulado seja de 4:1, apresenta variações quando se considera a década de entrada no movimento, como mostra a figura abaixo. Deste modo, se na origem do movimento, nos anos 1970, a relação entre mulheres e homens era de 3,7:1, a década de 1980 seria marcada por uma intensa feminilização do movimento, atingindo 6:1, proporção que diminui, na década de 1990, para 4,5:1. É importante notar, nos anos 2000, um forte incremento da participação masculina, que atinge 25% dos novos participantes, numa proporção de 3:1, a menor de toda série histórica. O cruzamento dos dados de participação masculina com os de inserção econômica indica que apenas 35% dos homens que ingressaram a partir do ano de 2001 trabalhavam como assalariados ou autônomos. A maioria constituía-se por aposentados, e como mostram os questionários, muitos deles somaram-se à luta do movimento de saúde depois de ausentar-se da atuação sindical. 156

157 Figura 9 Proporção de entrevistados segundo o sexo, por década de entrada, MSZL, n= 909 Fonte: Pesquisa CDHS/MSZL. * No que diz respeito à escolaridade formal por década de entrada no movimento, nota-se um progressivo aumento no número de militantes com ensino médio, à custa das pessoas com ensino fundamental. É interessante ainda observar, em toda a série histórica, o baixo número de integrantes com nível superior, mesmo que incompleto, notando-se uma queda acentuada deste número na década de 2000 comparativamente aos anos Por outro lado, as décadas de 1990 e 2000 seriam marcadas por significativo ingresso de militantes com nível médio, além do crescimento do número de pessoas com cursos técnicos profissionalizantes. 157

158 Tabela 2 Número e proporção de entrevistados segundo a escolaridade, por década de entrada, MSZL, Década do início da participação Escolaridade Total N % N % N % N % N % Analfabeto Fundamental incompleto Fundamental Completo Médio Incompleto Médio Completo Curso profissionalizante Superior Incompleto Superior Completo Pós-graduado Total geral n= 903 Fonte:Pesquisa CDHS/MSZL Quanto à idade dos participantes do MSZL, a informação produzida merece destaque na análise. Nota-se uma tendência importante de aumento das idades de ingresso no movimento, década a década, desde os anos 1970 aos Esse fenômeno é mais visível entre os que ingressaram com menos de 40 anos. Relativamente, esse número que era de 72% na década de 1970, seria de 65% na de 1980, 41% na de 1990, diminuindo para 34% na de Em contrapartida, na faixa dos anos, este número irá crescer de 4% entre os ingressantes na década de 1970 e 8% na de 1980 para 19% na de 1990 e 25% na de O que se repetirá, ainda que com menores números absolutos, nas faixas dos anos e dos 70 anos e mais. 158

159 Tabela 3 Número e proporção de entrevistados segundo a faixa etária no começo da participação, por década de entrada, MSZL, Década de entrada no movimento Faixa etária n % n % n % n % anos anos anos anos anos anos anos ou Total n=904 Fonte: Pesquisa CDHS/MSZL. Evidentemente, o acumulado com o envelhecimento provocado pelo passar das décadas, levaria a um quadro no qual, em 2006, apenas 2% dos membros do MSZL teriam menos de 30 anos (contra 31% nos anos 1970) e 76% mais de 50 anos (contra 6% nos anos 1970), como pode ser visto na tabela a seguir: Tabela 4 Número e proporção de entrevistados por faixa etária, MSZL, n=914 Fonte: Pesquisa CDHS/MSZL. Faixa etária N % anos anos anos anos anos anos ou Total

160 Note-se ainda que a renovação do movimento, a partir dos anos 2000, manteria esta tendência. Dos ingressantes nesse período, 38% teriam 50 anos ou mais, e 13% mais de 60 anos, refletindo um ingresso menor de pessoas mais jovens. * Uma questão importante da pesquisa e preocupação fundamental do MSZL era identificar as motivações que levaram indivíduos singulares a se mobilizar e constituir como movimento social. A tabela a seguir busca agregar as principais respostas. Tabela 5 Principais categorias de motivos para participação no movimento, por década de entrada, MSZL, Principal motivo para o início da participação Década de entrada Infraestrutura para o bairro/melhoria da qualidade de vida 22% 13% 11% 9% Melhoria do acesso/luta por serviços de saúde 13% 9% 7% 5% Melhoria da qualidade dos serviços de saúde 5% 9% 14% 12% Luta por direitos/transformação e justiça social/participação/sus 13% 9% 11% 9% Necessidade de ajudar ao próximo/contribuir com a comunidade 13% 10% 11% 16% Atuação anterior na igreja e/ou CEBs 13% 14% 9% 3% Convite 10% 17% 18% 23% Busca de conhecimento/conscientização (para si e para os outros) 2% 5% 7% 7% Atuação anterior em movimentos sociais e/ou sindicais 2% 7% 4% 5% Busca de participação em grupo social 1% 2% 2% 2% Problemas de saúde pessoais e/ou de familiares e conhecidos 3% 2% 5% 4% Outros motivos 2% 3% 4% 5% Não respondeu 0% 0% 1% 1% Total 100% 100% 100% 100% n= 908 Fonte: Pesquisa CDHS/MSZL. 160

