FACULDADE SUDOESTE PAULISTA FSP ICE INSTITUIÇÃO CHADDAD DE ENSINO S/C LTDA. FISIOTERAPIA ANDRIÉLI PRISCILA DA SILVA

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1 FACULDADE SUDOESTE PAULISTA FSP ICE INSTITUIÇÃO CHADDAD DE ENSINO S/C LTDA. FISIOTERAPIA ANDRIÉLI PRISCILA DA SILVA ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA MOTORA PACIENTES COM ESCLEROSE MÚLTIPLA ITAPETININGA 2018

2 ANDRIÉLI PRISCILA DA SILVA ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA MOTORA PACIENTES COM ESCLEROSE MÚLTIPLA Trabalho de conclusão de curso apresentado à Faculdade Sudoeste Paulista de Itapetininga FSP ao curso de graduação em Fisioterapia como requisito parcial para a obtenção do título de bacharel em Fisioterapia. Orientador(a): Prof.Ms. Maria Eliege de Souza. ITAPETININGA 2018

3 SILVA, Andriéli Priscila da ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA MOTORA PACIENTES COM ESCLEROSE MÚLTIPLA / Andriéli Priscila da Silva Itapetininga, 2018, 38p. Monografia (Graduação) FSP Faculdade Sudoeste Paulista Fisioterapia Orientador(a): Profa Ms. Maria Eliege de Souza 1. Esclerose Mútipla 2. Fisioterapia na Esclerose Múltipla 3. Fisioterapia Motora

4 ANDRIÉLI PRISCILA DA SILVA ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA MOTORA PACIENTES COM ESCLEROSE MÚLTIPLA Trabalho de conclusão de curso apresentado à Faculdade Sudoeste Paulista de Itapetininga FSP ao curso de graduação em Fisioterapia como requisito parcial para a obtenção do título de bacharel. Orientador(a): Profª Ms. Maria Eliege de Souza BANCA EXAMINADORA Orientadora: Profª Ms. Maria Eliege de Souza Prof. Dra. Aline de Oliveira Netto Prof. Dra. Maíra Seabra de Assumpção Itapetininga, de de 2018.

5 Dedico este trabalho primeiramente a Deus, e a minha família, em especial ao meu tio (in memorian), que sempre me incentivou enquanto esteve presente.

6 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus e a Nossa Senhora Aparecida por toda força, saúde e coragem que me ofereceram para ter chegado até aqui. Agradeço aos meus pais, Germano e Ana, por todo carinho e dedicação, pois sem eles este trabalho e muito dos meus sonhos não se realizariam. Ao meu noivo pelo amor, confiança e pelas palavras de incentivo quando eu achava que não iria conseguir. Aos meus tios, Sidnei e Adriana pela paciência em me acolher em sua casa e pelo apoio durante esses 5 anos. À minha orientadora Maria Eliege pela orientação diligente, bem como pelo constante apoio e disponibilidade prestada, pelas contribuições decisivas e por sua amizade. À professora Doutora Marina, num tom cardial e simples foi possível ouvir as suas recomendações e feedbacks. A sua participação tornou-se preciosa na elaboração deste estudo. Também não poderia deixar de agradecer a minha banca examinadora, Aline Netto, e Maíra Assumpção, pela avaliação do meu trabalho. Aos meus amigos, por todos os momentos e, principalmente, por toda ajuda na fase final deste trabalho. Por fim, agradeço a Faculdade Sudoeste Paulista pelos excelentes profissionais que sempre estiveram dispostos a ensinar e a ajudar da melhor forma possível.

7 Tudo o que um sonho precisa para ser realizado é alguém que acredite que ele possa ser realizado. (Roberto Shinyashiki)

8 SILVA, A. P. Atuação da fisioterapia motora em pacientes com esclerose múltipla f. Monografia (graduação) - Universidade Faculdade Sudoeste Paulista, Itapetininga, RESUMO Introdução: A esclerose múltipla () é uma doença neurológica, autoimune, degenerativa, inflamatória, progressiva e crônica, ainda sem cura. Os sintomas mais comuns envolvem, fala lentificada, fraqueza muscular, espasticidade, alteração do equilíbrio e da coordenação motora, dores articulares, disfunção intestinal e vesical, ansiedade, irritação, ataxia e tremores, interferência na memória e nas execuções das tarefas, visão embaçada, neurite óptica, vertigem e a fadiga que é um dos sintomas mais frequentes da esclerose múltipla. O tratamento fisioterapêutico tem como propósito diminuir os sintomas apresentados pelos pacientes, assim como prevenir e aliviar as complicações secundárias e os déficits neurológicos, sendo de grande importância desde o momento em que o paciente recebe o diagnóstico. Objetivo: Apresentar por meio de uma revisão da literatura, a atuação da fisioterapia motora em pacientes com esclerose múltipla. Método: Revisão criteriosa da literatura nos bancos de dados online entre os períodos de 2005 a Resultados: Foram encontrados ao todo 32 artigos, e selecionados apenas 19 para análise nessa revisão, que demostraram a eficácia da fisioterapia motora, dentre eles os recursos mais utilizados, foram as técnicas de fortalecimento muscular, exercício aeróbio e outras modalidades da fisioterapia. Conclusão: Foram encontrados vários protocolos de tratamento fisioterapêutico, que demonstraram a grande importância da fisioterapia motora, pois sua atuação promove efeitos benéficos sobre a força muscular, equilíbrio, capacidade aeróbica, qualidade de vida e melhora da fadiga nos pacientes com. Palavras-chaves: Esclerose múltipla, Fisioterapia na esclerose múltipla, Fisioterapia Motora.

