UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA

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1 UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA AVALIAÇÃO DO ESPAÇO DISPONÍVEL PARA ERUPÇÃO DOS SEGUNDOS E TERCEIROS MOLARES SUPERIORES PERMANENTES APÓS A DISTALIZAÇÃO DOS PRIMEIROS MOLARES SUPERIORES PERMANENTES FRANCISCO ALEXANDRE BAPTISTA DA SILVA São Bernardo do Campo 2008

2 UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA AVALIAÇÃO DO ESPAÇO DISPONÍVEL PARA ERUPÇÃO DOS SEGUNDOS E TERCEIROS MOLARES SUPERIORES PERMANENTES APÓS A DISTALIZAÇÃO DOS PRIMEIROS MOLARES SUPERIORES PERMANENTES FRANCISCO ALEXANDRE BAPTISTA DA SILVA Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para Obtenção do título de MESTRE pelo Programa de Pós-graduação em ODONTOLO- GIA, Área de Concentração em Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini São Bernardo do Campo 2008

3 FICHA CATALOGRÁFICA Si38a Silva, Francisco Alexandre Baptista da Avaliação do espaço disponível para erupção dos segundos e terceiros molares superiores permanentes, após a distalização dos primeiros molares superiores permanentes/ Francisco Alexandre Baptista da Silva f. Dissertação (mestrado em Ortodontia) --Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, Orientação: Marco Antonio Scanavini. Espaço, Posicionamento, Distalização Molares, Segundo molar - Dentição permanente, Terceiro molar - Dentição permanente, Título. D.Black D4

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5 DEDICO ESTE TRABALHO A Deus, Pela minha trajetória de conquista no mundo desconhecido, gerando vitórias e iluminando meus caminhos e pensamento para o melhor da vida, A meu pai Cristóvão Baptista da Silva,(in memorian), Nesta caminhada não foi permitida e concedida por Deus vivermos lado a lado, mas perpetuo aqui seu nome em agradecimento pela minha vida. À mãe Amália Rocha da Silva,(in memorian) Agradeço a vida. À mãe Conceição Rocha, Pela determinação carinho e amor na minha formação, passando os grandes ensinamentos e respeitos para com a vida. À companheira esposa Izabel, Sempre ao meu lado incentivando em todos os momentos. Dedico este trabalho a você! Aos filhos Anderson e Patrícia, Tenho orgulho de serem a continuidade da minha vida, na compreensão de todos os momentos. Ao José Eurico Santos Abreu e Renata Santos Abreu.(in memorian) Nosso tempo de convivência pode ter sido pouco, mas para meu coração vocês serão sempre eternos. III

6 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Ao Prof. Dr. Marco Antônio Scanavini que acreditou e aceitou-me nesta etapa da vida, orientando-me na minha formação de mestre. Apesar das dificuldades em transpor as barreiras, sempre se mostrou objetivo direcionando suas palavras para a meta escolhida e propósitos estabelecidos. Diferencio-o no profissionalismo de ser o meu orientador. Ao meu MESTRE, minha eterna gratidão. À Profª.Drª. Silvana Bommarito, agradeço sua contribuição dada nesse trabalho e nos momentos dedicados na minha formação de mestre. Sua amizade e incentivo serão sempre lembrados com muito carinho. Ao Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira, pela colaboração, orientação, apoio no decorrer desta etapa, promovendo a pesquisa, buscando sempre com clareza os valores corretos para a formação de mestre. IV

7 AGRADECIMENTOS Ao Prof.Dr. Eduardo Kazuo Sannomiya, por sua dedicação pelos ensimanentos durante a minha formação, amizade e incentivo. À Profª. Drª. Fernanda Angelieri, pelos ensinamentos, simpatia, incentivo e a- poio nas diversas atividades. À Profª.Drª. Fernanda Cavicchioli Goldenberg, incentivo, amizade e dedicação. À Profª.Drª. Liliana Ávila Maltagliati Brangeli, por sua determinação na formação de mestre, incentivo. À Profª.Drª, Lylian Kazumi Kanashiro, pelos ensinamentos e amizade. À Profª.Drª. Maria Helena Ferreira Vasconcelos, pela contribuição do conhecimento em instigar a pesquisa, e incentivar a sempre buscar novos rumos desconhecidos. À Profª.Drª. Mara Cíntia S. Fernandes, agradeço sua amizade, contribuição e incentivo na minha formação na ortodontia. Esses momentos serão lembrados com muito carinho e gratidão. Aos colegas da turma de Mestrado, Minhas amigas: Adriana Lessa Fagundes, Claudia Cristina Araújo, Hená Elizeth Meireles Duarte, Maria Fernanda Marin Emed, Mariana dos Santos Fernandes, Marines Vieira da Silva Sousa, Tânia.Gnecchi Tanaka. Agradeço a todas pelo nosso convívio que foi marcante e incentivo constante. Meus amigos: Alexandre Zanesco, Flávio Augusto Meffe Andreoli, Luis Felipe Viegas Josgrilbert, Pedro Luis Scattaregi, Roberto Viek. Pela contribuição de cada um neste período, sendo de grande valia para ser sempre lembrado com grande a- legria e satisfação de ter vocês como amigos. V

8 À Ana Regina Pascholin, assistente administrativa do Departamento de Pósgraduação da UMESP, pela amizade, eficiente dedicação, carinho e pela grande paciência tornando as etapas da minha formação mais serenas e possíveis de serem concluídas. À Ana Paula Ferreira Granado, assistente administrativa do Departamento de Pós-graduação da UMESP, pelo seu auxilio, amizade e simpatia. À Célia Maria dos Santos, técnica em radiologia do Departamento de Pósgraduação da UMESP, pela sua cooperação,ajuda e simpatia. À Marilene Domingos da Silva, responsável pela clínica do Departamento de Pós-graduação, pela ajuda, simpatia carinho e amizade. Ao Edílson Donizete Gomes, técnico em prótese dentária o Departamento de Pós-graduação da UMESP, pelo profissionalismo. À bibliotecária Andréia Cristina Gomide, pela colaboração, paciência, dedicação e amizade. A todos os funcionários da UMESP, que de alguma forma contribuíram para a conclusão e cooperarão direta ou indiretamente da minha formação, sou muito grato. VI

9 SILVA, F.A.B. AVALIAÇÃO DO ESPAÇO DISPONÍVEL PARA ERUPÇÃO DOS SEGUNDOS E TERCEIROS MOLARES SUPERIORES PERMANENTES, APÓS A DISTALIZAÇÃO DOS PRIMEIROS MOLARES SUPERIORES PERMANENTES RESUMO A presente pesquisa tem como objetivo avaliar cefalometricamente, o espaço e posicionamento das coroas dos segundos e terceiros molares superiores permanentes não erupcionados na região da tuberosidade maxilar durante a distalização dos primeiros molares superiores, além de verificar a correlação entre estas duas variáveis. A amostra foi constituída de 38 telerradiografias em norma lateral direita, obtidas de 19 pacientes, jovens brasileiros, leucodermas e melanodermas, sendo 6 do sexo masculino e 13 do sexo feminino, com idade média de 9 anos 5 meses 13 dias. A metodologia constou inicialmente da divisão dos tempos (T1) inicial, e após a distalização do primeiro molar superior permanente em (T2) por um período médio de 10 meses e 23 dias. Para avaliação do espaço e angulação das coroas existente utilizou-se uma Linha referencial intracraniana (Linha M) sendo esta demarcada, a partir de dois pontos, o ponto SE localizado na sutura esfenoetmoidal, e o ponto Pt localizado na parte anterior da fossa pterigopalatina. Esta linha referencial foi transferida até o ponto F, (Linha M ) ponto este localizado na região mais posterio-inferior da tuberosidade maxilar. O espaço avaliado compreendeu entre a Linha M, até a face distal do primeiro molar superior permanente. Na análise estatística usou-se o teste t (Teste t Student), e na correlação entre espaço e angulação foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson. Concluímos que o espaço correspondente entre a distal dos primeiros molares superiores permanentes e extremidade da tuberosidade maxilar, na fase inicial e após a movimentação distal, não é suficiente para a erupção dos segundos e terceiros molares superiores permanentes. A angulação das coroas na fase inicial e após a movimentação distal posicionam-se com angulações mais para distal. Quanto à correlação das angulações das coroas dos segundos e terceiros molares superiores permanentes e o espaço para erupção verificamos que quanto maior a angulação das coroas para distal, menor os espaços oferecidos para a erupção. Palavras Chave: Espaço, Posicionamento, Distalização-Molares, Segundo molar- Dentição permanente,terceiro molar-dentição permanente. VII

