Avaliação da funcionalidade do sistema mastigatório em pacientes com aparato ortodôntico

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1 Artigo Original Original article Avaliação da funcionalidade do sistema mastigatório em pacientes com aparato ortodôntico Mastigatory system functionality evaluation in patients with orthodontic apparatus Letícia Tainá de Oliveira Lemes 1 Roberta Tres 2 Letícia Stefenon 3 Fernando Thalheimer Bacchi 4 Carolina Barreto Mozzini 5 Resumo A força de mordida é associada com uma boa saúde do sistema mastigatório, pois quanto maior o desempenho do sistema, maior será a força no ato de mascar. Alguns fatores podem diminui-la, como a presença de cárie, perda de elemento dental, reabilitações protéticas e o uso do aparelho ortodôntico. O objetivo deste estudo foi avaliar a funcionalidade do sistema mastigatório em pacientes portadores de aparato ortodôntico. Para tanto, foi realizado uma coorte prospectiva com os pacientes atendidos e que estavam finalizando seu tratamento ortodôntico na Clínica Odontológica da FASURGS/RS Faculdade Especializada na Área de Saúde do Rio Grande do Sul, entre junho e agosto de Foram avaliados a dor (EVA), abertura bucal (régua flexível) e força de mordida (dinamômetro digital). Os pacientes foram avaliados por três meses, antes e após cada sessão de ajuste do aparelho ortodôntico. Foram avaliados 8 pacientes, sendo a maioria do sexo feminino (62,5%) com idade média de 14,6 anos. A média de tempo em tratamento foi de 24 meses. Não foram observadas mudanças no nível de dor antes e após cada sessão durante os momentos avaliados. Observando o valor absoluto de abertura bucal, nota-se uma pequena diferença entre o início e o fim de cada sessão, mas sem mudança significativa entre os tempos avaliados. Também não foram encontrados resultados significativos em relação à força de mordida durante os três tempos de avaliações. Observou-se que não houve mudança na funcionalidade do sistema mastigatório e nem alterações significativas na dor, abertura bucal e força de mordida. Descritores: Desenho de aparelho ortodôntico, força de mordida, mastigação.. Abstract Bite force is associated with good health of the masticatory system, as the higher the system performance, the greater is the force in the act of chewing. Some factors may decrease it, such as the presence of caries, loss of a dental element, prosthetic rehabilitation and orthodontic appliances use. The objective of this study was to evaluate the masticatory system functionality in patients with orthodontic apparatus. So a prospective cohort was performed with patients who were completing their orthodontic treatment at the Dental Clinic of FA- SURGS / RS - Specialized College in the Health Area of Rio Grande do Sul between June and August Pain (VAS), mouth opening (flexible ruler) and bite force (digital dynamometer) were evaluated. Patients were assessed for three months before and after each orthodontic 1 Acadêmico FASURGS. 2 Cirurgiã-Dentista FASURGS. 3 Cirurgião-dentista UPF, Doutorando SL Mandic, Professor FASURGS. 4 Cirurgião-dentista, Mestrando SL Mandic, Professor FASURGS. 5 Fisioterapeuta UPF, Mestra e Doutora USP, Professora FASURGS. do autor: leticiatlemes@hotmail.com Recebido para publicação: 01/11/2017 Aprovado para publicação: 04/12/2017 Como citar este artigo: Lemes LTO, Tres R, Stefenon L, Bacchi FT, Mozzini CB. Avaliação da funcionalidade do sistema mastigatório em pacientes com aparato ortodôntico. DOI: /2018;

2 100 appliances adjustment session. Eight patients were evaluated, most of them female (62.5%) with mean age of 14.6 years. The average time of treatment was 24 months. It was observed no change in pain level before and after each session during the evaluation periods. Observing mouth opening absolute value, there is a small difference between the beginning and end of each session, but no significant change between the time evaluated. Significant results were not found in relation to bite force during the three periods of evaluation. It was observed that there was no change in the masticatory system functionality and no significant changes in pain, mouth opening and bite force. Descriptors: Orthodontic appliances design, bite force, mastication. Artigo original Original article Introdução A mastigação está ligada ao sistema estomatognático e é considerada uma das suas mais importantes funções, sendo induzida por atividades neuromusculares, de rápidos movimentos da mandíbula e por modificações de forças durante o ato mastigatório 5. Os movimentos da mastigação envolvem músculos da face, levantadores da mandíbula, supra-hioideos e os da língua. A mastigação e a força de mordida (FM) estão relacionadas a variáveis como a idade, o sexo, número de dentes presentes em boca, oclusão e os hábitos parafuncionais 7. A FM é associada a uma boa saúde do sistema mastigatório, pois quanto maior o desempenho do sistema, maior será a força no ato de mascar. Esta força, a qual é depositada durante a abertura e fechamento da mandíbula, pode ser mensurada, obtendo-se, assim, a sua quantidade que pode ser aplicada na mordida. A força muscular pode ser aumentada ou