ASSOCIAÇÃO DO PREPARO RESPIRATÓRIO E NUTRICIONAL AMBULATORIAL DE PACIENTES NO PRÉ- OPERATÓRIO DE ESOFAGECTOMIA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE TACIANA FREITAS AGRELLI ASSOCIAÇÃO DO PREPARO RESPIRATÓRIO E NUTRICIONAL AMBULATORIAL DE PACIENTES NO PRÉ- OPERATÓRIO DE ESOFAGECTOMIA UBERABA-MG 2015

2 TACIANA FREITAS AGRELLI ASSOCIAÇÃO DO PREPARO RESPIRATÓRIO E NUTRICIONAL AMBULATORIAL DE PACIENTES NO PRÉ- OPERATÓRIO DE ESOFAGECTOMIA Tese apresentada ao curso de Pós-graduação em Ciências da saúde, área de concentração Patologia Humana da Universidade Federal do Triângulo Mineiro como requisito parcial para obtenção do Título de Doutor em Ciências da Saúde. Oreintador: Prof. Dr. Eduardo Crema. Coorientadora: Prof. Dra Élida Mara Carneiro. UBERABA-MG 2015

3 C a t a l o g a ç ã o n a f o n t e : B i b l i o t e c a d a U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d o T r i â n g u l o M i n e i r o A277a Agrelli, Taciana Freitas Associação do preparo respiratório e nutricional ambulatorial de pacientes no pré-operatório de esofagectomia/taciana Freitas Agrelli f. : il., tab. graf. Tese (Doutorado em Ciências da Saúde) Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, Orientador: Prof. Dr. Eduardo Crema. Coorientadora: Profª Drª Élida Mara Carneiro 1. Esofagectomia. 2. Cuidados pré-operatórios. 3. Exercícios respiratórios. 4. Nutrição enteral. 5. Esofagopatias. I. Crema, Eduardo. II. Universidade Federal do Triângulo Mineiro. III. Título. CDU

4 Epígrafe

5 Que tenhamos força para lutar as batalhas da vida. Que tenhamos fé para vencer. Que tenhamos ânimo para jamais desistir. Que tenhamos esperança para que tudo dê certo. Que tenhamos Deus para estar a frente de tudo, e fazendo o melhor por nós.

6 Dedicatória

7 Dedico esse trabalho a minha querida filha Alícia por alegrar meus dias, me encher de felicidades e por me fazer sentir o verdadeiro sentido da palavra AMOR. Ao meu esposo Mauro, pelo amor, paciência e companheirismo em todos os momentos que precisei. Aos meus pais Jackson e Elizabeth, que me deram educação e pelo apoio para a realização desse trabalho. A minha irmã Daniela e sobrinha Maria Eduarda pelo carinho e amizade.

8 Agradecimentos

9 Em especial ao meu orientador, professor Dr Eduardo Crema, por ter me dado a oportunidade de realizar esse trabalho, pelo constante incentivo e estímulo e por acreditar na importância da fisioterapia no paciente cirúrgico. A minha coorientadora, Dra Élida Mara Carneiro, pela amizade, disponibilidade e apoio. Aos pacientes pela participação e confiança no tratamento proposto neste projeto. A todos os professores do Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde, que me fizeram crescer como pessoa e profissional. Minha sincera gratidão. A amiga Marisa de Carvalho Borges pela ajuda incondicional no final do trabalho. Nunca esquecerei toda sua ajuda! As amigas Renata Melo Baptista, Fernanda Maria Rodrigues da Cunha e Rachel Guglielminetti pessoas essenciais para que esse trabalho fosse concluído. As colegas de profissão Priscila Salge, Izabella Barberato, Fabiana Barroso, Jaqueline Silvestre e Ariana de Melo, por poder contar com vocês nos momentos que precisei. Ao funcionário do Departamento de Cirurgia Júlio César Machado Rossi, por ser extremamente solícito. A bibliotecária Ana Paula Azevedo e a professora Sybelle de Souza Castro pela imprescindível colaboração nesse trabalho. Ao Guilherme Azevedo Terra pela ajuda na análise estatística. A todos meus familiares e amigos que torceram para a concretização desse sonho. A todos que direta ou indiretamente contribuíram por mais esta conquista. Muito Obrigada!!!

10 RESUMO AGRELLI, Taciana Freitas. Associação do preparo respiratório e nutricional ambulatorial de pacientes no pré-operatório de esofagectomia f. Tese (Doutorado em Ciências da Saúde) Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, Introdução: O estado nutricional tem papel fundamental na integridade do sistema respiratório. Sabe-se que a desnutrição pode comprometer o parênquima pulmonar, o comando ventilatório e os músculos respiratórios. Objetivos: Analisar o efeito da associação do treinamento muscular inspiratório e do suporte nutricional enteral no período pré-operatório de esofagectomia. Casuística e Métodos: Foram incluídos 30 pacientes com média de idade de 55,83 anos, sendo 16 pacientes do gênero masculino e 14 do gênero feminino. A avaliação pulmonar foi obtida pela avaliação da pressão inspiratória máxima (PImáx), pressão expiratória máxima (PEmáx), pelo Peak Flow e espirometria. A avaliação nutricional foi feita pelas medidas antropométricas e também por exames laboratoriais. Após a avaliação pré-operatória iniciou-se o treinamento muscular inspiratório e o suporte nutricional enteral. Foram considerados estatisticamente significativos valores de p<0,05. Resultados: Após o período de quatro semanas de acompanhamento ambulatorial, em relação aos parâmetros respiratórios foi verificado aumento significativo nos valores de PImáx (-62,20±25,78 para ±23,09), PEmáx (73,4±31,95 para 90,33±28,39), Peak Flow (336,0±163,1 para 373,0±129,6) e CVF (94,86±16,77 para 98,56±17,44). Em relação as variáveis antropométricas também verificouse aumento significativo no IMC (20,18±5,04 para 20,40±4,69), circunferência do braço (23,38±3,28 para 25,08±4,55), circunferência muscular do braço (21,48±3,00 para 22,07±3,36) e prega cutânea triciptal (5,62±2,68 para 8,33±6,59). Conclusão: O treinamento muscular inspiratório associado ao suporte nutricional enteral influenciou na melhora dos parâmetros respiratórios e nutricionais. Palavras chave: Exercícios Respiratórios, Nutrição Enteral, Esofagopatias, Cuidados Préoperatórios.

