PERFIL DOS PACIENTES EM TERAPIA PARA HABITUAÇÃO DO ZUMBIDO (TRT)

Transcrição

1 CEFAC-CEDIAU KEILA ALESSANDRA BARALDI KNOBEL PERFIL DOS PACIENTES EM TERAPIA PARA HABITUAÇÃO DO ZUMBIDO (TRT) SÃO PAULO 2000

2 CEFAC - CEDIAU KEILA ALESSANDRA BARALDI KNOBEL PERFIL DOS PACIENTES EM TERAPIA PARA HABITUAÇÃO DO ZUMBIDO (TRT) Monografia apresentada ao CEFAC-CEDIAU para conclusão do Curso de especialização em Audiologia Clínica, sob orientação da Dra. Katia de Almeida. SÃO PAULO 2000

3 Nada hay que temer,... una sabiduría interior las acompaña... porque cada semilla sabe... cómo llegar a ser árbol. (Jorge Bucay)

4 Aos meus pais, Geraldo e Angela, por terem me dado todas as condições concretas, intelectuais e emocionais que me permitiram optar pela fonoaudiologia, atuar na área e continuar estudando sempre, e pelo apoio incondicional. Ao Marcelo, meu marido e meu Norte.

5 AGRADECIMENTO ESPECIAL À Profa. Dra. Katia de Almeida, minha orientadora. "Mesmo nos fins de tarde, cansada e com mil problemas na cabeça, você sempre teve uma palavra de incentivo e de confiança para me oferecer. Acreditou no meu potencial, me ofereceu oportunidades valiosas que contribuíram para o meu crescimento profissional, e esteve sempre disponível para ouvir e responder às minhas dúvidas. Muito obrigada pelo apoio e pela amizade!"

6 AGRADECIMENTOS À Profa. Dra. Iêda Chaves Pacheco Russo, uma educadora que, com suas lições sobre o valor da vida, do respeito e da ética, ensinou muito além da audiologia; À Profa. Dra. Thereza Momenhson dos Santos, por acreditar sempre no potencial de cada profissional; A todos os professores do curso de Especialização do CEFAC-CEDIAU, por terem dividido conhecimentos e experiências que certamente contribuíram para a elaboração deste trabalho; Ao meu marido, Marcelo Knobel, por ter participado ativamente de cada etapa deste trabalho e por ter sido sempre meu maior incentivador para o estudo e para a pesquisa científica; À Fga. Fátima Cristina Alves Branco, amiga com quem divido dúvidas, experiências, idéias, referências bibliográficas... sobre questões relacionadas ao zumbido e à atuação do fonoaudiólogo de maneira geral; Às Fgas. Thaís Helena Teixeira Camargo e Viviane Maria Fachiolli, colegas de turma, amigas e companheiras de viagem, por terem feito do percurso entre Campinas e São Paulo um grande prazer; À Fga. Silvana Mouco, pelo constante incentivo pessoal e profissional e, principalmete, por estar sempre de "portas abertas"; À minha irmã, Karen Fernanda Baraldi, que é um exemplo de dedicação à pesquisa científica na área da saúde; Aos meus sogros, Maurício e Clara Knobel, pelo incentivo e pela amizade; À Roxana Knobel, pelas sugestões no tratamento estatístico; Aos meus pacientes com queixa de zumbido, que me ensinaram muito mais que todos os livros; e A todos que, direta ou indiretamente, tornaram possível a conclusão deste trabalho."muito obrigada!"

7 RESUMO O zumbido é a presença de um ou mais sons nas orelhas ou na cabeça sem que haja um estímulo sonoro externo correspondente. Atinge cerca de 17% da população geral e adquire forma severa em 20% dos casos. Como os tratamentos médicos tradicionais são ineficazes na maioria dos casos, outras alternativas terapêuticas, tal como a Terapia de Habituação do Zumbido (TRT), têm sido pesquisadas e aplicadas no intuito de minimizar a percepção do zumbido e o incômodo causado por ele. Nesta pesquisa foram levantados dados dos prontuários de 21 pacientes com zumbido que iniciavam a TRT, divididos em grupos etários: A, até 50 anos e B, acima de 50 anos. 81,0% dos pacientes eram do sexo masculino, com média de 52,6 anos, a maioria tinha história de vertigem, exposição pregressa ao ruído, ansiedade, depressão, estresse e outros distúrbios psiquiátricos. A maioria dos pacientes apresentou audiometria alterada em pelo menos uma das orelhas, com perdas do tipo neurossensorial, de configuração descendente. O zumbido à esquerda, contínuo e de surgimento gradual foi o mais comum. O grau de severidade e de incômodo atribuído ao zumbido foi alto, as atividades mais afetadas pelo zumbido foram a concentração e o sono, mais percebidas pelo grupo A. Analisando os dois grupos conjuntamente, a porcentagem de sujeitos com alguma queixa de hipersensibilidade auditiva foi 61,9%.

8 ABSTRACT Tinnitus is the presence of one or more sounds in the ears or within the head without a correspondent external sound. It affects about 17% of the general population and it is a severe problem in 20% of the cases. As traditional methods are helpless in the majority of the cases, other alternative methods, like Tinnitus Retraining Therapy (TRT), have been studied and applied with the aim of minimizing the perception and the annoyance of tinnitus. This is a retrospective research made with 21 tinnitus patients who were beginning TRT. They were divided into two groups: A, aged up to 50 years and B, above 50 years. 81.0% of those patients were male, their average age was 52.6 years, most of them had already had vertigo, noise exposure, anxiety, depression, stress, and other psychiatric diseases. Most of them presented hearing loss at least in one ear, and the most frequent audiometric finding was sensorineural and descendent. Continuous tinnitus on the left ear with a gradual onset was the most common one. The severity and the annoyance of tinnitus was considered high and the activities most affected by tinnitus were concentration and sleep, noticed with more intensity by group A. Analyzing both groups together, 61.9% of the patients had hypersensitivity to sound.

