LORETA MARINHO QUEIROZ COSTA

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1 0 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PRO-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO NÚCLEO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA LORETA MARINHO QUEIROZ COSTA REDE DE ATENÇÃO AO DOENTE RENAL CRÔNICO: Proposta de Organização na Lógica da Linha de Cuidado GOIÂNIA 2016

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3 2 LORETA MARINHO QUEIROZ COSTA REDE DE ATENÇÃO AO DOENTE RENAL CRÔNICO: Proposta de Organização na Lógica da Linha de Cuidado Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação da Pró-reitora de Pesquisa e Pós-Graduação da Universidade Federal de Goiás para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva. Área de Concentração: Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde Linha de Pesquisa: Gestão de Sistemas e Processo Gerenciais nos Serviços de Saúde Orientador: Prof. Dr º. Nelson Bezerra Barbosa Co-orientadora: Prof. Drª.Ellen Synthia Fernandes de Oliveira GOIÂNIA 2016

4 5 Fida de identificação da obra elaborada pelo autor. através do Programa de Geração Automática do Sistema de Bibliotecas da UFG. Marinho Queiroz Costa, Loreta REDE DE ATENÇÃO AO DOENTE RENAL CRÔNICO [manuscrito]: Proposta de Organização na Lógica da Linha de Cuidado / Loreta Marinho Queiroz Costa CIV, 101f. Orientador: Professor. Dr. Nelson Bezerra Barbosa, co-orientador Dr. Ellen Synthia Fernandes de Oliveira. Dissertação (Mestrado) Universidade Federal de Goiás, Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública (IPTSP), Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Profissional), Goiânia, Bibliografia. Anexos. Apêndice Inclui gráfico, tabelas, lista de figuras, lista de tabelas. 1. Rede de Atenção à Saúde. 2. Modelo de Atenção às Condições Crônicas. 3. Gestão da Clínica. 4. Doença Renal Crônica. 5. Modelo Lógico. I. Bezerra Barbosa, Nelson, Orient. II. Título CDU 614

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6 7 DEDICATÓRIA Ao meu tão amado paizinho Antônio Martins de Queiroz, o meu grande incentivador, que infelizmente nos deixou durante esta trajetória, mas que com certeza estaria feliz por esta conquista. À minha querida e muito amada mãezinha Isabel Marinho Queiroz, minha melhor amiga, meu exemplo de esposa, mãe e ser humano. Mulher de pouco estudo, porém, dotada de muita sabedoria. Ao José Fernando, meu marido, meu amor e grande companheiro com quem sempre posso contar em todos os momentos de minha vida. Aos meus filhos José Fernando Filho e Marco Antônio, razão do meu viver, exemplo de amor incondicional. À minha neta, Marina, presente de Deus. Quando imaginamos ser impossível amar alguém tanto quanto amamos os filhos, chegam os netos para nos mostrar que é possível sim. Aos meus queridos irmãos Lourivete, Amaro, Will Robson, meus eternos amigos. Aos meus sobrinhos, bênçãos de Deus em minha vida. Às minhas cunhadas, as irmãs que Deus me enviou. Aos meus sogros, Marlene e Calixto, que me acolheram como filha e pelos quais tenho imenso carinho e respeito. Às pessoas com Doença Renal Crônica Terminal, que, diariamente, se deslocam à busca de tratamento, sendo que alguns necessitam viajar durante horas para a realização da Terapia Renal Substitutiva. Ao Dr.º Mauri Félix de Sousa, meu nefrologista, excelente profissional que competentemente me acompanha, a mais ou menos quinze anos, promovendo tratamento conservador da minha função renal.

7 8 AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar a Deus por ter me possibilitado a concretização de mais uma conquista. Obrigada Senhor por me dar forças e amparar nos momentos difíceis pelos quais passei durante este mestrado, não permitindo que desistisse deste sonho. Aos meus familiares e amigos por compreenderem minha ausência e por torcerem por mim. Agradecimento especial ao professor Dr.º Nelson Bezerra Barbosa e à professora Drª. Ellen Synthia Fernandes de Oliveira, que aceitaram o desafio de me orientar neste projeto. Aos professores e colegas do Mestrado profissional, pela convivência, trabalhos compartilhados e aprendizado coletivo; Aos Professores Ms. Simone Batista e ao Prof. Drº. Renato Sandoval pelo apoio e contribuições na qualificação. Aos Professores Drª. Estela Najberg e Drº. Ricardo Antônio Gonçalves Teixeira por ter aceitado participar de minha Banca Examinadora de defesa pública. À Lirce Lamounier, amiga e colega de trabalho pela qual tenho grande carinho e admiração. Por quem, no papel de secretária executiva da Comissão Intergestores Bipatite-CIB, agradeço todos os demais colegas da Secretaria de Estado de Saúde de Goiás-SES/GO e do Conselho de Secretários Municipais de Saúde de Goiás - COSEMS - GO. Enfim, a todos vocês que torceram e me apoiaram neste processo, em especial Laycleiton Meireles Belchior, que, tão atenciosamente, forneceu-me informações importantes para a conclusão deste trabalho Peço a Deus que os abençoe muito!

8 9 EPÍGRAFE REFLEXÕES O SISTEMA ATUAL NÃO FUNCIONA E A SOLUÇÃO DE FAZER MAIS DO MESMO NÃO É A SAÍDA. É PRECISO MUDAR O SISTEMA QUANDO OS PROBLEMAS SÃO CRÔNICOS, O MODELO DE TRATAMENTO AGUDO NÃO FUNCIONA FONTES: INSTITUTE OF MEDICINE - Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st. Century. Washington, The National Academies Press, ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - Cuidado inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, Organização Mundial da Saúde, 2003.

9 10 RESUMO COSTA, L. M.Q Rede de Atenção ao Doente Renal Crônico: Proposta de Organização na Lógica da Linha de Cuidado.2016.(Dissertação) Goiânia (GO) Mestrado Profissional Convênio Universidade Federal de Goiás, Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva e Secretaria de Estado da Saúde de Goiás (UFG/NESC/SES). Goiânia; Considerando a magnitude e a relevância das doenças crônicas no atual perfil epidemiológico brasileiro e a necessidade de se estabelecer as Redes de Atenção à Saúde - RAS no SUS como resposta às condições crônicas, mas que atendam ao mesmo tempo às condições agudas e agudização das condições crônicas, este trabalho trata de uma proposta de intervenção no âmbito da organização dos serviços, que objetiva desenvolver Modelo Lógico da Rede de Atenção ao Paciente com Doença Renal Crônica - DRC, buscando a garantia da continuidade e integralidade da atenção. Modelo Lógico é um recurso metodológico para explicitar estrutura de programa orientado para resultados, basicamente é uma maneira sistemática e visual de apresentar e compartilhar a compreensão das relações entre os recursos disponíveis para as ações programadas e as mudanças por resultados que se espera alcançar.utilizou-se, na estruturação do Modelo Lógico, as diretrizes e critérios definidos em portarias ministeriais referentes ao tema e os princípios do Modelo de Atenção às Condições Crônicas - MACC, idealizado para ser aplicado no SUS. Os resultados apresentados contextualizam a situação da Doença Renal Crônica Terminal (DRCT) em Goiás nos meses de dezembro de 2009 a 2013; descrevem a Rede de Assistência em Nefrologia de Alta Complexidade disponível em Goiás/2015 e trazem o Modelo Lógico da Rede de Atenção da Pessoa com Doença Renal Crônica - DRC, a ser operacionalizada na lógica da linha de cuidado, visando a manutenção da função renal, e quando a progressão é inexorável, a lentificação na velocidade de perda da função renal. Sua apresentação final é formada por duas partes: a primeira, o modelo lógico de atenção à população, e a segunda, o modelo lógico da estrutura operacional da RAS que, apesar de estarem separados, constituem-se num instrumento único no processo de conformação de rede. Espera-se com este trabalho contribuir no processo de planejamento e implantação da Rede de Atenção ao Paciente com Doença Renal Crônica - DRC, resposta do sistema de saúde a uma condição crônica. Palavras chaves: Rede de Atenção à Saúde; Modelo de Atenção às Condições Crônicas; Gestão da Clínica; Doença Renal Crônica; Modelo Lógico.

10 11 ABSTRACT COSTA, LMQ Care Network to the Renal Patient Chronic Organization Proposal in the Care Line Logic Line (Master) Goiânia (GO) Master Agreement Professional Federal University of Goiás, Center for Studies in Public Health and Department of Health Goiás (UFG / NESC / SES). Goiania; Considering the magnitude and incidence of chronic diseases in the current Brazilian epidemiological profile and the need to establish the Care Networks Health - RAS in the SUS as a response to chronic conditions, but that meet at the same time to acute conditions and acute exacerbation of chronic conditions this work is an intervention proposal within the service organization, which aims to develop Logic Model of Patient care Network with Chronic Kidney disease - DRC, seeking to ensure continuity and comprehensiveness of care. Logical Model is a methodological resource to explain program structure results-oriented, is Basically a systematic and visual way to present and share the understanding of the relationship between the resources available to the programmed actions and changes for results expected to achieve. Used - in the structure of the Logical Model guidelines and criteria defined in ministerial orders on the topic and the principles of Care Model to Chronic Conditions - MACC, designed to be applied in the SUS. The results presented contextualize the situation of Chronic Terminal Renal Disease (ESRD) in Goiás from December 2009 to 2013; describe the Nephrology Assistance Network of High Complexity available in Goiás / 2015 and bring the logical model of the Individual Care Network with Chronic Kidney Disease, CKD, to be operationalized in care line of logic, in order to maintain renal function, and when the inexorable progression is the slowness in speed loss of renal function. His final presentation consists of two parts: the first, the logical model of care to the population, and the second, the logical model of the operational structure of the RAS that despite being separated, constitute a single instrument in the network forming process. It is hoped that this work contribute to the process of planning and implementation of the Care Network Patient with Chronic Kidney Disease - DRC, the health system response to a chronic condition. Key words: Health Care Network; Care Model for Chronic Conditions; Clinical management; Chronic Kidney Disease; Logic Model.

11 12 LISTA DE FIGURAS Figura 01 - Estrutura institucional e decisória do SUS Figura 02 - Do Sistema Hierárquico para a Rede de Atenção à Saúde Poliárquica Figura 03 - Estrutura operacional das redes de atenção à saúde Figura 04 - Diferenças entre as redes de atenção às condições agudas e crônicas Figura 05 - A lógica do modelo de atenção às condições agudas Figura 06 - Sistema de Machester de Classificação de Risco Figura 07 - O Modelo de Atenção Crônica - CCM Figura 08 - O Modelo da Pirâmide de Risco Figura 09 - Modelo da determinação Social Figura 10 - O Modelo de Atenção às Condições Crônicas - MACC Figura 11 - As tecnologias da gestão da clínica Figura 12 - A gestão da condição de saúde Figura 13 - Atributos e as funções da APS nas Redes de Atenção Saúde Figura 14 - Redes temáticas priorizadas pelo Ministério da Saúde Figura 15 - Mapa do Fluxo de Terapia Renal Substitutiva Figura 16 - Modelo Lógico de atenção à população. Primeira parte da proposta do instrumento de conformação da rede de atenção a pessoa com Doença Renal Crônica - DRC Figura 17 - Modelo Lógico de Estrutura operacional da Rede de Atenção à pessoa com DRC. Segunda parte da proposta do instrumento de conformação da rede de atenção a pessoa com Doença Renal Crônica - DRC Figura 18 - Mapa do Estado de Goiás em Macrorregiões e Regiões de Saúde,

12 13 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 01 - Pirâmides etárias da população brasileira, anos 2005 e Gráfico 02 - Proporção de pessoas que referiram ser portadoras de, pelo menos, uma dos doze tipos de doenças crônicas selecionadas, por grupos de idade no Brasil, Gráfico 03 - Gasto per capita em internações hospitalares, por gênero, índice de base em mulheres de 10 a 14 anos Gráfico 04 - Evolução da mortalidade proporcional segundo causas, Brasil, 1930 a Gráfico 05 - Pacientes em diálise, Goiás, nos meses de dezembro Gráfico 06 - Percentual pacientes em diálise, Goiás, segundo sexo, nos meses dezembro 2009 a Gráfico 07 - Pacientes em diálise, Goiás, segundo faixa etária, nos meses de dezembro 2009 a Gráfico 08 - Pacientes em diálise, Goiás, segundo raça/cor, nos meses de dezembro 2009 a Gráfico 09 - Prevalência de pacientes em diálise, Goiás, no mês de dezembro a Gráfico 10 - Prevalência de pacientes em diálise, Goiás, segundo Região de Saúde, nos mês de dezembro

13 14 LISTA DE TABELAS Tabela 01- Principais causas de Internação no SUS Brasil, Tabela 02 - Carga de Doença em Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade (AVAIs), Brasil, Tabela 03 - Porcentual de adultos com fatores de risco em capitais dos estados brasileiros e Distrito Federal, VIGITEL, Tabela 04 - Frequência de atendimento segundo procedimento de Terapia Renal Substitutiva - TRS, em Goiás no ano de Tabela 05 - Quantidade de máquinas de hemodiálise por estabelecimento de saúde em Goiás, capacidade operacional considerando 2 ou 3 turnos de funcionamento/setembro/

14 15 LISTA DE QUADROS Quadro 01 - Cronologia de implantação/implementação do SUS Quadro 02 - As características diferenciais dos sistemas fragmentados e das Redes de Atenção à Saúde Quadro 03 - Diferentes conceitos de Redes de Atenção à Saúde Quadro 04 - Variações na Interpretação da Atenção Primária à Saúde -APS Quadro 05 - Definição dos atributos e funções da APS nas Redes de Atenção à Saúde Quadro 06 - Ciclos de desenvolvimento da APS no Brasil Quadro 07 - Unidades de Assistência de Alta Complexidade habilitados por Região de Saúde/município/Goiás Quadro 08 - Quantidade de profissional por categoria e estabelecimento de saúde em Goiás em

15 16 SUMÁRIO DEDICATÓRIA... 7 AGRADECIMENTOS... 8 EPÍGRAFE... 9 RESUMO ABSTRACT LISTA DE FIGURAS LISTA DE GRÁFICOS LISTA DE TABELAS LISTA DE QUADROS SUMÁRIO INTRODUÇÃO OBJETIVOS: Objetivo Geral: Objetivos Específicos: Identificar e caracterizar a situação da Doença Renal Crônica no Estado de Goiás nos meses de dezembro de 2009 a 2013; Descrever a Rede de Assistência em Nefrologia na Alta Complexidade disponível no Estado de Goiás em 2015; Desenvolveros componentes do Modelo Lógico da Rede de Atenção da Pessoa com Doença Renal Crônica - DRC e suas formas de interação MARCO TEÓRICO Arcabouço Legal do SUS Porque organizar Redes de Atenção à Saúde no SUS? Condição de Saúde Situação da Condição de Saúde no Brasil Sistemas de Atenção à Saúde Redes de Atenção à Saúde - RAS : Sistemas Integrados Conceito das Redes de Atenção à Saúde Objetivos e características das Redes de Atenção à Saúde Fundamentos das Redes de Atenção à Saúde Elementos Constitutivos das Redes de Atenção à Saúde Gestão da Clínica: Tecnologias de Microgestão Diretrizes Clínicas:... 58

16 Gestão da Condição de Saúde: A Gestão de Caso: Auditoria Clínica: Listas de Espera: Atenção Primária à Saúde (APS) nas Redes de Atenção à Saúde A Modelagem das Redes de Atenção à Saúde METODOLOGIA Delineamento: Contexto da Intervenção: Desenvolvimento metodológico: RESULTADOS E DISCUSSÕES Situação da Doença Renal Crônica no Estado de Goiás nos meses e de dezembro de 2009 a Rede de Assistência em Nefrologia na Alta Complexidade disponíveis no Estado de Goiás em Modelo Lógico da Rede de atenção a pessoa com Doença Renal Crônica - DRC Modelo Lógico de Atenção à População Modelo Lógico da Estrutura Operacional da RAS CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS... 98

17 18 1- INTRODUÇÃO Com a publicação da Constituição Federal em 1988, que instituiu o Sistema Único de Saúde - SUS, o Brasil, país com milhões de habitantes (IBGE-2014) e com grande diversidade econômica, social, cultural e epidemiológica, optou por um sistema público, universal e integral, assumindo os seguintes desafios: abrir as portas do Sistema e garantir atendimento a toda população historicamente desassistida, e, ao mesmo tempo, implantar Redes de Atenção, que possam dar conta das necessidades de saúde da população (CONASS, 2011a). Observam-se, nesses vinte e seis anos de instituição do SUS, que avanços inquestionáveis foram alcançados, principalmente em relação à garantia do acesso universal, que vem ocorrendo de forma progressiva. A expansão da Atenção Primária, com base na Estratégia Saúde da Família - ESF, o Sistema de Transplantes e o Serviço de Atendimento Móvel às Urgências (SAMU) são serviços disponíveis a toda população brasileira, inclusive para quem tem acesso à saúde suplementar (MAGALHÃES JÚNIOR, 2008). No entanto, ainda persistem grandes desafios quanto a universalização do acesso e, sobretudo, em relação à integralidade da atenção, devido a forma que o sistema de atenção à saúde brasileiro tem sido organizado ao longo dos anos: fragmentado, ou seja, constituído por um conjunto de pontos de atenção à saúde, isolados e incomunicáveis uns com outros;reativo; episódico e com foco da atenção voltado para condições agudas e para as agudizações das condições crônicas 1 (BRASIL, 2010). O Brasil vive uma situação de saúde caracterizada por uma transição demográfica acelerada, com envelhecimento rápido de sua população, devido ao efeito combinado de redução dos níveis de fecundidade e de mortalidade, em especial mortalidade infantil; por uma situação epidemiológica de tripla carga de doenças caracterizada por uma agenda não concluída de infecções, desnutrição e problemas de saúde reprodutiva;intenso crescimento da violência e das causas externas e um forte domínio das doenças crônicas e seus fatores de risco, como tabagismo, sobrepeso, inatividade física, uso excessivo de álcool e outras drogas e alimentação inadequada (MENDES,2011). 1 As condições crônicas podem ser definidas como aquelas que apresentam um período de tempo superior a três meses e que, em geral, não se autolimitam. Assim, as condições crônicas vão além das doenças crônicas, como diabetes, hipertensão e câncer, para abarcar, ademais, condições transmissíveis persistentes como tuberculose,hiv/aids, hanseníase e outras, distúrbios mentais de longa duração, deficiências físicas ou estruturais contínuas e as condições maternas e perinatais(conass, 2006)

18 19 Portanto, considerando que deve haver uma sintonia muito fina entre as necessidades de saúde da população e a forma como o sistema de atenção à saúde se organiza para respondêlas socialmente, percebe-se um descompasso entre a situação epidemiológica e o sistema de saúde vigentes, e, para superá-lo, somente com a implantação das Redes de Atenção à Saúde - RAS, sistemas integrados, coordenados pela Atenção Primária à Saúde - APS e capazes de responder às necessidades da população nas suas demandas por atenção as condições agudas e condições cônicas, com eficiência, efetividade e equidade (MENDES,2011). Neste contexto, em 2010 foi editada a Portaria GM/MS nº de 30/12/2010, que estabelece diretrizes para a organização das Redes de Atenção à Saúde no âmbito do SUS, definindo-as como:"arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado"e em 2011,o Decreto nº 7.508, de 28/06/2011, que regulamenta a Lei nº 8.080/90 e cita que "a integralidade da assistência à saúde se inicia e se completa na Rede de Atenção à Saúde" (BRASIL,2010; BRASIL,2011). Após a publicação da Portaria GM/MS nº 4.279/2010, considerando que o estado da arte não permite o desenho de uma rede única que dê conta de todos os problemas de saúde e visando o enfrentamento de vulnerabilidades e principais agravos ou doenças que acometam as pessoas ou as populações, o Ministério da Saúde propôs o desenvolvimento de cinco redes temáticas prioritárias: Rede Cegonha(materno-infantil), Rede de Urgência e Emergência - RUE, Rede de Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas - Raps, Rede de Cuidados à Pessoas com Deficiências - Viver Sem Limites e a Redes de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas, priorizando-se nesta, os seguintes eixos: tratamento do sobrepeso e obesidade, Doença Renal Crônica - DRC e prevenção e controle do câncer (CONASS,2015). Dentre os eixos priorizados, a DRC emerge hoje como um sério problema de saúde pública em todo mundo, sendo considerada uma epidemia de crescimento alarmante. Conforme o Censo Brasileiro de Diálise, publicado em 2012, o número de pacientes com Doença Renal Crônica Terminal - DRCT, no Brasil, praticamente duplicou na última década, passando de , em 2000, para , em 2011, com uma taxa de 475 por milhão de pessoas, com mais de novos pacientes ao ano iniciando Terapia Renal Substitutiva - TRS. Além disso, a Doença Renal Crônica, juntamente com a hipertensão e diabetes, tem sido descrita como um dos principais determinantes de risco de eventos cardiovasculares (MINISTÉRIO DA SAÚDE,2014).