161 Notem-se aqui grandes mudanças no principal motivo para o início da participação no decorrer das décadas. Especialmente o forte contraste entre os anos 1970 e os anos 2000, motivado em grande parte pelas próprias conquistas dos movimentos sociais no período. Assim, a década de 1970 teria, ainda sob a ditadura, a luta por melhores condições de vida, pelo direito a serviços de saúde e pela democracia como as principais motivações de ingresso das pessoas, constituindo desse modo as raízes do MSZL. Atente-se também para o forte papel das CEBs, que continuará se fazendo presente pela década de Deste modo, é importante observar as mudanças na frequência, como motivo de ingresso, do direito de acesso a serviços de saúde e infraestrutura para o bairro/melhoria da qualidade de vida década a década, em visível decréscimo, em contraste com melhoria da qualidade dos serviços de saúde, que cresce fortemente a partir da década de 1990, junto à motivação necessidade de ajudar ao próximo/contribuir com a comunidade, nos anos 2000 que refletem a progressiva conquista de serviços de saúde, melhoria da infraestrutura dos bairros e melhores condições de vida - além da própria consolidação do SUS. Note-se ainda a profunda queda na influência da igreja católica sobre o movimento: fator determinante da participação de 13% dos militantes nos anos 1970, é apontada como motivadora da participação por 3% dos ingressantes após É interessante ainda mencionar a presença da categoria convite como principal motivo de participação. Aparentemente vago, o termo foi utilizado espontaneamente como o animador da participação de 10% das pessoas que entraram no movimento na década de 1970, chegando a 23% nos anos A referência, útil para os ativistas do movimento, está expressa em relatos como (...) e então recebi um convite, não quis fazer desfeita e fui. Gostei. Aquilo foi mexendo comigo e até hoje continuo participando (...) agora com muito mais informação e consciência ou (...) deixei de participar porque nunca mais fui convidada. 161

162 Figura 10 Proporção de entrevistados que participavam do movimento à época da pesquisa, por década de entrada, MSZL, n= 904 Fonte: Pesquisa CDHS/MSZL. É sempre importante ressaltar a não linearidade e o ritmo próprio dos movimentos sociais, diferentes entre si e em suas reações aos diversos contextos e conjunturas. A pesquisa analisa a participação ou não dos militantes do MSZL em uma específica conjuntura, a do ano de 2006, tratada no capítulo 6, com base nas respostas oferecidas no contexto de cada entrevista. Nesse aspecto, chama atenção a presença ainda ativa, naquele momento, de 42% das pessoas que constituíram o movimento ainda nos 1970, parcela proporcionalmente superior à dos que continuaram a participar tendo entrado nos anos 1980 e semelhante à dos participantes que chegaram na década de Trata-se aqui da autodenominada velha guarda do movimento, ainda ativa, apesar do longo caminho percorrido e dos muitos anos já vividos. Os que começaram a participar do movimento na década de 1980, em maior número, têm proporcionalmente a menor presença relativa, 36%. Entre os que ingressaram no 162

163 movimento nos anos 1990, 43% se mantêm em atividade. O maior contingente relativo em atividade ficou com os que chegaram depois de 2001: 58%. Visto de outro modo, considerando-se agora a soma dos participantes ativos no momento da entrevista, de todas as décadas (n=407), o maior volume presente, em números absolutos, viria daqueles que ingressaram na década de 2000, que representavam cerca de 36% do total de militantes em atividade, aos quais se somariam cerca de 28% provenientes dos anos 1980, 21% dos anos 1990 e 14% vindos da década de * Por outro lado, é importante analisar os motivos de não participação, ao menos no momento da entrevista, de um contingente expressivo de militantes, que também se distribui de modo desigual entre os ingressantes nos quatro períodos considerados, que como vimos, vivenciaram diferentes experiências. Tabela 6 Principal motivo para deixar de participar do movimento à época da entrevista, por década de entrada, MSZL, Principal motivo para a não participação Década de entrada Problemas de ordem pessoal 66% 69% 67% 55% Problemas relacionados com o MSZL 22% 21% 17% 26% Problemas relacionados com a população 5% 1% 1% 0% Problemas relacionados com o poder público 3% 3% 6% 6% Problemas nas instâncias de controle social 1% 0% 2% 2% Outros 3% 5% 7% 12% Total 100% 99% 100% 101% n=409 Fonte: Pesquisa CDHS/MSZL. 163