10 SILVA, F.A.B. EVALUATION OF THE SPACE AVAILABLE FOR ERUPTION OF PERMANENT MAXILLARY SECOND AND THIRD MOLARS, AFTER DISTALIZA- TION OF PERMANENT MAXILLARY FIRST MOLARS. ABSTRACT This study aimed to cephalometrically evaluate the space and positioning of crowns of unerupted permanent maxillary second and third molars at the region of the maxillary tuberosity during distalization of maxillary first molars, as well as to verify the correlation between these two variables. The sample was composed of 38 right lateral cephalograms, obtained of 19 young Brazilian patients, both Caucasoid and of African descent, being 6 males and 13 females, with mean age 9 years 5 months 13 days. The methodology initially comprised division of periods, namely initial (T1) and after distalization of the permanent maxillary first molar (T2) in a mean period of 10 months and 23 days. The space and angulation of existing crowns was analyzed with the aid of an intracranial reference line (line M), which was delineated from two points, the point SE located on the sphenoethmoidal suture, and the point Pt located at the anterior region of the pterygopalatine suture. This reference line was transferred to the point F (line M ), located at the most posterior and inferior region of the maxillary tuberosity. The evaluated space was located from the line M to the distal aspect of the permanent maxillary first molar. Statistical analysis was performed by the Student s t test; correlation between the space and angulation was calculated by the Pearson correlation coefficient. It was concluded that the corresponding space between the distal aspect of permanent maxillary first molars and the end of the maxillary tuberosity, at the initial stage and after distalization, is not enough for the eruption of permanent maxillary second and third molars. The angulation of crowns in the initial period and after distalization revealed distal angulation of the crowns. With regard to the correlation of angulations of crowns of the permanent maxillary second and third molars and the space for eruption, it was observed that the greater the distal angulation of crowns, the smaller will be the space available for eruption. Key words: Space, Positioning, Distalization Molars, Second molar Permanent dentition, Third molar Permanent dentition. VIII

11 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS...XI LISTA DE TABELAS...XII LISTA DE ABREVIATURAS E SIMBOLOS...XIII INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Espaço necessário para erupção dos Segundos e Terceiros Molares superiores permanentes Posicionamento das coroas dos Primeiros, Segundos e Terceiros Molares superiores permanentes PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODO MATERIAL Seleção da Amostra MÉTODO Traçado Cefalométrico Desenho Anatômico Pontos Cefalométricos Linhas Cefalométricas Grandezas Lineares Grandezas Angulares Método Estatístico Erro do Método Análise Estatística RESULTADOS Avaliação do erro do método Análise dos resultados DISCUSSÃO Erro do Método Considerações sobre a amostra Considerações sobre a Linha M(Linha Intracraniana Referencial Auxiliar)...43 IX

12 6.4.Considerações sobre a Linha M Análise das Variáveis Lineares Análise das Variáveis Angulares Análise do espaço para erupção dos segundos e terceiros molares superiores permanentes Correlação entre o Espaço para erupção e angulação...48 CONCLUSÃO...50 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...52 ANEXOS...56 APÊNDICES...60 X

13 LISTA DE FIGURAS Figura 4.1 Telerradiografia em norma lateral direita...17 Figura 4.2 Desenho anatômico...19 Figura 4.3 Desenho fossa pterigopalatina...20 Figura 4.4 Pontos cefalométricos...22 Figura 4.5 Pontos cefalométricos...23 Figura 4.6 Pontos cefalométricos...24 Figura 4.7 Linhas cefalométricas...25 Figura 4.8 Linhas cefalométricas...26 Figura 4.9 Linhas, grandezas lineares...27 Figura 4.10 Grandezas dentárias...28 Figura 4.11 Grandezas angulares...30 Figura 5.1 Médias das medidas lineares Cs6-M, Cs7-M, Cs8-M,nos tempos t1 t Figura 5.2 Diferença 6.M,7.M, 8.M nos tempos t1 e t Figura 5.3 Médias das medidas, a7-cs7 e c8-cs8, nos tempos t1 e t Figura 5.4 Média entre as diferenças das medidas dentárias e o espaço existente, nos tempos t1 e t Figura 5.5 Média da medida M-M nos tempos t1 e t XI

14 LISTAS DE TABELAS Tabela 5.1 Média, desvio padrão das duas medições, e teste t pareado e erro de Dalberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual...33 Tabela 5.2 Média, desvio padrão, e resultado do teste t pareado para comparação entre os dois tempos das medidas Cs6-M Cs7-M e Cs8M...34 Tabela 5.3 Média, desvio padrão, e resultado do teste t pareado para comparação entre os dois tempos dos ângulo 6.M, 7.M e 8.M...35 Tabela 5.4 Média e desvio padrão das medidas a7-cs7, c8-cs8 e da soma (a7-cs7) + (c8-cs8)...36 Tabela 5.5 Média, desvio padrão, e resultado do teste t pareado para comparação entre os dois tempos da diferença do espaço Tabela 5.6 Correlação entre a distância do 1º. Molar a linha M e os ângulos 6.M, 7.M e 8.M...38 Tabela 5.7 Resultado da análise diferença da variância para comparação entre os dois tempos da medida M M...39 XII

15 LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS ABREVIATURAS BaN IHG Kvp ma Ns Pt Ptm PTV SE TC T1 T2 UMESP Basio Násio Interlandi Headgear Kilovoltagem miliamperagem Não-Significante Fossa Pterigopalatina anterior Fissura Petigomaxilar Fossa Pterigopalatina Sutura Esfenoetmoidal Tomografia Computadorizada Início Tratamento Após Distalização Universidade Metodista de São Paulo SÍMBOLOS Grau mm Milímetro ± Mais ou menos % Porcentagem (*) Significância/Significante XIII

16 INTRODUÇÃO

17 Introdução 2 1. INTRODUÇÃO A maloclusão de Classe II apresenta características morfológicas bastante variadas podendo ser causada tanto por alterações dentárias como por alterações esqueléticas. Quando se apresenta sem comprometimento esquelético significativo, há possibilidade de se fazer tratamento por meio da distalização de molares superiores, levando-os a uma relação de normalidade com os dentes inferiores sem alterações esqueléticas significativas 2. A partir desta possibilidade é que inúmeros estudos foram realizados entre os anos 80 e 90 com sistemas diferentes de aparelhos distalizadores para correção de maloclusão de Classe II. Neste universo foram apresentados 130 artigos com 14 sistemas (1997) 37. Assim sendo, inúmeras pesquisas levaram o ortodontista a estar mais atento não somente nas alterações dentoesqueletais anteriores, mas também a preocupação em verificar os efeitos indesejáveis decorrentes do desconhecimento que a mecânica distalizadora poderá causar atrelados ao não conhecimento da região da tuberosidade da maxilar. Região esta que comporta os segundos e terceiros molares superiores, que recebem as resultantes das forças da distalização dos primeiros molares superiores obtendo benefícios para uma correção possível de Classe I. Perante a uma distalização devemos verificar cefalometricamente em telerradiografia em norma lateral direita o espaço e angulações das coroas dos segundos e terceiros molares superiores permanentes existentes na região da tuberosidade maxilar. Neste sentido podemos estar perante os espaços inexistentes, ou discrepâncias negativas, que levam a instabilidade da mecânica distalizadora e conseqüentemente comprometimento total do espaço para a erupção dos segundos e terceiros molares superiores permanentes. Foram poucas as pesquisas 10, 16, 17, 22, 25, 32, 34 feitas no sentido de verificar o espaço e angulações das coroas, necessárias para a erupção dos segundos e terceiros molares superiores após a distalização dos primeiros molares superiores permanentes. RICKETTS 27, em 1976 já defendia a teoria da necessidade de extrações dos terceiros molares superiores em mais de 50% dos casos indicados para tratamento ortodôntico, pela falta de espaço existente entre a distal dos primeiros molares superiores e a extremidade final da tuberosidade maxilar.

18 Introdução 3 Autores como MARZOLA, 19 MARZOLA; DAMANTE 20 ; MERCIER, 21 TOTH 36 também confirmam a teoria de falta de espaço para erupção dos terceiros molares superiores permanentes. Este fato, aliado as observações clínicas em pacientes Classe II que se submeteram à correção da relação molar, por meio de distalização, e com o propósito de verificar as angulações da coroas e o espaços necessários para a erupção dos segundos e terceiros molares superiores permanentes, foi elaborada esta pesquisa.

