Unimed Responsabilidade Civil Profissional para Instituições de Saúde

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1 Matriz: Alameda Ministro Rocha Azevedo, São Paulo - SP Atendimento Nacional: Atendimento ao Deficiente Auditivo: Unimed Responsabilidade Civil Profissional para Instituições de Saúde Manual do Segurado Unimed Seguros Patrimoniais S.A. CNPJ/MF: / Reg. SUSEP Responsabilidade Civil Profissional para Instituições de Saúde Reg. SUSEP Nº / ALMOX 5LA (versão 04/14)

2 Prezado Cliente, Parabéns! O seguro adquirido proporciona à sua Instituição de Saúde mais tranquilidade, pois garante a proteção patrimonial caso seja responsabilizada pelos serviços prestados por seus profissionais no exercício das atividades fins da Instituição. Para estar cada vez mais conectada com seus Clientes, a Seguros Unimed criou o Manual do Segurado. Uma facilidade ao alcance de suas mãos, com informações necessárias e importantes. Lembre-se! Este manual não exclui a necessidade de leitura das Condições Gerais da sua apólice de seguro de Responsabilidade Civil Profissional para Instituições de Saúde que se encontram em rc-saude-instituicoes/condicoes. Para nós é uma honra tê-lo como cliente, por isso nos colocamos à disposição para mais esclarecimentos nos telefones: Atendimento Nacional: Atendimento ao Deficiente Auditivo: Ouvidoria: ou pelo telefone

3 Sumário Sobre a Seguros Unimed... 3 Conferência da Apólice...4 Leitura das Condições Gerais e Especiais...4 Correção de Informações... 5 Alteração do Risco... 5 Conhecendo as Coberturas do seu Seguro...6 Coberturas Básicas...6 Coberturas Adicionais... 8 Âmbito de Cobertura... 8 Principais Riscos Excluídos...9 Avisando a Seguros Unimed sobre algum Erro ou Omissão...10 Notificando um Incidente Comunicando uma Reclamação Formal (Ação Judicial) Escolhendo seu Advogado...12 Franquia Participação Obrigatória do Segurado (POS)...13 Comunicados...13 Regularização Financeira...14 Renovando sua Apólice...14 Prazos Complementar e Suplementar...15 Atendimento...15 Anotações...18 Sobre a Seguros Unimed A história começou em 1989, quando surgiu a Unimed Seguradora S/A, com o objetivo de oferecer planos de previdência aos médicos cooperados do Sistema Unimed. Como a Unimed Seguradora S/A operava em vários ramos de seguros, em 2001, para atender a legislação, foi criada também a Unimed Seguros Saúde S/A, que passou a operar exclusivamente no segmento de Saúde. Em 2004, foi criada a Unimed Seguros, marca que representava a Unimed Seguradora S/A e sua controlada, a Unimed Seguros Saúde S/A. Em um trabalho de reposicionamento, adotando a cor azul para para sua marca, em 2008 surge a Seguros Unimed. Atualmente, o Sistema Unimed é formado por 370 cooperativas e conta com mais de 6 milhões de clientes, para os quais oferece produtos nos segmentos de Saúde, Vida, Previdência e Odontologia, e está entre as maiores do setor, sendo a 4ª em Saúde, 10ª em Vida, 16ª em Previdência Privada e 12ª em Odontologia. Possui rating de mercado AA-, apresentando solidez financeira, risco muito baixo, negócio seguro e valorizado, boa situação financeira atual e histórica. Com matriz em São Paulo e 25 escritórios regionais distribuídos pelo País, a Seguros Unimed busca continuamente o aprimoramento de processos, o conhecimento das necessidades de seus clientes e o desenvolvimento de produtos conectados com o mercado, por isso no decorrer de 2014 lança produtos de Responsabilidade Civil Profissional, D&O, Residencial, Empre- 2 3

4 sarial e Fiança Locatícia para atender a necessidade de seus clientes e do mercado em geral. Em 2013, fechou contrato com a CBF e tornou-se Patrocinadora Oficial da Seleção Brasileira de Futebol. Seguros Unimed, conectados para cuidar de você! Conferência da Apólice Ao receber a apólice do seguro de Responsabilidade Civil Profissional para Instituições de Saúde, é importante conferir cuidadosamente todas as informações: dados da Instituição, limite máximo de garantia, franquia, início e fim de vigência e data de retroatividade, se houver. Se optou pela contratação das coberturas adicionais de Emergências Médicas (Transporte de Pacientes) e Tratamento Domiciliar (Home Care), veja se as mesmas encontram-se na apólice. Não se esqueça de conferir se prêmio, forma de pagamento e quantidade de parcelas estão de acordo com o contratado. do seguro que você acabou de contratar, mas é essencial que você leia as Condições Gerais da apólice que estão no link: Se você tiver dúvidas em alguns termos deste manual, as definições poderão ser encontradas nas Condições Gerais. A leitura das Condições Especiais, se houver, também é muito importante para a compreensão do seguro contratado. Correção de Informações Se for encontrada alguma divergência nos dados da Instituição ou coberturas contratadas na sua apólice, entre em contato com o Corretor de Seguros e solicite a correção das informações divergentes. Por segurança indicamos a formalização por de qualquer solicitação de correção. É muito importante que a Seguros Unimed seja informada sobre qualquer divergência na apólice de sua Instituição, para não ser prejudicado na hora de um sinistro. Leitura das Condições Gerais e Especiais Este Manual do Segurado é um resumo que facilitará muito o entendimento Alteração do Risco Se por algum motivo, houver alguma alteração do risco, como inclusão de 4 5

