HIPERTROFIA DAS VEGETAÇÕES ADENÓIDES E RINITE ALÉRGICA: POR QUE ALTERAM A RESPIRAÇÃO?

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1 CEFAC CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA HIPERTROFIA DAS VEGETAÇÕES ADENÓIDES E RINITE ALÉRGICA: POR QUE ALTERAM A RESPIRAÇÃO? CARLA MENEZES DE LIMA RECIFE 1998

2 CEFAC CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA HIPERTROFIA DAS VEGETAÇÕES ADENÓIDES E RINITE ALÉRGICA: POR QUE ALTERAM A RESPIRAÇÃO? MONOGRAFIA DE ESPECIALIZAÇÃO EM MOTRICIDADE ORAL ORIENTADORA: MIRIAM GOLDENBERG CARLA MENEZES DE LIMA RECIFE 1998

3 RESUMO AS BAIXAS RESPOSTAS OBTIDAS DURANTE A APLICAÇÃO DAS TERAPIAS CONVENCIONAIS DE INDUÇÃO À RESPIRAÇÃO NASAL, EM PACIENTES RESPIRADORES BUCAIS, E A NECESSIDADES DE CONHECIMENTOS MAIS APROFUNDADOS SOBRE AS CAUSAS DESTA PATOLOGIA, E SEUS MECANISMOS DE CORREÇÃO, CONDUZIRAM AO PREPARO DESTE TRABALHO, ONDE ESPECIAL DESTAQUE É DADO À HIPERTROFIA DOS TECIDOS ADENOIDEOS E À RINITE ALÉRGICA, COMO CAUSAS MAIS COMUNS DOS DISTÚRBIOS MIOFUNCIONAIS DA FACE RELACIONADOS À ALTERAÇÃO DA RESPIRAÇÃO. PERSEGUINDO ESSE OBJETIVO, ESTE ESTUDO FOI DESENVOLVIDO POR COMPILAÇÃO DE INFORMAÇÕES EXISTENTES NA LITERATURA ESPECÍFICA DISPONÍVEL, E APRESENTADO EM ORDEM CRESCENTE DE SUA CRONOLOGIA. EVIDENTEMENTE O LEVANTAMENTO EFETUADO NÃO ESGOTA TODA A ABORDAGEM CONCEITUAL DE UM ASSUNTO TÃO VASTO, MAS PRETENDE CONTRIBUIR PARA A ATUALIZAÇÃO DE CONCEITOS E DE ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS ADAPTADAS A CADA PACIENTE, MAS DE CARÁTER MULTIDISCIPLINAR.

4 Dedico este trabalho a meus pais, que me incentivaram, acompanharam e apoiaram em toda esta jornada.

5 Aos amigos Cristiane, Ernando e Lucia, meus agradecimentos pela colaboração na feitura deste trabalho.

6 Quando uma porta de felicidade se fecha, abre-se outra. Muitas vezes, porém, ficamos tanto tempo a olhar para a porta que se fechou que não vemos a que se abriu. HELEN KELLER

7 SUMÁRIO pág. RESUMO I - INTRODUÇÃO 07 II - JUSTIFICATIVA 08 III - DISCUSSÃO TEÓRICA Conceituação Vegetação Adenóide Rinite Alérgica Revisão Multidisciplinar da Literatura 13 IV - METODOLOGIA 20 V - CONCLUSÃO 20 VI - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 25

8 I - INTRODUÇÃO A respiração é uma função vital para as células vivas, consistindo na realização de trocas gasosas, com a absorção de oxigênio e liberação de gás carbônico. Para que este processo ocorra livremente, torna-se necessário que o trajeto que o ar irá percorrer esteja livre, sem obstáculos. É na cavidade nasal onde começa o processo de respiração. O ar respirado que entra no organismo através das narinas é frio e contém impurezas e germes. Entra pelo nariz estimulando os sensores da mucosa nasal, é filtrado, aquecido e umedecido antes de chegar aos pulmões e cumprir sua função de hematose; assim, o nariz é a primeira barreira de proteção contra a entrada de microorganismos presentes no ar inspirado. Ao passar pelas narinas, o ar produz um fluxo e refluxo que, por sua vez, produz uma pressão, fazendo com que haja uma expansão das vias aéreas superiores e aeração das cavidades pneumáticas paranasais. No recém-nascido, por exemplo, é normal, a inspiração pelo nariz, desde que não existam interferências que impeçam este ato fisiológico tão simples. Contudo, com relativa freqüência podem ocorrer dificuldades ou hábitos que, em razão de uma obstrução das vias aéreas superiores, restringem ou impossibilitam a respiração via nasal, tornando-a bucal ou de suplência. Caso não seja corrigida a tempo, poderá levar a uma respiração bucal instalada, onde ocorrerão não só alterações da face mas, também, alterações morfofuncionais em todo o organismo.

