ANESTESIA EM OFTALMOLOGIA

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1 ANESTESIA EM OFTALMOLOGIA Bloqueio Peribulbar Punção Única Abordagem Canto Medial versus Abordagem Lateral 1

2 HOSPITAL GERAL DE BONSUCESSO SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA CENTRO DE ENSINO E TREINAMENTO TRABALHO DE CONCLUSÃO DA RESIDÊNCIA MÉDICA EM ANESTESIOLOGIA Residente: Dr. Carlos Eduardo Carneiro da Cunha Cruz Santos Orientador: Dr. Americo Salgueiro Autran Neto 2

3 SUMÁRIO: 1. INTRODUÇÃO ANATOMIA DO OLHO REFLEXO OCULOCARDÍACO ALTERNATIVAS ANESTÉSICAS TÉCNICAS ANESTÉSICAS BLOQUEIO RETROBULBAR E PERIBULBAR 5.2. BLOQUEIO PERIBULBAR CANTO MEDIAL 6. ANESTÉSICOS LOCAIS MECANISMO DE AÇÃO 6.2. ABSORÇÃO 6.3. DISTRIBUIÇÃO 6.4. METABOLIZAÇÃO 6.5. ELIMINAÇÃO 7. GRAU DE ACINESIA OCULAR OBJETIVOS MATERIAIS E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO COCLUSÃO ANEXO A REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

4 1. INTRODUÇÃO A anestesia para cirurgia oftalmológica se apresenta com uma série de desafios a serem superados para se obter um ótimo grau cirúrgico 1 (Tabela 1). O conhecimento da anatomia, fisiologia e farmacologia do olho é fundamental para uma boa prática anestesia. É de fundamental importância o conhecimento de que há uma reação ocular à anestesia e concomitantemente as drogas anestésicas e as manobras cirúrgicas influenciam dramaticamente na dinâmica intra-ocular 1. Os pacientes que se apresentam para esse tipo de cirurgia normalmente são idosos e possuem outras comorbidades, como por exemplo: doença arterial coronariana, hipertensão artéria sistêmica, doença pulmonar obstrutiva crônica entre outras 2. Tendo em vista o envelhecimento populacional, esse número de pacientes aumentará sensivelmente até o ano de , e apesar dos avanços terapêuticos a quantidade de pacientes com risco potencial de se tornarem cegos ou necessitarem de intervenção cirúrgica oftalmológica cresce a cada dia 3. É mandatório o conhecimento dos diversos procedimentos cirúrgicos para a realização de anestesia para oftalmologia, e tais intervenções podem ser divididas em dois grupos: intra-oculares e extra-oculares. No caso dos procedimentos intraoculares, acinesia profunda (relaxamento dos músculos retos) e controle da pressão intra-ocular (PIO) são indispensáveis. Enquanto isso, nas cirurgias extra-oculares, o controle a PIO perde importância, enquanto o controle do reflexo óculo-cardíaco assume importância 1. 4

5 2. ANATOMIA DO OLHO O anestesiologista deve ter conhecimento sobre a anatomia ocular para promover o melhor tipo de campo cirúrgico para o procedimento a ser realizado 5. O olho se divide em: órbita, o olho propriamente dito, os músculos extra-oculares, as pálpebras e o sistema lacrimal 4 (Figura 1). A órbita é uma estrutura óssea, que abriga o globo ocular e está associada a outras estruturas do crânio. A órbita é formada pelos ossos: frontal, zigomático, asa maior do esfenóide, maxila, palatino, lacrimal e etmóide 4. O forame ótico, localizado no ápice da órbita, contém o nervo óptico a artéria oftálmica, assim como os nervos simpáticos do plexo carotídeo. A fissura orbital superior transmite os ramos superior e inferior do nervo oculomotor; os ramos lacrimal, frontal e nasociliar do nervo trigêmeo; os nervos troclear e abducente e as veias oftálmicas superior e inferior. As fissuras orbital inferior e esfenomaxilar contêm os nervos infra-orbital e zigomático e a comunicação entre a veia oftálmica inferior e o plexo pterigóide. O foram infra-orbital, localizado 4 mm abaixo da borda orbitária na maxila, contém o nervo, artéria e veia infra-orbital. A fossa lacrima, localizada na porção superior lateral da órbita, contém a glândula lacrimal. O nó supra-orbital, localizado no terço medial a órbita superior, contém o nervo, artéria e veia supraorbital. Esses pontos citados são palpáveis e consistem de referência para a realização de bloqueios oftálmicos usuais 4,5. O globo ocular consiste de uma esfera maior incorporada a uma esfera menor na sua superfície anterior. A esclera é uma camada protetora fibrosa externa, que 5

6 provém rigidez e mantém o formato do olho. A porção anterior da esclera, a córnea, é transparente e permite a passagem de luz para as estrutura internas do olho. O formato bi-esférico do olho existe porque o arco de curvatura cordial é mais inclinado que o arco esclera. O foco dos raios de luz para a formação da imagem na retina se inicia na córnea 4,5. O trato uveal, camada média do globo, é vascular e está em diaposição da esclera. Um espaço virtual separa a esclera do trato uveal, é o espaço supracoroidal. Esse espaço, entretanto pode se tornar preenchido de sangue durante uma hemorragia supracoroidal, normalmente associada a uma complicação cirúrgica. A iris, o corpo ciliar e a coróide compõem o trato uveal. A íris recobre a pupila, que controla a quantidade de luz que penetra no olho por contração de três grupos musculares. O dilatador da íris tem inervação simpática, o esfíncter da íris e o ciliar têm inervação parassimpática. Posteriormente a iris se encontra o corpo ciliar, que produz o humor aquoso. Os músculos ciliares, situados no corpo ciliar, ajustam o formato à lente para acomodar o foco para as várias distâncias. Grandes vasos e uma rede de vasos de menor calibre compõem a coróide, que supre a nutrição da porção posterior da retina 4,5. A retina é uma membrana neurossensorial, composta de dez camadas que convertem impulsos luminosos em impulsos neurais, que são carregados através do nervo óptico até o cérebro. Localizado no centro do globo estão as cavidades vítreas, repletas de uma substância gelatinosa chamada de humor vítreo. Esse material encontra-se aderido à retina, assim como aos vasos e ao nervo óptico. O humor vítreo pode puxar a retina, causando o rompimento ou até o descolamento de retina 4,5.. 6

7 O cristalino, localizado posteriormente a pupila, tem a função de refração dos raios que passam através da córnea, para focalizar a imagem que se forma na retina. O músculo ciliar, cujo estado de contração permite as várias modalidades de estado dessa lente, regula o formato e a grossura da mesma 4,5. Os músculos extra-oculares, que são em número de seis, controlam o movimento do olho na órbita em diversas posições. A glândula lacrimal bi lobulada, produz um líquido que mantém a superfície do globo umedecida. A drenagem lacrimal é feita por um sistema composto por: puncta, canalículo, saco lacrimal e ducto lacrimal. Bloqueios deste sistema ocorrem com frequência necessitando intervenção cirúrgica 4,5. Cobrindo a superfície do globo e formando o interior das pálpebras está a conjuntiva. Por possuir uma grande superfície absortiva, é um sítio popular de administração de drogas oftálmicas. As pálpebras possuem quatro camadas: a conjuntiva, a placa tarsal cartilaginosa, camada muscular composta pelos orbiculares e levantador da pálpebra e a pele. Sua função primordial é a proteção ocular de objetos externos e manutenção da superfície da córnea úmida 4,5. O suprimento sanguíneo do olho e da órbita é feito por ramos da carótida interna e externa. A drenagem venosa é composta por anastomoses da veia orbital superior e inferior. A drenagem venosa do olho é feita principalmente pela veia central da retina. Toda a drenagem venosa termina no seio cavernoso 4,5. A inervação sensorial e motora do olho e seus anexos é complexa, com vários pares cranianos suprindo essas estruturas. Um ramo do nervo oculomotor supre a raiz motora do gânglio ciliar, que então supre o esfíncter da pupila e o músculo ciliar. O nervo troclear supre o músculo obliquo superior. O nervo abduscente supre o músculo 7