11 ABSTRACT AGRELLI, Taciana Freitas. Association between the outpatient pulmonary and nutritional preparation in the preoperative period of esophagectomy f. Thesis (Doctorate Health Sciences) Postgraduation Program of Health Science, Federal University of Triângulo Mineiro, Uberaba, Introduction: Nutritional status plays a key role in the respiratory system integrity. It is known that malnutrition can compromise the lung parenchyma, the respiratory drive and respiratory muscles. Aims: To analyze the association of the effect of inspiratory muscle training and enteral nutritional support in the preoperative period of esophagectomy. Methods: It included 30 patients with a mean age of years, 16 male patients and 14 female Pulmonary assessment was obtained through the evaluation of maximal inspiratory pressure (MIP), maximal expiratory pressure (MEP), by Peak Flow and spirometry. Nutritional assessment was carried out through anthropometric measurements, and also through laboratorial exams. After preoperative evaluation the inspiratory muscle training and the enteral nutritional support began. Values of p<0.05 were considered statistically significant. Results: After an ambulatorial follow-up period of four weeks, it was verified a significant increase in MIP (- 62,20±25,78 to ±23,09), MEP (73,4±31,95 to 90,33±28,39), Peak Flow (336,0±163,1 to 373,0±129,6) and FVC (94,86±16,77 to 98,56±17,44) values, related to respiratory parameters. In relation the anthropometric variables also found a significant increase in BMI (20.18 ± 5.04 to ± 4.69), arm circumference (23.38 ± 3.28 to ± 4.55 ), arm muscle circumference (21.48 ± 3.00 to ± 3.36) and triceps skinfold thickness (5.62 ± 2.68 to 8.33 ± 6.59). Conclusion: The inspiratory muscle training associated with enteral nutritional support influenced the improvement of respiratory and nutritional characteristics. Keywords: Breathing Exercises, Enteral Nutrition, Esophageal Diseases, Preoperative Care.

12 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Manovacuometro utilizado para avaliar as pressões respiratórias máximas Figura 2. Peak Flow utilizado para avaliar o pico de fluxo expiratório Figura 3. Valores previstos de Peak Flow para mulheres Figura 4. Valores previstos de Peak Flow para homens Figura 5. Espirômetro utilizado para avaliar capacidades e volumes pulmonares Figura 6. Balança com antropômetro Figura 7. Adipômetro utilizado para avaliar a prega cutânea Figura 8. Threshold utilizado para fortalecimento da musculatura respiratória... 47

13 LISTA DE TABELAS TABELA 1. Distribuição dos pacientes quanto ao gênero, idade e comorbidades TABELA 2. Dados referentes ao diagnóstico e tipo de procedimento cirúrgico TABELA 3. Valores médios e desvio padrão da força muscular respiratória, Peak Flow e função pulmonar antes e após o treinamento muscular inspiratório TABELA 4. Valores médios e desvio padrão da relação VEF1/CVF nas pacientes do gênero feminino TABELA 5. Valores médios e desvio padrão dos dados antropométricos TABELA 6. Valores médios e desvio padrão do IMC por gênero TABELA 7. Distribuição dos pacientes quanto a classificação do IMC TABELA 8. Valores médios e desvio padrão dos dados laboratoriais TABELA 9. Valores médios das variáveis respiratórias em pacientes com IMC maior ou menor que 18,5 Kg/m TABELA 10. Valores médios da porcentagem do predito das variáveis respiratórias em pacientes com IMC maior ou Menor que 18,5 Kg/m

14 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1. PImáx inicial e após 4 semanas de preparo pulmonar GRÁFICO 2. PEmáx inicial e após 4 semanas de preparo pulmonar GRÁFICO 3. Peak Flow inicial e após 4 semanas de preparo pulmonar GRÁFICO 4. CVF inicial e após 4 semanas de preparo pulmonar GRÁFICO 5. IMC inicial e após 4 semanas de preparo nutricional GRÁFICO 6. Circunferência muscular do braço inicial e após 4 semanas de preparo nutricional GRÁFICO 7. Efeitos do IMC na PImáx GRÁFICO 8. Efeitos do IMC na PEmáx GRÁFICO 9. Efeitos do IMC no Peak Flow... 58

15 LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS ALB: CAD: Cal: CB: CEP/UFTM: CMB: cmh2o: CO2: CPPO: CPT: CRF: CTI: CV: CVF: CVF/VEF1: DPOC: DM: DP: FC: FEF: FR: g/dl: HAS: HC-UFTM: IMC: Kg: Kg/m 2 : L: Albumina Cirurgia do Aparelho Digestivo Caloria Circunferência do braço Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Triângulo Mineiro Circunferência muscular do braço Centímetros de água Dióxido de carbono Complicações pulmonares pós-operatórias Capacidade pulmonar total Capacidade residual funcional Centro de terapia intensiva Capacidade vital Capacidade vital forçada Relação entre a capacidade vital forçada e o volume expiratório forçado no primeiro segundo Doença pulmonar obstrutiva crônica Diabetes Mellitus Desvio padrão Freqüência cardíaca Fluxo expiratório forçado Freqüência respiratória Gramas por decilitros Hipertensão arterial sistêmica Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro Índice de massa corpórea Quilogramas Quilogramas por metro ao quadrado Litros

16 L/min: m 2 : mg: min: mmhg: PA: PImáx: PEmáx: PFE/Peak-Flow: PCT: PO: PT: SpO2: TMI: TRANS: UTI: VEF1: VR: VVM: %: º: <: >: Litros por minutos Metro ao quadrado Miligrama Minutos Milímetros de mercúrio Pressão arterial Pressão inspiratória máxima Pressão expiratória máxima Pico de fluxo expiratório Prega cutânea tricipital Pós-operatório Proteína total Saturação periférica de oxigênio Treinamento muscular inspiratório Transferrina Unidade de terapia intensiva Volume expiratório forçado no primeiro segundo Volume residual Ventilação voluntária máxima Porcento Grau Menor Maior

17 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Doenças do esôfago e tratamento cirúrgico Alterações respiratórias relacionadas ao procedimento cirúrgico Alterações nutricionais relacionadas ao procedimento cirúrgico Função pulmonar e estado nutricional Treinamento muscular inspiratório Suporte nutricional enteral HIPÓTESE OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos CASUÍSTICA E MÉTODOS Casuística Amostra e local do estudo Critérios de inclusão Critérios de exclusão Métodos Protocolo ENCAMINHAMENTO DOS PACIENTES PARA O AMBULATÓRIO AVALIAÇÃO PULMONAR PRÉ-OPERATÓRIA Avaliação da força muscular respiratória Avaliação do Peak Flow Avaliação da função pulmonar - Espirometria... 42

