O QUE É O SUS? WHAT IS SUS? Introdução

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1 Resenha O QUE É O SUS? WHAT IS SUS? Kamilla Santos Silva 1 Rodrigo Santos Barros 1 Adriano Maia dos Santos 1 1 Universidade Federal da Bahia Vitoria da Conquista Bahia - Brasil Introdução Trazendo uma abordagem ampla e crítica o livro O QUE É O SUS discuti aspectos relacionados ao sistema de saúde brasileiro, ou seja, o Sistema Único de Saúde (SUS), no que diz respeito a conceitos, história, dispositivos legais, problemas enfrentados, conquistas e perspectivas. O livro é escrito pelo pesquisador Dr. Jairnilson Silva Paim, professortitular em Política de Saúde do Instituto de Saúde Coletiva (ISC) da Universidade Federal da Bahia (UFBA) e uma das maiores referências da Reforma Sanitária Brasileira (RSB), o que implica ser, essa obra, uma leitura indispensável. Paim brinda seus leitores com um material didático que reúne informações imprescindíveis para os iniciados na saúde coletiva, bem como é uma excelente referência para os recém-chegados. Trata-se, portanto, de um texto que acolhe demandas da graduação e pós-graduação em saúde, mas que serve como leitura para diferentes agentes (gestores e gerentes, profissionais e usuários), aliás, é uma ótima forma de sensibilização para os que desconhecem inúmeros aspectos do sistema de saúde brasileiro. Com 148 páginas, o livro faz parte da coleção Temas em Saúde da editora Fiocruz, que combina reflexões atualizadas sobre conceitos e conteúdos fundamentais das áreas da saúde com linguagem acessível e didática em formato compacto. O livro está divido em cinco partes, que juntas arriscam responder a grande indagação proposta pelo autor: O que é o SUS? Com A QUESTÃO SAÚDE E O SUS, título da primeira parte, busca-se esclarecer o conceito de saúde e seus desdobramentos nas políticas e no cotidiano das pessoas. O texto abrange além de questões relacionadas à qualidade de vida da população, os aspectos que envolvem o setor da economia da saúde, mercado de trabalho, complexo industrial, gestão pública e privada do sistema de serviço de saúde e a assistência propriamente dita. Para tocar nesses temas, o texto subdivide-se didaticamente em três questões: O O que é o SUS? 79

2 que é o SUS?; O que é um sistema de saúde? Quais os principais problemas e desafios dos sistemas de saúde no mundo? Para articular tais complexidades, o texto sintetiza a saúde em três dimensões: Estado Vital, Setor Produtivo e Área do Saber. Por meio delas, os problemas e necessidades de saúde são identificados, viabilizando a organização dos sistemas de saúde, levando em consideração as crenças e valores de cada sociedade, influenciados por questões econômicas, políticas e culturais. De maneira introdutória e provocativa, a obra desafia os leitores mais desavisados acerca de uma questão aparentemente simples: O que é o SUS? Para o autor, a questão pode parecer óbvia para os que crêem conhecer o sistema, todavia, o Sistema Único de Saúde apresenta-se com inúmeras perspectivas a depender das ideologias e experiências dos sujeitos envolvidos. Assim, não há consenso acerca de seus princípios e diretrizes, nem tampouco na forma de sua condução, necessitando de permanente revisão e/ou reafirmação do direito à saúde, para evitar o esvaziamento de conceitos ou banalização de princípios, ou seja, o SUS é algo distinto, especial, não se reduzindo à reunião de palavras como sistema, único e saúde (p.13). Para melhor explicar este questionamento, Paim elucida, em O que é um sistema de saúde?, o conceito de sistema de saúde atentando para sua composição, ou seja, as agências organizações públicas, privadas, governamentais ou não, responsáveis pela promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde individual e coletiva; e agentes trabalhadores e profissionais da saúde (individualmente ou em equipe) que realizam ações de saúde. Além disso, para o autor, as agências e os agentes extrapolam o campo restrito do setor saúde, sendo assim, sistema de saúde reúne mídia, escolas, financiadores, indústrias de equipamentos e medicamentos, universidades, institutos de pesquisa etc., portanto, o conhecimento da política, da economia, da história e da cultura de cada sociedade é fundamental não só para compreender as dificuldades e impasses, mas também para identificar oportunidades e buscar alternativas (p.17). Apesar de todo esse aparato estrutural, os sistemas de saúde no mundo possuem problemas comuns que estão relacionados principalmente a: 1) extensão do tipo de financiamento; 2) tipo de regulação governamental do setor saúde; 3) propriedade dos estabelecimentos e meios de produção; 4) papel do Estado como empregador. Esse tema espinhoso é apresentado em Problemas e desafios dos sistemas de saúde no mundo que, para fins didáticos, são apresentados modelos ideais de proteção sociais, tipificados em: (i) Seguridade Social trata-se de sistemas de saúde universais, isto é, destinados para toda a população. Neste caso, o direito à saúde é inerente à condição de cidadania, sendo custeado por toda sociedade por meio de contribuições e impostos (ex.: Inglaterra, Canadá, Cuba, Brasil após 1988); Seguro Social também conhecido como meritocrático, uma vez que os serviços são garantidos para os contribuintes da previdência social (ex.: Alemanha, França, Suíça, Brasil ); (iii) Proteção Social garantido apenas para aqueles que comprovem sua condição de pobreza (ex.: Estados Unidos). O livro sugere, também, o documentário SICKO SOS Saúde (2007), do cineasta Michael Moore, que contrasta o sistema de saúde norte- 80 Santos A M et al.

