ANÁLISE QUALITATIVA ENTRE OS MÉTODOS QUÍMICOS E FÍSICOS DE ESTERILIZAÇÃO QUALITATIVE ANALYSIS AMONG CHEMICAL AND PHYSICAL STERILIZATION METHODS

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1 223 Artigo de Revisão ANÁLISE QUALITATIVA ENTRE OS MÉTODOS QUÍMICOS E FÍSICOS DE ESTERILIZAÇÃO QUALITATIVE ANALYSIS AMONG CHEMICAL AND PHYSICAL STERILIZATION METHODS Naiara Gomes Bertani Tarciso Ambrósio de Oliveira Siméia Saraiva Alvernaz Faculdade do Futuro RESUMO Esterilização é o processo que utiliza agentes químicos ou físicos para destruir todas as formas de vida microbiana e aplica-se especificamente a objetos inanimados. A esterilização nunca é parcial, pois, a presença de qualquer microorganismo indica que o objeto não está estéril. Atualmente vem-se intensificando estudos e discussão, no tocante ao estabelecimento de critérios, para diferenciar e aplicar corretamente os processos de esterilização, tendo como principal objetivo o controle das infecções hospitalares. Avaliou-se comparativamente os principais métodos de esterilização. Convencionalmente considera-se um artigo estéril quando a probabilidade de sobrevivência dos microorganismos contaminantes é menor do que 1: Os métodos de esterilização podem ser químicos ou físicos. Essa pesquisa foi elaborada através da comparação dos métodos de esterilização utilizados em Centros de Material e Esterilização - CME - e a forma de validação dos mesmos. A análise comparativa demonstra a qualidade de cada método gerando a otimização do atendimento, eficácia do controle de esterilização e relação de custo favorável. Foram usados os critérios da Sociedade Brasileira de Enfermeiros do Centro Cirúrgico, Recuperação Anéstesica e Central de Material e Esterilização, para a avaliação dos métodos. De acordo com alguns autores, a autoclavação é o processo de esterilização que oferece maior segurança, contudo, a escolha depende da natureza do material esterilizado. Portanto, faz-se necessário que a supervisão e controle do processo de esterilização, tanto físico quanto químico, seja de responsabilidade do enfermeiro, atentando para a garantia de qualidade do serviço, alterações tecnológicas, gerando otimização do atendimento, relação de custo favorável e eficácia no controle de esterilização. Palavras chave: esterilização química, esterilização física, métodos de esterilização ABSTRACT Sterilization is a process that uses chemical or physical agents to eliminate all the microbial life forms and is performed specifically with inanimate objects. The sterilization is never partial, once the

2 224 presence of any organisms indicates that the object is not sterile. Nowadays, studies and discussions are being intensified, regarding the establishment of criteria to differentiate and apply correctly the sterilization processes, assuming as main objective the control of hospital infections. The main sterilization processes were analyzed and compared. Conventionally, an object is considered as sterile when the microorganisms survival probability is less than 1/1,000,000. The sterilization methods can be chemical or physical. This research was performed through the comparison of sterilization methods used in Material and Sterilization Centre MSC and their validation techniques. The comparative analysis demonstrates the quality of each method and contributes to an optimization of the service, a great efficiency of the sterilization control and to a favorable cost relation. The used criteria to assess the methods are in accordance with the Brazilian Society of Nurses of Cirurgical Centre, Anesthetic Recovery and Material and Sterilization Centre. According to some authors, the autoclaving is the most safe sterilization process; however, the choice depends on the nature of the sterilized material. Therefore, it is necessary that the supervision and control of the sterilization process, both chemical and physical, are in charge of the nurses, who will considerer the quality of the service and technological changes. This tends to optimize the service and to generate a favorable cost relation, besides effectiveness in the sterilization control. Key-words: chemical sterilization, physical sterilization, sterilization methods INTRODUÇÃO Conceitualmente, esterilização é um processo pelo qual ocorre a destruição de todas as formas de vida microbiana, isto é, esporos, bactérias, fungos e protozoários em determinado meio, devido à aplicação de agentes físicos ou químicos. Autores advertem que na prática nem sempre é possível demonstrar este conceito, pela incapacidade de cultivar todos os microorganismos ou de comprovar que estes estão realmente mortos e não apenas em estado de latência. Assim sendo, definiram esterilização como processo pelo qual os microorganismos vivos são removidos ou mortos a tal ponto que não seja mais possível detectá-los no meio de cultura padrão no qual previamente haviam proliferado (Brasil 2001). Atualmente vem-se intensificando estudos e discussão, no tocante ao estabelecimento de critérios, para diferenciar e aplicar corretamente os processos de esterilização, tendo como principal objetivo o controle das infecções hospitalares. Segundo Graziano (1992), esterilização é o processo que utiliza agentes químicos ou Rev. Edu., Meio Amb. e Saúde 2008; 3(1): Bertani et al.

