PRÓTESE SOBRE IMPLANTE:

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1 STEFAN WOLFART PRÓTESE SOBRE IMPLANTE: UMA ESTRATÉGIA VOLTADA AO PACIENTE PLANEJAMENTO PROCESSOS DE TRATAMENTO LONGEVIDADE DE IMPLANTES E PRÓTESES ESTÉTICA FUNÇÃO TECNOLOGIA DENTAL COLABORADORES SÖNKE HARDER, SVEN REICH, IRENA SAILER, VOLKER WEBER

2 xi Sumário A PRINCÍPIOS BÁSICOS 1 1 Introdução O protesista como um arquiteto nos implantes Estrutura deste livro Prótese sobre implante desafios e conflitos 5 2 Perfil do paciente Personalidade dos pacientes Desenvolvendo o perfil do paciente Árvores de decisão Principais fatores do perfil do paciente Significado prático do perfil do paciente usando um exemplo de caso clínico Resumo do capítulo 18 3 Perfil estético Análise do sorriso como parte do planejamento de implantes Lista de controle estético Utilização do check-list em um caso clínico Check-list em combinação com dicas especiais Resumo do capítulo 41 4 Perfil das próteses dentárias Espaço edêntulo unitário, múltiplo e extremo livre Dentição severamente reduzida O arco edêntulo Resumo do capítulo 57 5 Perfil pilar- implante Propriedades mecânicas e biomecânicas Propriedades biológicas Resumo do capítulo 68 6 Momento de instalação do implante e protocolos de carga em Implantodontia Processos de remodelação dentro e ao redor dos alvéolos Medidas para preservação estrutural do rebordo residual Biótipo Momento de instalação do implante Protocolos de carga em Implantodontia Exemplos clínicos de restauração imediata Resumo do capítulo 89

3 xii Índice 7 Perfil de emergência O perfil de emergência em Implantodontia e como ele é modelado Usando o perfil de emergência para ajustar posições e eixos Resumo do capítulo 97 B CONCEITO E PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO 99 8 Conceito do tratamento História médica e dentária Tratamento com bisfosfonatos e contraindicações resultantes da colocação dos implantes Exame/avaliações e diagnóstico Prognóstico de dentes individuais Evolução do tratamento Preservar dentes duvidosos como parte do processo de planejamento de implantes Sete regras básicas de planejamento protético sobre implante em dentição parcial e severamente reduzida Aplicação do conceito de tratamento em um exemplo com paciente Cinco fatores de sucesso / o que fazer e o que não fazer em um conceito de tratamento desafiador Resumo do capítulo Utilizando árvores de decisão para selecionar o melhor tratamento individual Espaço de dente unitário na região estética Espaço de múltiplos dentes e situação de extremo livre Dentição severamente reduzida O arco edêntulo Escolha dos materiais e protocolos de cimentação para próteses dentárias fixas 133 C PROCEDIMENTO CLÍNICO Análise radiográfica e guia cirúrgico Tratamento com implante planejado bidimensionalmente utilizando um guia de orientação Resumo - guia de orientação Tratamento com implante guiado e planejado tridimensionalmente Resumo - guia de navegação Guia de aumento Resumo - guia de aumento Procedimento cirúrgico Cirurgia de implante Cirurgia de segundo estágio Enxerto gengival livre para aumentar a área de mucosa queratinizada 193