5 alguma especialidade de atuação, por exemplo, é muito importante que comunique imediatamente ao seu Corretor de Seguros e formalize a comunicação por , para que possamos atualizar a cobertura e manter sua Instituição protegida, caso seja responsabilizada pelos serviços médicos prestados por seus profissionais no exercício de suas atividades. Caso queira alterar as coberturas da apólice de sua Instituição, por exemplo, limite máximo de garantia, franquia ou incluir coberturas adicionais, siga o mesmo procedimento explicado acima. Da mesma forma, alterações dos dados da Instituição devem ser comunicadas à Seguros Unimed para mantermos as informações atualizadas e não termos, por exemplo, problemas no envio de comunicados. Algumas alterações podem gerar prêmio adicional ou restituição do mesmo. Conhecendo as Coberturas do seu Seguro Abaixo estão as coberturas básicas e especiais, se contratadas, que são contempladas pela apólice do seguro de Responsabilidade Civil Profissional para Instituições de Saúde. Coberturas Básicas Custos de Defesa: Ampara os gastos para defesa do Segurado nas esferas civil, criminal e administrativa (Conselho de Classe), e peritagem, se necessário. Indenizações: Em caso de condenação transitada em julgado em que o Segurado seja obrigado a indenizar um Terceiro em decorrência da prestação de serviços de seus profissionais da área da saúde, a Seguros Unimed garantirá o pagamento direto ao Terceiro ou o reembolso ao Segurado das quantias devidas. É possível, mediante prévia autorização da Seguradora, efetuar acordos judiciais e extrajudiciais com o terceiro. Despesas Emergenciais: Reembolso de despesas realizadas pelo Segurado em situações emergenciais para tentar evitar e/ou minorar os danos causados a Terceiros. Será necessária a comprovação destas despesas, ou, na ausência de comprovantes, será necessária a confirmação dos gastos por vistoria e/ou perícia técnica efetuada pela Seguradora. Veja alguns diferenciais que só a Seguros Unimed oferece pra você: Preventivo: A prevenção é o grande diferencial do nosso produto, e com isso a Seguros Unimed vai orientar seus segurados quanto à mitigação de riscos, assessorando as Instituições em seus processos e visando minimizar ou eliminar as reclamações. A prevenção abrange: Levantamento dos principais riscos de reclamações; Planejamento e implantação de um plano de ação; Acompanhamento e suporte na implantação dos gaps identificados; 6 7