3 225 físicos para destruir todas as formas de vida microbiana e aplica-se especificamente a objetos inanimados. A esterilização é factível somente para objetos, não sendo possível empregá-la em superfícies, como mesas, pisos e bancadas; e nunca é parcial, pois, a presença de qualquer microrganismo, indica que o objeto não está estéril. Convencionalmente considera-se um artigo estéril quando a probabilidade de sobrevivência dos microorganismos contaminantes é menor do que 1: A exposição de um artigo a um agente esterilizante, não garante a segurança do processo, uma vez que esta depende de limpeza eficaz (Brasil 2001). A limpeza é essencial antes da esterilização. Limpeza com água e sabão ou detergentes. Seu principal objetivo é a remoção de matéria orgânica do instrumental. Este processo deve ser iniciado o mais rápido possível, tão logo os instrumentos acabem de ser utilizados, devem ser submetidos à processo de limpeza para remoção de resíduos orgânicos (sangue, pus, gorduras), substâncias químicas (água oxigenada, álcool, éter, iodo, etc.) e outras secreções. Dentro do contexto desta pesquisa, tem-se como objetivo avaliar comparativamente os principais métodos de esterilização físicos e químicos. Foi descrito e avaliado as principais vantagens e desvantagens dos mesmos. Existem várias técnicas de esterilização, que apresentam vantagens e desvantagens. Diante da complexidade da temática, este estudo limitou-se aos principais métodos de esterilização física ou por produtos químicos. Trata-se de um estudo de caráter descritivo-exploratório, que utiliza abordagem qualitativa. Os dados foram obtidos de revisões bibliográficas e dados eletrônicos. De acordo com Oliveira (2005), este tipo de pesquisa desenvolve estudos que dão uma visão global do fato ou fenômeno estudado. Em regra geral, um estudo exploratório é realizado quando o tema escolhido é complexo, sendo difícil a formulação e a operacionalização de hipóteses. Muitas vezes, esse tipo de estudo constitui-se em um primeiro passo para realização de uma pesquisa mais aprofundada. Portanto, uma pesquisa exploratória requer um estudo posterior e, normalmente, esse tipo de estudo tem um planejamento mais flexível, que envolve levantamento bibliográfico.

4 226 Na pesquisa descritiva, não há interferência do pesquisador, isto é, descreve-se o objeto de pesquisa. Procura-se descobrir a freqüência com que o fenômeno ocorre, sua natureza, características, causas, relações e conexões com outros fenômenos (Barros e Lehfeld 2006). Através de estudos exploratórios, podemos obter dados e informações para trabalhar a pesquisa descritiva, que vai determinar com precisão o objeto de estudo. A pesquisa qualitativa é uma designação que abriga correntes de pesquisa muito diferentes. Em síntese, estas correntes se fundamentam em alguns pressupostos contrários ao modelo experimental e adotam os métodos e técnicas de pesquisa diferentes dos estudos experimentais (Chizzotti 2006). MÉTODOS FÍSICOS Segundo o Manual Técnico de Esterilização do Ministério da Saúde (Brasil 2001), métodos físicos são aqueles que utilizam calor em diferentes formas e alguns tipos de radiação para esterilizar artigos. Nas Centrais de Esterilização hospitalares o método mais utilizado e factível é a autoclavação por vapor saturado sob pressão. Outro método igualmente conhecido, porém tendendo ao desuso pelas dificuldades operacionais e pelo avanço da tecnologia das autoclaves a vapor, é o calor seco. O uso de radiação ultra-violeta para esterilização de artigos é proibido pelo Ministério da Saúde (Portaria n. 674, de ). a) Esterilização por Vapor Saturado sob Pressão (autoclavação) O equipamento consiste em uma câmara de aço inoxidável, com uma ou duas portas, contendo válvula de segurança, manômetro de pressão e indicador de temperatura. É o processo mais utilizado em hospitais e é o mais econômico para esterilização de artigos termos sensíveis (SOBECC 2005). A temperatura da autoclave é equivalente ao ponto de ebulição da água (de 121º C a 135º C), por isso o nome de vapor saturado. Para avaliar esse tipo de método é necessário as variáveis de tempo, temperatura e pressão, sendo que a combinação das mesmas levam ao alcance de temperaturas próprias para esterilização. Rev. Edu., Meio Amb. e Saúde 2008; 3(1): Bertani et al.