164 Note-se que os problemas de ordem pessoal foram indicados como a principal causa de não participação à época da entrevista, merecendo uma análise mais detalhada. Por outro lado, os afastamentos por problemas relacionados com o próprio movimento também são expressivos, mostrando-se mais significativos para aqueles que ingressaram após o ano de 2000 (26%). Entre os problemas relacionados com o próprio movimento, destacavam-se três: a crítica a uma possível partidarização do movimento, cujos membros, em sua maioria, e desde sua origem, têm fortes vínculos com o PT, tendo participado ativamente de sua criação diante de uma sensível queda no número de filiados a partidos no período mais recente; a transformação de lideranças populares em militantes de mandatos parlamentares, trazendo para o interior do movimento disputas externas a ele e conflitos de interesses, e, por fim, problemas organizativos de variadas naturezas que, pela sua cronicidade, pareciam a muitos insolúveis 232. Por outro lado, ressaltam-se entre os principais motivos de ordem pessoal para o afastamento do movimento, aqueles ligados a questões de gênero, como o afastamento da militância por oposição familiar, o cuidar de parentes e a dupla jornada de trabalho, que se oculta no trabalhar fora. Também é significativa, ainda que usual nos movimentos sociais, a mudança de militância para outras áreas, que aqui envolveu 9% das respostas Carlos Neder faz um levantamento detalhado da situação organizativa e material do movimento, marcada, de modo geral, pela precariedade de recursos materiais e financeiros, e pela informalidade. Em relação aos partidos políticos, das 19 microrregiões de toda a cidade de São Paulo por ele estudadas, em 1995, 89,5% mantinham contatos frequentes, sendo que 13 mencionaram o PT, quatro o PCdoB, quatro o PSDB, além de menções ao PSB, PTB, PPB e Progressistas (sic). Quatorze das dezenove microrregiões não contavam com membros profissionalizados, que somavam então apenas cinco pessoas, duas pagas pelo próprio movimento ou entidade de apoio e outras três por parlamentares, apud NEDER, Carlos Alberto Pletz, op. cit., p

165 Figura 11 Principal motivo de ordem pessoal para deixar de participar do movimento à época da entrevista, MSZL, n=328 Fonte: Pesquisa CDHS/MSZL. * No que se refere ao impacto da participação no movimento na vida de cada pessoa e tomando-se, por ora, o conjunto das entrevistas, observa-se a capacidade transformadora dessa atividade, que na maioria das vezes abre horizontes, gerando consciência, autonomia, autoestima e conhecimento, vínculos de solidariedade e novas possibilidades de ser no mundo. 165

166 Figura 12 Principais mudanças que a participação no movimento de saúde trouxe para a vida pessoal, MSZL, n= 899 Fonte: Pesquisa CDHS/MSZL. Relatos como os que seguem 233, extraídos das entrevistas, revelam a força das experiências vividas na luta social também marcadas por desilusões e derrotas que junto com as vitórias mesmo que aparentemente pequenas ou parciais constituem a matéria dos processos de formação de consciência e conferem sentidos à mudança: Com a força do movimento, conseguimos pavimentação de ruas, acabar com o esgoto a céu aberto, uma creche (...) (...) impedimos a construção do cadeião e conquistamos a Fatec (...) Compreendi que as soluções não são isoladas, compreendi o mundo e a sociedade. Comecei a me assumir como negra e como mulher Extraídos de MOVIMENTO popular de saúde da zona leste: uma fotografia. São Paulo: CDHS: MSZL,

