ATITUDES E CRENÇAS DE FISIOTERAPEUTAS EM RELAÇÃO À DOR LOMBAR CRÔNICA

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1 Maurício Oliveira Magalhães ATITUDES E CRENÇAS DE FISIOTERAPEUTAS EM RELAÇÃO À DOR LOMBAR CRÔNICA UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO SÃO PAULO 2011

2 Maurício Oliveira Magalhães ATITUDES E CRENÇAS DE FISIOTERAPEUTAS EM RELAÇÃO À DOR LOMBAR CRÔNICA Dissertação apresentada ao programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo UNICID sob orientação do Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa e co-orientação da Profa. Dra. Luciana Andrade Carneiro Machado para a obtenção do título de Mestre. UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO SÃO PAULO 2011 ii

3 Banca Examinadora: Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa Universidade Cidade de São Paulo Prof. Dr. Richard Eloin Liebano Universidade Cidade de São Paulo Profa. Dra. Amélia Pascoal Marques Universidade de São Paulo iii

4 Dedicatória Dedico essa vitória aos meus pais Carlos Alberto Souza Magalhães e Ana Lucy Oliveira Magalhães que tanto me apoiaram nessa fase tão importante da minha vida e estiveram sempre presentes para que esse sonho se realizasse. Por todos os aconselhamentos dados em momentos difíceis que passei e sempre com soluções brilhantes para continuar em frente. Serei eternamente grato por esse amor incondicional. Também dedico a meus irmãos Rogério Oliveira Magalhães e Marcelo Oliveira Magalhães que sempre estiveram presentes me dando força para continuar nessa jornada tão difícil. Irmãos sempre presentes em todos os momentos da minha vida. Quando a solidão apertava, uma palavra de incentivo me era dada para renovar as energias e ter forças para continuar. Serei também eternamente grato a eles. Também os amo de uma forma incondicional. Sem dúvida são as pessoas mais importantes da minha vida e serei eternamente grato. Amo vocês. iv

5 Agradecimentos Primeiramente gostaria de agradecer a Deus por me proporcionar saúde e proteção durante todos esses anos. Agradeço a minha família por todo apoio dado para que meu sonho pudesse ser realizado. Ao meu orientador e amigo Leonardo Oliveira Pena Costa, pelo aceite, paciência e interesse demonstrado durante esses anos, assim como pela competência com que se dedicou nas tarefas de orientação para que esse sonho pudesse se tornar realidade. Agradeço imensamente por nunca me deixar desaminar, sempre com palavras de incentivo e apoio que me motivavam a continuar. Sinto-me honrado por ter sido orientado por este profissional tão competente e quero seguir os seus passos, pois é um exemplo em todos os sentidos. Agradeço a minha co-orientadora Luciana Andrade Carneiro Machado pelas sugestões dadas que sem dúvida engrandeceram muito mais os artigos concluídos durante o Mestrado. Não poderia deixar de agradecer a Lucíola Costa pelo carinho, amizade, ensinamentos e aconselhamentos que também foram dados durante o período do mestrado. Sem dúvida me auxiliaram e contribuíram de forma positiva para que hoje essa vitória fosse possível. v

6 Agradeço também as minhas amigas Bianca Cunha e Luciana Valente pela tão importante companhia e amizade que foi dada durante esses anos que estivemos morando em São Paulo. Sem dúvida fizeram toda diferença na minha vida. Agradeço aos professores do programa de mestrado de fisioterapia da UNCID pela amizade e ensinamentos, sem dúvida vocês tiveram uma participação direta no meu processo de formação acadêmica. Não posso deixar de agradecer ao grupo de estudo de dor lombar pelas experiências trocadas a cada reunião, aprendizados e discussões construtivas que tanto auxiliaram para o melhor entendimento da dor lombar. vi

7 Ficha elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID M188a Magalhães, Maurício Oliveira Atitudes e crenças de fisioterapeutas em relação à dor lombar crônica / Maurício Oliveira Magalhães --- São Paulo, p. Bibliografia Dissertação (Mestrado) - Universidade Cidade de São Paulo. Orientador do Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa 1. Fisioterapia. 2. Dor lombar. I. Costa, Leonardo Oliveira Pena. II. Titulo vii

8 SUMÁRIO Sumário...viii Prefácio... x Resumo... xii Abstract... xvi Capítulo 1 - Contextualização A dor lombar Custos associados à dor lombar Diagnóstico e classificação da dor lombar Prognóstico da dor lombar Possibilidades de tratamento da dor lombar crônica Modelos de tratamento Modelo Biomédico Modelo Comportamental Atitudes e crenças Objetivos da pesquisa Referências Capítulo 2 Testes clinimétricos de dois instrumentos que mensuram atitudes e crenças de profissionais de saúde sobre a dor lombar crônica Resumo Abstract Introdução viii

9 Materiais e Métodos Resultados...22 Discussão Referências Anexo 1 Versão final da escala PABS-PT traduzida e adaptada para transculturalmente para o português-brasileiro (PABS-PT - Brasil) Anexo 2 Versão em Português-Brasileiro da HC-PAIRS...27 Capítulo 3 Attitudes and beliefs of Brazilian physiotherapists about chronic low back pain: a cross-sectional study Abstract Introduction Methods Results Discussion References Capítulo 4 Conclusões Resultados encontrados Implicações clínicas Recomendações para futuras investigações Referências Anexo 3- Instruções para os autores European Spine Journal ix

