SÍNDROME VESTIBULAR PARADOXAL

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1 UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO SÍNDROME VESTIBULAR PARADOXAL Dissertação de Mestrado em Medicina Veterinária ANA RITA TEIXEIRA PINHO Orientadores: Professor Doutor Artur Severo Proença Varejão Dr. João Carlos Gil da Silva Ribeiro VILA REAL, 2012

2 UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO SÍNDROME VESTIBULAR PARADOXAL Dissertação de Mestrado em Medicina Veterinária ANA RITA TEIXEIRA PINHO Orientadores: Professor Doutor Artur Severo Proença Varejão Dr. João Carlos Gil da Silva Ribeiro Composição do júri: Professora Doutora Isabel Cristina Ribeiro Pires Professora Doutora Felisbina Luísa Queiroga Professor Doutor José Eduardo Pereira VILA REAL, 2012

3 As doutrinas apresentadas neste trabalho são da exclusiva responsabilidade da autora iii

4 If the human brain were so simple that we could understand it, we would be so simple that we couldn t Emerson M. Pugh iv

5 AGRADECIMENTOS Ao meu orientador, o Professor Doutor Artur Varejão, por ter sido nas suas aulas que pensei em dedicar o meu tempo de estudo à neurologia, por toda a ajuda e todos os conselhos dados ao longo da elaboração deste trabalho, sempre com a maior das disponibilidades. Ao meu co-orientador, o Dr. João Ribeiro, pela oportunidade de acompanhar o seu trabalho, pela paciência e disponibilidade com que transmite os seus conhecimentos, por todos os conselhos dados, e sobretudo pela dedicação e paixão que mostra pela prática da neurologia clínica em medicina veterinária. Ao Dr. Pedro Parreira pela preciosa ajuda na área de cardiologia e ao restante corpo clínico do Centro de Referência Veterinária (RRV), pelos conhecimentos que me ajudaram a adquirir nas mais variadas áreas. Um agradecimento também muito especial às enfermeiras veterinárias da RRV por toda a ajuda, pela simpatia, e pelos bons momentos passados dentro e fora do Centro. Aos colegas-amigos estagiários, pelos momentos de boa disposição e de alegria no trabalho, pelos momentos de dúvidas e de estudo e pela união criada ao longo de meio ano de convivência. A todos aqueles que me acompanharam aqui por terras transmontanas mas, principalmente, à minha Família de Vila Real (Patrícia, Twin, Helder, Filipe, Daniela, Cláudia), pela amizade que não acaba, pela alegria, pelo apoio, e porque só cheguei aqui ao fim de muitas horas de aulas, de estudo, de trabalhos, de café Concerto, lanches, jantares e madrugadas da Júlia Estiveram sempre lá! A Ti, por estares sempre presente, por tudo. À minha irmã pela cumplicidade. À minha mãe pela força e coragem que me transmitiu quando mais precisei. Ao meu pai. Muito obrigada a todos. v

6 RESUMO Entre todas as alterações neurológicas que surgem na neurologia veterinária clínica, aquelas derivadas do sistema vestibular encontram-se entre as mais comuns. Sendo um conjunto de alterações bastante características, são no seu conjunto chamadas de síndrome vestibular. Genericamente este manifesta-se através de perda de equilíbrio e de coordenação, sendo os sinais clínicos mais comuns a postura anormal da cabeça e do corpo, ataxia assimétrica e movimentos oculares anormais. No caso de a lesão ter origem nos seus componentes centrais, há manifestação de sinais que refletem o envolvimento do cerebelo e do tronco cerebral, surgindo frequentemente alterações do estado mental e défices propriocetivos. Quando uma lesão central afeta especificamente a relação entre o cerebelo e os restantes componentes vestibulares, estes deixam de estar sob controlo cerebelar, e surge um conjunto de sinais clínicos com todas as características de uma síndrome vestibular central mas com a cabeça inclinada para o lado oposto ao da lesão. Esta particularidade dálhe o nome de síndrome vestibular paradoxal. Nos quatro casos clínicos de síndrome vestibular paradoxal descritos neste trabalho, recorreu-se à realização de ressonância magnética como meio de diagnóstico. Em três dos quatro casos foi detetada uma neoplasia na fossa caudal que, após análise histológica, foram diagnosticados como sendo um papiloma do plexo coroide, um meningioma, e um meduloblastoma. No último caso, foi diagnosticada uma lesão vascular cerebelar no território da artéria cerebelar rostral. Embora quatro casos clínicos não constituam uma amostra significativa, esta proporção é concordante com o descrito na literatura, em que as neoplasias são a principal causa de síndrome vestibular paradoxal. As lesões vasculares eram consideradas invulgares em medicina veterinária, no entanto têm sido cada vez mais frequentemente diagnosticadas, principalmente a nível da artéria cerebelar rostral De entre todas as neoplasias cerebrais primárias, o meningioma e o papiloma do plexo coroide são as neoplasias mais frequentemente diagnosticadas a nível da fossa caudal, estando muitas vezes relacionados com a presença de síndrome vestibular paradoxal. O meduloblastoma, é uma neoplasia raramente descrita em medicina veterinária mas, sendo uma neoplasia exclusivamente cerebelar, é expectável que assuma esta manifestação clínica. Paradoxal. Palavras-chave: Sistema vestibular, Cerebelo, Fossa caudal, Síndrome Vestibular vi

7 ABSTRACT Among all the neurological disorders that arise in veterinary clinical neurology, those derived from the vestibular system are among the most common. Vestibular disorders have a very characteristic set of clinical signs, called vestibular syndrome. Generally, a vestibular syndrome is presented with loss of balance and coordination, and the main clinical signs include abnormal posture of head and body, motor incoordination and ataxia and abnormal eye movements. When central vestibular components are affected, additional clinical signs arise. Altered mental status and proprioceptive deficits are the most common clinical signs reflecting the involvement of the brainstem and the cerebellum. When a central lesion specifically affects the relationship between the cerebellum and the remaining vestibular components, cerebellar control disappears and cerebellovestibular dysfunction arises with all the features of a central vestibular syndrome with the exception of a head tilt towards the opposite side of the lesion. This special feature allows its identification as a paradoxical vestibular syndrome. All the four paradoxical vestibular syndrome clinical cases described in this work had MRI scans performed as diagnostic tools. In three of those cases neoplasia in the caudal fossa was detected and after histological analysis, was diagnosed as a choroid plexus papilloma, meningioma, and medulloblastoma. In the latter case was diagnosed a vascular disease in the rostral cerebellar artery territory. While four clinical cases do not constitute a representative sample, this ratio is consistent with that described in the literature, in which tumors are the leading cause of paradoxical vestibular syndrome. Vascular lesions were considered unusual in veterinary medicine, but have been increasingly diagnosed, mainly in the rostral cerebellar artery. Among all primary brain tumors, meningioma and choroid plexus papilloma are the most frequently diagnosed within the caudal fossa and are often related to the presence of paradoxical vestibular syndrome. Medulloblastoma is a rarely described neoplasm in veterinary medicine but, being a purely cerebellar neoplasm, is expected to undertake this clinical manifestation. Key words: Vestibular system, Cerebellum, Caudal fossa, Vestibular syndrome, Paradoxical vestibular syndrome vii

8 ÍNDICE AGRADECIMENTOS... V RESUMO... VI ABSTRACT... VII ÍNDICE DE TABELAS... X ÍNDICE DE IMAGENS... X LISTA DE SIGLAS E ACRÓNIMOS... XI CAPÍTULO I REVISÃO BIBLIOGRÁFICA MÉTODOS DE PESQUISA E SELEÇÃO ANATOMIA DO SISTEMA VESTIBULAR Componente periférico Componente central Cerebelo SINAIS CLÍNICOS DE DISFUNÇÃO VESTIBULAR Disfunção unilateral Inclinação da cabeça Ataxia vestibular Nistagmo Nistagmo fisiológico Nistagmo patológico Alteração dos pares cranianos Síndrome de Horner Paralisia facial Estrabismo Défices propriocetivos Disfunção bilateral LOCALIZAÇÃO DA LESÃO Síndrome Vestibular Periférico viii

9 4.2. Síndrome Vestibular Central Síndrome Vestibular Paradoxal DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO Tomografia Computorizada Ressonância Magnética Colheita e Análise de Líquido cefalo-raquidiano SÍNDROME VESTIBULAR PARADOXAL - ETIOLOGIA Anomalia Neoplasia Lesão Inflamatória Traumatismo Lesão Vascular CAPÍTULO II DESCRIÇÃO DOS CASOS CLÍNICOS MATERIAL E MÉTODOS CASO CLÍNICO Nº CASO CLÍNICO Nº CASO CLÍNICO Nº CASO CLÍNICO Nº CAPÍTULO III DISCUSSÃO CONCLUSÃO CAPÍTULO IV REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ix

10 ÍNDICE DE TABELAS TABELA 1 DIFERENCIAÇÃO ENTRE SÍNDROME VESTIBULAR PERIFÉRICO E CENTRAL TABELA 2 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PARA DOENÇA VESTIBULAR PERIFÉRICA E CENTRAL TABELA 3 CLASSIFICAÇÃO DE LESÕES CEREBROVASCULARES TABELA 4 CARACTERÍSTICAS DE RM DE ENFARTES ISQUÉMICOS E HEMORRÁGICOS TABELA 5 CASO CLÍNICO Nº1 - EXAME NEUROLÓGICO REALIZADO NA PRIMEIRA CONSULTA TABELA 6 CASO CLÍNICO Nº1 - EXAME NEUROLÓGICO REALIZADO NA SEGUNDA CONSULTA TABELA 7 CASO CLÍNICO Nº2 - EXAME NEUROLÓGICO REALIZADO NA PRIMEIRA CONSULTA TABELA 8 CASO CLÍNICO Nº2 - EXAME NEUROLÓGICO PRÉVIO À RM TABELA 9 CASO CLÍNICO Nº2 - EVOLUÇÃO DOS SINAIS NEUROLÓGICOS AVALIADA AO 3º, 22º E 64º DIAS APÓS A CIRURGIA TABELA 10 CASO CLÍNICO Nº3 - EXAME NEUROLÓGICO REALIZADO NA PRIMEIRA CONSULTA TABELA 11 CASO CLÍNICO Nº4 - EXAME NEUROLÓGICO REALIZADO NA PRIMEIRA CONSULTA ÍNDICE DE IMAGENS IMAGEM 1 - REPRESENTAÇÃO GLOBAL ESQUEMÁTICA DO SISTEMA VESTIBULAR IMAGEM 2 - REPRESENTAÇÃO DE LESÃO VESTIBULOCEREBELAR (DO LADO DIREITO) E RESPECTIVA INCLINAÇÃO DA CABEÇA (PARA O LADO ESQUERDO) IMAGEM 3 - RM AO NEUROCRÂNIO DO CASO CLÍNICO Nº IMAGEM 4 - RM AO NEUROCRÂNIO DO CASO CLÍNICO Nº IMAGEM 5 - RM AO NEUROCRÂNIO DO CASO CLÍNICO Nº IMAGEM 6 - RM AO NEUROCRÂNIO DO CASO CLÍNICO Nº2 REALIZADA APÓS A CIRURGIA IMAGEM 7 - RM AO NEUROCRÂNIO DO CASO CLÍNICO Nº2 SEIS SEMANAS APÓS A CIRURGIA IMAGEM 8 - RM AO NEUROCRÂNIO DO CASO CLÍNICO Nº IMAGEM 9 - RM AO NEUROCRÂNIO DO CASO CLÍNICO Nº x

11 LISTA DE SIGLAS E ACRÓNIMOS ACTH Adrenocorticotrophic Hormone (Hormona Adrenocorticotrófica) ALT Alanina Aminotransferase AST Aspartato Aminotransferase BID administração a cada 12h (2 vezes ao dia) bpm batimentos por minuto CK Creatinina Cinase DWI Diffusion Weighted Imaging EDTA Ácido Etilenodiaminotetraacético FLAIR Fluid Attenuation Inversion Recovery g/dl Grama por Decilitro GABA Gamma-Aminobutiric Acid (Ácido Gama-Aminobutírico) h Hora IV administração por via intravenosa mg/dl Miligrama por Decilitro mg/kg Miligrama por Quilograma mgi/kg Miligrama de Iodo por Quilograma mm Milímetro mmhg Milímetros de Mercúrio mmol Milimol PCR Polimerase Chain Reaction (Reação de Polimerase em Cadeia) PO administração por via oral QOD administração a cada 48h SC via subcutânea SID administração a cada 24h (1 vez ao dia) STIR Short Tau Inversion Recovery T Tesla TSH Thyroid-Stimulating Hormone (Hormona Estimulante da Tiróide) T4 Tiroxina WHO World Health Organization (Organização Mundial de Saúde) xi

12 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA CAPÍTULO I REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 1. MÉTODOS DE PESQUISA E SELEÇÃO Foram pesquisadas publicações clínicas relacionadas com o tema Síndrome vestibular paradoxal utilizando os motores de busca Pubmed e Science Direct. As palavras-chave utilizadas na busca relacionam-se com o tema e incluem Cão, Gato, Sistema Vestibular, Síndrome Vestibular Paradoxal, Ressonância Magnética, Tomografia Computorizada, Cerebelo e Fossa Caudal, conferindo uma maior importância às publicações posteriores ao ano Após uma cuidada leitura e análise das publicações, foi selecionado o conteúdo mais adequado à realização deste trabalho. 2. ANATOMIA DO SISTEMA VESTIBULAR O sistema vestibular é o componente do Sistema Nervoso (SN) responsável pela manutenção da postura e equilíbrio da cabeça e do corpo (Bagley et al., 2008). É um sistema que, não estando envolvido nos mecanismos que iniciam o movimento, fornece as informações sensoriais necessárias para que os movimentos corporais sejam coordenados e adequados (Lorenz et al., 2011a). A informação sensorial recolhida pelo sistema vestibular inclui a aceleração linear e movimentos de rotação da cabeça, indicando a posição do corpo no espaço e o seu movimento. A partir dessas informações é possível a realização inconsciente de pequenos ajustes posturais que, coordenando e estabilizando a posição da cabeça, o movimento dos globos oculares e o tónus muscular extensor dos membros, impedem que a alteração da posição do corpo resulte em desequilíbrios e quedas sucessivas (Klein et al., 2007b). Do ponto de vista anatómico, o sistema vestibular pode ser divido em sistema vestibular periférico e central. A porção periférica é composta pela divisão vestibular do nervo vestibulococlear (NC VIII) e pelos seus recetores localizados no ouvido interno. A porção central inclui os núcleos vestibulares no tronco cerebral e as suas projeções para o cerebelo, medula espinhal e tronco cerebral rostral (Rossmeisl, 2010). 1

13 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Imagem 1 - Representação global esquemática do sistema vestibular. Adaptado de (delahunta et al., 2009b). Legenda: III núcleo N.Oculomotor; IV núcleo N.Troclear; VI núcleo N.Abducente; VII núcleo N.Facial; C porção coclear N.Vestibulococlear; V porção vestibular N.Vestibulococlear; F Flóculo; N Nódulo; FLM Fascículo Longitudinal Medial; NF Núcleo Fastigial; NMS Neurónio Motor Superior; NV Núcleo Vestibular; S Sáculo; U Utrículo 2.1. COMPONENTE PERIFÉRICO Os componentes do sistema vestibular periférico encontram-se no ouvido interno, localizado no labirinto ósseo dentro da porção petrosa do osso temporal. O labirinto ósseo é composto pelo vestíbulo, cóclea e canais semi-circulares. O vestíbulo é uma câmara perilinfática de forma oval que comunica rostralmente com a cóclea (porção do ouvido interno responsável pela audição, através da divisão coclear do NC VIII) e caudalmente com os canais semicirculares, relacionados com o equilíbrio através da divisão vestibular do NC VIII (Cole, 2009; Russo et al., 2002). Dentro do labirinto ósseo encontram-se estruturas membranosas que ocupam parcialmente as cavidades ósseas e seguem a sua forma, originando o labirinto membranoso. Na maioria da sua extensão está separado da porção óssea, deixando livre um pequeno espaço entre os labirintos ósseo e membranoso. Este espaço é uma extensão do espaço subaracnoideu e está preenchido com perilinfa, um líquido semelhante ao líquido cefalorraquidiano (LCR) (delahunta et al., 2009b). A unir o labirinto membranoso ao periósteo do labirinto ósseo estão finas porções de tecido conjuntivo com vasos sanguíneos. O interior das estruturas membranosas está repleto de endolinfa, um fluido semelhante ao 2