167 É interessante notar que mais de 90% dos entrevistados fazem referência a conquistas do movimento, cuja percepção irá variar, mais uma vez, de modo importante com a década de entrada marcando uma diferença entre aqueles que ingressaram no movimento nas décadas de 1970 e 1980 e aqueles que entraram nos anos 1990 e Tabela 7 - Principal conquista por década de entrada, MSZL, Conquistas do movimento de saúde Ampliação e conquista de direitos (SUS, infraestrutura e qualidade de vida para o bairro/região, participação e controle social, consciência e organização popular) Melhoria do acesso / extensão de cobertura de serviços de saúde (hospitais, UBSs, PSF, medicamentos, vacinação, outras ações de saúde) Melhoria da qualidade dos serviços de saúde (humanização, programas para idosos, mulheres, saúde mental, saúde bucal e de outras ações) Década de entrada % 29% 23% 24% 45% 47% 41% 33% 14% 16% 15% 21% Não houve conquistas / houve poucas conquistas 5% 4% 10% 11% Outras respostas 2% 4% 9% 9% Total 100% 100% 100% 100% n= 853 Fonte: Pesquisa CDHS/MSZL. Assim, para além das mudanças nas percepções entre acesso/extensão de cobertura e qualidade dos serviços, já vistas anteriormente, note-se uma tendência, no decorrer das décadas, de diminuição da importância relativa do agregado ampliação e conquista de direitos, entre os quais o SUS, que varia de 34% entre os que ingressaram na década de 1970 para 23-24% no caso dos que iniciaram a participação nas décadas de 1990 e de Nesse conjunto de dados, chama ainda atenção a ampliação daqueles que afirmavam que não houve conquistas/houve poucas conquistas. Os percentuais das duas primeiras décadas (5% em1970, 4% em1980) dobram nas últimas décadas (10% em 1990, 11% em 2000), indicando essa percepção num grupo significativo que mantém identidade com o MSZL. Desagregando-se esses dados entre ativos e não ativos no momento da entrevista, 167

168 nota-se que provém destes últimos, os não ativos, o maior volume de respostas negativas, em uma proporção de 2:1 entre os que ingressaram nas décadas de 1990 e Tabela 8 - Entrevistados que responderam que não houve conquistas/houve poucas conquistas segundo a participação atual ou não no movimento, por década de entrada, MSZL, Total N % N % N % N % N % NP* 2 2% 8 3% 12 7% 16 7% 38 4% P** 5 4% 3 1% 6 3% 9 4% 23 3% Total n= 61 Fonte: Pesquisa CDHS/MSZL. Notas: * NP - não participante do movimento no momento da entrevista. ** P - participante do movimento no momento da entrevista. * A participação em conselhos gestores se mostraria relativamente alta entre ingressantes de todas as décadas, ainda que com intensidade maior nos anos 1990 e Em termos absolutos, haveria, no conjunto, um maior número de participantes egressos das décadas de 1980 e 2000, como vimos referidas a épocas de criação/retomada de conselhos gestores. Note-se ainda que 39% dos participantes em conselhos gestores ingressaram no movimento na década de

169 Figura 13 Membros de conselho gestor à época da pesquisa, por década de entrada, MSZL, n= 394 Fonte: Pesquisa CDHS, * Em relação aos conselhos populares de saúde, nota-se uma variação também desigual conforme a década de ingresso. Em termos relativos, ela será mais intensa entre os egressos das décadas de 1970 e 1990, períodos de ainda inexistência ou de bloqueio dos conselhos gestores. Por outro lado, em números absolutos, nota-se que os maiores contingentes de participantes dos conselhos populares são relativos aos que ingressaram nas décadas de 1980 e 2000, que somados correspondem a cerca de 61% do total de conselheiros populares em Vista década a década, cerca de 15% seriam provenientes dos anos 1970, 23% dos anos 1980, 23% dos anos 1990 e 38% dos anos 2000, período de entrada do maior contingente ativo. Note-se ainda que cerca de metade dos que ingressaram no movimento a partir dos anos 2000 participavam em 2006 de conselhos populares de saúde. 169

170 Figura 14 Membros de conselho popular de saúde à época da pesquisa, por década de entrada, MSZL, n=397 Fonte: Pesquisa CDHS/MSZL. * A figura a seguir busca sintetizar a presença do conjunto dos entrevistados em outros espaços participativos, para além da saúde, suas proporções relativas e seus movimentos internos no tempo. 170

171 Figura 15 Participação em outros movimentos, conselhos, sindicatos e partidos políticos, por década de entrada, MSZL, n= 914 Fonte: Pesquisa CDHS/MSZL. Nota: Respostas múltiplas. Tomada no conjunto, a figura indica uma diminuição progressiva do volume dessa participação já a partir dos militantes egressos da década de 1990, atingindo seu mais baixo patamar com os egressos dos anos Essa diminuição é mais visível na filiação a partidos políticos, que cairá de 51%, entre os ingressantes nos anos 1970, para 29% entre os que ingressaram no pós O mesmo ocorrerá com a participação em movimentos das igrejas notamente a católica, que cairá de 52% para 43% considerando-se os que passaram a atuar nas décadas de 1980 e de