8 reto lateral. O nervo trigêmeo constitui a inervação mais complexa do olho e seus anexos. Por fim, o ramo zigomático do nervo facial se divide em superior, suprindo o frontal e orbicular superior da pálpebra, e inferior, suprindo o orbicular inferior da pálpebra 4,5. 3. REFLEXO OCULOCARDÍACO Descrito primordialmente por Bernard Aschner and Guiseppe Dagnini, em 1908, o reflexo óculo-cardíaco é visto ao exercermos pressão ou tracionarmos os músculos extra-oculares. Ainda é descrito que o reflexo pode ser obtido quando da realização do bloqueio retrobulbar, por trauma ocular ou por pressão exercida no tecido remanescente na orbita após enucleação ocular 6. O ramo aferente é o nervo trigêmeo, enquanto o estímulo eferente fica a cargo do nervo vago. Apesar da manifestação mais comum do reflexo ser bradicardia sinusal, uma infinidade de arritmias cardíacas pode advir desse estímulo, como por exemplo: ritmo juncional, ritmo atrial ectópico, bloqueio atrioventricular, bigeminismo ventricular, contrações ventriculares multifocais prematuras, marcapasso aberrante, ritmo idioventricular, assistolia e taquicardia ventricular 7. Esse reflexo pode ocorre durante anestesia regional ou geral, entretanto algumas situações predispõem ao fenômeno como, por exemplo, hipercarbia e hipóxia, assim como plano anestésico inadequado. Alguns estudos tentaram mostrar a incidência desse reflexo nas cirurgias oftalmológicas, porém estes estudos demonstraram grande variabilidade de resultados. Berler e colaboradores 6 demonstraram uma incidência de 50%, enquanto outros estudos mantiveram um número muito variável, em escala de 16 a 82%. Um 8

9 detalhe importante é que a maioria dos estudos que demonstram grande incidência de casos são realizados com crianças, grupo etário sabidamente mais propenso ao fenômeno, por possuírem reflexo vagal mais acentuado 8. Uma variedade de manobras para abolir o reflexo foi descrita, no entanto nenhuma se mostrou eficaz até o presente momento. A inclusão de drogas anticolinérgicas como atropina e glicopirrolato como pré-medicação para profilaxia do reflexo foi algumas vezes questionada, porém se mostrou inefetiva 9. A injeção de atropina intravenosa, 30 minutos antes do procedimento foi inicialmente tomada como profilática, porém em estudos posteriores, se mostrou tão maléfica quanto a não injeção, por aumentar a chance de produção de arritmias ventriculares malignas nesses. Foi demonstrado claramente que a atropina teria um potencial arritmogênico e irritante ao miocárdio, e uma séria de arritmias 10 e distúrbios de condução 11, incluindo fibrilação ventricular, taquicardia ventricular, bloqueio de ramo esquerdo, estão associadas a infusão de atropina A administração de bloqueios oftálmicos apesar de terem um importante papel no bloqueio da via aferente do arco reflexo, não está isenta de riscos, já que a sua administração está associada a uma série de complicações que incluem: hemorragia retrobulbar, lesão de nervo óptico, perfuração de globo ocular, injeção de anestésico local no espaço subaracnóideo e até mesmo a precipitação do reflexo oculocardíaco 21,25,32. Tendo em vista que medidas profiláticas, como a administração de drogas anticolinérgicas previamente descritas, não se mostraram tão benéficas, até o presente momento, em geral nos deparamos com o fato para podermos tratá-lo 1,12,13. Moonie e colaboradores mostraram que com manipulações repetidas, é menos 9

10 provável de ocorrer bradicardia reflexa, provavelmente pela fadiga do arco reflexo. Porém, se ocorrer uma arritmia de alto grau, atropina dever ser administrada, porém somente após o cirurgião cessar a manipulação ocular 12. Um caso especial seriam as cirurgias pediátricas de estrabismo, onde frequentemente utiliza-se atropina intravenosa, na dose de 0.02mg/kg, antes do início da cirurgia 13. Uma alternativa, seria o glicopirrolato intravenoso, na dose de 0.01mg/kg, que está associado a uma taquicardia inferior à administração de atropina ALTERNATIVAS ANESTÉSICAS Como descrito anteriormente, a cirurgia oftálmica requer uma série de premissas básicas, além do fato do anestesista se manter longe da cabeça do doente durante todo do tempo cirúrgico, o que por vezes poderá acarretar dificuldades de resolução de problemas relacionados à via aérea do paciente, assim como a identificação de complicações dos bloqueios realizados 14. São importantes pontos para uma anestesia em oftalmologia: segurança, acinesia, analgesia, sangramento mínimo, abolição do reflexo oculocardíaco, prevenção da hipertensão intraocular, cuidado com interação de drogas oftálmicas e venosas, emergência suave evitando vômitos, tosse e estímulo 14. Inúmeras técnicas anestésicas são úteis em oftalmologia, entre elas temos: o bloqueio peribulbar, o bloqueio retrobulbar, bloqueio sub-tenoniano ou episcleral, anestesia tópica, injeção intracameral e a anestesia geral propriamente dita. Cada tipo de anestesia está reservado para um determinado paciente, sendo o mais comum a 10

11 realização de anestesia geral na criança, já que a mesma tem baixa tolerância à realização de bloqueios 8. A técnica anestésica varia conforme a instituição, a experiência do anestesista, o tempo cirúrgico, o tipo de cirurgia, entre outras variáveis, sendo importante um entrosamento entre anestesiologista e equipe cirúrgica 1,14. Tradicionalmente, a técnica anestésica mais comumente descrita para a cirurgia de catarata é o bloqueio retrobulbar 22,24. Entretanto, desde a criação do bloqueio peribulbar, em 1986, por Davis e Mandel 15, esse bloqueio vem se tornando uma importante opção, tendo em vista um padrão de segurança superior. Recentemente tem se utilizado também anestesia tópica 16 e o bloqueio sub-tenoniano 17 para esse tipo de cirurgia. Para cirurgias de retina os bloqueios também seriam as melhores opções, todavia alguns cirurgiões advogam melhores condições cirúrgicas com anestesia geral 18. Ao ser administrada, a anestesia regional na orbita do paciente é de fundamental importância monitorizar os sinais vitais do doente, através de cardioscópio, oxímetro de pulso e pressão não invasiva 1,14. É preciso por vezes, sedar o paciente previamente a realização do bloqueio, devido a uma ansiedade natural, e dessa forma deve-se estar atento para a depressão respiratória causada pelos sedativos usuais, assim como outras complicações menos freqüentes como o reflexo oculocardíaco e a anestesia subaracnóidea acidental 1,14. 11