4 Índice xiii 12 Prótese provisória Funções básicas Aspectos gerais da confecção direta dos provisórios Conceito de prótese provisória em região altamente estética Próteses provisórias para grandes gaps e em situações de extremo livre Prótese provisória em arco edêntulo Prótese com extremo livre Implantes provisórios Técnica de moldagem Técnica de transferência Técnica de arrasto (moldeira aberta) Moldagem / Registro intraoperatório Transfers personalizados Moldeira com técnica do filme Ferulizando os implantes antes das moldagens Soluções criativas para moldagem Máscara gengival (gengiva artificial) do modelo mestre Resumo do capítulo Registro da relação maxilomandibular Registro intraoral da relação maxilomandibular Registro com arco facial Linefinder Resumo do capítulo Coroas e próteses dentárias fixas Pilares de implante Sistemas metalocerâmicos e totalmente cerâmicos O desempenho de próteses fixas sobre implantes Transferindo dados da literatura: o desempenho de próteses de cerâmica pura fixas sobre dentes Conceito de tratamento Detalhes da fabricação de coroas e PPF As coroas e PPF de pequena extensão devem ser ferulizadas? Aparafusar ou cimentar? Cimentação Aparafusamento Preenchendo defeitos verticais com reabilitações protéticas fixas Resumo do capítulo Próteses removíveis Sistemas macho-fêmea Barras Coroas duplas Caso especial de rebordo residual estreito e alto: prótese com implantes de diâmetro reduzido Resumo do capítulo 346

5 xiv Índice 17 Conceitos de oclusão Conceito de oclusão biomecânica Distribuição da força mastigatória entre molares, pré-molares e dentes anteriores Conceito de oclusão dinâmica Sobrecarga no implante devido a contatos oclusais prematuros Placa protetora (placa noturna) Relato do caso clínico Resumo do capítulo A importância das impressões ópticas intraorais em prótese sobre implantes Razões para utilizar a impressão óptica em prótese sobre implante Visão geral e modo de operação dos escâneres intraorais Dados científicos sobre a veracidade dos sistemas de impressão óptica intraoral Aquisição de dados ópticos intraorais como um componente básico no planejamento de próteses implantossuportadas Supraestrutura do implante baseada em uma impressão óptica intraoral Supraestrutura provisória baseada em impressão óptica intraoral Resumo do capítulo Acompanhamento e retorno A necessidade de um programa de retorno periódico O conceito de exame de acompanhamento Intervalo dos retornos Terapia periodontal de suporte (TPS) Resumo do capítulo Complicações protéticas Complicações decorrentes de inadequada informação ao paciente Tipos de complicações com próteses dentárias fixas implantossuportadas Tipos de complicações com próteses removíveis implantossuportadas Resumo do capítulo 438 D CONCEITOS RESTAURADORES Espaço unitário dentro da zona estética Prótese de cerâmica pura aparafusada em dente anterior Espaço de múltiplos dentes ou situação de extremo livre Situação de extremo livre com coroas metalocerâmicas Dentição severamente reduzida Aumento do número de pilares para uma prótese dental removível existente e satisfatória Coroas duplas (coroas telescópicas de ouro galvanizado) Coroas duplas (coroas telescópicas, técnica clássica) 489

6 Índice xv 24 O arco edêntulo Encaixe macho-fêmea: prótese com Locator Implante unitário na linha média na mandíbula edêntula Prótese retida por barra na maxila edêntula fabricada por CAD/CAM Prótese fixa (defeito vertical baixo) Prótese fixa (defeito vertical alto) 545 E PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS Próteses fixas sobre implantes Obtenção do modelo - registro da relação maxilomandibular - enceramento Próteses provisórias feitas em laboratório baseadas em moldagem transoperatória Coroas cimentadas com um pilar pré-fabricado de titânio Coroas cimentadas com pilar de titânio feito em CAD/CAM Coroa aparafusada com infraestrutura de ouro fundido Coroas aparafusadas com estruturas em metais não preciosos confeccionadas em CAD/CAM Coroa aparafusada com estrutura de zircônia feita em CAD/CAM Próteses fixas sobre implantes no arco edêntulo Confecção do modelo - registro da relação maxilomandibular - enceramento Provisórios de longo prazo reforçados por metal (cimentados) Prótese definitiva Próteses removíveis sobre implantes Guia radiográfico / guia cirúrgico Modelos mestres e registro da relação maxilomandibular Prótese removível nos elementos de ancoragem Locator Prótese removível sobre coroas telescópicas em ouro galvanizado Prótese removível sobre uma barra CAD/CAM Resumo do capítulo 686 APÊNDICE 687 Materiais, instrumentos, equipamentos e software 688 Referências 694 Índice 703