9 Dentre as alterações mais comuns que dificultam chegando, às vezes, até mesmo a obstruir totalmente a passagem do ar pelas vias aéreas, destacam-se a Hipertrofia do Tecido Adenoideo e a Rinite Alérgica. Tais patologias, via de regra, ao interferirem na dinâmica respiratória de maneira decididamente restritiva, comprometem a respiração nasal a ponto de induzir a forma alternativa de suplência - a respiração bucal. As causas da obstrução nasal e, conseqüentemente, da respiração bucal, são muitas, mas a Hipertrofia do Tecido Adenoideo e a Rinite Alérgica, são sempre apontadas como as principais causadoras dessa patologia, podendo levar, em alguns casos, ao chamado Facies Adenoideu. Neste trabalho, pretende-se analisar as interrelações fisiológicas existentes entre a alteração da respiração e as afecções de caráter obstrutivo, provocadas pela Hipertrofia do Tecido Adenoideo e pela Rinite Alérgica. Como complementação ao estudo, as desordens secundárias associadas à respiração bucal devido à obstrução nasal serão, também, objeto de apreciação, bem como suas terapias associadas. II - JUSTIFICATIVA As baixas respostas obtidas durante a aplicação das terapias convencionais de indução à respiração nasal, em pacientes respiradores bucais, conduziram ao interesse em estudos mais aprofundados do mecanismo de obstrução que dificulta a obtenção da resposta esperada. Está bastante difundido que a má formação óssea maxilar ou mandibular leva a danos de funções respiratórias e modificações estruturais levam a alterações funcionais. Também é bastante sabido que funções alteradas acabam por mudar estruturas inicialmente

10 adequadas. Se o binômio forma e função tem relação tão estreita, não é possível corrigir e adequar a respiração bucal se não for viabilizada a correção das estruturas que a ela estão relacionadas e das desordens de natureza alérgica que porventura a ela conduziram. Hoje não se pode conceber o tratamento das anomalias morfofuncionais fora de um conceito de abrangente totalidade psicobiofísica e com visão interdisciplinar que atenda ao paciente, especialmente ao Respirador Bucal, dentro de um paradigma de solidariedade e interparticipação de diferentes especialidades. É patente, hoje em dia, que o Especialista em qualquer área de saúde, conhece cada vez mais de uma área cada vez menor. Torna-se urgente, quando ao atendimento a Respiradores Bucais, que se transcenda a própria especialidade, assuma as suas limitações, para que se possa receber a contribuição dos profissionais dos diferentes setores, porém da mesma área, que estejam envolvidos com tal atendimento. III - DISCUSSÃO TEÓRICA Conceituação Vegetação Adenóide Normalmente tecidos adenoideos são desenvolvidos na infância, e sintomas marcantes são muito comuns dos dois aos doze anos de idade. Durante a adolescência, os tecidos adenoideos diminuem em tamanho, simultaneamente com o crescimento da nasofaringe, de forma que o tecido linfóide também fica relativamente menor (Todd, 1936; Ballenger & Ballenger, 1943; Hollender, 1959 in Linder-Aronson, 1970). O tecido linfóide está normalmente presente na forma de Amígdala Nasofaringeal como parte do Anel Tonsilar de Waldeyer. Se este tecido linfóide se torna bastante hipertrofiado, produzindo sintomas clínicos,

11 passam a ser denominados de Vegetação Adenóide, Tecidos Adenoideos ou Adenóides (Eggston & Wolff, 1947; Aschan, 1954 in Linder-Aronson, 1970). Subtelny (1980), diz que as adenóides surgem por volta dos seis meses a um ano de vida e, entre os dois e três anos de idade, se tornam bastante grandes, ocupando metade da nasofaringe. Pesquisas baseadas em teleradiografias demonstraram que as adenóides atingem seu tamanho máximo entre os nove e quinze anos; após isto, a massa adenoidal parece diminuir e a via aérea nasofaringeana aumentar. É comum a observação de adenóides hipertrofiadas durante a fase pré-pubertária. Ao se avaliar as dimensões das adenóides em teleradiografias, parece que essas apresentam um ciclo de desenvolvimento que pode ser alterado por reações hipertróficas relacionadas a infecções e alergias da nasofaringe (estresse). Segundo Otacílio & Campos (1994), as vegetações adenóides têm seu leito na parece póstero-superior da rinofaringe. De tamanho variável, na maioria dos casos, sofrem regressão espontânea a partir da puberdade. Na criança, sua hipertrofia costuma ser responsável por transtornos respiratórios e infecções locais com repercussão para todo o organismo. Sua patologia está, quase sempre, representada por um processo de hiperplasia de tecido linfóide. De acordo com The Nemours Foundation (1997), as adenóides, também chamadas de amígdalas faríngeas, costuma filtrar bactérias e vírus que entram pelo nariz e supõe-se que elas ajudam a produzir anticorpos para esses germes, como parte do sistema imunológico do corpo para resistir e lutar contra infecções. São tecidos que parecem minúsculos cachos de uva, estrategicamente localizados perto da entrada das passagens respiratórias, onde podem deter a chegada de infecções. Esta função é executada nos primeiros anos de vida, e se torna menos importante na criança mais velha. De fato, não há nenhuma evidência de que as adenóides sejam importantes após os três anos. Um recente e