5 227 b) Esterilização ultra-rápida (Flash sterilization) Esse tipo de esterilização é um processo rápido, em altas temperaturas (132º C) por quatro minutos. Indicados para artigos contaminados acidentalmente e para materiais não embalados. Não deve ser usado como sistema único e rotineiro (Martins 2001). Portanto esse método deve ser utilizado em situações de urgências. É importante ressaltar que, além da manutenção constante, os artigos a serem processados devem estar sempre secos e limpos, os pacotes em posicionamento corretos, bem como o tipo de embalagem adequada. Contudo, não devem ocupar o volume total da câmara interna das autoclaves, com o objetivo de permitir a circulação e penetração do vapor nos pacotes centrais. c) Esterilização por Calor Seco (Estufas ou Fornos de Pasteur) Sua característica básica é a ausência de umidade, o que torna processo mais longo, pois a termo-resistência dos esporos aumenta nessa condição. É indicado para materiais que não podem ser esterilizado pelo vapor, muito utilizado por apresentar custo mínimo (Martins 2001). São aparelhos elétricos equipados com resistência, possuem um termômetro de regulagem de temperatura, termostato e lâmpada piloto. O calor é irradiado das paredes laterais e da base do equipamento. É um processo que necessita de um maior período de tempo para atingir altas temperaturas nos artigos e para que ocorra o processo de esterilização através de oxidação celular. Com relação aos métodos de esterilização por vapor saturado sob pressão (autoclave) e o método de esterilização por calor seco, podemos mencionar que o primeiro é mais seguro e mais fácil de usar, porém, o segundo apresenta um custo de aplicação inferior (Tabela 1).

6 228 Tabela 1 Comparação de métodos físicos (adaptado de Costa et al. (1990), Couto e Pedrosa (2003), Martins (2001), Moura (1990), Possari (2004), SOBECC (2005) e Silva (2005). Esterilização física Vantagens Desvantagens Processo mais utilizado e mais eficiente; Oferece maior segurança; Não serve para esterilizar pós e líquidos. Permite o processamento de Vapor Saturado grande variedade de artigos; sob Pressão Fácil comprovação da (Autoclavação) esterilização; Fácil uso; Custo acessível para grandes hospitais. Calor Seco (Estufas ou fornos de Pasteur) MÉTODOS QUÍMICOS Não forma ferrugem; Não danifica materiais de corte; É o ideal para vidros, metais, algumas gorduras e substâncias em pó; Seguro para materiais e espelhos; Atóxico e não corrosivo; Baixo custo de manutenção. O material deve ser resistente a variação da temperatura; Não esteriliza líquidos; Ciclo longo, exceto se o ar é forçado; Pequena penetração em materiais mais densos; Destrói materiais sensíveis a calor; Utiliza temperaturas elevadas. Alguns cuidados devem ser tomados em função da toxicidade dos agentes químicos. A eficiência desses agentes é proporcional à sua toxicidade. Sua manipulação deve ser feita utilizando EPI (equipamento de proteção individual) adequado. Seu armazenamento deve ser feito em local arejado, fresco e ao abrigo da luz. Segundo o Manual Técnico da Saúde (Brasil 2001), a utilização de agentes esterilizantes líquidos por imersão requer cuidados especiais, com relação ao seu manuseio: Rev. Edu., Meio Amb. e Saúde 2008; 3(1): Bertani et al.

