Complicações da Cirrose Hepática - Síndrome Hepato Pulmonar

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1 Jornal Angolano de Ciências de Saúde Vol. 01, Nº 01, 2016 REVISÃO DA LITERATURA Complicações da Cirrose Hepática - Síndrome Hepato Pulmonar Autores: José Gonçalves Pereira Bravo, MD RESUMO Introdução: A prevalência de SHP varia dependendo da população estudada e os critérios utilizados para definir desoxigenação arterial e dilatação vascular intrapulmonar. Não está ainda bem claro, os mecanismos envolvidos, mas modelos em animais tem demonstrado alterações vasculares, remodelação e substancias vasodilatadoras como oxido nítrico presente em pacientes diagnosticados com SHP. A síndrome hepatopulmonar é definida como uma tríade, composta por: doença Hepática, aumento do gradiente alvéolo arterial, dilatações vasculares intrapulmonares. A sintomatologia nos paciente com SHP, são inespecíficas e normalmente envolvem sintomas respiratórios, principalmente dispneia. Os meios de diagnósticos disponíveis, para o diagnóstico definitivo, da SHP são principalmente o ecocardiograma com contraste (ECC) e a cintilografia com macro agregado de albumina marcada (MAM), com tecnécio 99. Metodológia: Foram pesquisados os bancos de dados eletrônicos no Medline, Embase, Scopus, Lilacs, Cochrane e Cinahl, desde o início até julho de Conclusões: Actualmente não existe tratamento médico eficaz, para a SHP, sendo que o transplante hepático continua sendo o principal tratamento, com cura total em 90% dos pacientes pós transplante. Palavras-chave: Cirrose, Síndrome hepatopulmonar, hipertensão portal, fibrose. ABSTRACT Background: Prevalence of HPS varies depending on the population studied and the criteria used to define blood deoxygenation and intrapulmonary vascular dilatation. Is not yet clear, the mechanisms involved, but animal models have demonstrated vascular alterations, remodeling and vasodilating substances such as nitric oxide present in patients diagnosed with HPS. The HPS is defined as a triad, consisting of: Liver disease, increased alveolar - arterial gradient, intrapulmonary vascular dilatation the symptoms in patients with HPS, are nonspecific and usually involve respiratory symptoms, particularly dyspnea. The means of diagnosis available to the definitive diagnosis of HPS are mainly echocardiography with contrast (ECC) and scintigraphy with macro marked albumin added (MAM) with technetium 99. Methodology: Electronic databases were searched in Medline, Embase, Scopus, Lilacs, Cochrane e Cinahl, from the beginning to July Conclusion: There is currently no effective medical treatment for the HPS, that being the Liver transplantation remains the main treatment, with full cure in 90% of patients after transplantation. Key words: cirrhosis, hepatopulmonary syndrome, portal hypertension, fibrosis. Keywords: ascites, portal hypertension, cirrhosis, fibrosis, liver Introdução A cirrose hepática é uma enfermidade frequente em todo mundo e sua prevalência varia de país para país, dependendo dos factores etiológicos, não existem dados claros das principais causas da cirrose em Angola, mas estudos apontam como sendo as hepatites virais (B e C) e o alcoolismo que vem crescendo de forma vertiginosa. A cirrose manifesta-se na quarta e quinta década de vida, mas existem casos infantis e juvenis, mostrando um processo evolutivo crônico da doença sem manifestações clinicas evidentes. Há cirrose é uma doença com maior frequência no sexo masculino, raça negra, nível econômico baixo parecem ser factores de risco importante para o desenvolvimento da cirrose, sendo que as suas complicações são inúmeras e potenciais ameaçadoras a vida, como é o caso da SHP. Fluckiger em 1884, foi um dos primeiros a descrever a síndrome hepatopulmonar (SHP) com base em uma observação de uma mulher com cianose, hipocratismo digital e cirrose. Mas otermo síndrome hepatopulmonar