19 20 Como resposta a essa situação de saúde várias iniciativas vem sendo adotadas pelo SUS, buscando a garantia de uma atenção integral à pessoa com Doença Renal Crônica. Em 2004, foi instituída a Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal, Portaria GM/MS nº1168/2004, e, em seguida, foram definidas as diretrizes para organizar e implantar as Redes Estaduais de Assistência em Nefrologia na Alta Complexidade, Portaria SAS/MS nº 211, de 16/06/2004, revogada pela Portaria nº 432/06/06/2006. Desde então, as Redes Estaduais de Assistência em Nefrologia na Alta Complexidade vem sendo estruturadas (CONASS,2011a). No entanto, apesar de todos os esforços, a rede de serviços estruturada até o momento está pautada exclusivamente na Alta Complexidade, regulando e financiando apenas os serviços de diálise e, como consequência, apresenta vários problemas, dentre eles: falta implementação das políticas de promoção a saúde e prevenção da DRC nos grupos de risco; elevada mortalidade cardiovascular na DRC pré-dialítica; número crescente de pacientes com necessidade de Terapia Renal Substitutiva; baixo índice de diagnóstico precoce; falta de implementação de estratégias para retardar o ritmo da progressão da doença renal; e entrada em diálise na grande maioria dos casos pela via emergencial, sobrecarregando o Sistema Hospitalar (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). Frente a essa situação, o Ministério da Saúde publicou a Portaria GM/MS nº389, de 31 de março de 2014, que define os critérios para a organização da Linha do Cuidado da Pessoa com Doença Renal Crônica, institui o incentivo financeiro de custeio destinado ao cuidado ambulatorial e pré-dialítico e aprova as diretrizes clínicas para o cuidado a pessoa com DRC, com o objetivo de reestruturar a rede de cuidados, garantindo a continuidade e integralidade da atenção, não pautada na diálise ou na alta complexidade (BRASIL, 2014). Diante do exposto, este trabalho tem como objetivo desenvolver Modelo Lógico da Rede de Atenção da Pessoa com Doença Renal Crônica - DRC, buscando a garantia da continuidade e integralidade da atenção. Modelo Lógico, segundo Cassiolato, Gueresi (2010), é um recurso metodológico para explicitar estrutura de programa orientado para resultados. Basicamente é uma maneira sistemática e visual de apresentar e compartilhar a compreensão das relações entre os recursos disponíveis para as ações programadas e as mudanças por resultados que se espera alcançar. Espera-se contribuir no processo de modelagem de uma rede de atenção à saúde, na lógica da linha de cuidado, como resposta a uma condição crônica, visando garantir ações de: promoção da saúde, prevenção dos fatores de risco relativos à DRC, identificação dos grupos de risco,

20 21 diagnóstico precoce, estratificação dos doentes, acompanhamento e continuidade do tratamento diminuindo assim, o número de paciente que acessam o Sistema de Saúde pelas portas de urgência.

21 OBJETIVOS: Objetivo Geral: Desenvolver um Modelo Lógico da Rede de Atenção da Pessoa com Doença Renal Crônica - DRC, buscando a garantia da continuidade e integralidade da atenção Objetivos Específicos: Identificar e caracterizar a situação da Doença Renal Crônica no Estado de Goiás nos meses de dezembro de 2009 a 2013; Descrever a Rede de Assistência em Nefrologia na Alta Complexidade disponível no Estado de Goiás em 2015; Desenvolveros componentes do Modelo Lógico da Rede de Atenção da Pessoa com Doença Renal Crônica - DRC e suas formas de interação.

22 MARCO TEÓRICO Este tópico traz um retrospecto sobre o processo de implantação do SUS e seus principais instrumentos legais. Mostra a necessidade de se implantar Rede de Atenção à Saúde - RAS como resposta para atual situação de saúde brasileira. Discute sobre os conceitos, fundamentos e elementos constitutivos da RAS e, ainda, sobre os modelos de atenção às condições agudas e crônicas. Cita que a utilização do modelo de atenção às condições crônicas implica em promover mudanças na forma de prestar a atenção à saúde, que se dá em duas demissões: uma nova clínica e gestão da clínica. Apresenta a importância da atenção primária nas redes de atenção e o processo de modelagem das Redes de Atenção à Saúde Arcabouço Legal do SUS Em 1988 com a promulgação da oitava Constituição do Brasil, a chamada Constituição Cidadã", marco fundamental na redefinição das prioridades da política do Estado na área da Saúde Pública, o Brasil optou por um sistema público, universal e integral, o Sistema Único de Saúde - SUS (CONASS, 2011b). Esse Sistema pode ser considerado uma das maiores conquistas sociais aprovadas na Constituição e representa a consolidação de uma nova concepção acerca de saúde em nosso país. Antes a saúde era entendida como o "estado de não doença," levando a uma lógica que tudo girava em torno da cura de agravos, o que significava apenas remediar os efeitos, com menor ênfase nas causas. Com o SUS, incorporou-se novas dimensões ao conceito de Saúde, estabeleceu-se que, para se ter saúde, é preciso ter acesso a um conjunto de fatores relacionados à qualidade de vida, como: alimentação, moradia, meio ambiente, emprego, nível de renda, lazer, educação etc. e, também, adotou-se uma lógica centrada na prevenção dos agravos e na promoção da saúde (CONASS, 2011c). O Sistema Único de Saúde, conforme artigo 198 da CF8/88, pode ser definido como: As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I. Descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II. Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III. Participação da comunidade. Parágrafo único O Sistema Único de Saúde será financiado, com recursos do orçamento da Seguridade Social, da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, além de outras fontes. (CONASS,2011b, p.25). Nesses termos, considerando a unificação de todas as ações e serviços públicos de saúde em

23 24 um só sistema, a ser conduzido por entes descentralizados e autônomos (municípios, estados e União), os quais têm o dever de garantir ao indivíduo a integralidade de sua saúde, mediante um conjunto de ações e serviços interdependentes em especialidades, conhecimentos, tecnologias e complexidades, fica explícito que, somente com implantação das redes, será possível cumprir a determinação constitucional (SANTOS, ANDRADE, 2008). Em decorrência da CF/88, várias leis, normas e diretrizes foram editadas (Quadro 01) com a finalidade de regulamentar e operacionalizar o SUS. As Lei nº 8.080/90 e 8.142/90 regulamentam o SUS, sendo que a primeira delas, em seu Artigo 4º, estabelece que SUS é formado pelo conjunto de todas as ações e serviços de saúde prestadas por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, podendo, em caráter complementar, a iniciativa privada participar. Traz ainda, no seu Art. 9º o comando único do SUS em cada esfera de governo (CONASS,2011c). Quadro 01 - Cronologia de implantação/implementação do SUS / Lei 8.080/90 NOB NOB NOB NOB NOAS Pacto pela Decreto Lei 8.142/ /02 Saúde Regulamenta e inicia a construção do SUS Operacionalização do SUS A municipalização foi o caminho Foco na regionalização Regulamenta a Lei 8.080/90 Radicaliza na regionalização Fonte: Legislação SUS/CONASS,2011c Para o funcionamento do SUS, segundo Machado, Lima, Bapstista (2011), deve-se considerar dois aspectos fundamentais: o primeiro, a definição de quem são os gestores do SUS e o papel/atribuição desses gestores; o segundo, a forma como se processam as decisões sobre as políticas de saúde, uma vez que o funcionamento do SUS envolve uma grande quantidade de serviços e de pessoas (gestores, profissionais de saúde, prestadores de serviços, fornecedores e usuários de serviços). Os gestores do SUS são os representantes de cada esfera de governo designados para o desenvolvimento das funções do Executivo na saúde: no âmbito nacional, o Ministro da Saúde;

24 25 no âmbito estadual, o Secretário de Estado da Saúde, e no municipal, o Secretário Municipal de Saúde, que atuam solidariamente no exercício das funções gestoras na saúde 2. Quanto ao papel/atribuição desses gestores, pode-se identificar quatro grandes grupos de funções macro funções gestoras na saúde: formulação de políticas/planejamento; financiamento; coordenação, regulação, controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores públicos ou privados); prestação direta de serviços de saúde. Cada uma dessas compreende uma série de subfunções e de atribuições dos gestores (CONASS,2011b). Já em relação a forma como se processam as decisões sobre as políticas de saúde, Machado, Lima, Bapstista (2011) diz que adotou-se, para o SUS, um modelo ousado, no que se refere à tentativa de consolidar um arcabouço decisório e institucional que considere as especificidades do arranjo federativo brasileiro e as diretrizes de participação social. Esse modelo, Figura 01, pressupõe uma articulação estreita entre a atuação de: a) Gestores do sistema em cada esfera de governo; b) Instâncias de negociação e decisão envolvendo a participação dos gestores das diferentes esferas: Comissão Intergestores Tripartite - CIT (no âmbito nacional), Comissões Intergestores Bipartites - CIB (uma por estado) e, mais recentemente, as Comissões Intergestores Regionais - CIR (número variável em função do desenho regional adotado em cada estado); c) Conselhos de representação dos secretários de saúde no âmbito nacional, Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde - CONASS e Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde - CONASEMS e no âmbito estadual (Conselho Estadual de Secretários Municipais de Saúde - COSEMS; d) Conselhos de saúde de caráter participativo no âmbito nacional, estadual e municipal. 2 Para efeito de entendimento das funções gestoras no SUS, adotam-se os conceitos Gestão como a atividade e a responsabilidade de comandar um sistema de saúde (municipal, estadual ou nacional) exercendo as funções de coordenação, articulação, negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria. Gerência como a administração de unidade ou órgão de saúde (ambulatório, hospital, instituto, fundação etc.) que se caracteriza como prestador de serviço do SUS. (CONASS, 2011).

25 26 Fonte:CONASS,2006 Figura 01 - Estrutura institucional e decisória do SUS O Art. 7º, da Lei 8.080/90, estabelece que as ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados, que integram o SUS, são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal e em conformidade com os princípios doutrinários, expressos por meio da integralidade, universalidade e equidade, assim como com os princípios organizativos, que dizem respeito à descentralização, com comando único, à regionalização, à hierarquização, à resolubilidade e à participação popular, sendo a regionalização e a hierarquização princípios fundamentais na organização do SUS (CONASS, 2011c). A regionalização constitui estratégia prioritária para garantir o direito à saúde, reduzir desigualdades sociais e territoriais, promover a equidade e a integralidade da atenção, racionalizar os gastos, otimizar os recursos e potencializar o processo de descentralização, sendo a conformação de regiões de saúde, fator determinante para a construção das Redes de Atenção à Saúde no SUS (CONASS, 2009). A hierarquização dos serviços diz respeito à possibilidade de organização das unidades segundo grau de complexidade tecnológica dos serviços isto é, o estabelecimento de uma rede que articula as unidades mais simples às unidades mais complexas, por meio de um sistema

26 27 de referência e contra-referência 3 SAÚDE,1990). de usuários e de informações (MINISTÉRIO DA A regionalização está prevista como diretriz do SUS desde a Constituição Federal/88 e Lei nº. 8080/90, que definiram o seu papel central na estruturação do Sistema de Saúde, porém,a sua implantação tem sido paulatina. Nos primeiros movimentos de implantação do SUS, houve foco acentuado na descentralização e na municipalização dos serviços, a partir das Normas Operacionais Básicas - NOB). A NOB/93 cita a regionalização na introdução, porém com enfoque na articulação intermunicipal, sem estabelecer priorização na estruturação de Regiões de Saúde e a NOB 01/96 fica restrita ao enfoque quase exclusivo na estruturação do sistema municipal (MINISTÉRIO, 2006). Os grandes avanços no âmbito da descentralização político-administrativa, com fortalecimento dos gestores locais e as mudanças na organização da atenção básica induzidas pela NOB SUS 01/96, evidenciaram a necessidade de maior articulação entre os sistemas municipais e de fortalecimento das secretarias estaduais de saúde na sua função reguladora para assegurar a organização de redes assistenciais regionalizadas, hierarquizadas e resolutivas, que propiciem resultados positivos para a saúde da população (SOUZA, 2001). Assim, na busca de preencher as lacunas da NOB 01/96, no tocante à área assistencial, foram editadas, em 2001 e 2002, as Normas Operacionais de Assistência à Saúde - NOAS, quando a regionalização ganha importância na normatização do SUS, sendo colocada como objetivo fundamental. Essas instituíram, entre outros, o Plano Diretor de Regionalização - PDR como instrumento de planejamento e organização do SUS. No entanto, evidenciaram apenas a regionalização da assistência à saúde e o PDR como instrumento de desenho da distribuição e articulação das ações e serviços assistenciais (MINISTÉRIO, 2006). As Normas Operacionais tornaram-se as regras de organização político-administrativa do SUS, durante esses 15 anos (1991 a 2006), pautando-o pelo financiamento (transferências federais para estados e municípios) e não pelas necessidades de saúde da população ou por metas qualitativas a serem alcançadas, transformando, muitas vezes, estados e municípios em gestores de projetos e programas federais (SANTOS,ANDRADE,2006). 3 Sistema de referência e contrarreferência na saúde consiste no encaminhamento de usuários de acordo com o nível de complexidade requerido para resolver seus problemas de saúde. Referência refere-se ao ato formal de encaminhamento de um paciente atendido em um determinado estabelecimento de saúde a outro de maior complexidade, e contrarreferência refere-se ao ato formal de encaminhamento de paciente ao estabelecimento de origem (que o referiu) após resolução da causa responsável pela referência (DIAS,2010).

27 28 Nesse contexto, nasce o Pacto pela Saúde, estruturado em suas três dimensões: Pacto Pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gestão. O Pacto mantém a regionalização como eixo central e reafirma os instrumentos de planejamento instituídos pelas NOAS 01/2001 e NOAS 01/2002. O Pacto de Gestão amplia a visão da regionalização para além da assistência, evidencia a conformação de sistemas regionais que dêem conta da organização da saúde integral nos diversos componentes. O PDR assume a função de instrumento de planejamento sistêmico do espaço regional, deixando de ser focado na assistência. Institui, além disso, o Colegiado Gestor Regional - CGR como instância de cogestão no âmbito regional (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). A chegada do Pacto pela Saúde mostrou um cenário favorável ao avanço das Redes de Atenção à Saúde, considerando as suas diretrizes, com destaque para: a regionalização e gestão compartilhada, por meio de mecanismos colegiados; o atendimento a prioridades no rol das necessidades assistenciais; o modelo de atenção com ênfase na qualificação da atenção básica, integralidade e construção de redes; e o financiamento, compromissos e responsabilidades compartilhados entre as esferas de governo (SILVA, SOUTO JÚNIOR e BRÊTAS JÚNIO 2008). Depois de 20 anos de operacionalização do SUS, por meio das Normas Operacionais Básicas (na década de 90), Normas Operacionais de Assistência à Saúde e o Pacto pela Saúde (nos anos 2000), o Decreto 7.508/11 regulamenta a Lei n /90 no que diz respeito à organização do SUS, ao planejamento da saúde, à assistência à saúde e à articulação interfederativa e veio com o propósito de possibilitar o aprimoramento do Pacto pela Saúde e contribuir para a garantia do direito à saúde a todos os cidadãos brasileiros (BRASIL,2011). O Decreto 7.508/11 estabelece a organização do SUS, em Regiões de Saúde, que representam espaço privilegiado da gestão compartilhada da rede de ações e serviços de saúde, a serem estabelecidas pelo estado em articulação com os seus municípios. Devendo esses, dispor de ações e serviços de atenção primária, vigilância à saúde, atenção psicossocial, urgência e emergência e atenção ambulatorial especializada e hospitalar, tendo como objetivos: garantir o acesso resolutivo e de qualidade à rede de saúde; efetivar o processo de descentralização, com responsabilização compartilhada, favorecendo a ação solidária e cooperativa entre os entes federados; reduzir as desigualdades locorregionais, por meio da conjugação interfederativa de recursos (BRASIL,2011).

28 29 Para o referido decreto, Rede de Atenção à Saúde pode ser definida como o conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de complexidade crescente que podem estar compreendidas no âmbito de uma Região de Saúde, ou de várias delas. Indica que a integralidade da assistência à saúde se inicia e se completa na Rede de Atenção à Saúde, cujo acesso se inicia pelas portas de entrada do SUS (atenção primária, atenção de urgência e emergência, atenção psicossocial e especiais de acesso aberto) e se completa na rede regionalizada e hierarquizada, de acordo com a complexidade do serviço (CONASS,2015). Como visto, o Sistema Único de Saúde é um processo social em permanente construção, que tem sido capaz de estruturar e consolidar um sistema público de saúde de enorme relevância e que apresenta resultados inquestionáveis para a população brasileira. No entanto, ainda tem inúmeros desafios a serem enfrentados, sobretudo em relação à garantia da integralidade da atenção, devido a lógica em que a atenção e a gestão do SUS vêm sendo organizada ao longo desses anos, que resulta em um sistema caracterizado por intensa fragmentação de serviços, programas, ações e práticas clínicas demonstrado por: Lacunas assistenciais importantes; financiamento público insuficiente, fragmentado e baixa eficiência no emprego dos recursos, com redução da capacidade do sistema de prover integralidade da atenção à saúde; configuração inadequada de modelos de atenção, marcada pela incoerência entre a oferta de serviços e a necessidade de atenção, não conseguindo acompanhar a tendência de declínio dos problemas agudos e de ascensão das condições crônicas; fragilidade na gestão do trabalho com o grave problema de precarização e carência de profissionais em número e alinhamento com a política pública; pulverização dos serviços nos municípios; e pouca inserção da Vigilância e Promoção em Saúde no cotidiano dos serviços de atenção, especialmente na Atenção Primária em Saúde (BRASIL,2010) Porque organizar Redes de Atenção à Saúde no SUS? Condição de Saúde São várias as produções literárias nacionais e, principalmente, internacionais que defendem a implantação das Redes de Atenção à Saúde como estratégia na organização e qualificação dos sistemas de atenção à saúde e como respostas às necessidades de saúde da população. Necessidades essas, expressas na condição de saúde das pessoas. Assim, na organização da atenção é fundamental a categorização da condição de saúde, visto que só se acrescenta valor para as pessoas nos sistemas de atenção à saúde quando se enfrenta uma condição de saúde por meio de um ciclo completo de atendimento (MENDES, 2007).

29 30 Tradicionalmente trabalha-se em saúde com uma divisão entre doenças transmissíveis e doenças crônicas não transmissíveis, tipologia largamente utilizada pela Epidemiologia. No entanto, essa classificação não é indicada para referenciar a organização dos sistemas de atenção à saúde, uma vez que, certas doenças transmissíveis, pelo longo período de seu curso natural, estão mais próximas da lógica de enfrentamento das doenças crônicas que das doenças transmissíveis de curso rápido (Exemplo: AIDS). Por isso, tem sido considerada uma nova categorização: as condições agudas e as condições crônicas (MENDES,2011). Nas condições agudas a duração da condição é limitada; a manifestação é abrupta; a causa é usualmente simples; o diagnóstico e o prognóstico são comumente precisos; as intervenções tecnológicas são habitualmente efetivas; e o resultado das intervenções leva normalmente à cura. Diversamente, nas condições crônicas o início da manifestação é frequentemente gradual; a duração da doença é longa ou indefinida; as causas são múltiplas e mudam ao longo do tempo; o diagnóstico e o prognóstico são comumente incertos; as intervenções tecnológicas são usualmente não decisivas e, muitas vezes, com efeitos adversos; o resultado não é a cura, mas o cuidado; as incertezas são muito presentes; e o conhecimento deve ser compartilhado por profissionais e usuários de forma complementar (MENDES 2011). Como visto, as condições crônicas vão além das doenças crônicas (diabetes, hipertensão, câncer etc.) para abarcar, ademais, condições transmissíveis persistentes (tuberculose, Aids, hanseníase, hepatites virais, tracoma etc.), distúrbios mentais de longa duração, deficiências físicas ou estruturais contínuas e condições como gestação, parto e puerpério. Podendo as condições crônicas apresentar períodos de agudização, muitas vezes causados pelo mau manejo dessas condições crônicas, especialmente na APS, e as condições agudas evoluírem para condições crônicas, como certos traumas que deixam sequelas, determinando algum tipo de incapacidade que exigirá cuidados, mais ou menos permanentes, do Sistema de Atenção à Saúde (CONASS, 2010). Para se conhecer a condição de saúde de uma população é necessário realizar análise da situação de saúde, que é determinada, fundamentalmente, por sua situação demográfica e epidemiológica. Na análise demográfica devem-se considerar variáveis pessoais (idade, sexo, raça, estado marital, ocupação, renda, educação e estilos de vida etc), de lugares (país, província ou estado, macrorregião, mesorregião, município etc) e tempo. Sendo as pirâmides populacionais excelentes recurso de visualização da estrutura demográfica, visto que permite uma análise, ao longo do tempo, com a identificação das tendências de crescimento (MENDES, 2012).

