A Prescrição Eletrônica Médica e sua contribuição para a minimização dos erros de medicação.

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1 A Prescrição Eletrônica Médica e sua contribuição para a minimização dos erros de medicação. Juliana de Almeida Pires 1, Paulo Mazzoncini de Azevedo Marques 2 1. Bacharel em Farmácia e Bioquímica, Especialista em Gestão em Saúde. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo SES, São Paulo (SP), Brasil. 2. Professor Doutor. Universidade Aberta do Brasil, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, São Paulo (SP), Brasil. Resumo Objetivo: Dentre os principais tipos de erros de medicação, os relacionados à prescrição demonstram um fator preocupante. Estratégias que visam reduzir tais erros são de grande valia, contudo, estudos que abordam a temática no Brasil são escassos. A prescrição eletrônica tem sido relacionada como um importante mecanismo na redução desses erros, direcionando a realização deste trabalho, que buscou avaliar a repercussão da implantação deste sistema nos erros de prescrição de medicamentos. Método: Revisão narrativa, sendo um estudo secundário de revisão de literatura, no período de 2006 a 2016, conduzida principalmente no Pubmed e Scielo. Resultados: Inicialmente foram encontrados 257 artigos na base de dados Medline/Pubmed e 11 artigos na Scielo, compatíveis com os descritores utilizados, dos quais 7 preencheram os requisitos para compor o presente estudo. Conclusão: Pode-se constatar que a prescrição eletrônica oferece vantagens em relação à prescrição manual, podendo reduzir erros e auxiliar profissionais de saúde a desenvolver seus trabalhos de forma mais eficaz. Descritores: prescrição eletrônica médica, prescrição manual, erros de medicação. Introdução Os erros de medicação correspondem a um sério problema de saúde pública, estando relacionados ao aumento de custos por internações e comprometimento da qualidade de vida dos pacientes, que podem vir ao óbito dependendo da gravidade do erro (1). 1

2 Definido como um evento passível de ser evitado, o erro de medicação pode ocorrer em qualquer fase da terapia medicamentosa, acarretando ou não danos ao paciente (2). Ainda, segundo a National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention, o erro de medicação é qualquer evento evitável, que pode causar dano ao paciente, devido à medicação inadequada. Tais eventos podem estar relacionados ao exercício profissional, produtos de saúde, procedimentos e sistemas, incluindo a prescrição, comunicação, ordem, rotulagem do produto, embalagem e nomenclatura, composição, distribuição, administração, educação, monitoramento e uso (3). Segundo este conceito, o medicamento pode estar sob o controle do profissional de saúde, do consumidor ou do paciente em questão. A American Association of Hospital Pharmacists (ASHP), publicou, em 1982, uma classificação sobre os principais erros de medicação, sendo atualizada em 1993 (4). As principais categorias, segundo a instituição, estão arroladas na tabela 1 (2). Tabela 1 - Principais tipos de erro de medicação. Erro de prescrição Erro de dispensação Erro de omissão Erro de horário Erro de administração não autorizada de medicamento Erro de dose Erro de apresentação Erro de preparo Escolha incorreta do medicamento (erro na indicação, contraindicação, alergias conhecidas, dentre outros fatores), erro na prescrição da dose do medicamento, na via de administração, na prescrição da velocidade de infusão e/ou da forma de apresentação do medicamento, prescrição ilegível ou faltando dados. Distribuir de forma incorreta o medicamento prescrito ao paciente. Não administrar um medicamento prescrito para o paciente ou não efetuar o registro da execução da medicação. Administração do medicamento fora do intervalo de tempo estabelecido na prescrição médica. Administração de qualquer medicamento que não tenha sido prescrito, administração ao paciente errado (trocar o paciente), ou de um medicamento errado (troca do medicamento), administração de medicamento não autorizado pelo médico, utilização de prescrição desatualizada (antiga). Administração de dose incorreta ou em duplicada do medicamento. Administração de um medicamento com apresentação diferente da que consta na prescrição. Medicamento com formulação ou manipulação incorreta, ou ainda, com a identificação errada. Mau armazenamento, ou falha na técnica de assepsia. Erros na escolha dos acessórios de infusão. 2