10 PREFÁCIO Esta dissertação de mestrado é constituída por quatro capítulos que abordam tópicos relacionados à dor lombar crônica; especificamente sobre atitudes e crenças de fisioterapeutas em relação à pacientes com dor lombar crônica. Esses capítulos podem ser lidos de forma independente e cada capítulo possui sua própria lista de referências bibliográficas. O Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo permite a inclusão de artigos publicados, aceitos ou submetidos para publicação a serem incluídos em seu formato de publicação ou submissão no corpo do exemplar da dissertação. O capítulo 1 consiste numa contextualização sobre tópicos relevantes a respeito da dor lombar, abordando temas como prevalência, custos, classificação, prognóstico, além do papel das crenças e atitudes de pacientes e profissionais de saúde em relação à dor lombar crônica. O capítulo 2 apresenta um estudo com o objetivo de traduzir e adaptar transculturalmente a Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS-PT)/ Escala de Atitudes e Crenças para Fisioterapeutas além de testar as propriedades de medida das versões em Português-Brasileiro da Health Care Providers Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS)/Escala de Relação entre Dor e Incapacidade para Profissionais de Saúde e da Escala de Atitudes e Crenças para Fisioterapeutas. Esses instrumentos mensuram atitudes e crenças de profissionais de saúde em relação à dor lombar. Esse estudo está apresentado nessa dissertação no formato de artigo publicado na Revista Brasileira de Fisioterapia. A versão em x

11 Português-Brasileiro do HC-PAIRS do qual as propriedades de medida foram testadas neste estudo está apresentado no anexo 2 desse mesmo capítulo. O capítulo 3 é um estudo descritivo e observacional que teve o objetivo de mensurar as atitudes e crenças de fisioterapeutas brasileiros em relação ao desenvolvimento e manutenção da dor lombar crônica. O objetivo secundário desse estudo foi de determinar quais fatores sócio-demográficos estariam associados às atitudes e crenças desses profissionais. Esse artigo está apresentado no formato exigido pela revista European Spine Journal na qual o artigo encontra-se em revisão. O capítulo 4 sumariza os principais achados dos capítulos 2 e 3, além de descrever as implicações clínicas desses resultados, assim como sugestões para novos estudos sobre o tópico. Uma cópia das instruções para os autores da revista European Spine Journal está apresentada no anexo 2 desta dissertação. Os estudos apresentados nos capítulos 2 e 3 foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. xi

12 RESUMO Contextualização: Atitudes e crenças de profissionais de saúde sobre a dor lombar crônica podem estar associadas a aconselhamentos e tratamentos que são oferecidos aos seus pacientes. Esses aconselhamentos e tratamentos, por sua vez, estão associados aos resultados terapêuticos, níveis de incapacidade e qualidade de vida. A Health Care Provideders Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS) é uma escala que foi desenvolvida para avaliar crenças e atitudes de profissionais da saúde em relação à pacientes com dor lombar. E a Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapist (PABS-PT) é uma escala que mesura atitudes e crenças de fisioterapeutas em relação à manutenção e desenvolvimento de pacientes com dor lombar crônica. É um instrumento que apresenta dois fatores, o primeiro fator representa uma orientação biomédica e o segundo fator uma orientação comportamental. Não existem instrumentos clinimetricamente testados que mensuram atitudes e crenças de profissionais de saúde sobre a dor lombar crônica no Brasil. Também não se conhece o perfil das atitudes e crenças de fisioterapeutas brasileiros em relação à pacientes com dor lombar crônica. Objetivos: Traduzir e adaptar a versão em Português-Brasileiro da Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS-PT), avaliar as propriedades clinimétricas das versões em Português-Brasileiro da Health Care Providers Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS) e da PABS-PT e mensurar as atitudes e crenças de fisioterapeutas brasileiros em relação ao desenvolvimento e manutenção da dor lombar crônica. Métodos: Para a realização dos estudos foi recrutada uma amostra de 100 fisioterapeutas que rotineiramente atendem pacientes com dor lombar crônica em sua prática clínica, que responderam os instrumentos HC-PAIRS e PABS-PT num xii

13 delineamento de teste-reteste com um intervalo de sete dias entre as entrevistas. Foram calculadas as propriedades clinimétricas de consistência interna, reprodutibilidade (confiabilidade e concordância), validade do construto e efeitos de teto e piso. Além disso, análises descritivas e de regressão linear foram realizadas com o intuito de explorar o perfil de atitudes e crenças desses profissionais. Resultados: Os instrumentos apresentaram bons níveis de consistência interna (Alfa de Cronbach variando entre 0,67 e 0,74). A reprodutibilidade destes variou de moderada a substancial (Coeficiente de Correlação Intraclasse variando entre 0,70 e 0,84; Erro- Padrão da Medida variando entre 3,48 e 5,06). Os índices de correlação entre os instrumentos variaram de fraco a moderado (Índice de Correlação de Pearson variando entre 0,19 e 0,62). Não foram detectados efeitos de teto e piso nestes instrumentos. Também foi observado que os fisioterapeutas apresentaram escores próximos do ponto médio dos fatores biomédico e biopsicossocial da escala PABS-PT (média=27,1; DP 7,2 e média=24,3; DP 6,3) respectivamente; assim como para a escala HC-PAIRS (média= 45,5; DP 10,5). Conclusão: Pode-se concluir que tanto a PABS-PT quanto o HC-PAIRS são instrumentos com propriedades clinimétricas adequadas para mensurar as atitudes e crenças de profissionais de saúde sobre pacientes com dor lombar crônica. Além disso, observamos que fisioterapeutas brasileiros possuem incerteza quanto a uma orientação biomédica ou biopsicossocial para o tratamento de pacientes com dor lombar crônica. xiii