7 Capítulo 12 PRÓTESE PROVISÓRIA S. Wolfart

8 198 C Capítulo 12 Prótese provisória A prótese provisória desempenha um papel importante na reabilitação com implantes em nossos pacientes. Inicialmente, este capítulo descreve as características clássicas de uma prótese provisória e, a seguir, os aspectos específicos da Implantodontia e da prótese sobre implante. Segundo Dieterich e Dieterich 103, uma boa prótese provisória não é apenas adequada para a conduta clínica e o paciente, mas também para promover uma relação de confiança entre este e o dentista Funções básicas Relação com os pacientes Muitos pacientes ficam desconfortáveis e inseguros com a possibilidade de ficarem com provisórios por um período muito longo. Ficam apreensivos com a possibilidade de perdê-los ou quebrá-los, e mudar suas feições. Além disso, os pacientes que são altamente comprometidos com a sua carreira ou trabalham viajando, ficam preocupados em não receber um pronto atendimento quando um problema aparece. Neste aspecto, uma boa relação com o paciente significa oferecer aos pacientes próteses que dissipem estes receios e os tranquilizem para levar uma vida social normal, mesmo durante esta fase transicional Manejo clínico Quanto melhor for a qualidade dos provisórios, menor será a frequência da necessidade em recolocar, reparar, ou renová-los. Além do mais, a alta qualidade das próteses provisórias mantém a rotina clínica funcionando sem problemas, evitando consultas de emergência para pacientes que necessitam ter seus problemas resolvidos. Provisórios estáveis também oferecem uma cicatrização tranquila em cirurgias de aumento de tecido gengival, cirurgia de tecido mole e em implantes. Além disso, usar provisórios esteticamente satisfatórios na fase preliminar permite ao paciente testar na sua rotina diária como as formas e posições dos dentes tornam-se uma característica familiar dentro do seu círculo. Isso pode fornecer informações importantes para o dentista implementar na prótese definitiva Construindo confiança Uma boa prótese provisória melhora a integridade psicológica dos nossos pacientes durante esta fase inicial. Não é funcionalmente restritiva para o paciente, permite testar a estética, a fonética e aspectos funcionais, e permite ao paciente manter sua rotina normal diária. Levando em consideração esses fatores há um efeito positivo na construção da confiança entre o dentista e o paciente. Neste contexto, a qualidade dos provisórios pode ser interpretada como um cartão de visitas do dentista Aspectos especiais em Implantodontia Os três aspectos acima mencionados da prótese provisória adquirem uma importância particular na Implantodontia. Devido à variedade das fases do tratamento (e em alguns casos bem demorados), é comum os provisórios terem uma função por até 12 meses, mas também necessitam de ajustes para novas situações. Estas incluem procedimentos de aumento de tecidos mole e duro, edema, implantes que foram deixados para cicatrizar submersos, e implantes expostos. A prótese provisória também possui uma tarefa claramente definida, dependente da sua localização para delinear o perfil de emergência Aspectos gerais da confecção direta dos provisórios Em qualquer caso que seja mais funcionalmente ou esteticamente desafiador, o procedimento padrão é fazer um enceramento da situação inicial, e depois duplicá-lo em gesso. Uma moldeira elástica confeccionada a vácuo é feita no modelo de gesso obtido (Fig 12-1). Em casos mais simples, é possível usar silicone transparente para fabricar um guia diretamente sobre o enceramento. No caso do paciente descrito aqui, o espaço provocado pela perda do dente 21 foi fechado ortodonticamente e o dente 22 levado para a sua posição. Diferentes seções transversais na raiz fazem parte do problema estético, que fica aparente na foto da situação inicial (Fig 12-2). Era desejo do paciente alcançar uma solução estética satisfatória sem tratamento ortodôntico adicional. Seguindo este objetivo, o primeiro passo foi confeccionar um enceramento (Fig 12-3) sobre um modelo produzido utilizando um material de resina composta para registro (Figs 12-4 e 12-5). Na consulta seguinte, ele foi usado para a fabricação de um mock-up (Fig 12-6) diretamente sobre a prótese existente (Fig 12-7). Quando o pacien-

