LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE SUPERFÍCIES EM SERVIÇOS DE SAÚDE

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1 Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto-SP Secretaria Municipal da Saúde Comissão de Controle de Infecção (CCI-SMS) LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE SUPERFÍCIES EM SERVIÇOS DE SAÚDE 1ª Edição 2006 SUMÁRIO Pág. INTRODUÇÃO... 6 CAPÍTULO I 1 Limpeza Classificação de Áreas... 7 Recomendações importantes para áreas críticas e semicríticas Tipos de Limpeza Limpeza Concorrente Limpeza Terminal Métodos e Equipamentos de Limpeza de superfícies Limpeza Úmida Limpeza Molhada Limpeza Seca Regras Básicas Periodicidade da Limpeza Procedimentos Considerações Gerais CAPÍTULO II 1 Desinfecção Técnica de Desinfecção Princípios Básicos do Controle de Infecção em Unidades de Saúde Equipamento de Proteção Individual EPI Higienização das Mãos Imunizações Riscos Ocupacionais e Acidentes de Trabalho Bibliografia Consultada II

2 Comissão de Controle de Infecção da SMS Ribeirão Preto-SP. (Portaria nº 111/06) Alessandra Claudia Castellucci Cirurgiã-Dentista Ana Lúcia de Azevedo Barilli Cirurgiã-Dentista Anazilda Carvalho da Silva Enfermeira Aparecida Heloísa Capellaro Ferreira Enfermeira Carmelita Ap. de Oliveira Zanin Felix Enfermeira Danilo Paiva Cirurgião-Dentista Deise Therezinha Merlin Enfermeira Dra. Maria das Dores Vale Oba Enfermeira Eidí Terezinha Lausmann Gomes Enfermeira Eliana Redigolo - Farmacêutica Fernanda Ferreira Costa Farmacêutica Gianny Bordin Catta Couto Médica Gilza Marques do Nascimento Enfermeira Jane Aparecida Cristina Enfermeira Luci Rodrigues da Silva Farmacêutica Luciana Mazucato Fontes Patrocínio Enfermeira Margarete Marin Corat Agente Administrativa Maria Cristina Jordão Ferrari Enfermeira Maria Helena Abud da Silva Enfermeira Marlene Duarte Mendes Enfermeira Marta Cristiane Alves Pereira Enfermeira Marta Maria Noccioli Sanches Enfermeira Mônica Penteado Trentin Lazzarini Enfermeira Otília Guilhermina Heer Oshiro Enfermeira Paula de Oliveira Tinoco Técnica de Enfermagem Rita Silvana Andreoli Farmacêutica Silvana Pastore Do Carmo Médica Silvia Renata Cicconi Barbin Enfermeira Stênio José Correia Miranda Médico III IV

3 AUTORES Sub-comissão de Protocolos da CCI-SMS Mônica Penteado Trentin Lazzarini Alessandra Claudia Castelucci Ana Lúcia de Azevedo Barilli Eidí Terezinha Lausmann Gomes Marta Cristiane Alves Pereira Marlene Duarte Mendes Silvia Renata Cicconi Barbin REVISÃO Alcyr Barbin Filho-Médico LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE SUPERFÍCIES EM SERVIÇOS DE SAÚDE INTRODUÇÃO O objetivo desta norma técnica é orientar os auxiliares de serviço, da Secretaria Municipal da Saúde, para o melhor uso dos métodos de limpeza e desinfecção, a seleção eficiente e eficaz dos produtos de limpeza, e a racionalização do dispêndio de esforços, recursos e tempo. Além do desperdício de produtos, com alto custo aquisitivo no sistema de saúde, existem o desgaste e a corrosão precoce de artigos e superfícies, bem como os problemas da toxicidade para os manuseadores e os usuários, contribuindo, inclusive, para a poluição ambiental. O processamento descrito nesta norma técnica refere-se aos métodos de limpeza e desinfecção de superfícies. Como superfície, entendem-se mobiliários (bancadas, pias, macas, divãs, suporte para soro, balança, computadores), pisos, paredes, divisórias, portas e maçanetas, tetos, janelas, vidros, equipamentos, instalações sanitárias, grades de aparelho de ar condicionado, ventilador, exaustor, luminárias, bebedouro, aparelho telefônico e outros. V 6