12 amplo estudo mostrou, por testes de laboratório e exames complementares, que crianças que têm suas amígdalas e adenóides removidas não sofrem nenhuma perda em sua futura imunidade a doenças. Moorhead (1997) e Kayne (s.d.), dizem que as adenóides fazem parte do sistema linfático, uma coleção de tecidos especiais que participam do nosso sistema imunológico, e diferente das amígdalas, não são visíveis, pela boca, sem instrumentos especiais. O papel exato dessas estruturas em nossa resposta imunológica ainda não é bem compreendido mas, assim como as amígdalas, as adenóides poderão vir a ser removidas quando elas contribuem para qualquer obstrução das vias aéreas. Sintomas de obstrução incluem roncos, respiração obstrutiva noturna, respiração bucal, congestão nasal reincidente e sinusite Rinite Alérgica Para se compreender melhor a rinite, é preciso entender a função do nariz e suas relações com as vias respiratórias superiores. Mello Jr. (s.d.) refere que o nariz é um dos componentes das vias respiratórias, sendo o primeiro local por onde o ar passa até alcançar os pulmões. Dentre outras atribuições, é responsável pela limpeza, umidificação e aquecimento do ar inspirado. Para exercer esta função corretamente, o nariz possui um complexo mecanismo de defesa, o qual, ao entrar em contato com alguma substância irritativa, desencadeia uma resposta que impedirá esta substância de alcançar os pulmões. Através do surgimento da obstrução nasal, teremos o bloqueio da passagem deste agente agressor, e dos espirros e da coriza, teremos a sua remoção. Isto é normal, e todas as pessoas, ao entrarem em contato com algumas substâncias tóxicas, apresentam estes sintomas. Alergia, na realidade, não significa falta de defesa do organismo, muito pelo contrário, é uma defesa exagerada contra agentes que não são,

13 potencialmente, agressivos ao ser humano, ou seja, uma pessoa alérgica é aquela que é hiperreativa a determinada substância que, para uma pessoa normal, não despertaria nenhuma resposta. O sistema imunológico das pessoas alérgicas, por características genéticas, interpreta que determinada substância é tóxica e que ele precisa proteger o organismo de sua entrada. É por isto que algumas pessoas convivem, normalmente, com fatores que causam alergia, como poeira doméstica e seus ácaros, sem ter sintomas, ao passo que outras, ao entrarem em contato com este mesmo alérgeno, podem ter rinite e asma. O paciente alérgico não nasce hiperreativo (com alergia) mas, sim, com a capacidade de se sensibilizar a determinado fator. Tornar-se sensível significa passar a ter uma resposta de defesa a uma substância que, antes, era tolerada. Isto significa que podemos conviver com determinada substância por muitos anos, e vir a desenvolver sintomas apenas tardiamente. De acordo com The University of Chicago Primary Care Group (1993) e University of Colorado (1997), a rinite alérgica é popularmente conhecida como Febre do Feno. De acordo com The University of Chicago Primary Care Group (1993) e University of Colorado (1997), o paciente com rinite alérgica tem a infeliz habilidade para fabricar um anticorpo chamado IgE (Reagim). A maioria dos anticorpos que nós formamos nos protege contra doenças mas o IgE produz doenças sob a forma de alergia. Este pequeno anticorpo é encontrado nos tecidos de um indivíduo alérgico. Quando tais indivíduos inalam substâncias contra as quais eles formaram IgE, combinam a substância inalada com o IgE na superfície das suas membranas nasais. Esta combinação produz histamina e outras substâncias químicas que serão lançadas das células para as membranas, causando coceira e inchaço, e produzindo espirros e rinorréia (nariz escorrendo). Quando o paciente está tendo sintomas de Febre do Feno devido a alérgenos para os quais é sensível, as membranas nasais estão prontas para reagir às substâncias que, ordinariamente, não causariam