9 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA NEUROFISIOLOGIA PREVALÊNCIA/INCIDÊNCIA DO ZUMBIDO FATORES ASSOCIADOS AO ZUMBIDO Doenças relacionadas ao zumbido Características Audiológicas Características do zumbido Aspectos psicossociais dos pacientes com zumbido Ruído Drogas, cafeína, nicotina e álcool Zumbido e Hipersensibilidade a Sons TRATAMENTOS MATERIAL E MÉTODOS ANAMNESE ACHADOS AUDIOLÓGICOS Audiometria Tonal Grau da Perda Auditiva Tipo da Perda Auditiva Configuração da Curva Audiométrica CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO RESULTADOS HISTÓRICO GERAL Antecedentes Familiares Exposição à Ruído Antecedentes otológicos Saúde Geral AUDIÇÃO ZUMBIDO E HIPERSENSIBILIDADE A SONS DISCUSSÃO CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO HISTÓRICO GERAL Antecedentes Familiares Exposição à Ruído Antecedentes otológicos Saúde Geral AUDIÇÃO... 48

10 5.4 ZUMBIDO E HIPERSENSIBILIDADE A SONS CONSIDERAÇÕES FINAIS CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO I... I ANEXO II... II

11 LISTA DE TABELAS Tabela I. Distribuição dos sujeitos de acordo com a idade e o sexo Tabela II. Distribuição dos sujeitos nos Grupos A e B em função da idade Tabela III. Distribuição de indivíduos segundo os antecedentes Tabela IV. Distribuição dos indivíduos dos grupos A e B de acordo com Tabela V. Distribuição dos indivíduos dos grupos A e B de acordo com Antecedentes Otológicos Tabela VI. Distribuição dos indivíduos dos grupos A e B de acordo com as principais alterações da saúde geral Tabela VII. Distribuição dos indivíduos dos grupos A e B de acordo com os hábitos de consumo possivelmente relacionados ao zumbido Tabela VIII. Distribuição de orelhas dos indivíduos dos grupos A e B de acordo com a audição normal ou alterada Tabela IX. Distribuição de orelhas dos indivíduos do Grupo A e B de acordo com o grau da perda auditiva nas freqüências baixas e médias (500, 1000 e 2000 Hz) e nas freqüências altas (3000 e 4000 Hz) Tabela X. Distribuição das orelhas dos indivíduos dos Grupos A e B de acordo com o tipo da perda auditiva por orelha Tabela XI. Distribuição das orelhas dos indivíduos dos Grupos A e B de acordo com a configuração da perda auditiva por orelha Tabela XII. Distribuição dos indivíduos dos grupos A e B de acordo com a lateralização do zumbido Tabela XIII. Distribuição dos indivíduos dos grupos A e B de acordo com o tipo do zumbido Tabela XIV. Distribuição dos indivíduos dos grupos A e B de acordo com o surgimento do zumbido Tabela XV. Distribuição das atividades afetadas ou impossibilitadas pelo zumbido nos Grupos A e B Tabela XVI. Distribuição dos indivíduos dos Grupos A e B com queixa de Hipersensibilidade Auditiva (H.A.) Tabela XVII. Distribuição das atividades afetadas ou impossibilitadas pela hipersensibilidade a sons nos Grupos A e B

12 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Distribuição dos indivíduos dos grupos A e B de acordo com as principais alterações emocionais Figura 2. Distribuição das orelhas dos indivíduos dos Grupos A e B de acordo com o tipo da perda auditiva por orelha Figura 3. Distribuição das orelhas dos indivíduos dos Grupos A e B de acordo com a configuração da perda auditiva por orelha Figura 4. Distribuição dos indivíduos dos grupos A e B de acordo com o tipo do zumbido Figura 5. Média dos valores de 0 a 10 da avaliação subjetiva do zumbido nos Grupos A e B de acordo com o grau da severidade, do incômodo e dos efeitos na vida diária

13 LISTA DE QUADROS Quadro 1. Critérios e procedimentos para classificação do grau da perda auditiva nas freqüências baixas e médias (500, 1000 e 2000 Hz) e nas freqüências altas ( 3000 e 4000 Hz) Quadro 2. Classificação do grau da perda auditiva... 28

14 1. INTRODUÇÃO

15 Introdução O zumbido tem sido tema de inúmeras pesquisas que focalizam aspectos neurofisiológicos, audiológicos, terapêuticos, farmacológicos e psicológicos. Os profissionais da área médica e fonoaudiológica estão cada vez mais envolvidos na busca de uma avaliação precisa do paciente e de alternativas terapêuticas eficientes e definitivas. Caracterizado pela presença de um ou mais sons nas orelhas ou na cabeça e ausência de estímulo sonoro externo correspondente, o zumbido atinge aproximadamente 17% da população geral, e 33% da população de idosos (JASTREBOFF et al. 1996). Adquire forma severa em 20% dos casos, afetando de maneira direta ou indireta o indivíduo em atividades profissionais e de lazer, interferindo em relacionamentos familiares e sociais e pode levar até mesmo ao suicídio, em casos extremos. O zumbido é, na maioria da vezes, uma percepção auditiva fantasma percebida exclusivamente pelo paciente (JASTREBOFF, 1990; SANCHEZ et al., 1997). Por ser uma sensação subjetiva não mensurável objetivamente, com diversos fatores etiológicos que dificilmente podem ser isolados, e que sofrem interferências de flutuações emocionais, as condições para investigação científica da fisiopatologia do zumbido são limitadas. SANCHEZ (1997) levantou os primeiros relatos históricos escritos à respeito do zumbido, iniciando com o papiro de Ebers, do século XVI a.c., que citou e propôs um tratamento com infusão de óleos para o então chamado "ouvido enfeitiçado". Relatou que no ano 700 a.c. crenças de magia relacionavam a presença de fantasmas ao apito nos ouvidos, referiu-se ao capítulo de Itard de 1821, dedicado ao zumbido, chegando finalmente aos dias de hoje em que, graças aos avanços nos estudos da fisiologia da audição, muitas questões à respeito do zumbido já são compreendidas. 2

16 Introdução Apesar de tais progressos, SANCHEZ et al. (1997) apontaram para o despreparo de alguns otorrinolaringologistas que, ao dizerem a pacientes com queixa de zumbido frases do tipo "nada pode ser feito" ou "você vai ter que aprender a conviver com isso", poderiam até mesmo provocar agravamento do caso. Propuseram, então, uma atitude positiva dos profissionais por meio da busca do conhecimento de teorias sobre a origem, a detecção e percepção do zumbido, a fim de proporcionar algum grau de alívio aos pacientes que os procuram com tal queixa. São várias as condições médicas que podem causar ou afetar a presença do zumbido, incluindo doenças otológicas, alterações cardiovasculares, doenças metabólicas, neurológicas, psiquiátricas, fatores odontológicos, efeitos colaterais de medicamentos e possivelmente da ingestão de drogas, cafeína, nicotina e álcool (SCHLEUNING, 1998). Também a associação entre zumbido e perda auditiva é bastante descrita na literatura. Entre os pacientes com zumbido, cerca de 78% a 90% apresentam quadro audiológico alterado (FUKUDA, 1990; MARTINS, 1991; KIRKWOOD, 1995). Além dos aspectos médicos e audiológicos, as reações psicológicas e as conseqüências psicossociais do zumbido têm sido considerados fatores fundamentais para a compreensão desses pacientes. Estudos vêm comprovando o que pode ser facilmente observado na prática clínica: o zumbido pode alterar o desempenho do sujeito em suas atividades profissionais e sociais e de lazer, interferindo até mesmo nas relações familiares. Infelizmente, os tratamentos médicos tradicionais se mostram ineficazes na maioria dos casos, e até hoje não se conhece um tratamento capaz de curar totalmente o zumbido, entendendo-se por cura a eliminação dos seus mecanismos 3