3 Erro de administração Erro com medicamentos deteriorados Erro de monitoração Erros nas técnicas de: assepsia, administração do medicamento. Administração errada: do medicamento, da via de administração, local, velocidade de infusão. Interação de medicamentos, devido associação com fármacos incompatíveis. Administração de medicamentos com validade vencida ou com propriedades organolépticas, químicas e/ou físicas afetadas. Falha na revisão e/ou monitorização de dados, seja de um esquema posológico para pacientes com patologia prévia ou acompanhamento farmacoterapêutico. Erro em razão da aderência do paciente e família Quando o paciente ou cuidador não aceitam ou participam de forma efetiva do tratamento medicamentoso. Fonte: American Association of Hospital Pharmacists (ASHP), A identificação precoce dos potenciais fatores de risco relacionados à administração de medicamentos permite minimizar grande parte dos erros, garantindo maior segurança tanto para os pacientes, quanto para os profissionais de saúde (5). Uma dessas ações está na verificação e análise da prescrição médica, considerada como responsável por mais da metade da totalidade dos erros de medicação (6), e alvo das principais ações judiciais nos EUA, sendo o segundo tipo ocorrência mais cara no país (7). Desta forma, medidas relacionadas à diminuição de tais ocorrências tornaram-se alvo de estudos e de diversas estratégias. O erro de prescrição com significado clínico é atribuído a uma decisão ou redação incorreta, de caráter não intencional, mas que venha a reduzir a efetividade do tratamento ou aumentar os riscos de dano ao paciente. Com isto, vários são os fatores que podem contribuir para esses erros - desde a falta de conhecimento técnico do prescritor, até a ausência de dados inseridos na receita médica, ou abreviaturas e caligrafia ilegível. A constante expansão e evolução da Tecnologia da Informação e Comunicação (TIC) traz como um mecanismo auxiliar os sistemas de prescrição eletrônica, de modo a oferecer suporte à decisão clínica e a consequente redução de erros, além de aumentar a eficiência do tratamento e qualidade dos serviços oferecidos ao paciente (8). Diante do exposto, fica evidente que estratégias que busquem minimizar os erros de medicação, onde se enquadram os erros de prescrição, são de grande importância, tanto para a saúde pública, quanto para o setor privado. A discussão dos erros de prescrição no Brasil ainda é incipiente e, poucos estudos abordam o uso da TIC nesse contexto. A prescrição eletrônica tem 3

4 sido relacionada como um importante mecanismo na redução desses erros, direcionando a realização deste trabalho, que buscou avaliar a repercussão da implantação deste sistema nos erros de prescrição de medicamentos. Método Revisão narrativa, sendo um estudo secundário de revisão de literatura com base em estudos descritivos, no período de 2006 a 2016, ou seja, nos últimos 10 anos. A revisão foi conduzida principalmente no BVS e Lilacs, cruzando as palavraschave "Medication Errors", Electronic Prescribing e o país de interesse. Os critérios de inclusão foram definidos como: - Artigos em inglês, português e espanhol, com textos completos disponíveis, artigos que abordassem erros de prescrição e prescrição eletrônica médica. Os critérios de exclusão foram definidos como: - Artigos fora do período citado, artigos em outros idiomas, indexados em formato editorial, artigos sem acesso ao texto completo, duplicados e artigos que não abordassem o tema proposto. Resultados Inicialmente foram encontrados 257 artigos na base de dados Medline/Pubmed, sendo 210 no período e idioma requeridos e, 11 estudos na base de dados Scielo, compatíveis com os descritores utilizados, conforme detalhado na Tabela 2. Tabela 2 Publicações em periódicos indexados até 31/08/2016, abordando o tema Erros de Medicação e Prescrição Eletrônica, nos idiomas listados abaixo. Pubmed/Medline Scielo Idioma Artigos Publicados Idioma Artigos Publicados Inglês 187 Inglês 4 Português 1 Português 5 Espanhol 22 Espanhol 2 4