4 CAPÍTULO I 1 - LIMPEZA Definição A Limpeza Técnica é o processo de remoção de sujidades, mediante a aplicação de energias química, mecânica ou térmica, num determinado período de tempo. Consiste-se na limpeza de todas as superfícies fixas (verticais e horizontais) e equipamentos permanentes, das diversas áreas das Unidades de Saúde. É imprescindível que utilizem-se critérios de classificação das áreas para o adequado procedimento de limpeza. 2 - CLASSIFICAÇÃO DE ÁREAS Áreas críticas (C) - são as que oferecem maior risco de transmissão de infecções, ou seja, áreas onde se realizam procedimentos invasivos e/ou que possuem pacientes de risco ou com sistema imunológico comprometido, ou ainda, aquelas áreas que por sua especificidade devem ter a presença de microorganismos patogênicos minimizada. Áreas semicríticas (SC) - são áreas ocupadas por pacientes com doenças infecciosas de baixa transmissibilidade e doenças não infecciosas, isto é, aquelas ocupadas por pacientes que não exijam cuidados intensivos ou de isolamento. Áreas não-críticas (NC) - são todas aquelas áreas não ocupadas por pacientes e onde não se realizam procedimentos, como as áreas administrativas e de circulação. RECOMENDAÇÕES IMPORTANTES PARA ÁREAS CRÍTICAS E SEMI-CRÍTICAS 1. Os procedimentos de limpeza, a serem adotados, deverão observar as práticas da técnica e das normas da legislação vigente, no que tange ao controle de infecção. 2. Os serviços serão executados em todas as superfícies, tais como: pisos, paredes/divisórias, teto, porta/visores, luminárias, mobiliários e demais instalações. 3. Os profissionais de limpeza deverão estar habilitados para o uso de equipamento específico destinado à limpeza das áreas críticas, semicríticas, não-críticas, da infraestrutura externa e da área comum. 4. As mãos deverão ser lavadas, antes e após, a utilização das luvas, bem como as luvas de PVC. 5. As luvas de PVC, utilizadas para limpeza do mobiliário, deverão ser de cor diferente da luva de PVC utilizada na limpeza geral (pisos, paredes, sanitários). 6. Usar panos, luvas, baldes, escovas e outros, padronizados para cada procedimento. 7. É proibido o processo de varredura seca dentro da Unidade de Saúde. 7 8

5 8. Todos os utensílios utilizados na prestação de serviços (panos de mobília e piso, escovas, baldes etc.), deverão ser lavados em locais designados pela chefia imediata, após o término de cada turno de trabalho. 9. Os materiais em tecido deverão retornar, limpos e secos, para uso nas áreas. 10. A coleta de resíduos deverá ser realizada, pelo menos, três vezes ao dia, ou quando o conteúdo ocupar 2/3 do volume total. Os resíduos deverão ser transportados conforme o protocolo do Gerenciamento de Resíduos, específico para o tipo de resíduo gerado, em recipiente fechado, com tampa, lavável, seguindo toda a legislação vigente. 3 - TIPOS DE LIMPEZA 3.1 Limpeza concorrente: é o processo de limpeza diária de todas as áreas da Unidade de Saúde, objetivando a manutenção do asseio, o abastecimento e a reposição dos materiais de consumo diário (sabonete líquido, papel higiênico, papel toalha interfolhado etc.), a coleta de resíduos de acordo com a sua classificação e a higienização molhada dos banheiros, proporcionando ambientes limpos e agradáveis. FREQÜÊNCIA DE LIMPEZA CONCORRENTE CLASSIFICAÇÃO DAS FREQÜÊN- OBSERVAÇÃO ÁREAS CIA ÁREAS CRÍTICAS 3X POR DIA data e horário préestabelecidos, e sempre que necessário SEMICRÍTICAS 2X POR DIA data e horário préestabelecidos, e sempre que necessário NÃO-CRÍTICAS 1X POR DIA data e horário préestabelecidos, e sempre que necessário ÁREAS COMUNS 1X POR Dia data e horário préestabelecidos, e sempre que necessário ÁREAS EXTERNAS 2X POR SEMANA data e horário préestabelecidos, e sempre que necessário 9 10