9 SILVA, A. P. Performance of motor physical therapy in patients with multiple sclerosis f. Monography (graduation) - Faculty of Sudoeste Paulista University, Itapetininga, ABSTRACT Introduction: Multiple sclerosis (MS) is a neurological, autoimmune, degenerative, inflammatory, progressive and chronic disease, still without cure. The most common symptoms involve: slowed speech, muscle weakness, spasticity, impaired balance and motor coordination, articular pain, bowel and bladder dysfunction, vesical, irritation, ataxia and tremors, interference with memory and task execution, blurred vision, optic neuritis, vertigo and fatigue which is one of the most frequent symptoms of multiple sclerosis. Physiotherapy treatment aims to reduce the symptoms presented by patients, prevent and alleviate secondary complications and neurological deficits, from the beginning of the diagnostic. Objective: Present, through a review of the literature, the performance of motor physical therapy in patients with multiple sclerosis. Method: Review of literature in online databases between 2005 and Results: Were found 32 articles, selected only 19 for analysis in this review, which demonstrate the effectiveness of motor physical therapy, among them the most used resources were muscle strengthening techniques, aerobic exercise and other modalities of physical therapy. Conclusion: Some physical therapy protocols have been found that demonstrate the great importance of motor physical therapy, since its promotes beneficial effects on muscle strength, balance, aerobic capacity, quality of life and improvement of fatigue in MS patients. Keywords: Multiple sclerosis, Physiotherapy in multiple sclerosis, Motor Physiotherapy

10 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Lesão do neurônio em indivíduos com...15 Figura 2: Fluxograma de artigos pesquisados, incluídos e excluídos...20

11 LISTA DE QUADROS Quadro 1: Característica da amostra, tipos de intervenção, e os principais resultados...21

12 LISTA DE SIGLAS AB: Associação Brasileira de Esclerose Múltipla. BIRE: Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde EDSS: Escala Expandida do Estado de Incapacidade de Kurtze PUBMED: US National Library of Medicine National Institutes of Health SCIELO: Scientific Electronic Library Online

13 LISTA DE ABREVIATURAS Cont: Continuação : Esclerose Múltipla PP: Esclerose Múltipla Primária Progressiva PR: Esclerose Múltipla Progressiva-Recorrente RR: Esclerose Múltipla Remitente Recorrente FM: Fortalecimento Muscular FNP: Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva GC: Grupo Controle GI: Grupo Intervenção; G1: Grupo um; G2: Grupo dois; G3: Grupo três; MMII: Membros Inferiores; MMSS: Membros Superiores; Min: Minuto; Seg: Segundos; Sem: Semana; SNC: Sistema Nervoso Central.

14 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO MÉTODO RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO I... 37

15 15 1 INTRODUÇÃO A esclerose múltipla () é uma doença neurológica, auto imune, degenerativa, inflamatória, progressiva e crônica, pertencente ao grupo das doenças desmielinizantes do sistema nervoso central (SNC) de etiologia até então desconhecida e sem cura (SCHIWE et al., 2015). Este distúrbio afeta a substância branca, levando a destruição da bainha de mielina, localizada no neurônio, mediada pelo sistema imunológico (Figura 1). O processo inflamatório que ocorre é devido a desmielinização, que evolui para formação de tecido cicatricial (esclerose significa cicatriz) que podem ocorrer em diversas áreas do SNC (múltiplas), o que leva ao acúmulo de incapacitações neurológicas (AB, 2016). Figura 1: Lesão do neurônio em indivíduos com Fonte: BIRNEY et al., 2007

16 16 As células T ativadas atravessam a barreira hemato-encefálica, ocorrendo a infiltração de glóbulos brancos, levando a resposta inflamatória, gerando a perda de oligodendrócitos, conduzindo a desmielinização e lesão axonal, prejudicando a transmissão do impulso nervoso. Isso pode levar ao aparecimento de múltiplas lesões espalhadas ou acometer grande região do encéfalo, surgindo lesões no corpo caloso, no trato óptico, tronco encefálico e medula espinhal, levando assim, a uma deficiência na condução motora (SILVA; NASCIMENTO, 2014; SILVA; FILIPPIN; QUATRIN, 2015). A evolui através de surtos, que ocasiona uma piora neurológica, imprevisível e variável que agrava o quadro clinico do paciente exacerbando os sintomas (OLIVEIRA, et al., 2014). Clinicamente a pode ser dividida em quatro subtipos. O primeiro é a Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (RR) ou surto remissão, é o tipo mais comum onde os surtos ocorrem de maneira repentina. O segundo é a Esclerose Múltipla Primária Progressiva (PP), que ocorre posteriormente a RR, e que progride sem surtos. O terceiro é definido por surtos e progressão da doença desde o início, conhecida como Esclerose Múltipla Progressiva-Recorrente (PR), e por fim a última é chamada de Esclerose Múltipla Progressiva Secundária (PS) é caracterizada por recorrências e recuperação que piora nas crises agudas (ALVES et al., 2014; LIMA et al, 2008). Para Schiewe e colaboradores (2015) a é considerada uma das mais incapacitantes patologias neurológicas, os pacientes são geralmente adultos jovens, sendo diagnosticados por volta dos 20 ao 40 anos de idade acometendo mais as mulheres brancas. A prevalência dos casos de se relaciona com o aumento da latitude e a distribuição geográfica, apresentando o maior número de pacientes diagnosticados nos países ocidentais do hemisfério norte, sendo mais comum nos caucasianos (VASCONCELOS et al., 2016). A etiologia da ainda é pouco conhecida, mas supõe-se que as causas são multifatoriais, tais como a suscetibilidade genética, fatores ambientais, mecanismo autoimune, nutrição, agente infeccioso, entre outros. Muitos estudos relatam a relação entre um fator ambiental ainda não conhecido (supostamente viral), com a predisposição genética que juntos podem precipitar a doença (MACHADO et al., 2012).