14 ABSTRACT Background: Attitudes and beliefs of health care providers about chronic low back pain may be associated with both the advice and treatment that are offered to patients. Moreover these advice and treatments may be associated with therapeutic results as well as with levels of disability and quality of life. The Health Care Providers s Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS) was developed to assess attitudes and beliefs of health care providers about patients with low back pain. The Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapist (PABS-PT) was developed to evaluate the attitudes and beliefs of physical therapists in the development and maintenance of low back pain. There are no clinimetrically tested instruments for measuring attitudes and beliefs of heath care providers with regards to chronic low back pain in Brazil. In addition, it is not known the profile of attitudes and beliefs of Brazilian physiotherapists with regards to patients with chronic low back pain. Objectives: To translate and cross-culturally adapt the Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS-PT), to test the clinimetric properties of the Brazilian- Portuguese versions of the Health Care Providers Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS) and the PABS-PT and to describe the attitudes and beliefs of Brazilian physiotherapists about the development and maintenance of chronic low back pain. Methods: A total of 100 physiotherapists who routinely treat patients with low back pain in their clinical practice were recruited for the studies presented in this thesis. These physiotherapists completed the HC-PAIRS and PABS-PT twice on a test-retest design with a seven-day interval between the interviews. The following clinimetric xvi

15 properties were calculated: internal consistency, reproducibility (reliability and agreement), construct validity and ceiling and floor effects. In addition, descriptive analyses and linear regression models were built to explore the profile of attitudes and beliefs of these physiotherapists. Results: Both scales demonstrated adequate levels of internal consistency (Cronbach s alpha ranging from 0.67 to 0.74). The reproducibility ranged from moderate to substantial (Intraclass Correlation Coefficient 2, 1 ranging from 0.70 to 0.84; Standard Error of the Measurement ranging from 3.48 to Pearson correlation coefficients of the scales ranged from 0.19 to No ceiling or floor effects were detected. It was also observed that the average physiotherapists scores were very close to the midpoint of both biomedical (mean = 27.1; SD 7.2) and biopsychosocial factors of the PABS-PT (mean = 24.3; SD 6.3); as well as for the HC-PAIRS (mean = 45.45; SD 10.5). Conclusions: Both Brazilian-Portuguese versions of the PABS-PT and HC-PAIRS have adequate clinimetric properties for measuring attitudes and beliefs of health care providers in patients with chronic low back pain. In addition, we observed that Brazilians physiotherapists were uncertain with regards to biomedical or biopsychosocial orientation for the treatment of patients with chronic low back pain. xvii

16 Capítulo 1 Contextualização 1

17 1.1 A dor lombar A dor lombar é um importante problema de saúde e de ordem socioeconômica a nível mundial que está associada com altos níveis de incapacidade em atividades de vida diária, assim como com altos níveis de absenteísmo no trabalho 1-3. Uma revisão sistemática sobre a prevalência de dor lombar na população adulta reporta uma estimativa de prevalência durante toda a vida variando entre 11 e 84%, a prevalência nos últimos 12 meses varia entre 22 e 65% e a estimativa de prevalência pontual foi estimada entre 12 e 33% 4. No Brasil, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) em 2008 apontou a dor lombar crônica como a segunda condição crônica mais prevalente, atrás apenas da hipertensão arterial sistêmica Custos associados à dor lombar A dor lombar por ser um grave problema de saúde pública acarreta enormes custos sociais e econômicos 6. Nos Estados Unidos estima-se que os custos diretos associados à dor lombar variam entre 12,2 e 90,6 bilhões de dólares, sendo que esses valores representam apenas 14,5% das despesas totais; já os gastos totais com essa condição na Austrália e Reino Unido são de 9 bilhões de dólares australianos e 12 bilhões de libras esterlinas respectivamente 6. Uma revisão sistemática 6 concluiu que os custos diretos mundiais com dor lombar são majoritariamente gastos com serviços de fisioterapia (17%), serviços de internação (17%), medicamentos (13%) e cuidados primários (13%). Porém, os custos indiretos (relacionados à redução da produtividade, qualidade de vida e absenteísmo no trabalho) são ainda maiores quando comparados aos custos diretos 6. 2