14 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA líquido intracelular (Mescher, 2010). O epitélio do labirinto membranoso (epitélio de revestimento pavimentoso) tem origem ectodérmica, embora se localize numa estrutura derivada da mesoderme. Deriva de uma invaginação da ectoderme que se transforma na vesícula ótica. Esta cresce dentro do esboço do osso temporal, perdendo a ligação à ectoderme e originando os vários componentes do labirinto membranoso (Dyce et al., 2003). O epitélio das suas paredes contacta, em alguns locais, com os nervos vestibular e coclear, tornando-se mais espessado e onde se diferencia em estruturas recetoras: as máculas, as cristas ampulares e o órgão de Corti (Mescher, 2010). A cóclea é uma estrutura em forma de caracol, altamente especializada na receção de sons, sendo o órgão de Corti o recetor sensível às vibrações induzidas pelas ondas sonoras (Cole, 2009). Dentro do vestíbulo distinguem-se duas estruturas: o utrículo e o sáculo, que comunicam respetivamente com os canais semi-circulares e com a cóclea. O sáculo e o utrículo são revestidos por epitélio simples pavimentoso coberto por uma camada fina de tecido conjuntivo. O seu interior está preenchido com endolinfa e aí encontram-se as máculas, pequenas regiões de neuroepitélio com 2 a 3 mm de espessura, onde terminam vários ramos do nervo vestibular (Mescher, 2010). As máculas são compostas por células de suporte e por células recetoras. As células de suporte estão entre as células recetoras e têm uma forma cilíndrica. As células recetoras são caracterizadas pela presença de prolongamentos longos semelhantes a estereocílios e de um cílio mais longo (quinocílio) com um corpúsculo basal. São as chamadas células ciliadas, e podem ter dois aspetos distintos: uma forma cilíndrica e possuir terminações nervosas aferentes e eferentes, ou ter a forma de um cálice e estar envolto em terminações nervosas aferentes (Cook, 2004). A cobrir os prolongamentos celulares deste neuroepitélio está uma camada gelatinosa de natureza glicoproteica provavelmente sintetizada e libertada pelas células de suporte. Na sua superfície encontram-se cristais de carbonato de cálcio chamados otólitos (Heine, 2004). A mácula do sáculo está orientada sagitalmente, enquanto a mácula do utrículo está orientada horizontalmente, e são responsáveis pela sensação de posicionamento estático da cabeça e pela sua aceleração e desaceleração linear (LeCouteur et al., 1999). O posicionamento dos otólitos é continuamente influenciado pela gravidade. Os otólitos, sendo mais densos do que o fluido envolvente, apresentam uma maior inércia ao início do movimento. Assim, quando há uma aceleração linear, o fluido envolvente é projetado para a frente mas os otólitos ficam para trás, provocando um desvio dos cílios das células recetoras e uma consequente estimulação do nervo vestibular (Rossmeisl, 2010). 3

15 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA O movimento dos otólitos vai abrir os canais de sódio das células recetoras. Este influxo de iões vai provocar a despolarização dessas células e, de seguida, a abertura dos canais de cálcio. O cálcio vai estimular a libertação de neurotransmissores e a consequente propagação do impulso nervoso para o nervo vestibular. Este processo de libertação de neurotransmissores ocorre periodicamente, mesmo na ausência de movimento, e tem o objetivo informar o sistema vestibular da posição da cabeça do animal, permitindo ajustes de postura quase contínuos (Thomas, 2000). Os cílios estão organizados nas células ciliadas por ordem de tamanho. Se o desvio ocorre para o lado do quinocílio, há uma despolarização e um aumento na frequência da libertação de neurotransmissores, se o desvio é para o lado do cílio mais pequeno, então há uma hiperpolarização e a frequência dos potenciais de ação diminui até chegar ao valor da frequência na libertação de neurotransmissores em repouso (Klein et al., 2007b). Os três ductos semi-circulares encontram-se dispostos em ângulos de 90º e cada um deles termina numa dilatação chamada de ampola. É aqui que se encontram as áreas recetoras, formações de neuroepitélio chamadas de cristas ampulares. A sua composição é semelhante à das máculas, com a exceção de que a camada gelatinosa, chamada cúpula, está disposta em forma de cone e não tem otólitos à superfície (Mescher, 2010). Os movimentos de rotação da cabeça (movimentos caracterizados pela aceleração ou desaceleração angular), e à semelhança do que acontece com as máculas do utrículo e do sáculo, vão provocar a inclinação dos cílios das células recetoras das cúpulas nos canais semi-circulares e, consequentemente, uma alteração na frequência de libertação de impulsos nervosos sobre o nervo vestibular (Heine, 2004). No caso das cúpulas, o movimento da cabeça provoca o movimento dos canais semicirculares, enquanto a endolinfa tende, inicialmente, a permanecer imóvel devido à sua inércia. O resultado é um movimento aparente da endolinfa no sentido oposto ao do movimento da cabeça, com inclinação dos cílios e aumento da frequência da libertação de neurotransmissores (Cook, 2004). Passados alguns momentos essa inércia desaparece e a endolinfa acompanha os movimentos da cabeça, altura em que os cílios retomam a sua posição normal e a frequência de libertação de neurotransmissores diminui. Quando o movimento da cabeça termina acontece o contrário: de novo devido à inércia a endolinfa prossegue o seu movimento, provocando a inclinação dos cílios para o lado oposto e uma hiperpolarização celular, que termina com o cessar do movimento da endolinfa, regressando ao valor de estimulação nervosa espontânea em repouso (Thomas, 2000). O movimento da cabeça num plano estimula os impulsos nervosos num ducto enquanto simultaneamente inibe a formação de impulsos no lado oposto, permitindo uma perceção bilateral dos movimentos da cabeça (Klein et al., 2007b). 4

16 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA As células ciliadas das várias cristas ampulares e das máculas do sáculo e do utrículo estão relacionadas, através de sinapse, com dendrites dos neurónios que constituem a porção vestibular do nervo vestibulococlear. Os seus axónios atravessam o meato acústico interno e, durante esse percurso, encontram-se os corpos celulares destes neurónios bipolares formando o gânglio vestibular, na porção petrosa do osso temporal (delahunta et al., 2009b) COMPONENTE CENTRAL Depois de saírem do meato acústico interno, os axónios do nervo vestibular atravessam o ângulo cerebelopontino, pela superfície lateral da medula oblonga rostral, região onde o pedúnculo cerebelar caudal se une ao cerebelo. Os axónios do nervo vestibular entram então na medula oblonga entre o pedúnculo cerebelar caudal e o trato espinhal do nervo trigémio. Os seus telodendros vão localizar-se maioritariamente nos núcleos vestibulares do tronco cerebral, mas alguns formam o trato vestibulocerebelar direto, e dirigem-se diretamente para o cerebelo através do pedúnculo cerebelar caudal, terminando no núcleo fastigial localizado no lobo floculonodular (Bagley et al., 2009; Budras, 2007). Bilateralmente, na parte dorsal da região cranial da medula oblonga e adjacente à porção caudal da parede lateral do quarto ventrículo, estão presentes quatro núcleos vestibulares: rostral, medial, lateral e caudal, dispostos em forma de coluna. O núcleo vestibular rostral localiza-se medialmente aos pedúnculos cerebelares rostral e médio e dorsalmente ao núcleo motor do nervo trigémio. Os núcleos vestibulares medial e lateral localizam-se ventromedialmente à confluência dos três pedúnculos cerebelares com o cerebelo, mas o núcleo vestibular medial prolonga-se caudalmente. O núcleo vestibular caudal encontra-se ventromedialmente ao pedúnculo cerebelar caudal (Baroni et al., 2010). São estes quatro núcleos vestibulares que recebem a informação aferente da divisão vestibular do NC VIII e daqui saem variadas projeções nervosas, que podem ser agrupadas em vias cerebelares, vias para o tronco cerebral (fascículo longitudinal medial, formação reticular e via consciente) e vias para a medula espinhal (tratos vestibuloespinhais lateral e medial) (Baroni et al., 2010). O trato vestibuloespinhal lateral é formado por axónios vindos principalmente do núcleo vestibular lateral e percorre, através do funículo ventral, toda a medula espinhal, enviando terminações nervosas para todos os segmentos da medula espinhal através de 5

17 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA interneurónios nas colunas ventrais, no entanto a sua ação é mais notória nos músculos cervicais. Estes interneurónios são neurónios facilitadores dos neurónios motores dos músculos extensores e aqueles interneurónios que passam para o lado contralateral da medula espinhal atuam como interneurónios inibidores dos músculos extensores. Assim, uma estimulação destes corpos celulares resulta num aumento do tónus extensor ipsilateral e inibição do tónus extensor contralateral. O trato vestibuloespinhal medial é composto por axónios que vêm do núcleo vestibular medial e é em tudo semelhante ao anterior. Neste caso, para além de atuar sobre os músculos cervicais, também influencia a musculatura inervada pelos segmentos torácicos craniais da medula espinhal. Através destas vias para a medula espinhal, a posição e os movimentos dos membros, tronco e pescoço estão coordenados com os movimentos da cabeça (Bagley et al., 2008; delahunta et al., 2009b; King, 1987b). Relativamente às vias para o tronco cerebral, os corpos celulares podem ter três terminações: fascículo longitudinal medial (FLM), formação reticular e via consciente (delahunta et al., 2009b). Os axónios que saem rostralmente, no FLM, terminam nos núcleos motores dos nervos cranianos oculomotor (NC III), troclear (NC IV) e abducente (NC VI) e estão associados com a conjugação dos movimentos oculares e sua coordenação relativamente à posição da cabeça. Esta ação tem como objetivo manter a estabilidade da imagem na retina durante o movimento, e pode ser verificada através da indução de nistagmo fisiológico (König et al., 2005). A segunda terminação localiza-se na formação reticular, onde alguns axónios sinaptizam no chamado centro do vómito (Baroni et al., 2010). A via consciente do equilíbrio, que permite a rápida perceção consciente de qualquer desequilíbrio, não está bem descrita para o sistema vestibular. No entanto pensa-se que esteja relacionado com o tálamo e com a via consciente do sistema auditivo. Os axónios dirigem-se rostralmente para o mesencéfalo e terminam no núcleo geniculado medial (uns ipsilateralmente e outros contralateralmente), onde sinaptizam. Daqui projetam-se pela cápsula interna para o córtex cerebral, provavelmente para o lobo temporal. Esta via fornece uma explicação para a observação de sinais vestibulares após uma lesão prosencefálica aguda (delahunta et al., 2009b). 6

18 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA CEREBELO À semelhança do sistema vestibular, o cerebelo não é necessário para o início do movimento, mas assume um papel crucial na sua coordenação. O cerebelo recebe informação dos recetores sensoriais sobre a posição do corpo e sobre os movimentos que estão a ser realizados naquele momento, e utiliza-a para direcionar, corrigir e ajustar a postura e os movimentos iniciados pelo sistema motor (Cizinauskas et al., 2010). O cerebelo encontra-se na fossa caudal, na parte dorsal do metencéfalo, caudal ao córtex cerebral e dorsal ao tronco cerebral. É composto por uma parte central chamada vérmis, dois hemisférios cerebelares e um lobo floculonodular. Pode ser dividido em três regiões: o vestibulocerebelo, o espinocerebelo e o cerebrocerebelo (Lorenz et al., 2011d). Em secção transversal, o cerebelo apresenta uma região central extensa de substância branca chamada medula cerebelar onde se encontram os três núcleos cerebelares: núcleo fastigial, interposital e lateral. Superficialmente está o córtex cerebelar, composto por três camadas distintas. A camada molecular é a mais externa e é quase acelular, contém principalmente axónios e telodendros de neurónios granulares e as zonas dendríticas de neurónios de Purkinje e apenas alguns astrócitos e interneurónios. A camada intermédia é composta por uma só camada de neurónios de Purkinje. A camada mais interna é chamada camada granular e contém um grande número de pequenos neurónios chamados células granulares (Klein et al., 2007a). É a partir de variadas conexões aferentes, divididas em fibras trepadoras (vindas do núcleo olivar) e fibras musgosas (provenientes dos núcleos vestibulares, núcleos da ponte e tratos espinocerebelares) que o cerebelo recebe a informação sensorial necessária para exercer a sua função de coordenação motora. Todas estas fibras se projetam para o córtex cerebelar e têm uma função excitatória sobre os núcleos vestibulares e sobre os neurónios de Purkinje. Estes têm uma função puramente inibitória (delahunta et al., 2009a). No cerebelo, as fibras musgosas sinaptizam em dois locais distintos: nos núcleos da medula cerebelar, e no córtex cerebelar. No córtex podem fazer sinapse com os neurónios da camada granular, ou com interneurónios presentes na camada de Purkinje, que por sua vez vão fazer sinapse com os neurónios de Purkinje. Os primeiros continuam a ter uma função excitatória, no entanto os interneurónios são inibitórios relativamente às células de Purkinje. Assim, estas vão ser ou não ativadas conforme o balanço de informação aferente excitatória e inibitória. As terminações nervosas dos neurónios de Purkinje dirigem-se, depois, para os núcleos cerebelares. Estes núcleos têm uma função excitatória sobre os seus recetores, maioritariamente localizados nos centros motores (em grande parte devido 7

19 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ao efeito excitatório das fibras musgosas e das fibras trepadoras), e as células de Purkinje, inibitórias, são capazes de os silenciar (King, 1987a; Klein et al., 2007a). A conexão entre o sistema vestibular e o cerebelo não se limita ao trato vestibulocerebelar direto já descrito. A partir dos núcleos vestibulares há projeções neuronais que, através de um feixe independente no pedúnculo cerebelar caudal, o corpo justarestiforme, alcançam o cerebelo. Estas projeções terminam maioritariamente no córtex do lobo floculonodular (vestibulocerebelo), mas também no núcleo fastigial. Através destas duas vias, o cerebelo recebe a informação necessária para auxiliar o sistema vestibular na manutenção do equilíbrio e de uma postura normal durante o movimento ou o repouso (King, 1987a). Por norma, as conexões eferentes do cerebelo partem dos núcleos cerebelares para o tronco cerebral, como descrito anteriormente. No entanto, há uma pequena população de neurónios de Purkinje, com os seus corpos celulares localizados no lobo floculonodular, que sai do cerebelo através do pedúnculo cerebelar caudal (de novo através do corpo justarestiforme) e vai até aos núcleos vestibulares do mesmo lado (delahunta et al., 2009a). Através desta população neuronal são enviadas informações para os componentes do sistema vestibular, exercendo sobre ele uma função inibitória e reguladora. A partir dos seus telodendros é libertado ácido gama-amino butírico (GABA), que vai atuar sobre os neurónios presentes nos núcleos vestibulares, inibindo-os. O GABA é considerado o neurotransmissor com funções inibitórias mais abundante no SN, e no tronco cerebral (onde estão localizados os núcleos vestibulares), está presente uma grande quantidade de recetores GABA, permitindo a ocorrência dessa ação inibitória (Angulo et al., 2008; Bormann, 2000). Desta maneira o cerebelo tem, então, uma participação ativa quer na proprioceção da posição da cabeça, quer na manutenção da postura corporal, coordenando-as simultaneamente (delahunta et al., 2009b). 8

20 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 3. SINAIS CLÍNICOS DE DISFUNÇÃO VESTIBULAR Alterações no sistema vestibular manifestam-se, de maneira simplista, através de uma falta de equilíbrio generalizada, vulgarmente chamada de ataxia vestibular. Esta ataxia manifesta-se por um conjunto de sinais facilmente identificáveis durante a observação e exame neurológico do animal: como a força não é afetada não se observa parésia, mas apresentam uma postura anormal, ataxia assimétrica, nistagmo ou estrabismo (LeCouteur et al., 1999). Na prática clínica, as alterações no sistema vestibular são classificadas em centrais ou periféricas, conforme os achados do exame neurológico, que permite distinguir lesões ocorridas na porção petrosa do osso temporal (sistema vestibular periférico) de lesões ocorridas nos núcleos vestibulares do tronco cerebral ou nos componentes vestibulares do cerebelo (sistema vestibular central). O mais usual é a lesão vestibular ser unilateral, embora também possa ocorrer uma lesão bilateral (LeCouteur, 2009) DISFUNÇÃO UNILATERAL INCLINAÇÃO DA CABEÇA A inclinação da cabeça é descrita como a rotação da cabeça relativamente ao atlas (vértebra C1), de maneira a que um pavilhão auricular fique mais baixo que o outro, com um desvio máximo de até 45º (Muñana, 2004). A inclinação da cabeça é uma anomalia postural que resulta da perda unilateral de tónus muscular anti-gravidade na região cervical (Rossmeisl, 2010). É muito importante diferenciar a cabeça inclinada de cabeça rodada, neste caso o eixo sagital da cabeça permanece perpendicular ao chão, mas o nariz está direcionado para um dos lados do animal ou, até, para a sua região caudal (pleurotótono), e nesta situação geralmente está presente uma lesão prosencefálica (Bagley, 2007; Lowrie, 2012a). A cabeça inclinada é um sinal clínico que surge quer com doença vestibular periférica quer com doença vestibular central e, no geral, ocorre para o lado da lesão. Quando a lesão vestibular é central e afeta os componentes vestibulares do cerebelo, a inclinação da cabeça ocorre, de maneira excecional, para o lado oposto ao da lesão (Bagley et al., 2008). É preciso, no entanto, ter em atenção que a inclinação da cabeça não indica 9