foi atribuído por Kennedy e Knudson em A prevalência de HPS varia dependendo da população estudada e os critérios utilizados para definir desoxigenação arterial e dilatação vascular intrapulmonar. HPS tem sido relatada em 5-35% dos pacientes encaminhados para o transplante hepático. A síndrome hepatopulmonar é definida como uma tríade, composta por: doença hepática, aumento do gradiente alvéolo-arterial, dilatações vasculares intrapulmonares. Objectivo: Fazer uma atualização sobre o diagnóstico, clínica e tratamento da SHP Metodologia Foram pesquisados os bancos de dados eletrônicos no MEDLINE (via pubmed), Embase, Scopus, Lilacs, Cochrane e Cinahl, desde o início até julho de Foi montada a estratégia de busca com base nestes descritores 15/20

2 em inglês (hepatopulmonary syndrome ORhepatopulmonary syndrome OR hepatopulmonary syndromes ) AND (cirrhosis OR cirrhosis liver OR liver cirrhoses OR hepatic cirrhosis OR fibrosis liver OR fibroses liver) AND (Portal hypertension) Definição: A síndrome hepatopulmonar é formada por uma tríade, composta por: 1. Doença hepática; 2. Aumento do gradiente alvéolo-arterial; 3. Dilatações vasculares intrapulmonares. A SHP se define, como a presença de hipoxemia arterial, secundaria a dilatações vasculares intrapulmonares, comprovada por exame eco cardiográfico, ou por cintilografia com tecnécio 99, em pacientes com doença hepática. SHP pode coexistir com outras doenças cardiopulmonares e contribui substancialmente para anormalidades nas trocas gasosas. Em geral, é reversível com o transplante de fígado. É bastante comum em pacientes com cirrose sendo um dos critérios para indicação de avaliação para transplante de fígado. [1,2,3,4,5,6] Muitos estudos demonstram maior ocorrência SHP, na doença hepática avançada e na hipertensão portal, ela também esta presente na hipertensão portal sem cirrose (hipertensão portal pré-hepática, hiperplasia nodular regenerativa, fibrose hepática congênita e obstrução do fluxo venoso hepático), na disfunção aguda e na hepatite crônica. [1,2,3,4,5,6] Fisiopatologia Não esta ainda bem claro, os mecanismos envolvidos, mas modelos em animais tem demonstrado alterações vasculares, remodelação e substancias vasodilatadoras como oxido nítrico presente em pacientes diagnosticados como tendo SHP. [1,2,3,4,5,6,7] A alteração mais bem descrita no SHP são as dilatações pré e pós capilar da vasculatura pulmonar. Prejudicando oxigenação do sangue a medida que passa pelos pulmões. Estas alterações causam diminuição do tônus arteriolares pré- capilar, muitos estudos demonstraram em consequência desta vasodilatação haver mecanismos adicionais envolvidos, como angiogenese, remodelamento vascular e vasculogenesis. A maior parte dos mecanismos estudados em relação a SHP, parte de experimentos com animais em laboratórios, pouco se sabe atualmente sobre todos os mecanismos envolvidos no surgimento da síndrome. [1,2,3,4,5,6,7] Alterações genéticas não têm sido descrito com frequência associada com o surgimento da SHP; mas no entanto, estudos tem proposto que determinadas citocinas e quimiocinas têm um papel no surgimento da SHP. Isto ocorre principalmente em pacientes portadores da proteína quimiotática de monócitos-1 (MCP-1) gene 2518G ; e em paciente com o alelo ON-sintetase endotelial (ONSe)298As p e aqueles com o alelo ONS 298Asp, tem sido demonstrado ser menos frequente o surgimento da SHP. Estes resultados sugerem que o polimorfismo ONSe 298Asp pode prevenir o desenvolvimento de SHP em pacientes cirróticos. Além disso, o alelo G pode ser associado a uma maior expressão de MCP-1 em certas condições inflamatórias. [5] Os principais mecanismo da SHP são: a vasodilatação intrapulmonar, as substâncias vasodilatadoras/angiogênese e o monóxido de carbono (CO). Vasodilatação intra - pulmonar Desequilíbrio da relação ventilação /perfusão, causado pela existência de alvéolos hiper.