12 5. TÉCNICAS ANESTÉSICAS 5.1. BLOQUEIO RETROBULBAR E PERIBULBAR A anestesia regional em oftalmologia foi descrita inicialmente em 1884, por Knapp 19. No início do século 20, Atkinson 20 introduziu o bloqueio retrobulbar. É uma técnica de bloqueio de facilmente se atinge um grau de analgesia e acinesia necessária para o ato cirúrgico 14, O bloqueio peribulbar foi introduzido mais recentemente por Davis e Mandel 15, que é uma variação do bloqueio retrobulbar, que se obtém através da profundidade e angulação da órbita. Os quarto músculos retos, e seu tecido conectivo que formam um septo, acabam por gerar um compartimento conhecido como cone orbital. Esse cone se estende da origem dos músculos retos em volta do forame óptico, no ápice da órbita, até a inserção dos músculos no globo ocular. O bloqueio retrobulbar é realizado, quando se penetra com a agulha no cone orbital 21 (Figuras 2 e 3), e se injeta certa quantidade de anestésico nessa região. O bloqueio peribulbar se diferencia do anterior, pela não penetração do cone orbital pela agulha, dessa forma o anestésico é injetado fora do cone e se dispersa pelas estruturas ali posicionadas 22. Ripart e colaboradores 22 demonstraram em cadáveres, que a injeção peribulbar se difunde para o espaço intraconal, e soluções colocadas no espaço intraconal se difundem para o espaço peribulbar. O bloqueio peribulbar é realizado direcionando a agulha em um ângulo menos acentuado e com uma penetração menor, paralela ao globo ocular, em direção a asa maior do osso esfenóide (Figuras 4 e 5). O anestésico local então é injetado no espaço 12

13 extraconal, e se difunde para o nervo óptico e outras estruturas, estabelecendo uma anestesia condutiva. A segurança teórica maior do bloqueio peribulbar é devida a menor penetração da agulha na orbita, assim como a distância maior entre o ponto de injeção e as estruturas intra-orbitárias vitais 22. O bloqueio retrobulbar, ou também chamado intraconal, por posicionar a agulha mais próximo das estruturas a serem bloqueadas, necessita de menos volume de anestésico, tem uma latência menor e promove anestesia intensa e profunda. Já o bloqueio peribulbar, ou extraconal, por posicionar a agulha mais distante das estruturas nervosas, necessita de um volume de anestésico local maior, e tem um tempo de latência prolongado 22. O local de punção clássico dos dois bloqueios é o mesmo, ou seja, a região inferotemporal, mais precisamente na junção do terço lateral com os dois terços mediais da borda orbitária inferior 22. O ponto exato de punção pode ser alterado mais lateralmente evitando-se assim a injeção de anestésico local no músculo reto inferior que é muito delicado. Esse fato é importante já que a injeção intramuscular de anestésico local é um importante fator de risco para estrabismo no pós-operatório 19. Novos pontos de punção vêm sendo estudados a cada dia, e atualmente foi demonstrado que a punção medial (caruncular) é uma importante alternativa para os bloqueios oftálmicos, tendo níveis satisfatórios de acinesia e analgesia, com um número reduzido de complicações 24,25. A injeção complementar na região superior da órbita tem sido abolida da rotina na maioria dos serviços, devido ao elevado índice de complicações em decorrência da presença de uma grande quantidade de estruturas nervosas e vasculares dessa região 24. Há diversos tipos de agulhas, para a realização dos bloqueios oftalmológicos, sendo que já foi demonstrado por Katsev e colaboradores 26 que as agulhas maiores 13

14 que 31mm, têm maior risco de atingir estruturas nobres da órbita. As agulhas podem ainda ser classificadas em relação a seu tipo de bisel, sendo as agulhas mais cortantes menos traumáticas a pele durante o momento da inserção 27, e tendo menor índice de complicações no caso de uma punção inadvertida do globo ocular. Era uma conduta muito utilizada, o pedido para o paciente olhar em direção superior nasal durante a inserção da agulha, porém foi comprovado posteriormente, por Unsold 28, que tal manobra facilitaria o posicionamento do nervo óptico na direção da entrada da agulha no globo ocular durante o bloqueio retrobulbar, sendo a mesma abandonada. Atualmente, advoga-se a manutenção do olhar na posição neutral durante o bloqueio, desta forma mantendo o nervo óptico distante do ponto de entrada da agulha na órbita 28. A paralisia das pálpebras pode ser obtida bloqueando os ramos do nervo facial que suprem o músculo orbicular da órbita. Quando utilizamos o bloqueio peribulbar, normalmente ocorre consequentemente o bloqueio palpebral, devido ao volume maior de anestésico utilizado. Enquanto isso durante o bloqueio retrobulbar, esse fato não ocorre, necessitando do completemento de bloqueio para a acinesia palpebral, necessária durante o transplante de córnea por exemplo, evitando dessa forma a extrusão do conteúdo intraocular após um acidental movimento das pálpebras. Existem inúmeras formas de bloqueio do nervo palpebral, incluindo as técnicas de Van Lint, Atkinson, O Brien e Nadbath-Rehman, cada qual com suas particularidades e complicações potenciais 29. Complicações associadas à anestesia regional podem ser locais e sistêmicas, e podem resultar em cegueira permanente ou até o óbito (Tabela 2). O sangramento pode ocorrer superficialmente ou de forma mais profunda, sendo o primeiro menos 14

15 comprometedor e o último uma situação em que se gera um aumento de pressão intraocular importante, associada a proptose do globo e aprisionamento da pálpebra superior. O paciente deve ser levado ao oftalmologista para o diagnostico e tratamento adequado, necessitando por vezes de cantotomia lateral. Os sangramentos de pequena monta podem atrapalhar o procedimento cirúrgico, e dessa forma deve ser discutido com a equipe, o grau de sangramento, o tipo de procedimento realizado e a condição clínica do paciente 27,31. Outra complicação, menos frequente, é a perfuração da esclera. Descolamento de retina, trauma mecânico ou injúria química por anestésico local pode ocorrer. O resultado final pode ser a cegueira ou perda importante de visão. A diferença de definição entre punção do globo ocular e perfuração é importante, já que a primeira diz respeito a uma punção apenas, enquanto a segunda está associada a duas ou mais punções do globo, isto é entrada e saída da agulha. Fatores de risco para a perfuração incluem globo alongado (como na miopia por exemplo) ou formato atípico do olho, principalmente quando se utiliza do bloqueio retrobulbar. Tal fato foi demonstrado em estudo utilizando ultrassonografia, que demonstrou um posicionamento da agulho mais próximo ou até mesmo tocando a órbita 30. Esse fato comprovou estudos anteriores, em relação a segurança do bloqueio peribulbar nesses tipos de pacientes, onde a agulha é direcionada se afastando da órbita. É importante salientar que mesmo nesse tipo de bloqueio, ainda há o risco de perfuração da esclera lateralmente com a agulha 30. Existe uma relação inversamente proporcional entre o risco de perfuração da esclera e a experiência do anestesiologista que está realizando o procedimento. Essa afirmação é comprovada por diversos estudos que demonstrou o índice de perfuração 15