21 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA necessariamente a presença de lesão vestibular, uma vez que também está presente quando há uma lesão prosencefálica aguda (Garosi, 2011b). Como já foi descrito, o correto posicionamento da cabeça e do corpo é periodicamente verificado através das informações recolhidas pelos recetores presentes no ouvido interno. Se, por exemplo, um animal inclina a cabeça para o lado direito, as células recetoras do lado direito despolarizam, ficam excitadas, e aumenta a frequência de libertação de neurotransmissores, enquanto no lado esquerdo ocorre o oposto, a frequência de libertação de neurotransmissores diminui. A inclinação da cabeça, voluntária ou não, vai criar um desequilíbrio nas taxas de despolarização das células recetoras do ouvido interno, e tornase necessário voltar a atingir um equilíbrio, indicador de um correto posicionamento da cabeça (Kent et al., 2010). Desta maneira, surge a regra de que para reposicionar a cabeça corretamente, a inclinação da cabeça vai ocorrer sempre para o lado menos estimulado, de maneira a igualar a taxa de libertação de neurotransmissores. Quando os valores da frequência de despolarização celular, dentro do ouvido interno do lado direito e do lado esquerdo se igualarem, então a cabeça encontra-se corretamente posicionada relativamente ao corpo (Baroni et al., 2010). Quando há lesão vestibular unilateral, os componentes do sistema vestibular deixam de funcionar corretamente, e a frequência de libertação de neurotransmissores do lado afetado diminui. Isto é interpretado pelo sistema vestibular como havendo uma inclinação da cabeça para o lado oposto que é necessário corrigir (Klein et al., 2007b). Por outro lado, há uma perda de tónus muscular no pescoço, ipsilateralmente, e consequentemente ocorre inclinação da cabeça para o lado afetado (Muñana, 2004). Passada a fase aguda da manifestação dos sinais clínicos, é possível que a inclinação da cabeça desapareça, ou fique mais subtil, e isto deve-se a um mecanismo compensador dos défices vestibulares, que ocorre principalmente através da visão (LeCouteur et al., 1999). Deste modo, se durante o exame neurológico for necessário exacerbar este sinal clínico, podemos cobrir os olhos do animal, numa tentativa de anular esse mecanismo compensador (delahunta et al., 2009b). Por outro lado, a inclinação da cabeça pode permanecer como défice neurológico residual após a resolução do processo (Platt, 2008c). 10

22 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ATAXIA VESTIBULAR O termo ataxia vestibular engloba todas as alterações patológicas que são observadas durante a marcha de um animal com síndrome vestibular. Dependendo da gravidade da lesão podemos ver uma simples inclinação lateral, quedas ou enrolamento do corpo para o lado afetado e até círculos apertados, no entanto a intensidade dos sinais tende a diminuir com o passar do tempo, com a cronicidade da lesão (Costa, 2009). Embora a realização de círculos seja fortemente indicador de lesão vestibular, não é um sinal patognomónico, uma vez que uma lesão prosencefálica assimétrica também se pode manifestar através da realização de círculos que, neste caso, tendem a ser mais amplos (Garosi, 2011b). Toda esta sintomatologia, quando é devida a lesão no sistema vestibular, está relacionada com a sua perda de controlo sobre o tónus muscular (Rytz et al., 2010) e, devido a esse facto, é do senso comum pensar que um animal com falta de equilíbrio adquira uma marcha lenta, para ter uma maior área de suporte e sentir-se mais seguro. No entanto, Brandt e seus colaboradores referem que um animal com síndrome vestibular unilateral é capaz de, ao correr, se manter no seu percurso sem desvios nem quedas, as quais são observadas durante a marcha lenta, sugerindo que uma marcha rápida pode ajudar os animais afetados durante a recuperação (Brandt, 2000; Brandt et al., 1999). A ataxia está presente quer na síndrome vestibular periférica, quer na síndrome vestibular central, enquanto os défices propriocetivos apenas estão presentes em síndromes vestibulares centrais, e a sua distinção é possível através da realização de um exame neurológico completo (Costa, 2009). Devido à desorientação que frequentemente surge associada a síndromes vestibulares pode ser difícil a execução e interpretação das reações posturais (Lowrie, 2012a), mas nesse caso deve repetir-se o exame neurológico em altura mais adequada. A partir dos núcleos vestibulares, é provocada uma facilitação dos músculos extensores ipsilaterais juntamente com uma inibição dos músculos extensores contralaterais a nível dos membros e do tronco, mediado pelo trato vestibuloespinhal. Se todo o sistema vestibular estiver a funcionar corretamente, os componentes vestibulares do lado direito e do lado esquerdo equilibram-se um ao outro e a posição corporal é mantida em equilíbrio no espaço (LeCouteur et al., 1999). Se uma lesão não permite a ativação de um dos lados do aparelho vestibular, então os núcleos vestibulares desse lado não receberão tanta informação como os núcleos vestibulares contralaterais. Esta diferença leva a uma facilitação relativa da porção extensora no lado saudável e a uma inibição da porção extensora do lado lesado. Desta maneira o corpo é como que puxado na direção da anomalia, o que clinicamente se vai 11

23 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA manifestar através da realização de círculos, inclinação ou enrolamento do corpo ou, até, quedas para o lado da lesão, conferindo-lhe uma assimetria bastante característica (Bagley et al., 2008) NISTAGMO Os músculos extraoculares são controlados pelos nervos cranianos NC III, NC IV e NC VI, e os movimentos dos globos oculares estão dependentes de informação vinda do córtex cerebral através de fibras de neurónio motor superior (NMS), e da contribuição de informações do sistema vestibular vindas do tronco cerebral. Estas duas fontes atuam de maneira sinérgica ou antagónica para criar movimentos oculares coordenados e conjugados. Havendo lesão a nível do sistema vestibular, esta coordenação e conjugação são dificultadas, podendo surgir anomalias no movimento dos globos oculares, sendo os mais comuns a perda do nistagmo fisiológico e o surgimento de nistagmo patológico (Lorenz et al., 2011b). Nistagmo é o termo usado para definir o movimento rítmico involuntário dos globos oculares. Pode induzir-se a sua manifestação em animais normais ou ocorrer espontaneamente devido a disfunção do SNC, do olho, ou do ouvido interno (LeCouteur, 2009) NISTAGMO FISIOLÓGICO Em animais saudáveis, o movimento ocular é controlado pelo sistema vestibular em resposta aos movimentos da cabeça ou do corpo. O sistema vestibular envia a informação através do FLM para os núcleos dos NC III, NC IV e NC VI, controlando desta maneira os músculos extraoculares (Rytz et al., 2010). Num animal normal, a rotação da cabeça (horizontal ou vertical) vai induzir um nistagmo no mesmo plano de rotação, com a fase lenta na direção oposta ao movimento e uma fase rápida distinta, na direção do movimento. A finalidade desta resposta fisiológica, chamada de reflexo oculocefálico, é a de preservar a estabilidade da imagem na retina de maneira a otimizar a performance do sistema visual (Thomas, 2000). Para o desencadeamento deste reflexo há um estímulo aferente vindo dos canais semicirculares no ouvido interno que ascende até aos núcleos vestibulares no tronco cerebral. Estes relacionam-se, através do FLM, com os núcleos motores somáticos do tronco cerebral que 12

24 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA controlam os movimentos dos músculos extraoculares, os núcleos dos NC III, NC IV e NC VI. Assim, o movimento da cabeça vai criar um estímulo aferente dos canais semicirculares para os núcleos vestibulares, indicando a direção e sentido do movimento da cabeça e, a partir daí, vai coordenar e conjugar os movimentos do olho com os movimentos da cabeça (Rossmeisl, 2010). A partir deste reflexo podemos avaliar não só o sistema vestibular (porção sensorial do reflexo) mas também a integridade bilateral do FLM, e a funcionalidade dos músculos reto lateral e reto medial, devendo por isso interpretar-se cuidadosamente as anomalias encontradas (LeCouteur, 2009) NISTAGMO PATOLÓGICO O nistagmo é considerado patológico quando surge espontaneamente, com a cabeça em posição neutra nistagmo espontâneo, ou quando a colocação da cabeça em certas posições (decúbito lateral ou dorsal, por exemplo) é capaz de induzir o seu aparecimento nistagmo posicional (Lowrie, 2012a). O surgimento do nistagmo patológico pode ser explicado pelo desequilíbrio de informação vinda dos recetores sensoriais do ouvido interno ou do NC VIII para os núcleos vestibulares (lesão periférica) ou destes para os núcleos dos NC III, IV e VI (lesão central) (Rossmeisl, 2010). Numa lesão unilateral do sistema vestibular, os impulsos sensoriais normais que vêm do lado saudável, são combinados com impulsos reduzidos ou ausentes vindos do lado afetado e, nos núcleos vestibulares, essa diferença é interpretada como a presença de movimento da cabeça numa determinada direção (que se manifesta com inclinação da cabeça). Como resposta, surge movimento dos olhos para o lado oposto ao do suposto movimento da cabeça (é a fase lenta do nistagmo, para o lado da lesão), seguido de uma rápida recolocação dos globos oculares na posição inicial (fase rápida do nistagmo, para o lado oposto ao da lesão) (Lorenz et al., 2011a). O nistagmo espontâneo é uma anomalia que no geral se manifesta por pouco tempo, uma vez que facilmente é compensada pela fixação visual voluntária, principalmente se a lesão vestibular for periférica. Deste modo, a maneira de induzir a manifestação de nistagmo num animal suspeito de ter lesão no sistema vestibular, é tentar descompensá-lo. Esta descompensação pode ser conseguida ao rodar rapidamente a cabeça, colocar o nariz em posição vertical ou vendando os olhos do animal (Thomas, 2000). 13

25 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA O nistagmo é caracterizado pela sua direção (horizontal, vertical, rotatório), pelo sentido da sua fase rápida, se é posicional ou constante, se muda de direção com a alteração da posição da cabeça e, finalmente, se é um nistagmo conjugado (os dois globos oculares a moverem-se na mesma direção) ou desconjugado (cada globo ocular move-se numa direção diferente) (Bagley et al., 2008; LeCouteur et al., 1999). Na doença vestibular periférica, o nistagmo pode ser horizontal ou rotatório, com a fase rápida para o lado oposto ao da lesão, e com a particularidade de que a direção do nistagmo não muda com a posição da cabeça. Quando há doença vestibular central, o nistagmo pode ser vertical ou posicional, para além de horizontal ou rotatório. A fase rápida pode ser no sentido da lesão e pode mudar de direção com o movimento da cabeça (delahunta et al., 2009b; Lorenz et al., 2011a; Rytz et al., 2010). Este sinal clínico encontrase ausente no caso de síndrome vestibular bilateral (Kent et al., 2010). É importante diferenciar o nistagmo pendular dos anteriormente descritos, este surge quando há doença cerebelar, e é impossível diferenciar uma fase rápida e uma fase lenta (Rytz et al., 2010) ALTERAÇÃO DOS PARES CRANIANOS Devido à proximidade, na região do ouvido médio, do NC VIII com o NC VII e as fibras do sistema nervoso simpático pós-ganglionais para o olho, a presença de parésia/paralisia facial e de síndrome de Horner, sugere a presença de uma lesão vestibular periférica (Lowrie, 2012a). No entanto, se está presente lesão nos NC VII e VIII sem síndrome de Horner, a lesão pode estar localizada no sistema vestibular central. Isto acontece devido à sua íntima relação anatómica ao saírem do tronco cerebral, separando-se apenas dentro da porção petrosa do osso temporal, onde o NC VII atravessa o canal facial, que abre para o ouvido médio (Lorenz et al., 2011a). A disfunção de outros pares cranianos associados a cabeça inclinada sugere uma lesão central mais extensa, a envolver outras áreas do tronco cerebral. No entanto é preciso ter atenção ao facto de algumas síndromes que causam neuropatias periféricas possam afetar vários pares cranianos, incluindo o nervo vestibulococlear, de maneira que o envolvimento de múltiplos nervos cranianos não indica necessariamente uma doença do sistema vestibular central (Baroni et al., 2010). 14

26 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA SÍNDROME DE HORNER A inervação simpática do olho origina-se no hipotálamo e desce através do tronco cerebral e medula espinhal até aos segmentos espinhais T1-T3 e, depois de sair do orifício intervertebral, as fibras pré-ganglionares juntam-se ao tronco vagosimpático e vão até ao gânglio cervical cranial, localizado medialmente à bolha timpânica. Deste vão sair fibras da inervação simpática pós-ganglionares que, no seu percurso até ao olho, vão passar entre o osso temporal e a bolha timpânica (Kent et al., 2010; Lorenz et al., 2011b). Assim, na presença de síndrome vestibular periférica devido a doenças que afetam o ouvido médio, pode haver lesão das fibras nervosas simpáticas para a inervação do olho (Garosi et al., 2012; Rytz et al., 2010; Webb et al., 2009). A inervação simpática do olho concentra-se em alguns músculos específicos das pálpebras e da pupila. Uma lesão algures nesse trajeto de inervação simpática vai impedir o seu correto funcionamento, provocando um conjunto de alterações chamado síndrome de Horner. Esta síndrome é caracterizada por ptose, enolftalmia, miose e protrusão da terceira pálpebra (Bagley et al., 2008; Cho et al., 2007; Grahn et al., 2007; Varejão et al., 2004) PARALISIA FACIAL O NC VII entra no meato acústico interno, na porção petrosa do osso temporal, e atravessa o canal facial até sair do crânio, pelo orifício estilomastoideu, dorsalmente à bolha timpânica (Heine, 2004). Devido à sua proximidade com elementos do sistema vestibular periférico, processos como otites podem afetar a função do nervo facial, manifestando-se como paralisia facial parcial ou completa, ou pela ocorrência de espasmos musculares do lado da lesão. Os espasmos hemifaciais manifestam-se através de um aumento do tónus muscular nos músculos faciais que vai puxar toda a face para trás, há um estreitamento da fissura palpebral e a orelha fica mais elevada. Podem surgir no início de doenças que afetem o ouvido médio, quando ainda não há lesão mas apenas uma inflamação do NC VII, e podem preceder a paralisia facial (Cook, 2004). Quando o NC VII é lesado e surge paralisia, o animal apresenta a pálpebra, o lábio e a orelha descaídas, sialorreia, e uma diminuição ou ausência de resposta à ameaça e dos reflexos palpebral e corneano, uma vez que é incapaz de fechar completamente a pálpebra. Se há lesão da porção parassimpática do NC VII vai haver diminuição da produção de lágrima, podendo surgir queratoconjuntivite seca, ulceração da córnea, e outras alterações a nível oftalmológico (König et al., 2005). 15

27 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ESTRABISMO Um estrabismo é definido como um posicionamento anormal do olho relativamente à pálpebra ou à órbita, e é um sinal clínico bastante frequente em casos de lesão vestibular, não se devendo a qualquer tipo de paralisia dos pares cranianos que inervam os músculos extraoculares (Bagley et al., 2008). Quando se faz extensão dorsal da cabeça no cão ou no gato, numa reação tónica cervical, os globos oculares devem manter-se no centro da fissura palpebral. Na presença de uma lesão vestibular unilateral, é frequente verificar-se um desvio ventral ou ventrolateral do globo ocular ipsilateral durante a reação tónica cervical estrabismo posicional. A presença de um estrabismo ipslateral espontâneo, sem extensão dorsal do pescoço, devido a lesão vestibular é um achado menos comum (LeCouteur, 2009). Quando a extensão dorsal do pescoço durante o exame neurológico leva ao surgimento de um estrabismo ventral ou ventrolateral, uma das primeiras considerações a fazer é sobre a integridade do NC III. O passo seguinte será a realização do reflexo oculocefálico, um teste que vai avaliar o NC III (e também o NC IV), e verificar-se-á que o globo ocular afetado com estrabismo vai aduzir e abduzir corretamente. O facto de este posicionamento anormal do olho ser inconstante, presente durante o movimento da cabeça, leva a suspeitar da presença de lesão vestibular como causadora do estrabismo (delahunta et al., 2009b; Lorenz et al., 2011a; Lorenz et al., 2011b). É importante avaliar com cuidado o que parece ser um estrabismo: uma tração inadvertida das pálpebras durante a extensão da cabeça pode levar a uma interpretação errada, e deve confirmar-se que o estrabismo não é permanente e independente do movimento da cabeça (resultando neste caso de lesão no NC III, IV ou VI) (Kent et al., 2010) DÉFICES PROPRIOCETIVOS A presença simultânea de sinais vestibulares e défices nas reações posturais é o sinal clinico mais fiável de que existe uma lesão no tronco cerebral que está a afetar os núcleos vestibulares. Estes défices podem ser quase impercetíveis ou serem tão graves que provocam uma parésia do lado da lesão, e devem-se ao envolvimento de neurónio motor superior e/ou elementos pertencentes aos sistemas da propriocepção geral, localizados na região caudal do tronco cerebral, muito próximos aos núcleos vestibulares. Uma resposta proprioceptiva considerada normal requer o bom funcionamento dos tratos ascendentes 16