14 problemas, como pólens, pêlos, penas ou outras partículas aerotransportadas, para as quais aquela pessoa é relativamente insensível normalmente. Para Ellsmere (1998), há dois tipos de rinite alérgica, a sazonal e a perene. Rinite alérgica sazonal ocorre apenas em um período do ano, porque é uma alergia e uma substância que não está no ar o ano todo. Rinite alérgica perene ocorre durante o ano todo porque é causada pela exposição a alérgenos aerotransportados e que podem estar presentes no ar a qualquer hora. Essa desordem pode se desenvolver a qualquer idade e depois ocorrer uma recuperação. O início do quadro ocorre, quase sempre, antes dos 40 anos e, se por ocaso, existe outra condição alérgica como asma ou dermatite ou, ainda, se outros membros da família têm desordens semelhantes Revisão Multidisciplinar da Literatura Segundo McDonald (s.d.), a adequação da via aérea nasofaringeal tem sido relacionada com o desenvolvimento craniofacial. A obstrução da via aérea por tecido adenoideo, desvio de septo nasal ou morfologia anormal da área, é associada com mudanças características na morfologia craniofacial, tais como aumento no tamanho anterior da face, retrognatismo facial, e uma inclinação acentuada no plano mandibular, muitas vezes, com um palato alto e mordida cruzada. Alguns estudos mostraram que as mudanças podem ser reversíveis após a adenoidectomia, melhorando a via aérea nasal, e um mecanismo de controle de crescimento facial foi proposto para registrar a relação entre a suficiência da via aérea, morfologia craniofacial e casos de postura craniocervical. Subtelny (1954) in Linder-Aronson (1970), fortemente enfatizou que nem todas as crianças com adenóides são respiradores bucais. Não se considera que um respirador bucal surja a menos que as adenóides ocupem a maior parte da via aérea nasofaringeal. Também é

15 ressaltado que a maioria das crianças que respirem pela boca por causa de tecidos adenoideos exibam um retorno espontâneo para a respiração nasal quando o tecido linfóide começa a atrofiar e a nasofaringe cresce. Subtelny (1980) acredita que a respiração normal engloba uma utilização adequada das vias aéreas nasal e nasofaringeana. Um aumento anormal das estruturas presentes nestas regiões, principalmente das adenóides, pode bloquear a passagem do ar dentro do canal nasorespiratório, resultando numa adaptação para a respiração bucal. O tecido adenoidal pode se desenvolver numa direção anterior (corneto nasal posterior) ou inferior (aproximando-se da superfície nasal do palato mole). Em ambos os casos a posição relativa da adenóide pode reduzir ou, até mesmo, obstruir completamente a passagem aérea pela nasofaringe, tornando necessária a respiração bucal. Hungria (1987), descreve que o principal sintoma revelador da presença da amígdala faríngea hipertrofiada (vegetações adenóides) é a obstrução nasal permanente, que acarreta respiração bucal de suplência. Em conseqüência de hipertrofia exagerada das amígdalas palatinas e vegetações adenóides, a criança apresenta respiração bucal ruidosa durante o sono, por vezes interrompida por períodos de silêncio. Segundo Felício (1994), a respiração nasal, associada ao repouso fisiológico é fundamental para o desenvolvimento e manutenção da saúde das estruturas orofaciais; quando razões como adenoidites, amigdalites, rinites ou outras, impedem a respiração nasal, a necessidade de manutenção do tamanho da via aérea faringeal modificará a posição da língua, da mandíbula e, até mesmo, da cabeça, alterando-se a condição postural. Mocellin (1994), relatou que as causas da obstrução nasal são muitas, mas a hipertrofia das vegetações adenóides é sempre descrita como a grande causadora desta patologia, formando o chamado facies adenoideano que, na verdade, tem freqüentemente,