172 Ainda considerando estes períodos, a participação no movimento sindical cairá de 14% para 5%. E embora a participação em conselhos fora da área de saúde tenha se mantido relativamente estabilizada no mesmo período, ocorreria uma diminuição de 4 a 6% na participação em outros movimentos sociais, considerando todas as décadas anteriores. Atente-se para o fato de que esses dados expressam mudanças qualitativas, não apenas na composição social do movimento, mas com reflexos em sua ação política e expressão social. Por fim, retomamos o conjunto dos entrevistados, buscando pistas sobre propostas para o futuro do movimento. Tabela 9 Propostas de ação mais frequentes visando o direito à saúde, MSZL, Ações propostas % Reivindicação e denúncia 26% Mobilização, organização e união 25% Novas estratégias, novas bandeiras 11% Conscientização e informação 9% Fiscalizar os serviços de saúde e o cumprimento das leis 3% Fortalecer as instâncias de participação 3% Resgatar formas de organização do início do movimento 2% Articular-se com outros movimentos populares 2% Outras respostas 19% Total 100% n= 914 Fonte: Extraído de MOVIMENTO popular de saúde da zona leste: uma fotografia. São Paulo: CDHS: MSZL, 2007, p. 30. Note-se aqui, em sua quase totalidade, um conjunto de propostas centradas em uma perspectiva da mobilização e de luta por direitos que, expressando-se à época das entrevistas, retomam antigas raízes que, desde sua origem, têm dado sentido ao movimento, e que continuam se fazendo presentes. 172

173 CONSIDERAÇÕES FINAIS Se voceis pensa que nóis fumos embora Nóis enganemos voceis Fingimos que fumos e vortemos Ói nóis aqui traveis marchinha cantada nas manifestações do movimento 234. Muitos estudos já falaram da crise dos movimentos populares, de seu fantasma e mesmo de seu fim. Nesta pesquisa pudemos apreender sua presença, junto a todo o processo de constituição do SUS, desde suas origens especialmente naquilo que constitui sua principal marca distintiva seus mecanismos de participação e controle social. Entre todos os achados da pesquisa, um merece destaque inicial: em que pesem todos seus limites e dificuldades, o MSZL se mostrava vivo, atuante, em renovação e passando por mudanças. Mudanças que são em parte resultado de suas próprias conquistas, que também o transformavam, impactando sua base política e social. A pesquisa mostra um incremento de 28% no total de seus membros, entre 2000 e 2006, o maior desde a década de Renovação que traz consigo uma série de mudanças, como o aumento da participação masculina cujo ingresso passa a ser de um homem para cada três mulheres, além de um crescimento da escolaridade de nível médio, com a incorporação de um número significativo de técnicos e técnicas. O conjunto de indicadores sóciodemográficos dos entrevistados, por sua vez, indica que, em que pesem todas as mudanças, o MSZL continua sendo um movimento social de forte base popular Recuperada pelo documento Músicas de Protesto, durante a pesquisa. A marchinha é de autoria de Geraldo Blota e Joseval Peixoto. Pode ser acessada na interpretação dos Demônios da Garoa em (acessada em 25/março/2013). 173

174 Note-se ainda a progressiva entrada de pessoas mais velhas, especialmente no período mais recente. Se nos anos 1970 apenas 2% dos participantes tinha mais de 60 anos, esse número passaria a 13%, após Ou ainda, 38% dos novos ingressantes teriam mais de 50 anos, contra apenas 6% no início do movimento. Dos 914 entrevistados, em 2006, apenas 8% tinham menos de 30 anos. Nota-se assim um evidente deslocamento etário do conjunto do movimento que, embora não seja um problema em si, necessita ser considerado, especialmente em sua relação com a juventude e com os demais movimentos. Outro conjunto de mudanças diz respeito às motivações de entrada no movimento e algumas características de seu ativismo. Se nos anos 1970 eram as lutas por melhores condições de vida, infraestrutura para os bairros e serviços de saúde que constituíram o movimento, ainda sob a ditadura, ocorrerá, em parte fruto de suas próprias conquistas, uma inversão rumo à qualidade dos serviços, com base em novas necessidades, trazendo consigo questões como a mudança do modelo assistencial, da saúde da mulher, da saúde mental e do trabalhador, da participação e dos conselhos de saúde, questões por vezes antigas que emergem de novas formas, em um novo tempo, ainda marcado pelas lutas que garantiram sua possibilidade. Outra tendência importante diz respeito à diminuição da participação em outros movimentos, para além da saúde, já visível entre os egressos dos anos 1990, e que se expressará com mais intensidade entre os novos ingressantes dos anos 2000, com reflexos importantes em toda a dinâmica do movimento. Tomando como polos os anos 1970 e os anos 2000, a militância partidária terá uma queda de 51% para 29%, a militância em movimentos da igreja cairá de 52% para 43%, e a militância no movimento sindical diminuirá de 16% para apenas 5%. Enquanto isso, no âmbito da saúde, a militância nos conselhos gestores virá a consumir grande parte das energias do movimento, mobilizando entre 63% e 68% de seus membros ativos, proporção significativamente maior que a dos militantes nos conselhos populares, que embora ativos e mantendo seu processo de renovação, vêm apresentando tendência à queda de participação no período mais recente. Considerando a história do movimento, reside aqui seu maior risco a diminuição de sua capacidade de organização livre e 174