18 1.3 Diagnóstico e classificação da dor lombar A dor lombar pode ser definida como dor ou desconforto entre as margens costais e prega glútea inferior com ou sem irradiação para os membros inferiores 3. Um bom exame clínico em pacientes com dor lombar é fundamental para que o fisioterapeuta ou médico possam definir um tratamento adequado, porém um diagnóstico preciso sobre fatores que poderiam desencadear a dor lombar tem sido considerado um grande desafio pela comunidade científica 7. Para facilitar a identificação do diagnóstico de pacientes com dor lombar, foi proposto um sistema de classificação dos pacientes através de uma triagem diagnóstica 7, 8 para três grupos distintos: 1) doenças graves da coluna (como por exemplo os tumores, infecções, fraturas e doenças inflamatórias da coluna lombar), 2) comprometimento de raiz nervosa (como por exemplo os prolapsos do disco intervertebral com compressão das estruturas neurais, estenoses de canal lombar, aderências cicatriciais secundárias a cirurgias de coluna, síndrome de cauda equina entre outras) e 3) dor lombar não específica (dor mecânica de origem musculoesquelética, sem causa propriamente definida). Dentre essas classificações, menos de 1% dos pacientes apresentam alguma patologia séria de coluna, menos de 5% dos pacientes apresentam comprometimento de raiz nervosa e em geral, cerca de 95% dos indivíduos portadores de dor lombar estão presentes no grupo denominado dor lombar não específica 7, 8. A dor lombar não específica, por sua vez é frequentemente classificada de acordo com a duração dos sintomas em aguda (menos de 6 semanas), sub-aguda (entre 6 e 12 semanas) e crônica (com duração superior a 12 semanas) 3, 8, sendo a duração de um episódio de dor lombar um dos fatores diferenciais na determinação do prognóstico dessa condição. 3

19 1.4 Prognóstico da dor lombar Em uma revisão sistemática 9 que analisou o prognóstico de pacientes com dor lombar aguda observou-se que cerca de 58% dos pacientes com essa condição apresentaram melhora rápida dos níveis de dor e incapacidade no primeiro mês após o início dos sintomas e dos que ficaram afastados do trabalho 82% dos pacientes retornaram ao trabalho em menos de 30 dias após o início dos sintomas. Essa melhora dos sintomas foi contínua, porém numa velocidade mais lenta, até o terceiro mês, tendo permanecido praticamente inalterada do terceiro até o décimo segundo mês 9. Além disso, os autores observaram que 73% dos pacientes tiveram pelo menos um episódio de recorrência de dor lombar num período de 12 meses 9. Em um estudo 10 que investigou o prognóstico de pacientes com dor lombar aguda, estimou-se que de cerca de 70% dos pacientes recuperaram completamente, enquanto cerca de 30% evoluíram para um quadro crônico. A curva representando o prognóstico de pacientes com dor lombar aguda está descrita na figura 1. Figura 1: Curva de sobrevivência para pacientes com dor lombar aguda (reproduzida com autorização dos autores) 10. 4

20 O maior estudo sobre o prognóstico de pacientes com dor lombar crônica foi realizado na Austrália 2. Nesse estudo, que recrutou 406 pacientes com dor lombar crônica, foi observado que 35% dos pacientes se recuperaram completamente em 9 meses e 41% em 12 meses após o início dos sintomas. O prognóstico da dor lombar crônica parece ser menos favorável para pessoas que se consideravam ter um maior risco de percepção da persistência da dor, que apresentam baixo nível educacional, para indivíduos que já tiveram licença de trabalho devido à dor lombar e a pacientes com altos índices de dor e incapacidade no início dos sintomas 2. A curva representando o prognóstico de pacientes com dor lombar está apresentada na figura 2 2. Figura 2: Curva de sobrevivência para pacientes com dor lombar crônica (reproduzida com autorização dos autores) 2 Sendo assim, a evidência atual demonstra que o prognóstico dos pacientes com dor lombar crônica é mais desfavorável do que de pacientes com dor lombar aguda e por 5

21 consequência, vários esforços vem sendo empregados na tentativa de um melhor entendimento sobre os efeitos de diferentes tratamentos para essa condição. 1.5 Possibilidades de tratamento da dor lombar crônica Existe uma grande disponibilidade de possíveis tratamentos para pacientes com dor lombar que incluem educação 11, terapia cognitiva-comportamental 1, medicamentos 12, 13, terapia manual 14, exercícios 15 e outros 3, 8. Já é descrito nas Diretrizes Européias para o Tratamento da Dor Lombar 3 possibilidades de tratamento para pacientes com dor lombar crônica que preconizam a utilização da terapia cognitivo-comportamental, a prática de exercícios ativos supervisionados e o tratamento multidisciplinar. Além disso, tratamentos baseados em terapia manual e escolas de postura (Back Schools) também tem sido recomendados 3. Não são aconselhadas pelas Diretrizes recomendações como afastamento do trabalho, repouso absoluto e limitar as atividades até que a dor desapareça para pacientes com dor lombar crônica 3. Mesmo com a existência de estudos que mostram a eficácia de tratamentos para a dor lombar crônica 3, 15, 16, os resultados terapêuticos ainda não são totalmente favoráveis, uma vez que a magnitude dos efeitos dessas intervenções é na melhor das hipóteses, moderada. Em um estudo qualitativo realizado com 16 fisioterapeutas canadenses foram analisadas algumas barreiras que esses profissionais encontraram para não utilizar as Diretrizes. Os autores concluíram que as principais barreiras para a não utilização das Diretrizes na prática clínica foram a não compatibilidade entre suas práticas habituais e as intervenções recomendadas pelas Diretrizes e também a não aceitação de alguns tratamentos propostos pelas Diretrizes de dor lombar 17. Além disso, pode ser que alguns fisioterapeutas simplesmente não 6

