Uso de Drogas e Psicose: um Caso de Reincidências Psiquiátricas

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1 Associação Universitária de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental III Congresso Internacional de Psicopatologia Fundamental IX Congresso Brasileiro de Psicopatologia Fundamental Uso de Drogas e Psicose: um Caso de Reincidências Psiquiátricas Autores: Ana Carolina de Lima Jorge* Ademir Pacelli Ferreira** *Psicóloga, Mestranda do Programa de pós graduação em Pesquisa e clínica em Psicanálise do IP/UERJ **Prof adjunto do IP/UERJ, Diretor do IP/UERJ, Pro-cientista e membro da AUPPF.

2 Sumário Sumário Resumo... 4 Introdução... 5 Lucas e sua trajetória reincidente... 6 Discussão... 9 Considerações finais Referências Bibliográficas

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4 Resumo Têm pessoas boas e ruins e pessoas que são inocentes, que estão num lugar desagradável por circunstancias dos outros que não compreendem as pessoas por si mesmas. Para todos do mundo inteiro, um abraço. Ass. Solitário (Escrito feito por F na oficina do jornal). A partir de um caso clínico com várias reincidências na instituição psiquiátrica e com história de uso de droga na adolescência e de agressividade contra familiares numa situação de adoção, procura discutir a relação da droga como antipsicótico, o drama dos familiares frente à agressividade e as manifestações psicóticas e o desafio do tratamento em situações de recusa e oposição. Inicialmente o drama do sujeito é narrado seguindo seu relato em situações de internação e nas entrevistas psiquiátricas. Posteriormente, são feitas considerações sobre o modelo assistencial em psiquiatria, sobre os prejuízos das reinternações e, finalmente, são feitas considerações sobre a importância do acompanhamento terapêutico, sobre as estratégias de apoio externo e o trabalho com os familiares. 4

5 Introdução Inspirada em minha experiência como psicóloga no Hospital Psiquiátrico de Jurujuba (HPJ), onde tenho a função de Acompanhante Terapêutico (AT) numa enfermaria masculina, que acolhe pacientes agudos, mais precisamente psicóticos, o presente estudo tem como objetivo propor uma discussão sobre a assistência psiquiátrica a partir de um caso clínico. Trata-se de um caso que foi para mim bastante instigante, exigindo estudo e maior compreensão das condições psicóticas. Aqui me refiro a Lucas. Nome fictício dado por mim a este paciente, que por sua vez sustentava-se na crença de que era um atleta famoso e, por outro lado, tinha a convicção de que seu pai queria prejudicá-lo. Tomado por esta certeza, costuma agredi-lo fisicamente. Estas agressões físicas funcionam como senhas para as suas várias re-internações psiquiátricas. Ao considerar a psicose uma estrutura clínica específica, a partir de uma orientação da psicanálise, podemos entendê-la como uma posição subjetiva. Posição esta, que ao se revelar na fala do sujeito como uma estrutura de linguagem mostra tanto a sua relação com o significante, quanto o seu modo particular de existir. Ou seja, não podemos descartar a discussão sobre as condições do sujeito na psicose. Freud (1924), em A Perda da Realidade na Neurose e na Psicose, postula que há de fato, na psicose, uma perda da realidade, e concomitante a tal, uma transformação e substituição desta por uma outra. Ou seja, a realidade suprimida é substituída pela construção do delírio. Quero afirmar que este trabalho, que também foi objeto de minha monografia de especialização, representa meu esforço para dar conta desta experiência de Acompanhante Terapêutico numa situação de crise e de internação. Com ele proponho indicar alguns elementos que compõem a construção da chamada clínica com psicóticos.