9 Prótese provisória Capítulo 12 C 199 a b c Fig 12-1 Sequência de trabalho: (a) Situação inicial, (b) Enceramento, (c) Enceramento duplicado, (d) Moldeira fabricada do modelo duplicado. d Fig 12-2 Caso do paciente: o espaço deixado pela perda do dente 21 foi fechado por meio ortodôntico. Em virtude da estética insatisfatória, as coroas nos dentes 11 e 21 foram refeitas. Fig 12-3 Enceramento. te aprovou esta primeira sugestão para solucionar o problema (Fig 12-8), foi possível remover as coroas (Fig 12-9). A preparação dos dentes foi seguida pela confecção de coroas provisórias diretas com material à base de resina temporária (p.ex., Luxatemp; Figs e 12-11). Para mudar ou corrigir os provisórios, idealmente deveriam ser desgastados por jato de ar ( jateados ) com partículas de Al 2 O 3 (50 µm e 2.5 bar). Isso pode ser realizado com instrumentos de partículas abrasivas adaptados para uso junto à cadeira. Alguns fabricantes fornecem pequenos compartimentos para o uso de jateadores para permitir a dispersão (Figs e 12-13). Uma vez jateados com corundum, um agente adesivo (Glaze and Bond) é aplicado (Fig 12-14) e quaisquer defeitos podem ser reparados. Resi- nas compostas do tipo flow, como Luxaflow ou Tetric Flow, são adequadas para pequenas correções como aumentar a incisal, modelagem de base de pôntico ou preencher bolhas de ar (Fig 12-15). Se um instrumento abrasivo de jateamento não está disponível, outra possibilidade é provocar ranhuras e depois aplicar um agente adesivo. Se a expectativa estética é alta, é possível reduzir as coroas provisórias na região do esmalte (Fig 12-16) e recobrir com um material resinoso provisório. Para isso a moldeira é colocada sobre os provisórios de novo e estes são preenchidos com resina fotoativada (Fig 12-17). Depois disso, os provisórios podem ser terminados usando-se um kit para próteses temporárias demonstrado na Figura O disco de corte ligeiramente flexível é particularmente útil nas regiões.

10 200 C Capítulo 12 Prótese provisória Figs 12-4 e 12-5 Uma alternativa à moldeira confeccionada a vácuo é uma massa de silicone transparente que pode ser usada diretamente sobre o enceramento. Fig 12-6 O mock-up é um auxílio importante para opinar com o paciente. Fig 12-7 Mock-up posicionado sobre as coroas existentes. Fig 12-8 Com o mock-up instalado, o paciente pode conferir a aparência estética das proporções das coroas que foram conseguidas sem tratamento ortodôntico. Fig 12-9 Cotos preparados após a remoção das coroas.

11 Prótese provisória Capítulo 12 C 201 Fig Os provisórios foram confeccionados com material de resina. Fig Coroas provisórias obtidas com molde de silicone (antes do acabamento e polimento). Fig Instrumento jateador de partículas abrasivas para uso na cadeira (com conexão na turbina, p.ex. de Hager e Werken). Fig Compartimento para jateamento de partículas abrasivas. Fig Agente adesivo utilizado para reativar o material de resina composta. Fig Resina flow para correções menores nos provisórios (p.ex. aumento incisal, modelagem de base de pôntico, preenchimento de bolhas de ar).

12 202 C Capítulo 12 Prótese provisória Fig Para um alto acabamento estético desgaste a região do esmalte. Fig E recubra com resina provisória fotoativada. Fig Kit adequado para acabamento de provisórios (p.ex. kit 4409, Komet Dental). Fig Brocas codificadas verde/preto para acabamento de margens e dar contorno. Fig Borracha de polimento para alisamento de margens e sulcos. Fig Polidor de alto brilho para atingir um polimento brilhante.

