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1 PROPOSTA DE SEGURO Página: 1/4 DADOS DO PROPONENTE Nome CPF/CNPJ / Ramo de atividade: Educação Faturamento: Não desejo informar Endereço Rua MARQUES DE SAO VICENTE, 225 Bairro GAVEA DADOS DO RISCO Logradouro R INHANGA Bairro COPACABANA Valor em Risco R$ ,00 Classificação APARTAMENTO HABITUAL PLANO: Residencial - PRODUTO: 0010 Região 7 Vigência de 31/12/2015 a 31/12/2016 DADOS PARA INSPEÇÃO CEP Número 11 Cidade RIO DE JANEIRO Cód. Seg Complemento APTO 402 UF RJ Construção Superior Tipo de Pessoa Jurídica CEP Fone (21) Cidade RIO DE JANEIRO UF RJ Bens Compreendidos Prédio/Conteúdo Serviços Assistência 24hs: Domiciliar Essencial Tipo de Emissão Renovação de Congênere TOKIO MARINE BRASIL SEGURADORA S.A. Contato 1: MARCIO Telefone: (21) Contato 2: Contato 3: Ponto de referência do local: Telefone: Telefone: COBERTURAS CONTRATADAS COBERTURA LIMITE MÁXIMO DE INDENIZAÇÃO(R$) PRÊMIO LÍQUIDO (R$) 0001 BÁSICA - INC, RAIO, EXPLOSÃO/IMPLOSÃO ,00 183, DANOS ELÉTRICOS/ELETRÔNICOS/CURTO CIRCUITO ,00 152, PERDA/PAGAMENTO DE ALUGUEL(P.I. = 6 MESES) ,00 26,24 Prêmio Líquido R$ : 362,85 25/00/6000/0000/V BÁSICA - INC, RAIO, EXPLOSÃO/IMPLOSÃO * FRANQUIAS 1103-DANOS ELÉTRICOS/ELETRÔNICOS/CURTO 10 % dos prej. Indeniz, limitado ao minimo de R$ 300,00 CIRCUITO Prêmio Líquido DEMONSTRATIVO DO PRÊMIO Custo da Apólice IOF Prêmio Total Vista 362,85 0,00 26,78 389,63

2 Página: 2/4 Número de parcelas: 1 Juros (a.m.): 0,00% Banco: 33 - Santander Primeira parcela: R$ 389,63 01 ( ) ALARME 02 ( ) CONDOMÍNIO FECHADO 03 ( ) VIGIA PRÓPRIO 24 HORAS FORMAS DE PAGAMENTO Parcela antecipada: SIM Número do bloqueto: Juros de mora (a.m.): 4,50% Primeira em Boleto/Demais Débito C/C: NÃO Demais parcelas: R$ 0,00 QUESTIONÁRIO Não informado Não Informado RELAÇÃO DE BENS BENEFICIÁRIOS -Existem outros seguros cobrindo os mesmos bens? NÃO -Número de empregados na residência: Assistência 24 horas: Domiciliar Essencial DECLARAÇÕES CLÁUSULAS