16 maior em centros de treinamento e ensino na década de Estudos posteriores demonstraram que o anestesiologista que se propor a realizar os bloqueios oftálmicos deve estar proficiente e ter profundo conhecimento da anatomia ocular e dos fatores de risco desse tipo de anestesia 32. Dessa forma, uma anamnese pré-anestésica complete deve ser feita, em busca de história de miopia e cirurgias oftálmicas anteriores, pois ambas aumentam o risco de o paciente possuir uma órbita alongada. O exame físico deve ser minucioso em relação a orbita e o globo ocular, e deve ser verificado a presença de enofltalmia, pois um olho retraído é um fator de risco a mais para a punção inadvertida da órbita 31,32. O exame laboratorial mais importante é a ultrassonografia, sendo indicada em pacientes que irão se submeter a cirurgia de catarata, para calcular a lente apropriada a ser colocada. Anestesia do tronco cerebral e injeção intravascular inadvertida são algumas complicações que se adicionam às outras citadas anteriormente, no entanto estas tendem a ser mais sérias e necessitam de manobras para o manejo adequado do paciente. No caso da injeção intravascular inadvertida, se a mesma for arterial, o anestésico local circulará via artéria oftálmica em direção retrógrada para a carótida interna e consequentemente o polígono de Willis. A rápida redistribuição do anestésico local para o cérebro resultaria em potenciais convulsões, podendo ainda ocorrer instabilidade hemodinâmica. Esse tipo de complicação é menos comum com o bloqueio peribulbar em comparação ao bloqueio retrobulbar. Anestesia do tronco cerebral é uma consequência da injeção de anestésico local na bainha meníngea que recobre o nervo óptico. Diferentemente da injeção intravascular, os sintomas podem ser tardios, e estão diretamente relacionados com a concentração e o volume da droga que estão sendo injetados, além da área que esse anestésico atinge (Figura 7). Já foi 16

17 descrito um caso de início insidioso dos sintomas com perda da consciência e apnéia que teve latência de 7 minutos 34. Um estudo dirigido por Nicoll e colaboradores 35, demonstrou uma série de 16 casos de dispersão de anestésico no espaço subaracnóideo, em uma amostra de mais de 6000 pacientes submetidos a bloqueio oftalmológico. Desses paciente somente 8 tiveram parada respiratória clinicamente significativa. Outros sinais de injeção de anestésico no sistema nervosa central são: shivering, amaurose contralateral, perda de consciência, apnéia, hemiplegia, paraplegia, quadriplegia ou hiperreflexia 34, BLOQUEIO PERIBULBAR CANTO MEDIAL (Caruncular) A técnica retrobulbar de bloqueio oftálmico ainda é tida como padrão ouro para a realização de anestesia para oftalmologia, em muitos centros médicos mundiais 24. Entretanto o número de complicações decorrentes desse tipo de bloqueio levou a adoção de novas técnicas de realização de punção para realização de bloqueio oftalmológico, e o bloqueio peribulbar está incluído nessas técnicas 14. Entretanto o bloqueio peribulbar não se mostrou inócuo, e uma série de complicações foi demonstrada por estudos posteriores, sendo seu número reduzido, porém ainda significativo Devido a essas complicações, a punção única para bloqueio oftalmológico foi advogada por especialistas, para substituir a dupla punção realizada até então A técnica canto medial apesar de utilizada por muitos anestesiologistas como complementação de bloqueios retrobulbares e peribulbares que apresentaram falhas, foi pouco descrita como punção única para realização de bloqueio oftálmico

18 O bloqueio canto medial, é uma variação do bloqueio peribulbar originalmente descrito por Mandel e Davis em Nessa nova técnica descrita por Brahma e colaboradores em e aprimorada por Ripart e colaboradores em , é realizada uma punção medial na membrana semilunar entre a órbita em posição neutra e a carúncula lacrimal utilizando uma agulha 25x0,7mm, com a posição ocular neutra (Figura 8 e 9). Após a penetração de 1mm da agulha, a mesma é direcionada medialmente, se afastando da órbita, e avança na direção anteroposterior até uma profundidade de 20-25mm. Essa profundidade, que corresponde à passagem da pelo ligamento medial, é determinada pelo retorno da órbita a posição neutra após leve desvio medial na inserção da agulha. Quando não ocorre o desvio orbital, a injeção deve ser realizada a uma profundidade de 15-17mm ANESTÉSICOS LOCAIS Os anestésicos locais promovem bloqueio motor em diferentes graus de acordo com concentrações e dose total utilizadas. Em cirurgias realizadas sobre o globo ocular, além de bloqueio sensitivo, é também necessário para realização do ato cirúrgico que haja acinesia proporcionada por paralisia dos músculos extrínsecos do olho através do bloqueio pelo anestésico dos nervos oculomotor, troclear e abducente 46. Rotineiramente tem sido utilizado para realização de bloqueio peribulbar o anestésico local bupivacaína na sua forma racêmica. Entretanto, este fármaco apresenta efeito cardiotóxico dose-dependente relacionado ao seu enantiômero 18

19 dextrógiro 46,47. Em face de possíveis complicações, torna-se necessário avaliar a utilidade de outros anestésicos locais com menores efeitos colaterais. A bupivacaína apresenta na sua estrutura química um carbono assimétrico, ou quiral, proporcionando a existência de dois isômeros ópticos, ou enantiômeros: a levobupivacaína (S(-) bupivacaína) e a dextrobupivacaína (R(+) bupivacaína), com comportamentos farmacológicos independentes em decorrência da estereosseletividade 48 Estudos demonstraram que o componente dextrógiro da bupivacaína é o responsável pela cardiotoxicidade da bupivacaína racêmica (S50-R50) e pela sua refratariedade à reanimação cardiorrespiratória Nessa idéia se iniciaram estudos para uma nova formulação da antiga bupivacaína, e mostrou-se uma possibilidade de criação de um excesso enantiomérico da droga, que seria composto de 75% de excesso levógiro e 25% de excesso dextrógiro, com características farmacológicas mais semelhantes a levobupivacaína 46-48, fármaco já estudado e sabidamente menos cardiotóxico. Esse novo composto contém um enantiômero do cloridrato de bupivacaína, quimicamente descrito como cloridrato de (S)-1- butil-2-piperidilformo-2, 6 -xilidida, sendo relacionado química e farmacologicamente com os anestésicos locais do tipo amino-amida. O cloridrato de levobupivacaína, S-enantiômero da bupivacaína, em excesso enantiomérico de 50% (75% de levógira e 25% de dextrógira) é um pó cristalino, com fórmula molecular C18H28N2O. HCl, peso molecular de 324,9, e com a fórmula estrutural mostrada na figura