18 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL PRÉ-OPERATÓRIA Avaliação antropométrica Exames laboratoriais INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA E NUTRICIONAL PRÉ-OPERATÓRIA Preparo pulmonar pré-operatório Preparo nutricional pré-operatório REAVALIAÇÃO PULMONAR E NUTRICIONAL PRÉ-OPERATÓRIA E ORIENTAÇÕES GERAIS ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS Variáveis respiratórias Pressão inspiratória máxima (PImáx) Pressão expiratória máxima (PEmáx) Peak Flow Função pulmonar Variáveis nutricionais Dados antropométricos Exames laboratoriais Correlação dos parâmetros pulmonares e nutricionais Efeito do IMC na PImáx Efeito do IMC na PEmáx Efeito do IMC no Peak Flow DISCUSSÃO CONCLUSÃO... 67

19 REFERÊNCIAS ANEXOS ANEXO A - Termo de esclarecimento ANEXO B - Termo de consentimento livre, após esclarecimento... 78

20 20 1 INTRODUÇÃO 1.1 Doenças do esôfago e tratamento cirúrgico Dentre as principais afecções do esôfago, encontram-se o megaesôfago e o câncer de esôfago. Ambas as doenças apresentam como principal sintoma a disfagia, inicialmente para sólidos que progride para líquidos. Com isso, os pacientes reduzem a ingestão de alimentos o que acarreta desnutrição, perda de peso e alteração da imunidade (LAW et al., 2004). O megaesôfago seja de origem chagásica ou idiopática, caracteriza se pela ausência ou diminuição acentuada dos plexos mioentéricos da parede esofágica. Essa característica ocasiona incoordenação das contrações do corpo esofágico (aperistalse) e abertura ausente, incoordenada ou incompleta do esfíncter inferior do esôfago (acalásia). Isso resulta em estase esofágica, dilatação progressiva do órgão e diminuição da sua capacidade de contração (VALEZI et al., 2004). Define-se como megaesôfago avançado, do ponto de vista radiológico, quando há um alongamento do esôfago e mudança do eixo de deglutição em relação à coluna vertebral, e do ponto de vista funcional quando, no exame manométrico, há ondas de contração esofágica menor que 20 mmhg, independente do calibre esofágico. No megaesôfago avançado, observase que o esôfago se torna uma bolsa inerte, quase sempre com estase em seu interior, o que facilita a broncoaspiração. A permanência crônica de estase provoca proliferação bacteriana, o que pode evoluir para displasias e/ou neoplasias em taxas mais altas que na população em geral (CREMA et al., 2009). No Brasil o câncer de esôfago (CE) é o 6º mais frequente entre os homens e o 15º entre as mulheres, sendo o carcinoma epidermóide escamoso o mais frequente, responsável por 96% dos casos, segundos dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA). Observa-se maior prevalência em indivíduos do sexo masculino e com idade acima de 60 anos. Os sintomas mais frequentes, dependendo do estágio e da evolução da doença, são disfagia progressiva, odinofagia, desconforto retroesternal, dor epigástrica, náuseas, anorexia e emagrecimento (GUERRA, 2008). A distribuição epidemiológica do CE, sugere o envolvimento de fatores ambientais e alimentares, com uma predisposição genética pouco definida. As deficiências nutricionais associadas ao alcoolismo e ao tabagismo podem contribuir para o processo da carcinogênese (QUEIROGA; PERNAMBUCO, 2006).

21 21 A desnutrição proteico-energética pode atingir a maioria dos doentes com CE em virtude não só da obstrução do transito esofágico causada pelo tumor, mais também pela anorexia presente em algumas neoplasias. Soma-se ainda o fato que a ressecção cirúrgica, quimioterapia ou radioterapia frequentemente causam ou exacerbam a desnutrição (GUERRA, 2008). A ressecção esofágica é o tratamento de escolha para o câncer de esôfago tanto em estágios iniciais quanto tardios (STAHL et al., 2010). No tratamento cirúrgico do megaesôfago os pacientes com grau não avançados (I, II, III) são submetidos à cardiomiotomia a Heller com o objetivo de eliminar a acalásia do esfíncter inferior do esôfago. Tal cirurgia é realizada porque o corpo esofagiano ainda apresenta função motora parcialmente preservada (CENEVIVA et al., 2002; CREMA et al., 2003). Na fase avançada do megaesôfago, também indica-se a esofagectomia subtotal laparoscópica, considerada uma técnica segura e com excelentes resultados pós-operatórios (CREMA et al., 2009). A esofagectomia minimamente invasiva realizada por via laparoscópica e/ou por toracoscopia é uma abordagem viável que pode ser realizada com segurança por cirurgiões com experiência. A laparoscopia é amplamente utilizada no tratamento cirúrgico de uma série de doenças. As vantagens incluem menor perda sanguínea intra-operatória, uma recuperação mais rápida no pós-operatório, menor tempo de internação e melhor resultado estético (AVITAL et al., 2005; VALENZA et al., 2010). No entanto, os efeitos do pneumoperitôneo são particularmente relevantes para os pacientes com doença pulmonar prévia e pacientes com índice de massa corpórea (IMC) elevado (VALENZA et al., 2010). Apesar dos avanços, durante a esofagectomia ocorre um grande trauma cirúrgico que envolve abdômen, tórax e pescoço. Esses fatores associados à comorbidades dos pacientes ainda fazem com que a esofagectomia esteja associada a riscos consideráveis de complicações e de morte (LAW et al., 2004; TSUJIMOTO et al., 2012; WHOOLEY et al., 2001). Um estudo retrospectivo analisou 40 prontuários de pacientes submetidos a esofagectomia, onde os pacientes foram divididos em dois grupos, com 20 pacientes cada. Um grupo recebeu fisioterapia respiratória apenas na UTI e o outro grupo recebeu o mesmo tratamento até o momento da alta hospitalar. Concluiu-se que a fisioterapia respiratória até a alta hospitalar teve papel fundamental na diminuição da incidência de complicações pulmonares pós-operatória (CPPO) em pacientes submetidos à esofagectomia por câncer (LUNARDI et al., 2008).