7 Lavar rigorosamente o artigo e secar para evitar que a água altere a concentração da solução; 2- Utilizar equipamentos de proteção individual (EPI); 3- Imergir completamente o artigo no recipiente com tampa contendo a solução; 4- Marcar a hora de início e término do processo; 5- Retirar o artigo da solução, utilizando luvas estéreis; 6- Enxaguar abundantemente os artigos com água destilada ou deionizada estéril; 7- Evitar o uso de soro fisiológico, pois este pode promover depósito e acelerar a corrosão do metal; 8- Secar o material com compressa estéril. Para artigos com lúmem, a secagem deverá ser promovida com ar comprimido estéril; 9- Utilizar imediatamente o artigo, sendo proibido o armazenamento; 10- Desprezar a solução ao término do processo, ou de acordo com a recomendação do fabricante. A fim de que os profissionais de saúde possam utilizar os artigos com segurança, a Portaria 15/88 do Ministério da Saúde estabelece os seguintes princípios ativos para os esterilizantes de artigos hospitalares: a) Glutaraldeído Tem atividade bactericida, viruscida, fungicida e esporicida. A atividade biocida dá-se por reação química de alquilação, alterando o DNA, RNA e a síntese protéica dos microorganismos (SOBECC 2005). Quanto aos esporos, age enrijecendo a parede celular. Sua ação dependerá do tempo de exposição e condições do artigo, que deverá estar limpo e seco para facilitar a penetração deste agente. É indicado para desinfecção de alto nível em artigos termos sensíveis com tempo de exposição de 30 minutos em solução a 2%. Também é indicado como esterilizante, com o tempo de exposição entre 8 e 10h. O produto sofre alterações em temperaturas superiores a 25 C. A solução deve ser trocada de acordo com orientação do fabricante, na ocorrência de alteração na cor e presença de depósitos.

8 230 É tóxico, não biodegradável, portanto deve ser manipulado em local ventilado e com uso de EPI. As soluções neutras ou alcalinas possuem ação microbicida e anticorrosiva superiores quando comparadas às ácidas. Exige enxágüe rigoroso, para evitar que resíduos tóxicos fiquem retidos em materiais porosos. b) Formaldeído Tem o mesmo mecanismo de ação semelhante ao do glutaraldeído. É pouco ativo a temperaturas inferiores a 20 C, aumentando a atividade em temperaturas superiores a 40 C. Em processo de desinfecção ou esterilização possui desvantagens, pois tem baixo poder de penetração, distribuição não uniforme e alta toxicidade que restringem o seu uso. O tempo de exposição deve seguir orientações do fabricante: para esterilização, tanto na solução alcoólica a 8%, quanto para a solução aquosa a 10%, o tempo mínimo é de 18 horas. Existem polímeros sólidos do formaldeído, conhecidos como pastilhas de formalina ou paraformaldeído. A esterilização acontece na concentração de 3%, estufa pré-aquecida a 50ºC, por 4 horas e umidade relativa de 100%. É um processo que não deve ser utilizado como rotina, pois há muita dificuldade de execução, e é impossível sua validação. c) Ácido Peracético É um peróxido reconhecido como um potente agente microbicida, que apresenta rápida ação sobre todas as formas de vida de microorganismo, mesmo a baixas concentrações, tendo sido considerado como uma alternativa eficaz e segura quando acompanhado ao glutaraldeído. É um método de difícil monitorização, quanto a sua efetividade. Resíduos de água do enxágüe nos artigos a serem processados podem diluir o produto, reduzindo a concentração do agente. Dessa forma, este método deve ser utilizado quando não houver outro método disponível (SOBECC 2005). É bactericida, fungicida, viruscida e esporicida. Promove a desnaturação de proteínas e alteração na permeabilidade da parede celular. Ácido peracético ou peroxiacético, em baixas concentrações (0,001% a 0,02%) apresenta rápida ação Rev. Edu., Meio Amb. e Saúde 2008; 3(1): Bertani et al.

9 231 contra os microorganismos, incluindo os esporos. Esse processo dura em torno de uma hora. d) Óxido de etileno (ETO) É um gás incolor, de alto poder viruscida, esporicida e fungicida. A ação do ETO é atribuída à alquilação das proteínas dos microorganismos. Essa ação depende dos parâmetros de concentração, temperatura, umidade relativa e tempo de exposição ao gás. Sua indicação de uso é para os artigos termossensíveis. É altamente explosivo e facilmente inflamável, devendo ser utilizado em equipamentos especiais denominados autoclaves para óxido de etileno. e) Peróxido de Hidrogênio Introduzido recentemente no mercado brasileiro, considerado um dos mais modernos métodos de esterilização. É indicado para esterilização de artigos termossensíveis. O ciclo de esterilização ocorre em torno de 30 minutos. É compatível com a maioria dos metais, plásticos, vidros, borrachas, acrílicos e incompatível com celulose e ferro. O produto final é água e oxigênio, não oferecendo portanto toxicidade para os profissionais e clientes. O equipamento é automatizado e computadorizado. Ao final de cada ciclo emite relatório com controle das pressões e tempo alcançados nas diferentes fases. Seus parâmetros são tempo e pressão. Com relação aos métodos químicos para esterilização, o glutaraldeído apresenta facilidade de uso, porém é tóxico para a região cutânea. O formaldeído é barato, no entanto pouco eficaz e demorado. O ácido paracético por sua vez, é rápido, contudo tóxico. O óxido de etileno é de larga aplicação, porém apresenta alto custo. E enfim, o peróxido de hidrogênio embora atóxico e eficaz, pode causar enterite e colite (Tabela 2).