6 Participação nas reuniões de comitês de riscos hospitalares; Disponibilização de material informativo, artigos e pesquisas científicas no site exclusivo dos segurados. Customização: o segurado poderá ajudar, informando o tema a ser desenvolvido para minimizar a exposição da Instituição. Coberturas Adicionais Você pode ficar ainda mais protegido com as coberturas adicionais de Emergências Medicas (Transporte de Pacientes) e Tratamento Domiciliar (Home Care). Emergências Médicas: Garante as coberturas básicas caso ocorra qualquer falha de seus profissionais na prestação de serviços na área da saúde durante a locomoção de um paciente. Acidentes do veículo que faz o transporte e possam causar danos ao paciente não estão amparados pela cobertura. Tratamento Domiciliar: Garante as coberturas básicas caso sua Instituição seja demandada em decorrência da prestação de serviços na área da saúde na residência do paciente por falha de seus profissionais. Âmbito de Cobertura Sua apólice de seguro tem abrangência em todo o território nacional, desde que as demandas sejam em nome da Instituição de Saúde segurada. Principais Riscos Excluídos Abaixo estão expostas as principais situações que não possuem cobertura em sua apólice de seguro: RESPONSABILIDADES ASSUMIDAS PELO SEGURADO POR CONTRA- TOS, CONVENÇÕES, PROMESSAS, COMPROMISSOS E GARANTIAS, ES- CRITAS OU NÃO, INCLUINDO, MAS NÃO LIMITADO, O RESULTADO DE QUALQUER TRATAMENTO MÉDICO MINISTRADO PELO SEGURADO, RE- CLAMAÇÕES POR RESULTADOS INSATISFATÓRIOS AO DESEJADO, PRO- PAGANDA MÉDICA, OU POR QUALQUER OUTRO TIPO DE ACORDO QUE NÃO SEJA DECORRENTE DE OBRIGAÇÕES CIVIS LEGAIS; RESPONSABILIDADES POR DANOS CAUSADOS DIRETA OU INDIRETA- MENTE POR ATOS DE TERCEIROS ASSUMIDAS PELO SEGURADO, EXCE- TO QUANDO EXPRESSAMENTE PREVISTAS NAS CONDIÇÕES PARTICU- LARES OU ENDOSSOS DA APÓLICE; CONDENAÇÕES JUDICIAIS APLICADAS AO SEGURADO, DE CARÁTER PUNITIVO OU EXEMPLAR, PELOS DANOS CAUSADOS A TERCEIROS, BEM COMO MULTAS E/OU PENALIDADES DE QUALQUER NATUREZA; ATOS MÉDICOS PROIBIDOS POR LEI; ATOS MÉDICOS PRATICADOS PELO SEGURADO QUANDO SUA LICENÇA PARA EXERCER A PROFISSÃO ESTIVER SUSPENSA, REVOGADA, EXPIRA- DA OU NÃO RENOVADA; QUAISQUER DANOS CAUSADOS A TERCEIROS POR PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS E/OU TRATAMENTO NÃO INFORMADO COMO ATIVIDADE INERENTE AOS SERVIÇOS PROFISSIONAIS CONSIDERADOS NA ACEITA- 8 9

7 ÇÃO DA(S) ESPECIALIZAÇÃO(ÕES) DOS SERVIÇOS PROFISSIONAIS SE- GURADOS; RECLAMAÇÕES APRESENTADAS FORA DO PRAZO DE COBERTURA DO SEGURO. A íntegra das EXCLUSÕES está nas Condições Gerais e Especiais da apólice. Não deixe de ler! Avisando a Seguros Unimed sobre algum Erro ou Omissão A apólice contratada é à base de reclamação com notificações. Isso possibilita o registro formal junto à Seguradora dos fatos ou das circunstâncias com potenciais danos a Terceiros, cobertos pelo seguro, mesmo que ainda não reclamados. A apólice que responderá pelo sinistro será a vigente no momento do primeiro comunicado à Seguradora, independente de já haver uma ação judicial. Nesta apólice, o fato gerador deve ter ocorrido durante a vigência da apólice (exceto se a cobertura, mediante cobrança de prêmio adicional, se estender ao período de retroatividade). Além disso, a notificação do incidente pelo Segurado e a reclamação formal do Terceiro devem ser efetuadas durante a vigência da apólice ou, ainda, até o término do prazo complementar e/ou suplementar, se contratado. Notificando um Incidente A notificação é um passo inicial onde se comunica à Seguros Unimed algum procedimento realizado por seus profissionais que não tenha sido bem sucedido e possa gerar uma reclamação de seu paciente. É muito importante que a Seguradora seja comunicada sobre esse tipo de situação para que possamos tranquilizá-lo, orientá-lo sobre os próximos passos que possam ser necessários e, acima de tudo, para atender a exigência legal, sob pena de eventual perda de direito à indenização. Para comunicar a Seguros Unimed, basta acessar o site e preencher o formulário. Para acessá-lo siga o passo a passo: Links Rápidos Sinistro Online Formulários de Sinistro Riscos Patrimoniais Formulário de Sinistro R.C. Profissional. Comunicando uma Reclamação Formal (Ação Judicial) A reclamação formal caracteriza-se por uma ação judicial recebida em nome do Segurado em decorrência de serviços profissionais prestados na área da saúde e deverá ser comunicada à Seguros Unimed tão logo o Segurado tome conhecimento. Se a reclamação referir-se a um incidente notificado (item anterior), os da