20 A solubilidade do fármaco em água é cerca de 100 mg/ml a 20oC, o coeficiente de partição (álcool oleílico/água) é 1624 e o pka é 8,09.O pka e o coeficiente de partição são similares ao do cloridrato de bupivacaína 43, Com uma idéia de se manipular a relação enantiomérica, foi observada no modelo experimental do nervo isquiático do rato que há semelhança no bloqueio motor entre a forma racêmica (S50-R50) e a mistura com excesso enantiomérico levógiro em 50% (S75-R25) 55,56. Um estudo comparativo entre a levobupivacaína a 0,5% e a bupivacaína S75-R25 no bloqueio peridural mostrou que a segunda apresentou melhor desempenho com relação ao bloqueio motor MECANISMO DE AÇÃO A bupivacaína S75-R25, faz parte dos anestésicos locais do tipo amino-amida. Os anestésicos locais bloqueiam a geração e condução dos impulsos nervosos, através do aumento do limiar da excitação elétrica do nervo, por diminuição da propagação dos impulsos no nervo e pela redução da velocidade do aumento do potencial de ação. Esse fenômeno é dado pelo bloqueio dos canais de sódio dependentes de voltagem 58 no tecido nervoso, acarretando desta forma uma redução no pico da corrente de sódio dependente de concetração Em geral, a progressão da anestesia está relacionada ao diâmetro, mielinização e velocidade da condução das fibras nervosas afetadas. Clinicamente, a seqüência da perda da função nervosa é: dor, temperatura, tato, propriocepção e tono muscular esquelético 62,63. 20

21 6.2. ABSORÇÃO A concentração plasmática da bupivacaína S75-R25 assim como outros anestésicos locais, após administração terapêutica, depende da dose e também da via de administração, porque a absorção do local da administração é afetada pela vascularização do tecido, e pela presença ou ausência de epinefrina na solução anestésica. Uma concentração de epinefrina diluída (1: ou 5 3g/ml) geralmente reduz o índice de absorção e o pico da concentração plasmática dos anestésicos, permitindo o uso de doses totais moderadamente maiores, algumas vezes, prolongando a duração da ação 64, DISTRIBUIÇÃO A ligação da bupivacaína S75-R25 às proteínas plasmáticas, avaliada in vitro, foi >97% nas concentrações entre 0,1 e 1,0 3g/ml. A associação da mesma com células sanguíneas humanas foi muito baixa (0% 2%) entre as concentrações de 0,01 a 1,0 3g/ml, e aumentou até 32% com 10 3g/ ml. O volume de distribuição da droga, após administração intravenosa, foi de 67 litros 65,66, METABOLISMO A metabolização da bupivacaína S75-R25 é realizada pelo citocromo P450, pelo sistema enzimático CYP, principalmente pelas isoformas CYP 1A2 e CYP3A4. A disfunção hepática tem efeito significativo na eliminação da droga 68. O metabolismo 21

22 do fármaco é alterado pela administração de indutores e inibidores das CYP1A2 e da CYP3A ELIMINAÇÃO A meia-vida média de eliminação do total da radioatividade no plasma foi de 3,3 horas. O clearance médio e a meia-vida terminal, após infusão intravenosa, foi de 39 litros/hora e 1,3 hora, respectivamente 67, 68. A bupivacaína S75-R25 está autorizada, no Brasil, para uso clínico em anestesia peridural, raquianestesia, bloqueios de nervos periféricos, bloqueio peribulbar e para infiltração local em adultos Ainda pode ser usada em uso peridural no manejo da dor, incluindo a analgesia de parto e a dor pós-operatória em adultos. Em crianças a pode ser indicada para os bloqueios íleoinguinal e hipogártrico Devido a grande semelhança química, a bupivacaína e bupivacaína S75-R25 apresentam propriedades farmacológicas semelhantes 65, que são confirmados pelos estudos preliminares comparando as suas características de bloqueio anestésico. Estudos clínicos demonstraram a eficácia da bupivacaína S75-R25 para a realização de bloqueios de plexo braquial 71, anestesia local 72, anestesia epidural em pacientes obstétricos 73 e na população em geral 69. A menor cardiotoxicidade e intensidade de bloqueio motor promovidas por enantiômeros levógiros puros estão provadas em estudos clínicos e laboratoriais publicados na literatura científica Entretanto, a avaliação das qualidades anestésicas dos excessos enantioméricos da bupivacaína em bloqueio peribulbar mostra-se ainda carente de maiores estudos. 22

23 7. GRAU DE ACINESIA OCULAR A avaliação de acinesia ocular após anestesia regional oftálmica pode ser avaliada de diversas maneiras. Uma escala bastante utilizada é a escala de Nicoll 75 onde o globo ocular é dividido em quatro quadrantes, e o bloqueio motor é analisado em cada quadrante separadamente, sendo 0 = movimento completo (maior que 2mm), 1 = movimento parcial (menor que 2mm) e 2 = ausência de movimento (acinesia). A intensidade do bloqueio motor da musculatura extrínseca do olho é dada pela somatória dos quatro quadrantes e varia de 0a8, sendo considerado bloqueio satisfatório uma graduação igual ou superior a seis. Ainda pode-se somar a esse valor, uma graduação de acinesia palpebral, obedecendo a mesma regra de graduação, e somando os valores ao final. Nesse caso o maior grau de bloqueio corresponderia a 10 enquanto o menor grau seria dado pelo valor

24 8. OBJETIVOS O objetivo deste trabalho prospectivo é será comparar, em pacientes submetidos à facectomia extracapsular por facoemulsificação, sob bloqueio peribulbar com punção única, a eficácia do bloqueio em sua técnica classicamente utilizada com a inserção da agulha em posição lateral (local de inserção na junção do terço lateral da borda orbitária inferior com a os dois terços mediais) e a nova opção de bloqueio realizando-se a inserção da agulha no canto medial, isto é, na região caruncular. O volume e o tipo de anestésico local em ambos os grupos será o mesmo. Dessa forma serão avaliados os seguintes parâmetros: 1. Tempo de latência 2. Acinesia Ocular 3. Necessidade de complementação do bloqueio 4. Avaliação do conforto do paciente durante o bloqueio (dor a injeção) 5. Incidência de complicações e intercorrências com os dois tipos de bloqueio 24

25 9. MATERIAIS E MÉTODOS Após o projeto ser submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do hospital, foram selecionados 51 pacientes com classificação do estado físico da ASA I, II e III, a serem submetidos a cirurgias eletivas de facectomia com inserção de lente intraocular. Serão excluídos do estudo os pacientes com glaucoma ou qualquer contra-indicação ao bloqueio peribulbar, como infecção local, uso de anticoagulante ou recusa do paciente. Durante a consulta pré-anestésica foi realizada a avaliação clínica e obtido o consentimento livre e esclarecido do paciente. Todos os pacientes receberam como medicação pré-anestésica, clonidina 150μg via oral, 90 minutos antes da realização do bloqueio. Os pacientes foram aleatoriamente distribuídos em dois grupos, ambos submetidos à bloqueio peribulbar, com bupivacaína S75-R25 no volume de 6ml. A divisão dos grupos foi: grupo L (n=28): bloqueio peribulbar lateral; grupo M (n=23): bloqueio peribulbar medial. A solução de bupivacaína S75-R25 utilizada é um enantiômero com a 25% da fórmula dextrógira e 75% da fórmula levógira. Em sala de operação foram monitorados continuamente com eletrocardioscópio com duas derivações ao monitor (DII e V5), oximetria de pulso e pressão arterial não invasiva sendo submetidos á punção venosa em membro superior com cateter 20G. Após anti-sepsia, foi realizado no grupo L bloqueio peribulbar com agulha 25 x 7 mm, com punção em rebordo orbital inferior, na junção do terço lateral com os dois terços mediais, utilizando volume fixo de 6 ml de anestésico local. No grupo M após antissepsia, foi realizado punção medial descrita por Brahma e 25