30 31 Na análise do perfil epidemiológico, utilizam-se as medidas de morbidade: taxas de prevalência e incidência; as medidas de mortalidade: taxas de mortalidade e a carga das doenças, expressa em anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs) e, ainda, os fatores de risco proximais como sedentarismo, baixa ingestão de frutas e vegetais, uso de tabaco, uso de álcool e de outras drogas e sexo sem segurança, bem como de fatores de risco biológicos como baixo peso, sobrepeso ou obesidade, hipertensão arterial e colesterol elevado (MENDES,2012) Situação da Condição de Saúde no Brasil O Brasil, segundo Mendes (2012), vive uma situação de saúde caracterizada por uma transição demográfica acelerada (Gráfico 01), devido ao efeito combinado da diminuição dos níveis de fecundidade e de mortalidade e o aumento da expectativa de vida, o que leva a uma transformação da pirâmide etária da população, que do formato triangular, com base alargada, em 2005, irá ceder lugar, em 2030, a uma pirâmide com parte superior mais larga, típica de sociedades envelhecidas.

31 32 Gráfico 01 - Pirâmides etárias da população brasileira, anos 2005 e Fonte:Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística(2004) O processo rápido de envelhecimento da população brasileira traz duas implicações fundamentais para o modelo de atenção: a primeira, uma elevação progressiva da morbimortalidade por condições crônicas, especialmente, das doenças crônicas, visto que elas afetam mais os segmentos de maior idade Gráfico 02, onde 79,1% dos brasileiros, de 65 ou mais anos, relatam ser portadores de um grupo de doze doenças crônicas; e a segunda, o incremento dos custos do sistema de saúde Gráfico 03, onde os custos com serviços de saúde obedecem a uma curva em U, com gasto alto na população de 0 a 4 anos, depois uma queda significativa e um crescimento rápido a partir dos 45 anos, mais especialmente após os 65 anos (MENDES, 2012). Gráfico 01 - Proporção de pessoas que referiram ser portadoras de pelo menos umas dos doze

32 33 tipos de doenças crônicas selecionadas, por grupos de idade no Brasil, Fonte:Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística(2008) Gráfico 02 - Gasto per capita em internações hospitalares, por gênero, índice de base em mulheres de 10 a 14 anos. Fonte: Machado e Maia(2006) Fica evidente a ligação entre os processos de transição demográfica e epidemiológica, pois, à medida que cresce a população idosa, cresce também a prevalência das doenças crônicas. Além da mudança no perfil demográfico, a ação concomitante de outros fatores, como:

33 34 mudanças nos padrões de consumo e nos estilos de vida, urbanização acelerada e as estratégias mercadológicas são determinantes fundamentais para o aumento acelerado das condições crônicas (CONASS, 2011). Quanto à transição epidemiológica, no que se refere à mortalidade, houve uma transformação em função da evolução das diferentes doenças e agravos ao longo do tempo (Gráfico 04). Em 1930, nas capitais do país, as doenças infecciosas respondiam por 46% das mortes, esse valor decresceu para um valor próximo a 5% em 2000; ao mesmo tempo, as doenças cardiovasculares, que representavam em torno de 12% das mortes em 1930, responderam, em 2009, por quase 30% de todos os óbitos. Fica evidente que as doenças infecciosas apresentam uma tendência temporal declinante, ao contrário, doenças crônicas degenerativas, como doenças aparelho circulatório e neoplasias e, também, as causas externas apresentam tendências temporais de aumento (MENDES 2012). Gráfico 03 - Evolução da mortalidade proporcional segundo causas, Brasil, 1930 a Fonte:Malta, 2011 Do ponto de vista da morbidade, tomada na vertente da morbidade hospitalar, observa-se (Tabela 01) que das vinte principais causas de internação no SUS, no ano de 2010, a maior parte são por condições crônicas, considerando-se as causas maternas e perinatais como parte

34 35 desse grupo (CONASS, 2011). Tabela 01- Principais causas de Internação no SUS (percentual em relação ao total) Brasil, Ordem Procedimento Percentual 1 Parto normal 10,5 2 Tratamento de pneumonias ou influenza (Gripe) 7,0 3 Parto cesariano 5,5 4 Tratamento de doenças infecciosas e intestinais 4,3 5 Tratamento das doenças crônicas das vias aéreas inferiores 2,9 6 Tratamento de insuficiência cardíaca 2,4 7 Curetagem pós-abortamento / puerperal 1,8 8 Diagnostico e/ou atendimento de urgência em clinica medica 1,6 9 Tratamento de acidente vascular cerebral - AVC (isquêmicoou hemorrágico agudo) 1,5 10 Tratamento de intercorrencias clinicas na gravidez 1,5 11 Tratamento em psiquiatria(por dia) 1,5 12 Tratamento clínico de paciente oncológico 1,3 13 Tratamento da pielonefrite 1,3 14 Colecistectomia 1,2 15 Tratamento de Diabetes Mellitus 1,1 16 Hernioplastia inguinal / crural (unilateral) 1,1 17 Tratamento de outras doenças bacterianas 1,1 18 Tratamento c/ cirurgias múltiplas 1,1 19 Tratamento de outras doenças do aparelho urinário 1,1 20 Tratamento de crise hipertensiva 1,0 Fonte: MS/SAS/Sistema de Informações Hospitalares Em relação à carga de doença no Brasil (Tabela 02), observa-se que o somatório das doenças crônicas e das condições maternas e perinatais representa 75% da carga global das doenças no país. Enquanto, as condições agudas, expressas nas doenças infecciosas, parasitárias e

35 36 desnutrição e causas externas, representam, apenas, 25% da carga de doença, lembrando que, uma parte significativa das doenças infecciosas, aquelas de longo curso, devem ser consideradas como condições crônicas, o que aumenta, além de 3/4, a presença relativa das condições crônicas na carga das doenças (CONASS, 2011). Tabela 02 - Carga de Doença em Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade (AVAIs), Brasil, Grupos de doenças Taxa por mil habitantes % Infecciosas, parasitárias e desnutrição 34 14,7 Causas externas 19 10,2 Condições maternas e perinatais 21 8,8 Doenças crônicas ,3 Total ,0 Fonte:Schrammet al. (2004) No que diz respeito à prevalência dos fatores de riscos, pesquisa do Ministério da Saúde (Tabela 03) demonstra que os mesmos estão significativamente presentes na população das capitais brasileiras e do Distrito Federal, tornando-se importantes quesitos a serem considerados na avaliação da situação epidemiológica brasileira, visto que eles respondem pela grande maioria das mortes por doenças crônicas e por fração significativa da carga de doença devida a essas condições de saúde (MENDES, 2011). Tabela 03 - Porcentual de adultos com fatores de risco em capitais dos estados brasileiros e Distrito Federal, VIGITEL, Fator de Risco % (valor mínimo e valor máximo) Tabagismo 11,5 21,7 Excesso de peso 33,4 49,7 Consumo regular de frutas e hortaliças 16,8 40,0 Atividade física no lazer 11,3 20,5 Consumo abusivo de álcool 13,4 23,1 Hipertensão arterial 13,8 26,9 Fonte: Ministério da Saúde (2009)

36 37 Diante do exposto, percebe-se que o país apresenta um perfil demográfico marcado por envelhecimento de sua população e uma situação epidemiológica caracterizada por uma tripla carga de doenças, visto que envolve, ao mesmo tempo, a persistência de doenças parasitárias, infecciosas e desnutrição; importantes componentes de problemas de saúde reprodutiva (mortes materna e óbitos infantis) por causas consideradas evitáveis; o desafio das doenças crônicas e seus fatores de risco (sedentarismo, tabagismo, alimentação inadequada, obesidade) e o crescimento das causas externas em decorrência do aumento da violência e dos acidentes de trânsito. Desse modo, o atual perfil epidemiológico brasileiro traz a necessidade de um sistema de atenção a saúde que consiga atender, simultaneamente, as condições agudas e as condições crônicas (BRASIL,2010) Sistemas de Atenção à Saúde As condições de saúde não se resolvem em geral em serviços ou unidades isoladas, essas requerem a ação de vários serviços e unidades de maneira articulada e coordenada, em especial, quando se trata de condições crônicas, que exigem que os sistemas se organizem com foco nas necessidades de saúde da população (CONASS, 2010). Portanto, Sistemas de Atenção à Saúde são respostas sociais, organizadas propositadamente, para responder às necessidades das populações que se expressam, fundamentalmente, nas suas situações de saúde. Logo, deve haver uma sintonia muito fina entre essas necessidades de saúde e a forma como o sistema de atenção é organizado para respondê-las (CONASS, 2015). Segundo Mendes (2011), os Sistemas de Atenção à Saúde podem apresentar-se, na prática social, por meio de diferentes formas organizacionais. Na experiência internacional contemporânea, a tipologia mais encontrada é de sistemas fragmentados e sistemas integrados, as Redes de Atenção à Saúde. As diferenças mais marcantes entre esses, estão presentes nas categorias de organização fragmentação/integração e de foco da atenção condições agudas/condições crônicas. No entanto, há muitas outras características que diferenciam os sistemas fragmentados de Redes de Atenção à Saúde (Quadro 02).

37 38 Quadro 02 - As características diferenciais dos sistemas fragmentados e das Redes de Atenção à Saúde. Característica Sistema Fragmentado Rede de Atenção à Saúde Forma de organização Hierarquia Poliarquia Coordenação da atenção Inexistente Feita pela atenção primária Comunicação entre os componentes Foco Objetivos População Sujeito A forma da ação do sistema Ênfase das intervenções Modelo de Atenção Inexistente Nas condições agudas por meio de unidades de pronto atendimento Objetivos parciais de diferentes serviços e resultados não medidos Voltado para indivíduos isolados Paciente que recebe prescrições dos profissionais de saúde Reativa, acionada pela demanda dos pacientes Curativas e reabilitadoras sobre doenças ou condições estabelecidas Fragmentado por ponto de atenção à saúde, sem estratificação de riscos e voltado para as doenças ou condições estabelecidas Feita por sistemas logísticos eficazes Nas condições agudas e crônicas por meio de uma rede integrada de pontos de atenção à saúde Objetivos de melhoria da saúde de uma população com resultados clínicos e econômicos medidos População adscrita dividida por subpopulações de risco e sob responsabilidade da rede Agente corresponsável pela própria saúde Proativa, baseada em planos de cuidados de cada usuário, realizados conjuntamente pelos profissionais e pelos usuários Promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, ou reabilitadoras sobre determinantes sociais da saúde, sobre fatores de risco e sobre as doenças ou condições estabelecidas Integrado, com estratificação dos riscos, e voltado para os determinantes sociais da saúde, os fatores de riscos e as doenças ou condições estabelecidas

38 39 Planejamento Ênfase do cuidado Conhecimento e ação clínicas Planejamento da oferta, definido pelos interesses dos prestadores e baseados em séries históricas Nos profissionais de saúde, especialmente nos médicos Concentradas nos profissionais, especialmente médicos Planejamento da demanda definido pelas necessidades de saúde da população adscrita Na relação entre equipes multiprofissionais e os usuários e suas famílias e com ênfase no autocuidado orientado Partilhado por equipes multiprofissionais e usuários Tecnologia de informação Organização territorial Sistema de financiamento Participação social Fonte: Mendes,2011 Fragmentada, pouco acessível e com baixa capilaridade nos componentes das redes Territórios políticoadministrativos definidos por lógica política Financiamento por procedimentos em pontos de atenção à saúde isolados Participação social passiva e a comunidade vista como cuidadora Integrada, a partir de cartão de identidade dos usuários e dos prontuários eletrônicos, e articulada em todos os componentes da rede Territórios sanitários definidos pelos fluxos Financiamento por valor global ou por captação da rede Participação social ativa, por meio de conselhos de saúde, com presença na governança da rede Diante das características apresentadas (Quadro 02) e considerando perfil epidemiológico brasileiro mencionado, percebe-se que o Sistema Único de Saúde encontra-se em crise, devido à incoerência entre a situação de saúde vigente e a resposta fragmentada do Sistema de Saúde. Portanto, somente com a implantação das Redes de Atenção à Saúde será possível reverter esse quadro e garantir um sistema de saúde com capacidade de resposta às condições crônicas, mas atendendo ao mesmo tempo as condições agudas. Silva e Magalhães Júnior (2008) destacam três argumentos que justificam a importância de se

39 40 implantar as Redes de Atenção no SUS: o primeiro, é o aumento da incidência e prevalência das condições crônicas; o segundo, a maior perspectiva de avanços na integralidade que, sinteticamente, se apresenta nas seguintes dimensões: suficiência de recursos assistenciais; articulação e integração das redes; regulação assistencial pública; atendimento às necessidades dos usuários e impacto no quadro de saúde da população e a construção de vínculos; e, o terceiro, os custos crescentes no tratamento de doenças, devido ao envelhecimento da população, incorporação tecnológica e o aumento das condições crônicas Redes de Atenção à Saúde - RAS: Sistemas Integrados Conceito das Redes de Atenção à Saúde Existem diferentes acepções de redes, porém, alguns aspectos são comuns a todos. Muitos autores e pesquisadores de distintos países, desde o início dos anos 1990, têm produzido trabalhos apresentando conceitos, métodos e analisando modelos de integração dos sistemas de saúde. Em 2007, Mendes reuniu vários autores e realizou extensa revisão bibliográfica sobre o tema. No Quadro 03, citamos alguns conceitos (CONASS, 2010). Quadro 03 - Diferentes conceitos de Redes de Atenção à Saúde. Portaria 4.279/10: "arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado" Decreto 7.508/11: "conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde" Shortell, em 1993: sistemas organizados de prestação de serviços de saúde que configurem um continuum coordenado de serviços para uma população definida e que se responsabilizem pelos resultados sanitários e econômicos em relação à populaçãoalvo do sistema. Banco Mundial, 2006; CERCONE, J.,2006:" pontos de atenção à saúde que são lugares institucionais (organizações) em que se ofertam determinados serviços por meio de uma função de produção singular" Organização Mundial de Saúde: " organização e gerenciamento dos serviços de saúde de forma a ofertar às pessoas o cuidado de que necessitam, quando necessário, de forma acessível, que permite o alcance dos resultados esperados com o custo adequado"

40 41 Organização Panamericana de Saúde: rede de organizações que presta ou provê os arranjos para a prestação de serviços de saúde equitativos e integrais a uma população definida, e que se dispõe a prestar contas pelos seus resultados clínicos e econômicos, e pelo estado de saúde da população à qual ela serve. Mendes, 2009: organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e com equidade com responsabilidades sanitária e econômica e gerando valor para a população. Fonte: CONASS, Objetivos e características das Redes de Atenção à Saúde A implantação das RAS tem como objetivo promover a integração de ações e serviços de saúde para prover uma atenção à saúde de forma contínua, integral, de qualidade, responsável, humanizada, com vistas à consolidação dos princípios e diretrizes do SUS e podem ser caracterizadas por ( BRASIL, 2010): Formação de relações horizontais entre os pontos de atenção com o centro de comunicação na Atenção Primária à Saúde - APS : Ao contrário da concepção vigente na normativa do SUS, de um sistema hierárquico, de tipo piramidal, formatado segundo as densidades relativas de cada nível de atenção (atenção primária, de média e de alta complexidade), na RAS, não há uma hierarquia entre os diferentes pontos de atenção à saúde, a APS e os sistemas de apoio, mas a conformação de uma rede horizontal de pontos de atenção de distintas densidades tecnológicas. Rompem-se as relações verticalizadas, conformando-se redes poliárquicas horizontais. Contudo, as RASs apresentam uma singularidade: seu centro de comunicação situa-se na APS (Figura 02).

41 42 Fonte: Mendes, 2012 Figura 02 - Do Sistema Hierárquico para a Rede de Atenção à Saúde Poliárquica Centralidade nas necessidades em saúde de uma população: Deve haver uma sintonia muito fina entre as necessidades de saúde das populações, expressas, fundamentalmente, nas suas situações de saúde e a forma como as ações, serviços e programações em saúde se organizam para respondê-las socialmente. Responsabilização na atenção contínua e integral: serviços e sistemas integrados poderão ser capazes de dar atenção integral aos usuários, na medida em que, conseguindo solucionar aproximadamente 80% dos problemas de saúde que são demandados pela APS, os outros 20% dos casos seguem um fluxo cuja densidade tecnológica do tratamento aumenta a cada nível de atenção que se sucede. Ao final, a continuidade da atenção deverá ser mantida pelas equipes da APS. Cuidado multiprofissional: faz-se necessária a composição multiprofissional das equipes de saúde porque os problemas de saúde muitas vezes são multicausais e complexos, e necessitam de diferentes olhares profissionais para o devido manejo. Porém, mais que isso, a ação interdisciplinar dessa equipe deve ser um objetivo a ser estabelecido, de modo a garantir o compartilhamento e a corresponsabilização da prática de saúde entre os membros da equipe. Compartilhamento de objetivos e compromissos com os resultados sanitários e econômicos: a missão de uma equipe de saúde deve contemplar objetivos sanitários, como o aumento do aleitamento materno na região adscrita, maior e melhor atendimento à população, entre outros, e objetivos econômicos, como melhor alocação dos recursos humanos, tecnológicos e financeiros de modo a gerar o melhor custo benefício para a população atendida.