19 REVISÃO DA LITERATURA

20 Revisão da Literatura 5 2. Revisão da Literatura Para melhor compreensão deste capítulo o dividimos em dois tópicos: 2.1 Espaço necessário para erupção dos segundos e terceiros molares superiores permanentes 2.2 Posicionamento da coroas dos primeiros,segundos e terceiros molares superiores permanentes. 2.1 Espaço necessário para erupção dos segundos e terceiros molares superiores permanentes Para verificar o comportamento do primeiro molar superior na maxila MITANI 22, em 1975, realizou um estudo utilizando 26 pacientes, sendo 14 sexo masculino e 12 sexo feminino, com oclusão Classe I, obtendo duas séries de telerradiografias e modelos de estudo. Na primeira etapa, os dados foram obtidos aos 8 ± 1 ano e na segunda aos 16 ± 1 ano. As mensurações foram obtidas por meio do Plano Horizontal de Frankfurt e Fissura Pterigomaxilar. O autor encontrou medidas significantes entre as distâncias da face distal das coroas dos primeiros molares superiores até a fissura. As coroas dos segundos molares superiores estavam completas entre 7 e 8 anos, enquanto que as dos terceiros molares superiores entre 12 a 16 anos. A erupção dos segundos molares superiores ocorreu entre 12 e 13 anos e os terceiros molares superiores entre 17 e 21 anos. Relatou ainda que aos 16 anos de idade, a distância da face distal do primeiro molar até a linha Ptm é de aproximadamente 13,5 mm. Quanto ao diâmetro das coroas dos segundos e terceiros molares superiores encontrou valores de 9,0 e 8,5 mm, respectivamente, obtendo um total de 17,5 mm. Isso significa que aos 16 anos de idade, não há espaço para acomodar os terceiros molares superiores no arco dentário. Constatou também que a distância do ápice da raiz distal dos primeiros molares superiores permanentes até a linha Ptm é de 18 mm. No decorrer do crescimento, obteve um valor de 2 a 2,5 mm menor na distância da raiz dos segundos molares superiores permanentes até a Ptm, o que não significa que haverá um espaço suficiente em nível de coroa para o terceiro molar erupcionar.

21 Revisão da Literatura 6 Em diagnóstico ortodôntico para terceiros molares, SCHULHOF 32 em 1976, apud TURLEY estudou 75 casos tratados ortodonticamente e divulgou medidas indicativas de previsão do espaço de provável irrupção dos terceiros molares superiores, utilizando como referências o Plano de Frankfurt e a parte posterior do processo pterigóideo (PTV). A possibilidade de irrupção dos terceiros molares superiores foi avaliada pela distância da face distal dos primeiros molares superiores permanentes à linha PTV (6-PTV). Os autores referiram que para um bom posicionamento dos terceiros molares preconiza-se um espaço de 18 mm. Para medidas abaixo de 14 mm, o posicionamento poderia ser considerado difícil, comprometendo até a erupção dos segundos molares superiores permanentes. Verificando a evolução de uma técnica de distalização intra-oral GHOSH; NANDA 11 em 1996, realizaram um estudo com objetivo de determinar os efeitos da distalização com aparelho pêndulo nos primeiros molares permanentes superiores. O estudo foi verificado em telerradiografias de 41 pacientes sendo 26 do sexo feminino e 15 do sexo masculino, com idade média de 12 anos e 5 meses. Para a correção da Classe II utilizou-se aparelho bilateralmente com objetivo de ganhar espaço e corrigir a oclusão em Classe I. Na análise cefalométrica as mensurações das medidas lineares foram obtidas pela marcação dos pontos SE e ponto Ptm a união dos pontos fornece a linha PTV para as devidas mensurações lineares. Nas medidas angulares utilizaram o plano SN e a linha que passa no ponto médio que esta na convexidade entre a mesial e distal das coroas dos dentes, primeiros e segundos molares superiores no centro das coroas dos dentes permanentes denominando-as de centróide. Os resultados demonstraram que a distalização dos primeiros molares superiores permanentes propiciou um espaço com valor de 3,37 mm e com angulação da coroa de 8,36 para distal. Para os segundos molares obtiveram um valor de 2,27 mm e uma angulação de 11,99, e terceiros molares superiores permanentes estiveram extremamente variados sendo uma angulação de 2,49 e 0,19 mm de distalização, sendo possível observarem que somente eram visíveis as coroas dos dentes. Para os efeitos de erupção os autores relatam que a distalização do primeiro molar está na dependência da erupção do segundo molar, sendo este quando esta em oclusão dificultara a distalização.

22 Revisão da Literatura 7 No estudo cefalométrico radiográfico da posição natural da cabeça (PCN) em pacientes com oclusão normal, ZAPATA 38, em 2003, a PCN na obtenção das telerradiografias permite maior confiabilidade de registros em relação às técnicas convencionais. O autor a partir de linhas e planos cefalométricos de referência convencionais ( SN, BaN, Plano de Frankfurt) e uma linha auxiliar usada para comparação (M), o presente estudo teve como objetivo determinar cefalometricamente a PCN por meio de valores angulares, para que estes possam ser transferidos a uma telerradiografia convencional e posiciona-la na PCN. A amostra constou com 61 terradiografias laterais de estudantes sendo 24 do sexo masculino e 37 sexo feminino com idade entre 12 anos e 5 meses até 21 anos e 5 meses, com idade média de 16 anos e 1 mês. Com base nas análises e discussão o autor conclui que, a seqüência de menor para maior variabilidade das linhas e plano cefalométricos em relação às linhas de referência Horizontal Verdadeira e M foi, respectivamente: HV: BaN, SN e PoOr ; M: BaN, SN e PoOr. Na prevalência da impactação de terceiros molares superiores KIM et al 16, em 2003, verificaram em pacientes tratados sem extrações e com extrações de quatro pré-molares associado a movimentação mesial dos primeiros molares permanentes superiores uma relação do espaço com a erupção dos terceiros molares superiores permanentes. Sua amostra constou de 157 pacientes num período T1, inicial de tratamento, T2 término de tratamento e de T3 após 10 anos de controle, divididos em 106 pacientes tratados com extrações de quatro pré-molares e 51 tratados sem extrações. Para mensurações utilizou-se de telerradiografias com cefalograma em T2 com medidas lineares para o espaço dos terceiros molares permanentes superiores o ponto (U-ES) sendo a ponto do contato do primeiro molar superior e o segundo molar superior até a Linha PTV. Como resultados obtiveram 114 pacientes com U- ES menos de 25 mm 79 (69,3%) com erupção, 2 dos 5 pacientes com U-ES menor de 14 mm. Para um total de 17 (20,7%) dos 82 pacientes com U-ES maior ou igual a 18 mm tiveram uma impactação experimentada. A associação entre a U-ES e o espaço foi dada em 13 mm sendo considerado um espaço pequeno para erupção, já para U-ES foi encontrado espaço de 24 mm considerado suficiente para ocorrer a erupção. Os resultados sugerem que pacientes tratados com terapia de extrações de pré-molares reduz a freqüência de impactação dos terceiros molares devido ao movimento mesial dos primeiros molares durante o fechamento de espaço.

23 Revisão da Literatura 8 Em um estudo sobre a eficiência com aparelho pêndulo na distalização do primeiro molar, KINZINGER et al 17, em 2004, relacionou os estágios de erupção dos segundos e terceiros molares superiores permanentes. A amostra foi dividida em Grupo I 18 pacientes: pacientes sem erupção dos segundos e terceiros molares superiores permanentes, Grupo II 15 pacientes: segundos molares erupcionados, mas não em oclusão e terceiros em fase de botão e, Grupo III 3 pacientes: para todos com germectomia dos terceiros molares superiores, primeiros molares e segundos molares superiores permanentes em oclusão. Para análise cefalométrica: de ângulos e distâncias no cefalograma foram mensurados antes e depois da distalização do primeiro molar superior. Nas medidas lineares dentais utilizaram ponto médio das coroas e raízes do primeiro e segundos molares superiores até a linha PTV Nas angulares utilizaram os mesmos pontos médios da coroas até a linha SN. Os autores constataram no Grupo I que aplicando-se uma força em primeiros molares superiores permanentes, quando os segundos molares superiores não estiverem erupcionados em fase de broto de 2/3 de coroa, e terceiros molares superiores permanentes em fase de botão, o resultado foi significante da distalização, sendo esta de inclinação nos primeiros molares superiores permanentes. Já no Grupo II perante erupção dos segundos e terceiros molares superiores permanentes em fase de 2/3 de coroa os resultados na mecânica distalizadora foram menores. Os autores concluíram que os segundos e terceiros molares superiores permanentes dificultam o movimento da distalização, ocorre maior inclinação das coroas dos primeiros molares superiores permanentes, suas coroas rotacionam e há muita perda de ancoragem. No Grupo III os movimentos são totais não ocorrendo barreiras. Sendo assim afirmam que para uma mecânica distalizadora, o melhor momento para movimentar o primeiro molar permanente é antes da erupção dos segundos molares superiores. Quando os segundos molares superiores já estão erupcionados e em oclusão são maiores as resistências a distalização e maiores as perdas de ancoragem. E, para os terceiros molares superiores está fortemente indicado a germectomia. PIVA et al 25, em 2005, com o propósito de verificar o espaço disponível para erupção dos segundos molares superiores na maxila analisou uma amostra de 34 pacientes sendo 18 do sexo feminino e 16 do sexo masculino. Todos estavam em fase de crescimento e desenvolvimento do maxilar e em relação molar de Classe II,