diminuída ao longo da vida, por exemplo, o aumento da demanda mastigatória faz com que a força aumente até a idade adulta. Dentre os fatores que podem reduzi-la, encontram-se a presença de cárie, perda de elemento dental, reabilitações protéticas e o uso do aparelho ortodôntico 3. A utilização do aparelho ortodôntico para correção do posicionamento dos dentes pode levar a uma diminuição da FM, e está relacionada com a dor existente durante a movimentação dentária (reabsorção e neoformação óssea) 1. Conforme a literatura, há diminuição de força durante a utilização do aparato 9. O objetivo deste estudo foi avaliar a funcionalidade do sistema mastigatório em pacientes portadores de aparato ortodôntico. Material e metódos Este estudo tratou-se de uma coorte prospectiva, realizada entre junho a setembro de 2015, na Clínica Odontológica da Faculdade Especializada na Área de Saúde do Rio Grande do Sul FASURGS. Os pacientes foram selecionados de forma consecutiva. Os critérios de inclusão foram: pacientes menores de 18 anos, de ambos os gêneros e que estão em tratamento ortodôntico. Como critérios de exclusão estavam os pacientes que se recusavam a participar da pesquisa, pacientes com trismo e com patologias degenerativas musculares. O projeto foi autorizado pela instituição, bem como aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Antes das avaliações, os sujeitos receberam um termo de consentimento livre e esclarecido. As avaliações foram realizadas antes e após a manutenção do aparelho ortodôntico, durante 3 meses (chamados consecutivamente de T1, T2 e T3). Os dados pessoais e aqueles provenientes da avaliação foram captados por meio do formulário próprio. A abertura bucal foi avaliada a partir de uma régua flexível, fornecendo os valores em milímetros, envolvida em barreira de proteção de PVC, assegurando a biossegurança. Solicitou-se ao paciente que realizasse a abertura bucal máxima e ela foi mensurada entre os bordos incisais dos incisivos centrais superiores e inferiores (Figura 1). Diante da falta de algum destes dentes, de uma ou ambas as unidades dentárias, a mensuração ocorreu entre os incisivos laterais. Para a mensuração da dor na arcada dentária foi utilizada a Escala Visual Analógica (EVA) 6. A FM foi mensurada através de um dinamômetro digital (Digital Dinamômetro, Modelo DDK Kratos, Kratos Equipamentos Industriais Ltda., Cotia, Brasil), o qual fornece um valor em newtons (N). Para garantir a biossegurança do procedimento, a superfície do dispositivo que entrou em contato com a face oclusal do paciente foi coberta por filme de PVC. Para o teste, o paciente foi posicionado sentado e ereto, com a cabeça fixa, e foi instruído a morder durante 10 segundos, com o máximo da força que era capaz de exercer. As mensurações foram realizadas em cada lado por três vezes, com um intervalo de 2 minutos. O valor final será a média das medidas, com uma precisão de 0,01 N 4. As superfícies do equipamento foram posicionadas sobre a face oclusal dos primeiros molares inferiores em ambos os lados, um de cada vez, e após foi posicionado na face incisal dos incisivos centrais superiores e inferiores (Figura 2). Para caracterização da amostra, utilizaram-se estatísticas descritivas, como média e desvio padrão da

3 101 variável numérica, além de valores mínimos e máximos. Utilizou-se também percentagem para analisar as variáveis das perguntas em termos de frequência. Para verificar a normalidade dos dados, utilizou-se o teste de Shapiro-Wilk. Os dados com distribuição normal foram analisados por meio da ANOVA, e aqueles com distribuição não normal por meio do teste de Kruscall-Walls. Foi considerado o nível de significância de p 0,05. Todas as análises foram realizadas utilizando o programa estatístico Bioestat 5.0. Figura 1 Mensuração da AB com a régua. Figura 2 Método de mensuração da FM no paciente. Resultados Fizeram parte da pesquisa 8 indivíduos, com média de idade de 14,6 (± 2,2) anos, variando de 12 a 18 anos, sendo 5 (62,5%) do sexo feminino e 3 (37,5%) do sexo masculino. A média de tempo do tratamento ortodôntico que os pacientes encontravam-se era de 1 ano e 8 meses a 2 anos. Em relação à dor dos pacientes durante o tempo de acompanhamento, não observou-se diferença estatisticamente significativa, sendo que a dor dos pacientes foi a mesma (grau 0) no pré-sessão (p=1,577), porém, no momento pós-sessão, a dor foi de grau 0,3 no T1, 0,8 no T2 e 0,3 no T3 (p=0,455) (Tabela 1). Tabela 1 Avaliação da dor nos tempos de acompanhamento. Tempos de avaliação n Dor T1 Dor T2 Dor T3 P Pré-sessão 8 0,0 (±0,0) 0,0 (±0,0) 0,0 (±0,0) p=1,577 Pós-sessão 8 0,3 (±0,7) 0,8 (±1,0) 0,3 (±0,5) p=0,455 Na avaliação da abertura bucal não houve diferença estatisticamente significativa entre os tempos de acompanhamento, sendo que no pré-sessão a abertura foi de 37 mm no T1, 34,7 mm no T2 e 36,5 mm no T3 (p=0,743); e no pós-sessão foi de 36,1 mm no T1, 33,3 mm no T2 e 34,2 mm no T3 (p=0,628) (Tabela 2). Tabela 2 Avaliação da abertura bucal Pré-sessão 8 37 (±6,4) 34,7 (±6,4) 36,5 (±5,1) p=0,743 Pós-sessão 8 36,1 (±3,6) 33,3 (±7,2) 34,2 (±6,4) p=0,628 Lemes LTO, Tres R, Stefenon L, Bacchi FT, Mozzini CB.