- perfundidos. [3,4,5,6] O curto-circuito de shunt intrapulmonar, causado por áreas de desequilíbrio de ventilação/perfusão extrema, associado a existência de verdadeiras fistulas arteriovenosas, intra - pulmonares. [3,4,5,6] Estado de circulação hiperdinâmica, pode condicionar a uma circulação pulmonar mais rápida, que pode dificultar a troca gasosa. [3,4,5,6] Substancias vasodilatadoras/ angiogênese Estudos em humanos e animais apoiam a hipótese de que a produção excessiva de substancias vasodilatadores pulmonar, incluindo o óxido nítrico (ON) e o monóxido de carbono (CO), contribuiem para a vasodilatação no pulmão. [3,4,5,6] O óxido nítrico (NO) é um produto da acção do óxido nítrico sintetase (ONS) em L-arginina que é um potente vasodilatador agindo no relaxamento nas células da musculatura lisa vascular. O óxido nítrico sintetase existe em três isoformas: oxido nítrico sintetase induzível (ONSi), oxido nítrico sintetase endotelial (ONSe) e oxido nítrico sintetase neuronal (ONSn). oxido nítrico sintetase endotelial (ONSe) do endotélio pulmonar é a principal fonte de produção de oxido nítrico pulmonar na SHP. [3,4,5,6] O monóxido de carbono (CO), Compartilha propriedades fisiológicas com ON e tem efeitos vasoativas que contribui para SHP. CO medeia a vasodilatação de um modo semelhante ao ON, por estimulação da produção de cgmp na musculatura lisa das células vasculares,. Os níveis de carboxihemoglobina arterial esta aumentado frequentemente nos pacientes com SHP. Sugerindo que o CO pode contribuir para a vasodilatação nestes pacientes. CO é produzida principalmente a partir da degradação da heme pela hemeoxigenase (HO), uma enzima que existe nas formas indutíveis (HO-1) e constitutivas (HO-2). Em indivíduos saudáveis, HO-1 é encontrado em níveis baixos no pulmão, tanto nas células endoteliais e nos macrófagos intravasculares pulmonares. [3,4,5,6,8] Em pacientes cirróticos com SHP, tem sido demonstrado, um aumento na produção de óxido nítrico nos pulmões. No entanto os mecanismos de aumento do oxido nítrico de produção endógena e sua relação com hipertensão portal, 16/20

3 Jornal Angolano de Ciências de Saúde Vol. 01, Nº 01, 2016 com a circulação hiperdinâmica e a lesão hepática, permanecem desconhecidos. [3,4,5,6] ONSi, endotoxemia, e TNF-α ONSi é encontrada principalmente nas células musculares lisas da circulação sistémica, e provavelmente não contribuem de forma significativa para a vasodilatação sistémica na cirrose. No entanto, uma situação diferente existe na SHP de forma experimental, onde ONSi está localizada nos macrófagos intravasculares no pulmão. Estes macrófagos são estimulados por endotoxemia para produzir citocinas pró-inflamatórias, incluindo TNF-α, o que desencadeia a regulação positiva de ONSi. O papel do TNF-α na SHP é realçada pela observação de que anticorpos monoclonais de TNF-α reduz o desvio intrapulmonar e melhora a oxigenação, enquanto que a pentoxifilina, um inibidor da fosfodiesterase não específico que bloqueia a síntese de TNF-α, tem demonstrado ser eficaz para impedir o desenvolvimento de SHP em animais. Figura 1. Modelo da patogênese da SHP. Durante o desenvolvimento da SHP, uma série de alterações, directa e indirectamente relacionadas com lesões hepáticas ou quadros de hipertensão portal (HTP), resultando na liberação de mediadores na circulação venosa, no qual ocorre a influência do nível da microcirculação no pulmão. O aumento da expressão de receptores ETB endoteliais do pulmão e a produção hepática aumentada e liberação de ET-1, contribui para um aumento da expressão de ONSe e consequentemente de aumento da produção de óxido nítrico (ON) no endotélio microvascular durante o início da SHP. Ocorre acumulação de células intravascular tipo macrófagos mediada pelo factor de necrose tumoral (TNF) que ocorre após ligação crónica com o ducto biliar comum (LCBC). A expressão aumentada de heme-oxigenase (HO) -1 e ON sintetase