26 aprimorada por Ripart 24, com uma modificação no local de injeção, que foi em localização perimucosa o mais próxima do osso nasal de forma perpendicular, utilizando agulha 25 x 7 mm, com volume fixo de 6 ml de anestésico local. Após a realização do bloqueio, foi aplicada compressão e massagem contínua do globo ocular para facilitação de dispersão do anestésico. A avaliação da função motora dos músculos extrínsecos do olho, através do método desenvolvido por Nicoll e colaboradores, realizados nos momentos T1 (5min), T2 (10min) e T3 (15min) após a injeção de solução anestésica no espaço extraconal. Foi considerado bloqueio satisfatório a abolição da motilidade ocular nos quatro quadrantes. Doses suplementares de anestésico local, quando necessários, foram administradas no momento T3, com solução anestésica igual à solução inicial e com volume de 2 a 3 ml, estando os pacientes que receberam complementação fora do estudo comparativo. Através da avaliação da função motora, também foi avaliado o tempo de latência da injeção realizada. A analgesia do olho foi avaliada com o início da cirurgia. O conforto do paciente à injeção foi avaliado da seguinte forma: 0=nenhuma dor; 1=dor leve; 2=dor moderada; 3=dor forte. Caso a injeção tivesse que ser interrompida o paciente seria classificado como dor a injeção igual a 4. As cirurgias foram realizadas por médicos em especialização ou especialistas do corpo clínico do Hospital Geral de Bonsucesso, e os bloqueios realizados pelos autores. Os resultados obtidos foram encaminhados para análise estatística, e foram considerados estatisticamente significativos os resultados os quais a hipótese nula foi aceita. 26

27 O estudo em questão foi totalmente financiado pelo Serviço de Anestesiologia do Hospital Geral de Bonsucesso, estando o material para sua realização presente no Arsenal do Centro Cirúrgico A do hospital supracitado. 27

28 10. RESULTADOS Utilizamos dados de 51 pacientes, dos quais em 23 foram realizados Bloqueio Medial e em 28 foram realizados Bloqueios Laterais As tabelas abaixo apresentam os dados colhidos: PACIENTES COM BLOQUEIO MEDIAL Paciente T1 T2 T3 Complementação Dor Intercorrências M SIM 1 NÃO M NÃO 0 NÃO M NÃO 1 NÃO M NÃO 1 NÃO M SIM 2 NÃO M NÃO 1 NÃO M SIM 1 NÃO M NÃO 0 NÃO M NÃO 1 NÃO M SIM 2 NÃO M NÃO 1 NÃO M NÃO 1 NÃO M NÃO 2 NÃO M NÃO 1 NÃO M NÃO 2 NÃO M SIM 3 NÃO M NÃO 1 NÃO M NÃO 1 NÃO M NÃO 1 NÃO M NÃO 1 NÃO M SIM 3 NÃO M NÃO 1 NÃO M NÃO 1 NÃO Obs: O Nível de Sensação de Dor varia de 0 (zero) a 4 (quatro), sendo que 0 (zero) significa não sentir dor alguma e 4 (quatro) significa sentir dor insuportável. Aceita-se até o nível 3 (três). Nenhum paciente avaliou a dor no nível 4 (quatro) 28

29 PACIENTES COM BLOQUEIO LATERAL Paciente T1 T2 T3 Complementação Dor Intercorrências L NÃO 1 NÃO L NÃO 0 NÃO L NÃO 0 NÃO L SIM 1 NÃO L NÃO 1 NÃO L SIM 2 NÃO L NÃO 1 NÃO L NÃO 0 NÃO L NÃO 1 NÃO L NÃO 1 NÃO L SIM 1 NÃO L NÃO 1 NÃO L SIM 0 NÃO L NÃO 1 NÃO L NÃO 0 NÃO L NÃO 1 NÃO L NÃO 1 NÃO L NÃO 2 NÃO L NÃO 0 NÃO L NÃO 1 NÃO L NÃO 2 NÃO L NÃO 2 NÃO L NÃO 1 NÃO L NÃO 0 NÃO L NÃO 1 NÃO L NÃO 2 NÃO L NÃO 2 NÃO L NÃO 1 NÃO Obs: O Nível de Sensação de Dor varia de 0 (zero) a 4 (quatro), sendo que 0 (zero) significa não sentir dor alguma e 4 (quatro) significa sentir dor insuportável. Aceita-se até o nível 3 (três). Nenhum paciente avaliou a dor no nível 4 (quatro). 29

30 Realizamos comparações estatísticas entre T1, T2, T3 e entre a Sensação de Dor, utilizando Análise de Variância (ANOVA) com objetivo de compararmos hipóteses de que as médias são estatisticamente significantes, ou ainda, se uma variação das médias encontradas pode ser conseqüência da variação amostral ou é uma boa evidência da diferença entre as médias das populações? A variabilidade total das amostras pode ser dividida em duas partes, ou fontes de variabilidade. A primeira parte de variabilidade é proveniente de as populações serem diferentes, denominada variabilidade entre. Quanto maior for a variabilidade entre, mais forte é a evidência de as médias das populações serem diferentes. A segunda parte de variabilidade é causada pelas diferenças dentro de cada amostra, denominada variabilidade dentro. Quanto maior for a variabilidade dentro, maior será a dificuldade para concluir se as médias das populações são diferentes. Para realizarmos uma ANOVA partimos das seguintes premissas: - As populações têm a mesma variância. - As amostras são retiradas de populações com distribuição normal. - As amostras são aleatórias e independentes. A classificação do testes de análise da variância é de acordo com o número de fatores de interesse ou que influem na variável dependente. Por que é denominada análise da variância o procedimento que compara médias de grupos diferentes? Por que na preparação das variabilidades entre e dentro são utilizados os quadrados dos desvios dos valores das amostras, que fazem parte da definição da variância. 30

31 De maneira formal, o teste de hipóteses para k níveis de um fator é estabelecido da seguinte forma. Ho: μ1 = μ2 = μ3... = μn H1: Nem todas as populações têm a mesma média A distribuição F conduzirá a decisão de aceitar ou rejeitar a hipótese nula, comparando o F observado (Fo) calculado com a expressão: Fo = Variância entre = S b 2 Variância dentro S w 2 com o F crítico (Fc) correspondente ao nível de significância adotado. Também podem ser comparados o valor-po de Fo e o nível de significância adotado. 31

32 As figuras a seguir apresentam o histograma das amostras de cada grupo, por variável. 32

33 Podemos observar que a distribuição de frequência das variáveis é bastante semelhante, já indicando semelhança nos resultados obtidos, semelhança essa que será comprovada também estatisticamente a seguir. 33