6 Lucas e sua trajetória reincidente Vamos então ao encontro de Lucas. Meu contato com ele foi, durante algum tempo, quase que diário. Sua forma tão peculiar de estar no mundo não era fácil de suportar. Eu o encontrei no auge de sua crise aguda, invadido e ameaçado em seu eu pela invasão e pela implosão. Vivência dolorosa frente a qual ele lutava ferozmente. Diante das manifestações concretas da loucura de Lucas, procurei entender, a partir da minha escuta, o que estava, verdadeiramente, se passando com ele. Uma vez que, como afirma RINALDI (2005:94), (...) seja no delírio e nas manifestações alucinatórias, no caso da psicose, é nessas formações que devemos escutar a verdade do sujeito, mesmo quando ela não pode ser reconhecida como tal. O meu primeiro encontro com Lucas ocorreu em setembro de Encontrava-se com as mãos contidas ao chegar à emergência da Instituição Psiquiátrica, em companhia de sua mãe e de vizinhos. O motivo da internação foi o fato de ter agredido seu pai e também ter quebrado objetos dentro de casa. Ao entrar na enfermaria, suas primeiras palavras para mim são: Aquela mulher que está lá fora, não é minha mãe, ela me adotou quando eu era pequeno. Aquele cara, com quem eu moro, não é meu pai (...), ele me xinga, nunca gostou de mim. De fato, hoje com 30 anos, Lucas fora adotado com 3 anos de idade. Segundo alguns relatos de seus familiares, tal decisão não fora tomada em conjunto, tanto seu pai adotivo quanto seus irmãos não concordavam com a idéia, mas mesmo assim, sua mãe optou pela adoção. Lucas teve sua primeira internação psiquiátrica aos 21 anos, em novembro de Com uso regular de substancias ilícitas e lícitas, como cocaína e álcool desde os 14 anos, fora admitido no hospital com agitação psicomotora e com humor deprimido. Com o diagnóstico de F14 1, admite ter cometido vários delitos, como assaltos e tráficos e que por conta disso, precisaria de ajuda. Lucas permanece internado somente três dias, pois logo a família optou por sua transferência para a 1º Igreja Baptista de Porto Novo, uma instituição evangélica para desintoxicação, triagem e possível continuidade do tratamento. 1 Segundo o CID X se configura em estado de abstinência com delirium. Uma condição na qual o estado de abstinência é complicado por delirium.

7 Em outubro de 2002, Lucas é novamente internado. O que aparece no discurso dos pais, é um relato de que o filho sempre foi hiperativo, tendo tido acompanhamento psicológico desde a infância. Após internações em clínicas religiosas especializadas, teria interrompido o uso que fazia de drogas, e a partir disto é que abre seu quadro psiquiátrico (idéias delirantes auto-referentes e de grandeza). No período que usava tais substancias ficava pelos cantos sem se apresentar muito ativo. Sua mãe sempre achou que tudo que falava de maneira exagerada, eram brincadeiras ou fantasias. Devido a uma reagudização, Lucas é internado novamente em Fato que se repete até o presente ano de Pelos espaços da instituição, Lucas conta para todos com quem encontra a sua verdadeira história. Diz que é um tri-atleta. Seus melhores amigos são jogadores famosos da seleção brasileira e todas as roupas caras que veste, são doadas pelos seus patrocinadores, uma vez que o Flamengo está fazendo de tudo para comprar seu passe. Sobre o fato de estar internado, não consegue ver razões para tal. Diz ter a certeza de que não passa de uma armação de seu pai. Aquele cara tem inveja de mim, é porque eu sou muito famoso e tenho muito dinheiro... Conheço muitas pessoas importantes, vou acabar com a raça dele. Quando questionado sobre o motivo de recusar tomar suas medicações, explica sua impossibilidade por um motivo, segundo ele, muito simples, poderá ser pego no exame antidoping, e isto não pode acontecer, pois não é doente, é um atleta, o melhor jogador do mundo e o esporte é sua vida, é seu trabalho. Sobre isto, explica que seu pai não entende nada. Ele me chama de vagabundo... Mas não pode, eu trabalho muito, trabalho o dia inteiro treinando. Eu jogo bola, nado... Eu pratico mais de sete esportes, e aquele cara ainda tem a coragem de dizer que eu não trabalho. Após várias hipóteses diagnósticas, como retardo mental leve, psicose não-orgânica não especificada e transtorno mental e de comportamento não especificado, Lucas recebe da equipe responsável por sua internação o diagnóstico de transtorno bipolar, pois havia uma aposta que se tratava de um quadro maníaco e com o uso das medicações adequadas, ocorreria a remissão de sua sintomatologia.