24 Revisão da Literatura 9 sendo tratados sem extrações e com aparelho extrabucal cervical, por um período médio de 3 anos e 9 meses para sexo feminino e 4 anos e 5 meses para o sexo masculino. A orientação de uso do aparelho era de 12 horas por dia até a obtenção da correção da oclusão para Classe I. A metodologia constou da análise de telerradiografias lateral em tempos T1 e T2. Para a verificação da medida do espaço e e- rupção dos segundos e terceiros molares superiores usou-se medidas lineares (em milímetros) do ponto 6-PTMvert que representa a distância da face distal do primeiro molar superior permanente até uma Linha perpendicular na fossa pterigomaxilar (PTM).Nos resultados obtidos pelos autores para o sexo feminino 9,40 mm ± 3,20 mm e para o sexo masculino 9,40 mm ± 4,40 mm no tempo T2, sendo o espaço disponível para erupção dos segundos e terceiros molares superiores. Os autores concluíram que só há espaço suficiente para erupção dos segundos molares permanentes superiores em T2, e os terceiros molares superiores permanentes superiores ficaram comprometidos após uso da terapia com o extrabucal. Na avaliação radiográfica do espaço disponível para os terceiros molares superiores permanentes SILVA; SCANAVINI; SIQUEIRA 34, em 2007, verificaram o espaço disponível no arco para erupção dos terceiros molares superiores permanentes. A amostra foi composta de 50 telerradiografias em norma lateral direita com pacientes entre 12 e 18 anos idade com média de 15 anos de idade. A partir do método proposto foi avaliada a distância da face distal dos segundos molares superiores até o fim da tuberosidade maxilar. Os autores observaram que o espaço disponível médio era de 6,18 mm, porém, o espaço necessário para erupção do te rceiro molar superior (espaço requerido médio) era de 9,42 mm. Assim sendo para esta amostra estudada a discrepância média foi negativa de -3,24 mm, e concluíram que a região do túber é restrita em espaço para erupção dos terceiros molares superiores permanentes.

25 Revisão da Literatura Posicionamento das coroas dos primeiros, segundos e terceiros molares superiores permanentes Para avaliar o posicionamento dos terceiros molares CARLINI; CAPELLI JR 6, em 2003, verificaram em casos tratados com extrações e sem extrações de prémolares, no inicio e ao final de tratamento, a diferença entre impactação entre dentes superiores e inferiores. A amostra constou com 40 pacientes, sendo Grupo 1 com 20 pacientes com extrações de quatro pré-molares,e Grupo 2 com 20 pacientes sem extrações de pré-molares. Todos os pacientes foram tratados com ortodontia fixa total pela técnica edgewise. Utilizaram telerradiografias laterais para estabelecer um cefalograma tendo como critérios para definir a impactação dos terceiros molares inferiores o método preconizado por DIERKERS, 9 nos terceiros molares superiores permanentes, sendo que o mesmo método alternava os valores angulares, sendo 0 a 90 (impactação), 90 a 110 (boa angulação para erupção) e 110 a 135 (angulação moderada para erupção). Os resultados demonstraram que não houve diferença estatisticamente significante entre os dois tratamentos no que se refere à impacção dos terceiros molares. Houve impactação do tipo mais inferior quando o Grupo 2 foi analisado isoladamente. Os autores concluíram que pacientes submetidos a quaisquer dos dois tratamentos, os terceiros molares superiores não irão variar tanto na sua angulação quanto os inferiores, sendo os molares inferiores que sofreram maiores impactações nos casos tratados sem extrações de prémolares. Em sua Dissertação de Mestrado, PUTRICK 26, em 2003, estudou a angulação dos terceiros molares superiores, na má oclusão de Classe II, tratada com e sem extrações de pré-molares superiores. O autor analisou 55 documentações de pacientes divididos em dois grupos. O Grupo 1 tratado sem extrações foi composto por 28 pacientes, com idade média de 19,03 anos (idade mínima de 14,08 anos e máxima de 23,92 anos) o Grupo 2, tratado com extrações foi composto de 27 pacientes, com idade média de 19,94 anos (idade mínima de 14,75 anos e máxima de 25,67 anos). Foram realizadas avaliações das angulações axiais mesiodistais dos terceiros molares superiores utilizando radiografias ortopantomográficas do último controle com a presença dos terceiros molares superiores bilateralmente. As angulações axiais dos terceiros molares foram medidas em relação às órbitas e as tuberosidades,

26 Revisão da Literatura 11 em ambos os grupos e foram comparadas. Os resultados demonstraram que a quantidade de terceiros molares superiores irrompidos foi estatisticamente maior em casos tratados com extrações dos pré-molares superiores em relação aos casos tratados sem extrações e, as angulações mesiodistais foram estatisticamente menores e mais favoráveis ao irrompimento dos mesmos, respectivamente. Para verificar a erupção dos terceiros molares superiores e relacionar a inclinação com seus adjacentes FAYAD et al 10, em 2004, relataram em um trabalho com tomografia computadorizada (TC), uma relação com a inclinação sagital dos primeiros e segundos molares superiores permanentes e erupção dos terceiros molares superiores permanentes. A amostra constou de 60 pacientes, 30 do sexo feminino e 30 do sexo masculino, com idades de 16 a 50 anos, divididas em dois grupos. O primeiro grupo constou de 28 pacientes com idade média de 33,35 anos, sendo que apresentavam presentes os terceiros molares superiores permanentes ou em erupção. O segundo grupo foi composto por 32 pacientes, com idade e média de 27,61 anos, e apresentava pacientes com as raízes dos terceiros molares superiores permanentes completas e impactadas. Com (TC) as mensurações utilizadas relacionaram o plano sagital da maxila e o plano palatino com os eixos dos molares superiores. No primeiro grupo o ângulo formado com o plano palatino e o eixo do primeiro molar superior apresentou valor de 92,1. Com relação ao grupo dois, com impactação dos terceiros molares superiores permanentes o valor encontrado foi de 82,7. A partir destes dados os autores concluíram que a posição ideal para erupcionar os terceiros molares superiores permanentes deve ser a de inclinação o mais vertical possível com o plano sagital e observaram ainda que a inclinação sagital dos molares na maxila aumenta com idade. Nos estudos dos efeitos das extrações do primeiro pré-molar nas angulações dos terceiros molares, SAYSEL et al 31, em 2005, estudaram a relação das inclinações dos segundos e terceiros molares durante 2,5 anos em pacientes tratados ortodonticamente sem e com extrações de pré-molares. A amostra foi composta por 37 pacientes com extrações de pré-molares e 33 pacientes sem extrações pré-molares. Por meio de radiografias panorâmicas pré e pós-tratamento foram analisados as medidas dos ângulos entre o longo eixo do terceiro molar e o plano oclusal e entre o longo eixo do terceiro e longo eixo do segundo molar. Comparando as mudanças na

27 Revisão da Literatura 12 angulação do terceiro molar na maxila no tratamento ortodôntico escolhido observaram uma diferença estatisticamente não significante entre extrações ou não extrações. No final do tratamento ortodôntico com extração de pré-molares o terceiro molar superior posicionou-se mais verticalmente que o inferior. Os autores concluíram que os tratamentos ortodônticos que envolvem extrações de pré-molares, não necessariamente significam que os terceiros molares irão erupcionar em boa posição. A angulação e erupção do terceiro molar podem ser influenciadas por outros fatores independente da extração do primeiro pré-molar..

28 PROPOSIÇÃO

29 Proposição PROPOSIÇÃO Com base na revisão da literatura, o objetivo deste estudo foi verificar o espaço na tuberosidade maxilar, para a erupção dos segundos e terceiros molares superiores permanentes, além da posição angular das coroas dos primeiros, segundos e terceiros molares superiores permanentes após distalização dos primeiros molares superiores permanentes.

30 MATERIAL E MÉTODO

31 Material e Método MATERIAL E MÉTODO 4.1 Material A amostra do presente trabalho foi constituída por 38 telerradiografias, obtidas em norma lateral direita, de 19 pacientes, jovens brasileiros, leucodermas e melanodermas, sendo 6 do sexo masculino e 13 do sexo feminino, com idade média de 9 anos e 5 meses 13 dias, na fase de dentição mista e permanente, com maloclusão de Classe II, 1ª e 2ª Divisão de Angle. Todos os pacientes foram tratados na clínica do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Concentração em Ortodontia da UMESP. Cabe ressaltar que este estudo teve início após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Metodista de São Paulo, sob protocolo de n /06 (Anexo 1) Seleção da Amostra A amostra foi constituída a partir do estudo realizado por ANTONELLINI 2 (2006), tendo sido submetidos à utilização do dispositivo distalizador removível funcional (Placa de Cetlin), associada à ancoragem extrabucal tipo IHG (Interlandi Headgear) para correção da Classe II. Para o presente estudo foram incluídos na amostra apenas os pacientes que apresentaram os seguintes critérios observados em T1 ou T2 : a) Relação Molar de Classe I de Angle, em ambos os lados; b) Ausência de deficiência mandibular significativa; c) Segundos e terceiros molares superiores permanentes não irrompidos na cavidade oral e, d) Terceiros molares superiores permanentes com 2/3 da coroa formada, segundo NOLLA 24.