22 22 Crema et al (2009) publicaram artigo com 60 pacientes com diagnóstico de megaesôfago avançado que foram submetidos a esofagectomia subtotal transhiatal pela técnica laparoscópica. Os autores observaram que 20% dos pacientes apresentaram complicações e somente cinco pacientes (8,34%) necessitaram de ventilação mecânica no período pósoperatório. Em outro estudo incluindo 184 pacientes com diagnóstico de carcinoma de esôfago, submetidos a esofagectomia subtotal, os autores observaram como fatores associados ao aumento no risco de complicações pulmonares a não administração de corticóides, perda sanguínea intra-operatória maior que 630 ml e a não realização de fisioterapia respiratória (NAKAMURA et al., 2008). 1.2 Alterações respiratórias relacionadas ao procedimento cirúrgico O evento anestésico-cirúrgico costuma refletir na função pulmonar, impondo alterações fisiopatológicas mesmo em indivíduos hígidos. A abertura cirúrgica da cavidade abdominal pode causar significativo prejuízo da função pulmonar. Vários são os fatores que alteram a função respiratória após um procedimento cirúrgico: a manipulação intra-operatória, anestesia, incisão cirúrgica, dor e especialmente a inibição reflexa do diafragma, a qual leva a paresia desse músculo e comportamento pulmonar restritivo (FORTI et al., 2009). Observam-se alterações nos volumes e capacidades pulmonares após procedimento cirúrgico. A diminuição de volumes pulmonares está diretamente associada a ausência de conteúdo gasoso no espaço alveolar e consequente ocorrência de colapso de tecido pulmonar. A presença de colapso alveolar provoca shunt pulmonar, hipoxemia, diminuição da complacência pulmonar e aumento do trabalho respiratório (FERREYRA; LONG; RANIERI, 2009). Pacientes após laparotomia e esternotomia, mesmo sem limitação pré-existente da função pulmonar, apresentam redução da força muscular inspiratória e expiratória, bem como um padrão ventilatório restritivo (CHETTA et al., 2006). A integridade da musculatura abdominal e torácica é importante na manutenção da normalidade da dinâmica respiratória. O comprometimento dessa dinâmica pela intervenção abdominal ocorrida no ato cirúrgico, pode ocasionar restrição respiratória (CHAVES; MASSA, 1995). As alterações na função pulmonar e no padrão respiratório, após a cirurgia abdominal alta, são similares aquelas descritas em pacientes com doença neurológica grave,

23 23 visto a ocorrência de paralisia diafragmática nesses pacientes (FORD et al., 1983). O resultado da alteração de volume pulmonar mais frequente, em pacientes com fraqueza muscular, é a queda da capacidade vital (CV). Assim, pode-se dizer que a CV reflete a fraqueza dos músculos respiratórios e a carga mecânica estática dos pulmões (MATHEUS et al., 2012). Estudo realizado em pacientes no pós-operatório de revascularização do miocárdio evidenciou que em quase todos pacientes operados as complacências (estáticas e dinâmicas) estão diminuídas, o índice de troca gasosa está diminuído em metade deles e a resistência das vias aéreas aumentada em um terço deles, independente ou não dos fatores de risco analisados (AMBROZIN; CATANEO, 2005). Crema et al. (1995), estudaram dois grupos de pacientes submetidos à colecistectomia por laparotomia ou laparoscopia. Eles avaliaram o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), a capacidade vital forçada (CVF) e os fluxos expiratórios forçados (FEF) nos três primeiros dias de pós-operatório. Nos pacientes submetidos a laparotomia, observou-se redução significativa do VEF1 no primeiro, segundo e terceiro dia pós-operatório quando comparado com os valore pré-operatório. A anestesia geral leva à redução da capacidade residual funcional (CRF) em torno de 16%. Esse percentual é suficiente para a formação de atelectasias, provavelmente devido ao relaxamento do diafragma com seu deslocamento cefálico (FARESIN, 2005). A presença de atelectasias constitui um meio favorável para o desenvolvimento de colonização bacteriana e infecção do parênquima pulmonar, agravando ainda mais o quadro clínico do paciente e piorando seu prognóstico (VAN KAAM et al., 2004). A identificação de pacientes com risco cirúrgico elevado é fundamental nas indicações e decisões operatórias, que muitas vezes são limitadas pela morbimortalidade do procedimento. Nesse sentido, são importantes os parâmetros clínico-laboratoriais que possam apontar para situações de maior risco de complicações pós-operatórias (ALBERTI; PETROIANU, 2010). Sabe-se que pacientes que apresentam fatores de risco no pré-operatório apresentam maiores complicações no pós-operatório, e que as complicações no pós-operatório podem ser consequentes às alterações da mecânica respiratória e das trocas gasosas (AMBROZIN; CATANEO, 2005). Complicação pós-operatória pode ser definida como a ocorrência de uma mudança que afeta o bem-estar do paciente ou que se desvia do resultado esperado, após um procedimento cirúrgico. As complicações pulmonares pós-operatórias (CPPO) ocorrem em média no prazo de trinta dias após o procedimento cirúrgico, podendo alterar o quadro clínico