34 COMPARAÇÃO DAS MÉDIAS Variável T1 RESUMO Grupo Contagem Soma Média Variância Medial , , Lateral , , ANOVA Fonte da variação Entre grupos Dentro dos grupos SQ gl MQ Fo valor-p Fc 0, , , , , , , Total 168, Conclusões: o O resultado observado mostra que a variabilidade entre os grupos é 0,28 vezes maior do que a variabilidade entre as amostras; o Como o F observado (Fo) é menor do que o F crítico (Fc), a hipótese nula deve ser aceita, pois as médias das amostras não são significativamente diferentes entre si; o Como o valor-p 0, é igual ou maior do que o nível de significância adotado de 5% (0,05), a hipótese nula deve ser aceita. 34

35 Variável T2 RESUMO Grupo Contagem Soma Média Variância Medial , , Lateral , , ANOVA Fonte da variação Entre grupos Dentro dos grupos SQ gl MQ Fo valor-p Fc 1, , , , , , , Total 155, Conclusões: o O resultado observado mostra que a variabilidade entre os grupos é 0,60 vezes maior do que a variabilidade entre as amostras; o Como o F observado (Fo) é menor do que o F crítico (Fc), a hipótese nula deve ser aceita, pois as médias das amostras não são significativamente diferentes entre si; o Como o valor-p 0, é igual ou maior do que o nível de significância adotado de 5% (0,05), a hipótese nula deve ser aceita. 35

36 Variável T3 RESUMO Grupo Contagem Soma Média Variância Medial , , Lateral , , ANOVA Fonte da variação Entre grupos Dentro dos grupos SQ gl MQ Fo valor-p Fc 7, , , , , , , Total 154, Conclusões: o O resultado observado mostra que a variabilidade entre os grupos é 2,50 vezes maior do que a variabilidade entre as amostras; o Como o F observado (Fo) é menor do que o F crítico (Fc), a hipótese nula deve ser aceita, pois as médias das amostras não são significativamente diferentes entre si; o Como o valor-p 0,11977 é igual ou maior do que o nível de significância adotado de 5% (0,05), a hipótese nula deve ser aceita. 36

37 Variável DOR RESUMO Grupo Contagem Soma Média Variância Medial , , Lateral , , ANOVA Fonte da variação Entre grupos Dentro dos grupos SQ gl MQ Fo valor-p Fc 1, , , , , , , Total 26, Conclusões: o O resultado observado mostra que a variabilidade entre os grupos é 2,14 vezes maior do que a variabilidade entre as amostras; o Como o F observado (Fo) é menor do que o F crítico (Fc), a hipótese nula deve ser aceita, pois as médias das amostras não são significativamente diferentes entre si; o Como o valor-p 0, é igual ou maior do que o nível de significância adotado de 5% (0,05), a hipótese nula deve ser aceita. 37

38 11. DISCUSSÃO Desde a criação do bloqueio peribulbar, em 1986, por Davis e Mendel 15, este tem se tornado uma opção importante e segura para a realização de anestesia em cirurgias oftalmológicas. Por muitos anos se utilizou como padrão ouro a anestesia retrobulbar 24, descrita inicialmente por Atkinson 20, entretanto desde o advento da anestesia peribulbar a mesma tem sido cada vez mais adotada pelos anestesiologistas para reduzir os riscos de hemotama peri-orbital e diplopia no pós-operatório causadas pela anestesia retrobulbar 77,78. Ripart e colaboradores 22 demonstraram em cadáveres, que a injeção peribulbar se difunde para o espaço intraconal, e soluções colocadas no espaço intraconal se difundem para o espaço peribulbar. Novos pontos de punção vêm sendo estudados a cada dia, e atualmente foi demonstrado que a punção medial (caruncular) é uma importante alternativa para os bloqueios oftálmicos, tendo níveis satisfatórios de acinesia e analgesia, com um número reduzido de complicações 24,25. A técnica canto medial apesar de utilizada por muitos anestesiologistas como complementação de bloqueios retrobulbares e peribulbares que apresentaram falhas, foi pouco descrita como punção única para realização de bloqueio oftálmico Originalmente descrito Brahma e colaboradores em e aprimorada por Ripart e colaboradores em , é realizada com uma punção medial na membrana semilunar entre a órbita em posição neutra e a carúncula lacrimal. Essa foi a técnica anestésica escolhida pele presente estudo para comparação com o bloqueio peribulbar classicamente descrito por Davis e Mendel 15. O estudo objetivou a comparação entre pacientes submetido à facectomia extracapsular por facoemulsificação, sob anestesia regional, tendo por técnicas 38

39 utilizadas o bloqueio peribulbar em punção única, com a inserção da agulha em posição lateral e medial (caruncular) TEMPO DE LATÊNCIA O tempo de latência é uma variável importante do presente estudo, pois compara entre os dois grupos o tempo necessário para a instalação do bloqueio de forma a criar condições cirúrgicas ótimas. Analisando as amostras estudadas, apresentaram índice de Nicoll 75 igual ou superior a 6, mínimo necessário para realização do procedimento cirúrgico, 14 pacientes no grupo M e 21 pacientes no grupo L em T1. Em T2 e T3, 17 pacientes do grupo M e 25 pacientes do grupo L respectivamente apresentaram o índice mínimo necessário. O resultado mostra que não houve evolução de bloqueio entre os tempos T2 e T3, o que nos leva a conclusão de que a acinesia se instala nos primeiros 10 minutos após a realização do bloqueio, independente da técnica utilizada. O resultado no grupo com bloqueio peribulbar medial está em correlação com os resultados obtidos por Ripart e colaboradores 22,24. A análise estatística realizada demonstra resultados que comprovam a semelhança dos tempos de latência entre as duas amostras estudadas, estando essa variável comprovadamente equivalente entre os dois tipos de bloqueios estudados. 39

40 11.2 ACINESIA OCULAR A acinesia ocular é importante para a realização do procedimento cirúrgico, pois é uma variável que facilita ou dificulta o trabalho do cirurgião. Mais uma vez o índice de Nicoll 75 é a o valor utilizado para a análise entre as amostras estudadas, o tempo T3 é o momento onde os grupos são observados. Os grupos M e L apresentaram respectivamente 17 e 25 pacientes com graus de acinesia igual ou superior a 6, na escala de Nicoll 75, o que demonstra segundo as análises estatísticas acima descritas, equivalência entre as amostras, sendo possível concluir que ambas as técnicas possuem eficácia comprovada. É de fundamental importância termos em mente que os pacientes submetidos à cirurgia oftalmológica nem sempre necessitam de acinesia total para a realização do procedimento, sendo muitas vezes possível a cirurgia com índices de Nicoll inferiores a 6 desde que os pacientes não estejam relatando nenhum tipo de desconforto. De forma acadêmica e para efeito de comparação admitimos um índice mínimo de acinesia. A cirurgia adotada no presente estudo é um exemplo de procedimento que poderia ser realizado sem completa paralisação da musculatura ocular, desde que a equipe cirúrgica não se oponha a essa condição 14, NECESSIDADE DE COMPLEMENTAÇÃO A necessidade de complementação do bloqueio está intimamente ligada ao grau de acinesia atingido após a realização do mesmo. O grupo de pacientes que não atingiu um índice de Nicoll 75 mínimo para a realização do procedimento cirúrgico, 40