16 outras causas como rinite alérgica, desvio do septo nasal, hipertrofia das amígdalas palatinas e pólipos nasais, entretanto, depois da hipertrofia das vegetações adenóides, a rinite alérgica é a causa mais freqüente de obstrução nasal. De acordo com Piltcher, Petrillo & Piltcher (1994) in Köhler, Köhler & Köhler (1995), o anel linfático de Waldeyer, situado estrategicamente na entrada dos tratos aéreo e digestivo, é a sede de uma grande variedade de processos patológicos. No entender dos autores, as patologias obstrutivas ligadas a este anel linfático estão entre as queixas que mais trazem o paciente pediátrico às consultas otorrinolaringológicas, caracterizadas pela dificuldade respiratória, respiração bucal, ronco noturno e aumento das amígdalas. Para Ricketts (1968) in Köhler, Köhler & Köhler (1995), as seguintes características fazem parte da denominada síndrome da obstrução respiratória: mordida cruzada, relato de problemas com amígdalas palatinas e adenoideanas; mordida aberta; pressão lingual inadequada no ato de deglutir; respiração bucal; mordida cruzada funcional unilateral com côndilos de aspecto normal ou levemente situados para trás de um lado e para a frente do outro; mandíbula desviada pelos caninos decíduos interferentes; maxila atresiada bilateralmente. De acordo com o autor, existem características esqueletais de ordem geral que formam a base estrutural para a ocorrência da obstrução nasal, a saber: nariz pequeno, também chamado de atresia nasal ou obstrução natural; coanas e abertura piriforme excessivamente pequena para a passagem de ar; assimetrias verticais maxilares acompanhando o crescimento anormal da mandíbula; displasia de base de crânio. MacNamara (1973) in Köhler, Köhler & Köhler (1995) efetuou estudos clínicos dos efeitos da função nasorespiratória alterada sobre o crescimento, morfologia e postura. Sustenta a hipótese de que o crescimento craniofacial é determinado pelo ambiente funcional do esqueleto craniofacial. Afirma, com base em seus estudos, que a hipótese dá sólido apoio

17 à idéia de que, durante o crescimento normal, a função ajuda a determinar a morfologia e que a função alterada pode produzir uma morfologia alterada. Linder-Aronson (1975) in Köhler, Köhler & Köhler (1995), refere que algumas formas padrões de má-oclusões estão sempre acompanhadas e são, pelo menos nas primeiras fases, agravadas pela respiração bucal, devido a uma forma de obstrução nasal. Mayoral & Mayoral (1977) in Köhler, Köhler & Köhler (1995), afirma que a obstrução das vias aéreas superiores são classificadas em obstáculos altos e baixos. Os obstáculos altos são a hipertrofia dos cornetos nasais, as rinites, as adenóides hipertrofiadas, o desvio do septo nasal, os pólipos e os processos alérgicos. Os obstáculos baixos seriam as hipertrofias das amígdalas palatinas e também os transtornos causados pelas amigdalites de repetição. De acordo com Bluestone (1979) in Köhler, Köhler & Köhler (1995), existem três sérias complicações atribuídas às obstruções de vias aéreas superiores por amígdalas/adenóides hipertrofiadas, afetando todas elas o trato cardiorespiratório: 1) síndrome de apnéia noturna; 2) hipoventilação alveolar; 3) cor pulmonale. O autor informa ainda que, além dessas implicações com relação às obstruções das vias aéreas, sejam elas persistentes ou intermitentes e em seus mais variados graus de intensidade, podem ser causadas, ainda, outras complicações e seqüelas potenciais, tais como: ventilação pulmonar inadequada, má-formação de estruturas dentocraniofaciais, dificuldades ou anomalias na fala, olfação e crescimento/desenvolvimento do nariz, seios paranasais e ouvido médio. Hungria (1982) e Weimert (1986) in Köhler, Köhler & Köhler (1995), diz que os indivíduos com quadro de respiração bucal devido à congestão nasal permanente, apresentam, normalmente, com o decorrer do tempo, inadequações faciais que caracterizam o chamado facies adenoideu, que costuma se manifestar através da postura de boca

18 entreaberta, lábio superior encurtado, aberturas nasais estreitas, abóbada palatina do tipo ogival, prognatismo do maxilar superior, fisionomia inexpressiva, além da tendência a babar e característico sinal de olheiras alérgicas. Este sinal característico é encontrado com freqüência em indivíduos alérgicos ou portadores de significativa obstrução nasal. Esta olheira alérgica é causada pela congestão venosa e pelo pobre fluxo venoso devido ao edema nasal existente nesses casos. Para Mew (1983) in Köhler, Köhler & Köhler (1995), existe um relacionamento indissociável entre a má oclusão dentária e a postura anormal da cabeça, com o quadro clínico de vias aéreas superiores bloqueadas e adenóides hipertrofiadas. Diz o autor que se torna mais confortável respirar pela boca com a cabeça inclinada para trás, do que com a mesma em sua posição postural normal. No entender de Hanson & Barrett (1988) in Köhler, Köhler & Köhler (1995), as alergias que afetam o sistema respiratório superior são similares, em seus efeitos, aos problemas originados pelas amígdalas palatinas e adenóides hipertróficas. Segundo os autores, as alergias tendem a promover respiração bucal e posições habituais de repouso lingual anteriorizadas na cavidade bucal. No entender dos autores, em pacientes que apresentam alergias persistentes e severas, que estejam contribuindo para uma freqüente congestão nasal, o sucesso terapêutico depende, também, da equipe multidisciplinar dedicada ao caso. Beuttenmuller & Câmara (1989) in Köhler, Köhler & Köhler (1995), refere que a inadequação de posicionamento da língua, ao deglutir, pode aparecer em conseqüência das dificuldades respiratórias provocadas por adenóides, hipertrofia de cornetos ou de amígdalas, alergia ou faringite. Seus estudos confirmam ainda que, pela constância da respiração bucal, o