6 MÉTODO DE LIMPEZA CONCORRENTE 1. limpeza úmida para todas superfícies, utilizando baldes de cores diferenciadas (um contendo solução detergente e MÉTODO outro, água limpa). Trocar a solução, dos baldes, a cada ambiente. 2. limpeza do banheiro (lavar). TÉCNICA 1. iniciar sempre da área mais limpa para a mais suja. 2. utilizar movimento único, em um só sentido, para a limpeza de todas as superfícies. 3. do mais distante para o mais próximo. 4. do fundo para a porta. 3.2 Limpeza terminal: é o procedimento de limpeza e/ou desinfecção, de todas as áreas da Unidade de Saúde, objetivando a redução da sujidade e, consequentemente, da população microbiana, reduzindo a possibilidade de contaminação ambiental. É realizada periodicamente de acordo com a criticidade das áreas (crítica, semicrítica e não-crítica), com data, dia da semana e horário pré-estabelecidos em cronograma mensal. Inclui todas as superfícies e mobiliários. Portanto, é realizada em todas as superfícies horizontais e verticais, das áreas críticas, semicríticas, não-críticas, infra-estrutura e área comum. Deverá ser realizada ao final de cada procedimento que envolva exposição de secreções, supervisionada por Enfermeiro. FREQÜÊNCIA DE LIMPEZA TERMINAL CLASSIFICAÇÃO FREQÜÊN OBSERVAÇÃO DAS ÁREAS CIA ÁREAS CRÍTICAS SEMANAL data, horário, dia da semana pré-estabelecido SEMICRÍTICAS QUINZENAL data, horário, dia da semana pré-estabelecido NÃO-CRÍTICAS MENSAL data, horário, dia da semana pré-estabelecido ÁREAS COMUNS MENSAL data, horário, dia da semana pré-estabelecido ÁREAS EXTERNAS SEMANAL data, horário, dia da semana pré-estabelecido MÉTODO DE LIMPEZA TERMINAL 1. Reunir e organizar todo o material necessário no carrinho de limpeza. 2. Colocar o carrinho de limpeza do lado da porta de entrada do ambiente, sempre do lado de fora. 3. Utilizar os EPIs necessários e indicados para a realização do procedimento de limpeza. 4. Realizar, quando necessárias, a desinfecção/descontaminação de matéria orgânica, conforme as normas vigentes. 5. Trocar as luvas para execução das demais etapas

7 6. Recolher os sacos de lixo do local, separados, fechando-os com dois nós e depositando-os, seguindo o Protocolo de Gerenciamento de Resíduo da SMS. 7. Iniciar a limpeza pelo mobiliário com solução detergente para remoção da sujidade. 8. Realizar o enxágüe e sempre que necessário, realizar fricção com álcool 70%. 9. Proceder a limpeza da porta, do visor e da maçaneta com solução detergente. 10. Proceder a limpeza do piso com solução padronizada pela SMS. 11. Realizar a limpeza do banheiro, iniciando pela pia, o box, o vaso sanitário e por último o piso e ralos (não esquecer de limpar o porta papel toalha, o porta papel higiênico, o espelho, a válvula de descarga. Reorganizar o ambiente. 12. Desprezar as soluções, dos baldes, no local indicado pela chefia imediata. 13. Realizar a higienização dos baldes. 14. Proceder a limpeza do recipiente para resíduos, com solução detergente, em local específico. 15. Repor os sacos de lixo, conforme Política de Gerenciamento dos Resíduos. 16. Retirar e lavar as luvas. 17. Lavar as mãos. 18. Repor os produtos de higiene pessoal (sabonete, papel toalha e higiênico). 4 - MÉTODOS E EQUIPAMENTOS DE LIMPEZA DE SUPERFÍCIES 4.1 Limpeza úmida: consiste-se em passar pano ou esponja, umedecidos em solução detergente ou desinfetante, enxaguando, em seguida, com pano umedecido em água limpa. Esse procedimento é indicado para a limpeza de paredes, divisórias, mobiliários e de equipamentos de grande porte. É importante ressaltar que a limpeza úmida é considerada a mais adequada e higiênica, todavia ela é limitada para a remoção de sujidade muito aderida. Na limpeza terminal é necessária a utilização de métodos mais eficientes para a remoção de sujidades, como a mecanizada. 4.2 Limpeza molhada: consiste-se na limpeza de pisos e de outras superfícies fixas e de mobiliários, por meio de esfregação e de enxágüe com água abundante, sendo utilizada principalmente na limpeza terminal. Na sua realização em pisos recomenda-se o uso de máquinas automáticas que lavam, enxáguam e aspiram ao mesmo tempo, principalmente em áreas que não possuam ralos. 4.3 Limpeza seca: consiste-se na retirada de sujidade, pó ou poeira, mediante a utilização de vassoura (varreduras seca), e/ou aspirador