24 24 do paciente e eventualmente necessitar de intervenção terapêutica medicamentosa, aumentando a morbidade e mortalidade (CANET; MAZO, 2010; DEGANI; FARESIN; FALCÃO, 2014). Diversos estudos relataram fatores de risco pré-operatórios que podem aumentar a incidência de CPPO. Consideram-se fatores pré-operatórios aqueles relacionados às condições clínicas do paciente. Dentre eles: idade avançada, presença de doenças prévias (cardiopatias, pneumopatias, diabetes, hipertensão arterial sistêmica), cirurgias prévias, história de tabagismo, desnutrição ou obesidade. Bem como os fatores de risco relacionados ao procedimento: local e duração da cirurgia e a necessidade de anestesia geral (CELLI; RODRIGUEZ; SNIDER, 1984; CHRISTENSEN et al., 1991; CONDIE; HACK; ROSS, 1993; DUGGAN; KAVANAGH, 2010; HALL et al., 1996; VODINH et al., 1989). Os fatores de risco pré-operatórios, quando associados às agressões cirúrgicas, poderão alterar a mecânica respiratória e o índice de troca gasosa no pós-operatório imediato, favorecendo o aparecimento de prováveis CPPO (AMBROZIN; CATANEO, 2005). Os pacientes submetidos a cirurgia abdominal alta têm maior incidência em apresentar CPPO e têm demonstrado diferentes fatores de risco comparado a outros pacientes (SMETANA; LAWRENCE; CORNELL, 2006). É reconhecido que ocorre restrição na movimentação diafragmática com alteração na função pulmonar durante anestesia geral. Essa marcante disfunção diafragmática pode persistir por mais de 1 semana após cirurgia abdominal em alguns pacientes. É observado também um incremento da atividade muscular expiratória durante a anestesia e no período pósoperatório. Vale ressaltar que a disfunção diafragmática não é somente provocada por bloqueadores neuromusculares ou pela dor, mais também pela inibição reflexa do nervo frênico. Tal atividade anormal nos músculos respiratórios pode dar origem ao desenvolvimento de CPPO (FERREYRA; LONG; RANIERI, 2009). A incidência de complicações respiratórias no período pós-operatório varia consideravelmente, dependendo do tipo de paciente e procedimento cirúrgico, presença de fatores de risco e do critério usado para definir tais complicações (FERREYRA; LONG; RANIERI, 2009). Estudo realizado com 2464 pacientes no pós-operatório, cita que cirurgias realizadas com incisão na região superior do abdome apresenta chance de desenvolver CPPO até 4 vezes mais que pacientes com incisões realizadas em regiões periféricas (CANET et al., 2010). Em um estudo retrospectivo de coorte, os autores verificaram que em cirurgias abdominais e torácicas o diagnóstico de DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), estava associado a um aumento no risco de complicações pulmonares graves e morte (KROENK,

25 ). Brooks-Brunn (1997) definem complicações respiratórias, a presença de no mínimo dois dos parâmetros a seguir, a qualquer momento durante os 6 primeiros dias pós-operatórios: tosse com presença de secreção, sons respiratórios anormais em comparação com valores basais, temperatura maior que 38ºC, radiografia de tórax com atelectasia ou novo infiltrado e documentação médica de atelectasia ou pneumonia. Segundo Lawrence et al. (1995), nos pacientes que são submetidos a operações abdominais eletivas, a incidência de complicações pulmonares ocorreu com maior frequência do que as complicações cardíacas e foram associados com maior tempo de internação. Sendo a insuficiência respiratória (30%), seguida pela pneumonia (29%) as complicações pulmonares mais frequentes. Naqueles pacientes que apresentavam ambas complicações, pulmonares e cardíacas o tempo de UTI e a mortalidade foram maiores. Scholes et al. em 2009 realizaram um estudo multicêntrico prospectivo onde foram avaliados 268 pacientes admitidos para a realização de cirurgia abdominal alta. Eles mostraram que comorbidades respiratórias prévias, duração da anestesia maior que 180 minutos e cirurgias gastrointestinais e hepatobiliares estão significativamente associados ao aumento no risco de CPPO. Além disso, no mesmo estudo observaram que a probabilidade de um indivíduo tabagista desenvolver CPPO é duas vezes maior que de um não-tabagista. A redução na insuflação pulmonar é um dos primeiros mecanismos básicos do aparecimento das CPPO. A mudança na posição do corpo de vertical para supino por si só já reduz o volume pulmonar em cerca de 1 litro. Adicional a isso a duração da anestesia e o tipo de agentes anestésicos produzem mais alterações respiratórias. Observa-se cerca de 40% de redução da capacidade pulmonar total (CPT), CRF e VEF1 durante os primeiros dias podendo durar por pelo menos 1 semana. O decréscimo da CRF resulta em desequilíbrio da relação V/Q o que contribui para o desenvolvimento de atelectasias e hipoxemia (FERREYRA; LONG; RANIERI, 2009). A atelectasia intra-operatória é definida como o colapso pulmonar que ocorre após indução anestésica e que é clinicamente caracterizado por redução da complacência pulmonar e comprometimento da oxigenação arterial. A ocorrência de atelectasias durante a anestesia é alta, sendo sua incidência estimada entre 50% e 90% nos pacientes adultos submetidos à anestesia geral, tanto em ventilação espontânea quanto em ventilação mecânica (MALBOUISSON et al., 2008). A atelectasia pode persistir por vários dias no pós-operatório (HEDENSTIERNA; EDMARK, 2010). A atelectasia é o achado encontrado com maior frequência no pós-operatório, os achados radiológicos principais são referentes ao lobo inferior esquerdo. Atelectasia está

26 26 relacionada a piora na troca gasosa, redução nos volumes pulmonares e da capacidade residual funcional e complacência pulmonar. Torna-se relevante quando é persistente, está associada à hipoxemia, ao aumento do trabalho respiratório e a outros sinais de esforço (MATHEUS et al., 2012). Também podem ocorrer pneumonias, com incidência reportada na literatura entre 3% e 16% (MATHEUS et al., 2012). Pacientes submetidos a algum procedimento cirúrgico abdominal são particularmente vulneráveis ao desenvolvimento de pneumonia nosocomial ou a outro tipo de complicação pulmonar pós-operatória. Um estudo retrospectivo com mais de 600 mil pacientes constatou que 10,7% ( pacientes) desenvolveram pneumonia adquirida no hospital (THOMPSON et al., 2006). Sabe-se que as CPPO contribuem para maior tempo de hospitalização e maior custos com cuidados de saúde (THOMPSON et al., 2006). Numerosas estratégias têm sido empregadas na tentativa de prevenir seu aparecimento e desenvolvimento. Os avanços nas técnicas de diagnóstico, de anestesia, de cirurgia e o conhecimento mais aprimorado sobre os fatores de risco diminuem a incidência de complicações pós-operatórias (PINHEIRO; BARRETO; GOTTSCALL, 1994). A realização de fisioterapia no pré e pós-operatório pode prevenir ou minimizar o aparecimento de CPPO (REEVE et al., 2008). Além disso, uma seleção mais criteriosa dos pacientes, realizada pela identificação de anormalidades no período pré-operatório, os cuidados direcionados às condições dos pacientes, também podem reduzir as complicações pulmonares pós-operatórias (LAWRENCE; PAGE; HARRIS, 1989). Embora alguns dos fatores de risco relacionados ao paciente ou ao procedimento não sejam modificáveis, é útil identificá-los para que a equipe, intensifique a atenção em relação aos pacientes de maior risco (BELLINETTI; THOMSON, 2006). Sendo assim, a avaliação préoperatória do quadro pulmonar e das condições clínicas do paciente é de grande importância e relevância nos pacientes que serão submetidos a algum tipo de procedimento cirúrgico. 1.3 Alterações nutricionais relacionadas ao procedimento cirúrgico A deficiência proteica é um dos graves problemas que afetam os pacientes submetidos a tratamento cirúrgico em ambiente hospitalar, dentre várias especialidades (FIGUEIREDO et al., 2013). Considera-se que condições ventilatórias e nutricionais