19 palato se levanta, tornando-se de formato ogival e a língua toma as mais diversas posições, assumindo uma postura normal, quer em repouso, quer em suas funções. De acordo com Lopes Filho (1989) in Köhler, Köhler & Köhler (1995), com relação à respiração e distúrbios respiratórios em crianças, as grandes hipertrofias de amígdalas palatinas e vegetações adenóides causam sérios problemas de obstrução nasal. As crianças portadoras dessas hipertrofias exibem intensa dificuldade respiratória e tendem a mostrar predominância da respiração bucal sobre a nasal que seria, eminentemente, fisiológica. Esta obstrução nasal, na infância, determina alterações sérias de crescimento de face, especialmente na dimensão vertical, devendo o quadro ser tratado e corrigido de forma precoce, a fim de evitar futuras deformidades faciais. Ferreira & Colaboradores (1991) in Köhler, Köhler & Köhler (1995) informam que, devido ao pequeno tamanho das fossas nasais de lactentes, a rinite aguda pode se tornar mais agressiva, pois a obstrução nasal que se instala torna o sono agitado e a alimentação difícil, fazendo, ainda, com que a respiração se torne ruidosa e dispnéica, predispondo a criança ao aparecimento, inclusive, de complicações maiores. Kearns & Colaboradores (1991), in Köhler, Köhler & Köhler (1995) asseguram, em artigo que trata dos conceitos correntes em pediatria, sobre doenças das amígdalas e adenóides, que o exame físico do paciente, efetuado pelo médico, revelará não só facies adenoideu, como todas as anormalidades de desenvolvimento dentofacial secundárias e conseqüentes às hipertrofias das mesmas e sua associação com a respiração de suplência que, seguramente, estará instalada. Köhler, Köhler & Köhler (1995) in Marchesan & Organizadores (1995), diz que a criança, desde que nasce e põe em marcha seus mecanismos de respiração, sucção e deglutição, pode, se já houver uma predisposição para isso, estar sujeita à ação dos

20 chamados distúrbios miofuncionais da face. A causa mais comum para que isso aconteça está relacionada às perturbações da respiração. Se, por exemplo, a criança herdar de seus pais uma susceptibilidade alérgica exagerada aos agressores ambientais (conceito de atopia), ocorre um edemaciamento das mucosas nasais que, pelo pequeno calibre que possuem, obstruem sua respiração normal. Nesse caso, a natureza, numa situação de adaptação, faz com que ela adote um padrão de respiração incorreto, feito pela boca, em caráter de suplência. Isso faz com que, pelas adaptações que se fizeram necessárias para a sobrevivência, sejam instalados: respiração não normal (antifisiológica) e deglutição anormal, pois terá que utilizar a cavidade bucal também para respirar, desviando a língua, em sua posturação e em sua dinâmica de movimentação, para padrões que geram pressionamentos inadequados. Paralelamente a todos esses fatos, se instala um desequilíbrio de toda a neuromusculatura estomatognática facial, resultante da adaptação a essa situação de funcionalidade dentro das características de anormalidade. A teoria de Moss, citada por este mesmo autor, chamada de Matrizes Funcionais, tornou clara a ação das funções e sua influência sobre a face, pois veio explicar como as funções e a ação de toda a neuromusculatura exerce uma verdadeira ação ortopédica-natural sobre a mesma, durante seu período de crescimento. Köhler, Köhler & Köhler (1995) in Marchesan & Organizadores (1995), reforça com a citação aquilo que se vê e que se percebe em uma face a ser tratada (funções e forma) é, com certeza, o resultado de inadequações funcionais e físicas resultantes de etiologias multifatoriais. Estas etiologias se expressam, às vezes, como causa e, às vezes, como conseqüência em termos de processos alérgicos, obstruções das vias aéreas, respiração bucal de suplência, alterações de tonicidade e de ação de toda a neuromusculatura facial, incluída aí a língua, em suas variadas funções.