3 americano com outros sistemas de saúde na América do Norte (Canadá), América Central (Cuba) e Europa (Inglaterra e França), como fonte rica para o debate com diferentes grupos que desejam estudar sistemas comparados de saúde e modelos de atenção á saúde. Após uma análise de cada modelo de sistema de saúde no mundo, Paim convida os leitores a refletirem, de maneira mais cuidadosa, acerca do que já foi conquistado no Brasil depois do SUS, para que o processo de aprimoramento do sistema brasileiro leve em consideração as necessidades da população brasileira, evitando uma postura deslumbrada e subserviente diante de sistemas de saúde de países desenvolvidos (p.23). A segunda parte, O QUE TÍNHAMOS ANTES DO SUS?, é subdividida em fases: (i) Organização sanitária no Brasil na Colônia e no Império, (ii) A saúde e o poder público no início da República, (iii) Desenvolvimento do sistema público de saúde, (iv) Desenvolvimento do sistema de saúde privado, (v) A crise do sistema de saúde e (vi) Antecedentes da RSB e do SUS. O texto traz uma abordagem histórico-crítica sobre a organização sanitária no Brasil, destacando os principais avanços e retrocessos das políticas públicas em saúde com o propósito de levar, aos leitores, uma compreensão maior do SUS enquanto conquista do povo brasileiro. A discussão histórica apresenta que, no Brasil Imperial, a organização sanitária era rudimentar, confusa, episódica e centralizada, incapaz de responder às epidemias e assegurar assistência aos doentes, sem discriminação. Por sua vez, no início da República, as ações em saúde foram delegadas aos Estados, competindo ao âmbito federal à vigilância sanitária dos portos, mas ainda insuficientes e inadequadas. O autor atribui uma crítica à República Velha ( ), caracterizada pela omissão pública na assistência à saúde, ou seja, um não-sistema de saúde, sustentado por uma concepção liberal de Estado de que só cabia a este intervir nas situações em que o indivíduo sozinho ou a iniciativa privada não fosse capaz de responder (p.28). De forma instigante, convida o leitor a refletir sobre as primeiras medidas tomadas em saúde pública (saneamento dos portos, combate a vetores, vacinação obrigatória), comprometidas mais à economia agroexportadora e não, necessariamente, com a melhoria das condições de saúde da população. A revisão do autor aponta que a criação do Departamento Nacional de Saúde Pública DNSP ( universal ) e as Caixas de Aposentadorias e Pensões (previdência social para trabalhadores), nos anos de 1920, forjaram as primeiras experiências de acesso a alguma assistência médica organizada no país. Segundo Paim, o sistema público de saúde, no Brasil, nasceu a partir de três vias, que percorreram caminhos paralelos e, relativamente, autônomos: saúde pública, medicina previdenciária e medicina do trabalho. Assim, enquanto a saúde pública ficou vinculada ao Ministério da Saúde (1953), a medicina previdenciária permaneceu nas Caixas posteriormente nos Institutos de Aposentadoria e Pensões (1930) e Instituto Nacional de Previdência Social (1966), separando, artificialmente, a prevenção e a cura (tratamento). Deste modo, a organização dos serviços de saúde no Brasil antes do SUS vivia em mundos separados: de um lado, as ações voltadas para a prevenção, o ambiente e a coletividade, conhecidas como saúde pública; de outro, a saúde O que é o SUS? 81