175 independente diante das demandas da participação institucional, com todos os problemas que daí podem advir. Os dados indicam ainda um conjunto de militantes que não vivenciou as experiências e lutas das décadas anteriores, tendo ingressado no movimento no período pós-2001, especialmente a partir da (re)construção dos conselhos gestores distritais e de unidades. Por outro lado, esse grupo mostra forte identificação com os princípios do SUS e sua defesa, vivenciando, à época das entrevistas, um período adverso, marcado pelo avanço das OSs e sua impermeabilidade à participação e ao controle social. * O percurso da pesquisa possibilitou identificar a presença do MSZL em todo o processo de constituição do SUS, desde suas origens, em especial na conquista de seus mecanismos de participação e controle social, e ainda em sua efetivação e defesa, reforçando os pressupostos e hipóteses iniciais. Nesse sentido, cabe ainda destacar a importância do MSZL: na criação dos primeiros conselhos populares de saúde, experiência que rapidamente se difundiria, e se tornaria exemplar aos demais movimentos de saúde, servindo de de base ao desenho dos futuros conselhos institucionais, especialmente quanto à representação paritária entre usuários e demais segmentos, à presença marcante da participação popular e à inclusão dos trabalhadores da saúde e gestores em sua composição, constituindo-se, do ponto de vista da democracia participativa, na primeira e mais importante experiência de controle público de políticas sociais no Brasil. na defesa dos princípios do SUS e na resistência às ofensivas neoliberais dos anos 1990 e 2000, especialmente ante às propostas de desmonte dos princípios constitucionais do SUS e da implantação do PAS e das OSs. na luta pelo caráter deliberativo do Conselho Municipal de Saúde e das conferências; bem como na capacidade e ousadia de transformar essas instâncias em espaços de 175

176 resistência, local de disputa e de expressão dos conflitos e das lutas sociais, em muitos momentos, como na resistência ao PAS. O estudo mostra ainda a presença simultânea, e em disputa, de diferentes projetos de participação, em especial da participação instrumental, herdeira da medicina comunitária, e da participação que almeja caráter deliberativo e que é potencialmente fundada em princípios emancipatórios com origem nos movimentos e na luta social, portadora de projetos políticos de novas práticas de saúde e de uma nova sociedade. Observa-se ainda fortes resistências ao caráter deliberativo dos conselhos, que se expressam em todo um conjunto de tentativas de esvaziamento, desqualificação, colonização e controle por parte de governos contrários à participação. Bloqueios que se tornam mais evidentes a partir da implantação das OSs, instituições avessas à participação direta e ao controle público, e que buscam reduzi-los a mecanismos de prestação de contas, ou accountability, de contratos de gestão também elaborados sem participação social, livres do debate público, buscando substituir sua dimensão política por uma dimensão técnica e contábil, na contramão dos princípios do SUS. * Desde 1999, quando da batalha de Seattle, passando pelas várias edições do Fórum Social Mundial, pela primavera árabe e pelos movimentos Occupy, há sinais de emergência de um novíssimo sujeito social, com característica ao mesmo tempo global e local, que vem se destacando na luta contra o neoliberalismo, e indicando um possível novo ciclo de lutas sociais. Nesse novo cenário, também marcado por forte crise do capitalismo financeiro, movimentos sociais e populares vêm se fazendo presentes, conquistando espaços e mesmo governos, como é o caso de vários países da América do Sul. O MSZL, por sua vez, não ficou preso ao passado, e sabe dele tirar sua força, modificando-se e trazendo à pauta novas questões que podem ajudá-lo a se atualizar e se reinventar, nesse novo tempo. Nessa articulação com os demais novos sujeitos sociais já não tão 176