8 A limpeza com vassouras é recomendável em áreas externas, sendo proibido o seu uso em áreas internas de atendimento. 5 - REGRAS BÁSICAS 1. Utilizar equipamento de proteção individual (EPI), sempre. 2. Começar do ambiente menos contaminado para o mais contaminado. 3. Iniciar a limpeza da área menos contaminada para a mais contaminada. 4. Iniciar a limpeza pelo teto. 5. Proceder a varredura úmida. 6. Corredores: dividir corredor ao meio, deixando um lado livre para o trânsito de pessoal enquanto procede a limpeza do outro. 7. Usar a técnica de dois ou três baldes: Área crítica, usar três baldes: Balde 1: Água pura; Balde 2: Água e sabão; Balde 3: Com solução padronizada pela SMS. Área semicrítica e não-crítica, usar dois baldes: Balde 1: Água pura Balde 2: Água e sabão. 8. Limpar em único sentido, de cima para baixo e em linhas paralelas, nunca em movimentos de vai e vem. 9. Nos banheiros, lavar por último o vaso sanitário, onde será desprezada toda água suja (contaminada). 10. Todo material usado para limpeza (baldes, panos, vassouras etc.), deverá ser limpo e guardado em local apropriado. 6 - PERIODICIDADE DAS LIMPEZAS MANHÃ TARDE NOITE Recepção. Limpeza úmida das Limpeza Sala de espera. secretarias e outros úmida do chão Consultórios. Móveis. Aparelhos. Corredores. Banheiros. Superfícies. Recolhimento de resíduos conforme técnica padronizada pela SMS. Desinfecção da unidade do doente. Limpeza e arrumação da copa após cada uso. Limpeza e arrumação da sala de reuniões. Limpeza das pias das móveis de fácil acesso e carros dos vários aparelhos existentes no serviço. Limpeza das áreas comuns (corredores). Limpeza e desinfecção da unidade do doente. Limpeza e desinfecção de qualquer superfície. Limpeza da sala de espera. Recolhimento de resíduos conforme das áreas comuns. Limpeza e desinfecção da unidade do doente. Limpeza e desinfecção de qualquer superfície. Recolhimento de resíduos conforme técnica padronizada pela SMS

9 salas e despejos. técnica padronizada pela SMS. 7 PROCEDIMENTOS EQUIPAMENTO Unidade do doente: cama, mesa, suporte de soro, escada, biombos, braçadeira. Colchão, almofada Chão Banheira e lavatório ATUAÇÃO Lavar com água e sabão. Secar bem. Devem ter cobertura Impermeável. Lavar com água e sabão. Secar bem. Passar álcool 70% 3x Na alta do paciente Lavar com água e sabão próprio para limpeza pesada, padronizado pela SMS. Lavar com água e sabão. Desinfetar conforme o preconizado pela SMS. Refrigeradores: Alimentos Refrigeradores: medicamentos ou imunobiológicos Bebedouro Maçanetas e telefones. Retirar materiais passando-os para caixa de isopor com gelo; desligar o refrigerador; fazer a limpeza interna e externa com água e sabão; secar bem com pano limpo; ligar e verificar a temperatura; recolocar os materiais; fazê-la quinzenalmente. Para refrigeradores que contenham medicamentos, fazer esta limpeza sob supervisão do enfermeiro/ farmacêutico Lavar com água e sabão. Secar bem. Conforme o preconizado pela SMS. OBSERVAÇÃO: se houver derrame de sangue e/ou matéria orgânica, seguir o protocolo da SMS. 8 Considerações Gerais Não utilizar material de limpeza de pisos e banheiros, na limpeza de móveis e de outras superfícies. Nas áreas ocupadas por pacientes em isolamento, por doença infecto-contagiosa, o material de limpeza deverá ser de uso exclusivo desta área. A técnica de limpeza deverá respeitar sempre a seqüência do mais limpo para o mais sujo