4 102 No que diz respeito à FM no molar esquerdo, observou-se que não houve diferença estatisticamente significativa em nenhum momento de avaliação, com FM no pré-sessão de 256N no T1, 259,5N no T2 e 266,8N no T3 (p=0,978); e no pós-sessão foi de 198,8N no T1, 251,7N no T2 e 243,1N e no T3 (p=0,461) (Tabela 3). Tabela 3 Mensuração da FM no molar esquerdo. Pré-sessão (±113,5) 259,5 (±112,2) 266,8 (±88) p= 0,978 Pós-sessão 8 198,8 (±99,8) 251,7(±94,7,0) 243,1 (±71,4) p= 0,461 Em relação à FM na região de molar direito, não houve diferença estatisticamente significativa em nenhum momento de avaliação, com FM no pré-sessão de 302,1N no T1, 304,2N no T2 e 308,1N no T3 (p= 0,997); e no pós-sessão foi de 254,5N no T1, 304,2N no T2 e 308,1N no T3 (p= 0,854) (Tabela 4). Tabela 4 Mensuração da FM no molar direito. Pré-sessão 8 302,1 (±165,6) 304,2 (±171) 308,1 (±165,4) p= 0,997 Pós-sessão 8 254,5 (±106,8) 291,5(±181,4) 293,2 (±166,6) p= 0,854 Em relação à FM dos incisivos, observou-se que não houve diferença estatisticamente significativa em nenhum momento de avaliação, com FM no pré-sessão de 83,7N no T1, 97N no T2 e 86,3N no T3 (p=0,754); e no pós-sessão foi de 80,8N no T1, 85,2 no T2 e 81,8N no T3 (p=0,966) (Tabela 5). Tabela 5 Mensuração da FM nos Incisivos. Pré-sessão 8 83,7 (±38,2) 97 (±38,3) 86,3 (±34,7) p= 0,754 Pós-sessão 8 80,8 (±35,3) 85,2(±36,3) 81,8 (±32,1) p= 0,966 Artigo original Original article Discussão A FM pode aumentar ou diminuir ao longo do tempo, sendo que alguns dos fatores que predispõem a diminuição é a utilização de aparelhos ortodônticos em virtude da dor durante o uso do mesmo, as condições dentárias desfavoráveis e as reabilitações protéticas 3,9. A Ortodontia tem por meta, atualmente, produzir aparatos utilizados na correção ortodôntica e ortopédica e que gerem o mínimo de desconforto ao paciente. Ao realizar a escolha do aparato, o ortodontista deverá avaliar o fator de crescimento e o grau de cooperação do seu paciente; uma vez tendo realizado uma correta escolha do aparelho para a correção ortodôntica, a realização do tratamento será eficiente e segura 2. Neste estudo a dor foi avaliada através da escala EVA, uma vez que a dor é um dos fatores que predispõem a diminuição da força de mordida, assim como uma disfunção do sistema mastigatório devido às patologias dentárias 3,9. A literatura refere que a dor pode influenciar na diminuição da força de mordida porque o aparato ortodôntico gera uma agressão aos tecidos, provocando um aumento com uma resposta inflamatória 9. Porém, no presente estudo não encontraram resultados significados em relação à dor e tampouco em relação à FM durante o tempo de acompanhamento. A dor questionada aos pacientes foi nula ou com leves mudanças. Isso talvez esteja associado ao fato de todos os pacientes estarem finalizando o tratamento ortodôntico, o que indica somente uma estabilização da arcada, sem muitos movimentos ou rotações severas dos elementos dentários, o que poderia causar desconforto e dor. No que diz respeito à abertura bucal, a literatura

5 103 refere uma diminuição de 10% após a colocação do aparelho ortodôntico durante a avaliação de 15 pacientes (nove mulheres e seis homens), com faixa etária de 16 a 40 anos. Os pacientes tiveram a abertura bucal mensurada antes do tratamento ortodôntico, que foi de 48 mm, e depois da Ortodontia esse valor caiu significativamente para 43 mm, sendo essa diminuição causada pelo desconforto do tratamento 9. Contrariamente, o presente estudo não observou redução significativa na abertura bucal. A FM é gerada por músculos levantadores da mandíbula, especialmente o masseter 7. Esse, juntamente com outros músculos do sistema estomatognático, atuam auxiliando os movimentos mastigatórios durante a trituração até a formação do bolo alimentar, exercendo uma força mastigatória. Essas forças