4 do trabalhador, inserida no Ministério do Trabalho; e, ainda, as ações curativas e individuais, integrando a medicina previdenciária e as modalidades de assistência médica liberal, filantrópica e, progressivamente, empresarial (p.31). No final da segunda parte, destaca-se o papel de entidades comunitárias, profissionais e sindicais, do Centro Brasileiro de Estudos em Saúde (Cebes), da Sociedade Brasileira de Estudos de Saúde (SBPC) e a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva na proposição pela redemocratização da saúde. Esse movimento social, nos anos de 1970, propôs a Reforma Sanitária e a implantação do SUS, ou seja, tanto a RSB quanto o SUS nasceram da sociedade, e não de governos ou partidos (p.40). Destaca, também, a VIII Conferência Nacional de Saúde como um marco da participação popular, com quase cinco mil pessoas, cujo relatório final inspirou o capítulo Saúde da Constituição, desdobrando-se, posteriormente, nas leis orgânicas da saúde (8.080/90 e 8.142/90) (p.40). A parte três, A CRIAÇÃO E A IMPLEMENTAÇÃO DO SUS, é a mais extensa, com onze tópicos: (i) O SUS na Constituição, (ii) O SUS nas Leis, (iii) Princípios e diretrizes do SUS, (iv) O cumprimento dos princípios e diretrizes, (v) Gestão participativa, (vi) A implantação do SUS, (vii) As diversas visões do SUS, (viii) O que faz o SUS, (ix) Situação atual do sistema de serviços de saúde no Brasil, (x) Problemas do SUS e a humanização da atenção, (xi) Gestão e financiamento do SUS. A liga entre os tópicos fundamenta-se no modelo da seguridade social, ou seja, o Sistema Único de Saúde deve assegurar o acesso universal, público e igualitário às ações e serviços que promovam, protejam e recuperem a saúde dos brasileiros, pois está garantido legalmente, enquanto direito social, no artigo 196, da Carta Magna de O livro explora a operacionalização do SUS, explicitando seus princípios e diretrizes, demarcando a concepção ampla da saúde, inerente à condição de cidadania. Para tanto, o texto reforça a necessidade de serviços integrados e adequadamente distribuídos para toda a população na forma de redes de serviços de saúde, em oposição a modelos fragmentados e pouco resolutivos. Vale conferir, no texto, o tópico As diversas visões sobre o SUS, composto por múltiplas concepções acerca do sistema de saúde (o SUS para pobres; o SUS real; o SUS formal; o SUS democrático). Entretanto, apesar das distintas compreensões sobre o SUS, Paim argumenta sobre o gigantismo do SUS como um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo (p.76), além disso, apresenta intervenções exitosas que fazem do SUS um sistema de saúde de referência internacional, tais como: ampla Política Nacional de Atenção Básica, por meio da estratégia de Saúde da Família; Política Nacional de Saúde Bucal; Programa Nacional de Imunizações; Política Nacional de Medicamentos; Centros de Atenção Psicossocial e o Serviço Residencial Terapêutico; dentre outros. TENDÊNCIAS DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO é o tema da quarta parte. Com esse título o autor explora três subtemas: (i) A visão de atores sociais, (ii) A visão da população, (iii) Desenvolvimento do direito à saúde. Apresentando estudo realizado pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), o texto abarca certas expectativas de gestores, profissionais de saúde, lideranças da sociedade civil e pesquisadores, para o futuro do SUS. 82 Santos A M et al.