42 Fundamentos das Redes de Atenção à Saúde As RAS facilitam a reorganização de uma oferta fragmentada de serviço, assim, na sua conformação alguns aspectos devem ser considerados. Mendes (2011) fala que para serem efetivadas de forma eficiente e com qualidade, as RAS precisam ser estruturadas segundo os seguintes fundamentos: Economia de escala: ocorre quando os custos médios de longo prazo diminuem, à medida que aumenta o volume das atividades, e os custos fixos são distribuídos por um maior número dessas atividades. Assim, a concentração de serviços em determinado local racionaliza os custos e otimiza resultados quando os insumos tecnológicos ou humanos relativos a esses serviços inviabilizam sua instalação em cada município isoladamente. Na prática, os serviços de menor densidade tecnológica, como as Unidades Básicas de Saúde, são ofertados de forma dispersa, uma vez que se beneficiam menos da economia de escala. Por outro lado, os serviços com maior densidade tecnológica, que se beneficiam mais da economia de escala, tendem a ser mais concentrados. Suficiência e Qualidade: são fundamentos ligados à prestação dos serviços de saúde, em quantidade e qualidade mínimas, e se referem tanto aos processos como aos resultados. O objetivo é proporcionar o adequado manejo das condições de saúde identificadas em nível local. Isto é, os recursos financeiros, humanos e tecnológicos devem estar presentes em quantidade suficiente para atender à determinada demanda e expectativa da população, e a qualidade desses serviços deve atingir os níveis e parâmetros preconizados pelo Ministério da Saúde. Acesso: a questão do acesso está relacionada à ausência de barreiras no momento em que o usuário entra no sistema e quando se faz necessária a continuidade da atenção. As barreiras podem englobar várias dimensões, como acessibilidade geográfica, disponibilidade de serviços e/ou profissionais, grau de acolhimento e vínculo, condição socioeconômica do usuário. Logo, é preciso que os serviços de saúde sejam de fácil acesso, de qualidade e em quantidade suficiente. Disponibilidade de recursos: esse fundamento engloba recursos físicos, financeiros, humanos e tecnológicos. Ter recursos é tão importante quanto sua alocação mais custo-efetiva, e sua disponibilidade é o que determinará o seu grau de concentração de maneira direta. Assim, quanto mais escasso o recurso, mais ele deve ser concentrado; quanto mais disponível, mais deve ser disperso na Rede de Atenção à Saúde. Integração vertical: é referente à articulação e coordenação de diferentes organizações de

43 44 saúde responsáveis por ações de natureza diferenciada (primária, secundária ou terciária). O objetivo é agregar valor aos serviços, ou seja, tornar o serviço integrado e integral do ponto de vista da atenção e das tecnologias disponíveis, concretizando um dos objetivos centrais do SUS. É a articulação de serviços de diferentes níveis de atenção, de qualquer ente federativo (municipal, estadual e federal), com fins lucrativos ou não, por meio de gestão única. Integração Horizontal: diz respeito à junção de unidades e serviços de saúde da mesma natureza, no intuito de agregar serviços em uma mesma cadeia produtiva para obter ganhos de escala por meio de fusão ou aliança estratégica. Ou seja, é a junção de serviços semelhantes ou iguais para que os custos médios de longo prazo dos serviços diminuam com o aumento do volume das atividades oferecidas. Exemplo: O hospital A uniu-se ao hospital B (fusão ou aliança) para aumentar produtividade, o que ocorrerá, ou pelo aumento do número de leitos ou pela coordenação dos serviços oferecidos, de modo a eliminar a concorrência entre eles. Processos de substituição: definidos como o reagrupamento contínuo de recursos entre e dentro dos serviços de saúde, para que estes possam resultar em melhores resultados sanitários e econômicos, considerando aspectos relativos tanto às equipes quanto aos processos de atenção à saúde. Ou seja, tanto profissionais quanto processos e atividades são passíveis de substituição, reorganização ou aprimoramento. Exemplo: antes do atual processo de desospitalização, pacientes com uma condição crônica de saúde, embora estáveis, permaneciam longos períodos internados nos hospitais, aumentando o risco de infecção hospitalar. Atualmente, a atenção a esses pacientes está em processo de substituição. Assim que possível, é dada alta e o paciente passa a ser acompanhado por equipes da Atenção Domiciliar, e não mais pela equipe hospitalar. Região de Saúde ou Abrangência: é a área geográfica de abrangência para a cobertura de uma determinada RAS. São normalmente denominados distritos, territórios ou regiões sanitárias. Dependendo da situação específica, uma rede pode abarcar bairros, regiões, cidades. Para delimitação desses territórios, pode ser considerado exclusivamente o critério geográfico, ou agregar a ele aspectos socioculturais ou epidemiológicos. Assim, os territórios são espaços de responsabilização sanitária de uma determinada equipe e serviços de saúde. Podem ser territórios macrorregionais, microrregionais, municipais ou micro área. Níveis de atenção: são arranjos produtivos conformados segundo as densidades tecnológicas singulares, variando do nível de menor densidade (APS), ao de densidade tecnológica intermediária (Atenção Secundária à Saúde), até o de maior densidade tecnológica (Atenção Terciária à Saúde). São fundamentais para o uso racional de recursos e economia de escala.

44 Elementos Constitutivos das Redes de Atenção à Saúde A operacionalização das RAS só é possível com interação de três elementos imprescindíveis: uma população, uma estrutura operacional e um modelo de atenção à saúde (BRASIL, 2010). A população O primeiro elemento das RAS, e sua razão de ser, é uma população, colocada sob sua responsabilidade sanitária e econômica, que vivem em territórios sanitários singulares e se organizam socialmente em famílias. Não se tratando aqui da população dos censos demográficos, mas sim, da população cadastrada e vinculada a uma unidade de APS. Portanto, não há possibilidade de estruturar uma rede de atenção à saúde sem uma população adscrita. No SUS, exige- se a territorialização, ou seja, a construção e o conhecimento do espaço/ população/território. O conhecimento da população da ESF envolve um processo complexo, estruturado em vários momentos: o processo de territorialização; o cadastramento das famílias; a vinculação das famílias à equipe da ESF; a classificação das famílias por riscos sociossanitários; a identificação das subpopulações com fatores de riscos proximais e biopsicológicos; a identificação das subpopulações com condições de saúde estabelecidas por estratos de riscos; e a identificação das subpopulações com condições de saúde muito complexas. Silva (2008) diz que território não é a mera repartição geográfica de uma região, um recorte territorial, mas sim um espaço de interação cultural, social e político de sujeitos e é nesse território que devem ser criados mecanismos de corresponsabilização entre profissionais da saúde e os usuários, para melhoria da saúde e, também, o gerenciamento e a gestão das ações de saúde que devem se dar de forma cooperada, entre distintos atores. Estrutura Operacional das Redes de Atenção à Saúde O segundo elemento constituinte da RAS é a estrutura operacional das redes, expressa materialmente em seus cinco componentes: o centro de comunicação, a APS; os pontos de atenção à saúde secundários e terciários; sistemas de apoio; sistemas de logística; e governança(figura 03). A APS como o centro de comunicação: é o nó intercambiador. Tem papel chave na estruturação das redes, atuando como ordenadora e coordenadora dos fluxos e contra-fluxos do cuidado. É fundamental na constituição do sistema de saúde por sua proximidade com os indivíduos e seu cotidiano. Deve desempenhar ações de saúde e também fazer a ligação entre

45 46 os demais pontos de atenção, de modo a garantir a integralidade e continuidade da atenção à saúde dos usuários. Os pontos de atenção à saúde secundários e terciários: são os lugares institucionais onde se ofertam determinados serviços produzidos por uma função de produção singular. Exemplos: os domicílios onde se faz atenção domiciliar terapêutica, as unidades ambulatoriais especializadas, os centros de Apoio Psicossocial - CAPS, Serviço Móvel Atenção Urgências - SAMU, etc. Os hospitais, como organizações de alta complexidade, podem abrigar distintos pontos de atenção a saúde: o ambulatório de pronto atendimento, a unidade de cirurgia ambulatorial, o centro cirúrgico, a maternidade, a unidade de terapia intensiva, a unidade de hospital/dia etc. Os sistemas de apoio: locais onde são prestados serviços de saúde comuns a todos os pontos de atenção. São constituídos por 3 sistemas principais: sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico (diagnóstico por imagem, endoscopia, patologia clínica); sistema de assistência farmacêutica e sistemas de informação em saúde. Os sistemas logísticos: são soluções tecnológicas, fortemente ancoradas nas tecnologias de informação, que garantem uma organização racional dos fluxos e contra fluxos de informações, produtos e usuários nas redes de atenção a saúde. São exemplos de componentes de um sistema logístico presente na Rede de Atenção à Saúde: cartão de identificação do usuário, prontuário clínico eletrônico, sistema de acesso regulado à atenção a saúde e sistema de transporte (pessoas, material, biológico e resíduos sólidos). O sistema de governança da RAS: são arranjos institucionais organizados que envolvem diferentes atores, estratégias e procedimentos, para gerir, de forma compartilhada e interfederativa, as relações entre as outras quatro estruturas operacionais citadas anteriormente, com vistas à obtenção de maior interdependência e melhores resultados sanitários e econômicos. Assim, é por meio desses sistemas transversais que se articulam os elementos da RAS em função da missão, da visão e dos objetivos comuns das redes.

46 47 Fonte: Mendes (2011) Figura 03 - Estrutura operacional das Redes de Atenção à Saúde A Figura 03 mostra opção pela construção de redes temáticas de atenção à saúde. Percebe-se que a parte temática está restrita, exclusivamente, aos pontos de atenção secundários e terciários, devido a particularidade exigida nesses pontos. Enquanto que a APS, os sistemas de apoio, os sistemas logísticos e o sistema de governança são transversais a todas as redes temáticas, sendo, portanto, comuns a todas elas (MENDES,2012). Modelos de Atenção à Saúde O terceiro elemento constitutivo das RAS são os modelos de atenção à saúde, que são sistemas lógicos que organizam o funcionamento das RASs, articulando, de forma singular, as relações entre os componentes da rede e as intervenções sanitárias, definidas em função da visão prevalecente da saúde, das situações demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade. Os modelos de atenção à saúde devem subsidiar toda a formação e implantação das RAS e necessitam atuar estruturalmente e operacionalmente de acordo com as diversidades regionais e a natureza das condições de saúde da população assistida. Como já visto, as condições de saúde da população variam, podendo ter natureza aguda ou crônica. Assim, vários modelos foram desenvolvidos, sendo que as diferenças entre as redes de atenção às condições crônicas e às condições agudas estão relacionadas ao papel da APS e à forma de regulação Figura 04) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).

47 48 Figura 04 - Diferenças entre as redes de atenção às condições agudas e crônicas. Observa-se na Figura 04 que, nas redes de atenção às doenças crônicas, a APS é o centro de comunicação das RAS, tendo como função a coordenação dos fluxos dentro de toda a rede. Já nas redes de atenção às condições agudas, a APS não faz parte do centro de comunicação, tornando-se um importante ponto de atenção à saúde, sem cumprir a função central de coordenação de fluxos e contrafluxos. Nesse caso, a regulação deve ser feita pelo complexo Regulador 4 com um médico na ponta desse sistema. Modelo de Atenção às Condições Agudas O modelo de atenção às condições agudas presta-se à organização das respostas às condições agudas e, também, aos eventos agudos, decorrentes de agudizações das condições crônicas. A lógica desse modelo, conforme mostra a Figura 05, está na classificação de risco de uma pessoa em situação de urgência para que, a partir do risco definido, se estabeleçam o temporesposta e o local adequado do atendimento que poderá ser um hospital, em seus diferentes tipos, uma Unidade de Pronto Atendimento - UPA ou uma Estratégia Saúde da Família - ESF (MENDES 2012). 4 Complexos Reguladores: dispositivo que consiste numa organização do conjunto de ações da Regulação do Acesso à Assistência, de maneira articulada e integrada, buscando adequar a oferta de serviços de saúde à demanda que mais se aproxima às necessidades reais em saúde.

48 49 Sistema de Classificação de Risco Atenção no lugar certo: Hospital por Tipo Unidade de Pronto Atendimento Unidade Básica de Saúde Atenção no tempo certo: Tempo Resposta Fonte: Mendes (2011) Figura 05 - A lógica do modelo de atenção às condições agudas. Isso implica adotar um modelo de classificação de risco nas redes de atenção às urgências e emergências. Para Mendes (2012), um dos sistemas mais utilizados internacionalmente é o Sistema Manchester de Classificação de Risco (Figura 06), proposto pelo Grupo de Triagem de Manchester (Reino Unido), em 1994, com o objetivo de definir um consenso entre médicos e enfermeiros na classificação de risco para os serviços de urgência e emergência. Dentre as suas principais características temos: uma escala em cinco níveis; uma utilização ampla em vários países; é baseado em categorias de sintomas; em discriminantes-chaves; em algoritmos clínicos e apresenta um tempo de execução curto. Considerando-se os tempos comuns, foi feito acordo e atribuído um número, uma cor e um nome, além do tempo aceitável para a primeira avaliação médica. Assim, após reuniões no Reino Unido com enfermeiros e médicos dos serviços de urgência emergência, obteve-se consenso com a escala de classificação (Figura 06)(MENDES, 2012). Número Nome Cor Tempo-Alvo em Minutos 1 Emergente Vermelho 0 2 Muito urgente Laranja 10 3 Urgente Amarelo 60 4 Pouco urgente Verde Não urgente Azul 240 Fonte: Mackway-Jones, Marsden &Windle (2010) Figura 06 - Sistema de Machester de Classificação de Risco

49 50 O Sistema Manchester apresenta alguns elementos de validade: ele garante critérios uniformes ao longo do tempo e com diferentes equipes de saúde; ele acaba com a triagem sem fundamentação científica; ele pode ser feito por médicos e enfermeiros; ele garante a segurança das pessoas usuárias e dos profissionais de saúde; ele é rápido; e ele pode ser auditado (MENDES, 2012). Organizar a atenção às Urgências e Emergências, na perspectiva de RAS, com protocolo de classificação de risco nas unidades que funcionam como porta aberta, possibilita a atenção no lugar certo, no tempo certo e com qualidade. Isso leva a organização dos pontos de atenção secundários e terciários de urgência e emergência, ao retirar deles, o grande número de pessoas portadoras de urgências menores, classificadas como azuis e verdes e com perfil de atendimento pela APS. Porém, para que as pessoas classificadas como azuis e verdes possam ser atendidas pela APS, torna-se necessário implantar o modelo de atenção às condições crônica, organizando o processo de trabalho das equipes da APS para o atendimento à demanda programada e espontânea. Modelo de atenção às Condições Crônicas Os modelos de atenção às condições crônicas são complexos e de proposição recente. Assim, após visita à literatura internacional e nacional e considerando a singularidade do sistema Público de Atenção à Saúde brasileiro, Mendes (2011) desenvolveu um modelo de atenção às condições crônica para ser aplicado no SUS, denominado Modelo de Atenção às Condições Crônicas - MACC, cuja base é o Modelo de Atenção Crônica - CCM (WAGNER, 1998), com a incorporação de outros dois modelos: Modelo da Pirâmide de Risco - MPR (DEPARTAMENT OF HEALT, 2005;STRONG L,2005; PORTER M. KELLOGG M, 2008) e Modelo de Determinação Social da Saúde (DAHLGREN e WHITEHEAD,2007). O Modelo de Atenção Crônica - CCM (Figura 07) compõe-se de seis elementos, subdivididos em dois grandes campos: o sistema de atenção à saúde e a comunidade. No sistema de atenção, as mudanças devem ser feitas na organização da atenção à saúde, no desenho do sistema de prestação de serviços, no suporte às decisões, nos sistemas de informação clínica e no autocuidado apoiado. Na comunidade, as mudanças estão centradas na articulação dos serviços de saúde com os recursos da comunidade (MENDES,2011).

50 51 Fonte: Wagner(1998) Figura 07 - O Modelo de Atenção Crônica- CCM. As mudanças esperadas com a implantação do CCM, segundo Mendes (2012), ocorrem com o envolvimento de seus seis elementos fundamentais, sendo que: Na organização da atenção à saúde, procura-se melhorar a atenção às condições crônicas, logo, o sistema de atenção à saúde deve estar preparado para mudanças na estrutura e para poder implementá-las por processos de gestão de mudanças e os líderes seniores devem identificar as melhorias na atenção à saúde como um trabalho importante e traduzir essa percepção em políticas e metas dirigidas à aplicação de estratégias efetivas, envolvendo o uso de incentivos que reforcem as mudanças sistêmicas. No desenho do sistema de prestação de serviços de saúde, busca-se transformar um sistema de atenção à saúde que é essencialmente fragmentado, reativo e episódico, respondendo às demandas de condições e eventos agudos, focado na doença, em um outro sistema que seja proativo, integrado, contínuo, focado na pessoa e na família e voltado para a promoção e a manutenção da saúde. Isto significa introduzir novas formas de atenção: atenção compartilhada a grupo; atenção contínua; atenção por pares; atenção à distância;monitoramento padronizado e regular, para que as pessoas usuárias não fiquem abandonadas depois de deixar uma unidade de saúde; incremento dos atendimentos previamente programados em relação aos não programados feitos por demanda espontânea.

51 52 As pessoas portadoras de condições de saúde de maiores riscos e complexidades necessitam de cuidados mais intensivos. No suporte às decisões, objetiva-se promover uma atenção com base em diretrizes clínicas construídas a partir de evidências científicas. Essas necessitam ser discutidas com as pessoas usuárias de forma que possam compreender melhor a atenção à saúde prestada. Os profissionais de saúde devem ser permanentemente educados para que estejam em dia com as novas evidências, o que leva a uma transformação no seu comportamento. As diretrizes clínicas devem estar integradas com sistemas de lembretes, de alertas e de feedbacks ofertados em tempo real, para que ocorra mudanças nas práticas e, também, é fundamental o envolvimento de especialistas como suporte às equipes de APS, para o cuidado das pessoas portadoras de condições crônicas de maiores riscos ou complexidades. No sistema de informação clínica deve-se assegurar pronto acesso a dados-chave de uma população e de suas sub-populações e de cada pessoa individualmente; deve-se facilitar a atenção à saúde às pessoas usuárias fornecendo alertas, lembretes e feedbacks oportunos para os serviços necessários e sumarizando dados que facilitem a elaboração dos planos de cuidado; deve-se identificar grupos de riscos que necessitem de abordagens diferenciadas de atenção à saúde, bem como permitir o monitoramento do desempenho do sistema e dos esforços em busca de uma melhor qualidade dos serviços ofertados. O autocuidado apoiado objetiva preparar e empoderar as pessoas usuárias para que autogerenciem sua saúde e a atenção à saúde prestada. O efetivo autocuidado é muito mais que dizer às pessoas usuárias o que devem fazer. Significa reconhecer o papel central das pessoas usuárias na atenção à saúde e desenvolver um sentido de auto-responsabilidade sanitária. O autocuidado assenta-se na utilização de um enfoque de cooperação entre a equipe de saúde e as pessoas usuárias para, conjuntamente, definir os problemas, estabelecer as prioridades, propor as metas, elaborar os planos de cuidado e monitorar os resultados. É a gestão colaborativa do cuidado, em que os profissionais de saúde deixam de ser prescritores para se transformarem em parceiros das pessoas usuárias dos sistemas de atenção à saúde. Os recursos da comunidade podem fortalecer a atenção à saúde e evitar a multiplicação de esforços. Os programas comunitários existentes podem dar apoio ou expandir a atenção à saúde. Os conselhos locais de saúde podem exercitar, democraticamente, o controle social e melhorar a qualidade da atenção à saúde. O MPR (Figura 08), segundo modelo que está presente na construção do MACC, se assenta,

52 53 intensamente, na estratificação dos riscos da população que, por sua vez, define as estratégias de intervenção em autocuidado e em cuidado profissional. Sua lógica está em promover a saúde de toda a população, de estruturar as ações de autocuidado apoiado para os portadores de condições de saúde mais simples, de ofertar a gestão da condição de saúde para as pessoas que tenham uma condição estabelecida e de manejar os portadores de condições de saúde altamente complexas por meio da tecnologia de gestão de caso (MENDES, 2012). Fonte: Department of Health, Potter e Kellogg Figura 08 - O Modelo da Pirâmide de Risco Observa-se, na Figura 08, que uma população portadora de uma condição crônica pode ser estratificada por níveis de complexidade: 70% a 80% estão no Nível 1 e são pessoas que apresentam condição simples; 20% a 30% estão no Nível 2 e são pessoas que apresentam condição complexa; e, finalmente, 1% a 5% estão no Nível 3 e são pessoas que apresentam condição altamente complexa (MENDES, 2012). O Modelo de Determinação Social da Saúde de Dahlgren e Whitehead (Figura 09), terceiro modelo que está presente na construção do MACC, se convenciona numa expectativa ampla de saúde, conforme doutrina constitucional do SUS, incluindo os determinantes sociais da saúde dispostos em diferentes camadas concêntricas, segundo seu nível de abrangência, desde uma camada mais próxima aos determinantes individuais até uma camada distal onde se situam os macro determinantes. O modelo enfatiza as interações: estilos de vida individuais, redes sociais e comunitárias e condições de vida e de trabalho,as quais,por sua vez se

53 54 relacionam com o ambiente mais amplo de natureza econômica, cultural e ambiental (MENDES, 2012). Fonte: Dahlgren&Whitehead Figura 09 - Modelo da Determinação Social. A Figura 09, mostra que na camada 1, no centro do modelo, estão indivíduos com seus determinantes individuais: idade, sexo e herança genética que, evidentemente, exercem influência sobre seu potencial e suas condições de saúde. Esses são considerados não modificáveis. Na camada 2, imediatamente acima a 1, aparecem os comportamentos e os estilos de vida individuais, denominados determinantes proximais (como: dieta inadequada, sobrepeso ou a obesidade, inatividade física, o tabagismo, o uso excessivo de álcool e outras drogas, o estresse, as práticas sexuais não protegidas e outros). Essa camada está situada entre os fatores individuais e os determinantes sociais da saúde, de camadas superiores, já que os comportamentos e os estilos de vida não dependem somente do livre arbítrio das pessoas, mas também do acesso à informações, influência da propaganda, pressão de pares, possibilidades de acesso a alimentos saudáveis e espaços de lazer e outros. A camada 3 destaca a influência das redes sociais, cuja maior ou menor riqueza expressa o nível de coesão social ou de capital social que é de fundamental importância para a saúde da sociedade como um todo. Na camada 4, estão os determinantes intermediários: condições de vida e de trabalho, a disponibilidade de alimentos e o acesso a ambientes e serviços essenciais, como saúde, educação, saneamento e habitação. Na camada 5, estão os determinantes sociais distais da saúde, os macro