41 recebeu um complemento do bloqueio peribulbar. As doses suplementares de anestésico local foram administradas no momento T3, com solução anestésica igual à solução inicial e com volume de 2 a 3 ml, estando os pacientes que receberam complementação fora do estudo comparativo. Dentre os dois grupos estudados, 6 pacientes no grupo M receberam complementação de bloqueio, enquanto no grupo L 4 pacientes necessitaram de complementação. Apesar do número de pacientes submetidos a cada tipo de bloqueio ser diferente, a análise estatística nos mostra que essa variação não tem importância quando comparamos os resultados, de forma que os dados finais obtidos são semelhantes entre as amostras e demonstram a eficácia do bloqueio peribulbar medial quando comparado ao bloqueio peribulbar lateral, podendo esta técnica não somente ser utilizada como técnica de complementação ao bloqueio inferotemporal, mas também como técnica primária 76 ou até mesmo em punção única DOR A INJEÇÃO A anestesia regional em oftalmologia tem como um grande obstáculo, a cooperação dos pacientes, devido principalmente a ansiedade da própria cirurgia e ao paciente estar observando diretamente a penetração da agulha durante o bloqueio. É de fundamental importância monitorizar os sinais vitais do doente, através de cardioscópio, oxímetro de pulso e pressão não invasiva 1,14. Sendo preciso por vezes, sedar o paciente previamente a realização do bloqueio, e dessa forma deve-se estar atento para a depressão respiratória causada pelos sedativos usuais, assim como 41

42 outras complicações menos freqüentes como o reflexo oculocardíaco e a anestesia subaracnóidea acidental 1,14. No presente estudo realizou-se duas variações do bloqueio peribulbar, diferindo os dois grupos apenas no sítio de punção. O local de punção clássico é a região inferotemporal, mais precisamente na junção do terço lateral com os dois terços mediais da borda orbitária inferior 22, sendo a punção na região caruncular uma variação que tem demonstrado níveis satisfatórios de acinesia e analgesia, com um número reduzido de complicações 24,25. O bloqueio medial independe da relação do globo com a órbita, com menor risco de perfuração ocular e de estafilomas, que na maioria das vezes são ínfero-posteriores, sendo seguro também em grandes míopes 76. Dentre os pacientes estudados, o grupo submetido ao bloqueio peribulbar medial apresentou dois casos com relato de dor forte (nível 3) e quatro casos de dor moderada (nível 2), enquanto o grupo submetido ao bloqueio peribulbar lateral apresentou seis casos com relato de dor moderada (nível 2), não apresentando nenhum caso de dor forte. Esses resultados poderiam ser explicados pelo fato da sedação pré-anestésica com clonidina manter o paciente consciente, apesar de abolir as respostas simpáticas, tendo maior facilidade em perceber a penetração da agulha do bloqueio no grupo M em comparação ao grupo L, acarretando uma percepção maior de dor nesse grupo INTERCORRÊNCIAS E COMPLICAÇÕES Os dois grupos de pacientes estudados não apresentaram nenhum tipo de intercorrências ou complicações, exceto pelo fato de alguns pacientes em ambos os 42

43 grupos terem apresentado quemose, o que na realidade não pode ser classificado como complicação já que durante o bloqueio peribulbar há necessidade de injeção de um maior volume de anestésico local mais próximo à conjuntiva 77, CONCLUSÃO O presente estudo teve por objetivo principal demonstrar que o bloqueio peribulbar medial é uma alternativa interessante aos bloqueios até então adotados como padrão ouro, em vários centros de cirurgia oftalmológica no mundo sendo os mais comuns o bloqueio retrobulbar e o peribulbar infero-lateral. A segurança do bloqueio peribulbar medial se dá pela fácil realização e por estruturas bem identificáveis, além de ser realizada em uma área avascular 24. O bloqueio peribulbar medial demonstrou eficácia quanto aos objetivos estudados em comparação ao bloqueio peribubal inferolateral, podendo ser adotado não somente como complementação mas também como técnica primária e em punção única. Uma peculiaridade, demonstrada em estudos, do bloqueio peribulbar medial é que o mesmo independe da relação do globo com a órbita, com risco reduzido de perfuração ocular e de estafilomas pós-operatórios, que na maioria das vezes são ínfero-posteriores, apresentando segurança comprovada também em grandes míopes 76. Os artigos mais recentes demonstram que a segurança e o conforto do paciente, combinados com a eficácia da anestesia e experiência do cirurgião, são determinantes na escolha da técnica anestésica 79,desta forma antes de escolhermos a 43

44 técnica temos que avaliar inúmeras variáveis, sendo algumas delas independentes do nosso conhecimento, estando intimamente ligadas ao contexto clínico do paciente e à equipe cirúrgica em questão. 44

45 13. ANEXO A Desafios da anestesia para cirurgia oftalmológica Segurança Acinesia Analgesia Sangramento mínimo Diminuição ou abolição do reflexo oculocardíaco Controle da pressão intraocular Conhecimento sobre interação farmacológica Despertar suave Tabela 1: Mostrando as premissas básicas para a realização de anestesia oftalmológica Figura 1: Anatomia do olho. Figuras 2 e 3: Mostrando o posicionamento da agulha na realização do bloqueio retrobulbar. Figuras 4 e 5: Mostrando o posicionamento da agulha na realização do bloqueio peribulbar. 45

46 Complicações da anestesia oftálmica regional Estímulo do reflexo oculocardíaco Hemorragia superficial hematoma circunorbital Hemorragia retrobulbar ± comprometimento de perfusão retiniana perda da visão Penetração do globo ± injeção intraocular descolamento de retina, perda de visão Trauma do nervo óptico ou de pares cranianos perda de visão Injeção na bainha do nervo óptico anestesia peridural Lesão de músculos extra-oculares estrabismo pós-operatório ou diplopia Injeção intra-arterial convulsões Oclusão da artéria central da retina Anestesia do tronco cerebral inadvertida amaurose contralateral, comprometimento neurocardiopulmonar Tabela 2: Complicações da anestesia regional em oftalmologia Figura 6: Mostrando a realização de bloqueio oftálmico guiado por ultrassom. A- globo ocular, B- Agulha, C- Ponta da agulha e D- Nervo Óptico Figura 7: Mostrando a dispersão do anestésico local, no caso de uma injeção subaracnóidea inadvertida. O caminho percorrido passará por mesencéfalo, nervos cranianos e tronco cerebral. (Retirado de Javitt JC, Addiego R, Friedberg HL et al: Brain stem anesthesia after retrobulbar block. Ophthalmology 1987; 94: 718) 46

47 Figura 8: Estruturas do canto medial. Em 1 temos a membrana semilunar, enquanto em 2 mostramos a carúncula. (Retirado de Ripart J, Lefrant J, Lalourcey L et al: Medial canthus (caruncle) single injection periocular anesthesia. Anesth Analg 1996; 83: 1234) Figura 9: Realização do bloqueio de canto medial: Em A temos a inserção da membrana semilunar forçando a carúncula medialmente, a figura B mostra do desvio d globo medialmente com o avanço da agulha e a figura C mostra o retorno do globo à posição original após um leve click. (Retirado de Ripart J, Lefrant J, Lalourcey L et al: Medial canthus (caruncle) single injection periocular anesthesia. Anesth Analg 1996; 83: 1234) Figura 10: Mostrando a molécula de levobupivacaína. (Retirado de GOODMAN and Gilman s the pharmacological basis of therapeutics. 7th ed. New York: MacMillan 2006) 47