5 Do total, foram selecionados os estudos de revisão sistemática e estudos multicêntricos-exploratórios, que melhor abordavam o assunto. Após a leitura e análise dos mesmos, preencheram os requisitos deste estudo os artigos apresentados, bem como os respectivos resumos e objetivos, demonstrados na tabela 3. Tabela 3 Artigos localizados nas bases de dados MedLine/Pubmed ( ) e Scielo ( ), sobre a influência da prescrição eletrônica na redução dos erros de prescrição. Título do Artigo/Referência A review of the literature and proposed classification on e-prescribing: Functions, assimilation stages, benefits, concerns, and risks (9). La prescripción electrónica asistida en pacientes hospitalizados en un servicio de Neumología (10). Erros de medicação: tipos, fatores causais e providências tomadas em quatro hospitais brasileiros (11). The Effect of Electronic Prescribing on Medication Errors and Adverse Drug Events: A Systematic Review (12). Acidentes com os medicamentos: como minimizá-los? (5). Objetivo Verificou as funções primárias de e-prescrição e seus estágios de assimilação no contexto de cuidados de saúde, além de avaliar e classificar os potenciais benefícios, riscos e preocupações associadas com e-prescrição. Avaliou os benefícios da prescrição eletrônica em centro de pneumologia. Este estudo analisou, em quatro hospitais brasileiros, tipos, causas, providências administrativas tomadas e sugestões, em relação aos erros na medicação, na perspectiva dos profissionais envolvidos no sistema de medicação. Analisou a redução do risco relativo de erro de medicação e eventos adversos por sistemas de entrada de solicitações médicas computadorizado (CPOE). Discutiram os problemas relacionados aos acidentes envolvendo medicamentos, da prescrição ao uso, as etapas críticas e estratégias para minimizá-los. Resultados E-prescrição melhorou a qualidade dos serviços de saúde, aumentando a eficiência e eficácia da prescrição e dispensa de medicamentos, reduzindo erros de medicação e de custos de cuidados de saúde. A prescrição eletrônica de drogas provou ser uma ferramenta útil, não só na melhoria da segurança do paciente, mas também na eficiência do processo de tratamento da toxicodependência. Os resultados evidenciaram que os tipos de erros mais citados pelos profissionais foram àqueles relacionados à prescrição/transcrição dos medicamentos. Os resultados evidenciaram que parece que a prescrição eletrônica pode reduzir o risco de erros de medicação e eventos adversos. Há indicação de que a implantação de um sistema de suporte à decisão clínica focado na detecção e prevenção de eventos adversos implicaria em reduções significativas na incidência dos eventos adversos. 5

6 Risk factors for medication errors in the electronic and manual prescription (13). Prescribing errors in hospital practice (14). Comparou prescrições eletrônicas e manuais de um hospital público de Brasília, identificar fatores de risco para a ocorrência de erros de medicação. Observou a prevalência das vias causais que levam aos erros de prescrição, tanto os pequenos, quanto os erros mais graves, para servir como apoio teórico as devidas intervenções. Foi observada significativa redução nos fatores de risco após a implantação da prescrição electrônica. Contudo os fatores de risco "sem verificação" e "falta de CRM do médico" aumentou. Embora não haja evidência de que a prescrição eletrônica reduz o número de erros, novos tipos de erros surgem com este tipo de tecnologia. Discussão Embora os erros de medicação representem um problema de saúde pública, afetando diretamente pacientes e profissionais, assim como as instituições de saúde, não há nenhum estudo de revisão sistemática que aborde os erros de prescrição no Brasil, na base de dados do PubMed, sendo que apenas um estudo descritivo-exploratório foi encontrado. Ao abordar o tema erros de prescrição, relacionados à prescrição manual e eletrônica, há somente dois estudos de revisão sistemática, até o momento (12,13). Quatro dos sete estudos verificados por Ammenwerth et al. (12), que analisaram o efeito da prescrição eletrônica nos eventos adversos provocados por medicamentos, demostraram uma diminuição de 30% a 84% do risco relativo significativo desses eventos. Volpe et al. (13) verificaram uma redução de 93% na ocorrência de erros com a utilização de código de barras, que garante que o item prescrito seja fielmente administrado, além de reduzir os erros de medicação devido a utilização de bombas de infusão inteligentes, que emitem alertas audiovisuais quando ocorre uma ordem incorreta ou cálculos errados de doses, por exemplo. Segundo estudo realizado por Tully (14), os tipos de erros de prescrição mais comuns estão relacionados à overdose, principalmente devido à falta de individualização de pacientes, que recebem doses altas ou baixas demais para uma terapia efetiva. Ainda, a classe de medicamentos mais relacionada aos erros de 6