8 Contudo, para a surpresa dos médicos, isto não ocorre. Ao complementar três meses de internação, Lucas em uma tarde me diz: O que eu ainda estou fazendo aqui? Eu sou muito inteligente. Eu sou tão inteligente que consigo manipular as pessoas. Estou aqui internado porque cai de gaiato no navio. Eu não posso ficar aqui, estou perdendo dinheiro... Sou patrocinado pela Nike. Ao perceber que não se tratava de esperar uma remissão de sua sintomatologia, a equipe decide por uma licença, mas Lucas não retorna, recebendo assim, desta forma, alta por abandono. Frente disto, toda a equipe se questiona, seriamente, diante desta dificuldade de Lucas cumprir os acordos e assim pontuando sua impossibilidade de se vincular a alguém e ao seu tratamento. Em janeiro de 2008, Lucas é internado novamente. Ainda na emergência, faz chegar até a mim um bilhete escrito por ele. Neste, um pedido de ajuda: Carolina preciso muito conversar com você, só você pode me ajudar. Vou, então, ao seu encontro. Ao me ver, diz, Aquele cara quer acabar comigo... Ele não é meu pai. Eu sei que você me entende. Não posso ficar aqui, estou perdendo dinheiro. Mais uma vez o motivo de sua internação foi o fato de ter agredido severamente o seu pai. Para Lucas, este homem é um perseguidor. Não o deixa crescer na sua profissão. Sempre está o boicotando. Se o Flamengo ainda não me contratou, é por causa dele, ele não deixa. Ele tem inveja de mim. Ao contrário do que a equipe acreditava, eu consegui fazer um vínculo importante com Lucas nesta internação. Em nenhum momento deixou de ser o melhor jogador do mundo, mas, em contrapartida começou a ter um certo interesse em tentar se entender com seu pai. Mesmo internado, eu apostei que a sua saída da enfermaria pudesse ser liberada. Com a circulação livre pela instituição, percebi que era importante para ele poder contar, em um espaço fora do consultório, quem verdadeiramente ele era, a sua importância para o país: Eu sou o melhor atleta que o Brasil já teve. A mãe de Lucas, surpreendida com a melhora do filho, nos conta, bem apreensiva, o seu problema. E agora? Como será o retorno de Lucas para casa? Lá em casa ninguém quer mais saber dele. Nem meus outros filhos podem ouvir falar o nome de Lucas. O meu marido costuma dizer que eu arrumei problema para as nossas vidas.

9 Acha que eu tenho que resolver sozinha, tudo o que se refere a Lucas (...). Costumo dizer que foi Lucas quem me adotou e não o contrário. Com uma circulação bastante interessante pelo hospital, Lucas não apresentava, pelo menos em suas falas, nenhum risco de evasão. O vinculo e uma circulação livre, fora do espaço fechado da enfermaria, eram o que estava sustentando sua internação. O que me faz pensar em uma questão bastante pertinente. Como observa Figueiredo (2000:129), (...) a clínica se faz do que emerge, a clínica de certo modo está sempre lidando com uma emergência que se renova, o que indica que não temos um conhecimento à priori. O tratamento se constitui no caso a caso, a partir das produções da fala de cada um e nunca orientado por um saber universal. Ainda com autora citada, é só sobre os efeitos que podemos trabalhar, já que não devemos tentar prever ou prevenir os acontecimentos. Nesse sentido, psicanálise e prevenção não combinam (FIGUEIREDO, 1999:130). Assim, diante desse desafio, não acredito que seja o paciente que tenha que aderir a nossa oferta de tratamento e sim o contrário. Tal questão, infelizmente, não fora levantada pela equipe. Lucas, lucidamente, pede uma licença, pois gostaria de passar o final de semana em casa com seus pais. Seus técnicos de referência, assumindo, ao meu ver, uma postura preventiva, negaram o seu pedido. Para eles, Lucas poderia agredir seu pai na licença. E concomitante a esta decisão, ele foi limitado em sua circulação livre nos espaços da instituição, pois passou a ser visto como risco de fuga. De fato! Lucas evade da enfermaria horas depois. Discussão A análise da problemática de Lucas aponta para a questão da falência de uma referência que o sustente como sujeito. A forma como ele reivindica a barragem de seu excesso, agredindo ao pai, que não é seu pai apenas por ser adotivo, por não ser articulado com esta função ordenadora. Ele é adotado, ou seja, sem dote, privado do dom do reconhecimento. Ele se projeta num personagem imaginário que o poderia alçar ao podium, ao lugar de reconhecimento nacional e internacional, o jogador de futebol. Lugar este de reconhecimento de tantos heróis do povo. Sua vida delirante tem função de compensação ilusória frente a uma vida sem realizações no passado e no futuro, condenado como parece, aos circuitos e curto circuitos

10 psiquiátricos. Como afirma (QUINET, 2006:30), a carência no simbólico do Nome-do-Pai corresponde a esta fenda na realidade do sujeito psicótico que é preenchida pelo delírio. Assim, partindo do pressuposto de que aquilo que foi foracluído do simbólico retorna no real, e ainda que o Outro do psicótico, por carecer do significante da lei, é um Outro absoluto ao qual o sujeito está submetido, me arriscaria a dizer como o pai de Lucas ocupa esse lugar. Um Outro, incrivelmente invasor, não furado, não barrado, seu principal perseguidor. Com isso, na tentativa de furar esse Outro, Lucas tem passagens ao ato, agride o pai, mas, como é de sua estrutura psicótica, Lucas fica apenas na tentativa, porque furar o Outro, para ele, se apresenta na ordem do impossível. Esta constatação nos remete ao fato de que, (...) há situações e momentos em que a internação entra como exigência de limite, de lei, de lugar intermediário que garanta uma distância e uma mediação para o desatino do sujeito.(ferreira, 2002). Sendo, assim, em determinados casos, um lugar importante para o psicótico no momento da crise. Contudo, re-internações excessivas, também podem se configurar como algo não muito positivo para o sujeito. Mesmo acreditando na função da internação, não podemos desconsiderar a importância do trabalho a ser realizado no domicilio. A família de Lucas nos aponta para isto. Uma família completamente tomada pelas questões do paciente, que precisa, ao meu ver, ser trabalhada em seu território. Os prejuízos das re-internações no caso de Lucas se apresentam claramente, quando a família começa a se colocar numa posição de vítima, de não saber o que fazer com o paciente, colocando em prova, o vínculo familiar, que já é por sua vez, frágil devido à condição psicótica de Lucas. Tal reflexão nos permite afirmar que mesmo com o movimento da Reforma Psiquiátrica, ainda lidamos com um modelo hospitalocêntrico. Os serviços que compõem a rede de saúde mental, chamados de substitutivos, são na verdade complementares. Ainda colocam o hospital psiquiátrico num lugar por excelência para receberem casos considerados complicados e de difícil aderência ao tratamento. Tratamento este que é imposto e não questionado.