13 Prótese provisória Capítulo 12 C 203 Fig Um polimento de alto brilho pode ser alcançado envernizando os provisórios com glaze e adesivo. Fig Condicionamento de tecido mole na região interdental entre os elementos 11 e 21. Fig Coroas de dissilicato de lítio cimentadas adesivamente com resina composta. O disco de corte ligeiramente flexível é particularmente útil nas regiões interproximais. Brocas codificadas em verde e preto são usadas para dar um perfeito acabamento nas margens e modelar a prótese provisória (Fig 12-19). Os últimos sulcos e ranhuras podem ser removidos com borracha de polimento (Fig 12-20) e as coroas provisórias polidas com polidor de alto brilho (Fig 12-21). Uma alternativa para o polimento de alto brilho nos provisórios é o glazeamento com verniz de alto brilho (Glaze and Bond) e a fotoativação (Fig 12-22). Uma vez que o paciente já estabeleceu uma ligação da sua vida social com a prótese provisória e o condicionamento do espaço interdental entre o dente 11 e 21 foi alcançado (Fig 12-23), é possível transformá-la em uma prótese definitiva (Fig 12-24) Conceito de prótese provisória em região altamente estética Na zona estética, próteses dentais fixadas com resinas (PPF) ou dentes retidos com resina adesiva são as principais opções para conseguir próteses provisórias em pequenos espaços. As PPF convencionais devem ser consideradas somente se dentes pilares relevantes necessitam ser restaurados com novas coroas. Além disso, existem mais e mais indicações positivas e estudos demonstrando que a instalação de implantes imediatos com próteses representa outra opção em casos especiais (veja Capítulo 6).

14 204 C Capítulo 12 Prótese provisória Fig Prótese adesiva anterior (PPF) com cantilever com estrutura de CoCr como prótese provisória. Fig Vista palatina: as aletas foram confeccionadas em tamanho menor para permitir que a PPF possa ser solta sem problemas. Um procedimento de dois passos é recomendável, especialmente em situações em que a estética é mais desafiadora, ou onde o tecido mole peri-implantar necessita de condicionamento. Aqui, primeiro, a prótese provisória dentossuportada é substituída por uma implantossuportada após a exposição do implante. Isto mantém a condição do tecido mole tão boa quanto na época da exodontia até a inserção da prótese implantossuportada finalizada, enquanto modela um perfil de emergência otimizado. Este conceito requer que a posição do implante seja registrada durante a instalação e uma prótese provisória de longa duração seja inserida durante a segunda etapa da cirurgia. Finalmente, o perfil de emergência clínico é transferido para um molde definitivo e, daí, para uma prótese definitiva. As seções a foram tiradas do artigo de Wolfart e Kern 413 : Primeira prótese provisória: PPF provisória adesiva ou dentes naturais fixados com resina adesiva Antes da exodontia, uma PPF anterior adesiva com cantilever e com estrutura CoCr é confeccionada (Figs e 12-26) sem qualquer preparo de dentes vizinhos. Para isso o dentista retira a área do pôntico no modelo de estudo para formar uma concavidade com uma profundidade de aproximadamente 3 mm. O pôntico oval é modelado nesta concavidade de maneira que, quando for incorporado, fique protruído dentro do alvéolo fresco por pelo menos 3 mm. No próximo passo do tratamento, o dente será extraído o mais atraumaticamente possível. Para fazer isso, pode ser conveniente dividir o dente no seu eixo longitudinal e remover os fragmentos individualmente para proteger o alvéolo dentário. A PPF é então fixada. Para uma instalação segura, pode-se trabalhar com uma posição incisal ou guia de cimentação, que pode ser feito diretamente na boca com uma resina composta provisória ou fabricado no modelo pelo dentista 104. Antes da prótese temporária de longa duração ser incorporada, a aleta de metal deve ser jateada (Al 2 O 3, 50 µm, 2.5 bar), a superfície do esmalte condicionada, e a PPF colocado no lugar com resina à base de monômero fosfatado (p.ex. Panavia 21 - veja Fig 12-27). Visto que a PPF será removida duas vezes mais durante a sequência do tratamento, é sensato fixar a prótese de maneira que permita destacá-la durante a fase provisória. Isto pode ser conseguido quer pela redução do tamanho das aletas de metal ou por condicionamento da superfície do esmalte somente com o primer (ED Primer) em vez de usar o ácido fosfórico. Isso diminui a força da adesão ao esmalte. A PPF provisória é destacada após 10 dias para expor o tecido mole condicionado e o coágulo intacto (Fig 12-28). A marcação com lápis na Figura indica a localização do segmento subgengival da prótese provisória. Como uma alternativa à PPF confeccionada em laboratório, é possível também usar um dente extraído (Figs a 12-32) ou um dentre fabricado com a ajuda de um modelo feito a vácuo (Figs a 12-36) 104. Para isso, um guia de posicionamento incisal dever ser feito de resina provisória (veja Fig 12-30). A raiz de um dente extraído é então cortado para um comprimento gengival de 2 a 3 mm, a cavidade pulpar selada com adesivo, e um pôntico ovoide modelado com resina composta provisória (p.ex., Tetric Flow; ver Fig 12-31). A superfície do