7 prescrição foram os antimicrobianos, indicadas principalmente para crianças, representando aproximadamente 32% da taxa de erro das prescrições. Verificou-se também, que 42% dos eventos adversos que impõem risco de vida ocorreram devido aos erros de prescrição. Uma das causas relacionadas aos erros de prescrição é a falta de conhecimento técnico dos prescritores (médicos). Estes afirmam não saber o suficiente sobre todos os medicamentos, principalmente em relação à dose, ou ainda, que os erros ocorreram devido ao desgaste físico e mental após longas horas de trabalho (11,14). Outras causas estão relacionadas à falta de documentação e comunicação entre a equipe multiprofissional (11), à falta de acesso às informações, às variedades de drogas padrão utilizadas nos diferentes hospitais e ao tempo de permanência no hospital, afetando principalmente pacientes idosos neste aspecto (14). Em relação à prescrição manual, os fatores mais citados por diversos autores e que induzem ao erro, são a ilegibilidade da escrita e informações incompletas e omitidas (9,10,11,12,13). Há relatos de que a prescrição eletrônica reduz os erros de medicação, destinando-se principalmente a aumentar a qualidade dos cuidados de saúde e diminuir os custos (5,9,10,13,14). Segundo o levantamento realizado por Tully (14), estudos identificaram uma significativa redução das taxas de erro, que foram de 29% para 96%, em relação às prescrições manuais (15). Outros estudos demonstram uma redução de 50%, 57%, 65% e até de 99% dos erros de medicação, melhorando a qualidade de vida do paciente (9,10,12,13). Um dos fatores que explica esta redução é a legibilidade da prescrição, além do preenchimento obrigatório de campos como a dose, evitando prescrições incompletas e, consequentemente, os erros potenciais (9,14). Alertas contidos no sistema também podem oferecer apoio à tomada de decisão, reduzindo erros como os passíveis de interações medicamentosas, por exemplo (5,10,12). Aproximadamente 77% dos médicos entrevistados em um estudo relataram que o alerta permitiu a observação de critérios que passariam despercebidos, caso não o tivesse (9). No entanto, outros erros podem surgir com a prescrição eletrônica, principalmente em sistemas em que não há apoio a decisão, tais como erros de dose para pacientes em particular, que podem ter doenças associadas, ou para aqueles que omitem a terapia medicamentosa feita em casa. Desta forma, os 7

8 mesmos erros presentes na prescrição manual, podem constar na prescrição eletrônica, ocorrendo principalmente no dia da admissão do paciente ao hospital (9, 14,16). Dentre os demais erros relacionados à prescrição eletrônica, cabe ressaltar os causados pela falta de comunicação e coordenação, os erros de entrada e recuperação da informação e os erros de fator humano. Os erros pela falta de comunicação e coordenação ocorrem principalmente pelo fato do sistema não considerar que nem sempre os cuidados de saúde exibem uma característica única, linear e previsível. Os erros de entrada e recuperação ocorrem pela falta de distribuição da informação que foi dada a entrada no sistema aos demais profissionais de saúde, impossibilitando a recuperação daquela informação (14). Em relação aos erros de fator humano, está a inserção de informações incorretas sobre o paciente ou medicação, por exemplo, que pode ocorrer pela falta de familiaridade com o sistema, ou pelo próprio desgaste físico do profissional, resultando em falta de atenção no preenchimento do sistema (9). Conclusões De acordo com os estudos analisados, pode-se constatar que a prescrição eletrônica oferece vantagens em relação à prescrição manual, podendo reduzir erros e auxiliar profissionais de saúde a desenvolver seus trabalhos de forma mais eficaz. A prescrição eletrônica permite não apenas diminuir os erros, mas também, a reduzir custos associados aos erros de dispensa, além de hospitalizações desnecessárias de pacientes. Contudo, se não utilizada de forma adequada, poderá não fornecer tais vantagens, sendo que por si só não possibilita a eliminação de todos os erros de medicação. Desta forma, as maiores preocupações estão relacionadas aos custos para a implementação e manutenção do sistema, além da necessidade de treinamento de pessoal. Outra característica é a resistência por parte de alguns profissionais em fazer uso dos sistemas, ainda preferindo o trabalho manual, feito em papel. 8