induzível (ONSi) nestas células, também contribui para a progressão da SHP. Outros mediadores, como análogos da somatostatina, octreotida, glucagon, prostaciclina, angiotensina-2, péptico intestinal vasoativo, a calcitonina, a substância P, fator natriurético atrial e fator ativador de plaquetas, podem também desempenhar um papel na patogênese de alterações vasculares na SHP, mas ainda não foi encontrado uma relação clara entre qualquer uma destas substâncias e o surgimento da SHP. [3,4,5,6] Tem se demonstrado que pequenos aumentos da produção hepática, de endotelinas -1, é um dos mecanismo que desencadeiam um aumento na produção de oxido nítrico. [3,4,5,6] O aumento de macrófagos no leito intravascular pulmonar, em resposta ao aumento do fator de necrose tumoral alfa, como resultado da translocação bacteriana, estimula a produção de oxido nítrico contribuindo ainda mais para a vasodilatação. [3,4,5,6] Endotelina -1, aumenta a activação do oxido nitritico sintetase endotelial e acumulação de monócitos, através da superexpresão de endotelina B, no endotélio vascular pulmonar. [3,4,5,6] Os monócitos da microvascularização pulmonar produzem, factores de crescimento endotelial (VEGF-A), que contribui para angiogenese mediante a activação de vias de sinalização (Akt, ERK, CX 3 CL 1 / CX 3 CR 1 nas células endoteliais. [1,2,3,4,5,8] Manifestações clinicas A sintomatologia nos paciente com SHP, são inespecíficas e normalmente envolvem sintomas respiratórios, principalmente dispneia. Mas no entanto a dispnéia é uma queixa presente em cerca de 70% dos pacientes com cirrose. O sintoma pode resultar de muitas causas além da SHP, incluindo outras complicações da doença hepática avançada e hipertensão portal como: ascite, hidrotórax hepático hipertensão porto-pulmonar, doença pulmonar intrínseca, sobrecarga de volume, ou anemia. (Tabela 1). [1,2,3,4,5,8] Essas comorbidades são prevalentes em pacientes com cirrose. Além disso, SHP pode coexistir com estas entidades e piorando a hipoxemia. A hipoxemia na SHP pode piorar na posição vertical (ortodeoxia) que é a queda de 5% ou mais de 4 mmhg na PaO2 quando o paciente troca de posição decúbito supino para ortostática que resulta em maior dispneia, devido principalmente a um desequilíbrio de ventilação-perfusão. Embora não seja especifica da SHP representa um maior grau de vasodilatação pulmão. Embora os pacientes possam relatar dispneia, a tosse não é um sintoma comum. [1,2,3,4,8] As manifestações clínicas da SHP dependem da intensidade dos transtornos nas trocas gasosas. Em pacientes em estádios leve, geralmente não apresentam dispnéia, sendo predominante fadiga e outras formas de doença hepática. Dispnéia durante o exercício, em repouso ou em ambas as situações, é o sintoma predominante, geralmente, após anos de doença hepática e em estádios mais avançados da SHP. Outros achados são a presença aranhas vasculares, hipocratismo digital, cianose e hipoxemia grave (<60 mmhg), que sugerem fortemente a SHP. [1,2,3,4,8] Diagnóstico A radiografia de tórax, tomografia computadorizada de tórax e testes da função pulmonar, são realizados muitas vezes para avaliar a dispneia relacionada a cirrose e durante as avaliações para o transplante de fígado. Comumente, as radiográfias de tórax são normais na SHP, mesmo na existência de hipoxemia grave. No entanto, pode ser observado no lobo inferior marcações intersticiais resultantes de vasos dilatados, sendo muitas vezes confundidas 17/20