17 17 Existe uma possibilidade da falta de vitamina D acarretar a, devido ao seu importante papel no organismo. A hipótese é de que essa deficiência poderia explicar a distribuição geográfica da nos locais com pouca radiação solar, porém essa possibilidade ainda não foi totalmente elucidada (BRUM et al., 2014). Os métodos de diagnósticos iniciais são sempre a queixa do paciente, associado com a anamnese e os exames físicos, quando a suspeita, os exames específicos são usados para detectar disfunção neurológica, os mais usados atualmente por médicos é a tomografia computadorizada de crânio que apresenta-se com áreas hipotensas na substância branca, alargamento ventricular e atrofia cerebral. Em seguida pode ser utilizada a ressonância nuclear magnética de crânio e coluna a nível cervical, torácico e lombar (apresenta-se alterada entre 87 a 95% dos casos e mostra lesões e áreas acometidas), outro exame muito comum é a retirada do liquido cefalorraquidiano (que é capaz de identificar as lesões do SNC, tendo a gamaglobulina aumentada). Por fim o potencial evocado (que mede a condução nervosa no seu trajeto visual, auditivo, motor e sensorial) (SILVA; NASCIMENTO, 2014; ZEIGELBOIM; KLAGENBERG; LIBERALESSO, 2010). Os sintomas da doença variam de indivíduo para indivíduo e são imprevisíveis, podem apresentar-se de forma abrupta ou insidiosa e varia de acordo com a extensão e a área acometida. Os sintomas mais comuns envolvem, fala lentificada, fraqueza muscular, espasticidade, alteração do equilíbrio e da coordenação motora, dores articulares, disfunção intestinal e vesical, ansiedade, irritação, ataxia e tremores, interferência na memória e nas execuções das tarefas, visão embaçada, neurite óptica, vertigem e a fadiga que é um dos sintomas mais frequentes da (ALVES et al., 2014; BIRNEY et al., 2007). A fadiga é o sintoma mais vivenciado por seus portadores, presente em até 90% dos casos. É uma fadiga incapacitante, caracterizada por exaustão, um cansaço intenso e momentâneo, que resulta em uma diminuição do desempenho em atividades simples (LEBRE et al., 2007; RIBEIRO et al., 2014). A medida que a doença vai progredindo, novos sintomas vão aparecendo, assim como a depressão, afetando de forma negativa a qualidade de vida desses pacientes (PINHEIRO; SERRANO; PEDRO, 2012). O aumento da temperatura corporal em pacientes com, pode desencadear alterações na circulação e nas substâncias humorais, fazendo com que haja o agravamento dos sintomas da doença (FURTADO; TAVARES, 2005).

18 18 O tratamento medicamentoso visa aliviar os sintomas da e é parte fundamental no tratamento desses pacientes. As drogas mais comumente usadas são, glicocorticoides, imunomoduladores, imunossupressores, plasmaferése e vitamina D. Eles tem efeitos positivos sobre várias incapacidades da doença, sendo as terapias de primeira linha (ALVES et al., 2014). A Escala Expandida do Estado de Incapacidade de Kurtzke (EDSS) (Anexo I) é uma escala muito usada para quantificar o grau de incapacidade e gravidade da doença, que permite aos neurologistas monitorarem a progressão da e pontuar cada um deles desde o seu início até a fase final, numa escala de 0 a 10, quanto maior o score maior será a incapacidade do paciente (MACHADO et al., 2012). O tratamento fisioterapêutico tem por objetivo diminuir os sintomas apresentados pelos pacientes, assim como prevenir e aliviar as complicações secundárias e os déficits neurológicos, sendo de grande importância desde o momento em que o paciente recebe o diagnóstico (BRAGA; OLIVEIRA, 2012). A fisioterapia é a ciência que utiliza através de bases científicas e seguras, fundamentação e abordagem para diminuir sintomas específicos, de acordo com as incapacidades do paciente, elaborando as melhores condutas e técnicas, prevenindo complicações secundárias, recuperando e reabilitando esse paciente com foco principal em sua inserção na sociedade (MARTINS; CHRISTOFANI, 2006). Desta maneira, faz-se necessário o conhecimento da doença e os principais sintomas relatados, para se elaborar um tratamento fisioterapêutico, com exercícios para promover condicionamento físico e aperfeiçoamento de habilidades motoras demonstrando melhora na qualidade de vida, funcionalidade e independência dos portadores (SCHIEWE et al., 2015). Por meio de uma revisão de literatura, o objetivo desse estudo foi apresentar a atuação da fisioterapia motora mostrando conceitos e práticas de intervenção, diante dos sintomas da esclerose múltipla.

19 19 2 MÉTODO O presente estudo trata - se de uma revisão crítica da literatura. As fontes de pesquisa utilizadas para esse estudo foram as bases de dados online: Scielo (Scientific Electronic Library OnLine), BIRE (Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde), Pubmed (US National Library of Medicine National Institutes of Health), onde foram selecionados os artigos que tinham interesse para o objetivo proposto. Como estratégia de busca nas bases de dados, foram utilizadas as seguintes palavras-chave: esclerose múltipla ou multiple sclerosis AND physical treatment, exercício físico e esclerose múltipla, fisioterapia motora na esclerose múltipla. Em relação aos critérios de inclusão e exclusão, foram incluídos os artigos publicados no período de 2005 a 2018, em português ou em inglês e cujas publicações com textos na íntegra disponíveis na internet e fossem pertinentes ao tema. Em relação aos critérios de exclusão, foram excluídos os estudos de revisão e os que não relacionavam a fisioterapia com a.

20 20 3 RESULTADOS Após a pesquisa, 32 artigos foram encontrados e após a seleção, restaram apenas 19 para análise nesta revisão. Os outros 13 artigos foram retirados de acordo com os critérios de exclusão (figura 2). Os resultados obtidos com caracterização dos estudos e suas intervenções estão disponíveis no quadro 1. O total de amostras dos estudos variou entre 01 e 99 indivíduos com diagnóstico de distribuidos em grupos de treinamento e controle, sendo as amostras de ambos os gêneros. Entre as intervenções mais usadas estavam: alongamento, treino de equilíbrio, capacidade funcional, fortalecimento muscular, coordenação e marcha. 32 artigos Inclusão: Artigos de 2005 à 2018 Idioma Português e inglês Estudos de intervenção Exclusão: Intervenção não fisioterapêutica Revisão de literatura 19 artigos incluídos 13 artigos excluídos Ensaio clínico randomizado: 11 Outros tipos de estudos: 8 Revisão sistemática: 4 Estudo transversal: 9 Figura 2: Fluxograma de artigos pesquisados, incluídos excluídos.