17 Introdução de geração. No entanto, a ausência da possibilidade de cura não quer dizer que nada possa ser feito pelo paciente com tal queixa. Diversas terapias, tais como a Terapia do Mascaramento, a Terapia Cognitiva, a Acupuntura, o Biofeedback, a Tinnitus Retraining Therapy (TRT) entre outras, visam diminuir tanto as reações e o incômodo desencadeamos pelo sintoma, quanto reduzir ao máximo a percepção do zumbido. Este é um trabalho que foi realizado em uma clínica de Campinas, S.P., a partir do levantamento de prontuários de pacientes cuja queixa principal era o zumbido e que haviam procurado a clínica para iniciar a TRT (Tinnitus Retraining Therapy). Com o conhecimento das principais características de cada paciente, desde seus antecedentes familiares, antecedentes mórbidos, quadro audiológico, características auditivas e efeitos não-auditivos do zumbido, temos como principal objetivo entender a dimensão das queixas e o perfil dos pacientes que procuraram por este tratamento. 4

18 2. REVISÃO DA LITERATURA

19 Revisão da Literatura Por questões didáticas a revisão da literatura está dividida em sub-itens que discursam a respeito da neurofisiologia, da ocorrência e dos fatores endógenos (sexo, idade, doenças, características audiológicas, características do zumbido e fatores psicossociais) e exógenos (ruído, álcool, fumo, cafeína) relacionados ao zumbido, sua relação com as hipersensibilidades a sons e as principais linhas de tratamento. O Commitee on Hearing, Bioacoustics and Biomechanics definiu zumbido como "a experiência sonora consciente originária da cabeça de quem o possui" (McFADDEN, 1982). Outros autores o definiram como uma percepção auditiva fantasma (JASTREBOFF, 1990; SANCHEZ et al., 1997). Segundo a American Tinnitus Association (1997), trata-se de uma experiência na qual o indivíduo ouve um som na ausência de um estímulo sonoro correspondente. 2.1 Neurofisiologia O zumbido oferece à neurosciência uma questão desafiadora, que pouco a pouco tem sido respondida. HALLAM et al. (1984) hipotetizaram que a exposição repetida e persistente a altos níveis de estímulo auditivo ou a associação do aumbido a um significado afetivo impediria a habituação a este som "fantasma", denominado zumbido. Os autores sugeriram que os sistemas neurais envolvidos na percepção do zumbido estariam ligados ao hipocampo, uma parte do sistema límbico que é a porta de entrada para os centros mediadores de controle emocional e importante componente do sistema de memória. Afirmaram ainda que a severidade do impacto psicológico do zumbido deveria depender da natureza e extensão das transformações plásticas dentro do sistema auditivo central. 6

20 Revisão da Literatura Dados clínicos mostraram que a descrição psicoacústica do zumbido, tal como freqüência, intensidade e nível mínimo de mascaramento, não tinham nenhum valor prognóstico e estavam vagamente associados ao nível de incômodo provocado pelo zumbido (HAZELL et al., 1985; JASTREBOFF, 1990). Como a severidade do zumbido não apresenta correlação imediata com suas características psicoacústicas, outros fatores deveriam determinar o impacto emocional causado por ele. Movido ainda pelo questionamento de como sinais contínuos e relativamente fracos podem ser discriminados das outras atividades espontâneas sem provocar e não sofrer habituação, JASTREBOFF (1990) realizou uma pesquisa em ratos a partir do paradigma comportamental de Pavlov que se baseia na técnica de supressão e da avaliação eletrofisiológica da atividade espontânea de células do colículo inferior. Seus achados confirmaram a hipótese de que o zumbido seria resultado de uma atividade neural aberrante das vias auditivas internas, que é interpretada pelos centros auditivos superiores como sendo som. Contudo, ressaltou que o zumbido, tal qual fora descrito em seu trabalho, deveria ser totalmente diferenciado do somato-som, que é resultado de fluxo sangüíneo anormal ou de atividade miogênica. Ele propôs, então, que o resultado da interação dinâmica entre os centros auditivos e não-auditivos do sistemas nervoso, especialmente do sistema límbico e do sistema nervoso autônomo, fosse responsável pelo desencadeamento de associações emocionais negativas e reações de incômodo referidas pelos pacientes com zumbido clinicamente significativo. Portanto, o fator diferenciador entre a pessoa que tem zumbido e o ignora totalmente e aquela que tem desconforto significativo com o zumbido seria a habilidade que o indivíduo tem de se habituar a ele. A definição clássica de habituação é "um procresso fisiológico caracterizado pelo declínio progressivo de respostas às estimulações repetitivas (NORRÉ, 1979). A habituação apenas ocorre se o estímulo for neutro, 7

21 Revisão da Literatura ou seja, livre de associações com estados emocionais negativos. Assim sendo, JASTREBOFF (1990) e JASTREBOFF e JASTREBOFF (2000) sugeriram que a associação do zumbido com situações desagradáveis (por ser contínuo, repetitivo e fora do controle da pessoa) ou de perigo (associação com doenças graves, perda de audição e outros) contribuiria para a percepção do zumbido e aumento do incômodo. A presença contínua do estímulo, neste caso, aumentaria ainda mais o incômodo, que por sua vez, reforçaria a ativação dos centros de percepção. LOCKWOOD (1999) estudou a percepção do zumbido usando os avanços recentes na imagem da PET (Positron Emission Tomography), que tornaram possíveis a identificação de regiões do cérebro responsáveis pela produção de sensações subjetivas transientes. Avaliou um pequeno grupo de indivíduos com zumbido de grau leve a severo em freqüências altas, deficiência auditiva neurossensorial de leve a moderada, e com a característica de conseguirem alterar a intensidade do zumbido com movimentos oro-faciais e comparou seus resultados a um grupo-controle. Observou que um tom externo apresentado em uma cóclea produzia ativação bilateral do córtex auditivo no grupo com zumbido e no grupocontrole. Em contrapartida, nos indivíduos com alteração de intensidade do zumbido por movimentos oro-faciais eles observaram uma ativação apenas unilateral oposta ao lado do zumbido. A partir de tais resultados concluiu que (i) uma porção mais central das vias auditivas, e não a cóclea, é responsável pela atividade espontânea neural que provoca o zumbido; (ii) a localização perceptual do zumbido parece estar ligada à atividade do hemisfério cerebral oposto e; (iii) a habilidade de alguns pacientes de modular o zumbido com movimentos oro-faciais evidenciaria a existência de ligações neurais entre os centros auditivo e áreas sensório-motoras do SNC. 8