10 232 Tabela 2 Comparação de métodos químicos para esterelização (adaptado de: Bolick (2000), Couto e Pedrosa (2003), Martins (2001), Moura (1990), Possari (2004), SOBECC (2005) e Silva (2005). Métodos Vantagens Desvantagens Glutaraldeído Formaldeído Ácido Peracético Óxido de Etileno (ETO) Peróxido de Hidrogênio Penetra no sangue, pus e restos orgânicos; Não agride material de borracha ou plástico; Facilidade de uso; São ativos em presença de matéria orgânica. Barato. Rapidez: em 20 minutos sob imersão apresenta esterilização. Larga Aplicação. Eficaz contra bactérias, fungos, microbactérias, vírus e esporos; Atóxico; É inofensivo ao ambiente; Esporicida nas concentrações de 6% a 25%. Esterilização é tempo dependente. É necessário a imersão total do material. Mycobacterias podem ser resistentes, bem como esporos; Apresenta toxicidade cutânea, celular e inalatória. Libera vapores tóxicos, razão para se evitar o processamento de materiais em salas mal ventiladas, em recipientes sem tampa ou com vazamentos. Aconselha-se o uso de máscaras com camada de carvão ativado para diminuir o efeito tóxico, quando em manipulação frenquente; É alergênico; Não pode ser utilizado em superfícies; Seu tempo de reutilização varia com a biocarga; Pode haver contaminação durante os processos de secagem e embalagem; Pode ser corrosivo; Pouco eficaz e demorado; Distribuição não uniforme; Baixo poder de penetração; Alta toxicidade; Alergênico; Perde atividade com a presença de matéria orgânica; A formulação alcoólica corrói metais, danifica lentes, instrumentos ópticos, artigos plásticos e de borracha; Deixa resíduos tóxicos em equipamentos; É considerado carcinogênico pelo National Institute of Occupational Safety Health (NIOSH). Tóxico, o material deve ser submergido, impossibilitando seu uso para pós e líquidos. Alto custo; Complexidade do processo com maior possibilidade de falhas; Toxicidade; Efeito carcinogênico, multagênico, teratogênico. As propriedades podem ser perigosas para alguns artigos, como endoscóspios; Pode causar enterite e colite pseudomembranosas, se não for cuidadosamente retirado do endoscópio pela lavagem. Rev. Edu., Meio Amb. e Saúde 2008; 3(1): Bertani et al.

11 233 AVALIAÇÃO DOS MÉTODOS Foram usados os seguintes critérios de acordo com a SOBECC (2005), para a avaliação dos métodos: Possuir amplo espectro de ação antimicrobiano; Agir rapidamente sobre todos os microorganismos; Ser atóxico para os seres humanos e o meio ambiente; Não ser irritante quando em uso; Não ser corrosivo em superfícies; Possuir meio de monitorização fácil e preciso; Apresentar compatibilidade com os artigos; Possibilitar o uso com treinamento mínimo; Ter efeito residual; Possuir relação custo/benefício positiva. Segundo Martins (2001), pesquisas realizadas indicam que o gás óxido de etileno ETO é carcinogênico, multagênico e neurotóxico, e que seus resíduos podem causar queimaduras das mucosas e lesões graves aos pacientes, podendo ainda levar a riscos ocupacionais caso não se respeitem as condições de segurança estabelecidas. Couto e Pedrosa, ressalta ainda que, as instituições que possuam a esterilização a ETO devem ter autorização de funcionamento junto às Secretarias Estaduais de Saúde e obedecer às condições de instalação e operação especificadas na Portaria Interministerial nº 482 de 16 de abril de Nesta Portaria encontram as condições exigidas para instalação, processamento, embalagem, transporte de artigos, saúde e segurança ocupacional. O calor seco foi um método bastante utilizado até os anos 80, mas, devido à pesquisas que colocaram em dúvida sua validade da forma como era utilizada nos hospitais, caiu em desuso (SOBECC 2005). De acordo com Moura (1990), a estufa, da forma que é utilizada nas instituições brasileiras, não é um método confiável, uma vez