32 Material e Método Método Obtenção das telerradiografias Para cada um dos 19 pacientes foram obtidas duas telerradiografias (T1 e T2), em norma lateral direita e em oclusão habitual (Figura 4.1), de acordo com a técnica preconizada por ZAPATA 38. Foram utilizadas as siglas T1 e T2, para designar as fases ou tempos de tratamento em que as terradiografias foram obtidas: T1- Telerradiografias inicial; T2- Telerradiografias ao final da distalização dos primeiros molares superiores permanentes. As telerradiografias foram obtidas por meio de um aparelho de raios X de marca Villa System Medical (Dabi Atlante S.A.), modelo Rotograh Plus, calibrado com kilovoltagem de 80 Kvp, miliamperagem entre 15 a 20mA e tempo de exposição determinado pelo operador para cada paciente variando de 0,9 a 1,6 segundos.o filme radiográfico utilizado foi da marca Kodak com processamento automático pelo processador Mac Méd X. Figura 4.1 Telerradiografia em norma lateral direita

33 Material e Método Traçado Cefalométrico Para a elaboração do cefalograma foram desenvolvidos os seguintes itens: Desenho Anatômico; Pontos Cefalométricos; Linhas Cefalométricas; Grandezas Lineares e, Grandezas Angulares Desenho Anatômico (Figura 4.2) O desenho Anatômico foi elaborado segundo INTERLANDI 14 (1968) e ENLOW et al 9 (1969), sendo constituído por: a) Complexo esfeno-occipital; b) Fossa Pterigopalatina; c) Osso maxilar; d) Tuberosidade maxilar; e) Coroas e raízes dos primeiros molares superiores permanentes; f) Coroas e raízes dos segundos molares superiores permanentes e, g) Coroas dos terceiros molares superiores permanentes.

34 Material e Método 19 Figura 4.2 Desenho Anatômico Pontos Cefalométricos (Figuras 4.4, 4.5 e 4.6) Após o desenho das estruturas anatômicas, foram demarcados os seguintes pontos cefalométricos: A) Ponto SE (esfenoetmoidal): localizado no ponto médio da sutura esfenoetmoidal; B) Ponto Pt : ponto mais ântero-superior da fossa pterigopalatina. Na presença de duplicidade de imagem da fossa pterigopalatina, determinou-se o ponto médio correspondente às duas imagens traçadas, (Figura 4.3);

35 Material e Método 20 Figura 4.3. Desenho da fossa pterigopalatina C) Ponto F: ponto localizado na região mais posterio-inferior da tuberosidade maxilar. Realizado o desenho anatômico com a inclusão do contorno da tuberosidade maxilar, é feita a demarcação com auxílio de um esquadro e régua deslocando-se a régua a partir da união dos pontos SE e Pt até tangenciar o maior contorno da curvatura da tuberosidade maxilar; D) Ponto Cs6: (Distal da coroa do primeiro molar superior): ponto localizado na maior convexidade do contorno distal da coroa do primeiro molar permanente superior; E) Ponto Cs7: (Distal da coroa do segundo molar superior): ponto localizado na maior convexidade do contorno distal da coroa do segundo molar permanente superior; F) Ponto Cs8: (Distal da coroa do terceiro molar superior): ponto localizado na maior convexidade do contorno da face distal da coroa do terceiro molar superior permanente; G) Ponto a7: (Mesial da coroa do segundo molar superior): ponto localizado na maior convexidade do contorno mesial das coroas dos segundos molares superiores permanentes; H) Ponto c8:(mesial da coroa do terceiro molar superior): ponto localizado na maior convexidade do contorno mesial das coroas dos terceiros molares superiores permanentes;

36 Material e Método 21 Para obtenção das medidas angulares foram utilizados os seguintes pontos: I) Ponto Centróide 6 : ponto médio entre a distância mesio-distal na oclusal da coroa do primeiro molar superior permanente (GHOSH; NANDA,1996) 11 ; J) Ponto Centróide 6 : ponto médio entre a distância mesio-distal localizado na convexidade cervical das faces mesial e distal dos primeiros molares superiores permanentes; K) Ponto Centróide 7: ponto médio entre a distância mesio-distal, na oclusal da coroa do segundo molar superior permanente; L) Ponto Centróide 7 : ponto médio entre a distância mesio-distal, localizado na convexidade cervical do contorno das faces mesial e distal dos segundos molares superiores permanentes; M) Ponto Centróide 8: Ponto médio entre a distância mesio-distal, na oclusal da coroa do terceiro molar superior permanente. N) Ponto Centróide 8 : ponto médio entre a distância mesio-distal, localizado na convexidade cervical do contorno das faces mesial e distal dos terceiros molares superiores permanentes.

37 Material e Método 22 SE Pt CS8 F CS7 CS6 Figura 4.4 Pontos Cefalométricos Os pontos cefalométricos selecionados para confecção do cefalograma foram: Ponto SE Pontos Pt Ponto F Ponto Cs6 Ponto Cs7 Ponto Cs8

38 Material e Método 23 c8 a7 Figura 4.5 Pontos Cefalométricos: Ponto a7 Ponto c8

39 Material e Método 24 C8 C8 C7 C7 C6 C6 Figura 4.6 Pontos Cefalométricos Ponto Centróide (C6) Ponto Centróide (C6 ) Ponto Centróide (C7) Ponto Centróide (C7 ) Ponto Centróide (C8) Ponto Centróide (C8 ) Após os pontos demarcados foram traçadas as linhas embasadas nos estudos de ZAPATA 38, conforme podemos verificar a seguir;

40 Material e Método Linhas Cefalométricas (Figuras 4.7 e 4.8) Linha M: linha que une os pontos SE e o Pt. É uma linha intracraniana referencial auxiliar. Linha M : é a linha projetada paralela a linha M. Obtida por meio de transferência da linha M até o ponto F na tuberosidade maxilar. Longo Eixo do primeiro molar: linha que une os pontos centróides 6 e 6 ; Longo Eixo do segundo molar: linha que une os pontos centróides 7 e 7 ; Longo Eixo do terceiro molar: linha que une os pontos centróides 8 e 8 ; SE F M M Figura 4.7 Linhas Cefalométricas

41 Material e Método 26 Figura 4. 8 Linhas cefalométricas Longo Eixo do primeiro molar: linha que une os pontos centróides 6 e 6 ; Longo Eixo do segundo molar: linha que une os pontos centróides 7 e 7 ; Longo Eixo do terceiro molar: linha que une os pontos centróides 8 e 8 ;

42 Material e Método Grandezas Lineares (Figuras 4.9 e 4.10) A) M- M : distância entre as linhas M e M ; B) Cs6-M : distância entre o ponto Cs6 até a linha M ; C) Cs7-M : distância entre o ponto Cs7 até a linha M ; D) Cs8-M : distância entre o ponto Cs8 até a linha M ; E) a7-cs7: distância entre os pontos a7 e Cs7; F) c8-cs8 : distância entre os ponntos c8 e Cs8. D A C B M M Figura 4.9 Grandezas Lineares A) M-M B) Cs6 M C) Cs7 M D) Cs8 M

43 Material e Método 28 Cs8 F Cs7 c8 E a7 Figura 4.10 Grandezas Lineares E) a7-cs7 F) c8-cs8

44 Material e Método Grandezas Angulares (Figura 4.11) A) 6.M : ângulo formado pela intersecção da linha do longo eixo do primeiro molar superior permanente, com a linha M. B) 7.M : ângulo formado pela intersecção da linha do longo eixo do segundo molar superior permanente, com a linha M. C) 8.M : ângulo formado pela intersecção da linha do longo eixo do terceiro molar superior permanente, com a linha M.

45 Material e Método 30 8.M 7.M 6.M F M Figura 4.11 Grandezas Angulares A) 6.M B) 7.M C) 8.M

46 Material e Método Método Estatístico Toda a análise estatística foi realizada pelo programa Statistica for Windows v (StatSoft Inc., USA.) Erro do Método Na realização do erro do método, foram selecionadas aleatoriamente 20% da amostra total, ou seja, sete telerradiografias em norma lateral direita. Estas foram submetidas a um novo traçado após um período de 30 dias, utilizando-se os mesmos materiais e observando-se os mesmos critérios preconizados Análise Estatístíca Para verificar o erro sistemático intra examinador foi utilizado o teste t pareado e, para o erro casual utilizou-se o cálculo de erro proposto por DAHLBERG 13, onde: erro = d 2n 2 d = diferença entre 1 a. e 2 a. medições n = número de radiografias retraçadas Os resultados das avaliações do erro sistemático, avaliado pelo teste t pareado, e do erro casual medido pela fórmula de DAHLBERG estão mostrados na Tabela 5.1. Os dados foram descritos por meio de Tabelas e Gráficos contendo valores de média e desvio padrão. Para comparar as diferenças entre T1 e T2 utilizou-se o teste t pareado. Para verificar as correlações entre as variáveis foi utilizado o Coeficiente de Correlação de Pearson Em todos os testes estatísticos adotou-se nível de significância de 5% (p<0,05) 39.