22 Revisão da Literatura 2.2 Prevalência/Incidência do Zumbido Neste item, buscamos na literatura as características quanto à idade e o sexo de diversas populações com zumbido clinicamente significante. Em um estudo realizado em 50 pacientes atendidos em um ambulatório otorrinolaringológico com queixa principal de zumbido, FUKUDA et al. (1990) encontraram em indivíduos entre 50 e 70 anos a maior proporção de portadores de zumbido, sem diferenças estatisticamente significativas entre os sexos. MARTINS (1991) observou a ocorrência do zumbido em aproximadamente 50% dos 467 pacientes que se submeteram à avaliação audiológica e/ou otoneurológica em um hospital de São Paulo e descreveu suas características. A autora não evidenciou uma relação direta entre a presença do zumbido e a idade ou sexo. SANCHES et al. (1999) estudaram um grupo de 1453 idosos entre 70 e 103 anos, no qual encontraram 17,6% de indivíduos com zumbido e não observaram diferença significativa em função do sexo. Na Alemanha, 24% da população tem ou já teve alguma vez "barulho" na orelha ou na cabeça, 3,6% da população tem ou teve zumbido durante mais de um mês, 53% dos indivíduos com zumbido crônico relatavam também ter perda auditiva, mas somente 7,5% destes usavam prótese auditiva, segundo PILGRAMM et al. (1999). Em uma investigação epidemiológica feita com adultos na Polônia, FABIJANSKA et al. (1999) apontaram para a alta incidência do zumbido no país. Os resultados indicaram a presença de zumbido ocasional (com duração de mais de 5 9

23 Revisão da Literatura minutos) em 20,1% da população, o zumbido constante afetava em 4,8%, e a hiperacusia é percebida por 15,2% da população. No Brasil, SANTOS et al. (1999) investigaram a ocorrência da queixa de zumbido em uma clínica audiológica de São Paulo. Dos 406 pacientes avaliados no período de seis meses, 58% apresentaram queixa de zumbido, sendo que, destes, 68% eram do sexo feminino e 32% eram do sexo masculino. Eles avaliaram pacientes entre idades 5 e 92 anos, e a ocorrência da queixa de zumbido foi mais freqüente em mulheres na faixa etária de 55 a 75 anos (69%). BRANCO (1999) analisou 1405 prontuários dos pacientes adultos atendidos no Setor de Audiologia da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e identificou 20,78% com queixa de zumbido. Destes, 60,28% eram do sexo feminino e 39,72% do sexo masculino. A maioria dos pacientes com zumbido e/ou hiperacusia que procuraram Oregon Tinnitus & Hyperacusis Treatment Center (disponível em 19/11/2000) para Terapia de Habituação do Zumbido (TRT) era do sexo masculino (64%), com idades entre 14 e 89 anos e média etária de 42 anos. 2.3 Fatores associados ao zumbido Menos de 0,5% dos casos de zumbido são resultado de uma lesão que possa ser prontamente identificada e retificada com sucesso (SIMPSON, 1999). Por ser um sintoma, e não uma doença, pode estar associado à inúmeras doenças sistêmicas, otológicas e psiquiátricas, embora tal correlação nem sempre possa ser comprovada. Outros fatores, tais como exposição a ruídos e a agentes químicos e a ingestão de cafeína, álcool e fumo e a relação entre zumbido e hipersensibilidades a sons também são consideradas na literatura, e serão descritas a seguir. 10

24 Revisão da Literatura Doenças relacionadas ao zumbido Dos 50 pacientes avaliados por FUKUDA et al. (1990), 58% relataram tonturas ou vertigens e 50% relataram intolerância à sons intensos, seguidos por queixas de cefaléia (48%), sensação de pressão nos ouvidos (46%), hipertensão arterial sistêmica (16%), diplacusia (16%) e otalgia (12%). Entre as várias condições médicas que podem causar ou afetar a presença do zumbido, SCHLEUNING (1997) descreveu as seguintes: Doenças otológicas: doença de Ménière, otite média crônica, otosclerose, surdez súbita e neuroma do acústico. Alterações cardiovasculares: 37% das pessoas com zumbido têm uma ou mais doenças cardio-vasculares. Tal ocorrência pode estar ligada à idade avançada dos portadores de zumbido. O autor destacou a hipertensão arterial, a anemia, arteriosclerose, e alterações do fluxo sangüíneo venoso. Doenças metabólicas: diabete e doenças da tireóide são as mais comuns, seguidos por níveis elevados de colesterol e hiperlipidemia, embora a ocorrência de tais doenças em indivíduos com zumbido não seja significativamente maior que em outra população de idade semelhante. Doenças neurológicas: traumatismos cranianos estão associados à 10% dos casos de zumbido severo. Meningite e esclerose múltipla também podem ser acompanhadas de zumbido, com ou sem perda auditiva. Fatores odontológicos: desordens da articulação têmporo-mandibular (ATM), bruxismo e dores de dente parecem estar associados à piora do zumbido. 11

25 Revisão da Literatura Segundo SISMANIS (1997), o zumbido pulsátil difere do zumbido contínuo quanto a etiologia e quanto ao tratamento. Ele ressalta a importância da avaliação detalhada de um otorrinolaringologista ou de um cirurgião de cabeça e pescoço. O autor relatou que o zumbido pulsátil geralmente é originário de estruturas vasculares da cabeça e do pescoço, em alguns casos pode ser ouvido por outras pessoas, na maioria das vezes é sincrônico com a pulsação arterial e quase sempre o fator causal pode ser tratado, com abolição do sintoma. As principais causas do zumbido pulsátil são: a síndrome de hipertensão intracraniana benigna, o glomus, a arterosclesores da artéria carótida, a hipertensão arterial, artérias tortuosas (máformação), a displasia fibromuscular, lesões vasculares intra-cranianas e causas não-vasculares (mioclonias). WALDVOGEL et al. (1998) consideraram o zumbido pulsátil um sintoma raro, mas destacaram que este pode ser a primeira ou a única manifestação de uma doença grave. A partir da análise de 84 pacientes, enumeraram as principais desordens responsáveis pelo sintoma. Os problemas vasculares foram responsáveis por 54%, os não-vasculares por 14% dos casos e, em 32% dos indivíduos, não foi possível estabelecer a etilogia do zumbido pulsátil. GANANÇA (1999) citou o zumbido como uma das manifestações clínicas da Doença de Ménière, um quadro clínico composto também por vertigem aguda, hipoacusia, e sensação de plenitude auricular. Um levantamento das possíveis causas de zumbido que mais acometiam os pacientes do Oregon Tinnitus & Hyperacusis Treatment Center (disponível em 19/11/2000) apontou em primeiro lugar para o trauma acústico, seguido dos traumatismos cranianos, das reações a medicamentos e das desordens autoimunes. 12