10 Começar das superfícies superiores para as inferiores e das superfícies mais afastadas, para as mais próximas das portas. Ao término da limpeza de cada área, o material deverá ser lavado em água corrente, com detergente neutro, assim como proceder à troca da água e/ou da solução utilizada. Freezer e geladeiras deverão ser limpos quinzenalmente, após elaboração de cronograma de todas as áreas e sob supervisão e orientação da chefia imediata da unidade. Manter todos os pisos higienizados. Os equipamentos metálicos ou de madeira, são limpos com água e pano úmido, usando detergente conforme a necessidade. Os equipamentos elétricos e eletrônicos devem ser limpos com pano seco/preconizado pela SMS. Os corredores são limpos após todas as outras superfícies. As águas são renovadas de sala para sala, os panos devem ser higienizados de superfície para superfície. Não tocar em maçanetas, telefones ou superfícies limpas calçando as luvas de trabalho. CAPÍTULO II 1 - DESINFECÇÃO Definição Processo aplicado às superfícies inertes, que elimina microorganismos na forma vegetativa, não garantindo a eliminação total dos esporos bacterianos. Pode ser realizada por meio de processos químicos ou físicos. 2 TÉCNICA DE DESINFECÇÃO A desinfecção de superfícies fixas horizontais consiste-se em, com luvas apropriadas,: 1. Proceder à limpeza da superfície com água e sabão; 2. Enxaguar a superfície, utilizando pano embebido em água potável; 3. Secar a superfície; 4. Aplicar álcool 70%, unidirecional (em uma só direção), e por três vezes consecutivas, deixando secar naturalmente

11 FLUXO LIMPEZA DE SUPERFÍCIE SEM MATÉRIA ORGÂNICA: Limpar a superfície com água e detergente neutro (luvas de PVC) Enxaguar a superfície, utilizando pano embebido em água limpa FLUXO LIMPEZA DE SUPERFÍCIE COM MATÉRIA ORGÂNICA: Com luvas descartáveis, de látex, remover a matéria orgânica, utilizando-se de papel absorvente. Desprezar tudo, inclusive as luvas Limpar a superfície com água e detergente neutro (luvas de PVC) Secar cuidadosamente Enxaguar a superfície, utilizando pano embebido em água limpa Secar cuidadosamente Mobiliários Pisos e paredes Aplicar álcool 70%, unidirecional, por três vezes consecutivas Nada 21 22

12 3 PRINCÍPIOS BÁSICOS DO CONTROLE DE INFECÇÃO EM UNIDADES DE SAÚDE Os profissionais de saúde estão expostos a diversos riscos ocupacionais. A adoção de medidas de precaução-padrão ou universais, medidas básicas de prevenção adotadas indistintamente ou em todos os atendimentos de saúde, são normas de biossegurança que impedem que os profissionais se infectem ou sirvam como vetores para transmitir doenças para outros pacientes ou para seus familiares. Dentre essas medidas estão o uso de equipamento de proteção individual (EPI), a imunização dos profissionais de saúde e a lavagem criteriosa das mãos. MÁSCARA PROTETOR OCULAR Deve cobrir boca e nariz, permitindo respiração normal sem irritar a pele. Deve ser descartável, com tripla camada de proteção, sendo trocada no final de cada período de trabalho ou se ficar umedecida ou quando observar-se contaminação. No atendimento a pacientes com tuberculose ativa e no manuseio de produtos químicos, utilizar máscaras especiais. Utilizado nos procedimentos de limpeza e desinfecção de superfícies quando houver risco de contaminação por secreções, aerossóis e produtos químicos. Protege os olhos do impacto de partículas volantes, de luminosidade intensa, de radiação ultravioleta e de respingos de produtos químicos e material biológico. Deve ser confortável, ter boa vedação, ser transparente, permitir lavagem com água e sabão e desinfecção quando indicada. 3.1 Equipamento de Proteção Individual EPI EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL Protege contra o contato com sangue e outros fluidos orgânicos e contra umidade gerada pelo aerossol e respingos provenientes do atendimento ao paciente e dos procedimentos de limpeza e desinfecção de artigos e superfícies, e de AVENTAL acidente térmico, mecânico e químico. O impermeável deve ser usado nos procedimentos de limpeza e desinfecção de artigos e superfícies, sendo que para o profissional de limpeza protege a roupa contra umidade. A escolha do EPI dependerá do procedimento a ser realizado pelo profissional. ATENÇÃO: Os EPI não descartáveis são de uso individual. Quando for atingido por sangue/secreções, deve ser higienizado após o uso. Diariamente os calçados, luvas e avental de borracha, devem ser lavados, desinfetados, secos e armazenados em local arejado