21 Braganza (1996) diz que, quando a obstrução nasal acontece, a pessoa é forçada a respirar pela boca e evita as funções importantes do nariz. Isto pode conduzir a drenagem nasal crônica, a diminuição no sentido do olfato, a boca seca, a roncos e a pressão dos seios faciais ou nasais. Em crianças, a obstrução nasal pela hipetrofia das adenóides pode conduzir, até mesmo, a uma alteração no crescimento do esqueleto facial que resulta em uma assim chamada facies adenoideu. IV - METODOLOGIA Este estudo sobre os efeitos, das hipertrofias dos tecidos adenoideos e da rinite alérgica na alteração da respiração, foi desenvolvido por compilação de informações existentes na literatura específica disponível e apresentado em ordem crescente de sua cronologia. Evidentemente que o levantamento efetuado não esgota toda a abordagem conceitual de um assunto tão vasto e de tamanha significância, mas pretende contribuir, numa base lógica, para a atualização de conceitos e de estratégias terapêuticas adaptadas a cada paciente, mas de caráter multidisciplinar. Como tal, se espera que passe a fazer parte integrante da bagagem profissional de quem tenha a responsabilidade da atuação clínica e terapêutica da reabilitação dos distúrbios da respiração.

22 V - CONCLUSÃO A análise comparativa da bibliografia, selecionada para estudo, permitiu constatar que os especialistas, envolvidos nas diferentes áreas, são unânimes em afirmar que a causa mais comum dos distúrbios miofuncionais da face está relacionada às perturbações da respiração. Não têm dúvidas em atribuir à hipertrofia das adenóides e à rinite alérgica, a principal responsabilidade pelas alterações na respiração e, por força do grau de obstrução que possam estar causando às vias aéreas, venham a conduzir a desvios do crescimento facial, pela conseqüente instalação da respiração bucal acarretando, destarte, prejuízo de variadas formas, em outras estruturas do sistema estomatognático. Com a remoção da obstrução e um retorno para a respiração nasal, o tamanho facial pode tender à normalidade, espontaneamente. O efeito provocado pelas adenóides e pela rinite alérgica na expressão facial, tipos de dentição e, principalmente, nos modos de respiração, tem sido estudado por muitos autores, no curso dos últimos 100 anos, e opiniões diversas têm sido expressadas a respeito da importância que exercem no desenvolvimento craniofacial e no desempenho miofuncional. A grande maioria dos autores consultados afirma que a obstrução nasal freqüente é a maior causadora da chamada facies adenoideu e de alterações na condição da postura craniocervical. A constância da respiração bucal ocasionada por uma inadequação da respiração por via aérea nasofaringeal trará, como uma conseqüência, o palato ogival, onde a língua poderá apresentar um posicionamento inadequado no ato de deglutir podendo, desta forma, levar também a uma alteração da oclusão dentária. Uma minoria, entretanto, manifesta opinião oposta, isto é, que tecidos adenoideos não têm nenhuma relação direta com a especial expressão facial, um tipo especial de dentição e respiração bucal. Igualmente,

23 discordam quanto ao nível de agressividade da obstrução e a totalidade do espaço que as adenóides tendem a obstruir. Sabe-se que o tecido adenoidal, ao se desenvolver, quer na direção anterior, quer na inferior, pode se tornar excessivo e, se a nasofaringe não aumentar o suficiente para acomodar a massa tecidual, se estabelece uma redução ou bloqueio do espaço nasorespiratório, induzindo a modificação da respiração para o tipo bucal. O principal prejuízo decorrente da instalação da respiração bucal é que deixa de existir a necessária massagem e pressionamento do ar junto à região buco-sinusal, que é um dos principais fatores estimuladores do crescimento e desenvolvimento do terço médio da face. De acordo com o tempo de instalação e permanência da respiração bucal, poderão se desenvolver seqüelas de severidade variável a níveis local, corporal e psicossocial e, uma vez instalada esta respiração de suplência ou de substituição, serão grandes as possibilidades da criança vir a desenvolver distúrbios miofuncionais, pelas intensas adaptações funcionais e musculares decorrentes da instalação dessa respiração incorreta, já que a manutenção constante da boca aberta altera todo o equilíbrio neuromuscular da face. As vegetações adenóides aparecem por volta dos dois anos e atingem seu tamanho máximo aos quinze anos (puberdade). Regridem com o crescimento da nasofaringe, ou seja, elas aparentemente regridem mas, o que ocorre é que o crescimento das adenóides passa a ser menor do que o crescimento da estrutura da nasofaringe; daí os médicos prudentemente decidirem, às vezes, esperar, o quanto seja possível, antes de tomar qualquer decisão referente à realização de uma adenoidectomia. Os autores estão de acordo ao atestarem que doenças das adenóides contabilizam considerável morbidez em crianças e, ocasionalmente, em adultos. Aconselham, nesses casos, procurar com a maior brevidade possível, a ajuda de um Otorrinolaringologista, para avaliar a situação e discutir opções de tratamento, e se uma adenoidectomia é