12 234 que no interior de sua câmara encontram-se temperaturas diferentes das registradas nos termômetros. Para Couto e Pedrosa (2003), a maior vantagem do calor seco é a sua penetração em sólidos, líquidos não-aquosos e cavidades fechadas. A ausência de corrosão também é importante na esterilização de metais não-cromados e instrumentos com ponta de corte muito fina. As desvantagens são a alta temperatura e longo período necessário para a esterilização. Atualmente, esse método não é muito empregado uma vez que, há dificuldade de validação do processo e a penetração do calor nos artigos ser lenta. De acordo com Silva (2005), as vantagens da esterilização a vapor é o baixo custo, não tóxico, ciclo de fácil monitoramento e o processo é rápido. Penetra em materiais com lúmens e é seguro para o meio ambiente e o operador. O material úmido compromete a qualidade de processo, sendo uma das desvantagens. Segundo Couto e Pedrosa (2003), uma das grandes vantagens da autoclavação é a ausência de resíduos tóxicos. É o método mais comum de esterilização de artigos críticos, sendo especialmente indicado para o reprocessamento de materiais termoresistentes. Baseado nos dados obtidos, foi observado que, o método de esterilização ideal deve apresentar vantagens para uma maior eficiência. Na Tabela 2 observamos um maior número de desvantagens dos métodos químicos, não se enquadrando nos critérios de avaliação da SOBECC. Na Tabela 1 observamos a ampla aplicação dos métodos físicos. O vapor saturado sob pressão oferece uma maior segurança, sendo um processo mais eficiente e mais utilizado atualmente. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os agentes químicos não estão indicados como um método rotineiro de esterilização, devido dificuldade de manuseio, podendo ser altamente corrosivos, apresentar alta toxicidade cutânea e alto custo, como observado na Tabela 2. Portanto, o método de esterilização mais recomendado é o método físico, que engloba uma série Rev. Edu., Meio Amb. e Saúde 2008; 3(1): Bertani et al.

13 235 de vantagens sobre os demais, tais como: uso de agentes seguros e abundantes, compatibilidade, ação rápida, facilidade de monitorização, baixo custo, entre outros. De acordo com alguns autores, a autoclavação é o processo de esterilização que oferece maior segurança, contudo, a escolha depende da natureza do material esterelizado. Várias publicações orientativas e normativas priorizam a esterilização por vapor, sempre que aplicável. É importante a estabilidade da temperatura ao longo do processo, determinando a letalidade da esterilização e garantindo o nível de esterilidade adequado. Desta forma, como integrante da equipe de enfermagem do Centro de Material e Esterilização, cabe ao enfermeiro manter-se atualizado com as tendências técnicas e científicas relacionadas ao controle de infecção hospitalar e ao uso de tecnologias avançadas nos procedimentos que englobem artigos processados pelo CME (SOBECC 2005). O enfermeiro possui papel fundamental no gerenciamento do setor e coordenação das atividades, pois é o profissional que detém o conhecimento de todas as técnicas e princípios de Enfermagem, atuando na conscientização da equipe no desenvolvimento das normas e rotinas, e alertando quanto à importância na execução das técnicas corretas em todas as atividades, à assistência prestada ao cliente (Bolick 2000, Salzano et al. 1996). Portanto, faz-se necessário que a supervisão e controle do processo de esterilização, tanto físico quanto químico, seja de responsabilidade do enfermeiro, atentando para a garantia de qualidade do serviço, alterações tecnológicas, gerando otimização do atendimento, relação de custo favorável e eficácia no controle de esterilização. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BARROS A. J. S.; LEHFELD N. A. S. Fundamentos de Metodologia Cientifica: Um Guia para a iniciação Científica. São Paulo: Peasson, BOLICK D. Segurança e Controle de Infecção - Enfermagem Prática. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso, 2000.

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