177 novos e com setores expressivos dos movimentos sindicais, dos governos progressistas que ajudou a eleger e dos novíssimos movimentos sociais e da juventude, reside uma das possibilidades de construção daquilo que o MSZL aponta, desde os anos 1970 uma sociedade mais livre, justa, feliz, saudável e igualitária. * Para tanto, do ponto de vista da luta pela saúde, trata-se de atualizar o movimento, visando a construção de uma base social e política capaz de sustentar o projeto contra-hegemônico que é o SUS, e nele garantir a efetivação da participação e do controle social, servindo de exemplo às demais políticas públicas, e abrindo possibilidades à construção de um novo tempo. 177

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189 ANEXOS ANEXO 1 Questionário da pesquisa do CDHS/MSZL 190 ANEXO 2 Participantes da equipe da pesquisa do CDHS/MSZL 203 ANEXO 3 ANEXO 4 Lista de entidades participantes do I Encontro por melhores condições de Saúde, São Paulo 205 Número e distribuição de vagas para a sociedade civil previsto para a 8ª Conferência Nacional de Saúde, Brasília 206 ANEXO 5 Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa

190 ANEXO 1 QUESTIONÁRIO DA PESQUISA CDHS/MSZL Nome do pesquisador(a) Entrevista n Data / /2006 Tempo da entrevista 1. IDENTIFICAÇÃO Nome Endereço Bairro Telefone - Celular - CEP - Nascimento Data / / Cidade Estado Se não nasceu em São Paulo, em que ano veio morar nesta cidade? Sexo Feminino Masculino Cor (autoreferida) Branca Preta Parda Amarela Indígena Escolaridade Analfabeto 190

191 Fundamental incompleto, cursou até a ª série Fundamental completo Médio incompleto, cursou até a ª série Médio completo Técnico profissionalizante Qual? Superior incompleto Superior completo Qual? Pós-graduação Qual? Profissão Atividade atual (fonte de renda) Religião (pode ter mais de uma) Afrobrasileira Católica Espírita Evangélica. Qual? Não tem religião Outra. Qual? Estado civil Solteiro(a) ou sem união estável 191

192 Casado(a) ou com união estável Viúvo(a) Divorciado(a) Desquitado(a) Condições de vida (marcar com um x quando a pessoa possuir) Telefone fixo Telefone fixo Rádio Televisão Videocassete DVD Geladeira Frízer Máquina de lavar Computador Carro Acesso à internet em casa Plano ou convênio de saúde Sua moradia é Própria, já quitada Própria, financiada Alugada Cedida Outros. Qual? Quantas pessoas residem na sua moradia? Quantos cômodos são utilizados como dormitório na sua moradia? Fontes de informação Você usa internet? Sim Não Você acessa ? Sim Não Você assiste a telejornais? (ler as alternativas) Todos os dias Três vezes por semana Uma vez por semana 192

193 Não assiste Você lê jornais? (ler as alternativas) Todos os dias Três vezes por semana Uma vez por semana Eventualmente Não lê Você ouve rádio? Sim Não Se responder que sim, quais as 3 emissoras de rádio que mais ouve: Lazer O que você faz quando tem tempo livre? 2. PARTICIPAÇÃO NO MOVIMENTO DE SAÚDE Em que década você começou a participar do Movimento de Saúde?

194 A partir de 2000 Que idade você tinha quando começou a participar do Movimento de Saúde? anos anos anos anos anos anos 70 anos ou mais Você trabalhava fora quando começou a participar do Movimento de Saúde? Não Sim. Em que trabalhava? O que levou você a participar do Movimento de Saúde? Você alguma vez já foi membro de: Conselho Popular de Saúde Não Sim. Onde? Conselho Gestor Não Sim. 194

195 Onde? Conselho Municipal de Saúde Não Sim. Onde? Você atualmente é membro de: Conselho Popular de Saúde Não Sim. Onde? Conselho Gestor Não Sim. Onde? Conselho Municipal de Saúde Não Sim. Onde? Você atualmente participa do Movimento de Saúde? Sim Não As próximas quatro perguntas devem ser feitas apenas aos entrevistados(as) que responderam SIM, que participam atualmente do Movimento de Saúde. Por que motivos você participa do Movimento de Saúde? Em sua opinião, como está atualmente o Movimento de Saúde? 195

196 De acordo com sua resposta anterior, a que você atribui essa situação? De quantas reuniões ligadas às atividades do Movimento de Saúde você participa em média por mês? A próxima pergunta deve ser feita apenas aos entrevistados(as) que responderam NÃO participam atualmente do Movimento de Saúde. Por que você deixou de participar das atividades do Movimento de Saúde? 196