27 27 inadequadas representem fator de risco para a ocorrência de complicações pós-operatórias (FARESIN, 2005). Em um estudo retrospectivo em pacientes que seriam submetidos a transplante pulmonar, foi analisada a relação entre o estado nutricional pré-operatório e a mortalidade póstransplante, eles concluíram que pacientes com IMC < que 17 Kg/m2 ou > que 27 Kg/m2, tinham um risco significantemente maior de morte após o transplante (ESTEVES et al., 2009). Gorman e Buzby (1997) encontraram 40% a 50% de pacientes hospitalizados com desnutrição e a definiram como importante fator de risco para infecções pós-operatórias e complicações de cicatrização em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte. O paciente cirúrgico desnutrido apresenta exacerbação das respostas ao stress cirúrgico em função da supressão de resposta imune celular, redução das imunoglobulinas e da atividade dos neutrófilos, o que resulta em riscos aumentados de morbidade quanto de mortalidade (BAIER; SOMANI, 1984). A agressão cirúrgica provoca distúrbios sistêmicos mediados pelos fenômenos de adaptação orgânica à nova condição e pela resposta ao trauma. Esse conjunto de fatores é denominado reação de fase aguda pós-trauma e caracteriza-se por mudanças endocrinometabólicas, liberação de mediadores suprarrenais e hipófisários, levando ao aumento do catabolismo proteico e lipídico. Entre as respostas sistêmicas destaca-se a hepatocitária, com diminuição da síntese de albumina e ferritina (PEREIRA, 1996). As operações de médio e grande porte sobre o trato gastrintestinal associam-se à redução da albuminemia, logo após o ato cirúrgico. Traumas maiores, incluindo os operatórios, são frequentemente seguidos de fenômenos inflamatórios teciduais e sistêmicos, com grande mobilização de líquido para o espaço intersticial. Essa resposta ao trauma acompanha-se de diminuição da concentração plasmática de albumina (ALBERTI; PETROIANU, 2010). As propriedades fisiológicas da albumina foram reconhecidas pela primeira vez em 1837 por Ancell. A albumina é a mais abundante proteína plasmática, perfazendo total de 50% das proteínas totais do soro humano. Uma das importantes funções da albumina é seu papel na manutenção do volume plasmático circulante. Ela desempenha também papel na manutenção do equilíbrio ácido-básico (SANTOS et al., 2004). A distribuição das proteínas corporais encontra-se em torno de 40% nos músculos, 10% nos órgãos, 30% na pele e sangue e 20% em outros tecidos e componentes corporais (GUERRA, 2008). O fígado é o único órgão capaz de sintetizar albumina A ingestão alimentar insuficiente causa uma redução de 50% na síntese hepática de albumina logo nas primeiras 24 horas. Isso persiste se essa situação se prolonga. Parece que o efeito da ingestão alimentar

28 28 deficiente tem um impacto maior sobre a síntese de albumina que sobre a síntese das demais proteínas produzidas pelo fígado (SANTOS et al., 2004). O nível de albumina sérica tem sido validado como um excelente fator preditivo de complicações pós-operatórias. A hipoalbuminemia tem sido associada com altas taxas de morbidade e mortalidade tanto em pacientes hospitalizados quanto em indivíduos idosos na comunidade. Em pacientes tratados cirurgicamente para doenças do trato digestivo, foi encontrado que baixas concentrações de albumina estavam relacionadas a maior edema pósoperatório (GIBBS et al., 1999). O indicador objetivo isolado de desnutrição, pelo menos em cirurgias, tem sido proposto como sendo a dosagem de albumina sérica (ALBERTI; PETROIANU, 2010). Há uma redução na concentração sérica da albumina nos primeiros dias de pós-operatório. Várias hipóteses tentam explicar esse fato, como o efeito dilucional e alterações nos locais de ligação dessa proteína (LOBO et al., 1999). 1.4 Função pulmonar e estado nutricional A relação entre função ventilatória e estado nutricional tem sido descrita através de diversos trabalhos, de forma que o conhecimento deste assunto apresenta fundamental importância para o acompanhamento de pacientes que serão submetidos a um procedimento cirúrgico. O estado nutricional tem papel fundamental na integridade do sistema respiratório. Sabe-se que a desnutrição pode comprometer o parênquima pulmonar, o comando ventilatório e os músculos respiratórios por provocar uma sucessão de alterações metabólicas e fisiológicas, reduzindo funções de órgãos e tecidos e diminuição da massa corporal (BARROS et al., 2003; JEEJEEBHOY, 1998; MÁTTAR, 1995). Estudo realizado com 46 crianças portadoras de bronquite crônica demonstrou que há redução significativa dos valores de força muscular respiratória naquelas que foram avaliadas e diagnosticadas como desnutridas (VIOLA et al., 2008). A deficiência proteica leva à redução da defesa pulmonar em função da queda dos níveis de IgA secretora, diminuição da resposta ventilatória à hipoxemia e redução da massa muscular diafragmática e sua força contrátil (ROCHESTER; ESAU, 1984). A desnutrição pode levar a perda da massa muscular em função de reduzida síntese protéica, fato este que resulta em fraqueza muscular respiratória grave e consequente aumento do volume residual (VR), redução da capacidade vital (CV) e da ventilação voluntária máxima