5 No final do texto, o leitor é convidado a atentar novamente para a importância da frase: A saúde como direto de todos e dever do Estado. Destaca o quanto esse direito custou para os defensores do SUS no histórico de lutas desde a VIII Conferência Nacional de Saúde à Constituição. Diante dos persistentes desafios para consolidação do SUS, o autor faz a seguinte indagação: será que, quase duas décadas depois, ainda nos enfrentamos com as mesmas questões? (p.114). Na parte cinco, com AVANÇOS E DESAFIOS DO SUS o professor Jairnilson Paim discute sobre os avanços e desafios do SUS, fazendo menção a Reforma Sanitária Brasileira, um projeto pautado, não somente na reforma do setor saúde, mas também na reforma social por meio de princípios e diretrizes fundamentais para o processo da democratização da saúde, da sociedade, cultura e poder público. Para tanto, subdivide em cinco tópicos: (i) Avanços do SUS, (ii) Desafios do SUS, (iii) A Reforma Sanitária como Reforma Social, (iv) Repudiando o inaceitável, (v) A sustentabilidade do SUS. Para o autor, há avanços na expansão e oferta dos serviços, ainda que a integralidade permaneça como grande desafio. A participação social é garantida, mas constata-se um refluxo dos movimentos sociais na área da saúde e a existência de obstáculos para a realização de uma cidadania plena (p.126). Preocupações com a equidade, assumida de maneira equivocada em muitos discursos de organismos internacionais, contribuindo para a focalização, invertendo a lógica universal. Todavia, a expressiva capilaridade da Estratégia Saúde da Família, ampliação do financiamento (ainda que insuficiente e mal empregado) e implantação de políticas e programas específicos (Brasil Sorridente, por exemplo) apresentam nuances positivas do sistema. Contudo, o autor advoga pela vigília e permanente luta, pois o SUS é um sistema em construção e, para tanto, não bastam leis, normas e certos ganhos (p.128). Complementa reafirmando a vivacidade da Reforma Sanitária Brasileira, ou seja, a defesa da saúde enquanto direito social permanece pulsante entre os milhões de militantes que, cotidianamente, repudiam todas as intenções de privatização do espaço público, nesse sentido, destaca as Conferências (nos diferentes âmbitos) como espaços democráticos e de pujante reafirmação da saúde pública e universal. Por fim, o SUS, segundo o autor, não é mais um recém-nascido de baixo peso, uma criança desnutrida ou um adolescente ambivalente. Alcançou a maioridade, é um adulto jovem, com toda uma vida pela frente (p.136). Portanto, precisa explorar novos caminhos para atingir sua sustentabilidade econômica (financiamento estável, com responsabilidades bem definidas entre as três esferas de governo), política (ampliação das bases sociais e políticas da Reforma Sanitária Brasileira e do SUS), científico-tecnológica (ampliação dos conhecimentos mediante pesquisas, inovações, entre outros) e, finalmente, a sustentabilidade institucional que o protegerá das turbulências políticopartidárias que interferem na gestão e administração direta. Em 2011, entre os dias 30 de novembro e 04 de dezembro, abriu-se mais um capítulo de discussão sobre o SUS. Sob o tema Todos usam o SUS! SUS na Seguridade Social Política Pública, Patrimônio do Povo Brasileiro e como eixo Acesso e acolhimento com qualidade: um desafio para o SUS, a 14ª Conferência Nacional de Saúde convocou todos que acreditam no SUS a O que é o SUS? 83

6 reafirmarem e defenderem seus princípios e diretrizes. Para entender o desfecho desse momento histórico, aguardemos ansiosos os próximos capítulos da produção do professor Jairnilson Silva Paim. Endereço para correspondência Universidade Federal da Bahia Instituto Multidisciplinar em Saúde, Campus Anísio Teixeira. Rua Rio de Contas, 58. Quadra 17. Lote 58, Bairro Candeias. Vitória da Conquista BA. CEP: Recebido em 30/01/2012 Aprovado em 18/09/ Santos A M et al.

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