28 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA para a propriocepção geral e dos tratos descendentes de neurónio motor superior, mas também de todo o sistema neuromuscular, e uma lesão em qualquer um destes componentes vai causar reações posturais deficitárias (Kent et al., 2010). Torna-se desta maneira perentória uma abordagem cuidada e sistemática na avaliação das reações posturais, principalmente tendo em mente que a sua execução e avaliação podem ser complicadas pela desorientação e desequilíbrio típicos de afeções vestibulares centrais e periféricas, podendo ser necessário repetir esta avaliação. Dentro de todas as reações posturais que se podem avaliar durante o exame neurológico, o posicionamento propriocetivo e a reação de salto são, nestes casos, os mais relevantes. O lado dos défices posturais indica a lateralização da lesão, independentemente da direção da inclinação da cabeça (Campbell, 2010) DISFUNÇÃO BILATERAL É relativamente raro haver uma lesão vestibular bilateral, e quando ocorre geralmente tem origem em lesão do sistema vestibular periférico. No entanto, teoricamente é possível haver lesões bilaterais simétricas de tal maneira focais no tronco cerebral que se manifestem como síndrome vestibular bilateral (principalmente causas metabólicas, tóxicas ou nutricionais). Lesões bilaterais mais extensas no tronco cerebral afetariam as funções vitais de tal maneira que impediriam a sobrevivência do animal (Lowrie, 2012a). Em caso de lesão bilateral não é visível assimetria postural, uma vez que a noção de equilíbrio foi perdida em ambos os lados do sistema vestibular. O animal assume uma postura diferente, sem inclinação da cabeça, fica baixado, próximo ao chão e move-se devagar para evitar maiores desequilíbrios e quedas, que acontecem principalmente quando move a cabeça muito rapidamente (Lorenz et al., 2011a). O sinal mais característico é a presença de movimentos laterais da cabeça largos e amplos. Quando viram a cabeça fazem um movimento maior e mais prolongado do que o necessário, e parece que não o conseguem parar. Adicionalmente, e como a funcionalidade dos receptores vestibulares de ambos os lados está diminuída, não há nistagmo fisiológico nem patológico (Muñana, 2004). 17

29 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 4. LOCALIZAÇÃO DA LESÃO Depois de identificar sinais característicos de lesão vestibular (cabeça inclinada, nistagmo, ataxia vestibular ou estrabismo posicional), a prioridade do médico veterinário é a localização da lesão como central ou periférica no aparelho vestibular (Ito, 2012). No geral, o diagnóstico definitivo e o maneio de lesões centrais requerem meios de diagnóstico mais dispendiosos e tratamentos mais agressivos, uma vez que as suas causas mais comuns têm prognóstico mais reservado. Já as causas de síndrome vestibular periférico, salvo algumas exceções, estão associadas a bom prognóstico e pode chegar-se ao seu diagnóstico definitivo com equipamento mais simples, ao alcance da maior parte dos médicos veterinários (Platt, 2008c; Rossmeisl, 2010). Vários sinais ajudam a diferenciar uma lesão que afete a porção central de uma lesão que afete a porção periférica do aparelho vestibular, mas a chave é identificar sinais que apenas são explicados com uma lesão central (lesão no cerebelo ou tronco cerebral). Se estes não existirem, pode presumir-se que a lesão é periférica (Bagley et al., 2008; Ito, 2012). No entanto é essencial uma anamnese detalhada e um exame neurológico completo, uma vez que a ausência de sinais com origem central não permite descartar a presença de lesão vestibular central (Lowrie, 2012a). Na tabela 1 estão resumidos os sinais clínicos que ajudam a identificar uma síndrome vestibular como periférica ou central. 18

30 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Tabela 1 Diferenciação entre Síndrome Vestibular Periférico e Central. Adaptado de (Braund, 1994; Ito, 2012) Sinal Clínico Lesão vestibular periférica Lesão vestibular central Perda de equilíbrio Sim Sim Inclinação da cabeça Quedas/enrolamentos Para o lado da lesão Sim Horizontal ou Rotatório Para o lado da lesão ou para o lado oposto à lesão Sim (principalmente enrolamento) Horizontal, Vertical, Rotatório, Posicional Nistagmo espontâneo Conjugado Fase rápida para lado oposto ao da lesão Conjugado ou Desconjugado Fase rápida para o mesmo lado ou para o lado oposto da lesão Síndrome de Horner Possível, do lado da lesão Raramente Estrabismo ventrolateral Défices de pares cranianos Estado Mental Sim, do lado da lesão VII do lado da lesão Alerta, com possível desorientação Sim, do lado da lesão V, VI, VII, IX, X, XII do lado da lesão Deprimido, Estuporoso, Comatoso Sinais cerebelares Não Possível Ataxia Sim (Vestibular) Sim (Vestibular, Proprioceptiva, Cerebelar) Hemiparésia Não Possível, do lado da lesão Défices Proprioceptivos Ausentes Possíveis no lado da lesão 4.1. SÍNDROME VESTIBULAR PERIFÉRICO Doenças do ouvido médio-interno podem lesar os recetores vestibulares do labirinto membranoso (Garosi et al., 2012). Uma síndrome vestibular periférica é caracterizada por uma ataxia assimétrica com perda de equilíbrio, mas com manutenção da força (Cook, 2004). Embora seja visível uma marcha atáxica, a força e a propriocepção são preservadas, e podem ser confirmadas durante o exame neurológico através das reações de posicionamento propriocetivo e salto (podem ser difíceis de avaliar devido ao desequilíbrio e à desorientação que por vezes existem) (Ito, 2012; Lowrie, 2012a). 19

31 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Animais com doença vestibular periférica podem estar desorientados, mas o seu estado mental é normal (Webb et al., 2009). A inclinação da cabeça para o lado afetado é dos sinais mais consistentemente encontrados em lesão periférica, podendo ser o único sinal clínico encontrado em doenças do ouvido médio (LeCouteur, 2009). Em doenças do ouvido interno, simultaneamente à inclinação da cabeça, podem ver-se quedas, enrolamento do corpo, ou marcha em círculos para o mesmo lado, devido a um maior tónus extensor no lado oposto (Negrin et al., 2010). O nistagmo fisiológico, como já foi referido, é o movimento involuntário rítmico dos globos oculares quando há rotação da cabeça. Quando a cabeça é rodada para um lado, as células ciliadas dos recetores vestibulares desse lado são estimuladas, fazendo com que os olhos se movam, devagar, para o lado oposto. De seguida e rapidamente, os olhos movemse para o lado da rotação da cabeça, corrigindo a posição dos globos oculares (Garosi, 2011b). Quando há lesão vestibular, este nistagmo fisiológico pode ser mais lento que o normal. Adicionalmente pode ver-se nistagmo espontâneo, sem haver movimento da cabeça. Este nistagmo pode ser horizontal ou rotatório, mas sempre com a fase rápida dirigida para o lado oposto ao da lesão, e não muda de direção com a mudança de posição da cabeça. Sendo um sinal clínico de fase aguda da doença vestibular, o nistagmo espontâneo pode desaparecer ao fim de uns dias, e nestes casos mais crónicos o nistagmo pode ser induzido com a mudança de posição do animal, descompensando o sistema vestibular (extensão dorsal da cabeça, decúbito lateral ou dorsal), e chama-se nistagmo posicional. Quanto ao nistagmo vertical, embora discutível, é extremamente rara a sua presença em síndrome vestibular periférica (Garosi et al., 2012; Ito, 2012; Lowrie, 2012a). Outro sinal clínico geralmente presente é um estrabismo ventral ou ventrolateral do olho no lado lesado. Isto pode acontecer com a cabeça na sua posição normal ou quando a cabeça e pescoço são estendidos dorsalmente (estrabismo posicional, neste caso), e em que a resposta normal seria a manutenção do globo ocular no centro da fissura palpebral (Garosi et al., 2012; Rossmeisl, 2010). Devido à estreita relação anatómica entre o NC VII e a inervação simpática para o olho com o ouvido interno, o animal pode também manifestar paralisia facial e síndrome de Horner do mesmo lado da lesão vestibular (Heine, 2004). A excepção a esta descrição ocorre quando a doença vestibular periférica é bilateral. Nestes casos não se vê ataxia assimétrica, inclinação da cabeça, nem nistagmo patológico. Não se consegue induzir o aparecimento de nistagmo fisiológico, o animal faz movimentos laterais largos com a cabeça e adota uma marcha lenta e próxima ao solo para tentar manter o equilíbrio (Campbell, 2010). 20

32 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 4.2. SÍNDROME VESTIBULAR CENTRAL Sinais de síndrome vestibular central sugerem lesão no tronco cerebral ou no cerebelo, não no ouvido interno (Costa, 2009). No entanto, há casos em que síndromes vestibulares periféricas evoluem para síndromes vestibulares centrais, devido a uma extensão do processo para o SNC (por exemplo otites ou neoplasias do ouvido interno) (Garosi et al., 2012). Inicialmente manifestam sinais de lesão vestibular periférica mas, progressivamente, começam a surgir sinais centrais, como alteração do estado mental, défices propriocetivos, parésia ou outros (Cook, 2004). Assim, é muito importante diferenciar sinais de síndrome vestibular central daqueles que compõem uma síndrome vestibular periférica, não só para o estabelecimento de um diagnóstico correto mas também de um prognóstico o mais preciso possível (Bagley et al., 2008), sabendo que geralmente doenças que afetam os componentes centrais estão associadas a um pior prognóstico (Platt, 2009). A presença de défices propriocetivos, hemi ou tetraparésia é o sinal mais fidedigno de uma síndrome vestibular central, e surgem porque próximo aos núcleos vestibulares passam as vias motoras e proprioceptivas para os membros torácicos e pélvicos, que podem ser lesadas em caso de dano nos núcleos vestibulares (Kent et al., 2010; Rossmeisl, 2010). A inclinação da cabeça continua presente, e o nistagmo espontâneo não é um sinal de fase aguda da doença, é um sinal clínico permanente e que pode ser horizontal, vertical ou rotatório e, mais importante, pode mudar de direção com a alteração da posição da cabeça. O nistagmo fisiológico, se estiver ausente, é um indicador de mau prognóstico (Campbell, 2010; LeCouteur, 2009). Ainda no tronco cerebral, e próximo aos núcleos vestibulares, encontra-se o sistema reticular activante ascendente, que participa na manutenção de um estado mental alerta e adequado. Se houver uma lesão nessa estrutura, o estado mental do animal pode estar alterado, desde deprimido até comatoso (Lowrie, 2012a; Webb et al., 2009). Adicionalmente podem manifestar-se alterações em outros pares cranianos que não o NC VII e o NC VIII. Devido a uma relação anatómica relativamente próxima, os pares cranianos V a XII podem ser afetados (Garosi, 2011b; Lowrie, 2012a) e manifestar-se como hipoalgesia ou paralisia facial, atrofia dos músculos mastigadores, perda do reflexo de deglutição ou diminuição do tónus mandibular (Cook, 2004). Se houver um envolvimento muito extenso do tronco cerebral pode haver interferência com os centros respiratório e cardiovascular da ponte e medula oblonga, produzindo padrões anormais de respiração e arritmias cardíacas que podem colocar a vida do animal em risco (Thomas, 2010). 21

33 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA SÍNDROME VESTIBULAR PARADOXAL A síndrome vestibular paradoxal é uma apresentação menos comum de doença vestibular central, e surge quando a lesão se encontra no cerebelo, mais propriamente no lobo floculonodular ou no pedúnculo cerebelar caudal, que o une ao tronco cerebral. E, logo, é frequente surgir associado a outros sinais clínicos de carácter cerebelar ou do tronco cerebral (Leigh et al., 2008). Nesta síndrome nem todos os típicos sinais de lesão vestibular são dirigidos para o lado da lesão: a inclinação da cabeça ocorre para o lado oposto à lesão, enquanto o nistagmo espontâneo tem fase rápida para o lado da lesão (Campbell, 2010). Já os sinais que indicam envolvimento dos componentes vestibulares centrais, como os défices propriocetivos, são encontrados do lado da lesão. Por exemplo: se um animal tiver cabeça inclinada para a esquerda, nistagmo com fase rápida para a direita, e défices propriocetivos do lado direito, isto significa que a lesão se encontra no lado direito. Assim, a lateralização da lesão é feita com base na avaliação das reações posturais (Cizinauskas et al., 2010; Rossmeisl, 2010). Como já foi descrito anteriormente, o cerebelo (arquicerebelo, mais propriamente) relaciona-se intimamente com o sistema vestibular, através de uma população de neurónios presentes no córtex do lóbulo floculonodular. Estes neurónios são células de Purkinje, e os seus axónios saem do cerebelo através do pedúnculo cerebelar caudal e vão até aos núcleos vestibulares ipsilaterais no tronco cerebral, sobre os quais exercem a sua função inibitória. A partir dos telodendros dessas células de Purkinje é libertado ácido gamaaminobutírico (GABA). Este é o principal neurotransmissor inibitório do SN, e provoca uma hiperpolarização neuronal, o que resulta numa inibição pós-sináptica que impede uma sobre-estimulação do SN (Goetz et al., 2007; Maksay et al., 2011). Desta maneira, se houver uma lesão que afete o lobo floculonodular do cerebelo ou as fibras que o ligam aos núcleos vestibulares, esse efeito inibitório vai desaparecer ou manifestar-se com menor intensidade. Assim, o sistema vestibular do lado afetado deixa de ser regulado pelo cerebelo e os seus estímulos sobrepõem-se àqueles originados pelo sistema vestibular do lado saudável, criando uma informação errada sobre o posicionamento da cabeça. Este desequilíbrio na ativação dos dois lados do sistema vestibular vai provocar uma inclinação da cabeça e perda de equilíbrio para o lado do sistema vestibular que tem menos atividade. Assim, seguindo essa regra, vai haver uma inclinação da cabeça para o lado saudável, corretamente controlado pelo vestibulocerebelo (Baroni et al., 2010; Cizinauskas et al., 2010). 22

34 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Pelo pedúnculo cerebelar caudal também passam fibras ascendentes para a propriocepção geral, as vias espinocerebelares, então uma lesão nesse local vai levar ao surgimento de ataxia e défices propriocetivos ipsilaterais à lesão (delahunta et al., 2009a). Durante a pesquisa para a realização deste trabalho verificou-se que em medicina humana não havia, de entre todas as síndromes vestibulares descritas, uma equivalente à síndrome vestibular paradoxal em medicina veterinária. Embora as estruturas anatómicas e suas conexões sejam idênticas e as suas funções equivalentes, uma lesão que afete a relação entre o vestibulocerebelo e restantes componentes do sistema vestibular tem uma manifestação clínica diferente em humanos e em animais de companhia. No cão e no gato, como já foi descrito, uma lesão com essa localização manifesta-se através de uma síndrome vestibular paradoxal. Em humanos, o mais comum é os sinais clínicos, puramente vestibulares (nistagmo, tonturas, vertigens, surdez parcial e instabilidade da marcha), tornarem-se crónicos e persistirem por longos períodos de tempo. Verifica-se, assim, que a compensação que normalmente ocorre aquando de lesões aos componentes do sistema vestibular fica comprometida quando o cerebelo é afetado, o que não é tão evidente em medicina veterinária. Adicionalmente, o sinal cardinal para a identificação de uma síndrome vestibular paradoxal em medicina veterinária (a inclinação da cabeça para o lado oposto ao dos restantes sinais clínicos) está ausente nos pacientes humanos, o que provavelmente se deverá a diferenças a nível dos mecanismos compensatórios dos défices vestibulares. Aparentemente, em medicina humana são bastante dependentes não só da informação cerebelar, mas também das informações visuais, o que provavelmente ajuda a manter uma correta postura da cabeça, impedindo que permaneça inclinada como sinal de alteração vestibular (Barmack, 2003; Saj et al., 2012; Trato et al., 2010). Imagem 2 - Representação de lesão vestibulocerebelar (do lado direito) e respectiva inclinação da cabeça (para o lado esquerdo). Adaptado de (Baroni et al., 2010). 23