54 55 determinantes, que possuem grande influência sobre as demais camadas subjacentes e estão relacionados às condições econômicas, culturais e ambientais da sociedade, incluindo também determinantes supranacionais como o processo de globalização (MENDES, 2012). O MACC está representado graficamente na Figura 10. A sua interpretação, segundo Mendes (2012), deve ser feita em três colunas: na coluna da esquerda, sob influência do Modelo da Pirâmide de Riscos - MPR, está a população total estratificada em subpopulações, segundo situação de risco. Na coluna da direita, sob influência do Modelo de Determinação Social da Saúde de Dahlgren e Whitehead, estão os diferentes níveis de determinação social da saúde: os determinantes intermediários, proximais e individuais Na coluna central, sob influência do CCM, estão os cinco níveis das intervenções de saúde sobre os determinantes e suas populações: intervenções promocionais, preventivas e de gestão da clínica. Fonte: Mendes (2012) Figura 10 - O Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC) O MACC estrutura-se em cinco níveis e em três componentes articulados: a população, os

55 56 focos das intervenções de saúde e as intervenções de saúde.sendo que: No nível 1, as intervenções são de promoção da saúde em relação à população total e com foco nos determinantes sociais intermediários. O modo de intervenção é por meio de projetos intersetoriais, que articulem ações de serviços de saúde com ações de melhoria habitacional, geração de emprego e renda, ampliação do acesso ao saneamento básico, melhoria educacional, e na infraestrutura urbana, etc. No Nível2, as intervenções são de prevenção das condições de saúde e com foco nos determinantes proximais da saúde ligados aos comportamentos e aos estilos de vida (tabagismo, alimentação inadequada, inatividade física, excesso de peso, uso excessivo de álcool, sexo inseguro). Até o Nível 2 não há uma condição de saúde estabelecida ou a manifestação de um fator de risco biopsicológico (idade, gênero, hereditariedade, hipertensão arterial, dislipidemias, depressão, pré-diabetes e outros). Somente a partir do Nível 3 é que se vai atuar com um fator de risco biopsicológico e/ou com uma condição de saúde cuja gravidade, expressa na complexidade, convoca intervenções diferenciadas do sistema de atenção à saúde. Por isso, exige-se a definição de subpopulações recortadas segundo a estratificação de risco da condição de saúde, segundo as evidências produzidas pelo MPR. No Nível 3, atua-se sob subpopulações que apresentam um fator de risco biopsicológico e uma condição crônica simples, de baixo ou médio riscos (70 a 80% dos portadores de uma condição crônica); enquanto que no Nível 4, sob subpopulações com condição crônica complexa (20 a 30% dos portadores de uma condição crônica). Nos dois níveis, as intervenções são operadas por meio de tecnologia de gestão da condição de saúde. A divisão entre gestão da condição de saúde varia em função do grau de risco. Em geral, as condições de baixo e médio riscos são enfrentadas por tecnologia de auto cuidado apoiado, ofertados por uma ESF com ênfase no cuidado multiprofissional, e, nas condições de alto e muito alto riscos, atua-se equilibradamente entre o auto cuidado apoiado e o cuidado profissional, o que leva a necessidade de uma atenção cooperativa dos generalistas da ESF e dos especialistas. No Nível 5, opera-se com subpopulações da população total que apresentam uma condição de saúde muito complexa (1 a 5% dos portadores de uma condição crônica).as intervenções em relação a essas subpopulações são realizada por uma outra tecnologia da gestão da clínica, a gestão de caso. A linha transversal que corta o desenho do MACC, desde as ações de prevenção das condições

56 57 de saúde até a gestão de caso, representa uma divisão relativa à natureza da atenção à saúde. O que estiver acima dessa linha representa, mais significativamente, a atenção profissional e o que estiver abaixo dessa linha representa, hegemonicamente, o autocuidado apoiado. Segundo Mendes (2012), a utilização do Modelo de Atenção ás Condições Crônicas - MACC implica assumir que se devem promover mudanças profundas na forma como se oferece a atenção à saúde, que se dá em duas dimensões: uma nova clínica e a gestão da clínica. Uma nova clínica são mudanças na forma de prestar a atenção à saúde, que se dá em nove dimensões: da atenção prescritiva e centrada na doença para a atenção colaborativa e centrada na pessoa; da atenção centrada no indivíduo para atenção centrada na família; o fortalecimento do autocuidado apoiado; o equilíbrio entre a atenção à demanda espontânea e a atenção programada; da atenção uniprofissional para a atenção multiprofissional; a introdução de novas formas de atenção profissional; o estabelecimento de novas formas de relação entre a ESF e a atenção ambulatorial especializada; o equilíbrio entre a atenção presencial e a atenção não presencial e o equilíbrio entre a atenção profissional e a atenção por leigos. A gestão da clínica é a mudança na forma de gestão dos sistemas de atenção à saúde,que sem abandonar os princípios da gestão estratégica e da gestão dos meios, há que se avançar no sentido de um valorização relativa da gestão dos fins Gestão da Clínica: Tecnologias de Microgestão No Brasil, a expressão Gestão da Clínica foi adotada por Mendes (2001) para expressar um conjunto de tecnologias de microgestão constituído com base em evidências científicas e destinado a prover uma atenção à saúde de qualidade: centrada nas pessoas; efetiva, estruturada com base em evidências científicas; segura, que não cause danos às pessoas usuárias e aos profissionais de saúde; eficiente, provida com os custos ótimos; oportuna, prestada no tempo certo; equitativa, de forma a reduzir as desigualdades; e ofertada de forma humanizada. Constitui-se das tecnologias sanitárias (Figura 11) que partem das tecnologiasmãe, as diretrizes clínicas, para, a partir delas, desenvolver as tecnologias de gestão da condição de saúde, de gestão de caso, de auditoria clínica e de listas de espera.

57 58 Fonte: Mendes(2011) Figura 11 - As tecnologias da Gestão da Clínica Diretrizes Clínicas: As diretrizes clínicas são recomendações preparadas, de forma sistemática, com a finalidade de influenciar decisões dos profissionais de saúde e das pessoas usuárias a respeito da atenção adequada, em situações clínicas. Para alcançar seus objetivos, devem combinar medicina baseada em evidência, avaliação tecnológica em saúde, avaliação econômica dos serviços de saúde e garantia de qualidade. O seu processo de desenvolvimento deve ser encarado não como um processo linear, mas como um ciclo de atividades interdependentes que envolve: a elaboração, a implantação, a avaliação e a revisão das diretrizes clínicas, educação permanente, acreditação dos serviços de saúde, a avaliação tecnológica em saúde e a auditoria clínica. São indispensáveis para a gestão da clínica, devendo ser vistas, não como trilhos, mas como trilhas para uma atenção à saúde efetiva e de qualidade. As diretrizes clínicas têm como objetivo: melhorar a comunicação entre os profissionais de saúde; melhorar a comunicação entre os profissionais de saúde e as pessoas usuárias;

58 59 padronizar as condutas clínicas reduzindo a complexidade da atenção à saúde; melhorar a qualidade da atenção à saúde provendo serviços efetivos, eficientes e seguros, segundo as evidências científicas; diminuir as variações não desejadas na prestação de serviços de saúde; aumentar a satisfação das pessoas usuárias; definir parâmetros de programação de base populacional; servir de base para a definição das tecnologias de gestão da clínica; facilitar o desenho de processos de educação permanente; e, identificar áreas de investigação e de desenvolvimento. Existem dois tipos principais de diretrizes clínicas mais utilizadas pela Equipe Saúde da Família: as linhas-guia (guidelines) ou linhas de cuidado e os protocolos clínicos.sendo: As linhas-guias: recomendações sistematicamente desenvolvidas com o objetivo de prestar a atenção à saúde apropriada em relação a uma determinada condição de saúde, realizadas de modo a normatizar todo o processo, ao longo de sua história natural, cobrindo, portanto, as intervenções promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas realizadas em todos os pontos de atenção de uma RAS. As linhas-guia normatizam todo o processo de atenção à saúde, em todos os pontos de atenção, obedecendo à ação coordenadora da APS. As linhas guias aproximam -se de um conceito muito utilizado no SUS, as linhas de cuidado. Os protocolos clínicos:recomendações sistematicamente desenvolvidas com o objetivo de prestar a atenção à saúde apropriada em relação a partes do processo de uma condição de saúde e em um ponto de atenção à saúde determinado. Assim, os protocolos clínicos são documentos específicos, mais voltados às ações de promoção, prevenção, cura/cuidado, reabilitação ou paliação, em que os processos são definidos com maior precisão e menor variabilidade (Mendes, 2012, p. 371). Buscando esclarecer os conceitos, Mendes (2012) utiliza uma metáfora, e diz que as linhasguia são o filme e os protocolos clínicos os fotogramas. E, ainda, exemplifica: a normatização da atenção pré-natal, ao parto e ao puerpério, ao longo de todos os pontos de atenção à saúde, é feita por meio de uma linha-guia; o detalhamento do diagnóstico e do tratamento da toxoplasmose uma parte de todo o processo, é feito por um protocolo clínico Gestão da Condição de Saúde: É o processo de gerenciamento de um fator de risco biopsicológico (dislipidemia, hipertensão arterial, depressão, pré-diabetes e outros) ou de uma determinada condição de saúde estabelecida(gravidez, puericultura, diabetes, asma, doença coronariana e outras), por meio de um conjunto de intervenções gerenciais, educacionais e no cuidado, com o objetivo de alcançar bons resultados clínicos e de reduzir os riscos para os profissionais e para as pessoas usuárias, contribuindo para a melhoria da eficiência e da qualidade da atenção à saúde. Tem como instrumento básico para o seu desenvolvimento a linha do cuidado, que normatiza a

59 60 condição de saúde, em seus aspectos promocionais, preventivos, curativos, cuidadores, reabilitadores e paliativos (MENDES, 2012). A Gestão da Condição de Saúde (Figura 12) estrutura-se em quatro grandes componentes: o plano de cuidado, a gestão dos riscos da atenção à saúde, as mudanças de comportamento de profissionais de saúde e de pessoas usuárias e a programação da atenção à saúde (MENDES, 2011). Fonte: Mendes(2011) Figura 12 - A Gestão da Condição de Saúde. O plano de cuidado é o coração da Gestão da Condição de Saúde, deve ser elaborado para cada pessoa usuária do sistema de atenção à saúde,conjuntamente, pela equipe de saúde e cada pessoa usuária e envolve metas a serem cumpridas ao longo de períodos determinados. Assim, o centro da relação entre a equipe de saúde e a pessoa usuária, na atenção às condições crônicas, não é a queixa principal, mas, o plano de cuidado. A gestão dos riscos da atenção à saúde significa desenvolver boas práticas clínicas que permitam diminuir os riscos clínicos e a ocorrência de incidentes danosos ou adversos para as pessoas usuárias dos sistemas de atenção à saúde. As mudanças de comportamentos dos profissionais de saúde e das pessoas usuárias fazem-se, na Gestão da Condição de Saúde, por meio de processos educacionais potentes. Em relação aos profissionais de saúde, envolve métodos adequados de educação permanente, e no que concerne às pessoas usuárias faz-se por meio de processos de educação em saúde.

60 61 A programação da condição de saúde estrutura-se em três momentos: a elaboração da programação, o contrato de gestão e o monitoramento e a avaliação. A programação local fazse em cada ponto de atenção de uma RAS, deve ser feita a partir da população efetivamente cadastrada em cada equipe da ESF, utilizando parâmetros epidemiológicos baseados em evidências científicas, por estratos de riscos e de acordo com as planilhas de programação que fazem parte das linhas guia da ESF. Programam-se, além das intervenções da APS, as intervenções de atenção secundária e terciária, ambulatoriais e hospitalares, e dos sistemas de apoio como a patologia clínica e a assistência farmacêutica. Os objetivos e metas fixados na programação local anual, devem ser um dos elementos básicos para a elaboração do contrato de gestão a ser realizado pelo Secretário Municipal de Saúde com cada equipe da ESF, que devem ser baseados em desempenho. A programação e o contrato de gestão devem ser monitorados e avaliados, por meio de um sistema de monitoramento e avaliação, com vistas ao aprimoramento da eficiência, da efetividade e da qualidade dos serviços A Gestão de Caso: A gestão de caso (case management) pode ser definida como o processo cooperativo que se desenvolve entre um profissional gestor de caso (enfermeiro ou um assistente social) e uma pessoa portadora de uma condição de saúde muito complexa e sua rede de suporte social para planejar, monitorar e avaliar opções de cuidados e de coordenação da atenção à saúde, de acordo com as necessidades da pessoa e com o objetivo de propiciar uma atenção de qualidade, humanizada, capaz de aumentar a capacidade funcional e de preservar autonomia individual e familiar. O processo da gestão de caso envolve várias etapas: a seleção do caso, a identificação do problema, a elaboração e a implementação do plano de cuidado e o monitoramento do plano de cuidado Auditoria Clínica: A análise crítica e sistemática da qualidade da atenção à saúde. Não pode ser confundida com a auditoria realizada pelo Sistema Nacional de Auditoria - SNA. Tem como foco os usuários dos serviços de saúde, em um contexto favorável à melhoria da eficácia clínica, objetivando maximizar os resultados clínicos (BRASIL, 2010) Listas de Espera: Tecnologia que normatiza o uso de serviços em determinados pontos de atenção à saúde, estabelecendo critérios de ordenamento por necessidades e riscos e promovendo a

61 62 transparência. Refere-se a uma tecnologia de gestão da clínica orientada a racionalizar o acesso a serviços em que existe um desequilíbrio entre oferta e demanda (BRASIL, 2010). As tecnologias da gestão da clínica encontram na Atenção Primária à Saúde/Estratégia Saúde da Família um campo privilegiado de aplicação, com exceção a lista de espera que não se aplica na ESF, sendo utilizada para o equilíbrio entre oferta e demanda na atenção especializada. As diretrizes clínicas constituem a base de uma ESF efetiva e de qualidade (CONASS,2015) Atenção Primária à Saúde (APS) nas Redes de Atenção à Saúde O atual entendimento de Atenção Primária em Saúde teve início em 1920 no Reino Unido, com o Relatório Dawson, no qual foi apresentado a proposta seminal das RAS coordenadas pela APS. No entanto, a institucionalização da APS, em escala planetária, ocorreu na Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada em Alma-Ata, em (MENDES, 2012): A Conferência de Alma-Ata, promovida pela OMS, aprovou, por unanimidade, como meta de seus países membros a saúde para todos no ano 2000, tendo como definição de atenção primária uma atenção à saúde essencial, baseada em métodos e tecnologias práticas, cientificamente comprovadas e socialmente aceitáveis, cujo acesso seja garantido a todas as pessoas e famílias da comunidade mediante sua plena participação, a um custo que a comunidade e o país possam suportar, em todas as etapas de seu desenvolvimento, com espírito de auto-responsabilidade e auto-determinação [...] Representa o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível de onde residem e trabalham as pessoas, constituindo o primeiro elemento de um processo permanente de assistência sanitária [...]compõe-se de 10 itens que enfatizam a Atenção Primária à Saúde (OMS, 1979, p. 3). Nos anos seguintes, a operacionalização das metas acordadas em Alma Ata ocorreu de forma desigual, uma vez que, enquanto os países industrializados avançaram rapidamente nesse processo, os países em desenvolvimento ainda ficaram muito aquém. Isso gerou problemas de conceituação e, por consequência, de implementação. Assim, da Atenção Primária proposta em Alma-Ata até hoje, surgiram diferentes interpretações da concepção e de escopo da Atenção Primária que levaram a utilização de diferentes termos para nomear essa forma de organização dos sistemas de serviços de saúde (Quadro 04): 5 A Declaração de Alma-Ata foi a primeira declaração internacional que despertou e enfatizou a importância da atenção primária em saúde, desde então defendida pela OMS como a chave para uma promoção de saúde de caráter universal.

62 63 Quadro 04 - Variações na Interpretação da Atenção Primária à Saúde. Variações da APS Interpretação APS como atenção primária seletiva APS como o nível primário do sistema de atenção à saúde APS como estratégia de organização do sistema de atenção à saúde Programa específico destinado a populações e regiões pobres a quem se oferece, exclusivamente, um conjunto de tecnologias simples e de baixo custo, providas por pessoal de baixa qualificação profissional e sem a possibilidade de referência a níveis de atenção de maior densidade tecnológica. Modo de organizar e fazer funcionar a porta de entrada do sistema, enfatizando a função resolutiva desses serviços sobre os problemas mais comuns de saúde, para o que a orienta de forma a minimizar os custos econômicos e a satisfazer as demandas da população, restritas, porém, às ações de atenção de primeiro nível. Forma singular de apropriar, recombinar e reordenar todos os recursos do sistema para satisfazer às necessidades, demandas e representações da população, o que implica a articulação da APS como parte e como coordenadora de uma RAS. Por isso, há quem sugira que a APS deve ocupar o banco do motorista para dirigir o sistema de atenção à saúde e quem proponha RAS baseadas na APS. Fonte: Mendes, 2012 Para Mendes (2012), a interpretação da APS como estratégia de organização do sistema de atenção à saúde é a mais compatível com a proposta das RAS.No entanto, para que ela exista enquanto estratégia deve cumprir suas 03 funções essências e para que seu papel seja desempenhado com qualidade deve ser operacionalizar seus 07 atributos Sendo os quatro primeiros os atributos essenciais e os três últimos os atributos derivados (Figura 13).

63 64 Fonte: Mendes,Starfield (2002) Figura 13 - Atributos e as funções da APS nas Redes de Atenção Primária. O Quadro 05 apresenta, sinteticamente, a definição de cada um dos 07 atributos, assim como das 03 funções da APS nas RASs: Quadro 05 - Definição dos atributos e funções da APS nas Redes de Atenção à Saúde. Primeiro contato Longitudinalidade Integralidade Coordenação Focalização na Família Orientação Comunitária Atributos Essenciais Implica a acessibilidade e o uso de serviços para cada novo problema ou novo episódio de um problema para os quais se procura atenção à saúde Constitui a existência do aporte regular de cuidados pela equipe de saúde e seu uso consistente ao longo do tempo, num ambiente de relação mútua de confiança e humanizada entre equipe de saúde, indivíduos e famílias. Significa a prestação, pela equipe de saúde, de um conjunto de serviços que atendam às necessidades da população adscrita nos campos da promoção, da prevenção, da cura, do cuidado, da reabilitação e da paliação, a responsabilização pela oferta de serviços em outros pontos de atenção à saúde e o reconhecimento adequado dos problemas biológicos, psicológicos e sociais que causam as doenças. Conota a capacidade de garantir a continuidade da atenção, por meio da equipe de saúde, com o reconhecimento dos problemas que requerem seguimento constante e se articula com a função de centro de comunicação das RASs Atributos derivados Impõe considerar a família como o sujeito da atenção, o que exige uma interação da equipe de saúde com essa unidade social e o conhecimento integral de seus problemas de saúde e das formas singulares de abordagem familiar Significa o reconhecimento das necessidades das famílias em função do contexto físico, econômico e social em que vivem, o que exige

64 65 Competência Cultural Resolubilidade Comunicação uma análise situacional das necessidades de saúde das famílias numa perspectiva populacional e a sua integração em programas intersetoriais de enfrentamento dos determinantes sociais da saúde proximais e intermediários. Convoca uma relação horizontal entre a equipe de saúde e a população que respeite as singularidades culturais e as preferências das pessoas e das famílias Funções essenciais da APS Inerente ao nível de cuidados primários, significa que ela deve ser resolutiva, capacitada, portanto, cognitiva e tecnologicamente, para atender a mais de 85% dos problemas de sua população. Expressa o exercício, pela APS, de centro de comunicação das RASs, o que significa ter condições de ordenar os fluxos e contrafluxos das pessoas, dos produtos e das informações entre os diferentes componentes das redes Responsabilização Implica o conhecimento e o relacionamento íntimo, nos microterritórios sanitários, da população adscrita, o exercício da gestão de base populacional e a responsabilização econômica e sanitária em relação a essa população adscrita. Fonte:Mendes,2012 No Brasil, a história da APS tem uma extensa trajetória e pode ser registrada por oito ciclos de desenvolvimento (Quadro 06). Quadro 06 - Ciclos de desenvolvimento da APS no Brasil. Ciclo Características Primeiro Vigente na segunda década do século XX, com os Centros de Saúde criados na USP; influência do pensamento dawsoniano do Reino Unido. Segundo Deu-se no início dos anos 40, com a criação do Serviço Especial de Saúde Pública - SESP. Pioneiro na criação de unidades de APS, que articulavam ações preventivas e curativas, ainda que restritas ao campo das doenças infecciosas e carenciais e algumas ações verticais de saúde pública. Terceiro Instituído a partir da metade dos anos 60, desenvolveu-se nas Secretarias Estaduais de Saúde, conservando o núcleo tecnológico original sespiano, o que implicava focalizar suas ações na prevenção das doenças, porém incorporando a atenção médica num modelo dirigido especialmente para o grupo maternoinfantil e para as doenças infecciosas como tuberculose e hanseníase, os denominados programas de saúde pública, exercitados com algum grau de verticalidade. Quarto Surgiu nos anos 70, contemporâneo ao surgimento da proposta de APS, referendada pela Conferência de Alma-Ata em 1978, e começou a se desenvolver na forma de programas de extensão de cobertura, referidos claramente pela interpretação da APS como programa de atenção primária seletiva com objetivos de extensão de cobertura. Iniciados como experiências-piloto em universidades, confluíram para o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento -PIASS.