26 Revisão da Literatura Características Audiológicas Na audiometria tonal liminar de pacientes com zumbido, FUKUDA et al. (1990) encontraram 23% das orelhas com níveis auditivos normais, 65% com perda auditiva neurossensorial, 5% com perda mista, 4% com perda condutiva e 3% com anacusia. MARTINS (1991) notou relação direta entre a presença do zumbido e as características do quadro audiológico. Observou que a localização do zumbido estava diretamente ligada ao quadro audiológico do paciente em função da presença ou não de alterações auditivas e da simetria entre as orelhas sem, contudo, sofrer influência do tipo de perda auditiva. Tendo encontrado a ocorrência de zumbido em indivíduos com audição normal, questionou ainda se o zumbido poderia ser um sintoma indicativo de uma futura perda auditiva ou de uma alteração já existente, porém ainda não detectada pelos métodos convencionais de avaliação auditiva. De acordo com KIRKWOOD (1995), haveria uma forte relação entre o zumbido e a perda auditiva. Em seu levantamento, cerca de 20% dos pacientes com perda auditiva apresentaram queixa de zumbido, enquanto 90% dos pacientes com zumbido intenso tinham perda auditiva. A importância das freqüências altas na classificação do grau da perda auditiva foi descrita por SILMAN e SILVERMAN (1997). Segundo os autores, a sensibilidade auditiva destas freqüências interferiria na audição de pessoas que fazem uso de próteses auditiva tanto no ruído quanto em ambiente silencioso, assim como seriam importantes para o aproveitamento auditivo de pessoas com audição normal na presença de ruído competitivo. 13

27 Revisão da Literatura SCHLEUNING (1998) chamou a atenção à necessidade da avaliação das freqüências altas, entre 3000 e 8000 Hz, pois mais de três quartos dos seus pacientes com zumbido tinham limiares tonais de 30 db ou mais nas freqüências citadas. Segundo SANTOS et al. (1999), o quadro audiológico mais encontrado nos pacientes com queixa de zumbido foi a perda auditiva neurossensorial, em 55% dos casos, e de configuração descendente, em 64,5% dos casos. Contudo, os autores atribuíram tais achados ao fato de grande parte desta população ter acima de 55 anos. Eles enfatizaram, ainda a presença de 27% de indivíduos com queixa de zumbido que apresentavam audição normal. Já SANCHES et al. (1999), estudando um grupo de idosos com zumbido, observaram que estes apresentaram pior desempenho nos testes de audição, em comparação ao grupo de idosos sem queixa de zumbido Características do zumbido Na a população avaliada por FUKUDA et al. (1990), a localização do zumbido em 28% dos casos era unilateral à direita, em 36% era unilateral à esquerda, em 36% era bilateral e em 10% na cabeça. MARTINS (1991) constatou uma estreita relação entre a localização do zumbido e o quadro audiológico. Não observou diferenças significativas entre a ocorrência de zumbido no ouvido direito e no ouvido esquerdo em indivíduos com perdas auditivas simétricas, mas observou uma maior ocorrência de zumbido ipsilateral ao lado de maior perda auditiva quando a perda era bilateral e assimétrica (81,6%), e um maior número de zumbido uni e ipsilateral à perda auditiva (80,0% e 48,4% respectivamente) em perdas unilaterais e bilaterais assimétricas. Identificou também a ocorrência de zumbido bilateral com 14

28 Revisão da Literatura predomínio do lado ipsi-lateral à lesão em perdas auditivas unilaterais (6,0%) e bilaterais assimétricas (29,7%) e a tendência à maior ocorrência de zumbido bilateral e na cabeça nos indivíduos com quadro audiológico normal (55,3%). BRANCO (1998), sugeriu a adoção do termo lateralidade para descrição do lado em que o paciente percebe o zumbido, por se referir à localização de uma percepção na cabeça, ao passo que o termo localização diria respeito à determinação da direção da fonte sonora. No Oregon Tinnitus & Hyperacusis Treatment Center (disponível em 19/11/2000), que recebe pacientes com zumbido e hiperacusia para Terapia de Habituação do Zumbido (TRT), o zumbido de instalação gradual foi a queixa de 68% dos indivíuduos, enquanto o zumbido de instalação repentina acometeu 32% dos pacientes Aspectos psicossociais dos pacientes com zumbido JASTREBOFF (1990) relatou que a análise psicológica de pacientes com zumbido revelou haver correlação entre a incidência de depressão e o zumbido, embora tenha ressaltado que o zumbido seria uma desordem fisiológica do sistema auditivo e não uma desordem psicológica ou psiquiátrica. Em sua casuística, FUKUDA et al. (1990) encontraram entre os sintomas associados ao zumbido a labilidade emocional/irritabilidade em 44% dos casos, a depressão em 38%, e os distúrbios do sono em 46% dos pacientes avaliados. MC KEE e STEPHENS (1992) submeteram um grupo de indivíduos com zumbido e outro sem zumbido a um teste para a mensuração dos traços de tendência neurótica na personalidade (Crown - Crisp Index) e encontraram traços 15