11 Considerações finais Para lidar, então, com sujeitos que não circula no meio social senão de forma bastante peculiar e problemática, não utilizo salas de atendimentos e nem oficinas terapêuticas. O meu trabalho se configura a partir de uma clínica, que chamamos de Clínica da Convivência. Quando digo Clínica, refiro-me a minha práxis, uma vez que trabalho a partir das produções de falas dos pacientes e com isso sempre apostando no vínculo. E Convivência, uma vez que proporciono a minha condição de escuta na própria circulação destes sujeitos, que pode ocorrer, nos bancos do jardim do hospital, no pátio interno da enfermaria e até mesmo pelos corredores da instituição. O trabalho do AT, a partir de uma presença que é disponível para a escuta, permite que novas formas de relações possam ser produzidas. Nesse sentido, há uma valorização das falas destes sujeitos e a discussão da vida cotidiana de cada um e, como resultado, a interação entre eles através dos assuntos abordados. Tal reflexão nos permite afirmar que mesmo sendo realizado dentro de uma instituição, o trabalho do Acompanhamento Terapêutico não deixa de operar no laço social. Isto porque, a Clínica da Convivência propõe a construção de um espaço coletivo e compartilhado que possibilita sobrepor os isolamentos advindos da psicose e aposta que ao sair da internação, o sujeito, mesmo que minimamente, consiga estar no laço social. Esta constatação me faz acreditar na importância do Acompanhamento Terapêutico para Lucas. Não suportando falar sobre suas questões dentro daquele setting do consultório, Lucas consegue fazer um vínculo importante com a função do AT, uma vez que lhe é ofertado uma forma outra de escuta. Não aquela tradicional, mas uma proporcionada em sua própria circulação.

12 Referências Bibliográficas Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamentos da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas Coord. Organiz. Mund. da Saúde; trad. Dorgival Caetano Porto Alegte: Artes Médicas,1993. FERREIRA, Ademir Pacelli. Espaços de Convivência, HDs e CAPS na Clínica da Reforma FIGUEIREDO, Ana Cristina, Por uma psicanálise possível nos serviços de saúde mental. In: Por uma assistência psiquiátrica em transformação. Rio de Janeiro: Cadernos do IPUB/ Instituto de Psiquiatria da UFRJ - nº 3, Do atendimento coletivo ao individual: um atravessamento na transferência. In: A clínica da Recepção nos dispositivos de Saúde Mental. Rio de Janeiro: Cadernos do IPUB/ Instituto de Psiquiatria da UFRJ n O que faz um psicanalista na saúde mental? In: VENÂNCIO, Ana Tereza; CAVALCANTI, Maria Tavares (orgs). Saúde Mental Campo, Saberes e Discursos. Rio de Janeiro: Edições IPUB/CUCA, FREUD, Sigmund. Neurose e Psicose. In: ESB Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago Editora, v. XI..A Perda da Realidade na Neurose e na Psicose. In: ESB Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago Editora, v.xix QUINET, Antonio. Teoria e Clínica das Psicoses. Rio de Janeiro: Forense Universitária, RINALDI, Doris. Clínica e política: a direção do tratamento psicanalítico no campo da saúde mental. In: LIMA, Maria Mello; ALTOÉ, Sonia. (orgs). Psicanálise, Clínica e Instituições. Rio de Janeiro: Rio Ambiciosos, RINALDI, Doris. Entre o sujeito e o cidadão: psicanálise ou psicoterapia no campo da saúde mental? In: FIGUEIREDO, Ana Cristina; ALBERTI, Sonia (orgs). Psicanálise e saúde Mental uma aposta. Rio de janeiro: Companhia de Freud, 2006.

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