35 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 5. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS A elaboração de uma lista de diagnósticos diferenciais é essencial, primeiro para a escolha dos meios de diagnóstico complementares a utilizar e, segundo, para a correta interpretação dos resultados obtidos (Kent et al., 2010). Estes servirão para a exclusão de diagnósticos diferenciais e para, eventualmente, chegar ao diagnóstico final, nunca substituindo a avaliação clínica (Varejão et al., 2004). Num animal que apresente quadro compatível com sintomatologia vestibular, deve tentar obter-se uma anamnese o mais detalhada possível, incluindo história de doenças anteriores (com especial ênfase a doenças de ouvido médio/interno), traumas, história vacinal, história de administração de fármacos, início e progressão do atual quadro de sinais clínicos e presença de sinais clínicos que não pertençam a uma síndrome vestibular (Platt, 2008c; Thomas, 2000). Estas informações, conjuntamente com as informações obtidas durante o exame de estado geral e o exame neurológico, serão utilizadas para a seleção das doenças a incluir nos diagnósticos diferenciais (Thomas, 2010). Para elaborar uma lista de diagnósticos diferenciais quando um animal apresenta sinais clínicos compatíveis com doença vestibular, é necessário primeiro determinar se estamos perante uma doença que supostamente está a afetar os seus componentes centrais ou periféricos. Assim, é essencial a distinção dos sinais clínicos apresentados pelo animal e sua classificação em síndrome vestibular central ou periférico, como já foi anteriormente descrito (Ito, 2012; Rossmeisl, 2010). Essa distinção assume uma particular relevância porque as doenças a serem incluídas na lista de diagnósticos diferenciais variam consideravelmente com a presumida localização anatómica (Ito, 2012). Dentro dos processos que causam sinais vestibulares periféricos, os mais comuns são, definitivamente, a otite do ouvido médio/interno e a síndrome vestibular idiopática. Quando os sinais vestibulares são causados por lesão nos componentes centrais, então há que considerar imediatamente a existência de uma neoplasia ou de um processo infecioso/inflamatório (Lowrie, 2012b; Muñana, 2004). Para a organização da lista de diagnósticos diferenciais recorre-se ao ao acrónimo DAMNIT-V, que agrupa as doenças de acordo com a sua causa (Degenerativo, Anomalia, Metabólico, Neoplásico, Nutricional, Infecioso, Inflamatório, Idiopático, Tóxico, Traumático e Vascular), tendo em conta o início e a progressão dos sinais clínicos (Garosi, 2004; Lorenz et al., 2011d; Varejão et al., 2004). 24

36 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Na tabela 2 estão listados os diagnósticos diferenciais para doença vestibular periférica e central, organizados segundo a mnemónica DAMNIT-V. Mais à frente neste trabalho serão abordadas com maior pormenor as diferentes doenças que podem afetar o sistema vestibular central causando síndrome vestibular paradoxal. Tabela 2 Diagnósticos Diferenciais para doença vestibular periférica e central. Adaptado de (Kent et al., 2010; Muñana, 2004; Rossmeisl, 2010; Rytz et al., 2010) Categoria Doença Vestibular Periférica Doença Vestibular Central Degenerativo Anomalia Doença vestibular congénita Alterações de armazenamento lisossomal Doenças neurodegenerativas Malformação tipo Chiari Hidrocefalia Metabólico Hipotiroidismo Hipotiroidismo Neoplásico Nutricional Inflamatório/Infecioso Idiopático Neoplasia do ouvido médio/interno Otite média/interna Pólipos nasofaríngeos Doença vestibular idiopática Neoplasia cerebral/cerebelar primária ou metastática Deficiência em Tiamina Doença bacteriana, vírica, parasitária, fúngica, protozoária. Meningoencefalite não infeciosa Quistos aracnoides Quistos dermoides Tóxico Fármacos ototóxicos Metronidazole Traumático Vascular Traumatismo do ouvido médio/interno Traumatismo cranioencefálico Doença cerebrovascular 25

37 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 6. MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO Após a elaboração de uma lista de diagnósticos diferenciais é possível eleger, de entre os meios disponíveis, aquele ou aqueles que poderão ser capazes de fazer uma aproximação diagnóstica o mais exata possível (Kent et al., 2010). O primeiro passo é a realização de uma analítica sanguínea completa, com hemograma e painel bioquímico geral e análise de urina. Adicionalmente, e em caso de necessidade, podem ser realizados outros testes, como por exemplo testes que analisem as funções endócrina e metabólica. Desta maneira obtêm-se informações que podem, por um lado, identificar alterações sistémicas responsáveis pelos sinais vestibulares e, por outro, inferir sobre o estado hígido do animal em questão, e a possibilidade de o mesmo ser submetido a anestesia geral para realização de testes diagnóstico (Kent et al., 2010; Platt, 2008b). Perante um quadro clínico compatível com Síndrome Vestibular Central Paradoxal, o plano diagnóstico passa por imagiologia avançada que forneça alguma informação sobre o SNC: Tomografia Computorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM) Posteriormente, se houver indicação, pode proceder-se a colheita e análise do LCR (Negrin et al., 2010) TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA A TC ainda é considerada uma das ferramentas de diagnóstico mais úteis em pacientes com alterações neurológicas. Pode ser usada para diagnosticar, a nível intracraniano, anomalias e doenças neoplásicas, inflamatórias, degenerativas ou vasculares, sendo particularmente útil no estudo de lesões macroscópicas do encéfalo e crânio. Embora a RM seja a técnica de eleição para a avaliação do SNC, uma TC de boa qualidade pode permitir a recolha da informação necessária para o diagnóstico de variadas lesões a nível intracraniano, com a vantagem de ser mais acessível e com um menor custo do que uma RM (Kraft et al., 1999; Mantis et al., 2007). O conceito que serve de base à TC é que a estrutura interna de um objeto pode ser reconstruída com base em imagens obtidas a partir de múltiplas projecões desse objeto. Os seus princípios não são muito diferentes daqueles utilizados nas radiografias: há uma fonte de radiação ionizante (fotões de raios-x), esta é projetada sobre o animal e há um sistema que regista a radiação que o atravessou. No caso particular da TC o animal está obrigatoriamente sob anestesia geral e a fonte de radiação move-se de maneira circular 26

38 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA sobre ele (360º), de maneira a obter múltiplas projecões. O sistema que deteta a radiação (dispersa e atenuada) após a sua passagem pelo objeto, e a converte em sinal digital, pode ser estático ou mover-se em uníssono com a fonte de radiação, permitindo aquisições mais rápidas (Olby et al., 2004). Desta maneira ultrapassa-se o problema de sobreposição de estruturas presente na radiografia convencional e permite um melhor contraste entre tecidos moles (Lorenz et al., 2011c). Embora seja uma modalidade imagiológica bastante importante em neurologia clínica, continua a ter uma utilidade limitada: a sua principal fraqueza é a dificuldade na identificação de processos difusos que não provoquem efeito massa, alteração nas características do tecido ou alteração na barreira hemato-encefálica, e que facilmente poderão ser identificadas por RM. Por outro lado, uma das suas grandes limitações prendese com a falta da capacidade de penetração dos raio-x em ossos muito densos, como por exemplo a porção petrosa do osso temporal e as articulações temporo-mandibulares, o que por um lado vai degradar a imagem que se obtém a nível do tronco cerebral e por outro vai levar ao surgimento de artefactos na fossa caudal (linhas paralelas hipodensas), dificultando a identificação de lesões nessa área (Bischoff et al., 2004; Sturges et al., 2006; Timmann et al., 2009; Varejão et al., 2007). Uma alteração na densidade das imagens obtidas por TC depende da presença de anomalias físicas graves o suficiente para alterarem as propriedades de atenuação dos raiox desse tecido. É raro, a nível encefálico, ocorrerem alterações celulares suficientemente graves que alterem essa característica tecidular, tornando-se necessário, na suspeita de lesões intracranianas, o uso de meio de contraste iodado intravenoso (600 a 900 mgi/kg) (Ohlerth et al., 2007). Numa situação normal a barreira hemato-encefálica é impermeável a este tipo de meios de contraste, mas em lesões que alteram a sua permeabilidade vai ser permitida a sua passagem para o tecido, o que imagiologicamente se traduz num tom de cinzento mais claro. Assim aumentam-se as probabilidades de identificação de uma lesão, mesmo que numa primeira abordagem se mostre isodensa com o restante tecido cerebral. Adicionalmente está descrito que a diferenciação entre lesões benignas e malignas pode ser feita através das suas características de captação de contraste (Kraft et al., 1999). Como já foi referido, as doenças que mais afetam os componentes centrais são doenças neoplásicas e infeciosas/inflamatórias. A TC tem uma relativa facilidade no diagnóstico de neoplasias intracranianas, embora possam ter aspetos distintos: se há edema e necrose vai haver uma atenuação do tecido, e aparece mais escuro que o tecido cerebral normal, se há hemorragia ou mineralização, o tecido já fica realçado e aparece mais branco do que o tecido cerebral normal. As neoplasias podem ainda ter efeito massa e 27

39 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA provocar o deslocamento de estruturas cerebrais ou ser evidentes apenas após administração de contraste intravenoso. Relativamente às doenças inflamatórias, o diagnóstico já se torna mais difícil através de TC, podendo mesmo em casos graves ser visível apenas um ligeiro realce inespecífico, disseminado pelo parênquima cerebral (Graham, 2011b; Olby et al., 2004). As imagens devem ser analisadas através de janelas para tecido mole e para tecido ósseo e, em caso de suspeita de lesão, devem fazer-se reconstruções nos planos sagital e dorsal, e a sua interpretação é semelhante à da radiografia, com avaliação de simetria, forma, tamanho, localização e densidade das estruturas (Olby et al., 2004). A TC é um método imagiológico bastante útil quando o objectivo é investigar alterações no ouvido médio e interno. No entanto, a visualização da fossa caudal e das estruturas aí localizadas (cerebelo e tronco cerebral, onde se encontram os elementos do sistema vestibular central), é dificultada pelos artefactos criados pela densa estrutura óssea que as rodeia, sendo preferível, quando se está perante uma síndrome vestibular central, recorrer à RM (Morozumi et al., 1997; Negrin et al., 2010) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA A RM é a primeira escolha quando é necessária imagiologia do SNC, porque permite obter imagens com uma boa resolução a nível de contraste de tecidos moles (ao contrário da TC), mais especificamente é capaz de identificar alterações na anatomia e até na função cerebral (van der Kolk et al., 2011). No entanto, para a correta interpretação das imagens obtidas é muito importante perceber a relação entre os sinais clínicos e a localização neuroanatómica da lesão (Leigh et al., 2008). É aqui que reside a sua maior limitação, uma vez que neste momento são poucos os médicos veterinários capazes de interpretar corretamente as imagens obtidas (Gavin, 2009). A principal diferença entre a RM e a TC reside no facto de a RM não usar radiação ionizante. A RM utiliza os átomos de hidrogénio, abundantes no organismo, para obter imagens diagnósticas. O princípio básico da RM é que cargas elétricas em movimento vão criar um campo magnético, cujo tamanho depende da carga presente e da velocidade desse movimento. O átomo de hidrogénio é muito pequeno, facto compensado pela sua abundância, e gira a uma grande velocidade, o que lhe dá a capacidade de criar um campo magnético facilmente detetável pelas máquinas de RM e permitindo a criação de imagens 28

40 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA de grande qualidade (Gavin, 2009). De maneira simplista pode dizer-se que a RM cria um mapa do conteúdo de água do organismo, uma vez que a maior parte do hidrogénio dos tecidos biológicos se encontra nas moléculas de água (Graham, 2011a). A maioria das alterações patológicas a nível do SNC leva a uma modificação do conteúdo e distribuição dos átomos de hidrogénio nos tecidos nervosos, tornando a RM um método imagiológico bastante sensível (Hecht et al., 2010a). Um estudo de imagiologia por RM inclui a aquisição de imagens através de sequências que exploram as diferenças no comportamento dos protões de hidrogénio sob um campo magnético forte. Relativamente ao SNC, mais especificamente para a imagiologia a nível encefálico, as sequências mais comummente usadas são sequências ponderadas em T1 (T1W) pré e pós-contraste, ponderadas em T2 (T2W), FLAIR e ponderadas em T2* (Kraft et al., 1999). As imagens das sequências ponderadas em T1 dependem principalmente dos tempos de relaxamento T1. A gordura tem um tempo de relaxamento T1 curto, manifestando-se como hiperintensa, ao contrário da água, que aparece hipointensa. Os tecidos moles vão apresentar variados tons intermédios entre o hiper e isointenso. Este tipo de sequência é utilizado com meios de contraste. Um estudo pré-contraste é sempre necessário para uma comparação com as imagens pós-contraste e sua correta interpretação. Em RM os meios de contraste são administrados por via intravenosa e têm como base o Gadolínio (0,2 mmol/kg peso corporal), um metal com suscetibilidade magnética mas com baixo conteúdo em materiais ferromagnéticos, capaz de aumentar os tempos de relaxamento T1 e T2 dos protões de hidrogénio, tornando particularmente intenso o seu sinal T1 (Bayens-Simmonds et al., 1997; Gavin, 2009). Há uma tendência para que o tecido anormal seja mais vascularizado, então vai haver uma maior quantidade de gadolínio disponível nesses locais, o que se vai traduzir numa hiperintensidade T1. Em alguns casos pode haver quebra da barreira hematoencefálica, permitindo que o meio de contraste se espalhe para o tecido circundante (Gavin, 2009; Schwartz et al., 2011). As sequências ponderadas em T2 podem ser consideradas sequências diagnósticas, porque aparecem evidenciados fluidos e tecidos especialmente ricos em fluidos (edema, inflamação, neoplasia, etc.). A gordura também aparece relativamente hiperintensa, então pode ser vantajosa a utilização de sequências STIR, que suprimem o sinal da gordura, para ser possível diferenciá-la (Leigh et al., 2008). Regiões hiperintensas em T2 podem também ser avaliadas com sequências FLAIR pré e pós-contraste. Este tipo de sequências atenuam o sinal vindo de fluidos com baixo material proteico como o LCR, que ficam hipointensos, enquanto os fluidos relacionados 29

41 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA com alterações do tecido em questão, ou ricos em material proteico, celular ou sanguíneo se mantêm hiperintensos, permitindo a identificação de potenciais lesões (Falzone et al., 2008; Hecht et al., 2010b). A presença de gás, tecido mineralizado, tecido fibroso ou sangue em processo de degradação provocam heterogeneidades no campo magnético, que podem ser detetados através da sequência T2*. A sua principal utilidade no SNC prende-se com a identificação de hemorragias e diferenciá-las de outras lesões (Hecht et al., 2010a). Há ainda um tipo de sequência, pouco usado mas que tem adquirido uma importância crescente no diagnóstico imagiológico: sequências de difusão (DWI). Este tipo de sequência foi criado com o intuito de identificar a presença de isquémia o mais depressa possível após a sua ocorrência, antes de haver alterações detetáveis nas sequências convencionais. A partir das imagens obtidas através de DWI é possível criar um mapa do coeficiente de difusão aparente (ADCmap) e, no seu conjunto, diagnosticar com bastante precisão a ocorrência de um enfarte isquémico (Lorenz et al., 2011e). Na última década tem-se ainda verificado um grande desenvolvimento da RM funcional (RMf), que permite a avaliação do funcionamento do SNC. Adicionalmente, as sequências feitas com RMf têm uma maior sensibilidade na deteção de anomalias devido a uma melhor resolução espacial, capaz de fornecer imagens anatomicamente mais detalhadas. Esta informação anatómica pode ser particularmente útil, por um lado no planeamento de cirurgias ao SNC, permitindo a criação de um mapa do tecido lesado a ser removido e, por outro, permite a avaliação de mudanças na função neurológica durante o curso de doenças degenerativas, na recuperação de lesões ou até a avaliação da resposta a um tratamento, permitindo o fornecimento de prognósticos cada vez precisos (Bihan, 2000; van der Kolk et al., 2011). Apesar de serem reconhecidas algumas vantagens da TC sobre a RM, na investigação de alterações do sistema vestibular, a RM é considerada a técnica imagiológica de eleição, principalmente quando se suspeita de uma alteração a nível intracraniano, na região da fossa caudal (lesão do sistema vestibular central) ou, até, a nível do ouvido interno (lesão do sistema vestibular periférico) (LeCouteur, 2003; Negrin et al., 2010). 30