4 com fibrose pulmonar. Testes da função pulmonar demonstram um pulmão bem preservados. A capacidade de difusão do CO é muitas vezes reduzida e pode indicar um diagnóstico positivo, apesar de uma diminuição neste parâmetro ocorre frequentemente nos pacientes cirrose, na ausência de SHP, diminuindo e limitando a sua utilidade diagnóstica. [1,2,3,4,5,6,8] Os meios de diagnósticos disponíveis, para o diagnóstico definitivo, da SHP são principalmente o ecocardiograma com contraste (ECC) e a cintilografia com macro agregado de albumina marcada (MAM) com tecnécio 99. A gasometria arterial tem um papel muito importante pois apesar de não ser o padrão ouro para o diagnostico ela irá nos permitir estimar o grau da hipoxemia. Tabela 1 Tabela 1. Estadiamento da SHP em função da hipoxemia Grau Pressão Parcial de O 2 (mmhg) Leve 80 Moderada 60 e < 80 Grave 50 e < 60 Muito grave < 50 Ecocardiograma transtorácico com microbolhas Este método demonstrou ser mais simples para detectar dilatação vascular pulmonar. É um método mais sensível e menos invasivo, mas menos especifico para o diagnóstico de SHP, quando comparado com MAM. Atualmente se considera ECC o padrão ouro para o diagnóstico de dilatações vasculares pulmonares na SHP. Este exame consiste na administração de solução salina agitada a traves de uma veia periférica. As microbolhas dessa solução agitada, apresentam um diâmetro de 60 a 90mcm, sendo maiores que o leito capilar em condições normais, somente visíveis na câmara direita. As microbolhas, não passam através de capilares de diâmetros normais, que varia de 8-15μ, e só são visíveis na cavidade direita. Na SHP, as microbolhas passam através de capilares dilatados que são também visíveis nas cavidades esquerdas do coração. A presença de microbolhas nas câmaras cardíacas esquerdas, antes do terceiro ciclo, sugere a presença de shunt intracardíaco. Nas dilatações do leito vascular pulmonar o diagnóstico é considerado positivo quando a opacificação do átrio esquerdo, Em pacientes com uma captação maior que 20% está associado a uma maior mortalidade pós transplante. [1,2,3,4,6,8] Uma importante limitação deste método é a incapacidade de diferenciar entre dilatações venosas intrapulmonares e comunicações intra cardíacas verdadeiras. Ao contrário do eco cardiograma com contraste que permite diferenciá-lo adequadamente mediante as microbolhas, que quando acontece antes do terceiro ciclo cardíaco (precoce) e entre o terceiro e sexto ciclo (tardias). [1,2,3,4,6,8], cantece entre o terceiro e sexto ciclo após seu aparecimento na cavidade direita. A passagem de microbolhas, quando acontece antes do terceiro ciclo cardíaco é considerada (precoce) e entre o terceiro e sexto ciclo (tardias). A ecocardiográfica transesofágica de contraste pode aumentar a sensibilidade da detecção de dilatação vascular intrapulmonar em comparação com a ecocardiografia transtorácica, mas é invasivo, requer sedação e é mais caro. [1,2,3,4,8,11] Cintilografia pulmonar com macro agregado de albumina marcada com 99TcMAA O MMA tem como base o facto de que as moléculas de albumina marcadas com 99TcMAA, tem um tamanho 4 vezes maior que o capilar pulmonar e em condições normais, não ultrapassam o leito vascular pulmonar. A captação de imagens positivas superior a 6% deste agregado em órgãos como o cérebro e os rins sugere dilatação do leito vascular, bem como shunt intra cardíaco. Este método apresenta maior especificidade (100%) e sensibilidade (84%) para diagnosticar SHP nos casos de coexistência com doença pulmonar intrínseca. Por outro lado, permite também quantificar o grau de shunt intrapulmonar e não é influencia pela presença de outras doenças pulmonares quando presentes. Por este motivo ela é indicada como primeira escolha quando disponível em pacientes que tenham outras patologias associadas. Arteriografia Pulmonar É um meio de diagnóstico invasivo e pouco sensível para detectar vasodilatação intrapulmonar no SHP e não é útil como um teste de triagem. Dois tipos de achados angiográficos foram relatados: SHP tipo 1, que se caracteriza por uma difusão espongiforme dilatação de vasos capilares e pré capilares, pulmonares durante a fase arterial. SHP tipo 2, discretas comunicações arteriovenosas. São anatomicamente estáveis podendo não regressar ao estado normal de trocas gasosas, causando hipóxia persistente após o transplante. A grande maioria dos pacientes com SHP têm angiografias normais ou tipo 1, mesmo quando a hipoxemia é grave. Por isso, a angiografia tem um papel diagnóstico e terapêutico muito limitado na SHP. Este exame só deveria ser indicado quando a hipoxemia é severa (PaO2 < 60 mmhg) e responde mal administração de oxigênio a 100%, ou quando existe uma alta suspeita pela tomografia de tórax da existência de comunicações arteriovenosas directas, susceptíveis de embolização. [1,2,3,4,6,8,10,11] 18/20