15 Prótese provisória Capítulo 12 C 205 Fig Guia com posicionamento seguro para a PPF provisória durante a cimentação (Oxyguard azulado aplicado para bloquear oxigênio). Fig Uma das aletas adesivas soltou após 10 dias da exodontia. Esta complicação revelou o coágulo protegido. Fig O pôntico oval com extensão de 2 a 3 mm dentro do alvéolo (marcação a lápis). Fig Dente extraído como prótese provisória: guia do posicionamento incisal confeccionado antes da exodontia. esmalte dos dentes vizinhos e do dente extraído é condicionada, o dente colocado no lugar com o auxílio do guia incisal e fixado nas proximais com resina composta flow (p.ex. Tetric Flow; veja Fig ). O dente depois poderá ser reforçado no lado palatino com fibra de vidro ou fibra entrelaçada Teflon (p.ex., Ribbond) desde que não haja sobremordida profunda Moldagem intra-operatória / registro A primeira prótese provisória não é removida até a cirurgia do implante (Fig 12-37). O registro intra-operatório da posição do implante pode ser necessário. A instalação do implante e qualquer aumento ósseo que possa ser necessário são seguidos pelo registro intra-operatório da posição do implante. Para isso ser feito, um guia incisal é confeccionado antecipadamente em um modelo de estudo utilizando resina acrílica (Fig 12-38). Um coping para moldagem é aparafusado no implante inserido e o guia de resina acrílica apoiado nos dentes vizinhos (Fig 12-39). Agora, uma resina provisória (p.ex., Luxatemp) é usada como ligação do guia posicionado para a moldeira (Fig 12-40). O FDP provisório ou o dente extraído redesenhado como pôntico é recolocado quando o enxerto foi suturado.

16 206 C Capítulo 12 Prótese provisória Fig A raiz foi cortada, a cavidade pulpar foi selada com adesivo e um pôntico ovoide (seta) confeccionado com resina composta. Fig O dente foi reposicionado (utilizando na interproximal resina composta flow). Figs a Terceira opção: o dente ausente foi confeccionado com resina provisória com o auxílio de uma moldeira a vácuo e após acabamento e polimento fixado no espaço interproximal com resina composta flow.

17 Prótese provisória Capítulo 12 C 207 Fig O dente em resina foi fixado aos dentes vizinhos com resina composta flow. Fig O primeiro provisório não foi removido até a cirurgia do implante. Fig Registro intra-operatório: um guia de resina acrílica foi feito no modelo de estudo e preso aos dentes vizinhos; abriu-se um corte na região do implante. Fig Coping de moldagem inserido durante o procedimento e guia de resina acrílica apoiando nos dentes vizinhos Segunda prótese provisória: prótese provisória produzida em laboratório com perfil de emergência otimizado O registro intra-operatório (Fig 12-41) pode agora ser usado para transferir a posição do implante para o modelo de situação inicial, e nele uma prótese com um perfil de emergência idealizado pode ser fabricada em laboratório. Para fazer isso, um análogo é aparafusado no coping de moldagem (Fig 12-42) e um perfil de emergência preliminar é modelado em cera acima do ombro do implante (Fig 12-43). O modelo inicial é cortado na região do implante (Fig 12-44) e o registro recolocado nele (Fig 12-45). Fig O coping da moldagem e o guia de resina acrílica são ligados em conjunto com a resina provisória.