29 29 (VVM), a qual em geral é proporcional ao grau de fraqueza muscular (ARORA; ROCHESTER, 1982). O músculo respiratório desnutrido apresenta-se miopático, com alterações no tamanho das fibras musculares, da distribuição e do conteúdo de miofibrilas. Associado a estas modificações, há redução da atividade e incorporação de aminoácidos ao músculo, distúrbios na composição de proteínas e atividade de enzima oxidativa (ARORA; ROCHESTER, 1982). Há perdas predominante das fibras musculares tipo II (contração rápida, glicolítica-dependente) e menos intensamente das fibras tipo I (contração lenta e oxidativa) (MUERS; GREEN, 1993). A capacidade de responder a agressões de natureza cirúrgica ou infecciosa é expressa através da resposta metabólica de estresse do organismo, a qual objetiva a mobilização de substratos para utilização como fonte energética para a homeostase. Frente a perdas significativas de substratos protéicos estruturais e viscerais e na ausência de intervenção de suporte nutricional, pode-se instalar ou agravar-se a desnutrição e o estresse hipermetabólico, afetando negativamente a função respiratória. A repercussão da desnutrição na musculatura respiratória apresenta consequências clínicas importantes, tais como fraqueza muscular, insuficiência respiratória, diminuição da tolerância aos esforços, dificuldade de desmame da ventilação artificial e CPPO (ARORA; ROCHESTER, 1982; LAABAN, 1997). Gibbs et al. (1999) avaliaram prontuários de pacientes submetidos a cirurgia gerais não cardíacas, eles observaram variáveis respiratórias como falência de desmame da ventilação mecânica, pneumonia, edema pulmonar e reentubação, todas essas variáveis apresentaram maior porcentagem quando os níveis séricos de albumina estavam baixos. Os músculos responsáveis pela dinâmica respiratória (diafragma, intercostais e músculos respiratórios acessórios) estão sujeitos as mesmas condições de catabolismo dos demais músculos esqueléticos durante períodos de jejum e estresse, normalmente observados nos doentes em UTI (MÁTTAR, 1995). A atrofia muscular respiratória gerada pela desnutrição pode ser confirmada pela menor medida da massa muscular diafragmática em necropsias, assim como, pela diminuída espessura do músculo esternocleidomastóideo em indivíduos vivos. Durante autópsias de 14 pacientes que perderam cerca de 30% do peso habitual, constatou-se redução da massa muscular diafragmática em torno de 43% (ARORA; ROCHESTER, 1982). Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) frequentemente apresentam redução de seu estado nutricional. A desnutrição em pacientes com DPOC está associada à perda de massa, metabolismo aumentado devido ao elevado trabalho respiratório e ingesta reduzida em função da anorexia. Subnutrição e baixo peso corporal em pacientes com

30 30 DPOC é um forte preditor para o aumento no risco de mortalidade (SLINDE et al., 2002). Foram verificados padrões de enfisema pulmonar, como redução na tensão superficial alveolar com diminuição e irregularidade de fibras elásticas em função de menor síntese de lecitina, um componente do surfactante, em indivíduos jovens previamente normais e que sofreram desnutrição extrema (DEITEL; WILLIAN; RICE, 1993). As alterações ventilatórias descritas em função do déficit nutricional podem ser corrigidas parcialmente ou totalmente dependendo do adequado suporte nutricional oferecido ao paciente. O suporte nutricional mantido por várias semanas, em pacientes desnutridos, leva ao aumento da capacidade ventilatória em 60% e que pacientes portadores de DPOC após 15 dias de dieta enteral, apresentaram melhora concomitante de endurance e força dos músculos respiratórios (ARORA; ROCHESTER, 1982). Estudos realizados por Whittaker et al. (1990) com pacientes pneumopatas, demonstraram que um programa de renutrição a curto prazo (2 a 3 semanas) é capaz de permitir aumento significativo de peso e força muscular respiratória. Além disso, também concluíram que um tempo prolongado de renutrição, cerca de três meses, permite também melhora da qualidade de vida dos pacientes avaliados. A avaliação clínica pré-operatória, a avaliação da função pulmonar e nutricional permite identificar pacientes com risco aumentado de complicações trans e pós-operatórias, além de possibilitar a instituição de medidas que atenuem estas complicações, tais como o treinamento muscular inspiratório e o suporte nutricional enteral. 1.5 Treinamento muscular inspiratório Dentre os diversos procedimentos empregados pela fisioterapia respiratória em pacientes pós-operados em geral, encontra-se o treinamento da força muscular respiratória que, nesse tipo de paciente, pode ser útil no restabelecimento da função pulmonar. Pode, também, promover melhor eficácia na desobstrução das vias aéreas, por intermédio de tosse efetiva, além de potencialmente prevenir também a fadiga muscular respiratória (BARROS et al., 2010). Estudo randomizado realizado em pacientes após a revascularização miocárdica com uso de circulação extracorpórea, percebeu diminuição importante da força muscular respiratória, evidenciada pela diminuição das pressões inspiratória máxima (PImáx) e pressões

31 31 expiratórias máximas (PEmáx), acompanhada de piora da função ventilatória, caracterizada pela diminuição do volume corrente e do pico de fluxo expiratório. Os autores demonstraram que o treinamento muscular respiratório diário (3 series de 10 repetições) realizado no pósoperatório, foi eficaz para recuperação completa dos valores pré-operatórios em relação a PImáx e PEmáx (BARROS et al., 2010). No entanto, além da atuação fisioterapêutica no período pós-operatório (PO), existem estudos mostrando que a ação da fisioterapia no período pré-operatório de cirurgias torácicas e abdominais diminui a incidência das CPPO, contribuindo para uma melhor e mais precoce recuperação do paciente. Hulzebos et al. (2006), realizaram estudo randomizado com 279 pacientes no pré-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Ambos os grupos receberam o mesmo atendimento fisioterapêutico no PO. Entretanto o grupo que recebeu também atendimento fisioterapêutico no pré-operatório, fundamentado pelo treinamento da musculatura inspiratória (TMI), apresentou menor incidência de complicações pulmonares (18%) e também teve seu período de internação menor (6 dias) em relação ao grupo que não realizou fisioterapia no pré-operatório. O TMI é frequentemente realizado fazendo-se uso de um aparelho denominado Threshold. Este instrumento tem sua extremidade ocluída por um diafragma acoplado a uma mola; só ocorre a abertura do diafragma e a entrada de ar quando for gerada, em cada inspiração, uma pressão inspiratória negativa suficiente para superar a carga preestabelecida de pressão positiva exercida pela mola, ajustável entre 4 e 41 cmh2o. A resistência oferecida pelo aparelho é constante e independente do fluxo inspiratório (FERREIRA; JARDIM, 1996). A comparação da PImáx antes e depois do TMI permite determinar se a carga de treinamento foi suficiente para aumentar a força muscular inspiratória. A falta de alteração a PImáx pode indicar cargas inadequadas de treinamento. No entanto, grandes aumentos da PImáx são improváveis de serem percebidos pelos pacientes a menos que proporcione melhora significativa da dispnéia, capacidade de exercício ou qualidade de vida (HILL et al., 2010). Nomori et al., (1994), constataram que os pacientes que não conseguem elevar os seus valores de PImáx e PEmáx têm maior risco de desenvolver CPPO, mesmo tendo realizado o TMI no pré-operatório. É possível que o TMI possa aumentar a capacidade de exercício por proporcionar melhora da força muscular periférica ao aumentar o fluxo sanguíneo para a musculatura periférica (BOSNAK-GUCLU et al., 2011). Foi realizado um estudo que avaliou a eficácia do TMI no período pré-operatório em pacientes portadores de megaesôfago. Todo o estudo foi realizado ambulatorialmente, os autores demonstraram que o treinamento muscular respiratório com o uso do Threshold