5 Jornal Angolano de Ciências de Saúde Vol. 01, Nº 01, 2016 Biomarcadores Factor de Von Willebrand (Ag-FvW) Molécula de adesão celular vascular 1 (VCAM-Molécula de adesão intercelular 3 (ICAM3 Tem sido proposto diversos marcadores para o diagnóstico de SHP, em um estudo publicado em 2014, Horvatits T, et al, propuseram a medição no sangue periférico do antígeno do fator de Von Willebrand (Ag- -FvW), marcador de disfunção endotelial, como método de rastreio da SHP, devido ao facto de ele se apresentar elevado nos paciente com cirrose e hipertensão portal, bem como nos modelos experimental de SHP, [9] Neste estudo foi observado 145 pacientes triadas com a SHP, eles observaram que os níveis de vwf-ag foram significativamente maiores em pacientes com SHP comparados aos pacientes sem SHP (p<0,001). vwf-ag pode ser uma ferramenta útil de triagem para detecção precoce do SHP. Mas estudo serão necessários para confirmar estes resultados. [9] Recentemente, Raevens S et al, publicaram um estudo na qual avaliaram 30 pacientes com SHP, e fizeram o rastreio para factores de adesão celular presente nestes pacientes, eles avaliaram vários factores de adesão e observaram que os preditores de adesão que se apresentaram mais alterado com significância foram as molécula de adesão celular vascular 1 (VCAM-1) (p < 0,001) e a molécula de adesão intercelular 3 (ICAM3) (p = 0,003). Estes biomarcadores podem ser usados como método de triagem nos pacientes com SHP, mas precisam estudos com maiores números uma vez que eles apenas usaram 30 pacientes. [10] Tabela 2. Diagnósticos diferencias da SHP Prognóstico O prognostico para SHP é ruim, tal como acontece em todo paciente cirrótico e a mortalidade é dependente da doença hepática ou hipertensão portal relacionada com a doença. Todo paciente cirrótico não tratado tem alta taxas de mortalidade ao longo de 5 anos. Nos paciente com SHP a sobrevida é de 10,6 meses e piora para 6 meses nos pacientes com hipoxemia inferior a 60mmhg. Estudos tem demonstrados taxas de mortalidade ao redor de 40 a 0% em 2,5 anos. E piora da hipoxemia de 5mmhg ao ano. Na verdade é difícil causas de mortalidade intrínseca da SHP sem relação com a doença de base. [1,2,,4,8,12,15,16] Tratamento Actualmente não existe tratamento médico eficaz, para a SHP, sendo que o transplante hepático continua sendo o principal tratamento, com cura total em 90% dos pacientes após o transplante. Pequenos estudos demonstraram varias propostas terapêutica medicamentosas baseando-se nas hipóteses fisiopatológicas da doença. História e exame físico Oximetria de pulso/gasometria Sugestivo de SHP? Ecocardiografia com microbolhas ou agregado de macro albumina sugerindo HP NÃO NÃO Prossiga avaliação de TH se indicado Prossiga avaliação de TH se indicado Doença cardiopulmonar intrínseca Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Asma Doença pulmonar restritiva Complicações de cirrose Excluir outras doenças pulmonares (função pulmonar e TC de tórax) SIM Melhorar doença pulmonar coexistente Hipertensão portal Ascite Hidrotórax hepático Lesão muscular Anemia Complicações pulmonares específicas Deficiência de alfa-1 anti-tripsina Fibrose cística: bronquiectasias Cirrose biliar primária: alveolite fibrosante, Hemorragia pulmonar, Sarcoidose pulmonar, Doença intersticial pulmonar, Hipertensão pulmonar. Complicações vasculares pulmonares da cirrose Síndrome