47 RESULTADOS

48 Resultados 33 5 Resultados Tabela 5. 1 Média, desvio padrão das duas medições, e teste t pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual. medida 1a. Medição 2ª. Medição média dp Média dp t p Erro Cs6-M' 14,80 4,14 15,13 4,31 1,581 0,136ns 0,61 Cs7-M' 5,73 3,39 6,07 3,61 1,784 0,096ns 0,55 Cs8-M' 1,40 1,68 1,47 1,64 0,367 0,719ns 0,48 6.M' 14,47 4,70 13,40 3,60 2,416 0,030* 1,39 7.M' 18,53 4,22 16,60 3,48 2,938 0,011* 2,21 8.M' 20,73 3,83 19,87 3,91 1,781 0,097ns 1,43 a7-cs7 9,77 0,82 9,80 0,88 0,269 0,792ns 0,33 c8-cs8 9,20 0,73 9,27 0,68 0,521 0,610ns 0,34 ns diferença estatisticamente não significante * - diferença estatisticamente significante (p<0,05) Na tabela 5.1 pode-se observar erros sistemáticos estatisticamente significantes para as variáveis 6.M e 7.M.O maior erro casual aconteceu na medida 7.M.

49 Resultados 34 Tabela 5. 2 Média, desvio padrão, e resultado do teste t pareado para comparação entre os dois tempos das medidas Cs6-M', Cs7-M' e Cs8-M'. Medida T1 T2 média dp Média dp dif t P Cs6-M' 12,32 3,38 9,84 4,34-2,48 3,829 0,001* Cs7-M' 4,00 1,80 1,58 1,92-2,42 6,292 <0,001* Cs8-M' -0,68 1,70-1,68 1,63-1,00 1,702 0,106 ns ns - diferença estatisticamente não significante * - diferença estatisticamente significante (p<0,05) mm Cs6-M' Cs7-M' Cs8-M' -2 T1 Fase T2 Figura 5.1 (Gráfico) Média das medidas Cs6-M', Cs7-M' e Cs8-M' nos tempos T1 e T2. Pela Tabela 5.2 e Figura 5.1 (Gráfico) pode-se verificar diferenças estatisticamente significantes nas variáveis Cs6-M e Cs7-M de T1 para T2. A variável Cs8-M apresentou valores semelhantes nas avaliações iniciais e finais.

50 Resultados 35 Tabela 5.3 Média, desvio padrão, e resultado do teste t pareado para comparação entre os dois tempos dos ângulos 6.M, 7.M e 8.M. Ângulo T1 T2 média dp média dp dif t P 6.M 17,53 6,08 18,47 6,74 0,94 0,972 0,344 ns 7.M 23,32 7,96 26,63 7,51 3,31 3,258 0,004* 8.M 24,89 8,32 28,79 10,68 3,90 2,375 0,029* ns - diferença estatisticamente não significante * - diferença estatisticamente significante (p<0,05) graus M' 7.M' 8.M' T1 Fase T2 Figura 5.2 (Gráfico) Média dos ângulos 6.M, 7.M e 8.M nos tempos T1 e T2. Na Tabela 5.3 e Figura 5.2.(Gráfico) na variável 6.M verificamos diferença estatisticamente não significante nas evoluções iniciais e finais. Para as variáveis 7.M e 8.M pode-se verificar diferença estatisticamente significante de T1 para T2.

51 Resultados 36 Tabela 5. 4 Média e desvio padrão das medidas a7-cs7, c8-cs8 e da soma (a7-cs7) + (c8-cs8). parâmetro a7-cs7 c8-cs8 (a7-cs7) + (c8-cs8) média 9,82 9,24 19,06 dp 0,80 0,77 1, mm a7-cs7 c8-cs8 (a7-cs7) + (c8-cs8) Figura 5.3 (Gráfico) - Média das medidas a7-cs7, c8-cs8 e da soma (a7-cs7) + (c8-cs8).

52 Resultados 37 Tabela 5. 5 Média, desvio padrão, e resultado do teste t pareado para comparação entre os dois tempos no espaço. Medida T1 T2 média dp Média dp dif t P Diferença entre o espaço no arco e a soma dos 2º. e 3º. molares -6,74 4,37-9,21 5,04-2,47 3,829 0,001* * - diferença estatisticamente significante (p<0,05) mm T1 Fase T2 Figura 5.4 (Gráfico) Média da diferença entre o espaço no arco e a soma dos 2º e 3º molares nos tempos T1 e T2. Na Tabela 5.5 e Figura 5.4 (Gráfico) verificamos para diferença entre o espaço presente e a soma dos segundos e terceiros molares superiores permanentes no tempo T1 e T2, uma diferença estatisticamente significante.

53 Resultados 38 Tabela 5. 6 Correlação entre a distância do Primeiro Molar Superior Permanente a linha M e os ângulos 6.M, 7.M e 8.M. Tempo Correlação r p Cs6-(M') x 6.M -0,51 0,027* T1 Cs6-(M') x 7.M -0,69 0,001* Cs6-(M') x 8.M -0,67 0,020* Cs6-(M') x 6.M -0,52 0,021* T2 Cs6-(M') x 7.M -0,68 0,001* Cs6-(M') x 8.M -0,45 0,053 ns * - correlação estatisticamente significante (p<0,05) ns - correlação estatisticamente não significante Pela Tabela 5.6 observamos uma correlação estatisticamente significante entre a variável Cs6-M e as variáveis 6.M, 7.M e 8.M no tempo T1. No tempo T2, também houve uma correlação estatisticamente significante para, os primeiros e segundos molares superiores permanentes, mas a variável Cs6-M x 8.M não mostrou diferença estatisticamente significante.

54 Resultados 39 Tabela 5.7 Média, desvio padrão, e resultado do teste t pareado para comparação entre os dois tempos da medida M-M. T1 T2 média dp média dp dif t P -1,95 2,66-1,63 2,85 0,32 0,897 0,391 ns ns - diferença estatisticamente não significante -1-2 mm T1 Fase T2 Figura 5.5 (Gráfico) Média da medida M-M' nos tempos T1 e T2. Verificamos na Tabela 5.7 e Figura 5.5 (Gráfico) acima que não houve diferença estatisticamente significante entre os tempos T1 e T2 para a variável analisada (M).

55 DISCUSSÃO

56 Discussão 41 6 DISCUSSÃO Para uma melhor interpretação da discussão dos resultados do presente estudo é fundamental alguns comentários deste capítulo com os seguintes tópicos: 6.1 Erro do Método; 6.2 Considerações sobre a amostra; 6.3 Considerações sobre a Linha M(Linha Intracraniana Referencial Auxiliar); 6.4.Considerações sobre a Linha M ; 6.5 Análise das Variáveis Lineares; 6.6 Análise das Variáveis Angulares; 6.7 Análise do espaço para erupção dos segundos e terceiros molares superiores permanentes; 6.8 Correlação entre o Espaço para erupção e angulação. 6.1 Erro do Método Com o intuito de verificar a confiabilidade do método empregado na pesquisa, realizamos o erro do método avaliando o erro sistemático e casual (Tabela 5.1). Segundo HOUSTON 13, erros sistemáticos manifestam-se quando um examinador muda sua técnica de mensuração com o passar do tempo ou, de modo inconsciente, tende a sub ou superestimar as medidas persistentemente de acordo com o resultado esperado em sua pesquisa, refletindo uma falta de padronização do método. Em nosso estudo, após selecionarmos 20% da amostra total, que correspondeu a sete telerradiografias em norma lateral direita, traçadas inicialmente e após 30 dias, verificamos que ao compararmos a primeira e a segunda medição das variáveis que englobavam tanto medidas lineares quanto medidas angulares, a maioria apresentaram valores que denotavam precisão nas medições. Entretanto houve diferença estatisticamente significante apenas para as variáveis angulares (6.M e 7.M ). Sendo que houve erro casual para a medida angular 7.M. Tal fato pode ser justificado devido à dificuldade na visualização do segundo molar superior permanente por estar

57 Discussão 42 posicionado entre os dois elementos dentários que também são objeto deste estudo (primeiros molares e terceiros molares superiores). Provavelmente tenha dado diferenças significantes para as medidas angulares e não nas medidas lineares, devido ao fato de haver maior facilidade em demarcarmos uma linha entre apenas dois pontos (linear) do que traçarmos a angular que é passível de maiores alterações para sua correta leitura visualização dos ângulos. Segundo GOLDREICH et al 12., em 1998, alguns fatores que somados, podem causar sensíveis erros na análise final das telerradiografias : - fator de magnificação das radiografias (projeção do objeto no filme); - erros na localização e no registro dos pontos cefalométricos; - erros na realização dos traçados e nas mensurações. 6.2 Considerações sobre a Amostra De acordo com SILVA FILHO 35 em 1989, a maloclusão de Classe II apresenta uma alta prevalência na população, sendo que, 42% das crianças entre 9 e 12 anos apresentam este tipo de maloclusão. Índices como este têm despertado, em muitos pesquisadores, o interesse na elaboração de formas de tratamento para a correção da Classe II de Angle, porém, o sucesso de um tratamento que atenda às necessidades do paciente depende fundamentalmente de um diagnóstico diferencial que defina a participação dos componentes envolvidos, sejam dentários ou esqueléticos. Quanto à posição esquelética da maxila em relação à base do crânio, alguns pesquisadores como ANDERSON 1, ROSENBLUM 28, ROTHSTEIN et al 29 relataram uma maior prevalência de protrusão. Outros como McNAMARA Jr., 15, BERTOZ et al 3, SANTOS 30 relataram a maxila bem posicionada. Com relação à posição da mandíbula, alguns autores como SANTOS 30, RO- SEMBLUM 28, ROTHSTEIN et al 29 relataram maior prevalência de retrusão da mandíbula em relação à base do crânio. Os pacientes pertencentes a esta amostra foram selecionados e tratados por ANTONELLINI 2. Todos os pacientes apresentavam um padrão favorável, sem comprometimento esquelético significativo, tendo como indicação o tratamento e a correção da relação molar com a distalização dos primeiros molares superiores perma-