21 21 Quadro 1: Características da amostra, tipos de intervenção, e principais resultados. Autor/ Ano/ Título Periódico Tipo de Estudo Amostra Tipo de intervenção/ duração da intervenção Resultado Martins; Christofani, Repetição planejada de padrões funcionais de movimentação modifica a resposta motora e metabólica à fadiga manifestada por pacientes portadores de esclerose múltipla Revista Brasileira de Ciências da Saúde Ensaio Clínico 14 pacientes GI: 5 pacientes com GC: 9 pacientes sem Ambos os grupos realizaram: Cinesioterapia, treinamento composto por etapas de padrões funcionais (Habilidades em bipedestação, quadrupedia, sedestação e ajoelhado) Realizaram 3X sem., com sessões de 30 min., durante 3 sem. Total de 9 sessões No início do estudo o GI mostrou se mais cansado com os exercícios, e teve uma progressão funcional diminuída quando comparada ao GC, porém no final do estudo demonstraram comportamento motor e metabólico similar ao GC, sem aumento da fadiga Berg et al., Treadmill training for individuals with multiple sclerosis: a pilot randomised trial Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry Estudo Randomizado 16 pacientes G1: 8 pacientes com G2: 8 pacientes com G1: treinamento em esteira. G2: seguiu com exercício aeróbico, até que o G1 terminasse sua intervenção. Realizaram 3X sem., com sessões de 30 min., durante 4 sem. Total de 12 sessões O treinamento aeróbico em esteira é possivel e bem aceitavel pelos pacientes. A velocidade de caminhada e a resistência aumentaram após o treinamento imediato, sem aumento da fadiga (Cont.)

22 22 (Cont.) Rampello, et al., Effect of aerobic training on walking capacity and maximal exercise tolerance in patients with multiple sclerosis: a randomized crossover controlled study Physical Therapy Estudo randomizado 11 pacientes G1: 6 pacientes com G2: 5 pacientes com G1: Programa de reabilitação neurológica: Exercício ativo de MMSS, alongamento do MMII e dos músculos posturais, e deambulação, todos os exercícios foram associados a respiração. G2: Programa de exercício aeróbico: treinamento no ciclo ergômetro nos primeiros 5 min. a 30% da taxa máx. de trabalho, e depois de 30 min. a 60% da taxa máx. de trabalho, e alongamento de MMII e dos músculos posturais. Realizaram 3X sem., com sessões de 60 min., durante 8 sem. Total de 24 sessões O grupo exercício aeróbico, melhorou a distância, velocidade da caminhada, e a taxa máxima de trabalho em relação ao grupo de reabilitação neurológica. Com relação a fadiga não houve diferença entre os grupos Rodrigues; Nielson; Marinho, Avaliação da fisioterapia sobre o equilíbrio e a qualidade de vida em pacientes com esclerose múltipla Revista Neurociências Ensaio clinico 20 pacientes G1: 10 pacientes com G2: 10 pacientes com G1: Treino de equilíbrio em bola suíça, cama elástica, prancha, treino de marcha na barra paralela, circuitos, rampa e escada, e FM de MMII. Realizaram 3X sem., num total de 15 sessões. G2: Fisioterapia convencional (uso de bastões, caminhadas, analgesias e condicionamento cardiorrespiratório e neuromuscular). Realizaram 1X sem., num total de 8 Sessões Houve uma melhora significante, do equilíbrio, da funcionalidade e qualidade de vida nos indivíduos com do G1. Já no G2 não houve melhora significativa após intervenção (Cont.)

23 23 (Cont.) Broekmans, et al., Effects of long-term resistance training and simultaneous electrostimulation on muscle strength and functional mobility in multiple sclerosis Multiple sclerosis journal Estudo randomizado 36 pacientes G1: 11 pacientes com G2: 11 pacientes com GC: 14 pacientes com G1 leg press, leg extension, leg curl com eletroestimulação. G2 leg press, leg extension, leg curl sem eletroestimulação Realizaram 3X sem., durante 20 sem. Total de 60 sessões GC Mantiveram os seus hábitos normais de vida A longo prazo o treino de resistência de intensidade moderada melhora a FM em pessoas com, mas com simultânea eletroestimulação não melhorou o resultado do treino Çakıt et al., Cycling progressive resistance training for people with multiple sclerosis American Journal Physical Medicine Rehabilitation Estudo randomizado 33 pacientes G1: 14 pacientes com G2: 10 pacientes com G3: 9 pacientes com G1: treinamento de resistência progressiva em bicicleta ergométrica com 40% da carga maxima durante 2 minutos, depois a 30% mais 2 min., com 2 min de descanso, após realizaram caminhada, exercicios de equilibrio, e alongamento G2: programa de exercícios domiciliar receberam o mesmo programa de exercícios do G1 excluindo a bicicleta ergométrica G3: grupo controle, sem intervenção. Realizaram 2X sem., durante 2 meses. Total de 16 sessões Os pacientes do G1 demonstraram melhora estatisticamente significativa no condicionamento físico, depressão e medo de cair e também uma melhora significante quando comparados com os outros grupos. O G2 demostrou melhora apenas na função física. Não houve melhora em nenhuma das medidas de resultado no G3 Hebert et al., Effects of vestibular rehabilitation on multiple sclerosis related fatigue and upright postural control Physical Therapy Estudo randomizado 42 pacientes G1: 14 pacientes com G2: 14 pacientes com G3: 14 pacientes com G1: Reabilitação vestibular. G2: Exercícios de resistência e alongamento de bicicleta. G3: Ficou na lista de espera e recebeu cuidados médicos habituais. Ambos os grupos realizaram 2X sem., durante 6 sem. Total de 12 sessões O G1 mostrou melhora significativa, na fadiga, equilibrio, e melhorou o desequilibrio e a tontura, em comparação com os outros grupos (Cont.)