13 3.2 Higienização das mãos: ato simples e fundamental para prevenção e controle de infecção nos serviços de saúde. Lavar as mãos com água e sabonete líquido, com técnica correta, pode interromper a cadeia de transmissão de infecção entre pacientes e profissionais da área da saúde. Praticada entre procedimentos, antes e após o atendimento individual, ao adentrar e antes de sair do ambiente de trabalho, antes e após uso do banheiro. Antes de calçar as luvas, para não contaminá-las, deve-se higienizar as mãos. Após o uso de luvas também, pois essas freqüentemente têm micro furos. Devem ser retirados os acessórios que podem servir de reservatório para microorganismos (anéis, pulseiras, relógios de pulso). As unhas devem estar sempre aparadas pois podem abrigar microorganismos causadores de infecção. PASSOS HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS 1. Abrir a torneira com a mão não dominante e molhar as mãos, sem encostar-se à pia ou lavatório. 2. Ensaboar as mãos, friccionando a palma, o dorso, os espaços interdigitais, polegar, articulações, unhas e extremidades, dedos, punhos. 3. Enxaguar as mãos. 4. Fechar a torneira com o auxílio de papel toalha. 3.3 Imunizações ou bloqueio epidemiológico da transmissão de infecções e proteção dos profissionais: a vacinação é uma das mais importantes medidas de prevenção de infecções Procurar a sala de vacina mais próxima 3.4 Riscos ocupacionais e Acidentes de trabalho: os profissionais de saúde, como os demais trabalhadores, estão sujeitos a riscos ocupacionais, portanto, expostos a acidentes do trabalho, às doenças profissionais e às doenças do trabalho. A transmissão ocupacional do HIV e dos vírus das hepatites B e C, pelo seu caráter grave, exige sua inclusão como acidente de trabalho seguindo o protocolo da SMS-Ribeirão Preto. Iniciar as medidas profiláticas conforme orientações do Protocolo da SMS, Kit-Cat, e do Ministério da Saúde do Brasil para Acidentes com Materiais Biológicos, ATENÇÃO: Os profissionais, quando acidentados, devem comunicar seus acidentes em formulário próprio, denominado CAT - Comunicação de Acidente de Trabalho, em 24 horas e encaminhados aos setores competentes

14 Bibliografia Consultada Brasil. Bahia. Secretaria de Saúde do Estado. Prevenção e Controle de Infecção Hospitalar. Orientações Básicas. 1ª Edição. Bahia Brasil. Processamento de Artigos e Superfícies em Estabelecimentos de Saúde.2 Ed. Brasília-DF Brasil. Rio de Janeiro Secretaria de Saúde do Estado. Coordenação Estadual de Controle de Infecção Hospitalar. Guia Prático de Controle de Infecção Hospitalar Caldana R.P. Memorial Descritivo SMS-RP Fernandes A.T. e Cols. Infecção Hospitalar e suas interfaces na Área da Saúde. São Paulo. Ed Atheneu, Goodman e Gilman. Bases Farmacológicas da Terapêutica. Rio de Janeiro: G. Koogan, Mozachi N. O hospital: manual do ambiente hospitalar. 2.ed. Curitiba: Os Autores, Oppermann, C.M. & Pires L.C. Manual de biossegurança para serviços de saúde Porto Alegre PMPA/SMS/CGVS, Rodrigues E.A. et al. Infecções Hospitalares: Prevenção e Controle. São Paulo: Savier.ed, Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto. Manual de Limpeza, Desinfecção e Esterilização em Unidades de Saúde APOIO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO E FINANCEIRO DIVISÃO DE ENFERMAGEM PROGRAMA MUNICIPAL DE DST/AIDS DE RIBEIRÃO PRETO Uma visão sem ação não passa de um sonho. Uma ação sem visão é apenas um passatempo. Mas uma visão com ação pode mudar o mundo (Autor Desconhecido) Versão do manual aprovada em reunião da CCI-SMS de 12/09/