42 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 6.3. COLHEITA E ANÁLISE DE LÍQUIDO CEFALO-RAQUIDIANO O LCR é obtido através de ultrafiltração do plasma sanguíneo, e é produzido principalmente pelos plexos coroides do sistema ventricular. A partir dos seus locais de produção, o LCR flui caudalmente, dentro do sistema ventricular e pelo canal central da medula espinhal em direção à cauda equina. No seu percurso vai sendo reabsorvido para o sistema venoso pelas vilosidades aracnoides e veias subaracnoides. Quando acompanha as bainhas dos nervos espinhais, é absorvido para o sistema linfático (Marakovic et al., 2010; Oreskovic et al., 2011). O LCR tem 3 funções, e todas têm como objetivo a proteção das estruturas do SNC: protege o encéfalo de alterações na pressão intra-craniana (PIC), regula a composição química do ambiente onde estão os órgãos do SNC e serve de meio de transporte de substâncias dentro do SNC (Jerrard et al., 2001). Devido às suas funções dentro do SNC, a análise do LCR é considerada uma importante ferramenta na avaliação de doenças neurológicas, uma vez que é capaz de mostrar a resposta imunitária ativa dentro do SNC (Maiolini et al., 2012; Tipold et al., 1998). Raramente dá um diagnóstico definitivo mas, tal como um hemograma e bioquímicas séricas ajudam no diagnóstico de doenças sistémicas, a análise completa do LCR contribui para a elaboração de um diagnóstico principalmente pela eliminação de diagnósticos diferenciais (Dewey et al., 2008). Quando se suspeita de alteração a nível cerebral, a colheita de LCR é realizada preferencialmente na cisterna magna e a sua análise laboratorial deve ser feita o mais rapidamente possível, de preferência até 30 minutos após a colheita (Wamsley et al., 2004). O animal anestesiado, é colocado em decúbito lateral, com o nariz e pescoço paralelos à mesa e a cabeça dobrada ventralmente, fazendo um ângulo de cerca de 60º com a coluna vertebral. A pele na região occipital deve estar preparada cirurgicamente (Bilzer et al., 2010). A colheita deve ser feita sem sucção, para um tubo seco estéril para as análises de rotina, ou para um tubo com EDTA caso se queira estudar de maneira aprofundada a morfologia celular (Dewey et al., 2008). Um LCR normal é límpido e incolor, com consistência semelhante a água. Deve ter uma quantidade mínima de proteína, inferior a 2,5g/dL, e normalmente é superior quando a colheita é feita na cisterna lombar. O conteúdo celular normal ronda as 5 células da linha branca por microlitro de LCR em cão e 8 em gato, com predomínio de linfócitos e, eventualmente, alguns neutrófilos (Lorenz et al., 2011c; Scott, 2010; Terlizzi et al., 2009). O LCR obtido deve ser analisado quanto ao seu aspeto macroscópico, quanto ao teor em proteína, e deve fazer-se a contagem celular. Se for necessário procede-se a 31

43 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA exames mais complexos como a medição de albumina ou glucose, eletroforese de proteínas, titulação de anticorpos e PCR para identificação de agentes infeciosos, cultura e antibiograma, entre outros, de maneira a obter toda a informação necessária sobre o processo patológico em questão e tratamento a implementar (Jerrard et al., 2001; Terlizzi et al., 2009). Em caso de doença do SNC, as alterações mais comuns do LCR incluem um aumento da quantidade de proteína devido à quebra da barreira hemato-encefálica, e uma pleocitose devido a resposta imunitária ativa (com aumento do número de linfócitos, presença de neutrófilos, monócitos, macrófagos ou eosinófilos, dependendo do processo subjacente). Na presença de agentes infeciosos é bastante comum verificar-se uma diminuição significativa do teor de glucose. Numa situação normal a glucose no LCR corresponde a cerca de 60 a 80% da glucose sérica, mas o seu consumo por parte dos agentes infeciosos e células da linha branca no LCR leva à sua diminuição. O colesterol é outro parâmetro que pode ser avaliado e que se encontra substancialmente aumentado quando há uma lesão que cause quebra da barreira hemato-encefálica (tumores, infecções, abcessos e hemorragias, por exemplo). Relativamente à análise de enzimas, pode verificarse um aumento significativo de AST, ALT e CK no LCR durante uma infecção no SNC, enquanto os seus valores séricos se mantêm inalterados, indicando que são mudanças derivadas de alterações dentro do SNC (Nazifi et al., 2006; Terlizzi et al., 2009). Um LCR sem alterações não exclui a hipótese de uma doença ativa no SNC, no entanto um LCR alterado deve-se sempre a um processo patológico dentro do SNC (Vernau, 2005). 32

44 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 7. SÍNDROME VESTIBULAR PARADOXAL - ETIOLOGIA Como já foi referido anteriormente, uma síndrome vestibular paradoxal é uma manifestação menos comum de síndrome vestibular central. O seu surgimento está dependente não apenas de uma lesão que afete a porção central do sistema vestibular mas, mais concretamente, da presença de uma lesão que afete a relação entre o cerebelo e os restantes componentes do sistema vestibular (King, 1987c). Tendo em conta a anatomia previamente descrita, é possível dizer que, de maneira genérica, uma lesão suscetível de causar síndrome vestibular paradoxal terá de ser unilateral ou assimétrica, localizar-se na região conhecida como fossa caudal e, de maneira direta ou indireta, interferir no controlo que o cerebelo exerce sobre o sistema vestibular. Mais concretamente tem de afetar os componentes cerebelares localizados no lobo floculonodular ou as fibras que o une aos núcleos vestibulares do tronco cerebral, presentes no pedúnculo cerebelar caudal. De maneira menos comum, e adicionalmente a estas localizações, estão descritas lesões nos núcleos vestibulares rostral e medial do tronco cerebral e lesões nas raízes dorsais dos primeiros três segmentos da medula espinhal que se manifestam com sintomatologia vestibular paradoxal (Bagley et al., 2008; delahunta et al., 2009a). Assim sendo, e seguindo o acrónimo DAMNIT-V, as lesões suscetíveis de se manifestar através de uma síndrome vestibular paradoxal serão malformações, neoplasias, lesões inflamatórias, traumáticas ou vasculares ANOMALIA A grande maioria das anomalias da fossa caudal vai causar alterações no cerebelo e tronco cerebral. No entanto os sinais vestibulares apenas serão visíveis se as malformações não forem muito graves, de outra maneira os sinais clínicos manifestados serão mais graves devido a lesões mais extensas (Gandini et al., 2010). A síndrome de Dandy-Walker é uma malformação congénita bastante rara que compreende três anomalias: agenesia parcial ou total do vérmis cerebelar, dilatação quística do 4º ventrículo e aumento das dimensões da fossa caudal. Adicionalmente aos sinais tipicamente cerebelares que estas anomalias provocam, é comum manifestarem sinais vestibulares. Os sinais clínicos de disfunção cerebelar começam a manifestar-se por volta 33

45 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA dos três meses de idade e não está descrito tratamento (Sanders et al., 2008; Shekdar, 2011). A malformação tipo Chiari é uma malformação na região occipital do crânio que faz com que o volume da fossa caudal seja menor do que o volume total das estruturas que deve albergar. É uma malformação frequente em raças de cães miniatura, especialmente Cavalier King Charles Spaniel. Esta discrepância vai provocar a herniação do tecido cerebelar através do forâmen magno e alterações na circulação do LCR. É bastante frequente a presença de seringo/hidromielia na medula espinhal cervical devido à alteração no fluxo de LCR e hidrocefalia (Cerda-Gonzalez et al., 2010; Cerda-Gonzalez et al., 2009). Clinicamente pode não haver qualquer manifestação, mas geralmente há uma sensação de hiperestesia e paraestesia na região cervical, mostrando dor e irritação. Também é bastante frequente haver sinais de disfunção vestibulocerebelar. Para atenuar os sinais clínicos pode recorrer-se a descompressão cirúrgica ou corticoterapia (Cerda- Gonzalez et al., 2010; Couturier et al., 2008; Sanders et al., 2008). Um quisto aracnoide é uma estrutura subaracnoide individualizada cheia de LCR que pode estar presente em qualquer local da fossa caudal, no entanto só causa sinais clínicos quando atinge um tamanho considerável ou quando causa compressão cerebelar. Não está associado a hidrocefalia nem dilatação ventricular, o que o permite distinguir de outras anomalias, e o tratamento passa pela descompressão cirúrgica (Lorenz et al., 2011a; Shekdar, 2011) NEOPLASIA Os sinais clínicos de um tumor cerebral podem ser muito variados, uma vez que os sinais neurológicos que se manifestam estão dependentes principalmente da localização do tumor, enquanto o tipo de tumor presente adquire um papel secundário (Ansorge, 2011). Assim, as neoplasias devem ser um dos principais diagnósticos diferenciais quando, na sequência de sinais clínicos indicativos de alteração intracraniana, se detetam lesões que ocupam espaço dentro do SNC. No entanto o diagnóstico definitivo só é obtido através da análise histopatológica da massa (Snyder et al., 2006). Os tumores intracranianos podem ser diferenciados através de características como o número, localização anatómica, origem, forma, margens e características imagiológicas (Kraft et al., 1999). Quer a TC quer a RM têm uma grande sensibilidade na deteção e correta localização anatómica de massas a nível intracraniano, mas segundo Hardwidge e 34

46 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Hettige (2011), a RM é a técnica de eleição devido ao maior contraste entre tecidos moles. A avaliação sistemática destas características, juntamente com a avaliação dos sinais clínicos, ajuda a identificar o tipo de tumor presente e as melhores decisões a tomar em cada caso específico (Hardwidge et al., 2011; Polizopoulou et al., 2004). A maioria dos tumores intracranianos primários são únicos, embora se possam estender localmente ou surgir em outras regiões cerebrais. As exceções são o linfoma cerebral primário e os meningiomas em gatos, que podem ser múltiplos (Kraft et al., 1999). Tumores com origem extra-axial (como meningiomas, tumores pituitários e tumores do plexo coroide) surgem de tecidos extraneuronais e, muitas vezes, têm uma localização periférica. Os tumores intra-axiais (como gliomas, astrocitomas, ependimomas) surgem dentro do eixo neuronal e crescem em direção ao exterior (Bagley et al., 2009). O tecido que dá origem ao tumor pode, muitas vezes, ser inferido através da sua localização, no entanto alguns tumores podem ocorrer numa grande variedade de locais (meningiomas, por exemplo), então a localização pode não ser a característica mais viável para identificar o tipo de tumor (Rodenas et al., 2011). As margens da massa são bastante úteis para inferir sobre o carácter benigno ou maligno das neoplasias. Geralmente neoplasias benignas crescem lentamente, o que permite ao tecido circundante uma adaptação contínua a um espaço cada vez menor, e encontram-se sinais de compressão ou desvio das estruturas normais que as rodeiam. Por norma têm uma forma concreta, embora variável, e as suas margens tendem a ser bem definidas. Neoplasias mais agressivas normalmente crescem mais rapidamente e as suas margens são, em grande parte, mal definidas. Em vez de comprimirem as estruturas normais adjacentes, invadem-nas ou infiltram-se nelas, substituindo o tecido normal por tecido neoplásico (Hardwidge et al., 2011; Kraft et al., 1999). O tratamento tipicamente recomendável para um tumor cerebral inclui excisão cirúrgica, quimioterapia e radioterapia adjuvante, no entanto nem sempre é possível ter esta combinação de meios terapêuticos, seja por fatores relacionados com o tumor, com o paciente, ou por falta de recursos. O tratamento médico é, então, a primeira opção para tentar diminuir a manifestação de sinais clínicos, devolver ao animal alguma da sua qualidade de vida e, até, prolongá-la. A abordagem mais comum baseia-se numa junção de corticoesteroides, medicamentos anti-epiléticos e quimioterápicos (Motta et al., 2012). Para que uma neoplasia se manifeste através de uma síndrome vestibular paradoxal tem de afetar o cerebelo direta ou indiretamente, ou seja, localizar-se na fossa caudal (Canals et al., 1999). Assim, podem ser considerados: tumores do parênquima, tumores com origem nas meninges, tumores ósseos, tumores do epêndima, tumores do plexo coroide, quistos 35

47 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA dermoides e epidermoides, tumores de nervos cranianos, meduloblastomas e metástases (Bagley et al., 2009; Snyder et al., 2006). Os astrocitomas e os oligodendrogliomas são tumores muito frequentes das células de suporte do parênquima cerebral, mas que também podem afetar o cerebelo. Ambos surgem maioritariamente em animais mais velhos e, por manifestarem um padrão de crescimento infiltrativo difuso, são considerados tumores malignos. A RM é a técnica imagiológica mais sensível para o seu diagnóstico, no entanto o seu aspeto imagiológico é variável. Sendo tumores com crescimento difuso e infiltrativo a excisão cirúrgica está desaconselhada, recorrendo-se à quimioterapia e à corticoterapia numa tentativa de atrasar o seu crescimento e aumentar o tempo de sobrevivência do animal (Bagley, 2004; Lorenz et al., 2011e). Os meningiomas são o tumor cerebral primário mais comum em cães (principalmente cães de raças dolicocefálicas e Boxer) e gatos. São tumores que surgem a partir das camadas meníngeas, raramente metastizam e têm localização extra-axial (Bagley et al., 2009; Motta et al., 2012; Sessums et al., 2009; Snyder et al., 2006; Thomson et al., 2005). Histologicamente costumam ser benignos (não invadem as estruturas vizinhas), mas podem apresentar um comportamento biológico maligno devido à sua elevada taxa de crescimento e dificuldade no seu tratamento (Adamo et al., 2004; Sessums et al., 2009; Sturges et al., 2008). Em RM tendem a ser isointensos a hipointensos com o tecido saudável em imagens ponderadas em T1 pré contraste, hiperintensos em T2 e FLAIR e intensificam fortemente após a administração de contraste, tornando-se hiperintensos em imagens ponderadas em T1. Ocasionalmente podem ter regiões hemorrágicas, mineralizadas ou ter carácter quístico e, por vezes, é visível na dura-máter adjacente ao tumor, uma intensificação pós-contraste do sinal, chamado de sinal de cauda dural (Bagley et al., 2009; Motta et al., 2012; Polizopoulou et al., 2004). Os tumores ósseos podem ocorrer em qualquer um dos ossos que compõem os esqueletos axial e apendicular. Especificamente no crânio, os mais comuns são o osteocondrosarcoma multilobulado e o osteossarcoma. Manifestam-se como uma massa que pode ter consistência firme a branda, facilmente palpáveis, e que devido ao seu crescimento causam compressão das estruturas dentro da caixa craniana. A aproximação diagnóstica pode ser conseguida através de radiografias e TC, mas o diagnóstico definitivo é histopatológico. O tratamento baseia-se em excisão cirúrgica e, no caso do osteossarcoma, esta é adjuvada com quimioterapia ou radioterapia. Este tipo de neoplasias tem um mau prognóstico devido à dificuldade de excisão cirúrgica da massa com margens limpas, 36

48 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA havendo grandes probabilidades de surgirem recidivas que levam à eutanásia do animal (Lorenz et al., 2011e). Os ependimomas são tumores raros nos animais domésticos. Derivam das células do epêndima do sistema ventricular e canal central da coluna ventral. Tendem a ser localmente invasivos e, devido à sua localização, os sinais clínicos são uma conjugação de sinais de hidrocefalia obstructiva com sinais vestibulocerebelares. Imagiologicamente são bastante semelhantes a outras neoplasias da fossa caudal (principalmente papilomas do plexo coroide) e a sua diferenciação é conseguida apenas através de imunohistoquímica. Em medicina humana o tratamento indicado é uma combinação de excisão cirúrgica e radioterapia (Fleming et al., 2012; Vural et al., 2006). Os tumores do plexo coroide (papilomas e carcinomas) surgem a partir de tecido do plexo coroide, localizando-se dentro do sistema ventricular ou muito próximos deste. São raros em humanos, manifestando-se principalmente em crianças. É bastante comum causarem obstrução do sistema ventricular e, consequentemente, hidrocefalia. Na RM este tipo de tumores pode ser hipointenso ou hiperintenso em sequências ponderadas em T1, e são hiperintensos em sequências ponderadas em T2. Devido à elevada concentração de vasos sanguíneos presente neste tipo de tumores, há uma grande intensificação de sinal após a administração de contraste (Bagley et al., 2009; Thomson et al., 2005; Westworth et al., 2008). Quistos epidermoides, ou colesteatomas, são estruturas quísticas cujo conteúdo (fluido) é bastante rico em colesterol. São lesões pouco comuns, mas no SNC a sua ocorrência está descrita no canal vertebral e dentro da caixa craniana. Presume-se que a sua origem seja devida à inclusão, no tubo neural, de ectoderme proveniente de outros tipos de tecido durante a embriogénese. Os quistos dermoides são estruturas semelhantes mas derivam de células com maior capacidade pluripotente, sendo frequente o surgimento de estruturas anexas da epiderme (MacKillop et al., 2006; Steinberg et al., 2007). Embora haja poucos relatos de casos clínicos, parece haver uma predileção anatómica pela fossa caudal. Frequentemente são assintomáticos, mas o seu crescimento expansivo e a compressão que causam sobre as estruturas adjacentes podem manifestar-se através de sinais vestibulares e cerebelares. O diagnóstico é imagiológico e o tratamento passa pela sua excisão cirúrgica (Brown et al., 2001; Peters et al., 2003). Os pares cranianos, principalmente o par V (nervo trigémio), podem ser afetados por neoplasias derivadas das células de Schwan (Schwanoma) ou do tecido conjuntivo que os rodeia (Neurofibroma, Neurinoma), chamados tumores malignos das baínhas tumorais, de maneira genérica. Com o crescimento tumoral vão surgindo sinais clínicos de disfunção do par V como atrofia dos músculos mastigadores e hipoalgesia facial unilateral mas, se 37