24 24 (Cont.) Hayes; Gappmaier; Lastayo, Effects of High-Intensity Resistance Training on Strength, Mobility, Balance, and Fatigue in Individuals With Multiple Sclerosis Journal of Neurological Physical therapy Estudo randomizado 19 pacientes G1: 10 pacientes com G2: 9 pacientes com G1 e G2: Treino aeróbico, alongamento dos MMII, FM de MMSS e treino de equilíbrio. G1 Treino resistido excêntrico ergométrico de alta intensidade nos MMII. G2 Não efetuou treino resistido dos MMII Realizaram 3X sem., com sessões de 45 a 60 min., durante 12 sem. Total de 36 sessões G1: melhora da força, melhora na resistência e velocidade. G2: melhora na mobilidade, melhora no equilíbrio. Quanto à fadiga não houve nenhuma alteração significativa Keser et al., 2011 Comparing routine neurorehabilitation programme with callisthenic exercises in multiple sclerosis Neuro Rehabilitation Ensaio clinico 30 pacientes G1: 15 pacientes com G2: 15 pacientes com G1: realizaram 15 exercícios calistênicos associado com a respiração. G2: programa de reabilitação neurológica (exercícios respiratórios, FM de MMSS e MMII, músculos extensores, abdominais e treino de equilíbrio, coordenação e marcha. Técnicas de relaxamento muscular para inibição da espasticidade. Um programa doméstico era também planejado, para que cada paciente pudesse continuar os exercícios nos dias em que eles não viriam a terapia. Realizaram 3X sem., durante 6 sem. Total de 18 sessões Houve melhora significativa na fadiga, ansiedade e FM no G1, já o G2 obteve melhora na depressão (Cont.)

25 25 (Cont.) Dodd et al., Progressive resistance training did not improve walking but can improve muscle performance, quality of life and fatigue in adults with multiple sclerosis Multiple Sclerosis Journal Ensaio clinico randomizado 67 pacientes GI: 36 pacientes com GC: 31 pacientes com GI: Treino resistido progressivo dos MMII no leg press GC: Exercícios usuais que não incluíssem participação de um programa de resistência progressiva 1X sem. durante 10 sem. Total de 10 sessões O treino resistido progressivo não melhora a marcha, porém é eficiente a curto prazo para reduzir a fadiga e aumentar a resistência muscular. Em comparação com o GC, o exercício progressivo apresenta melhoras na FM e qualidade de vida Salem et al., Community-based group aquatic programme for individuals with multiple sclerosis Disability and Reabilitation Estudo de série de casos 11 pacientes com Realizaram exercicios aquáticos, com atividades para mobilidade articular, FM, equilíbrio, postura e atividades funcionais. Realizaram 2X sem., com sessões de 60 min, durante 5 sem. Total de 10 sessões Houve melhora na velocidade da marcha, teste e força de preensão e nenhum efeito adverso relacionado ao programa de exercícios foram relatados. Todos os participantes relataram que tiveram melhora após o treinamento Pereira, et al., Combinações de técnicas de fisioterapia no tratamento de pacientes com esclerose múltipla Revista Neurociências Estudo de séries de caso 4 pacientes com Realizadas mobilizações articulares de MMSS e MMII, alongamento muscular global, facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) nos padrões diagonais de MMSS e MMII. Para equilíbrio e marcha, foram utilizados os exercícios de Frenkel, uma série de atividades progressiva e ritmada. Realizaram 1X sem., por 60 min. Total de 30 sessões Houve melhora na ADM, FM, equilíbrio e marcha após as 30 sessões (Cont.)

26 26 (Cont.) Eftekhari et al., Resistance training and vibration improve muscle strength and functional capacity in female patients with multiple sclerosis Asian Journal of Sports Medicine Ensaio clínico randomizado 24 pacientes GI: 12 pacientes com GC: 12 pacientes com GI: alongamento de MMSS, cicloergômetro, mais plataforma vibratória associada com o agachamento e FM com exercícios de extensão de joelho e sentar e levantar GC: sem intervenção 3X sem. durante 8 sem. Total de 24 sessões Houve melhora na FM e equilíbrio após aplicação do protocolo nos participantes do GI Tarakci et al., Group exercise training for balance, functional status, spasticity, fatigue and quality of life in multiple sclerosis Clinical Rehabilitation Estudo randomizado 99 pacientes. GI: 51 pacientes com GC: 48 pacientes com GI: flexibilidade, FM com/ sem theraband para MMII, estabilização do núcleo, equilíbrio e coordenação e atividades funcionais. GC: não tiveram intervenção. Realizaram 3X sem., com sessões de 60 min., durante 12 sem. Total de 36 sessões. Ao comparar as mudanças intergrupos, o G1 mostrou diferenças significativas após o treinamento com melhoras no equilibrio, fadiga, espasticidade e qualidade de vida Negahban; Rezaie; Goharpey, Massage therapy and exercise therapy in patients with multiple sclerosis (Cont.) Clinical Rehabilitation Estudo randomizado 48 pacientes com G1: 12 pacientes massagem terapêutica G2: 12 pacientes terapia de exercício G3: 12 pacientes massagem exercício terapia G4: 12 pacientes Grupo controle G1: massagem sueca nos MMII G2: combinado de força, alongamento, treinamento de resistência e equilíbrio, incluindo esteira, para MMII G3: exercícios ativos da terapia com exercício (15 min.), massagem terapêutica (15 min.). G4: foram solicitados a continuar seus cuidados médicos, e não realizar nenhum exercicio durante o período do estudos Os grupos 1, 2, 3 realizaram 3X sem., com sessões de 30 min., durante 5 sem. Total de 15 sessões O G1 mostrou melhora significativamente maior na redução da dor, equilíbrio dinâmico e velocidade de caminhada do que o G2. Os pacientes do G3 mostraram melhora apenas na redução da dor