22 tenham conhecimento do conteúdo das Diretrizes, por isso tem-se estudado estratégias de apresentação das Diretrizes para implementação na prática clínica 18, Modelos de tratamento De uma maneira geral, profissionais de saúde podem adotar dois tipos de modelos de tratamento que podem levar a diferentes tipos atitudes, tratamentos e orientação para pacientes com dor lombar crônica que seriam um modelo biomédico ou um modelo comportamental Modelo Biomédico Profissionais de saúde que seguem o modelo biomédico demonstram um maior interesse nos componentes biológicos, fisiológicos e biomecânicos envolvidos na dor lombar e na maneira como esses fatores poderiam influenciar nos níveis de incapacidade ou limitação funcional em pacientes com dor lombar 21. A incapacidade então passa a ser entendida como um produto de um dano biológico trazendo algum tipo de comprometimento ao indivíduo. Portanto o papel do profissional de saúde que segue um modelo biomédico de atuação é reparar a disfunção estrutural e/ou funcional das estruturas do corpo que passa a ser entendido como um desvio da normalidade 21. Segundo George et al 22 os princípios do modelo biomédico se baseiam no modelo proposto por René Descartes em que se fundamenta exclusivamente na avaliação dos sinais e sintomas da patologia em que a intensidade da dor está diretamente associada com a extensão da lesão tecidual, por exemplo, acreditar que o dano é proporcional à lesão ou então enfatizar a avaliação dos sinais e sintomas da condição 22. Tal modelo 7

23 não incorpora fatores sociais, psicológicos e comportamentais que teriam influência na incapacidade do indivíduo 21. A dor lombar é uma das condições mais prevalentes que levam indivíduos a níveis importantes de incapacidade 23. Como cerca de 95% das causas de dor lombar não apresentam uma etiologia específica, então sugere-se que fatores externos podem estar influenciando na condição do paciente 3. Profissionais de saúde que adotam o modelo biomédico como um guia de tratamento tendem a solicitar mais exames de imagens e aconselhar os pacientes a manterem-se em repouso e limitar atividades devido à dor 24. Sendo assim, evidências preliminares sugerem que pacientes com dor lombar podem passar a dar uma maior atenção a sua dor podendo causar níveis elevados do medo de se movimentar ocasionando assim, importantes níveis de incapacidade, assim como a cronificação dos sintomas Modelo Comportamental Por outro lado, a sociologia sugere que a incapacidade também tem influências sociais, psicológicas e culturais envolvidas 21. Nesse contexto, a Organização Mundial da saúde aprovou em 2001 a Classificação Internacional de Incapacidade e Saúde (CIF) 28 que direciona a um modelo de função e incapacidade e um sistema de classificação. A CIF é baseada em um modelo de incapacidade que segue os princípios do modelo comportamental. Neste modelo, a dor não é explicada somente pela lesão ou dano tecidual, mas também por fatores psicológicos e sociais 20. Sendo assim, a CIF favorece uma visão mais coerente de diferentes perspectivas da saúde, trazendo uma integralidade das várias dimensões da saúde como, por exemplo, biológica, individual e social 21, 28. O modelo comportamental incentiva integrar uma visão que leva em 8

24 consideração não somente fatores biológicos, mas também fatores psicológicos e sociais com o intuito de desenvolver um entendimento global do ser humano, favorecendo assim, uma maior compreensão do indivíduo como um todo 21. Profissionais de saúde que adotam o modelo comportamental como um guia de tratamento tendem a encorajar pacientes com dor lombar a se manterem ativos, retornar precocemente ao trabalho e a não recomendarem repouso absoluto mesmo na presença da dor 24. O tratamento da dor lombar seguindo os princípios do modelo comportamental que é baseado nos preceitos da terapia cognitivo comportamental é recomendado tanto pelas diretrizes européias de dor lombar 3 quando pela American Pain Society 8 e apresenta bons níveis de custo-efetividade 29. Além disso, contribui com a redução do risco da dor e níveis de incapacidade, auxiliando assim, de forma positiva pacientes com dor lombar Atitudes e Crenças Se as recomendações e tratamentos para pacientes com dor lombar crônica já são bem descritos na literatura, por que um grande percentual de pacientes evolui com níveis importantes de incapacidade? Alguns fatores prognósticos podem explicar essas diferenças, tais como experiências passadas de dor 2, baixo nível educacional 2, fatores psicológicos 33 e o medo da persistência da dor 33. Além disso, evidências preliminares sugerem que as atitudes e crenças de pacientes sobre a dor lombar estão associadas a resultados terapêuticos 34, 35, níveis de incapacidade e qualidade de vida 36. Por exemplo, pacientes que acreditam que o movimento levaria à piora da dor apresentam maior risco de persistência dos sintomas e maiores níveis de incapacidade 26, 37, 38. As crenças dos 9