18 208 C Capítulo 12 Prótese provisória Fig Registro intra-operatório. Fig O análogo do laboratório foi aparafusado. Fig Modelagem inicial do perfil de emergência com cera. Fig O modelo inicial foi cortado na região do implante. Fig Registro inserido dentro do modelo. O análogo pode agora ser visto a partir do lado de baixo do modelo (Fig 12-46). A cavidade é preenchida com gesso neste lado, completando a transferência (Fig 12-47). Agora é possível fabricar uma prótese provisória aparafusada ou cimentada. A vantagem da primeira é que não será necessário remover cimento do tecido mole peri-implantar sensível. A retenção aparafusada é adequada primariamente para os implantes que foram instalados com propósitos protéticos, e o acesso para o parafuso fica no lado palatino. Entretanto, se tiver que ser posicionado na superfície labial ou incisal, é melhor a prótese cimentada. Deve-se ter cuidado e assegurar que a linha de união não fique mais que 1mm subgengivalmente. Este é o único modo de se ter certeza que os resíduos de cimento são removidos sem qualquer

19 Prótese provisória Capítulo 12 C 209 Fig A cavidade remanescente é preenchida com gesso na parte inferior. Fig Transferência completa do implante. Fig O perfil do pilar (linha pontilhada) segue o formato da coroa e propicia uma transição uniforme entre ele e a forma circular do implante. Fig O pilar personalizado tem a margem preparada localizada 1 mm subgengivalmente. problema. Começando com um pilar provisório (pilar de PEEK, Camlog; veja Fig 12-48), a primeira tarefa é definir a forma da coroa. Esta forma, bem como a posição e o tamanho do ombro do implante, definem a forma do perfil de emergência que será modelado sobre o pilar em resina composta. A melhor ligação entre o pilar de PEEK e a resina é obtida abrasionando com partículas Al 2 O 3 (50 µm, 2.5 bar) e depois pré-tratando com Glaze and Bond 204. A conferência do pilar no modelo demonstra o preparo marginal localizado 1 mm subgengivalmente (Fig 12-49). A coroa provisória implantossuportada é incorporada na segunda etapa da cirurgia. Esta prótese provisória continuará a forma condicionada do tecido mole (Figs a 12-52). Neste caso, pode-se ver que a margem do ombro do pilar tem um trajeto ligeiramente supragengival na boca em contraste com o trajeto no modelo. Isto acontece pelo fato de que a linha da gengiva não foi transferida juntamente com outras informações quando a moldagem e o registro intra-operatório foram feitos. Preferivelmente, a coroa provisória foi desenhada a partir da linha gengival original que pode, claro, mudar levemente após a instalação do implante. Se ajustes no perfil de emergência forem necessários durante a fase da cicatrização, estes podem ser feitos em qualquer tempo com resina composta. O perfil de emergência da coroa provisória, que é feito desta forma, é transferido para um modelo definitivo com o auxílio do coping de moldagem personalizado.

20 210 C Capítulo 12 Prótese provisória Fig Inserção do pilar provisório. A posição do ombro do pilar está localizada ligeiramente supragengival à linha da gengiva que não foi transferida quando a moldagem/registro intra-operatório foi realizada; em vez disso, o provisório foi desenhado na base original da linha da gengiva. Fig Coroa provisória cimentada. Fig Formato do perfil de emergência. Fig Transferindo o perfil de emergência na moldagem do coping usando um parafuso na coroa provisória como exemplo Coping de moldagem personalizado Fig A coroa provisória é aparafusada em um correspondente análogo de laboratório. Se o formato do tecido mole conseguido durante a fase do provisório é satisfatório, esta situação deve ser transferida para um modelo mestre com uma moldagem definitiva. Isto permite que o protético adapte o pilar definitivo para a situação na boca a mais precisa possível. Os possíveis métodos para isso foram descritos por Buser et al. 59 e Zuhr et al. 428 : se o pilar provisório ou a prótese provisória não estão aparafusados, retire-os e aparafuse o análogo laboratorial (Figs 12-