65 66 Quinto Sexto Sétimo Oitavo Fonte : Mendes, 2012 Deu-se no início dos anos 80, concomitantemente a uma grave crise da Previdência Social.Instituição das Ações Integradas de Saúde - AIS que articulou os cuidados primários das Secretarias Estaduais de Saúde com os da Previdência Social - INAMPS em núcleos urbanos. Em 1987, as AISs foram substituídas pelo Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde - SUDS. Em 1988, a nova Constituição Federal criou o SUS, adotando como uma de suas diretrizes, a descentralização. Esse ciclo consolidou-se por meio da municipalização das unidades de APS dos estados que passaram à gestão dos municípios, o que gerou uma enorme expansão da APS no SUS. Denominado de ciclo da Atenção Básica à Saúde. Iniciado em 1994 com a criação do Programa de Saúde da Família - PSF. Em 2011, o ciclo da Atenção Primária à Saúde e a consolidação da Estratégia Saúde da Família - ESF. Para Mendes (2012), a proposta de um ciclo denominado Atenção Primária à Saúde ao invés de Atenção Básica, vai além de uma opção semântica, pois, propõe uma nova forma de estruturar a APS como uma estratégia de organização do SUS. Esse ciclo tem a sustentação de uma doutrina legal, o Decreto 7.508/11, que estabelece a APS como uma estratégia de reordenamento do SUS, quando define: APS como uma das ações e serviços mínimos para a instituição de uma região de saúde (Art.5º), a APS como uma das porta de entrada da RAS (Art.9º), o acesso às ações hospitalares e ambulatoriais especializados devem ser referenciados pela APS (Art.10) e a APS como ordenadora do acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde (Art.11). A atual Política Nacional de Atenção Básica - PNAB) consolida no Brasil a Atenção Primária à Saúde como coordenadora do cuidado e define as Redes de Atenção à Saúde - RAS como estratégia para um cuidado integral e direcionado as necessidades de saúde da população. Essas constituem- se em arranjos organizativos formados por ações e serviços de saúde com diferentes configurações tecnológicas e missões assistenciais, articulados de forma complementar e com base territorial. Dentre seus diversos atributos, destaca-se: a atenção básica estruturada como primeiro ponto de atenção e principal porta de entrada do sistema, constituída de equipe multidisciplinar que cobre toda a população, integrando, coordenando o cuidado, e atendendo as suas necessidades de saúde (BRASIL,2011). Conforme a PNAB, a Atenção Básica/APS passa a cumprir algumas funções para contribuir com o funcionamento das Redes de Atenção à Saúde, são elas (BRASIL, 2011): Ser base: ser a modalidade de atenção e de serviço de saúde com o mais elevado grau de descentralização e capilaridade, cuja participação no cuidado se faz sempre necessária;

66 67 Ser resolutiva: identificar riscos, necessidades e demandas de saúde, utilizando e articulando diferentes tecnologias de cuidado individual e coletivo, por meio de uma clínica ampliada capaz de construir vínculos positivos e intervenções clínicas e sanitariamente efetivas, na perspectiva de ampliação dos graus de autonomia dos indivíduos e grupos sociais; Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e gerir projetos terapêuticos singulares, bem como acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção das RAS. Atuar como o centro de comunicação entre os diversos pontos de atenção, responsabilizando-se pelo cuidado dos usuários em qualquer desses pontos através de uma relação horizontal, contínua e integrada com o objetivo de produzir a gestão compartilhada da atenção integral; Ordenar as redes: reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua responsabilidade, organizando as necessidades dessa população em relação aos outros pontos de atenção à saúde, contribuindo para que a programação dos serviços de saúde parta das necessidades de saúde dos usuários. A mudança dos sistemas fragmentados para as RASs só será possível se estiver apoiada numa APS robusta e de qualidade. Argumento fundamentado em revisão bibliográfica feita em estudos realizados em diferentes países e em tempos diversos sobre a importância da atenção primária nos sistemas de atenção à saúde, que permite afirmar que os sistemas de atenção à saúde baseados numa forte orientação para a APS, em relação aos sistemas de baixa orientação para a APS, são: mais adequados porque se organizam a partir das necessidades de saúde da população; mais efetivos porque são a única forma de enfrentar consequentemente a situação epidemiológica de hegemonia das condições crônicas e por impactar significativamente os níveis de saúde da população; mais eficientes porque apresentam menores custos e reduzem procedimentos mais caros; mais equitativos porque discriminam positivamente grupos e regiões mais pobres e diminuem o gasto do bolso das pessoas e famílias; e de maior qualidade porque colocam ênfase na promoção da saúde e na prevenção das doenças e porque ofertam tecnologias mais seguras para as pessoas usuárias e para os profissionais de saúde (MENDES, 2011) A Modelagem das Redes de Atenção à Saúde Na conformação das RAS no SUS, os modelos operacionais de implantação devem atender minimamente os seguintes requisitos: definição de território; realização de diagnóstico situacional inerente ao território/região; construção de uma situação desejada para os serviços de atenção primária, os outros níveis de atenção e os serviços de apoio; criação de sistemas

67 68 logísticos de suporte; e criação de sistemas de regulação e governança para funcionamento da rede (SILVA,2008). Não é conveniente a proposição de uma "normativa dura", ou seja, modelos rígidos para a implantação das redes, tendo em vista, as diferentes realidades econômicas, culturais e sanitária vigentes no Brasil.O ideal é adotar diretrizes operacionais que permitam, de forma mais flexível, ser adaptadas às diferentes realidades do país. Portanto, a modelagem das redes deve acontecer por momentos, sendo que nenhum desses é necessariamente primeiro que o outro, não constitui uma etapa de um processo, nem necessariamente fecha o processo desencadeado. Sendo estes os momentos (MENDES, 2007): Momento 1: A análise de situação das Redes de Atenção à Saúde; Momento 2: A definição do modelo de atenção à saúde; Momento 3: A construção dos territórios sanitários e os níveis de atenção à saúde; Momento 4: O desenho das Redes de Atenção à Saúde; Momento 5: A modelagem da Atenção Primária à Saúde nas Redes de Atenção à Saúde; Momento 6: A modelagem dos pontos de atenção à saúde secundários e terciários nas Redes de Atenção à Saúde; Momento 7: A modelagem dos sistemas de apoio nas Redes de Atenção à Saúde; Momento 8: A integração vertical dos pontos de atenção à saúde e dos sistemas de apoio nas Redes de Atenção à Saúde; Momento 9: A modelagem do sistema de governança das Redes de Atenção à Saúde. O estado da arte não permite a modelagem de uma rede única que dê conta de todos os problemas de saúde, sendo indicado trabalhar com redes temáticas que respondam à situação de saúde e enfrentem as vulnerabilidades e principais agravos ou doenças que acometam as pessoas ou as populações. Assim, após a publicação da Portaria GM/MS nº 4.279/2010 o Ministério da Saúde propôs o desenvolvimento de cinco redes temáticas prioritárias, Figura 14 (CONASS,2015). Nota-se que com exceção da Rede de Urgência e Emergência, todas as outras, estão voltadas para a atenção às doenças/condições crônicas, ou seja, agravos ou condição de saúde que requerem acompanhamento por longo período. Esta iniciativa se justifica, uma vez que, segundo a OMS (2003), atualmente as doenças crônicas constituem problema de saúde de grande magnitude, correspondendo a 72% das causas de mortes. No ano 2020, serão responsáveis por 80% da carga de doença dos países em desenvolvimento (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013).

68 69 Fonte: Ministério da Saúde,2011. Figura 14 - Redes temáticas priorizadas pelo Ministério da Saúde. Assim, com o objetivo de garantir atenção integral à saúde das pessoas com doenças/condições crônicas, foi publicada a Portaria GM/MS n. 483/2014 que redefine a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do SUS. A implantação dessa, deve-se dar por meio da organização de linhas de cuidado, estabelecendo-se ações e serviços de promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos e manutenção da saúde. Neste contexto, frente aos agravos de maior relevância e magnitude, na atualidade, foram priorizados os seguintes eixos: tratamento do sobrepeso e obesidade, Doença Renal Crônica - DRC e prevenção e controle do câncer (CONASS,2015). No que se refere a atenção aos paciente com Doença Renal Crônica, foi editada a Portaria GM/MS nº 389/2014 com o objetivo de reestruturar a rede de cuidados e garantir a continuidade e integralidade da atenção. Esta define os critérios para a organização da Linha do Cuidado da Pessoa com Doença Renal Crônica; institui incentivo financeiro de custeio destinado ao cuidado ambulatorial e pré dialítico; e, aprova as diretrizes clínicas para o cuidado a pessoa com DRC, cabendo, aos estados,coordenar junto aos municípios o processo de organização e implantação da Rede de Atenção à Pessoa com Doença Renal Crônica (BRASIL,2014).

69 METODOLOGIA Delineamento: Este trabalho refere-se um projeto de Intervenção - PI 6 no âmbito da organização dos serviços, tendo como objetivo geral desenvolver Modelo Lógico da Rede de Atenção ao paciente com Doença Renal Crônica - DRC, buscando a garantia da continuidade e integralidade da atenção. Segundo Cassiolato, Gueresi (2010), modelo lógico é um recurso metodológico para explicitar estrutura de programa orientado para resultados. Basicamente é uma maneira sistemática e visual de apresentar e compartilhar a compreensão das relações entre os recursos disponíveis para as ações programadas e as mudanças por resultados que se espera alcançar. Pode ser utilizado como um instrumento para se proceder a avaliação ex-ante de programas, visando melhorar a consistência de sua formulação inicial Contexto da Intervenção: O trabalho tem como âmbito de intervenção a Secretaria de Estado de Saúde de Goiás, considerando seu papel fundamental de coordenadora e indutora no processo de implantação e de funcionamento das Redes de Atenção à Saúde no Estado de Goiás, observando sua lógica de organização territorial, com base na formação de regiões de saúde. Nesse contexto, o desenho da regionalização da saúde do Estado de Goiás está dividido em cinco macrorregiões: Nordeste, Centro-Oeste, Centro-Norte, Centro-Sudeste e Sudoeste. Essas macrorregiões estão subdivididas em18 Regiões de Saúde: Norte, Serra da Mesa, São Patrício I, São Patrício II, Pireneus, Nordeste I, Nordeste II, Entorno Norte, Entorno Sul, Rio Vermelho, Oeste I, Oeste II, Central, Sudoeste I, Sudoeste II, Centro Sul, Estrada de Ferro e Sul (Figura 18 Anexo I) Desenvolvimento metodológico: Com o intuito de contextualizar a elaboração do Modelo Lógico, buscamos informações sobre situação de saúde da população com Doença Renal Crônica no Estado de Goiás, no período de 2009 a 2013, e sobre a estrutura de serviços disponíveis em A definição dos períodos 6 Projeto de intervenção é uma proposta de ação para a resolução de um problema real, seja no âmbito da clínica ou da organização dos serviços, buscando a melhoria das condições de saúde da população. Deve focalizar situações da realidade (situações-problema/oportunidades), que buscará viabilizar respostas/soluções/implementações à luz de conceitos e teorias, estabelecendo-se a relação teoria-fato (UNA/SUS, 2015).

70 71 selecionados se deu em função da disponibilidade das informações nos bancos de dados dos sistemas oficiais. Para a descrição da situação de saúde da população com DRC, realizamos busca a partir de dados secundários oriundos das bases nacionais, DATASUS/Sistema de Informação Ambulatorial - SIA e identificamos pela base de dados da Autorização de Procedimentos de Alto Custo - APAC o número de pessoas com Doença Renal Crônica submetidos ao tratamento dialítico por: residência, região de saúde, sexo, idade, raça/cor, nos meses de dezembro de 2009 a As informações referentes à população obtivemos pela base de dados DATASUS/Estimativas para o TCU em Goiás de 2009 a O tratamento e estruturação dos dados se deu por meio de ferramentas de tabulação (TabWin DATASUS), planilha eletrônica Excel e para análise dos dados utilizamos como referência a Portaria Ministerial nº1.101/2002-gm/ms que aprova os parâmetros de cobertura assistencial no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. O cálculo da Prevalência Pontual da Doença Renal Crônica no Estado de Goiás por Região de Saúde no mês de dezembro dos anos de 2009 a 2013 foi realizado por meio da seguinte fórmula: Prevalência Pontual Nº de pacientes da Região/Estado submetido a diálise pelo SUS no mês de dezembro População residente na Região/Estado x Na descrição da Rede de Assistência em Nefrologia na Alta Complexidade, levantamos o número de Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Nefrologia habilitados ao SUS, sua distribuição por município e Região de Saúde; capacidade instalada de máquinas de diálise e de recursos humanos por categoria e por estabelecimento de saúde. Os dados foram obtidos no DATASUS/Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES e no Mapa da Saúde/Secretaria de Estado da Saúde/Goiás. O tratamento e estruturação dos dados se deu por meio de ferramentas de tabulação - TabWin DATASUS, planilha eletrônica Excel, na análise dos dados utilizamos como referência as portarias ministeriais: Portaria GM/MS nº 389/2014/e Portaria GM/MS n /2002. No processo de construção do Modelo Lógico utilizamos as diretrizes constantes na Portaria 4.279/2010, que determinam que a operacionalização da RAS se dê pela interação dos seus três

71 72 elementos constitutivos: uma população sob responsabilidade sanitária e econômica da RAS, que vivem em territórios sanitários singulares e organizam-se socialmente em famílias; uma estrutura operacional que compõe-se de cinco componentes: o centro de comunicação, a APS; os pontos de atenção à saúde secundários e terciários; os sistemas de apoio (sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico, sistemas de assistência farmacêutica, sistemas de teleassistência e sistemas de informação em saúde); os sistemas logísticos (registro eletrônico em saúde, sistemas de acesso regulado à atenção e sistemas de transporte em saúde); o sistema de governança da RAS; e um modelo de atenção a saúde, que são sistemas lógicos que organizam o funcionamento das RAS, articulando, de forma singular, as relações entre os componentes da rede e as intervenções sanitárias, definidos em razão da visão prevalecente da saúde, das situações demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade (BRASIL, 2010). Assim, o Modelo Lógico da Rede de Atenção ao paciente com DRC foi construído em duas partes: a primeira, relativo a atenção à população e a segunda, referente a estrutura operacional da Rede de Atenção à Saúde: Na primeira parte, procurando instituir a gestão com base nas necessidades da população, elemento essencial das RAS, esquematizamos o processo de conhecimento profundo da população total vinculada a ESF, que deve ser: cadastrada, registrada, estratificada em subpopulações por riscos sociais e sanitários, identificada subpopulação com risco de desenvolver DRC, realizado diagnóstico precoce, classificada por estágio da DRC e definido a intervenção adequada. Para tanto, utilizamos: os princípios do Modelo de Atenção às Condições Crônicas - MACC (Figura 10) e as diretrizes clínicas para o cuidado do paciente com Doença Renal Crônica, que estabelece: a identificação da pessoa com risco de desenvolver a DRC, realização de diagnóstico precoce, e, após o diagnóstico, a classificação por estágio da DRC, sendo essa necessária para estimativa de prognóstico e estruturação do tratamento dos pacientes com DRC. Na segunda parte, visando garantia de uma atenção integral, contínua, efetiva e de qualidade à pessoa com DRC e, por consequência, a melhoria nos indicadores de saúde, ilustramos o processo de modelagem da rede de atenção ao paciente portador desse agravo, no qual devese: identificar e analisar os serviços disponíveis, estimar a necessidade e definir os pontos de atenção por componentes, nível de complexidade e território sanitário; os sistemas de apoio, logístico e de governança; e, ainda, incorporar a educação permanente como elemento essencial e transversal a esse processo. Nesta etapa, utilizamos a Portaria GM/MS nº 389/2014 e o Instrutivo para a Organização da Linha de Cuidado da Pessoa com Doença Renal Crônica/2014 /MS como referências para a construção do Modelo Lógico.

72 RESULTADOS E DISCUSSÕES Os resultados que se seguem estão organizados, inicialmente, considerando a Situação da Doença Renal Crônica no Estado de Goiás, nos meses e de dezembro de 2009 a 2013; na sequência, traz a Rede de Assistência em Nefrologia na Alta Complexidade disponíveis no Estado de Goiás em 2015; e por último, traz a propostade Modelo Lógico da Rede de Atenção a pessoa com Doença Renal Crônica Situação da Doença Renal Crônica no Estado de Goiás nos meses e de dezembro de 2009 a Em Goiás, nos meses de dezembro de 2009 a 2013 (Gráfico 05) houve uma progressão no número absoluto de pacientes com doença renal crônica terminal em diálise, ocorrendo uma variação de 4% de 2009 para 2010; de 8% de 2010 para 2011; de 5% de 2011 para 2012 e de 9% de 2012 para Isso encontra-se dentro do esperado quando se considera o parâmetro estabelecido na Portaria 1.101/2002, que estima o acréscimo anual em 10% sobre o número de pacientes dialisados. Gráfico 04 - Pacientes em diálise, Goiás, nos meses de dezembro. dez/09 dez/10 dez/11 dez/12 dez/13 dez/ dez/ dez/ dez/ dez/ Fonte: MS/DATASUS Do total de casos encontrados no período analisado, o percentual do sexo masculino apresentou-se sempre superior ao sexo feminino (Gráfico 06) enquanto que a faixa etária mais acometida (Gráfico 07) encontra-se entre 40 a 59 anos, seguida de 60 anos e mais, que

73 Quantidade pacientes 74 apresentam elevação a cada ano. Em relação à raça/cor (Gráfico 08) há um predomínio de pacientes de cor/raça branca seguida de pardos e um número considerável de sem informação, que, inclusive, pode interferir no resultado da análise. Gráfico 05 - Percentual pacientes em diálise, Goiás, segundo sexo, nos meses dezembro-2009 a % Feminino % Masculino Fonte: MS/DATASUS Gráfico 06 - Pacientes em diálise, Goiás, segundo faixa etária, nos meses de dezembro a dez/09 dez/10 dez/11 dez/12 dez/ a 9 anos 10 a 19 anos 20 a 39 anos 40 a 59 Anos 60 acima Faixa etária Fonte: MS/DATASUS

74 75 Gráfico 07 - Pacientes em diálise, Goiás, segundo raça/cor, nos meses de dezembro a Sem Informação Preta Parda Branca dez/13 dez/12 dez/11 dez/10 dez/09 Amarela Fonte: MS/DATASUS Em 2013, observamos (Tabela 04) que do total de procedimentos realizados em pacientes em Terapia Renal Substitutiva - TRS, 99,9% foram de hemodiálise - HD e somente 0,1% é de diálise peritoneal (Diálise Peritoneal Intermitente - DPI, Diálise Peritoneal Automatizada DPA ou Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua - DPAC). Tabela 04 - Frequência de atendimento segundo procedimento de Terapia Renal Substitutiva - TRS, em Goiás no ano de Procedimento Total diálise peritoneal intermitente DPI (1 sessão por semana - 9 excepcionalidade) diálise peritoneal intermitente DPI (máximo 2 sessões por 25 semana) hemodiálise (máximo 1 sessão por semana - excepcionalidade) hemodiálise (máximo 3 sessões por semana) hemodiálise em portador de HIV (máximo 3 sessões por semana) hemodiálise em portador do HIV (excepcionalidade - máximo 85 1 sessão / semana) manutenção e acompanhamento domiciliar de paciente 422 submetido A DPA /DPAC treinamento de paciente submetido a diálise peritoneal - 19 DPAC-DPA (9 dias) Total Fonte :Sistema de Informação Ambulatorial - SIA/SUS

75 76 Em relação à Taxa de Prevalência de pacientes em diálise no Estado de Goiás, observa-se (Gráfico 09) um aumento a cada ano, com uma variação no indicador de 43 até 51 por habitantes/ano, os quais encontram-se acima do parâmetro estimado na Portaria Ministerial nº 1.101/02, que é de 40 pacientes/ habitantes/ano. Entretanto, quando se analisa a Taxa de Prevalência por Região de Saúde (Gráfico 10) percebe-se grandes variações entre as mesmas, sendo que algumas apresentam Prevalência igual ou abaixo do estimado, como é o caso das regiões: Oeste I, Sul, Nordeste I, Nordeste II, Entorno Sul e Serra da Mesa, enquanto outras, além de apresentarem indicador superior ao estimado, apresentam um aumento desses, a cada ano, como é o caso das Regiões: Central,Centro Sul, Estrada de Ferro, Pireneus, São Patrício e Sudoeste I. Gráfico 08 - Prevalência de pacientes em diálise, Goiás, no mês de dezembro a Fonte: MS/DATASUS

76 77 Gráfico 9 - Prevalência de pacientes em diálise, Goiás, segundo Região de Saúde, nos mês de dezembro dez /09 dez/10 dez/11 dez/12 dez/13 Fonte: MS/DATASUS Rede de Assistência em Nefrologia na Alta Complexidade disponíveis no Estado de Goiás em 2015 O Estado de Goiás, em 2015, conta com 31 Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Nefrologia habilitados ao SUS, distribuídos, conforme desenho da regionalização, em 13, das 18 Regiões de Saúde (Quadro 07), sendo que somente o Serviço de Caldas Novas está habilitado em conformidade com a Portaria GM/MS nº 389/2014.