29 Revisão da Literatura neuróticos acentuados nos indivíduos com zumbido, concluindo que tais traços poderiam ser secundários ao zumbido. Estudando indivíduos adultos com audição normal e queixa de zumbido, BRANCO (1998) aplicou um questionário baseado no proposto por Newman et al. (1996) para avaliar o handicap dos pacientes com queixa de zumbido e audição normal. Os resultados refletiram um grau leve de handicap, com valores maiores nos sujeitos que tinham zumbido há menos tempo. Relatou ainda que a sensação de freqüência (pitch) do zumbido não teria relação com o grau de handicap, ao contrário do que ocorreu com e a sensação de intensidade (loudness) do zumbido, pois em sua amostra, quanto mais forte era o zumbido, maior era o handicap observado. O grupo de idosos com zumbido estudado por SANCHES et al. (1999) apresentou pior desempenho nos testes de qualidade de vida, principalmente devido à dificuldade para dormir e depressão mais grave em relação ao grupo de idosos sem queixa de zumbido. LINDBERG e SCOTT (1999) aplicaram testes psicológicos e compararam as respostas de indivíduos adultos com zumbido não-significativo clinicamente às respostas de indivíduos com zumbido clinicamente importante, isto é, de pessoas que procuraram ajuda profissional para lidar com o zumbido. Os testes usados foram: Life Orientation Test (LOT), Spilberger Trait Anger Scale (STATS-T), Negative Mood Scale (NM), State-Trait Anxiety Inventory (STAI-S), Daily Hassles Scale, e Center for Epidemiological Studies' Depression Scale (CES-D). O grupo de indivíduos com zumbido que havia procurado ajuda profissional teve pontuações altas nas medidas psicológicas da depressão, da reação ao estresse e da ansiedade. Eles apresentaram ainda mais problemas somáticos e cognitivos nas áreas da concentração e do sono, por exemplo. Apresentaram, portanto, problemas psicológicos em grau mais severo e outros problemas multifatoriais 16

30 Revisão da Literatura associados ao zumbido. Os autores defenderam que as diferenças de fatores psicológicos individuais, como as respostas psicológicas a problemas específicos ou situações do dia-a-dia, seriam fatores preditores da capacidade individual para lidar e para se adaptar com o zumbido e, portanto, poderiam influenciar o processo terapêutico. FORMER et al. (1999) compararam a sensação de intensidade (loudness) e de severidade do zumbido em 121 pacientes com depressão e em 285 sem história de depressão por meio de um questionário. Embora não tenham encontrado diferenças significantes em relação à intensidade do zumbido, observaram que pacientes com depressão tiveram um pontuação significativamente mais alta nas perguntas sobre a severidade do zumbido, o que os levaram a concluir que a depressão estaria ligada à severidade do zumbido em alguns pacientes. McKENNA e HALLAM (1999) afirmaram que o zumbido estaria associado a dificuldades em funções cognitivas tais como a concentração e as habilidades intelectuais, mas que muitas vezes estes sinais estariam mascarados pelos efeitos das perdas auditivas associadas ao zumbido. SIBELLE e VESTERAGER (1999) mostraram a grande importância da inclusão do contexto psicossocial na compreensão da psicodinâmica dos indivíduos com zumbido por meio da pesquisa realizada com 407 pacientes com zumbido severo. Eles observaram a presença de doenças psicossomáticas, de distúrbios psiquiátricos, suas relações com o status empregatício dos pacientes e compararam os achados com os dados da população geral realizado pela Danish National Board of Health, Entre o grupo de pacientes com zumbido severo, 22% era composto por desempregados, aposentados precoces ou indivíduos sob a ação da Assistência Social, o que foi considerada uma proporção significativamente alta. De todos os pacientes com zumbido severo, 43% apresentavam outras doenças físicas, sendo que destes, 52% eram 17

31 Revisão da Literatura desempregados, aposentados precoces ou indivíduos sob a ação da Assistência Social. Na população geral, estes números variavam de 20% para os homens, à 33% nas mulheres. Os autores encontraram, ainda, distúrbios psiquiátricos em 24% dos pacientes com zumbido severo, enquanto na população geral, este índice era de apenas 2%. A pesquisa revelou que 61% dos pacientes com zumbido severo apresentavam um ou mais distúrbios psicossomáticos. Nesta amostra, 53% dos pacientes empregados sofriam de estresse, 89% dos estudantes tinham problemas com a concentração e o estresse, 32% dos desempregados, aposentados precoces ou indivíduos sob a ação da Assistência Social tinham dores e, 7,33% dos pensionistas aposentados por idade apresentavam problemas para dormir e outros distúrbios psicossomáticos Ruído MARTINS (1991), considerou a perda auditiva induzida por ruído (PAIR) a alteração audiológica mais relacionada com a presença de zumbido. ZIMMERMANN (1998) estudou 200 trabalhadores expostos a ruído, e observou a prevalência do zumbido em 15,5% dos trabalhadores. Relacionando-o com o quadro audiológico, concluiu que 33,3% dos indivíduos com perda auditiva induzida por ruído apresentavam zumbido, enquanto a prevalência nos grupos com outras alterações auditivas e com audição normal foi, respectivamente, 20% e 9,7%. Segundo KALTENBACH e AFMAN (2000), o zumbido decorrente de PAIR (Perda Auditiva Induzida por Ruído) é tipicamente de intensidade fraca, entre 5 e 30 dbna, e de freqüência alta, acima de Hz e freqüentemente acima de Hz. Estudando cobaias em laboratório, os autores mostraram que a principal causa de zumbido crônico seria a exposição prolongada a sons intensos, devido à hiperatividade do núcleo coclear dorsal (NCD). Eles estudaram o efeito da 18

32 Revisão da Literatura exposição a um tom de Hz em forte intensidade (127 db NPS) em cobaias e observaram, através de análises eletrofisiológicas, o aumento da atividade espontânea (hiperatividade) do núcleo coclear dorsal (NCD). Os dados colhidos mostraram que a magnitude da hiperatividade do NCD dos animais expostos ao som era equivalente à atividade evocada normal de NCD respondendo a um estímulo de 20 dbna. Tais resultados sugerem que a alteração do NCD após exposição intensa ao tom de Hz se comporta fisiologicamente, como se estivesse respondendo à presença de um tom de Hz na intensidade de 20 dbna. ALTAHONA et al. (2000) aplicaram em um grupo de jovens um questionário sobre a percepção da intensidade do ruído usado no lazer, a presença de ruído relacionado a essas atividades e outros possíveis sintomas associados à perda auditiva. Todos os indivíduos foram avaliados através de audiometria tonal e emissões oto-acústicas por produto de distorção (EOAPD). Os resultados revelaram uma alta porcentagem de jovens que experenciavam zumbido ocasionalmente, e levaram os pesquisadores a questionar se o zumbido não poderia refletir uma lesão do sistema auditivo que pudesse ser considerada como predisponente ao desenvolvimento de perda auditiva induzida por ruído (PAIR). De acordo com OLSEN (2001), o zumbido seria o primeiro sinal de uma exposição a estímulo sonoro intenso e poderia ser o sintoma de uma perda auditiva temporária (Temporary Threshold Shifts ou TTS). Ele citou também que o número de pessoas com perda auditiva induzida por ruído (PAIR) afetadas por zumbido seria elevado, e aumentaria com o agravamento da perda auditiva Drogas, cafeína, nicotina e álcool Segundo SCHLEUNING (1998), os efeitos colaterais de medicamentos e drogas, tais como: Ácido Acetilsalicílico, mesmo em doses pequenas; anti- 19