25 profissionais de saúde que lidam com os pacientes com dor lombar crônica também podem interferir no processo terapêutico 24. Por exemplo, profissionais de saúde que também relacionam o movimento à piora dos sintomas e sugerem a restrição de atividades diárias ou de trabalho para os seus pacientes estão associados com importantes níveis de cronicidade dos sintomas nesses pacientes 24. Em uma recente revisão sistemática da literatura 39, foram identificadas cinco escalas para avaliar as atitudes e crenças de profissionais da saúde sobre a dor lombar, sendo a Health Care Providers Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS) 40 e a Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS-PT) 39 as mais frequentemente utilizadas. No Brasil, tal tópico foi abordado em apenas um estudo, no qual a HC-PAIRS foi traduzida para o Português-Brasileiro e utilizada para investigar as atitudes e crenças de estudantes de fisioterapia sobre a dor lombar 41. Porém, as propriedades clinimétricas da escala traduzida ainda não haviam sido avaliadas. Além disso, até o momento ainda não havia sido desenvolvida uma versão da PABS-PT em Português-Brasileiro. O Capítulo 2 dessa dissertação apresenta um estudo com o objetivo de traduzir e adaptar transculturalmente a Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS-PT)/ Escala de atitudes de Crenças para Fisioterapeutas além de testar as propriedades clinimétricas das versões em Português-Brasileiro da Health Care Providers Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS)/Escala de Relação entre Dor e Incapacidade para Profissionais de Saúde previamente traduzida 41 e da Escala de Atitudes e Crenças para Fisioterapeutas. Recente foi publicada uma revisão sistemática 25 com o objetivo de investigar a associação entre atitudes e crenças de profissionais de saúde com as atitudes e crenças, comportamento clínico e os resultados terapêuticos de pacientes com dor lombar. Nesta 10

26 revisão foram encontrados 17 estudos que investigaram atitudes e crenças de profissionais de saúde, dentre eles clínicos gerais, fisioterapeutas, quiropratas, ortopedistas, dentre outros. Os autores concluíram que há evidência moderada de que as recomendações de atividade, trabalho e repouso estão associadas com as crenças e atitudes dos profissionais de saúde. Os autores também observaram uma evidência moderada de que os profissionais de saúde com uma orientação biomédica (modelo biomecânico baseado na teoria em que a dor e a incapacidade são exclusivamente decorrentes de uma alteração estrutural e/ou funcional nas estruturas da coluna vertebral e/ou adjacências 20 ) possuem uma forte crença no medo de se movimentar e são mais propensos a aconselhar os pacientes a limitar as atividades e trabalho. Esses profissionais também são menos propensos a aderir às diretrizes para o tratamento de dor lombar. Fisioterapeutas estão entre os profissionais de saúde mais envolvidos nos cuidados de pacientes com dor lombar 42. Portanto, é fundamental que esses profissionais de saúde ofereçam tratamentos eficazes 3, além de possuírem crenças e atitudes satisfatórios 3 para melhor conduzir o tratamento desses pacientes. Até o momento não havia estudos com profissionais brasileiros investigando esse importante tópico de pesquisa. O capítulo 3 desta dissertação apresenta um estudo descritivo e observacional que mensurou as atitudes e crenças de fisioterapeutas brasileiros em relação ao desenvolvimento e manutenção da dor lombar crônica. Além de determinar quais fatores sóciodemográficos estariam associados às atitudes e crenças desses profissionais. 11

27 1.8 Objetivos da pesquisa Esta dissertação tem como objetivo abordar dois tópicos relevantes relacionados a atitudes e crenças de fisioterapeutas brasileiros em relação à dor lombar crônica, como: 1. Traduzir e adaptar a versão em Português-Brasileiro da PABS-PT e avaliar as propriedades de medida das versões em Português-Brasileiro da HC-PAIRS previamente traduzida 41 e da PABS-PT (capítulo 2). 2. Mensurar as atitudes e crenças de fisioterapeutas brasileiros em relação ao desenvolvimento e manutenção da dor lombar crônica e determinar quais fatores sócio-demográficos estariam associados às atitudes e crenças desses profissionais (capítulo 3). 12

28 1.8 Referências 1. Henschke N, Ostelo RW, van Tulder MW, Vlaeyen JW, Morley S, Assendelft WJ, et al. Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010(7):CD Costa Lda C, Maher CG, McAuley JH, Hancock MJ, Herbert RD, Refshauge KM, et al. Prognosis for patients with chronic low back pain: inception cohort study. BMJ. 2009;339:b Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006;15 Suppl 2:S Walker BF. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to J Spinal Disord. 2000;13(3): Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE): Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Um Panorama da Saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde [04/07/2011]; Available from: 6. Dagenais S, Caro J, Haldeman S. A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally. Spine J. 2008;8(1): Waddell G. The Back Pain Revolution. 2nd, editor: Churchill Livingstone; Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Jr., Shekelle P, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147(7): Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ. 2003;327(7410):

29 10. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, Herbert RD, Cumming RG, Bleasel J, et al. Prognosis in patients with recent onset low back pain in Australian primary care: inception cohort study. BMJ. 2008;337:a Engers A, Jellema P, Wensing M, van der Windt DA, Grol R, van Tulder MW. Individual patient education for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008(1):CD Deshpande A, Furlan A, Mailis-Gagnon A, Atlas S, Turk D. Opioids for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007(3):CD Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, van Tulder MW. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008(1):CD Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft WJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011(2):CD van Middelkoop M, Rubinstein SM, Verhagen AP, Ostelo RW, Koes BW, van Tulder MW. Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(2): van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T, Verhagen AP, Ostelo R, Koes BW, et al. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine J. 2011;20(1): Cote AM, Durand MJ, Tousignant M, Poitras S. Physiotherapists and use of low back pain guidelines: a qualitative study of the barriers and facilitators. J Occup Rehabil. 2009;19(1): van der Wees PJ, Jamtvedt G, Rebbeck T, de Bie RA, Dekker J, Hendriks EJ. Multifaceted strategies may increase implementation of physiotherapy clinical guidelines: a systematic review. Aust J Physiother. 2008;54(4):