77 78 Quadro 07 - Unidades de Assistência de Alta Complexidade habilitados por Região de Saúde/município/Goiás Macrorregião Região de Saúde Município Executante Centro Oeste Centro Sudeste Centro Norte Central Goiânia Centrel Centro de Nefrologia Centro Médico de Doenças Renais Clínica de Doenças Renais LTDA Hospital das Clínicas Hospital Geral de Goiânia Dr. Alberto Rassi Hospital Urológico Puigverte Instituto de Nefrologia Nefroclínica Nefron Clínica do Rim e Hemodiálise LTDA Santa Casa de Misericórdia de Goiânia Renal Clínica de Nefrologia Ltda Terapia Renal Substitutiva Oeste I Iporá Nefro Center Centro Sul Aparecida de Clínica de Hemodiálise São Bernardo Goiânia CTR Centro de Terapia Renal Sul Itumbiara Nefroclínica Estrada de Caldas Novas Centro de Nefrologia Santa Isabel Ferro Catalão Hospital São Nicolau Catalão Pireneus Anápolis São Patrício II Goianésia Clinefro Goianésia Hospital de Doenças Renais de Anápolis Hospital Evangélico Goiano S A Casa de Dialise de Inan São Patrício I Ceres Instituto de Nefrologia de Ceres LTDA Norte Porangatu CLINORTE Águas Lindas CLIMER SEANE Valparaiso Entorno Sul Valparaiso Nordeste Clínica do Rim e Hipertensão Luziânia Clínica Renal de Luziânia Entorno Norte Formosa SEANEF Formosa Sudoeste Sudoeste I Rio Verde Clínica de Doenças Renais Sudoeste I Jataí Centro de Uro Nefrologia Fonte: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde -CNES, acesso 24/09/2015 As regiões que não dispõem de serviços no seu território, referenciam para o município polo da macrorregião correspondente ou outras, conforme se observa no mapa de fluxos (Figura 15) que evidencia o processo de descentralização dos serviços de Terapia Renal Substitutiva. Deste modo,embora não haja serviços em todas as regiões de saúde, o acesso ao tratamento dialítico é garantido por meio das referências inter-regionais. Por exemplo,o Município de Goiânia, na Região Central, que além de atender sua região, é referência macrorregional para as regiões Rio vermelho e Oeste II; Formosa, na Região Entorno Norte, que é referência para

78 79 as regiões Nordeste I e Nordeste II e Porangatu, que atende a Região Serra da Mesa. Fonte: Fonte: Secretaria de Estado da Saúde. Figura 15 - Mapa do Fluxo de Terapia Renal Substitutiva A Tabela 05 mostra a quantidade de máquinas de hemodiálise de proporção, por estabelecimento de saúde e a capacidade operacional de cada unidade, que, conforme parâmetro da Portaria n /2002, em cada máquina pode ser atendido até seis pacientes, caso funcione 03 turnos (manhã, tarde e noite) ou 04, em dois turnos (manhã e tarde). Assim, o Estado de Goiás conta com uma capacidade instalada de 743 máquinas e uma capacidade de atender pacientes, funcionando dois turnos e em três turnos. Desse modo, se considerarmos a Taxa de Prevalência para o Estado de Goiás, em 2013, demonstrada no item 5.1 e a população de Goiás de habitantes(DATASUS/estimativa TCU/2015),

79 80 estima-se para 2015 um total de pessoas com Doença Renal Crônica com necessidade de TRS. Portanto, a rede existente conseguiria suprir a necessidade estimada do Estado a depender dos turnos trabalhados. Tabela 05 - Quantidade de máquinas de hemodiálise por estabelecimento de saúde em Goiás, capacidade operacional considerando 2 ou 3 turnos de funcionamento/setembro/2015. Quantidade Máquinas Hemodiálise ( proporção) Estimativa de pacientes a ser atendidos 2 turnos 3 turnos Estabelecimento Centrel Centro de Nefrologia Centro Médico de Doenças Renais Clínica de Doenças Renais LTDA Hospital das Clínicas Hospital Geral de Goiânia Dr. Alberto Rassi Hospital Urológico Puigverte Instituto de Nefrologia Nefroclínica Nefron Clínica do Rim e Hemodiálise LTDA Santa Casa de Misericórdia de Goiânia Renal Clínica de Nefrologia Ltda Terapia Renal Substitutiva* Nefro Center Clínica de Hemodiálise São Bernardo CTR Centro de Terapia Renal Nefroclínica Centro de Nefrologia Santa Isabel Hospital São Nicolau Catalão Hospital de Doenças Renais de Anápolis Hospital Evangélico Goiano S A Casa de Dialise de Inan Clinefro Goianésia Instituto de Nefrologia de Ceres LTDA Clinorte Climer SEANE Valparaiso Clínica do Rim e Hipertensão Clínica Renal de Luziânia SEANEF Formosa Clínica de Doenças Renais Centro de Uro Nefrologia Fonte: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES, acesso 24/09/2015 * No estabelecimento, Terapia Renal Substitutiva está zerado porque não dispõe de máquinas de proporção. Conta com 10 outras máquinas.

80 81 Já em relação aos recursos humanos (Quadro 08), em conformidade com critérios definidos pela Portaria GM/MS nº 389/2014, observamos que a grande maioria dos estabelecimentos dispõem de equipe mínima (médico nefrologista, enfermeiro nefrologista, assistente social, psicólogo e nutricionista) exigida para serviços de hemodiálise, exceto dois destes que não contam com enfermeira nefrologista.observamos, ainda, a existência de outros profissionais médicos, enfermeiros e farmacêuticos. Porém, considerando-se a estimativa de pacientes a ser atendido por estabelecimento (Quadro 07), percebemos que a proporção de profissionais por paciente recomendado na referida Portaria (35 médicos nefrologistas e 35 enfermeiros nefrologistas para cada 35 pacientes, e 02 técnicos de enfermagem, para cada 02 pacientes não está de acordo. Dos 31 estabelecimentos, 07 não atende o proporção paramédicos nefrologistas, 20 não atende para enfermeiros nefrologistas e 23 não atendem para técnicos de enfermagem.

81 82 Quadro 08 - Quantidade de profissional por categoria e estabelecimento de saúde em Goiás em Executante Médico Médico Nefro Enfer Categoria Profissional Enf Nefr Técnico Enf Nutric. Assist. Social Centrel Centro de Nefrologia Centro Médico de Doenças Renais Clínica de Doenças Renais Ltda Pscólog. Hospital das Clínicas Hospital Geral de Goiânia - HGG Hospital Urológico Puigverte Instituto de Nefrologia Nefroclínica Nefron Clínica do Rim e Hemodiálise Ltda Santa Casa de Misericórdia de Goiânia Terapia Renal Substitutiva Nefro Center Renal Clínica de Nefrologia LTDA Clínica de Hemodiálise São Bernardo CTR Centro de Terapia Renal Nefroclínica Hospital São Nicolau Catalão Hospital de Doenças Renais de Anápolis Hospital Evangélico Goiano S A Casa de Dialise de Inan Clinefro Goianésia Instituto de Nefrologia de Ceres LTDA Clinorte Climer SEANE Valparaiso Clínica do Rim e Hipertensão Clínica Renal de Luziânia Seanef Formosa Clínica de Doenças Renais Centro de Uro Nefrologia Farmac Fonte: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES, acesso 24/09/ Modelo Lógico da Rede de atenção a pessoa com Doença Renal Crônica - DRC

82 83 O Modelo Lógico da Rede de Atenção a pessoa com Doença Renal Crônica - DRC, desenvolvido neste trabalho, traz a representação gráfica sistematizada de uma Rede de Atenção à Saúde - RAS como resposta a uma condição crônica. Operacionalizada na lógica da Linha de Cuidado, visando a manutenção da função renal, e quando a progressão é inexorável, a lentificação na velocidade de perda da função renal. Está constituída por duas partes: a primeira, o modelo lógico de atenção à população (Figura 16); e a segunda, o modelo lógico da estrutura operacional da RAS (Figura 17), que apesar de estarem separados, constituem-se num instrumento único no processo de conformação de rede. A seguir, descreve-se, por partes, o modelo lógico da rede de atenção a pessoa com Doença Renal Crônica (DRC), tendo como referência Mendes (2007; 2011; 2012) e documentos oficiais referentes ao tema (BRASIL, 2014) Modelo Lógico de Atenção à População Na estrutura do Modelo Lógico de atenção à população estão contemplados: objetivos; componentes, que equivalem a subpopulações por estrato de risco sóciossanitário; estrutura, que se refere ao foco de intervenção e estágio da DRC; processos, que são os níveis de intervenção; resultado esperado e seus impactos na assistência da pessoa com Doença Renal Crônica. O objetivo deste Modelo Lógico é conhecer profundamente a população de responsabilidade da RAS. Para tanto, deve-se: cadastrar população total e registrar em sistemas de informação potentes por estrato de riscos sóciossanitários; identificar as pessoas com risco de desenvolver DRC; realizar diagnóstico precoce; classificar por estágio da DRC e definir a intervenção adequada. Assim, considerando que esse processo se inicia pela população total, a leitura desse dá-se de forma ascendente: O Nível 1 corresponde à população total vinculada à ESF 7, na qual deve-se intervir sobre os determinantes sociais da saúde intermediários, que são os fatores de risco ligados às condições de vida, de trabalho, disponibilidade de alimentos, acesso a ambiente e serviços essenciais como saúde, educação, saneamento e habitação. As intervenções são de promoção da saúde e se dão por meio de projetos intersetoriais. Espera-se elaborar e implantar projetos que articulem ações de serviços de saúde com ações de melhoria habitacional, de geração de emprego e renda, ampliação de acesso ao saneamento básico, melhoria educacional e na 7 Cada equipe de Saúde da Família deve ser responsável por, no máximo, pessoas, sendo a média recomendada de (BRASIL,2006).

83 84 infraestrutura urbana. O Nível 2 equivale à subpopulação com diferentes fatores de riscos ligados aos comportamentos e aos estilos de vida, os chamados determinantes proximais (tabagismo, alimentação inadequada, inatividade física, excesso de peso, uso excessivo de álcool, estresse exagerado e outros), que são considerados modificáveis e podem ser potencializados pelos determinantes sociais intermediários e distais, que, por sua vez, afetam os determinantes individuais. As intervenções são de prevenção das condições de saúde, por meio da elaboração/revisão e implantação de programas na ESF: antitabagismo, reeducação alimentar, controle do álcool, manejo do stress e outros. Os resultados esperados são os programas de ações preventivas implantados nas ESF. Até o segundo nível não existe uma condição de saúde estabelecida ou a manifestação de um fator de risco biopsicológico. Somente a partir do terceiro nível vai-se operar com subpopulações que apresentam algum fator de risco biopsicológico (idade, gênero, hereditariedade, hipertensão arterial, dislipidemias, depressão, pré-diabetes e outros) e/ouuma condição crônica estabelecida. Nessa fase,exige-se a definição de subpopulações recortadas segundo a estratificação de riscos da condição de saúde, definida pelo Modelo de Pirâmide de Risco - MPR), considerando condição crônica simples, condição crônica complexa e condição crônica muito complexa. Nesse momento, identificam-se os indivíduos com fatores de risco de desenvolver a DRC (hipertensos, diabéticos, obesos, idosos, pessoas com histórico de doenças do aparelho circulatório e de DRC na família), realizam-se exames 8 para o diagnóstico precoce, classificase por estágio da DRC, estratifica-se por risco segundo o MPR e estágio de evolução da DRC determinada pela TFG. Assim, o Nível 3 diz respeito à subpopulação que apresenta algum fator de risco biopsicológico e/ou uma condição crônica simples, ou seja, de baixo e médio risco que, conforme classificação da DRC equivale aos estágios 1, 2, 3A e 3B 9.O Nível 4 refere-se à subpopulação que apresenta algum fator de risco biopsicológico e/ou uma condição crônica complexa, os indivíduos classificados no estágio 4 da DRC. Por fim, o Nível 5, relativo à subpopulação que apresenta algum fator de risco biopsicológico e/ou condições crônicas 8 Exames recomendados: Taxa de Filtragem Glomerular - TFG, Exame Sumário de Urina - EAS e Ultrassonografia (MINISTÈRIO DA SAÚDE, 2014). 9 Classificação da DRC segundo TFG (ml/min/1,73m2): Estágio 1: TFG 90, na presença de proteinúria ou hematúria glomerular ou alteração no exame de imagem; Estágio 2:TFG 60 a 89; Estágio 3A: TFG 45 a 59; Estágio 3 B :TFG 30 a 44; Estágio 4: TFG 15 a 29 e Estágio 5:TFG <15 (MINISTÈRIO DA SAÙDE, 2014).

84 85 muito complexas, o estágio 5 da DRC. Nos níveis 3, 4 e 5, as intervenções são predominantemente clínicas, operadas por tecnologias de gestão da clínica: a gestão da condição de saúde nos níveis 3 e 4 e a gestão de caso no nível 5. Ademais, estruturam-se intervenções sobre os fatores de riscos individuais biopsicológicos que são efetivadas por meio de vigilância e de ações preventivas, como: vacinações, rastreamento de doenças, exames periódicos de saúde, ações de controle da hipertensão arterial, das dislipidemias, do pré-diabetes, da depressão e do seguimento das pessoas por ciclos de vida (puericultura, hebicultura e senicultura). Os níveis 3 e 4 utilizam a mesma tecnologia, a gestão da condição de saúde. A divisão em dois níveis explica-se pela natureza da atenção à saúde prestada às pessoas usuárias. No Nível 3 (70 a 80% dos portadores de uma condição crônica) opera-se principalmente por meio das intervenções de autocuidado apoiado, ofertadas por uma equipe da ESF, com ênfase na atenção multiprofissional; no Nível 4 (20 a 30% dos portadores de uma das condições crônicas), opera-se equilibradamente entre o autocuidado apoiado e o cuidado profissional. Nesse nível é necessária uma atenção cooperativa entre os generalistas da ESF e os especialistas. O tratamento e acompanhamento no Nível 3 (estágios 1, 2,3A e 3B) deve ser conservador, que consiste em controlar os fatores de risco para a progressão da DRC, bem como, para os eventos cardiovasculares e mortalidade, visando conservar a TFG pelo maior tempo de evolução possível. Nesse nível, o acompanhamento (anual nos estágios 1 e 2 e semestral nos estágios 3A e 3B) deve ser realizado pela ESF com apoio matricial pelas Unidades de Atenção Especializada, quando houver necessidade (especialmente, no estágio 3B). No Nível 4 (estágio 4 e 5- não dialítico), deve-se garantir tratamento de pré diálise, que consiste na manutenção do tratamento conservador e no preparo adequado para início da Terapia Renal Substitutiva - TRS em pacientes com estágios mais avançados. O acompanhamento deve ser trimestral por Unidades de Atenção Especializada. No Nível 5 (estágio 5-dialítico), o tratamento é a TRS, modalidade de substituição da função renal: hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal. O acompanhamento deve ser mensal por Unidades de Atenção Especializada. O resultado esperado nos níveis 3 e4 é o gerenciamento dos fatores de risco biopsicológico e das pessoas com DRC por meio de elaboração de planos de cuidados com metas a serem cumpridas ao longo de períodos determinados; realização de programação das ações de saúde segundo estratos de risco; mudança de comportamento dos profissionais de saúde por meio de

85 86 educação permanente sobre as diretrizes clínicas da DRC e mudança de conduta das pessoas usuárias com ações de educação em saúde. No Nível 5, considerando tratar-se de uma condição de saúde muito complexa, torna-se necessário a definição do gestor de caso, que é um profissional responsável pelo caso e pelo usuário de saúde para planejar, monitorar e avaliar ações e serviços, de acordo com as necessidades da pessoa, com o objetivo de propiciar uma atenção de qualidade e humanizada. Enfim, é uma relação personalizada entre o profissional responsável pelo caso e o usuário de um serviço de saúde. O conhecimento profundo da população usuária de um sistema de saúde traz impactos importantes na assistência da pessoa com Doença Renal Crônica, visto que torna possível romper com a gestão baseada na oferta e institui a gestão com base populacional, ou seja, conforme as necessidades da população. Ademais, a implantação da gestão da clínica permite alcançar bons resultados clínicos e reduzir os riscos para os profissionais e para as pessoas usuárias, contribuindo para a melhoria da eficiência e da qualidade da atenção à saúde, demonstrada pela melhoria dos indicadores de saúde, como diminuição dos pacientes com Doença Renal Crônica Terminal com necessidade de TRS e redução da mortalidade por doenças cardiovasculares. Impacta também no fortalecimento da APS, tornando possível o cumprimento de suas funções de ordenadora da rede coordenadora do cuidado.