21 Prótese provisória Capítulo 12 C 211 Fig Preenchendo um recipiente com silicone de presa rápida para registro de mordida. Fig A coroa e o análogo laboratorial são pressionados no silicone até o ombro do pilar. Fig Após remover a coroa provisória, os excessos são removidos do negativo. Fig A moldagem do coping foi aparafusada com análogo no laboratório. 53 e 12-54). Esta unidade é inserida no ombro do pilar em um pequeno recipiente contendo material de moldagem (p.ex., Permadyne Garant) ou silicone de presa rápida para registro de mordida (p.ex. Futar Occlusion; Figs e 12-56). Após a moldagem de silicone, a coroa provisória é separada do análogo do implante. Excessos são removidos do negativo (Fig 12-57), uma moldagem do coping é aparafusada (Fig 12-58), e o negativo do perfil de emergência preenchido com uma resina adequada (p.ex., Luxatemp; Fig 12-59). Uma vez que o material polimerizou, a moldagem do coping é desaparafusada do análogo do implante de novo. Uma cópia precisa do perfil de emergência da coroa provisória pode ser encontrada na moldagem do coping (Fig 12-60). A moldagem personalizada do coping é aparafusada no implante, na boca, e sua moldagem é realizada (Fig 12-61). A moldagem personalizada do coping reposiciona o tecido mole peri-implantar, que entrou em colapso neste ínterim, e agora há transfers confiáveis do perfil de emergência e da linha do tecido mole para o modelo mestre definitivo (Fig 12-62). Agora o protético pode transferir o perfil para a prótese definitiva para alcançar um resultado estético o mais previsível possível (Figs a 12-65).

22 Embora exista uma grande variedade de literatura especializada disponível sobre os aspectos cirúrgicos dos implantes dentários, não há nenhum livro abrangente e sistemático sobre a reabilitação protética implantossuportada do paciente - que é o verdadeiro objetivo de quase todos os tratamentos com implantes. Este renomado time de autores preencheu essa lacuna de forma exemplar. Ilustrado com mais de figuras e vários fluxogramas, este livro apresenta um conceito coerente, baseado em evidências de instalação de implantes orientada pela prótese e pela restauração protética estética individual, conceituado em detalhes desde as primeiras etapas do planejamento até o período pós-tratamento. As principais interfaces entre implantologia e prótese dentária, prótese e técnico em prótese dentária, e também entre o paciente e a equipe de tratamento são explicadas em detalhes. Com certeza se tornará um futuro texto padrão; este livro é indispensável não só para implantodontistas e protesistas, como também para a esmagadora maioria de dentistas e técnicos em prótese dentária. CONTEÚDO Conceitos Básicos: Perfil do paciente Perfil estético Perfil da prótese dentária Perfil implante-pilar Momento da colocação do implante, protocolos de carga Perfil de emergência Conceito de tratamento: Conceito de tratamento Árvores de decisão Procedimento clínico: Análise radiográfica e guia cirúrgico Procedimento cirúrgico Restauração provisória Técnica de moldagem Registro da relação maxilomandibular Coroas e próteses dentárias fixas Aparafusar versus cimentar Restaurações removíveis Conceitos de oclusão Métodos de impressão óptica intraoral Cuidados pós-tratamento Complicações Conceitos de restauração: Espaço unitário dentro da zona estética Espaço de vários dentes Situação de extremidade livre Dentição severamente reduzida O arco edêntulo Processos de tecnologia em Odontologia: guias cirúrgicos e guias de planejamento de TCFC Próteses dentárias fixas e coroas totalmente cerâmicas e reforçadas com metal Restaurações cimentadas e aparafusadas Restaurações de arcada completa com e sem cerâmica rosa Coroas telescópicas de ouro galvanizado Próteses removíveis ancoradas com localizadores, encaixes de bola e barras ISBN