liberadas podem ser mensuradas e avaliadas através de aparelhos específicos, como células de carga ou dinamômetros 5. Este último pode ser de vários modelos, sendo mais modernos os exemplares digitais, que mensuram a FM em newtons 8. Em um estudo realizado por Santos;Silva 8 (2013), foi avaliada a força mastigatória de 39 pacientes, a maioria do sexo feminino, com uso de um eletromiógrafo. A força máxima foi registrada durante a execução da mordida, e essa força foi passada para um software. Os autores 8 verificaram que a região anterior da arcada gera uma FM menor que a região posterior, pois durante a mastigação, a quantidade de carga e a atuação dos elementos estão mais concentradas na região posterior 8. Contrariamente a isso, no presente estudo, não verificou-se diminuição da FM durante a mensuração dos incisivos centrais. Também não foi encontrada diminuição na FM na região de molar esquerdo e direito. Contudo, é necessário levar em conta que os 8 pacientes já estavam em tratamento ortodôntico há quase 2 anos, sem ausência de mobilidade dentária, doenças periodontais, cáries e dor, os quais são fatores relevantes para que haja uma diminuição na força de mordida. Apenas observou-se uma diferença nos valores absolutos da FM nos lados mensurados (incisivos, molar direto e esquerdo). Corroborando com estes achados, Thomas et al. 9 (1995) relataram uma diferença na FM dos pacientes em todas as regiões mensuradas: incisivo, canino e molar. Porém, ao avaliar as forças nos molares direito e esquerdo, os autores 9 afirmaram que existe uma diferença entre os lados, mas, não referiram o porquê destes achados. Talvez, isso possa ocorrer em virtude do lado que o paciente mais utiliza para mastigar. Apesar de a literatura mostrar pesquisas relacionadas à FM e demais funções do sistema mastigatório, são escassos os estudos avaliando a função de pacientes portadores de aparato ortodôntico. Desta forma, são necessários mais estudos em longo prazo, com durabilidade maior de tempo e quantidade maior de pacientes para obter resultados mais fidedignos. Considerações finais Verificou-se que não houve mudanças na funcionalidade do sistema mastigatório dos pacientes portadores de aparato ortodôntico, provavelmente pelo fato de os mesmos terem sido acompanhados nas últimas fases do tratamento. Constatou-se que o paciente não apresenta dor ou apresenta uma dor mínima, mas ela não foi estatisticamente significativa nos momentos de acompanhamento dos pacientes. A abertura bucal não sofreu mudanças representativas nos pacientes avaliados. A FM não sofreu mudanças estatisticamente significativas nos pacientes portadores de aparato ortodôntico. Observou-se que não houve diferenças nas variáveis estudadas entre os momentos de avaliação. Referências 1. Braber W, Glas HW, Bilt A, et al. The influence of Orthodontics. Int J Oral Maxillofac. San Francisco. 2002; 31: Camargo MA, Santana AC, Cara AB, et al. Lado preferido da mastigação, acaso ou oclusão? Revista de Odontologia. São Paulo. 2008; 20(1): Gonçalves RRJ, Gavião MBD. Força de mordida em crianças com mantenedor de espaço funcional na fase da dentadura mista inicial. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. Maringá. 2009; 14(4): Kobayaski FY. Avaliação da função orofacial, disfunção temporomandibular, força de mordida e níveis salivares de cortisol e alfa-amilase em crianças e adolescentes. Dissertação (Mestrado em Odontologia - Odontopediatria). Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da UNICAMP. Piracicaba Nascimento GKBO, Lima lm, Rodrigues CB, Cunha RA, et al. Verificação da força de mordida e da atividade elétrica dos músculos masseteres durante a mastigação em laringectomizados totais. Rev Bras Odontol. Rio de Janeiro. 2011; 68(2): Price DD, McGrath PA, Rafii A, et al. 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