27 27 (Cont.) Oliveira, et al., Analysis of a physiotherapy program in a group of patients with multiple sclerosis MTB & Rehabilitation Jornal Estudo de série de casos 4 participantes com. Alongamento de MMSS, tronco, e MMII, exercícios ativos de ombro e cotovelo utilizando bastões, halteres e bambolês. Extensão de joelhos e flexão de quadris com caneleira. Após exercícios os pacientes realizavam um circuito de equilíbrio com obstáculos. Para finalizar relaxamento. Realizaram 2X sem., com sessões de 55 min., de 12 repetições. Com 30 seg. de descanso. Total de 18 sessões Houve uma diferença significante no equilíbrio, capacidade funcional e qualidade de vida dos participantes, na comparação entre a primeira e a segunda avaliação Kalron, et al., Pilates exercise training vs. physical therapy for improving walking and balance in people with multiple sclerosis Clinical Rehabilitation Ensaio clínico 45 pacientes G1: 22 pacientes com G2: 23 pacientes com G1: Pilates: exercícios de estabilidade central, com alongamento, ativação do transverso e controle de tronco. G2: Fisioterapia padronizada: Exercícios para melhorar a estabilidade do tronco e pelve, a força, alongamento do MMII, equilíbrio, e controle com o conceito Bobath. Realizaram 1X sem., com sessões de 30 min., durante 12 sem. Total de 12 sessões Na finalização, ambos os grupos aumentaram significativamente sua velocidade de caminhada (Cont.)

28 28 (Cont.) Sangelaji, et al., A combined exercise model for improving muscle strength, balance, walking distance, and motor agility in multiple sclerosis patients Iranian Journal of Neurology Estudo randomizado 40 pacientes com G1: 10 pacientes (intervenção) G2: 10 pacientes (intervenção) G3: 10 pacientes intervenção G4: 10 pacientes (controle) Fase 1: Aquecimento (alongamento de MMSS, Tronco, MMII). Fase 2: intervenção principal (bicicleta ergométrica e esteira) Fase 3: relaxamento (movimentos simples de alongamento) G1: realizou 1 treinamento aeróbico e 3 sessões de treinamento resistido por sem. G2: realizou 2 exercícios aeróbicos e 2 sessões de treinamento resistido por sem. G3: realizou 3 exercícios aeróbicos e 1 sessão de treinamento resistido por sem. G4: sem intervenção. Realizaram 4X sem., durante 8 semanas Total de 32 sessões Na observação feita entre os G1 e G2, nenhuma progressão foi considerada. Para a maioria dos testes, os valores pós-intervenção do G1, foram significativamente maiores em comparação ao G4 (controle). Em relação ao tempo de caminhada houve uma diminuição após a intervenção nos G1, G2, G3. Santos; Silva; Ribas, Avaliação dos efeitos dos exercícios neuromotores na funcionalidade de um indivíduo portador de esclerose múltipla Cadernos da Escola de Saúde Estudo de caso 1 paciente do sexo feminino com Mobilizações das principais articulações, um circuito de exercícios neuromotores e relaxamento das principais articulações. Realizaram 2X sem., com sessões de 50 min., durante 12 sem. Total de 24 sessões Após intervenção houve melhora apenas na agilidade e coordenação Abreviações: Cont: Continuação; : Esclerose Múltipla; FM: Fortalecimento Muscular; FNP: Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva GI: Grupo Intervenção; GC: Grupo Controle; G1: Grupo um; G2: Grupo dois; G3: Grupo três; MMII: Membros Inferiores; MMSS: Membros Superiores; Min: Minuto; Seg: Segundos; Sem: Semana.

29 29 4 DISCUSSÃO Os artigos ao todo investigaram um total de 551 pacientes com em diferentes fases da doença. Em relação a fadiga, vários estudos demonstraram que diferentes protocolos conseguem melhorar esta variável como no ensaio clínico controlado de Berg e colaboradores (2006) que comprovaram que o treino aeróbico em esteira ergométrica poderia diminuir a fadiga e melhorar a mobilidade, neste estudo o grupo treinamento imediato conseguiu realizar os 10 metros na esteira em menor tempo do que o grupo treinamento tardio, e em relação ao teste de caminhada de 6 minutos, o treinamento imediato também obteve melhor desempenho do que o treinamento tardio, os aspectos de resistência melhoraram e não houve aumento da fadiga. Outro estudo que obteve achados semelhantes foi o estudo controlado randomizado de Rampello e colaboradores (2007) que comparou se o exercício aeróbico de 8 semanas poderia melhorar a capacidade de caminhar e a tolerância do exercício, bem como a fadiga auto relatada, e a reabilitação neurológica. Os ítens que obtiveram melhora significativa no grupo aeróbico foram capacidade funcional e capacidade aeróbica. Em relação a reabilitação neurológica, os ítens que obtiveram melhora significativa foi o pico de consumo de oxigênio (V O2 pico). No estudo intervencional de Rodrigues, Nielson, Marinho (2008) foi avaliado um protocolo de fisioterapia em relação ao equilíbrio e a funcionalidade, foram divididos em 2 grupos, no primeiro grupo foi realizado a fisioterapia com exercícios específicos voltados a e o segundo grupo com fisioterapia convencional com exercícios gerais, foi verificado que o equilíbrio obteve valores significativos no grupo 1. Keser e colaboradores (2011) estudaram os exercícios calistênicos (exercícios em que se usam o próprio corpo como resistência) em sujeitos com, demonstraram que houve melhora na fadiga e na força muscular, além de verificar melhora no que tange a ansiedade/depressão. A variável fadiga também esteve presente no estudo de Dodd e colaboradores (2011) que verificou que os exercícios de força foram benéficos e reduziram a fadiga, além de melhorarem outras variáveis como a resistência muscular e a qualidade de vida. Vários protocolos enfatizaram o equilíbrio (ÇAKIT et al., 2010; HEBERT et al., 2011; KALRON et al., 2016; SANGELAJI et al., 2016; SANTOS et al., 2017), e todos