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33 Capítulo 2 Testes clinimétricos de dois instrumentos que mensuram atitudes e crenças de profissionais de saúde sobre a dor lombar crônica 18

34 ARTIGO ORIGINAL ISSN Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 15, n. 3, p , maio/jun Revista Brasileira de Fisioterapia Testes clinimétricos de dois instrumentos que mensuram atitudes e crenças de profi ssionais de saúde sobre a dor lombar crônica Clinimetric testing of two instruments that measure attitudes and beliefs of health care providers about chronic low back pain Mauricio O. Magalhães 1, Leonardo O. P. Costa 1, Manuela L. Ferreira 2, Luciana A. C. Machado 3 Resumo Contextualização: Não existem instrumentos clinimetricamente testados que mensuram atitudes e crenças de profissionais de saúde sobre a dor lombar crônica no Brasil. Objetivos: Traduzir e adaptar transculturalmente a escala Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS.PT) para o português-brasileiro e avaliar as propriedades clinimétricas das versões em português-brasileiro da Health Care Providers Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS) e da PABS.PT. Métodos: A PABS.PT foi adaptada transculturalmente seguindo recomendações das diretrizes existentes. Em seguida, as versões em português-brasileiro da PABS.PT e da HC-PAIRS foram clinimetricamente testadas em 100 fisioterapeutas que rotineiramente trabalhavam com pacientes portadores de dor lombar em sua prática clínica. A consistência interna, validade do construto e efeitos de teto e piso foram testados utilizando somente as respostas dos participantes na linha de base do estudo, e a reprodutibilidade foi testada em um delineamento de teste-reteste com intervalo de sete dias. Resultados: Os instrumentos apresentaram valores adequados de consistência interna (Alfa de Cronbach variando entre 0,67 e 0,74). Sua reprodutibilidade variou de moderada a substancial (Coeficiente de Correlação Intraclasse tipo 2,1 variando entre 0,70 e 0,84; Erro-Padrão da Medida variando entre 3,48 e 5,06). Os índices de correlação entre os instrumentos variaram de fraco a moderado (Índice de Correlação de Pearson variando entre 0,19 e 0,62). Não foram detectados efeitos de teto e piso nos instrumentos. Conclusões: Os resultados do presente estudo indicam que ambas as escalas PABS.PT e HC-PAIRS são instrumentos reprodutíveis para mensurar as atitudes e crenças relacionadas à dor lombar crônica em profissionais de saúde brasileiros. Palavras-chave: dor lombar; questionários; clinimetria; fisioterapia. Abstract Background: There are no clinimetrically tested instruments for measuring attitudes and beliefs of health care providers with regards to chronic low back pain in Brazil. Objectives: To translate and cross-culturally adapt the Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS.PT) into Brazilian-Portuguese and to test the clinimetric properties of the Brazilian-Portuguese versions of the Health Care Providers Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS) and the PABS.PT. Methods: The PABS.PT was crossculturally adapted following the recommendations of current guidelines. The PABS.PT and the HC-PAIRS were clinimetrically tested in 100 physical therapists who routinely treat patients with low back pain in their clinical practice. The internal consistency, construct validity and ceiling and floor effects were tested using only baseline values from the participants while reproducibility was evaluated in a test-retest design with a seven-day interval. Results: Both scales demonstrated adequate levels of internal consistency (Cronbach s alpha ranging from 0.67 to 0.74). Their reproducibility ranged from moderate to substantial (Intraclass Correlation Coefficient 2,1 ranging from 0.70 to 0.84; Standard Error of the Measurement ranging from 3.48 to 5.06). The validity coefficients of the scales ranged from weak to moderate (Pearson s correlation coefficient ranging from 0.19 to 0.62). No ceiling or floor effects were detected. Conclusions: The results of the present study indicate that both PABS.PT and HC-PAIRS are reproducible scales for the measurement of attitudes and beliefs towards chronic low back pain in Brazilian physical therapists. Keywords: low back pain; questionnaires; clinimetrics; physical therapy. Recebido: 26/10/2010 Revisado: 20/02/2011 Aceito: 22/03/ Programa de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), São Paulo, SP, Brasil 2 Musculoskeletal Division, The George Institute for International Health, Sydney, NSW, Austrália 3 Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil Correspondência para: Leonardo Oliveira Pena Costa, Rua Cesário Galeno, 448/475 Tatuapé, CEP , São Paulo, SP, Brasil, lcosta@edu.unicid.br 19 Rev Bras Fisioter. 2011;15(3):