3 Página: 3/4 OBSERVAÇÕES Nr Proc Susep / (para coberturas de Responsabilidade Civil). Nr Proc Susep / (para coberturas de Capital Global). SUSEP - superintendencia de seguros privados - autarquia federal responsavel pela fiscalizacao, normatizacao e controle dos mercados de seguro, previdencia complementar aberta, capitalizacao, resseguro e corretagem de seguros. telefone de atendimento ao publico (susep) das 9:30hs as 17:00hs. CLAUSULA: PREDIOS TOMBADOS PELO PATRIMONIO HISTORICO Fica entendido e concordado que em caso de eventual sinistro os prejuizos serao apurados com as dimensoes de seguranca determinados pela ABNT(Associacao Brasileira de Normas Tecnicas) relacionados a construcao e de acordo com os custos disponiveis no mercado brasileiro, para materiais e mao de obra, ficando excluido de cobertura as restauracoes artesanais, artisticas, ou quaisquer tipos de trabalhos especializados para restauracao do patrimonio historico. Central de atendimento Grande SP Demais SAC (informacoes, cancelamentos e reclamacoes) Deficiente Auditivo Assistencia 24 horas: * Franquia da Cobertura Básica - Exclusivamente para o evento Queda de Raio, a Franquia a ser aplicada será a mesma da cobertura Danos Elétricos. Caso não seja contratada a cobertura Danos Elétricos, a Franquia a ser aplicada para o evento Queda de Raio será de 10% dos prejuízos indenizáveis, limitado ao mínimo de R$ 300,00. A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco. O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação à sua comercialização. O segurado poderá consultar a situação cadastral do seu corretor de seguros no site por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF.Propõe(m) à YASUDA MARÍTIMA SEGUROS S.A. a realização do seguro, declarando conhecer previamente e aceitar as Condições Gerais do(s) anexo(s) que servem de base para esta proposta. Também presta(m) as informações solicitadas pela YASUDA MARÍTIMA SEGUROS S.A., constantes do(s) anexo(s) a esta, para fins de estudos da concretização do respectivo contrato. Assume(m) o(s) proponente(s), nesta oportunidade, integral responsabilidade pela exatidão das informações ora prestadas, autorizando a YASUDA MARÍTIMA SEGUROS S.A., caso aceite esta proposta, a emitir a respectiva apólice, cujo prêmio e eventuais despesas o(s) proponente(s) compromete(m)-se a pagar, tão logo lhe(s) seja exigido. Em caso de recusa da proposta de seguro, os valores eventualmente adiantados para futuro pagamento de prêmio pelo(s) proponente(s) serão devolvidos integralmente, no prazo de 10 dias corridos da data de sua recusa.ultrapassado este prazo, os valores sujeitam-se a atualização monetária pelo IPC/FIPE, contados a partir da data em que se tornarem exigíveis e juros moratórios de 0,5% (cinco décimos por cento) ao mês, contados a partir do primeiro dia posterior ao término do prazo fixado acima. Ambos calculados pro-rata-die até a data da efetiva restituição.as condições contratuais/regulamentos deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto à susep poderão ser consultadas no endereço eletrônico de acordo com o número de processo constante da apólice/proposta. DADOS PARA CORRESPONDÊNCIA Endereço: Rua ACRE, Bairro: CENTRO Cidade: RIO DE JANEIRO UF: RJ CEP:

4 Página: 4/4 Unidade: Produtor: 2205

5 Segurado Apólice Endosso Quantidade de Parcelas Parcelas a pagar Vigência Emissão Banco Valor da parcela Data de vencimento Data da solicitação Valor corrigido Corretor ,63 IND S C SEG LT de 31/12/2015 a 31/12/2016 Ramo 09/12/ /01/ /12/ MULTI-SEG.RESIDENCIAL 33 Agência/Cod. cedente (+)Desconto/abatimento (+)Outras deduções Espécie Quantidade Nosso Número R$ (+)Mora/Multa (+)Outros acréscimos (=)Valor cobrado Autenticação mecânica Recibo do Sacado Local de Pagamento: PAGAR PREFERENCIALMENTE EM AGÊNCIA SANTANDER Beneficiário: Data do documento: Uso do banco: Instruções: No. do documento Carteira: Espécie: Espécie doc Quantidade: Aceite Data processamento Valor Vencimento: Agência/Código cedente: Yasuda Marítima Seguros SA / /12/ Nosso número: (=)Valor do documento: CNR R$ 389,63 NÃO RECEBER APÓS O VENCIMENTO, CASO ESTA DATA OCORRA NOS FINAIS DE SEMANA OU FERIADO, RECEBER NO 1º DIA ÚTIL SUBSEQUENTE PARC 01/01 (-)Desconto/Abatimento (-)Outras deduções (+)Mora/Multa 07/01/2016 EXCLUSIVO PARA PAGAMENTO ANTECIPADO. (+)Outros Acréscimos (=)Valor Cobrado Pagador: Autenticação mecânica/ficha de Compensação MULT-Boleto ( ) (LiVeSsHqFuB{B{[eGwVeFfEh[qEvB{B{JwSwEhDsJjDj)

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