30 30 eles apresentaram uma melhora significativa neste ítem, como no estudo de Salem e colaboradores (2011) que verificou os efeitos da reabilitação aquática em grupo nos pacientes com, houve melhora significativa em: velocidade da marcha Timed Up & Go (TUG) e Escala de equilíbrio de Berg (EEB). Çakit e colaboradores (2010) verificaram que os exercícios na bicicleta ergométrica foram benéficos para melhorar as variáveis equilíbrio e fadiga, as variáveis secundárias depressão e medo de cair obtiveram melhora dos resultados após esta intervenção corroborando o estudo de Hebert e colaboradores (2011) que verificou se os exercícios vestibulares iriam melhorar a fadiga e o equilíbrio. As duas variáveis tiveram uma melhora significativa. No ensaio clínico randomizado de Kalron e colaboradores (2016) que compararam a fisioterapia convencional e o método Pilates, nas variáveis equilíbrio e marcha, verificaram que após 12 semanas de treinos, os dois obtiveram resultados positivos e significantes nas duas variáveis, quando comparados, às duas intervenções mostraram- se como iguais, não havendo superioridade de uma em relação a outra. Santos e colaboradores (2017) verificaram se os exercícios neuromotores (exercícios de treinamento funcional), melhorariam o equilíbrio, a funcionalidade, flexibilidade e a coordenação motora, nesta pesquisa foi verificado que apenas a agilidade e a coordenação motora obtiveram êxito. Os estudos referentes a força e/ou resistência muscular, foram encontrados protocolos como do ensaio clínico randomizado de Broekmans e colaboradores (2010), que examinaram o treinamento resistido de 20 semanas com e sem o uso de eletroestimulação simultânea nos membros inferiores, com onda simétrica bifásica, com frequência de 100 Hz, intensidade de 400 ms, 3s de contração e 4s de repouso, foi verificado que o treinamento de força por um período mais longo obteve melhora da força, porém a eletroestimulação não obteve o mesmo êxito. Outro estudo que utilizou exercícios de força foi o ensaio clínico de Hayes; Gappmaier e Lastay (2011) que verificou se exercício de força muscular do tipo contração excêntrica poderiam melhorar a força, mobilidade, fadiga e equilíbrio, em comparação aos exercícios de força convencionais para a população com, os resultados obtidos foram, melhora da força e resistência muscular, além da velocidade da marcha, em relação a fadiga não houve alteração significativa.

31 31 Em contrapartida o estudo de Eftekhari e colaboradores (2012) que verificaram um protocolo de exercícios de força muscular com plataforma vibratória, obteve resultados positivos, tanto no aumento de força muscular dos membros inferiores quanto maior capacidade funcional. Dados estes que não se fizeram presentes no estudo realizado de Negahban; Rezaie e Goharpey (2014) que mostraram que a massagem é melhor do que o combinado de força, em relação ao equilíbrio e velocidade de caminhada, do que o próprio exercício. Em relação a fisioterapia em grupo, foi verificado protocolos variados que integravam pessoas com, como o estudo de Tarakci e colaboradores (2013) que avaliou se exercícios de grupo supervisionados por fisioterapeutas poderiam melhorar o desfecho primário do equilíbrio e os desfechos secundários: fadiga e qualidade de vida, foram 12 semanas de intervenções, ao final o desfecho principal foi significante com melhora no equilibrio, fadiga, espasticidade e qualidade de vida. Outro estudo que corrobora com os benefícios dos atendimentos em grupo é o de Oliveira e colaboradores (2014), foram utilizados o Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) e o teste de caminhada de 6 minutos, para verificar o equilíbrio e a capacidade funcional, respectivamente. As duas variáveis pós intervenção grupal apresentaram significância. Observou nesse estudo variados protocolos fisioterapêuticos destinados aos pacientes com, e todos relataram uma melhora na capacidade física, fadiga e qualidade de vida.

32 32 5 CONCLUSÃO Foram encontrados vários protocolos de tratamento fisioterapêutico, que demostra a grande importância da fisioterapia motora, pois sua atuação promove efeitos benéficos sobre a força muscular, equilíbrio, capacidade aeróbica, qualidade de vida e melhora a fadiga nos pacientes com. Porém não foi possível determinar qual o protocolo de tratamento mais eficaz e desta maneira faz-se necessário estudos comparativos entre os vários protocolos fisioterapêuticos.

33 33 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALVES, A. B. C. et al. Esclerose múltipla: revisão dos principais tratamentos da doença. Saúde Meio Ambiente, v. 3, n. 2, p , jul./dez, ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA (AB). Esclerose múltipla. Disponível em: < Acesso em: 23 mar BERG, M. V. D. et al. Treadmill training for individuals with multiple sclerosis: a pilot randomised trial. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, v. 77, p , BIRNEY, M. H., et al. Fisiopatologia. 1 Ed. Guanabara Koogan, p. BRAGA, D. M.; OLIVEIRA, E. M. L. Combinações de técnicas de reabilitação no paciente com esclerose múltipla. Rev. Neurocienc., v. 20, n. 4, p , BROEKMANS, T. et al. Effects of long-term resistance training and simultaneous electro-stimulation on muscle strength and functional mobility in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Journal, v. 17, n. 4, p , BRUM, D. G. et al. Suplementação e uso terapêutico de vitamina D nos pacientes com esclerose múltipla. Arq. Neuropsiquiatria, v. 72, n. 2, p. 3-7, ÇAKIT, B. D. et al. Cycling progressive resistance training for people with multiple sclerosis. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, v. 89, n. 6, p , DODD, K. et al. Progressive resistence training did not improve walking but can improve muscle performance, quality of life and fatigue in adults with multiple sclerosis: a Randomized Controlled trial. Multiple Sclerosis Journal, v.17, n.11, p , EFTEKHARI, E. et al. Resistance training and vibration improve muscle strength and functional capacity in female patients with multiple sclerosis. Asian Journal of Sports Medicine, v. 3, n. 4, p , FURTADO, O. L. P. C.; TAVARES, M. C. G. C. Esclerose múltipla e exercício fisico. Acta Fisiátrica, v. 12, n. 3, p , 2005.