32 32 aumentou significativamente as forças musculares inspiratória e expiratória, assim como o pico de fluxo expiratório. Além disso, diminuiu o tempo de internação hospitalar pré e pósoperatório (AGRELLI et al., 2012). Leguisamo et al. (2005) relataram que pacientes instruídos no pré-operatório estão melhor preparados para colaborar com as necessidades do tratamento pós-operatório do que os não instruídos. Pacientes que compreendem o objetivo da fisioterapia pré e pós-operatória, as limitações decorrentes do processo cirúrgico e a técnica fisioterapêutica proposta, poderão favorecer a sua própria recuperação e, assim, diminuir o tempo de permanência no hospital (MATHEUS et al., 2012). 1.6 Suporte nutricional enteral A desnutrição é comum no ambiente hospitalar. A prevalência encontrada mundialmente também foi verificada em pacientes hospitalizados no Brasil. Sendo notada uma desnutrição em torno de 48,1% dos pacientes hospitalizados no momento da admissão com aumento progressivo ao longo de sua internação, acarretando o aumento da mortalidade e morbidade (SÁ; MARSHALL, 2014). Os pacientes desnutridos apresentam maior risco de complicações pós-operatórias e de morte, se comparados com pacientes bem nutridos submetidos a procedimentos cirúrgicos similares. Além disso, a terapia nutricional melhora o prognóstico clínico e a qualidade de vida. Tal dado é importante no sentido de se propor um tratamento efetivo do controle nutricional, com objetivo de diminuir a morbidade e mortalidade operatórias (ALBERTI; PETROIANU, 2010). Quando o consumo alimentar de uma pessoa saudável é reduzido em um período entre 10 e 12 dias, podem ocorrer deficiências de vitaminas e proteínas, resultando em diminuição da aptidão física, menor resistência às doenças, aumento na susceptibilidade a processos infecciosos e interferência no processo normal de cicatrização de feridas (FIGUEIREDO et al., 2013). A má nutrição está associada a maior tempo de internação hospitalar e a doenças neoplásica malignas. Sendo, que, pacientes com mais de 60 anos apresentam maior prevalência de estarem com baixo peso ou desnutridos (LEANDRO-MERHI; AQUINO, 2010). A concentração de albumina é um dos principais parâmetros do estado nutricional, e apresenta comprovado valor prognóstico. Seu nível demonstra a curto prazo uma diminuição do fornecimento de proteína, porém tem um valor limitado para monitorar a terapia nutricional

33 33 devido à meia-vida longa. A albumina do plasma é um fator importante na incidência de complicações pós-operatórias e mortalidade (PISKORZ et al., 2011). A avaliação nutricional tem como principais objetivos avaliar a presença de desnutrição, classificar o grau da desnutrição quando presente, identificar pacientes com risco de desenvolver complicações decorrentes de déficits nutricionais e monitorar o suporte nutricional (JEEJEEBHOY, 1998). A terapia nutricional pode ser definida como um conjunto de procedimentos terapêuticos utilizados para manutenção ou recuperação do estado nutricional do usuário por meio da nutrição parenteral e/ou enteral. Sendo utilizada nos casos onde há incapacidade de atingir as recomendações nutricionais via oral ou quando o trato digestório não pode ser utilizado (SÁ; MARSHALL, 2014). O método para a realização do suporte nutricional deve ser eficaz e adequado às condições clínicas do paciente. Assim, diante de alterações parciais da função do trato digestivo, indica-se a nutrição enteral. A quantidade de proteínas a ser administrada deve ser calculada baseada no estado metabólico atual do paciente. Em geral, calcula-se cerca de 1,5 a 2 g/kg de peso ideal por dia (CREMA, 1990). A quantidade de calorias a ser administrada está diretamente relacionada a necessidade proteica, pois para incorporar 1 g de nitrogênio ao anabolismo proteico, administrase de 100 a 200 calorias não proteicas, as quais devem ser originadas a partir do hidrato de carbono (75%) e dos lipídeos (25%). Além disso, os lipídeos devem completar a composição da dieta em uma relação de 1,5ml/Kg/dia. A dieta ainda deve apresentar ph neutro, baixa osmolaridade, reduzida viscosidade e quantidade necessária de eletrólitos e vitaminas (CREMA, 1990). O tratamento nutricional por sonda nasoentérica ou nasogástrica, deve ser realizado naqueles pacientes desnutridos e/ou sem condições de ingestão adequada por via oral com o objetivo de prevenir ou recuperar a perda de peso. Para pacientes com indicação de cirurgia, a nutrição enteral pré-operatória, quando comparada com a nutrição parenteral, está associada a redução de complicações e menor produção de endotoxinas e citocinas pró-inflamatórias após esofagectomia (GUERRA, 2008). Promover a segurança dos indivíduos que são nutridos por dieta enteral é dever de todos os profissionais da saúde envolvidos. Devem ser observados todos os aspectos relacionados à terapia de nutrição enteral, como prescrição, transporte, administração e conservação, para garantir a segurança e a efetividade no processo (SOCIEDADE

34 34 BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL; FEDERAÇÃO BRASILEIRA DE GASTROENTEROLOGIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTROLOGIA, 2011). Uma adequada nutrição pré-operatória e pós-operatória diminui o período de incapacidade após a cirurgia, diminui a incidência de complicações pós-operatórias e melhora a cicatrização. A atuação preventiva e curativa sobre a força e a resistência da musculatura respiratória associada à dietoterapia adequada pode romper o círculo vicioso entre desnutrição e distúrbios respiratórios (BARROS, 2003).

35 35 2 HIPÓTESE A associação do treinamento muscular inspiratório com o suporte nutricional enteral melhora os parâmetros respiratórios e nutricionais de pacientes que serão submetidos a esofagectomia.