8 dos da notificação deverão ser informados. Caso contrário, o Segurado terá que enviar a notificação à Seguradora. Em ambos os casos, pode ser necessário o envio de alguns documentos. Para comunicar a Seguros Unimed, basta acessar o site e preencher o formulário. Para acessá-lo siga o passo a passo: Links Rápidos Sinistro Online Formulários de Sinistro Riscos Patrimoniais Formulário de Sinistro R.C. Profissional. Escolhendo seu Advogado Se a Instituição de Saúde for demandada judicialmente e houver a necessidade de contratar um advogado para defendê-la, seja na esfera civil, criminal ou administrativa (Conselho de Classe), os honorários desses profissionais também estarão amparados pela apólice, limitados a 3 (três) vezes o valor da tabela da O.A.B.. Você escolhe o advogado que irá fazer a sua defesa. Se necessário, a Seguros Unimed tem uma equipe de Advogados especialistas em seguros de Responsabilidade Civil para auxiliar o seu advogado. O pagamento dos honorários poderá ser feito por reembolso ou diretamente ao seu advogado, dessa forma o fluxo de caixa da sua Instituição não fica prejudicado, tendo que efetuar o pagamento para depois ser reembolsado, mas é imprescindível a formalização com o Corretor de Seguros e a Seguros Unimed, no momento do fechamento do contrato com seu advogado sobre os honorários. Agora, se a sua Instituição já paga um profissional para defendê-la em demandas desse tipo, você pode optar por não utilizar o limite da apólice para esse tipo de situação e, assim, ela será integral para indenizações, caso a Instituição seja condenada a efetuar indenização a um Terceiro. Franquia Participação Obrigatória do Segurado (POS) No momento de ser efetuado o pagamento ou reembolso das despesas com a contratação de advogados para sua defesa ou indenização e reparação do Terceiro, será deduzido o valor da franquia ou POS estipulada em sua apólice. Comunicados Estamos conectados para cuidar de você e de sua Instituição, por isso acompanharemos de perto a sua apólice e, se houver qualquer situação que requeira alguma ação, nós enviaremos um alerta para o cadastrado ou utilizaremos outro meio. Os comunicados servem para mantê-lo atualizado sobre a situação de sua apólice e ajudar a identificar algumas situações como, parcela em atraso, renovação de apólice e outros assuntos que entendamos ser relevantes para a Instituição de Saúde segurada

9 Siga as instruções dos comunicados que receber e mantenha o patrimônio da Instituição de Saúde protegido. Se não receber nenhum comunicado mesmo com a renovação se aproximando, entre em contato conosco. Regularização Financeira É importante lembrar que apenas o pagamento das parcelas no seu devido vencimento garante a cobertura securitária. No entanto, se houve algum problema que o impediu de seguir esse procedimento, entre em contato conosco o quanto antes para regularizar a pendência e não correr o risco de ter a apólice da Instituição de Saúde encerrada ou o período de vigência reduzido. Renovando sua Apólice Chegou a hora de renovar a apólice do seguro de Responsabilidade Civil Profissional para Instituições de Saúde para que o patrimônio da mesma permaneça protegido, caso seja responsabilizada pelos serviços médicos prestados por seus profissionais, no exercício de suas atividades. Como proceder? Nós acompanharemos a trajetória da Instituição de Saúde segurada dentro da Seguros Unimed e, para ajudar, enviaremos um comunicado informando sobre a renovação da apólice. Siga as instruções desse comunicado e mantenha a Instituição de Saúde segura. Prazos Complementar e Suplementar Caso a apólice não seja renovada, terá direito ao: Prazo Complementar: período adicional de cobertura por 36 meses, sem cobrança de prêmio adicional, para apresentar reclamações à Seguradora de atos ocorridos durante a vigência da apólice. Prazo Suplementar: período adicional de cobertura de 12, 24 ou 36 meses, após término do prazo complementar, mediante o pagamento de prêmio adicional, para apresentar reclamações à Seguradora de atos ocorridos durante a vigência da apólice. Atendimento Você tem um canal de comunicação direto com a Seguros Unimed e pode entrar em contato conosco sempre que precisar, pois nossa Central de Relacionamento está disponível para atender você das 9 às 18 horas: Atendimento Nacional: Atendimento ao Deficiente Auditivo:

10 Através desse canal é possível: Solicitar 2ª via de boleto; Reprogramar débitos em sua conta; Solicitar 2ª via de apólice; Solicitar o retorno de um médico ou advogado para esclarecer alguma situação, entre outros. Para sugestões ou reclamações o atendimento é 24 horas. Se preferir, pode acessar o site e seguir as orientações de comunicação online. Terá à sua disposição a nossa Ouvidoria, um canal de comunicação diferenciado em função das suas características de autonomia, independência e imparcialidade. Se você não concordar com a decisão adotada por determinada área responsável e/ou não obtiver sucesso em seus pleitos junto à Seguros Unimed, e não tiver recorrido à esfera judicial, pode entrar em contato por meio de: Site: Telefone: Importante Este seguro está registrado junto à Superintendência de Seguros Privados SUSEP através do Processo SUSEP nº / O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação à sua comercialização. O Segurado poderá consultar a situação cadastral de seu Corretor de Seguros no site por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF. As condições contratuais/regulamento deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto à Susep poderão ser consultadas no endereço eletrônico de acordo com o número de processo constante da apólice/proposta. É a Seguros Unimed cada vez mais conectada para cuidar de você

11 Anotações Anotações 18 19

12 Anotações 20

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