24 aconselhada. No que se refere à indicação cirúrgica das adenóides muito hipertrofiadas e infectadas, em geral, não há o que se discutir, pelos benefícios incontestáveis que trará ao organismo. Há indicação absoluta para tal procedimento, quando as adenóides provocam infecções reincidentes, otite média secretora, levando a prejuízos sobre a audição, respiração bucal de suplência, síndrome de apnéia obstrutiva do sono por obstrução severa das vias aéreas, distúrbios na deglutição, e alterações da voz, apesar da terapia antibiótica haver sido ministrada. Existem controvérsias quanto à existência ou não de mecanismo imunodefensivo individual quando se executa uma adenoidectomia. Segundo os imunologistas, haveria indicação apenas para se esperar pela maturidade imunitária até os sete anos de idade, antes de se indicar ou contra-indicar a cirurgia que, por outro lado, não prejudicaria a instalação de uma imunidade normal. Nunca se justifica a retirada das adenóides, principalmente em crianças menores de cinco anos, idade até a qual os processos infecciosos rinofaringootológicos são bastante comuns, até que se estabeleçam imunidades definitivas, contudo, não há nenhuma evidência de que as adenóides sejam importantes após os três anos, e que as crianças que têm adenóides removidas sofram qualquer perda em sua imunidade a doenças. Crianças abaixo de três anos, com respiração bucal em decorrência de hipertrofia das adenóides, submetidas a cirurgia, geralmente restabelecem a respiração nasal, não havendo necessidade de tratamento fonoaudiológico. De três a oito anos podem ou não readquirir a respiração correta e, acima de oito anos, permanece a respiração bucal, havendo necessidade de tratamento fonoaudiológico.

25 Nem sempre a adenoidectomia é capaz de curar uma alergia respiratória, embora, muitas vezes, seja uma necessidade complementar no conjunto do esquema terapêutico antialérgico. No que diz respeito à rinite alérgica, nenhuma discordância foi detectada entre os autores pesquisados. Todos concordam em que é provocada por alérgenos específicos e que qualquer substância aerotransportada derivada de organismo vivo poderá causá-la. Ressaltam que a rinite é hereditária, vindo a surgir ou a se agravar quando em contato com alérgenos desencadeantes. Não há um padrão respiratório bucal creditado ao tipo sazonal de rinite alérgica, vez que o mesmo só ocorre em determinada época do ano, enquanto o tipo perene, que se manifesta durante o sono todo, por conta de diversos fatores, este sim, causa uma inadaptação da respiração, mudando seu padrão normal para um padrão inadequado, feito pela boca, em caráter de suplência, porque a obstrução causada pelo tipo perene é constante. Não há cura para a rinite alérgica, o que existe são tratamentos que controlam ou impedem que a mesma se manifeste. A condição mais importante para o sucesso do tratamento da rinopatia alérgica é a realização de uma terapêutica individualizada. O diagnóstico correto, a orientação do paciente e a escolha dos medicamentos baseada na sensibilidade individual formam o tripé básico do sucesso terapêutico. Torna-se, portanto, extremamente importante a identificação, o mais cedo possível, das causas dos distúrbios funcionais respiratórios apresentados, para que se possa adotar condutas terapêuticas apropriadas à reorganização das funções inadequadamente automatizadas, e criar mecanismos efetivos de correção, limitando a velocidade de progressão dos danos morfofuncionais que estavam sendo produzidos. Prevenir, da maneira mais precoce possível, pode evitar resultados danosos e alteradores da saúde do indivíduo; é necessário, portanto, desenvolver um trabalho de

26 integração estrutural e funcional, do sistema estomatognático, envolvendo especialistas das áreas da fonoaudiologia, otorrinolaringologia, odontologia, pediatria e áreas correlatas, com vistas à maximização do diagnóstico, facultando a correção da patologia básica, ainda nos primeiros anos de vida. Persistindo a respiração bucal, mesmo após serem corrigidas as causas da obstrução, caberá ao fonoaudiólogo a tarefa de reeducar o indivíduo, adequando-o ao correto padrão nasorespiratório. Finalmente, perante tantas hipóteses levantadas, que foram discutidas e comprovadas, aceitas ou refutadas pelos especialistas das áreas específica e correlatas, a autora deste documento se permite deixar formulada uma indagação que poderá ser procedente ou não, e objeto de futuros estudos. A hipertrofia das adenóides provoca a alteração da respiração ou a respiração inadequada é a causadora da hipertrofia das adenóides?

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