197 As próximas perguntas devem ser feitas a todos(as) os(as) entrevistados(as) Em sua opinião, quais foram as conquistas do Movimento de Saúde? Em sua opinião, quais são os principais problemas e dificuldades que o Movimento de Saúde enfrenta atualmente? 3. SOBRE OS DIREITOS À SAÚDE Em relação à saúde, quais direitos você considera que estão garantidos na região em que você mora? 197

198 Ainda em relação à saúde, quais direitos você considera que ainda não estão garantidos na região em que você mora? Em sua opinião, por que esses direitos não estão garantidos? O que você considera que o Movimento de Saúde pode fazer para que todos esses direitos sejam garantidos? 198

199 4. SITUAÇÃO ATUAL DE DIREITOS ESPECÍFICOS Como está o acesso aos serviços de especialidades médicas do Sistema Único de Saúde (SUS) na região em que você mora? Como está a distribuição de medicamentos nas unidades de saúde da região em que você mora? 5. PARTICIPAÇÃO EM OUTROS MOVIMENTOS SOCIAIS, CONSELHOS E ENTIDADES 199

200 Você atualmente participa de outros movimentos ou entidades populares? Não Sim. Quais? Você atualmente participa de algum conselho fora da área de saúde? Não Sim. Quais? Você atualmente participa de algum sindicato? Não Sim. Qual? Você atualmente participa de movimentos ou atividades ligados à sua igreja? Não Sim. Quais? O que mudou na sua vida com a participação em entidades e movimentos populares? 200

201 5. QUESTÕES SUPLEMENTARES Você já trabalhou em assessoria a algum mandato parlamentar? Sim Não Você trabalha atualmente na assessoria a algum mandato parlamentar? Sim Não Você é filiado a algum partido político? Sim Não Você tem em casa algum material sobre a história do Movimento de Saúde? Cartilhas Fotografias Slides Fitas de vídeo Outros. Quais Gostaríamos que você nos indicasse 3 pessoas da região em que você mora que participam ou participaram do Movimento de Saúde para que elas também sejam entrevistadas. 1. Nome Endereço 201

202 Telefones 2. Nome Endereço Telefones 3. Nome Endereço Telefones Centro de Direitos Humanos de Sapopemba Pablo Gonzáles Olalla Movimento Popular de Saúde da Zona Leste Comentários do(a) pesquisar(a) 202

203 ANEXO 2 PARTICIPANTES DA EQUIPE DA PESQUISA PELAS ENTIDADES PROMOTORAS: Cláudia Maria Afonso de Castro (MSZL) Ivaneide Carvalho (CDHS) ASSESSORES: José João Lanceiro da Palma (SGEP / MS) Marisilda Silva (ALESP / SP) Paulo Antonio de Carvalho Fortes (FSP / USP) COORDENADORAS: Ana Maria de Oliveira Campos Lucirene Aparecida Carignato Roberta dos Reis Neuhold PESQUISADORAS E PESQUISADORES Ana Gloria Oliveira M de Aniz Aparecida Lucia dos Santos Alves Fernanda Cristina L do Nascimento Íris Helena Camilo da Silva Laise Cunha Camilo da Silva Luzia da Silva Pinto Manoela Alexandrina dos Santos 203

204 Manoela Marques Silva Maria Algaba de Lima Maria Áurea Negreiros do Nascimento Maria da Cruz Santos Silva de Souza Maria da Trindade Mampim Maria Ferreira dos Santos (Alda) Maria Leda dos Santos Maria Luzanira Maria Macedo da Costa Marli Mejia Laranjeira Matilde Aires Chaves Mirta Maria Gonzaga Fernandes Osvaldina Batista dos Santos Prudenciana Martins Apariz Roseli Aparecida Pinto Ruth Geraldina C de Souza Severino Ramos da Silva Silvia de Oliveira Florencio Silvia Nogueira Lourenço Sonia Aparecida Cipriano Sueli Ribeiro Martinho Valeria Paganele dos Santos APOIO ADMINISTRATIVO: Maria Helena Moraes de Souza Suzana Rodrigues De Aldemir BANCO DE DADOS: Miriam Regina de Souza 204

205 ANEXO 3 LISTA DE PARTICIPANTES DO 1º ENCONTRO POR MELHORES CONDIÇÕES DE SAÚDE, SP,

206 ANEXO 4 NÚMERO E DISTRIBUIÇÃO DE VAGAS PARA A SOCIEDADE CIVIL PREVISTO PARA A 8ª CNS 206

207 207

208 208

209 (cont.) 209

210 210

211 ANEXO 5 PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA SOBRE O PROJETO DE PESQUISA 211