49 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA crescerem no sentido dorsal, vão afetar o cerebelo e surgem sinais de lesão cerebelar. A RM é a melhor técnica diagnóstica imagiológica, no entanto é difícil conseguir-se um diagnóstico definitivo. Estão descritos casos em que foi realizada recessão cirúrgica da massa, no entanto devido à sua localização geralmente o tratamento é paliativo, utilizando corticosteróides, o que contribui para o seu mau prognóstico (Lorenz et al., 2011e). O meduloblastoma é uma neoplasia bastante comum em crianças mas raro nos adultos (Ansorge, 2011; Grundy et al., 2010). Pertence à classe dos tumores primitivos da neuroectoderme e é um tumor bastante raro em medicina veterinária, sendo o único tumor que afeta exclusivamente o cerebelo. Tem origem nas suas camadas germinativas e é considerado maligno devido à sua elevada taxa de crescimento e carácter invasivo, conferindo-lhe um mau prognóstico. Na RM aparece como uma massa de estrutura heterogénea, moderadamente hiperintensa em sequências ponderadas em T2; em sequências ponderadas em T1 pré-contraste aparece iso a hipointensa, após administração de contraste há uma intensificação do sinal de maneira heterogénea. Em medicina humana o tratamento recomendado é a excisão cirúrgica adjuvada com radioterapia (Kitagawa et al., 2003; McConnell et al., 2004; Steinberg et al., 1998). De maneira geral qualquer sarcoma ou carcinoma periférico é capaz de metastizar dentro do SNC e, esporadicamente, afetar o cerebelo. No entanto, a grande maioria das vezes isso só acontece depois de metastizar para os pulmões. Os linfomas e os melanomas podem afetar o SNC de maneira primária, mas é mais comum surgirem sob a forma de metástases. Nestes casos o prognóstico é bastante reservado, principalmente se as metástases surgem após a implementação de um tratamento para a neoplasia primária. Na presença de metástases é bastante frequente os proprietários rejeitarem a implementação ou continuação do tratamento e optarem pela eutanásia do animal (Snyder et al., 2008) LESÃO INFLAMATÓRIA O cerebelo, devido à sua localização, está sujeito à ação de qualquer agente infecioso ou alteração inflamatória capaz de afetar o SNC (delahunta et al., 2009a). Apesar de a maioria dos agentes infeciosos, quando afeta o cerebelo, se manifestar de maneira difusa provocando alterações mais graves, é teoricamente possível terem uma localização focal e afetarem porções específicas do cerebelo, direta ou indiretamente, de maneira a que se manifestem clinicamente através de alterações vestibulocerebelares (Cizinauskas et al., 2010). 38

50 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA De entre os variados agentes que podem estar implicados, vão ser referidos alguns dos mais comuns. O vírus da esgana afeta cães de qualquer idade, mas o padrão da lesão difere com a idade da infecção. Em animais adultos pode afetar o cerebelo, provocando sinais cerebelares, vestibulares e de tronco cerebral, uma vez que uma das regiões preferencialmente afetadas são os pedúnculos cerebelares (Martella et al., 2008). A forma piogranulomatosa da Peritonite Infeciosa Felina (PIF) afeta o SNC e provoca inflamação do plexo coroide, epêndima ou meninges que rodeiam o cerebelo. É comum isolar-se coronavírus do LCR (Cizinauskas et al., 2010; Hartmann, 2005). A meningioencefalite derivada de infecções por erliquioses ou riquetsioses deve-se à vasculite que estas provocam. Os sinais clínicos estão dependentes do local onde se encontra a infecção, mas por norma começam por manifestar sinais sistémicos como febre e letargia e, depois, sinais vestibulocerebelares ou cerebelares (Lorenz et al., 2011f; Mikszewski et al., 2005). Quase todos os fungos podem invadir e causar lesão no SNC, provocando uma meningoencefalite difusa ou multifocal. Chegam ao SNC através de migração sanguínea, extensão de infecção local, migração de corpos estranhos, ou iatrogenicamente. É relativamente frequente afetarem o cerebelo e o tronco cerebral, provocando o surgimento de sinais clínicos vestibulares ou cerebelares (Lavely et al., 2005). A Toxoplasmose e a Neosporose são as principais doenças causadas por protozoários que afetam o SNC. Tipicamente há um envolvimento sistémico e a infecção causa uma encefalomielite não supurativa. No entanto podem existir pequenos focos de infecção que formam granulomas e, alojando-se no ângulo cerebelo-pontino-medular, levam ao aparecimento de sinais vestibulocerebelares, cerebelares e de tronco cerebral (Dubey et al., 2007; Muñana, 2004). A meningoencefalite granulomatosa (GME) é um processo inflamatório não infecioso que pode manifestar-se de maneira focal, multifocal ou ocular. Embora possa afetar múltiplas áreas do SNC, parece ter uma grande predisposição para afetar o cerebelo. É bastante comum surgirem lesões na região do ângulo cerebelo-pontino-medular: há uma elevada proliferação e acumulação de células inflamatórias nesse local, levando à compressão das estruturas adjacentes e ao surgimento de sinais clínicos. Neste caso são sinais tipicamente cerebelares e de tronco cerebral (Feliu-Pascual, 2011b). O diagnóstico de lesões inflamatórias passará pela realização de RM com o objetivo de eliminar outros diagnósticos diferenciais, e pela recolha e análise de LCR numa tentativa de identificar o agente infecioso. A análise passará pela realização de titulações ou PCR ou qualquer outro teste que permita pesquisar os variados agentes e, se possível, chegar a um 39

51 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA diagnóstico definitivo. O tratamento a aplicar vai estar dependente do agente (Thomas, 1998). O prognóstico, como sempre, está dependente do agente em causa, da extensão da lesão, e da resposta do paciente ao tratamento (Lorenz et al., 2011f) TRAUMATISMO É rara a ocorrência de uma lesão traumática que afete apenas o cerebelo, o mais comum é haver um envolvimento simultâneo do cérebro e/ou do tronco cerebral (Cizinauskas et al., 2010). Os traumatismos podem provocar fraturas, contusões ou lacerações e, adicionalmente às lesões imediatas que exercem sobre os tecidos, podem desencadear uma série de mecanismos secundários que exacerbam esse dano primário (Laurent et al., 2010). As alterações primárias devem-se à lesão mecânica e as mais comuns são a hemorragia, a isquémia e a formação de edema, resultando num aumento da PIC. Secundariamente a perfusão sanguínea diminui, o metabolismo celular é alterado, o edema aumenta e as lesões começam a ocorrer a nível celular, podendo resultar em lesão neurológica permanente (Bagley, 2010). Em certos casos pode ocorrer herniação do cerebelo pelo foramen magno, causando compressão não só do cerebelo mas também do tronco cerebral o que, em casos extremos, pode comprometer o correto funcionamento das funções vitais do animal, conduzindo-o à morte (Rytz et al., 2010). Os sinais clínicos estão dependentes da gravidade do trauma e da região afetada, mas se houver afeção do tronco cerebral, então surgirão alterações relacionadas com ele, sendo que os mais notórios serão a tetraparésia, a alteração do estado de consciência e do funcionamento dos centros respiratório e cardíaco e só mais tarde, durante a recuperação, é possível a identificação dos sinais cerebelares (Cizinauskas et al., 2010). A aproximação diagnóstica deve começar com um exame físico e neurológico detalhados para avaliar em primeiro lugar a manutenção das funções vitais, em segundo lugar a presença de lesões multisistémicas e, só em terceiro lugar, avaliar a gravidade da lesão neurológica (Platt, 2005). Assim que as funções dos restantes órgãos estejam asseguradas deve instituir-se tratamento médico direcionado para o sistema nervoso, com o objetivo de evitar as lesões 40

52 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA secundárias. O objetivo principal é impedir o aumento da PIC enquanto se assegura uma perfusão sanguínea cerebral adequada, e para o atingir recorre-se a fluidoterapia, fármacos diuréticos, corticosteróides, suplementação de oxigénio, hiperventilação, entre outros. No caso de surgirem convulsões, estas devem ser controladas de maneira adequada (Feliu- Pascual, 2011c). Quando o tratamento médico imediato falha, deve avançar-se para procedimentos imagiológicos capazes de mostrar a presença de fragmentos de osso ou hematomas que necessitem de intervenção cirúrgica para, ao serem removidos, permitirem a diminuição da PIC (Feliu-Pascual, 2011c). No entanto deve evitar-se a anestesia geral deste tipo de animais nas 72h após o trauma (Rytz et al., 2010). O animal deve ficar sob observação até os sinais clínicos começarem a melhorar. Durante o tempo de internamento deve haver uma monitorização constante dos parâmetros fisiológicos. A recuperação geralmente é lenta, embora em casos menos graves já se verifiquem melhorias significativas em 24h. Assim que possível deve iniciar-se um protocolo de fisioterapia que acelere a recuperação e o controlo das funções motoras, o que normalmente demora cerca de 4 semanas a acontecer, no caso de lesões cerebelares (Bagley, 2010; Lorenz et al., 2011e). O prognóstico depende da extensão da lesão e consequente gravidade dos sinais neurológicos, e é tanto melhor quanto mais célere for a instituição do tratamento médico (Rytz et al., 2010) LESÃO VASCULAR As lesões cerebrovasculares podem ser classificadas como isquémicas ou hemorrágicas. As primeiras são as mais comuns em cães e gatos e devem-se a uma obstrução, venosa ou arterial, que diminui ou interrompe a circulação sanguínea intracraniana; as segundas são mais raras e devem-se a qualquer fator que cause a rutura dos vasos sanguíneos cerebrais e consequente hemorragia (Gaitero, 2011; Garosi, 2010; Goncalves et al., 2011; Platt, 2008a). Uma lesão cerebrovascular (vulgarmente chamada de enfarte) é definida como uma disfunção cerebral focal súbita e não progressiva como resultado de uma diminuição do suprimento vascular cerebral (Goncalves et al., 2011). Este tipo de alterações começou recentemente a ser considerada cada vez mais comum em cães e gatos, principalmente devido aos avanços na neuro-imagiologia, que permitem a sua identificação (Platt, 2008a). 41

53 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Um processo isquémico é, de maneira generalista, definido como um processo que leve à privação de oxigénio e glucose a nível cerebral, resultando numa incapacidade de manter a normal função cerebral. Se a isquémia for muito grave pode levar à necrose do tecido cerebral, chamada de enfarte isquémico. Este é frequentemente associado a hemorragias secundárias, que podem causar enfartes hemorrágicos (Wessmann et al., 2009). Para o processo ser classificado como um enfarte, os sinais clínicos devem durar mais de 24 horas. Se os sinais clínicos começarem a melhorar em menos de 24 horas, então estamos perante uma alteração isquémica transiente (TIA) (Gaitero, 2011; Wessmann et al., 2009). Os enfartes isquémicos ou hemorrágicos podem ser classificados segundo variados critérios, resumidos na tabela 3. Tabela 3 Classificação de lesões cerebrovasculares. Adaptado de (Wessmann et al., 2009) Localização anatómica Tamanho Mecanismo Exemplos de etiologia Enfarte isquémico Artéria cerebral rostral Artéria cerebral média Artéria cerebral caudal Artéria cerebelar rostral Artéria cerebelar caudal Artérias perfurantes Artéria basilar Artéria vertebral Lacunar Territorial Tromboembólico Embólico Hemodinâmico Êmbolos Hipertensão Aterosclerose Sem causa identificada Enfarte hemorrágico Epidural Subdural Subaracnoide Intraparenquimatoso Intraventricular Pequeno Grande Neoplasia Malformação vascular Coagulopatia Sem causa identificada Anatomicamente estão presentes cinco artérias principais responsáveis pela vascularização cerebral, e a partir das quais surgem vasos mais pequenos: as artérias cerebrais rostral, média e caudal e as artérias cerebelares rostral e caudal. Todas, com excepção da artéria cerebelar caudal têm origem no círculo de Willis, um anel vascular localizado na base do cérebro formado a partir das artérias basilar e carótida interna. A 42

54 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA artéria cerebelar caudal deriva da artéria basilar. A função deste anel vascular é manter uma perfusão sanguínea constante para todos os outros vasos e, desta maneira, manter a viabilidade do tecido cerebral (Gaitero, 2011). Um fornecimento inadequado de sangue vai impedir a correta oxigenação e nutrição das células cerebrais enquanto promove uma acumulação de metabolitos potencialmente tóxicos para essas mesmas células, o que no seu conjunto vai causar danos celulares e, claro, diminuição da função neuronal. A completa ausência de irrigação sanguínea durante 5 minutos é suficiente para causar danos irreversíveis neste tipo de células (Garosi et al., 2006). Um processo isquémico grave causa morte celular, mas um processo mais moderado pode levar a lesões secundárias, como por exemplo lesões por reperfusão que acabam por originar enfartes hemorrágicos. Os danos resultantes dependem da gravidade da isquémia e do tempo que o tecido esteve sem perfusão sanguínea adequada, sabendo que as células com maiores necessidades em oxigénio (os neurónios), serão as primeiras a ser afetadas (Wessmann et al., 2009). Um processo hemorrágico causa lesão principalmente através da compressão que causa ao tecido adjacente, mas também devido ao edema que se forma ao redor do coágulo. Este tipo de lesões acaba por provocar isquémia tecidular através de dois mecanismos: a compressão que exerce sobre os tecidos saudáveis ao seu redor e a interrupção na perfusão sanguínea devido a lesão vascular (Garosi, 2010). Clinicamente deve suspeitar-se de lesão cerebrovascular sempre que, de maneira aguda ou hiperaguda, surgem sinais neurológicos focais, assimétricos e não progressivos com origem encefálica. Por norma afetam animais de idade mais avançada, e os sinais clínicos vão depender da região que está envolvida na lesão. Anatomicamente, o cerebelo é uma das regiões mais afetadas, principalmente através da artéria cerebelar rostral, sendo bastante frequente o surgimento de síndrome vestibular paradoxal juntamente com outras alterações cerebelares (Lowrie, 2012b; McConnell et al., 2005). Havendo esta suspeita é importante proceder-se a um exame físico e analítico completo procurando qualquer sinal indicativo de alteração cardíaca, renal, endócrina, hematológica ou quaisquer alterações predisponentes a hipertensão e ocorrência de enfartes. A nível bioquímico é aconselhável realizar testes de coagulação e procurar qualquer alteração que predisponha a estados de hipercoagulabilidade. É também aconselhado proceder a realização de RM para confirmação da lesão vascular, uma vez que apresenta maior sensibilidade na sua deteção quando comparada à TC. O LCR por norma não apresenta qualquer alteração (Negrin et al., 2009; Platt, 2008a). 43

55 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Geralmente uma lesão cerebrovascular altera a integridade estrutural cerebral, mas as suas características imagiológicas vão variar dependendo do tipo de lesão, da sua gravidade, e da relação entre o início da lesão e a altura em que se procede à RM (tabela 4). Tabela 4 Características de RM de enfartes isquémicos e hemorrágicos. Adaptado de (Cherubini et al., 2007; Lorenz et al., 2011e) Enfarte isquémico Intensidade do sinal Intensificação T1W T2W FLAIR Pós-Contraste Hipointenso Hiperintenso Hiperintenso Nula Moderada (raro) Marcada (raro) DWI Hiperintenso ADCmap Hipointenso (fase aguda) Hiperintenso (crónico) Enfarte Hemorrágico Tempo Estado da Hemoglobina Intensidade do sinal T1W T2W T2* <24 horas Oxihemoglobina Isointenso Hiperintenso 1-3 dias Desoxihemoglobina Iso a hipointenso Hipointenso >3 dias Metahemoglobina Hiperintenso Hipointenso >7 dias Metahemoglobina Hiperintenso Hiperintenso >2 semanas Hemossiderina Hipointenso Hipointenso Hipointenso A aparência da lesão pode ainda variar de acordo com a sua localização, quantidade de sangue presente, presença simultânea de diferentes estados de degradação da hemoglobina, potência da máquina de RM, entre outros, e pode ter aspeto de massa, lesões multifocais, lesão difusa e ser homo ou heterogénea, o que dificulta o diagnóstico deste tipo de situações. Lesões muito pequenas ou pouco graves, como TIAs, podem não ser identificáveis nas primeiras 48h horas ou, até, nunca chegar a provocar alterações significativas no tecido, e terá de se fazer um diagnóstico presumido (Bagley et al., 2009; Dewey, 2008; Garosi, 2010). Classicamente a região do enfarte tem aspeto de cauda de cometa, mas enfartes lacunares tendem a ter uma aparência esférica enquanto enfartes territoriais são mais cuneiformes. Caso haja intensificação do sinal após administração de contraste, esta é heterogénea ou periférica, quase em forma de anel. Apesar da grande 44