35 Mauricio O. Magalhães, Leonardo O. P. Costa, Manuela L. Ferreira, Luciana A. C. Machado Introdução A escala HC-PAIRS 250 A dor lombar é um dos motivos mais comuns que levam indivíduos a procurarem atendimento médico 1. No Brasil, a dor lombar corresponde a 15% das consultas anuais na rede pública 2. A elevada prevalência da dor lombar acarreta despesas substanciais à sociedade, as quais são relacionadas não apenas a custos diretos, mas principalmente a custos indiretos devido à incapacidade dos indivíduos para o trabalho 3. Aqueles indivíduos com sintomatologia crônica, ou seja, de duração superior a três meses, são responsáveis pela maior parcela desses custos 4. A incapacidade gerada por episódios de dor lombar é extremamente variável, e sua magnitude parece não ser explicada pela intensidade da dor 5. Por outro lado, fatores psicossociais têm sido considerados elementos-chave no desenvolvimento da incapacidade crônica 6 ; por exemplo, aqueles indivíduos que acreditam que sua coluna é vulnerável tendem a demonstrar um comportamento cauteloso com relação à atividade muscular e o movimento. Consequentemente, eles estariam mais predispostos a maiores níveis de incapacidade 7,8. Além disso, sabe-se que as atitudes e crenças sobre a relação entre dor e incapacidade também são capazes de influenciar as escolhas de profissionais de saúde com relação ao tratamento de indivíduos com dor lombar crônica 9. Nas últimas décadas, houve uma grande mudança sobre o entendimento dos diversos aspectos relacionados à dor lombar crônica 10,11, porém muitas dessas atualizações não foram incorporadas pelos profissionais do campo das ciências da reabilitação e fisioterapia 12 devido a atitudes e crenças que esses profissionais adquiriram durante o tempo. Apesar de as diretrizes de tratamento não recomendarem repouso ou tratamentos passivos para dor lombar crônica 10, vários profissionais ainda prescrevem esse tipo de intervenção 12. A identificação desses profissionais com crenças e atitudes inadequadas podem potencialmente auxiliar na obtenção de melhores resultados terapêuticos no futuro. Essa identificação é essencialmente baseada em escalas ou questionários desenvolvidos para mensurar o construto de atitudes e crenças. A escolha das melhores escalas deve ser baseada em sua aplicabilidade, adaptação à população-alvo e, principalmente em suas propriedades de medida (propriedades clinimétricas), como reprodutibilidade, validade e consistência interna 13. Em uma recente revisão sistemática da literatura 14, foram identificadas cinco escalas para avaliar as atitudes e crenças de profissionais da saúde sobre a dor lombar, sendo a Health Care Providers Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS) 15 e a Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS.PT) 16 as mais frequentemente utilizadas. A descrição dessas escalas encontra-se a seguir. Rev Bras Fisioter. 2011;15(3): A escala HC-PAIRS foi desenvolvida a partir da Pain and Impairment Relationship Scale (PAIRS), a qual foi originalmente criada para avaliar as atitudes e crenças de indivíduos com dor lombar crônica 15. Quinze itens que sugerem uma relação direta entre dor e incapacidade são pontuados em escalas do tipo Likert de sete pontos (sendo 0= discordo totalmente e 6= concordo totalmente ). O escore total do HC-PAIRS varia de 0 a 90 pontos, com altas pontuações representando a forte crença na relação entre dor crônica e incapacidade e baixas pontuações representando baixa crença nessa relação. As propriedades clinimétricas da HC-PAIRS originalmente desenvolvida são satisfatórias, incluindo adequada consistência interna e validade discriminante 15. A escala PABS.PT A escala PABS.PT foi desenvolvida para avaliar o papel das atitudes e crenças de fisioterapeutas no desenvolvimento e manutenção da dor lombar crônica 16. Tal como a HC-PAIRS, 12 dos 31 itens que compõem a PABS.PT foram derivados de questionários já existentes que avaliam as atitudes e crenças de indivíduos com dor lombar crônica, como a Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK) 17,18. Posteriormente, os autores propuseram a exclusão de 15 dos 31 itens originais e a inclusão de três novos itens (totalizando 19 itens). A análise clinimétrica da escala modificada confirmou sua estrutura fatorial prévia 19. Por meio da análise fatorial da PABS.PT, dois fatores foram identificados: orientação biomédica (composto pelos itens de 1 a 10) e orientação comportamental (composto pelos itens de 11 a 19). Os itens de ambos os fatores são pontuados em escalas do tipo Likert de seis pontos (sendo 0= discordo totalmente e 5= concordo totalmente ). O escore total do componente de orientação biomédica varia de 0 a 50 pontos, e o escore total do componente de orientação comportamental varia de 0 a 45 pontos. Uma alta pontuação no primeiro fator representa a convicção na relação entre dor e dano tecidual, enquanto a alta pontuação no segundo fator indica a ausência dessa relação 19. Apesar de as atitudes e crenças de profissionais da saúde serem reconhecidas como um dos fatores capazes de influenciar os resultados observados durante o tratamento de indivíduos com dor lombar crônica, essa área de pesquisa ainda é incipiente 14. No Brasil, tal tópico foi abordado em apenas um estudo, no qual a HC-PAIRS foi traduzida e adaptada culturalmente para o português-brasileiro e utilizada para investigar as atitudes e crenças de estudantes de fisioterapia sobre a dor lombar 20. Contudo, as propriedades clinimétricas da escala adaptada ainda não foram avaliadas. Além disso, até o