86 Figura 16 - Modelo Lógico de Atenção à população. Primeira parte da proposta do instrumento de conformação da Rede de Atenção a pessoa com Doença Renal Crônica - DRC. 87

87 Modelo Lógico da Estrutura Operacional da RAS. A segunda parte do Modelo Lógico da Rede de Atenção à pessoa com Doença Renal Crônica - DRC corresponde à estrutura operacional da RAS (Figura 17). Sua composição contempla: objetivo; componentes, que equivalem aos níveis de atenção/territórios e aos sistemas de apoio, logístico e de governança; estrutura, que se refere aos pontos de atenção; processos/competências, que são as atividades por ponto de atenção; resultado esperado e seus impactos na garantia da continuidade e integralidade da atenção. Esse modelo tem como objetivo desenhar a rede, processo que se inicia com a elaboração da Linha de Cuidado. Portanto, considerando que na primeira parte, trabalhou-se o conhecimento da população estratificando-a por riscos sócios sanitários, definindo-se a Linha de Cuidado da Atenção ao paciente com DRC e, naturalmente, instituíram-se os pontos de atenção. Nessa etapa, devem-se articular os níveis de atenção e os territórios sanitários, distribuindo por eles, os pontos de atenção à saúde. Logo, deve haver uma correlação entre um território e uma carteira de serviços a ser ofertado nesse espaço, ou seja, nos municípios deve ser oferecida a atenção primária à saúde, enquanto que, a atenção especializada ambulatorial ou hospitalar deve ser concentrada em territórios regionais ou macrorregionais, dependendo da densidade tecnológica 10 dos serviços. Considerando seu papel de centro de comunicação da RAS e estratégia de organização de todo o sistema de saúde, inicia-se o processo de modelagem da rede pela APS, buscando torná-la capaz de cumprir suas funções de coordenação do cuidado, ordenação da rede e de resposta pela grande maioria dos problemas de saúde de determinada população em determinado território. Esse nível de atenção tem como pontos de atenção: o domicílio e a UBS. Portanto, deve-se: levantar a capacidade instalada das unidades de saúde no que se refere à estrutura física, equipamentos e recursos humanos (Equipe Saúde de Família); calcular a necessidade utilizando parâmetros de base populacional, ou seja, por estratos de riscos/estágios da DRC; e estimar os investimentos necessários. Além de levantar a capacidade instalada e estimar a necessidade, é importante definir, baseada na Linha de Cuidado, o escopo de serviços primários e a carteira de serviços que devem ser 10 Densidade tecnológica: refere-se à sofisticação da tecnologia empregada nos serviços e equipamentos utilizados. Quanto maior a densidade tecnológica, mais sofisticada e mais atual ela é (tecnologia de ponta), e está diretamente relacionada a um alto custo unitário. Por outro lado, quanto menor a densidade tecnológica, menos sofisticada é a tecnologia (tecnologia simples), e apresenta um baixo custo unitário. É importante ressaltar que a densidade tecnológica não se relaciona de maneira direta com a complexidade do serviço.(ministèrio DA SAÙDE,2014)

88 89 prestados por esses pontos de atenção. A carteira de serviços orienta a elaboração dos protocolos clínicos, que são as especificações das atividades a serem realizadas e esses, subsidiam a elaboração das programações anuais. Assim, no cuidado às pessoas com DRC a atenção primária deve assumir as seguintes atribuições: Domicílio: realizar visita domiciliar; cadastrar as famílias da micro área; identificar precocemente a população de risco de DRC; realizar visita domiciliar de acompanhamento e atendimento dos DRC nos estágios 1, 2, 3A e o 3B; Unidade Básica de Saúde: realizar ações de promoção à saúde e de prevenção dos fatores de risco relativos à DRC; realizar diagnóstico precoce e tratamento oportuno; realizar estratificação de risco e encaminhamento à atenção especializada; coordenar e manter o vínculo e o cuidado das pessoas com DRC, quando referenciados para outros pontos de atenção da rede de atenção; realizar atividades educativas e apoiar o autocuidado, ampliando a autonomia a pessoa; prestar cuidado às urgências e emergências até a transferência em quadro agudos; registrar no Sistema de Informação da Atenção Básica - SIsAB as ações de controle da DRC; realizar a gestão do cuidado à pessoa com DRC e a atenção dos estágios clínicos pré-dialíticos 1 ao 3. Na sequência, estruturam-se, no âmbito regional ou macrorregional, a atenção especializada de média e alta complexidade ambulatorial e a assistência hospitalar. Os pontos de atenção especializada ambulatorial da DRC apresentam-se, conforme legislação específica, com as seguintes tipologias: Unidade Especializada em DRC: responsável pela Atenção de Média Complexidade, deve realizar o acompanhamento multiprofissional das pessoas com DRC nos estágios clínicos 4 e 5 (pré diálise) e apoio matricial às equipes de atenção básica; Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Nefrologia:responsável pela Atenção de Alta Complexidade realizará pelo menos uma modalidade de TRS - diálise para o tratamento da pessoa com DRC; Unidade Especializada em DRC com TRS - Diálise:responsável pela Atenção de Média e Alta complexidade,deve realizar o acompanhamento multiprofissional das pessoas com DRC nos estágios 4 e 5 (pré diálise), apoio matricial às equipes de Atenção Básica e ofertar, pelo menos, uma modalidade de TRS - Diálise para tratamento da pessoa com DRC. Deve-se identificar o número de Unidades de Assistência Especializada existentes por Região

89 90 de Saúde, avaliar estrutura física, equipamentos, recursos humanos e capacidade operacional de cada serviço, estimar a necessidade conforme estratos de riscos/estágios da DRC delineados na Linha de Cuidado e indicar,para compor a rede, aquelas que apresentam condições de habilitação ou reclassificação. No processo de habilitação dessas unidades, um dos critérios exigidos é a indicação de unidade hospitalar como retaguarda para os quadros agudos apresentados pelos pacientes em tratamento. Portanto, deve-se identificar e indicar as unidades hospitalares definidas como Hospital Porta de Entrada na Rede de Atenção às Urgências Emergências, unidades estratégicas regionais para prestar atendimento ininterrupto ao conjunto de demandas espontâneas e referenciadas de urgências clínicas, pediátricas, cirúrgicas e/ou traumatológicas. Igualmente à atenção primária, é importante definir o escopo dos serviços de Atenção Especializada Ambulatorial e Hospitalar e as respectivas carteiras de serviços que orientarão a elaboração dos protocolos clínicos, os quais subsidiarão a elaboração das programações anuais. Além das responsabilidades estabelecidas por tipologia de unidade de atenção especializada, algumas são comuns a todas, dentre elas: diagnosticar a necessidade de TRS - diálise, confecção de fístula arteriovenosa ou do implante de cateter; definir o responsável pela confecção da fístula arteriovenosa ou implante de cateter; utilizar da regulação das urgências para encaminhar ou transferir para estabelecimentos de saúde de referência, no caso de quadro agudo; manter comunicação com as equipes multiprofissionais dos demais componentes da RAS; informar no Sistema de Informação Ambulatorial - SIA/SUS todos os acompanhamentos multiprofissionais em DRC nos estágios 4 e 5 (pré diálise) e na TRS, e acordo com a tipologia do estabelecimento de saúde. Até este momento, definiram-se todos os pontos de atenção da APS e atenção secundária e terciária, porém, o processo de modelagem da rede não se resume a isso, o mesmo deve contemplar todos os cinco componentes da estrutura operacional da RAS. Portanto, concomitantemente, deve-se implantar/implementar os sistemas de apoio, logísticos e de governança da RAS. Os sistemas de apoio são lugares institucionais das redes onde se prestam serviços comuns a todos os pontos de atenção à saúde, nos campos do apoio diagnóstico e terapêutico, da assistência farmacêutica, dos sistemas de informação em saúde e teleassistência. O subsistema de apoio diagnóstico e terapêutico envolve diagnóstico por imagem, medicina nuclear, eletrofisiologia, endoscopia, hemodinâmica, patologia clínica e outros.todos esses

90 91 serviços são muito sensíveis à escala 11 e devem passar por um movimento de integração horizontal. No desenho dos sistemas de patologia clínica, as centrais de processamento dos exames devem ser concentradas, ao máximo, para que obtenha ganhos de escala e qualidade. Ao mesmo tempo, a coleta das amostras para os exames deve estar disponível o mais descentralizada possível, em todos os pontos de atenção à saúde. Da mesma forma, os sistemas de imagem, especialmente nos exames de maior densidade tecnológica, devem ser concentrados, relativamente, para que se alcance eficiência de escala. O subsistema de assistência farmacêutica compreende uma organização complexa que engloba: intervenções relativas à programação de medicamentos (seleção, programação, aquisição, armazenamento e distribuição); ações assistenciais; farmácia clínica e fármaco vigilância. Nesses dois subsistemas também é necessário a definição da carteira de serviços, que assim como na APS e atenção especializada,devem ser baseadas na Linha de Cuidado. As mesmas serão constituídas pela relação de medicamentos e serviços de apoio diagnóstico a serem utilizados em cada um dos pontos de atenção à saúde. A partir dessas, deve-se elaborar os protocolos clínicos que subsidiarão a programação anual. O subsistema de informação em saúde é considerado ferramenta importante para o diagnóstico de situação de saúde com vistas á produção de intervenções sobre as necessidades da população. Logo, a construção social das RASs, para ser consequente, tem de ser ancorada em informações de qualidade, ofertadas por bons sistemas de informação em saúde. Os principais sistemas de informação de base nacional, atualmente utilizados no SUS, são: o Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM; o Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos - Sinasc; o Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação - Sinan; o Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde - SIA/SUS e o Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde - SIH/SUS. Há diversos outros sistemas que trabalham dados específicos e/ou têm abrangência nacional, entre os quais se destacam: o Sistema de Informação da Atenção Básica - Siab, o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - Sisvan e o Sistema de Informações de Avaliação do Programa Nacional de Imunizações - SI-PNI. O quarto subsistema de apoio, a teleassistência, surgiu como estratégia para fornecer suporte 11 Economia de escala: ocorre quando os custos médios de longo prazo diminuem, à medida que aumenta o volume das atividades, e os custos fixos são distribuídos por um maior número dessas atividades. Assim, a concentração de serviços em determinado local racionaliza os custos e otimiza resultados quando os insumos tecnológicos ou humanos relativos a estes serviços inviabilizam sua instalação em cada município isoladamente (MENDES,20012).

91 92 aos profissionais de saúde da Atenção Primária, visando corrigir a desigualdade no acesso a serviços de saúde especializados, principalmente em municípios em áreas isoladas ou de difícil acesso. A teleassistência pode ser definida como a ação de saúde relacionada a serviços de informação, por meio de tecnologias de telecomunicações. Os serviços de telessaúde podem ser simples, como dois profissionais de saúde discutindo um caso por telefone, ou mais sofisticados com uso de redes de vídeo e web-conferência, de sistemas de registros eletrônicos em saúde e outros. Na Rede de Atenção a pessoa com DRC pode ser utilizado como ferramenta para a realização de apoio matricial das unidades especializada para APS. Os sistemas logísticos são soluções tecnológicas, fortemente ancoradas nas tecnologias de informação, que garantem uma organização racional dos fluxos e contrafluxos de informações, produtos e usuários nas Redes de Atenção à Saúde. Os principais sistemas logísticos das Redes de Atenção à Saúde são os cartões de identificação dos usuários, as centrais de regulação, os prontuários clínicos e os sistemas de transportes sanitários. O cartão de identificação dos usuários, na proposta do sistema público brasileiro, está representado pelo Cartão SUS. As centrais de regulação são sistemas tecnológicos de informação que se organizam em módulos para prover o acesso regulado da atenção à saúde por meio dos complexos reguladores, constituídos pelas seguintes centrais de regulação: urgência e emergência, internações eletivas, consultas e exames básicos e especializados, procedimentos ambulatoriais de alta complexidade. O prontuário familiar é o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde das famílias e dos pacientes e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade prestada ao indivíduo. Os sistemas de transportes sanitários envolvem o transporte de urgência e emergência, o transporte para procedimentos eletivos, o transporte das amostras para exames e o transporte dos resíduos sólidos das unidades sanitárias. Sistemas de governança são arranjos institucionais organizados que envolvem diferentes atores, estratégias e procedimentos, para gerir, de forma compartilhada e interfederativa, as relações entre as outras quatro estruturas operacionais citadas anteriormente, com vistas à obtenção de maior interdependência e melhores resultados sanitários e econômicos. A governança da rede é diferente da gerência dos pontos de atenção à saúde (gerência hospitalar e dos ambulatórios especializados, etc). A Gestão da Rede será feita por meio de mecanismos interinstitucionais, expressos em Comissões Intergestores (Tripartite, âmbito nacional; Bipartite, âmbito estadual e Regionais nas Regiões de Saúde, em conformidade com os Plano

92 93 Diretores Regionais). Essas instâncias exercitarão a governança das redes de atenção à saúde por meio de um conjunto de instrumentos de gestão: os observatórios de saúde ou salas de situação; os instrumentos de planejamento do SUS, Programação Pactuada Integrada - PPI / Programa Geral de Ações e Serviços de Saúde - PGASS, Contrato Organizativo de Ações Públicas - COAP e outros. Outro objetivo desse modelo é incorporar processos educacionais potentes visando mudanças de comportamento dos profissionais de saúde e das pessoas usuárias. Em relação aos profissionais de saúde envolve métodos adequados de educação permanente e no que concerne às pessoas usuárias faz-se por meio de processos de educação em saúde. A educação permanente dos profissionais de saúde há de evoluir de uma educação tradicional onde as intervenções são isoladas,pontuais,com metodologias centradas nos professores, com ênfase na transmissão de conhecimentos e que desvincula as intervenções educacionais das práticas profissionais para uma educação constante desempenhada pela andrologia 12 que tem como característica: aprendizagem mais centrada no aprendiz, na independência e na autogestão da aprendizagem; as pessoas aprendem o que realmente precisam saber; a aprendizagem é baseada em problemas, exigindo ampla gama de conhecimentos para se chegar à solução. Nessa, o professor se transforma num facilitador eficaz de atividades de grupos, devendo demonstrar a importância prática do assunto a ser estudado, transmitir o entusiasmo pelo aprendizado e a sensação de que aquele conhecimento fará diferença na vida dos aprendizes. A educação em saúde das pessoas usuárias dos serviços de saúde permite a apropriação das diretrizes clínicas, o que lava a uma mudança de seus comportamentos em relação à condição de saúde e uma participação proativa na definição do plano de cuidado. Assim, ter boas diretrizes clínicas é uma condição necessária, mas não suficiente para uma boa Gestão da Clínica. Dispor de diretrizes clínicas na internet ou impressas, mas não implantá-las por meio de processos educacionais potentes, para profissionais de saúde e pessoas usuárias, é uma perda de tempo e de recursos. O resultado esperado é a reorganização da oferta fragmentada da atenção às pessoas com DRC, tendo como referência as necessidades da população demonstrada pela estratificação de risco, os cinco elementos constituintes da estrutura operacional da RAS e alguns fundamentos 12 A andragogia técnica educação para pessoas adultas. Bem diferentes daquelas da pedagogia destinadas à aprendizagem das crianças(mendes,20012).

93 94 como: economia de escala e escopo, suficiência e qualidade, acesso, integração horizontal e vertical, processo de substituição, território e nível de atenção.espera-se que o desenho final estabeleça as unidades e equipes da APS como centro coordenador, que por sua vez ordenarão os fluxos e contrafluxos de atenção junto aos pontos de atenção secundários e terciários pertencentes à Rede, por meio dos sistemas logísticos. E contando com o auxílio dos sistemas de apoio e que todo esse conjunto seja gerido por um sistema de governança interfederativo e transversal. Além de formar equipes proativas e preparadas e pessoas usuárias ativas e informadas. O processo de Modelagem da Rede colocada na segunda parte do Modelo Lógico traz impactos importantes na garantia de atenção integral e contínua às pessoas com DRC, proporcionando ações de promoção à saúde, prevenção da DRC nos grupos de risco, diagnóstico precoce, acompanhamento, tratamento e cuidados paliativos (Figura 18). Isso proporcionará a melhoria da qualidade e da efetividade do cuidado que induzirá uma melhora nos indicadores, dentre eles: diminuição da Prevalência da DRC terminal e redução da Mortalidade por doenças cardiovasculares no estágio pré-dialítico. Enfim, o paciente com DRC contará com uma atenção oportuna, em tempo e lugar certo, com custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada, segura e com equidade.

94 Figura 17 - Estrutura operacional da Rede de Atenção à pessoa com DRC. Segunda parte da proposta do instrumento de conformação da Rede de Atenção a pessoa com Doença Renal Crônica - DRC. 95

95 CONSIDERAÇÕES FINAIS Concluindo, percebe-se que, apesar dos avanços alcançados desde a instituição do Sistema Único de Saúde, ainda temos grandes desafios a serem enfrentados, sobretudo em relação a garantia da integralidade da atenção. Nota-se que estamos frente a uma crise no SUS, devido à incoerência da atual situação de condição de saúde brasileira, marcada pela tripla carga de doença com persistências de doenças parasitárias,intenso crescimento das causas externas e um forte predomínio das condições crônicas e uma resposta do sistema de saúde que, ao longo dos anos, vem sendo organizado de forma fragmentada, episódica, reativa e com foco para as condições agudas e agudização das condições crônicas. Estudos e experimentos mostram que somente com a implantação das Redes de Atenção à Saúde - RAS, coordenada pela Atenção Primária à Saúde e com capacidade de responder, concomitantemente, às condições crônicas e às condições agudas, será possível reverter esse quadro, sendo que, para que a atenção primária consiga cumprir o seu papel de coordenação da RAS, deva cumprir suas três funções: resolutividade, responsabilização e comunicação; e sete atributos: primeiro contato, longitudinalidade, integralidade, coordenação, focalização na família, orientação comunitária e competência cultural. Nesse contexto, os gestores dos SUS decidiram implantá-la na forma de redes temáticas, priorizando algumas Linhas de Cuidado, dentre elas, a Rede de Atenção à Pessoa com Doença Renal Crônica. Assim, propôs-se neste trabalho, um projeto de intervenção no âmbito da organização dos serviços, buscando solucionar os problemas apresentados na estruturação da Rede de Atenção às pessoas com DRC vigente que, encontra-se organizada com foco na Alta Complexidade (serviços de diálise), e não garantem políticas de promoção á saúde e prevenção da DRC, levando a um baixo índice de diagnóstico precoce, elevada mortalidade cardiovascular na DRC pré-dialítica e número crescente de pacientes com necessidade de TRS. Para tanto, foi desenvolvido o Modelo Lógico da Rede de Atenção à Pessoa com Doença Renal Crônica que é a representação visual e sistemática do programa, que apresenta em forma de fluxograma a sequência de passos e relações que conduzem aos efeitos esperados. O Modelo Lógico da Rede de Atenção à Pessoa com Doença Renal Crônica estruturou-se em duas partes: a primeira referente à atenção à população que objetiva conhecer profundamente a população utilizando os princípios do Modelo de Atenção às Condições Crônicas - MACC e

96 97 a segunda, a estrutura operacional da RAS, referente à modelagem da Rede, a ser realizada com base nas necessidade da população e considerando todos os elementos e fundamentos essenciais para a estruturação de uma Rede efetiva e de qualidade. Espera-se, com esse Modelo Lógico, proporcionar, de forma sistematizada e prática, aos diversos atores envolvidos no processo de modelagem das RAS, a sensibilização quanto à importância e a compreensão dos conceitos e princípios abordados na resposta do sistema de saúde a uma condição crônica. Que os mesmos iniciem o processo de Modelagem de Rede buscando conhecer as pessoas que a utilizarão e suas necessidades. Para tal, deve-se cadastrar toda a população vinculada a ESF e estratificar, por risco sócios sanitários e definir as intervenções peculiares a cada situação. Isso levará á definição da Linha de Cuidado, que garantirá ações promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas realizadas em todos os pontos de atenção. Em seguida, com base na linha de cuidado, deve-se desenhar a Rede de Atenção, que não se refere apenas à definição dos pontos de atenção, mas, também, ao mapeamento dos sistemas de apoio, logísticos e ao sistema de governança dessa Rede. E, ainda, o processo de educação permanente para os profissionais de saúde e educação em saúde para as pessoas usuárias. Acredita-se que a implantação do modelo de atenção às condições crônicas promovauma mudança cultural profunda no Sistema de Atenção à Saúde,que deve ser cuidadosamente trabalhada por meio de estratégias educacionais potentes e que contemplem todos os atores envolvidos, utilizando as experiências e realidade de cada um. Contudo, primeiramente, deve-se realizar um diagnóstico situacional, por meio de pesquisa avaliativa da rede existente e considerando-se todos os elementos trabalhados na estruturação de Modelo Lógico, que torna-se objeto de uma nova pesquisa.

97 98 7- REFERÊNCIAS BRASIL. Decreto 7.508/2011 (Decreto do Executivo) 28/06/2011 regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, Regulamentação, Organização, (SUS), Planejamento, Assistência, Saúde. D.O.U. De 29/06/2011, p. 1. BRASIL. Ministério da Saúde. ABC do SUS: Doutrinas e Princípios / Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde. Brasília/DF: Ministério da Saúde, p. BRASIL. Ministério da Saúde. Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição - CGAN, Organização Panamericana da Saúde - OPAS. Curso de auto aprendizado Redes de Atenção à Saúde no Sistema Único de Saúde, Brasília/DF: Organização Pan-Americana da Saúde, p. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n de 13 de Junho de Estabelece os parâmetros de cobertura assistencial no âmbito do SUS. Brasília/DF: Ministério da Saúde, p. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n de 24 de outubro de Aprova Política Nacional de Atenção Básica. Brasília/DF: Ministério da Saúde, p. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n. 389 de 31 de março de Define os critérios para a implantação da linha de cuidado da pessoa com Doença Renal Crônica - DRC e institui o incentivo financeiro de custeio destinado ao cuidado ambulatorial pré - dalítico. Diário Oficial da União, Brasília/DF, 25 jul p. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n /GM de 30 de dezembro de Diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Diário Oficial da União, Brasília/DF, 31 dez p 88. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n. 483 de 01 de Abril de Redefine a rede de atenção à saúde das pessoas com doenças crônicas no âmbito do sistema único de saúde - SUS) e estabelece diretrizes para a organização das suas linhas de cuidado. Brasília/DF: Ministério da Saúde, p. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.Departamento de Atenção Especializada e Temática.Diretrizes Clínicas para o cuidado ao paciente com Doença Renal

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