56 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA variabilidade de características imagiológicas parece consensual que a aplicação de sequências DWI e T2* é o melhor método para detetar lesões isquémicas e hemorrágicas respetivamente (Gaitero, 2011; Lorenz et al., 2011e). Relativamente ao tratamento, apenas é possível fornecer um tratamento de suporte que acelere a sua recuperação. No entanto se for encontrada uma causa predisponente, então o seu tratamento torna-se uma prioridade (Dewey, 2008). No caso de lesões isquémicas o tratamento de suporte assenta em três princípios básicos: monitorizar e corrigir as variáveis fisiológicas básicas (temperatura, pressão arterial, saturação de oxigénio, PIC, etc.), inibir as consequências bioquímicas e metabólicas da isquémia através do uso de fármacos neuroprotectores e, na presença de um trombo, utilizar substâncias trombolíticas para restaurar a normal circulação sanguínea (Platt, 2008a). Perante lesões de natureza hemorrágica, o tratamento pode ser dividido em estabilização intra e extracraniana. A estabilização extracraniana é prioritária e inclui a monitorização de todos os parâmetros vitais (ventilação, saturação de oxigénio, pressão arterial, temperatura corporal) e correção de quaisquer anomalias. De seguida procede-se à estabilização intracraniana, e os esforços dirigem-se para a redução da PIC através de três regras: reduzir o edema cerebral, otimizar o volume sanguíneo cerebral e eliminar massas que comprimam o tecido saudável (Gaitero, 2011; Garosi, 2010). O prognóstico está sempre dependente da gravidade da lesão e, claro, da resposta ao tratamento. Na sua maioria estas lesões são moderadas e os animais recuperam em poucas semanas apenas com tratamento de suporte ou, até, sem qualquer tratamento. Geralmente enfartes hemorrágicos estão associados a maiores taxas de mortalidade. A presença de uma causa subjacente está associada à possibilidade de ocorrência de mais enfartes, portanto terá um pior prognóstico (Garosi, 2011a; Lowrie, 2012b). 45

57 CASOS CLÍNICOS CAPÍTULO II DESCRIÇÃO DOS CASOS CLÍNICOS MATERIAL E MÉTODOS Os casos clínicos apresentados nesta dissertação foram referenciados para consulta de neurologia na Referência Veterinária (RRV), Alcabideche. A seleção dos animais foi baseada na manifestação de alterações vestibulares centrais específicas que, no seu conjunto, formam o chamado síndrome vestibular paradoxal. Os quatro animais realizaram Ressonância Magnética ao neurocrânio (Vet-MR ESAOTE 0,2T), com recurso a contraste intravenoso (Dotarem Laboratórios Guerbet) na qual se identificou uma lesão única com localização concordante com a localização neuroanatómica definida após o exame neurológico, confirmando desta maneira a correta identificação dos sinais clínicos como uma síndrome vestibular paradoxal. CASO CLÍNICO Nº1 Apresentou-se referenciada para consulta de neurologia um canídeo fêmea de raça Retriever do Labrador com 3 anos de idade. Tinha história de inclinação da cabeça para o lado direito, com início súbito 8 dias antes, acompanhado de episódios de vómito. O exame neurológico do animal encontra-se resumido na tabela 5. Tabela 5 Caso clínico nº1 - Exame neurológico realizado na primeira consulta. Estado mental Alerta Postura e Marcha Inclinação da cabeça para o lado direito Avaliação craniana Reações posturais Estrabismo posicional ventral do olho do lado direito Nistagmo patológico horizontal com fase rápida para o lado esquerdo e, ocasionalmente, vertical induzidos com movimento da cabeça Ligeiro atraso no posicionamento propriocetivo do bípede esquerdo Reflexos espinhais Normais nos quatro membros Este exame neurológico permitiu localizar a lesão no sistema vestibular, no entanto durante a consulta não foi possível concluir se afetava a porção central ou periférica, uma vez que as alterações que poderiam indicar uma lesão central eram tão ligeiras que não 46

58 CASOS CLÍNICOS foram valorizadas. Assim, e na ausência de outros sinais sugestivos de lesão central, foi considerado uma síndrome vestibular periférica. Relativamente aos diagnósticos diferenciais, e uma vez que não havia história de traumas ou otites, administração prolongada de fármacos, ou alterações metabólicas, considerou-se estar na presença de uma síndrome vestibular idiopática. Um processo neoplásico do ouvido médio-interno, embora também tenha sido considerado, não foi colocado no topo da lista dos diagnósticos diferenciais devido à idade relativamente jovem do animal. Desta maneira foi recomendado aguardar e avaliar a evolução do animal, sem qualquer medicação, mas avisando os proprietários de que qualquer agravamento dos sinais clínicos significava regressarem para uma nova consulta de neurologia e, possivelmente, a realização de uma RM. Um mês depois, e com claro agravamento da sintomatologia, o animal regressou para uma segunda avaliação, e o seu exame neurológico encontra-se resumido na tabela 6. Tabela 6 Caso clínico nº1 - Exame neurológico realizado na segunda consulta. Estado mental Desorientado mas alerta Postura e Marcha Inclinação da cabeça para o lado direito Pleurotótono para o lado esquerdo Grande dificuldade em colocar-se em estação, manter-se em estação e manter-se em marcha sem quedas para o lado esquerdo Avaliação craniana Estrabismo posicional em ambos os olhos Reações posturais Dificuldade na avaliação devido ao desequilíbrio grave Bastante alteradas no bípede esquerdo Reflexos espinhais Normais nos quatro membros Esta evolução dos sinais clínicos obrigou à alteração da localização neuroanatómica e, neste momento, considerava-se estar na presença de uma lesão que, manifestando-se através de uma síndrome vestibular paradoxal, afetava o cerebelo. A nível dos diagnósticos diferenciais, devido à nova localização neuroanatómica e à rapidez com que evoluíram os sinais clínicos, suspeitou-se da presença de uma neoplasia ou de uma inflamação (granuloma). Foi realizada RM ao neurocrânio e encontrou-se uma lesão, no lado esquerdo da região pontino-cerebelar e quarto ventrículo. Esta lesão, que parecia ser extra-axial, encontrava-se dorsalmente ao tronco cerebral e ventral ao cerebelo. 47

59 CASOS CLÍNICOS A B Dto Esq Cr Ca Imagem 3 - RM ao neurocrânio do caso clínico nº1. Localização da lesão no ângulo cerebelo-pontino esquerdo. A: FLAIR dorsal pré-contraste. B: sequência T1 parasagital esquerda pós-contraste. Era uma lesão composta por uma estrutura quística com formato esferoide e cerca de 15,4mm de diâmetro e, na sua base, estava uma estrutura sólida também com formato esferoide e cerca de 5mm de diâmetro. No seu conjunto esta lesão ocupava espaço e, devido ao seu efeito massa, verificava-se um desvio do cerebelo para o lado direito, compressão ventral do tronco cerebral e oclusão do 4º ventrículo. O interior da porção quística apresentava-se hipointenso em sequências ponderadas em T1 e sequências FLAIR pré e pós-contraste, hiperintenso em sequências ponderadas em T2 e isointenso em sequências STIR. Após a administração de contraste verificava-se uma intensificação do sinal em anel à volta da estrutura quística. A massa era hiperintensa nas sequências ponderadas em T1 e o seu sinal era intensificado após a administração de contraste. Em sequências ponderadas em T2 era isointensa relativamente ao tecido cerebral normal e hiperintensa em sequências STIR. Estes resultados eram compatíveis com a presença de uma neoplasia (meningioma, tumor do plexo coroide, tumor de nervo craniano, glioma, ependimoma), no entanto deve sempre considerar-se a possibilidade de ser um processo inflamatório, sob a forma de granuloma ou abcesso. Adicionalmente, e devido ao facto de se tratar de um animal ainda relativamente jovem, não se podia descartar a possibilidade de se tratar de uma anomalia estrutural. 48

60 CASOS CLÍNICOS * A2 A3 A4 Dto. B1 * B2 > B3 B4 Esq. Imagem 4 - RM ao neurocrânio do caso clínico nº1. Aspecto imagiológico da lesão em sequências T2 (A) e T1 pós-contraste (B) consecutivas em corte transversal. A lesão é composta por uma estrutura quística (*), e por uma massa localizada na sua base (). Em B2 note-se a delimitação hiperintensa da estrutura quística (>). Em A2 é notória a obstrução do quarto ventrículo e desvio da linha média para o lado direito () e compressão sobre o tronco cerebral (). Perante estas possibilidades propôs-se a realização de cirurgia, na tentativa de se chegar a um diagnóstico definitivo e, se possível, remover a massa. Devido à localização da lesão, optou-se por uma craniotomia com combinação dos acessos suboccipital e rostrotentorial do lado esquerdo, com oclusão do seio transverso. Numa tentativa de chegar à massa procedeu-se à punção da estrutura quística e, ao tentar remover o seu invólucro, desencadeou-se uma hemorragia. Esta, juntamente com o edema 49

61 CASOS CLÍNICOS que se formou no tecido cerebral, tornaram impeditiva a progressão da cirurgia e o animal foi eutanasiado no momento, seguindo um acordo previamente feito com o proprietário. Após a eutanásia do animal procedeu-se à recolha e envio do encéfalo para análise histopatológica, que levantou a forte suspeita de se tratar de um papiloma quístico do plexo coroide, com forma um pouco atípica. CASO CLÍNICO Nº2 Apresentou-se referenciada para consulta de neurologia um canídeo fêmea de raça Husky Siberiano e 12 anos de idade. Tinha história de dificuldades no movimento dos membros pélvicos (MP) e inclinação da cabeça para o lado direito, com a duração de quatro meses. Estes sinais clínicos pioraram progressivamente até afetar todo o corpo. Durante três meses tinha estado medicada com 1mg/Kg de Prednisolona diária PO mas sem melhoria sobre os sinais clínicos. Tabela 7 Caso clínico nº2 - Exame neurológico realizado na primeira consulta. Estado mental Ligeiramente deprimido Postura e Marcha Avaliação craniana Reações posturais Inclinação/rotação da cabeça para o lado direito Tremor de intenção Tetrataxia com grande desequilíbrio e descoordenação Alargamento evidente da base de sustentação Ausência de resposta à ameaça no olho do lado direito Alteradas nos quatro membros, mas mais deficitárias no bípede direito Reflexos espinhais Normais nos quatro membros Estes sinais clínicos indiciaram a presença de uma lesão que afetava o cerebelo, mas com manifestação simultânea de sinais vestibulares, sendo recomendável proceder a imagiologia avançada que permita avaliar a integridade do cerebelo e do tronco cerebral RM. Dada a natureza crónica e insidiosa da manifestação dos sinais clínicos, e a idade do animal, no topo da lista dos diagnósticos diferenciais encontravam-se as neoplasias. 50

62 CASOS CLÍNICOS Nove dias depois, já após desmame da Prednisolona, regressou à RRV para realização de RM, tendo sido realizado novo exame neurológico. Tabela 8 Caso clínico nº2 - Exame neurológico prévio à RM. Estado mental Ligeiramente deprimido Postura e Marcha Avaliação craniana Reações posturais Inclinação acentuada da cabeça para o lado direito Tremor de intenção Tetrataxia com grande desequilíbrio e descoordenação Alargamento evidente da base de sustentação Hipermetria acentuada do bípede direito Ausência de resposta à ameaça no olho do lado direito Estrabismo posicional ventral do olho do lado direito Nistagmo vertical e rotatório com fase rápida para o lado esquerdo em ambos os olhos Alteradas nos quatro membros, mas mais deficitárias no bípede direito Reflexos espinhais Normais nos quatro membros Foi realizada RM ao neurocrânio e detetou-se, na fossa caudal, mais concretamente no lado direito, dorsalmente, uma lesão extra-axial. A lesão apresentava formato ovóide e tinha 27,5mm de comprimento rostro-caudal por 22,6mm de altura e 19,8mm de largura. Sendo uma lesão ocupadora de espaço devido ao seu efeito massa, verificava-se um desvio do cerebelo para o lado esquerdo, comprimindo-o. Havia também compressão do tronco cerebral em direção ventral, causando oclusão do quarto ventrículo. A massa era isointensa a ligeiramente hiperintensa em sequências ponderadas em T1 e T2, relativamente ao tecido cerebral normal, e após administração de contraste gadolínio mostrava ganho de sinal homogéneo no seu interior, mais marcado no seu contorno, em sequências pós-contraste ponderadas em T1. Adicionalmente a esta lesão apresentava edema do parênquima perilesional, dilatação moderada dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo (hidrocefalia com provável aumento da PIC) e alguma cavitação da medula espinhal cervical (seringo/hidromielia). 51

63 CASOS CLÍNICOS A2 Cr * Ca B1 B2 Dto. * Esq. C1 C2 C3 Dto. * < > Esq. 1 D1 D1 D2 D3 Dto. * > > > Esq. Imagem 5 - RM ao neurocrânio do caso clínico nº2. Localização da lesão no ângulo cerebelo-medular direito através de sequências consecutivas ponderadas em T1 pré e pós-contraste ( e A2 respetivamente) em corte sagital e FLAIR dorsal pré e pós-contraste (B1 e B2 respetivamente). A lesão está identificada em, B1, C2 e D2 (*). Em A e B note-se a presença de seringo/hidromielia na ME cervical (seta branca). C e D são sequências de imagens em corte transversal ponderadas em T2 e T1 pós-contraste, respetivamente, onde é visível o desvio da linha média para o lado esquerdo e compressão do tronco cerebral ( em C3 e D2). Em C3 é visível uma linha hiperintensa ao redor da lesão que, em sequências T2 indica LCR, caracterizando-a como extra-axial (> e <). Em D3 há evidente intensificação pós-contraste da lesão, em forma de anel (>). 52

64 CASOS CLÍNICOS Estas informações imagiológicas eram fortemente sugestivas de meningioma. No entanto era necessário considerar outros tipos de neoplasia como gliomas, tumor de nervo craniano ou uma metástase e ainda lesões de natureza inflamatória (abcesso ou granuloma). Devido à história insidiosa, ao agravamento dos sinais e às imagens obtidas através de RM foi aconselhada a remoção cirúrgica da massa. No imediato, e devido aos sinais de aumento da PIC, fez-se uma administração única de Manitol, 0,5g/Kg IV ao longo de 30 minutos. Uma vez que não era possível realizar a cirurgia imediatamente, o animal voltou a ser medicado com Metilprednisolona 1mg/Kg/dia PO. Seis dias após a realização da RM regressou à RRV para realização da cirurgia de remoção da massa detetada. Voltou a realizar-se exame neurológico e, para além de se verificar um agravamento dos sinais clínicos (não só a nível do desequilíbrio, mas principalmente da hipermetria do bípede direito), houve uma alteração na direção da inclinação da cabeça, apresentando inclinação da cabeça para o lado esquerdo, sinal de manifestação vestibular paradoxal. A abordagem cirúrgica considerada mais conveniente consistiu numa combinação de craniotomia suboccipital com craniotomia rostrotentorial lateral direita, com oclusão do seio transverso. A massa foi retirada e o defeito cirúrgico foi encerrado da maneira mais anatómica possível. A B Dto. * Esq. Imagem 6 - RM ao neurocrânio do caso clínico nº2 realizada após a cirurgia. Imagem comparativa do aspecto pré e pós-cirúrgico da mesma região do neurocrânio respetivamente na imagem A e B, em sequência ponderada em T1 após administração de contraste. Onde antes da cirurgia estava localizada a lesão (*), após a cirurgia era visível a presença de tecido cerebelar atrófico e deformado devido à prolongada compressão que sofreu, e edema resultante da manipulação cirúrgica (). Após a cirurgia, a compressão exercida sobre o tronco cerebral diminuiu e apresentava uma anatomia praticamente normalizada (). Verificou-se também uma reconstituição imediata do quarto ventrículo após a remoção da massa (). Toda a massa encefálica estava contida no interior da craniotomia. 53