58 Discussão 43 nentes. A mecânica de correção da relação molar de Classe II de Angle, apinhamentos e protrusão da maxila, sem necessidade de exodontias, foi executada com a placa distalizadora descrita por CETLIN; TEN HOEVE 7, associada ao aparelho extrabucal tipo IHG (Interlandi Headgear). Com o intuito de avaliar o espaço disponível para erupção dos segundos e terceiros molares superiores permanentes após a distalização dos primeiros molares superiores permanentes, na região da tuberosidade maxilar, foi iniciada esta nova pesquisa, utilizando-se da mesma amostra, conforme descrição do material e método. 6.3 Considerações sobre a Linha M (Linha Intracraniana Referencial Auxiliar) Com o objetivo de se estabelecer uma referência estável para a mensuração dos elementos dentários propostos neste estudo optamos pela utilização da linha intracraniana referencial auxiliar (Linha M). A linha M é formada a partir da localização de dois pontos individualizados, procurando registrar para sua construção, estruturas de fácil visualização e de posição relativamente estável nas telerradiografias em norma lateral direita. Por isso, foi utilizado o ponto SE, localizado em uma estrutura anatômica próxima à base do osso etmóide, o qual, segundo BJÖRK 4, não a- presentou grandes variações em seu estudo realizado em 1952, afirmando que a sutura esfenoetimoidal permaneceu estável ao longo do crescimento. SCOTT , afirmou que a distância da fossa hipofisal ao forame cego, permanece constante após os 7 anos, portanto, há provavelmente, pouco crescimento na sutura esfenoetmoidal, a partir desta idade. ZAPATA 38 comparando o plano PoOr, e as linhas SN, BaN, HV com a linha M, encontrou estabilidade desta linha, utilizando-a como linha de referência. Já o outro ponto utilizado, Pt, denominado ponto mais ânterosuperior da fossa pterigopalatina é um ponto consagrado e utilizado em várias análises. Desta forma a linha M, considerada como uma linha intracraniana referencial auxiliar, pode ser utilizada com segurança, devido a sua grande estabilidade.

59 Discussão Considerações sobre a Linha M A linha M é a projeção da linha M, linha intracraniana referencial auxiliar, até o ponto F, ponto mais posterior inferior da tuberosidade maxilar. É uma linha paralela à linha M que permite a mensuração da face distal do primeiro molar superior permanente à extremidade posterior da tuberosidade maxilar, nas fases T1 (fase inicial) e T2 (fase após a distalização dos primeiros molares superiores permanentes) possibilitando a verificação do espaço existente na maxila para a erupção dos segundos e terceiros molares superiores permanentes. O ponto F, foi localizado para a determinação da metodologia do presente estudo a partir da definição de LINO 18 que refere que a tuberosidade da maxila é uma entidade anatômica e guarda íntima correlação com a apófise pterigóide do osso esfenóide, sendo um ponto estável durante o crescimento e desenvolvimento craniofacial. O contorno do túber, desde o nascimento até o final do crescimento facial estará na mesma posição, principalmente se considerarmos médias irradiadas em todos os sentidos a partir deste ponto 18. Na Tabela 5.7 e Figura 5.5 (Gráfico), ao compararmos as linhas M-M entre si, nas fases T1 e T2 não encontramos diferenças estatisticamente significantes, demonstrando assim estabilidade da linha M para verificação do espaço existente. 6.5 Análise das Variáveis Lineares Analisando a Tabela 5.2, e Figura 5.1(Gráfico) encontramos os valores médios das medidas efetuadas da face distal dos primeiros, segundos e terceiros molares superiores permanentes à linha M, de acordo com as médias das variáveis Cs6-M, Cs7-M e Cs8-M encontradas. Verificamos nas fases T1 e T2, o espaço existente na tuberosidade maxilar. A variável Cs6-M, correspondente à fase inicial (T1), mostrou um valor médio de 12,32 mm. Esse achado é semelhante ao descrito por PIVA et al 25 em 2005, que também encontrou um valor médio de 12,60 mm ao início do tratamento ortodôntico. Quando comparadas as fases T1 e T2, verificamos que houve movimentação distal dos primeiros molares superiores permanentes com valor médio de 2,48 mm, valor este estatisticamente significante. Isto demonstra uma diminuição do espaço médio para 9,84 mm, impossibilitando assim a erupção dos segundos e terceiros molares

60 Discussão 45 superiores permanentes cuja média das somas dos tamanhos mesio-distais das coroas é de 19,06 mm, (Tabela 5.4). MITANI 22, encontrou um espaço médio de 13,55 mm da face distal do primeiro superior permanente até a linha Ptm, valor este muito próximo ao encontrado neste estudo. E, para as medidas lineares dentárias, MITA- NI 22 verificou os diâmetros das coroas dos segundos e terceiros molares superiores permanentes o valor médio de 9,0 e 8,5 mm respectivamente, obtendo um valor total de 17,5 mm, confirmando espaço insuficiente para acomodar os terceiros molares superiores permanentes. Já para MOYERS 23 no estudo do tamanho das coroas dos molares e segundos molares encontrou tamanho mesiodistal o valor de 9,98 ± 0,67 mm e 9,50 ±0,59 mm em homens e mulheres para padrão Americano, aproximando aos valores encontrados na Tabela 5.4. Para SCHULHOF 32 apud TURLEY em 1976; com 75 casos tratados ortodonticamente em um estudo de terceiros molares para diagnóstico ortodôntico, divulgou medidas indicativas de previsão do espaço e provável irrupção dos terceiros molares superiores. Os autores referiram que para um bom posicionamento dos terceiros molares é necessário um espaço de 18 mm. Para medidas abaixo de 14 mm, o posicionamento poderia ser considerado difícil, comprometendo até a erupção dos segundos molares superiores permanentes. A variável Cs7-M, (Tabela 5.2), correspondente à medida efetuada da distal dos segundos molares permanentes à linha M, verificamos que os mesmos acompanharam o deslocamento distal, com média de 2,42 mm; valor semelhante ao obtido para a variável Cs6-M, mostrando nítida falta de espaço para erupção dos terceiros molares superiores permanentes. Para GHOSH; NANDA 11, em 1996, na distalização de primeiros molares superiores obtiveram valores decrescentes sendo de 3,37 mm, para os segundos molares superiores permanentes de 2,27 mm e terceiros molares superiores 0,19 mm. O espaço fica restrito para cada elemento movimentado. Esta falta de espaço também é referida por KIM 16 em 2003, que avaliou pacientes tratados ortodonticamente sem extrações e com extrações de quatro prémolares associado à movimentação mesial dos primeiros molares permanentes superiores e a relação do espaço com a erupção dos terceiros molares superiores permanentes. O autor concluiu que mesmo realizando extrações dos pré-molares reduz-se a freqüência de impactação dos terceiros molares superiores. Além disso, refere que um espaço de 13 mm é considerado pequeno para erupção dos terceiros molares superiores.