Hepatopulmonar Hipertensão Porto pulmonar Oxigénio se Saturação < 88% em repouso ou durante 6 minutos com o Teste da Caminhada Se PaO2 > 50 mmhg prosseguir avaliação de transplante hepático (TH). Vigilância enquanto aguarda TH. Figura 2. Algoritmo para abordagem SHP Se PaO2 < 50 mmhg Optimizar o paciente tanto quanto possível. Esta é uma contraindicação relativa para TH. Tendo relatos de casos e pequenos estudo utilizando diversas drogas como: análogos da somatostatina, beta-bloqueadores, inibidores da ciclooxigenase, indometacina, glicocorticoides, imunossupressores como a ciclofosfamida, mofetil micofenolato (com acção inibidora da angiogenese e da 19/20

6 produção de ON), pentoxifilina,(com acção anti-tnf), inibidores do ON, antibióticos para redução da translocação bacteriana intestinal, mas nenhum estudos mostrou-se eficaz no tratamento a curto e longo prazo da SHP. No entanto para aqueles pacientes sintomáticos e em lista de transplante o fornecimento de oxigênio é uma medida bem racional até que o paciente seja transplantado. [1,2,,4,,12,13,15,16] Conclusão A SHP é uma complicação grave da cirrose, tal como outras complicações da doença hepática ela cura com o transplante hepático, pelo que devemos fazer um diagnóstico precoce e acompanhamento adequado desta complicação a fim de minimizar e melhorar a qualidade de vida do paciente até que seja realizado o transplante, oferecendo suporte adequado de oxigênio quer ao domicilio quer intra hospitalar. 28 (2013) Houlihan DD, Holt A, Elliot C, Ferguson JW. Review article: liver transplantation for the pulmonary disorders of portal hypertension. Aliment Pharmacol Ther Jan;37(2): Fussner LA, Iyer VN, Cartin-Ceba R, Lin G, Watt KD, Krowka MJ. Intrapulmonary vascular dilatations are common in portopulmonary hypertension and may be associated with decreased survival. Liver Transpl Jun Raevens S, Geerts A, Van Steenkiste C, Verhelst X, Van Vlierberghe H, Colle I.Hepatopulmonary syndrome and portopulmonary hypertension: recent knowledge in pathogenesis and overview of clinical assessment. Liver Int Jun;35(6): Referências bibliográficas 1. Cuadrado A, Díaz A, Iruzubieta P, Salcines JR, Crespo J.Heptopulmonary syndrome. Gastroenterol Hepatol Jun- -Jul;38(6): Tumgor G. Cirrhosis and hepatopulmonary syndrome. World J Gastroenterol Mar 14;20(10): doi: / wjg.v20.i Review 3. Machicao VI, Balakrishnan M, Fallon MB. Pulmonary complications in chronic liver disease. Hepatology Apr;59(4): Nacif LS, Andraus W, Pinheiro RS, Ducatti L, Haddad LB, D Albuquerque LC. The hepatopulmonary syndrome. Arq Bras Cir Dig Apr-Jun;27(2): Porres-Aguilar M, Altamirano JT, Torre-Delgadillo A, Charlton MR, Duarte-Rojo A.Portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome: a clinician-oriented overview. Eur Respir Rev Sep 1;21(125): Zhang J, Fallon MB. Hepatopulmonary syndrome: update on pathogenesis and clinical features. Nat Rev Gastroenterol Hepatol Sep;9(9): Mandell MS. The diagnosis and treatment of hepatopulmonary syndrome. Clin Liver Dis May;10(2): Grace JA, Angus PW. Hepatopulmonary syndrome: update on recent advances in pathophysiology, investigation, and treatment. J Gastroenterol Hepatol Feb;28(2): Horvatits T, Drolz A, et al. V. Von Willebrand factor antigen for detection of hepatopulmonary syndrome in patients with cirrhosis. J Hepatol Sep;61(3): Raevens S, Coulon S, Van Steenkiste C, Colman R, Verhelst X, Van Vlierberghe H, et al.role of angiogenic factors/cell adhesion markers in serum of cirrhotic patients with hepatopulmonary syndrome. Liver Int May;35(5): Aldenkortt F, Aldenkortt M, Caviezel L, Waeber JL, Weber A, Schiffer E. Portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome. World J Gastroenterol Jul 7;20(25): Josephine A G, Peter W A. Hepatopulmonary syndrome: Update on recent advances in pathophysiology, investigation, and treatment. Journal of Gastroenterology and Hepatology 20/20