33 Revisão da Literatura inflamatórios não-esteróides; antibióticos aminoglicosídeos, principalmente quando administrados concomitantemente a diuréticos; sedativos e anti-depressivos tricíclicos, poderiam causar ou piorar o zumbido. O autor também explicou que, por serem estimulantes e provocarem a constrição dos vasos sangüíneos, a ingestão de cafeína (café, bebidas cafeinadas, chocolates) e nicotina poderiam piorar o quadro do zumbido. Segundo ele, muitos médicos acreditam que 50% dos pacientes com queixa de zumbido melhoram significativamente quando deixam de fumar ou diminuem significativamente a ingestão de cafeína. Os efeitos do consumo de álcool em pacientes com zumbido foi examinado por STEPHENS (1999). Oitenta e quatro por cento dos 51 pacientes analisados relataram piora do nível do zumbido com o consumo de álcool, 73% relatavam ficar mais conscientes do zumbido, 49% disseram que o zumbido piorava no dia seguinte à ingestão de álcool e, 47% percebiam aumento do sono. Não houve diferença nos efeitos do álcool sobre o zumbido em função do tipo de bebida Zumbido e Hipersensibilidade a Sons No Brasil, FUKUDA et al. (1990) encontraram que 50% dos 50 pacientes com zumbido que foram avaliados relataram ter intolerância à sons intensos. O resultado da aplicação de um questionário à população clínica de SANCHES e STEPHENS (1997) mostrou a hipersensibilidade a sons como um sintoma relacionado a 8% dos casos de zumbido. Já a pesquisa realizada pela American Tinnitus Association encontrou que apenas 0,3% dos pacientes com zumbido apresentavam hiperacusia associada. Destes, 53% a classificavam como pior que o zumbido e 25% a classificavam como equivalente (VERNON e PRESS, 1998). 20

34 Revisão da Literatura GOLD et al. (1999) encontraram para uma incidência de hipersensibiliade a sons (hiperacusia e/ou fonofobia) em 40% dos casos de zumbido atendidos no Tinnitus and Hyperacusis Center University of Maryland at Baltimore, E.U.A. FABIJANSKA et al. (1999) afirmaram que 40% da população que referia ter zumbido apresentavam também hiperacusia. Embora não existam dados sobre a prevalência da hipersensibilidade a sons na população geral e ainda sejam poucas as pesquisas sobre sua ocorrência em associação com o zumbido ou a perda auditiva, SANTOS (2000) encontrou, em vasta revisão da literatura, cerca de 50% dos trabalhos científicos publicados na área associaram a hiperacusia ao zumbido, reforçando a idéia de que houvesse estreitas ligações entre os dois sintomas. Achados do Oregon Tinnitus & Hyperacusis Treatment Center (19/11/2000) mostraram a ocorrência concomitante de hiperacusia e zumbido em 45% dos casos atendidos. 2.4 Tratamentos Em 1990, JASTREBOFF era pessimista quanto às perspectivas para uma cura do zumbido. Embora considerasse que o paciente pudesse obter algum alívio com técnicas de mascaramento auditivo e estimulação elétrica, medicamentos e outros métodos, a maioria das abordagens parecia atuar sobre a atitude do paciente em relação ao zumbido, e não nos mecanismos geradores do zumbido. A partir do desenvolvimento do modelo neurofisiológico do zumbido proposto por JASTREBOFF (1990), JASTREBOFF e HAZELL (1993) propuseram um novo conceito na terapia do zumbido, a TRT - Tinnitus Retraining Therapy (Terapia de Habituação do Zumbido), em que o objetivo não seria alterar os mecanismos de 21

35 Revisão da Literatura geração do zumbido, sejam eles cocleares ou centrais, mas induzir e facilitar a habituação do sinal do zumbido. Segundo os autores, o zumbido provocaria uma série de respostas do Sistema Nervoso Autônomo que evidenciariam ou aumentariam os sentimentos de ansiedade, frustração e estresse. A remoção das associações negativas relacionadas ao zumbido, por meio de sessões de orientação em que o paciente compreenderia o funcionamento da audição e os mecanismos de percepção do zumbido, pode ser suficiente para promover a habituação da reação ao zumbido, ou seja, o paciente não deixaria de perceber o zumbido, mas sim de se incomodar com ele. Os autores enfatizaram ainda a necessidade da adoção concomitante da Terapia Sonora, que provê a entrada constante de estímulo auditivo no sistema auditivo, seja por meio de geradores de som pessoais, de próteses auditivas ou de sons ambientais. A escolha do tipo de aparelho usado, ou mesmo o não uso de aparelhos dependerá da categoria do paciente. O tratamento consistiria de uma consulta inicial, em que o paciente passaria por uma avaliação médica e audiológica para que se obtenha o diagnóstico e se faça a opção pela abordagem mais adequada à sua categoria, sessão de orientação e adaptação de aparelhos quando necessário, e uma série de sessões de acompanhamento, que seriam cruciais para o alcance dos objetivos estabelecidos. Segundo os autores, os primeiros resultados da TRT já poderiam ser percebidos pelo paciente nos primeiros meses de tratamento, mas a melhora seria mais perceptível após um ano de tratamento. Para prevenir a ocorrência de recaídas, sugeriram que o tratamento tivesse a duração mínima de 18 meses. Estudos retrospectivos dos pacientes atendidos na University of Maryland Tinnitus and Hyperacusis Center citados pelos pesquisadores apontaram para uma taxa de 80% de sucesso da TRT, tendo esta abordagem demonstrado ser bastante efetiva e sem contra-indicações ou efeitos colaterais. De maneira semelhante à sessão de orientação proposta por JASTREBOFF e HAZELL (1993), GREIMEL et al. (1999) defenderam a adoção de estratégias que interferissem nas crenças e teorias implícitas dos pacientes sobre seu próprio 22