9 Referências 1. Rosa MB, Perini E. Erros de medicação: Quem foi? Rev Assoc Med Bras 2003; 49: Erros de Medicação Definições e Estratégias de Prevenção. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO ESTADO DE SÃO PAULO COREN-SP REDE BRASILEIRA DE ENFERMAGEM E SEGURANÇA DO PACIENTE REBRAENSP POLO SÃO PAULO SÃO PAULO Disponível em < 3. NATIONAL COORDINATING COUNCIL FOR MEDICATION ERROR REPORTING AND PREVENTION. Taxonomy of medication errors Disponível em: < 4. AMERICAN ASSOCIATION OF HOSPITAL PHARMACISTS. ASHP. Guidelines on preventing medication erros in hospital. American Journal of Hospital Pharmacy v.50, p , Kawano F. et al. O. Acidentes com os medicamentos: Como minimizá-los? Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas, v. 42, n. 4. Out.dez., Disponível em < 6. Bates DW, Leape LL, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Teich JM. Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors. J. Am. Med. Assoc., v. 280, n. 5, p , Santos JML. Erros de prescrição de medicamentos em pacientes hospitalizados revisão de literatura. Tese (Mestrado em Saúde Pública). Universidade de São Paulo. São Paulo (SP) Bates, DW, Cohen M, Leape LL, Overhage JM, Shabot MM, Sheridan T. Reducing the frequency of errors in medicine using information technology. J. Am. Med. Inform. Assoc., v. 8, n. 4, p ,

10 9. PE Zadeh, MC Tremblay. A review of the literature and proposed classification on e-prescribing: functions, assimilation stages, benefits, concerns, and risks. Res Social Adm Pharm Mar Villamañán E, Herrero A, Álvarez SR. La prescripción electrónica asistida en pacientes hospitalizados en un servicio de Neumología. Arch Bronconeumol 2011; 47: Vol. 47 Núm.3. Disponível em < 11. Miasso AI, et al. Erros de prescrição em hospitais brasileiros: um estudo exploratório multicêntrico. Cad. Saúde Pública [online]. 2009, vol.25, n.2, pp Ammenwerth E, Schnell-Inderst P, Machan C, et al. The effect of electronic prescribing on medication errors and adverse drug events: a systematic review. J Am Med Inform Assoc 2008; 15: Disponível em < Volpe CRG, Melo EMM, Aguiar LB, Pinho DLM, Stival MM. Risk factors for medication errors in the electronic and manual prescription. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2016; 24: e2742. Acesso em 29/10/2016; Disponível em:< / Tully MP. Prescribing errors in hospital practice. Br J Clin Pharmacol Oct; 74(4): Disponível em < Reckmann MH, Westbrook JI, Koh Y, Lo C, Day RO. Does computerized provider order entry reduce prescribing errors for hospital inpatients? J Am Med Inform Assoc2009;16: Caruba T, Colombet I, Gillaizeau F, Bruni V, Korb V, Prognon P, Begue D, Durieux P, Sabatier B. Cronologia da prescrição de erro durante a permanência no hospital e previsão de alertas do farmacêutico imperativas: uma análise prospectiva. BMC Saúde Serv Res 2010; 10:13. Disponível em < 10