61 Discussão 46 Para a variável Cs8-M, os valores médios encontrados foram negativos na fase T1 (-0,68 mm) diminuindo ainda mais o espaço quando comparadas com T2 (-1,68 mm), mostrando a total falta de espaço na tuberosidade maxilar para a erupção dos terceiros molares superiores permanentes. Resultados semelhantes aos encontrados no estudo de KINZINGER 17, RICKETTS 27 e MITANI 22. Além disso, SILVA; SCANAVINI; SIQUEIRA 34, em 2007, realizaram uma avaliação radiográfica do espaço disponível para os terceiros molares superiores permanentes e verificaram o espaço disponível no arco para erupção dos terceiros molares superiores permanentes. Os autores observaram que o espaço disponível médio é de 6,18 mm, porém, o espaço necessário para erupção do terceiro molar superior (espaço requerido médio) era de 9,42 mm. Assim sendo, para esta amostra estudada, a discrepância média foi negativa de -3,24 mm, e concluíram que a região da tuberosidade maxilar é restrita em espaço para erupção dos terceiros molares superiores permanentes. 6.6 Análise das Variáveis Angulares O resultado encontrado na observação da angulação inicial das coroas dos primeiros molares superiores permanentes, variável 6.M, pode ser verificado na Tabela 5.3 e Figura 5.2 (Gráfico); uma média de inclinação da coroa dentária de 17,53 (graus). Quando comparada à mesma variável em T2, verificamos resultado bastante semelhante, não apresentando diferença estatisticamente significante. Para este resultado obtido deve-se a associação do uso da Placa de Cetlin ao AEB com IHG onde. A placa distalizadora de Cetlin inclina distalmente os molares e o AEB promove a verticalização dos mesmos (CETLIN; TEN HOEVE 7 ) No estudo de CARLINI; CAPELLI JR 6 com o objetivo de verificar a diferença entre impactação entre dentes superiores e inferiores em casos tratados com extrações e sem extrações de pré-molares, do inicio ao final do tratamento utilizaram telerradiografias laterais para estabelecer um cefalograma tendo como critérios para definir a impactação dos terceiros molares inferiores o método preconizado por DI- ERKERS 8 nos terceiros molares superiores permanentes. O mesmo método alternava os valores angulares, sendo 0 a 90 (impactação), 90 a 110 (boa angulação para erupção) e 110 a 135 (angulação moderada para erupção). Esses achados

62 Discussão 47 são reforçados por FAYAD et al 10, que relataram em seu trabalho com tomografia computadorizada (TC), uma relação do posicionamento do primeiro molar permanente com plano palatino próximo ao valor de 92,1, havendo uma probabilidade de favorecimento de erupção dos terceiros molares superiores. Para os valores encontrados abaixo de 82,7 sugeriram a impactação dos terceiros molares superiores. Já PUTRICK 26 ; SAYSEL et al 31 afirmam que independentemente da extração de prémolares superiores para correção da maloclusão de Classe II ocorrerá uma angulação para erupção dos terceiros molares superiores permanentes se posicionarem na arcada dentária, o que não significa que necessariamente deverá ocorrer a erupção. As variáveis 7.M, e 8.M, apresentaram valores iniciais mais elevados em (T1), quando comparados com 6.M, (T1), respectivamente 23,32 e 24,89. Para MITA- NI 22, o posicionamento dos segundos e terceiros molares superiores permanentes, em indivíduos na faixa etária entre 11 e 13 anos de idade, apresentaram um desenvolvimento com maior inclinação distal, sendo mais desfavorável à erupção. Quando comparados T1 com T2, há um aumento estatisticamente significante, tanto para 7.M como para 8.M. Este fato era esperado uma vez que, com a movimentação distal dos primeiros molares superiores permanentes, a ação da força sobre as coroas dos segundos e terceiros molares superiores permanentes, provocaria tais inclinações. KINZINGER et al 17 reforçaram a atuação das forças nos dentes posteriores após a distalização do primeiro molar superior e relacionaram os estágios de erupção dos segundos e terceiros molares superiores.

63 Discussão Análise do espaço para erupção dos segundos e terceiros molares superiores permanentes A Tabela 5. 5 e a Figura 5.4 (Gráfico) mostram que o espaço na fase inicial (T1) é insuficiente para a erupção dos segundos e terceiros molares superiores permanentes, faltando, em média -6,74 mm para a erupção de ambos. Quando comparadas às fases T1 e T2, o espaço para erupção diminui ainda mais (-9,21mm), em relação ao somatório das distâncias mesio-distais dos segundos e terceiros molares (19,06 mm) (Tabela 5.4), tornando-se uma diferença estatisticamente significante. Segundo SILVA; SCANAVINI; SIQUEIRA 34 ao realizarem um estudo sobre avaliação radiográfica do espaço disponível para os terceiros molares superiores, também constataram uma discrepância negativa para a erupção dos terceiros molares superiores permanentes, confirmando que o espaço é restrito antes de qualquer terapêutica inicial. 6.8 Correlação entre o Espaço para Erupção e Angulação Na Tabela 5.6 temos uma correlação entre o espaço e angulação existente das coroas dos segundos e terceiros molares superiores, comparando-a com o primeiro molar superior permanente no tempo T1 inicial e T2 após a distalização. A correlação utilizada foi a Correlação de Pearson, possibilitando a verificação de duas variáveis distintas, os espaços para as coroas dos segundos e terceiros molares superiores permanentes versus angulações das coroas dos segundos e terceiros molares superiores permanentes. Os resultados da Correlação Pearson segundo CALLE- GARI-JACQUES 5, podem apresentar valor positivo (aumento no valor de uma variável implica no aumento da outra) ou negativo (significa aumento no valor de uma variável implica na diminuição no valor da outra). Encontramos resultado inicial em T1 (Tabela 5.6) para todas as variáveis correlações estatisticamente significantes com uma razão negativa para uma proporção diminuída, certificando nosso estudo na hipótese que quanto mais angularmos as coroas dos dentes em uma distalização, o espaço dos seus adjacentes ficará comprometido ocorrendo uma diminuição do espaço para uma provável erupção. A variável CS6-M x 7.M foi mais evidenciada e pode ser vista na Tabela 5.6 tanto para T1

64 Discussão 49 inicial e T2 após a distalização correspondente aos segundos molares superiores permanentes. KINSINGER et al 17 referiram em seu estudo que os segundos molares superiores permanentes sofreram mais alterações devido às forças distalizadoras. Após a distalização em T2 demonstrou resultado para a variável Cs6-M x 8.M uma não correlação estatisticamente significante. Sendo assim, os terceiros molares superiores permanentes estavam totalmente comprometidos na região da tuberosidade maxilar, certificando-se que podiam apresentar retenções ocorrendo ou não irrompimento do mesmo. Estes resultados também são encontrados nos estudos de RIC- KETTS 27, MARZOLA; DAMANTE 20, PUTRICK 26, KIM et al 16 KINZINGER et al 17.

65 CONCLUSÃO

66 Conclusão 51 CONCLUSÃO Com base nos resultados obtidos e na metodologia empregada, no que tange às alterações decorrentes da movimentação dos primeiros molares superiores permanentes, julga-se lícito concluir que: Em relação ao Espaço para Erupção O espaço correspondente entre a distal dos primeiros molares superiores permanentes e a extremidade da tuberosidade maxilar, em ambas as fases inicial e a- pós a movimentação distal, não é suficiente para a erupção dos segundos e terceiros molares superiores permanentes. Em relação à Angulação Quando avaliada a angulação dos primeiros, segundos e terceiros molares superiores permanentes, na fase inicial e após movimentação distal as coroas posicionam-se com angulação mais distal, em função da movimentação dos primeiros molares superiores. Em relação à Correlação da Posição com Espaço e Angulação A correlação da posição dos segundos e terceiros molares superiores permanentes com a angulação e espaço para erupção, resultou em: quanto maior a angulação distal, menor os espaços para a erupção dos segundos e terceiros molares permanentes.

67 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

68 Referências Bibliográficas 53 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 - ANDERSON, G. M. On the diagnosis and treatment of "distocclusion" Ämer.J.Orthod.Oral Surg., v.32, n.1, p.88-94, Jan ANTONELLINI, G. A. Estudo Cefalométrico radiográfico das Alterações Produzidas pela Utilização da Placa Cetlin associada á Ancoragem Extrabucal São Bernardo do Campo, Ortodontia, Universidade Metodista de São Paulo. 3 - BERTOZ, F. A. E. A. Características Cefalométricas de pacientes com máoclusão Classe II Revista Associação Paulista Especialista Ortodontia, v.1, n.1, p.35-41, BJÖRK, A. Cranial base development. A follow-up x-ray study of the individual variation in growth occurring between the ages of 12 and 20 years and its relation to brain case and face development. Angle Orthod., p , July CALLEGARI-JACQUES, S. M. Bioestatística:princípios e aplicações, Artmed., Porto Alegre, CARLINI, M. G.; CAPELLI JR., J. Avaliação do posicionamento dos terceiros molares em casos tratados com e sem extrações de pré-molares. R. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial. v.8, n.1, p.37-43, Jan. / Fev CETLIN, N. M.; TEN HOEVE, A. Nonextraction treatment J.Clin.Orthod, v.17, n.6, p , Jun DIERKEERS, D. D. Na investigation of the mandibular third molars in orthodontic cases. Angle Orthod., v.45, n.3, p , July ENLOW, D. H. et al. A procedure for the analysis of intrinsic facial form and growth. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v.56, n.1, p.6-23, Jul FAYAD, J. B. et al. Eruption of third molars: Relationship to inclination of adjacent molars Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v.125, n.2, p.200-2, February GHOSH, J.; NANDA, R. S. Evaluation of an intraoral maxillary molar distalization techinique. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop, v.110, n.6, p , Dec GOLDREICH, H. N. et al. Considerações sobre os erros em cefalometria Rev. Dental Press Ortod. Ortoped. Facial., v.3, n.1, Jan./Fev HOUSTON, W. J. B. The analysis of errors in orthodontic measurements. Am. J. Orthod., v.83, n.5, p , May 1983.

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71 ANEXOS

72 ANEXO 1 57 Anexos