34 34 HAYES, A. H.; GAPPMAIER, E.; LASTAYO, P. C. Effects of high-intensity resistance training on strength, mobility, balance, and fatigue in individuals with multiple sclerosis: A Randomized Controlled Trial. Journal of Neurological Physical Therapy, v. 35, p. 2-10, HEBERT, J. R. et al. Effects of vestibular rehabilitation on multiple sclerosis related fatigue and upright postural control: A randomized controlled trial. Physical Therapy, v. 91, n. 8, p , KALRON, A. et al. Pilates exercise training vs. physical therapy for improving walking and balance in people with multiple sclerosis: A randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, v. 12, p. 1-10, KESER, I. et al. Comparing routine neurorehabilitation programme with callisthenic exercises in multiple sclerosis. Neuro Rehabilitation, v. 29, p , LEBRE, A. T. et al. Relação entre fadiga e distúrbios autonômicos na esclerose múltipla. Arq. Neuropsiquiatr., v. 65, n. 3, p , LIMA, E. P. et al. Heterogeneidade dos déficits cognitivo e motor na esclerose múltipla. Psico, v. 39, n. 3, p , MACHADO, S. et al. Recomendações Esclerose Múltipla. 1. ed. São Paulo: Omnifarma, p. MARTINS, E. F.; CHRISTOFANI, J. S. Repetição planejada de padrões funcionais de movimentação modifica a resposta motora e metabólica à fadiga manifestada por pacientes portadores de esclerose múltipla. Revista Brasileira de Ciências da Saúde, v. 3, n. 10, p.1-11, NEGAHBAN, H.; REZAIE, S.; GOHARPEY, S. Massage therapy and exercise therapy in patients with multiple sclerosis: a Randomized Controlled pilot study. Clinical Rehabilitation, v. 27, n. 12, p , OLIVEIRA, N. G. et al. Analysis of a physiotherapy program in a group of patients with multiple sclerosis. MTP & Rehabilitation Journal, v. 12, p , PEREIRA, G. C. et al. Combinações de técnicas de fisioterapia no tratamento de pacientes com esclerose múltipla. Rev. Neurociências, v. 20, n. 4, p , 2012.

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37 37 Anexo I Escala Expandida do Estado de Incapacidade de Kurtzke (EDSS) Escore Características Escore total 0 Exame neurológico normal (todos os SF grau 0; cerebral, grau 1 aceitável) 1,0 Sem incapacidade (1 SF grau 1) 1,5 Sem incapacidade (2 SF grau 1) 2,0 Incapacidade mínima em 1 SF (1 SF grau 2, outros grau 0 ou 1) 2,5 Incapacidade mínima em 2 SF (2 SF grau 2, outros grau 0 ou 1) 3,0 Incapacidade moderada em 1 SF (1 SF grau 3, outros grau 0 ou 1) ou incapacidade discreta em 3 ou 4 SF (3/4 SF grau 2, outros grau 0 ou 1). Deambulando plenamente 3,5 Deambulação plena, com incapacidade moderada em 1SF (1 SF grau 3) e 1 ou 2 SF grau 2; ou 2SF grau 3; ou 5 SF grau 2 (outros 0 ou 1) 4,0 Deambulação plena, até 500 m sem ajuda ou descanso (1 SF grau 4, outros 0 ou 1) 4,5 Deambulação plena, até 300 m sem ajuda ou descanso. Com alguma limitação da atividade ou requer assistência mínima (1 SF grau 4, outros 0 ou 1) 5,0 Deambulação até 200 m sem ajuda ou descanso. Limitação nas atividades diárias (equivalentes são 1 SF grau 5, outros 0 ou 1; ou combinação de graus menores excedendo o escore 4.0) 5,5 Deambulação até 100 m sem ajuda ou descanso. Incapacidade impedindo atividades plenas diárias (equivalentes são 1SF grau 5, outros 0 ou 1; ou combinações de graus menores excedendo o escore 4.0) 6,0 Assistência intermitente ou com auxilio unilateral constante de bengala, muleta ou suporte (equivalentes são mais que 2 SF graus 3+) 6,5 Assistência bilateral (equivalentes são mais que 2 SF graus 3+) 7,0 Não anda 5 m mesmo com ajuda. Restrito a cadeira de rodas. Transfere da cadeira para cama (equivalentes são combinações com mais que 1 SF 4+, ou piramidal grau 5 isoladamente) 7,5 Consegue apenas dar poucos passos. Restrito á cadeira de rodas. Necessita ajuda para transferir-se (equivalentes são combinações com mais que 1 SF grau 4+) 8,0 Restrito ao leito, mas pode ficar fora da cama. Retém funções de

38 38 autocuidado; bom uso dos braços (equivalentes são combinações de vários SF grau 4+) 8,5 Restrito ao leito constantemente. Retém algumas funções de autocuidado e dos braços (equivalentes são combinações de vários SF grau 4+) 9 Paciente incapacitado no leito. Pode comunicar, não come, não deglute (equivalentes é a maioria de SF grau 4+) 9,5 Paciente totalmente incapacitado no leito. Não comunica, não come, não deglute (equivalentes são quase todos de SF grau 4+) 10 Morte por esclerose múltipla Fonte: Mendes et al., 2004.