36 Revisão da Literatura zumbido, diminuindo assim os efeitos que este sintoma poderia trazer para o paciente e ajudando-o a modificar seu comportamento frente ao problema. Segundo a American Tinnitus Association (1997), os principais tratamentos do zumbido incluem: uso de amplificação, mascaramento, biofeedback, tratamento medicamentoso, Tinnitus Retraining Therapy (TRT), tratamento dentário, aconselhamento, implantes cocleares e estimulação elétrica. LINDBERG e SCOTT (1999) admitiram que a diferenciação psicológica entre pessoas que sofrem com o zumbido e pessoas que se habituaram a ele espontaneamente ainda não estaria completamente compreendida, mas alertaram para a possibilidade de que uma abordagem terapêutica que privilegie apenas a habituação neurofisiológica e sensorial pudesse ser menos eficiente que outra que incluísse a intervenção psicológica comportamental e cognitiva. Já os tratamentos farmacológicos para o tratamento do zumbido não evoluíram tanto quanto a compreensão do problema (SIMPSON e DAVIES, 1999). Revisando os tratamentos tradicionais mais adotados no controle do zumbido, os autores separaram os remédios mais indicados para o tratamento do zumbido em cinco categorias: Lidocaína; ansiolíticos, sedativos e hipnóticos; anticonvulsivantes; vasodilatadores e; reguladores osmóticos. De todos estes, os mais indicados foram os anti-depressivos e os ansiolíticos, particularmente as benzodiazepinas. Eles consideraram, ainda, que a indicação cirúrgica especificamente para o zumbido seria muito rara, embora tenham admitido que diversos procedimentos cirúrgicos poderiam conferir uma alívio incidental ao sintoma. FORMER et al. (1999) propuseram o uso de medicamentos antidepressivos e psicoterapia para reduzir a severidade do zumbido. 23

37 Revisão da Literatura RADHA-ROSE (2000) elaborou um programa para redução do zumbido e da hiperacusia que incluia a combinação da terapia cognitiva e de exercícios de meditação, respiração e alongamento, chamado Tinnitus Reduction Program (TRP), e relatou ter obtido bons resultados a partir do terceiro mês de terapia. 24

38 3. MATERIAL E MÉTODOS

39 Material e Métodos Foram levantados os prontuários de todos os pacientes com queixa de zumbido atendidos entre maio de 1999 e junho de 2000 que buscaram a Terapia de Habituação do Zumbido (TRT) em uma clínica de Campinas, S.P., de acordo com o consentimento da coordenação da mesma (ANEXO I). audiológicos. Dos prontuários foram coletados os dados da anamnese e dos achados 3.1 Anamnese Todos os dados dos prontuários foram obtidos durante a anamnese clínica para a TRT sugerida por JASTREBOFF et al. (1998), traduzida e adaptada para o português, e compilados para um questionário resumido que foi elaborado para esta pesquisa (ANEXO II). Para inclusão na pesquisa, foram considerados apenas os prontuários que continham todas as informações requeridas pelo referido questionário. Em todos os casos o informante foi o próprio paciente e a entrevistadora foi a pesquisadora. 3.2 Achados Audiológicos Os dados audiológicos provieram das audiometrias trazidas pelos pacientes já na primeira consulta ou de exames audiométricos realizados logo após o encaminhamento a outros serviços Audiometria Tonal Devido à importâncias das freqüências altas na caracterização do quadro audiológico dos pacientes com queixa de zumbido (SCHLEUNING, 1998), as audiometrias tonais por via aérea (V.A.) e via óssea (V.O.) foram classificadas de acordo com os critérios de tipo e grau de perda auditiva propostos por SILMAN e SILVERMAN (1998), que são descritos a seguir. 26

40 Material e Métodos Grau da Perda Auditiva Os critérios e procedimentos para classificação do grau da perda auditiva nas freqüências baixas e médias (500, 1000 e 2000 Hz) e nas freqüências altas (3000 e 4000 Hz) são descritos no Quadro 1. As médias encontradas na região de freqüências baixas-médias e na região de freqüências altas foram utilizadas para classificação do grau de perda, conforme mostra o Quadro 2. Dessa forma, dependendo da configuração audiométrica poderíamos encontrar todas as combinações entre os graus de perda auditiva, como por exemplo: normal/leve, normal/severo, moderado/moderado, severo/moderado, moderado/profundo, etc. 27

41 Material e Métodos Quadro 1. Critérios e procedimentos para classificação do grau da perda auditiva nas freqüências baixas e médias (500, 1000 e 2000 Hz) e nas freqüências altas ( 3000 e 4000 Hz). Critério Procedimento para determinar a média com base em uma, duas ou três freqüências Freqüências baixas e médias 1. Se o limiar de 500 Hz varia até 20 db Média tradicional das três freqüências do limiar de 2000 Hz 2. Se o limiar de 500 Hz varia mais de Média das duas freqüências piores 20 db do limiar de 2000 Hz mas não há diferença maior que 20 db entre as duas piores freqüências 3. Se o limiar de 500 Hz varia mais de Média entre a pior freqüências e a 20 db do limiar de 2000 Hz e há inter-oitava das duas piores freqüências diferença maior que 20 db entre as duas piores freqüências Freqüências altas 1. Se o limiar de 2000 Hz varia até 20 Considerar o limiar de 4000 Hz db do limiar de 4000 Hz 2. Se o limiar de 2000 Hz varia mais de Média dos limiares de 3000 e 4000 Hz 20 db do limiar de 4000 Hz Quadro 2. Classificação do grau da perda auditiva db NA Grau < 26 Audição normal Leve Moderado Severo > 90 Profunda 28

42 Material e Métodos Tipo da Perda Auditiva Condutiva: limiares de V.O. normais (até 15 dbna) e limiares de V.A. rebaixados (abaixo de 25 dbna), com diferencial aéreo-ósseo igual ou superior a 15 db; neurossensorial: limiares de V.O. e V.A. rebaixados (abaixo de 15 dbna e de 25 dbna respectivamente), e sem diferencial aéreo-ósseo significativo (no máximo 10 db); e mista: limiares de V.O. e V.A. rebaixados (abaixo de 15 dbna e de 25 dbna respectivamente), e com presença de diferencial aéreo-ósseo significativo (acima de 15 db) Configuração da Curva Audiométrica Para caracterização da configuração da curva audiométrica, foram usados os critérios propostos por SANTOS e RUSSO (1991), descritos abaixo: perda auditiva horizontal: perda semelhante em todas freqüências; perda auditiva descendente: maior nas freqüências altas; perda auditiva ascendente: maior nas freqüências baixas; perda auditiva em "U": maior nas freqüências médias; perda auditiva irregular: curvas que não se enquadram em nenhuma das anteriores. Os achados foram colocados em tabelas e foram comparados entre si. O cruzamento dos dados, assim como a análise estatística pertinente dos achados foram feitos com o auxílio do programa EPINFO, versão