PROBLEMA 10 TRATAMENTO QUIMIOTERAPIA Finalidades da quimioterapia Quimioterapia prévia, neoadjuvante ou citorredutora

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1 PROBLEMA Objetivo 1: Identificar as opções terapêuticas para o câncer, suas finalidades e efeitos colaterais; TRATAMENTO As principais metas do tratamento são: cura, prolongamento da vida útil e melhora da qualidade de vida. Existem tratamentos curativos para um terço dos casos de câncer, particularmente para os cânceres de mama, colo do útero, cavidade oral e cólon, quando são detectados precocemente e tratados de acordo com as melhores práticas clínicas. QUIMIOTERAPIA Finalidades da quimioterapia Quimioterapia prévia, neoadjuvante ou citorredutora: indicada para a redução de tumores loco e regionalmente avançados que, no momento, são irressecáveis ou não. Quimioterapia adjuvante ou profilática: indicada após o tratamento cirúrgico curativo, quando o paciente não apresenta qualquer evidência de neoplasia maligna detectável por exame físico e exames complementares. Quimioterapia curativa: tem a finalidade de curar pacientes com neoplasias malignas para os quais representa o principal tratamento (podendo ou não estar associada à cirurgia e à radioterapia). Quimioterapia para controle temporário de doença: indicada para o tratamento de tumores sólidos, avançados ou recidivados, ou neoplasias hematopoéticas de evolução crônica. Permite longa sobrevida (meses ou anos), mas sem possibilidade de cura; sendo, porém, possível obter-se o aumento da sobrevida global do doente. Quimioterapia paliativa: indicada para a paliação de sinais e sintomas que comprometem a capacidade funcional do paciente, mas não repercute, obrigatoriamente, na sua sobrevida. Nota: a hormonioterapia é considerada um tipo de tratamento quimioterápico. Consiste no uso de substâncias semelhantes ou inibidoras de hormônios para tratar as neoplasias que são dependentes desses. A finalidade desse tratamento é definida pelo oncologista clínico, conforme a doença do paciente. Efeitos adversos As reações adversas podem ser divididas em: Reações precoces (de 0-3 dias): náuseas, vômitos, mal-estar, adinamia, artralgias, agitação, exantemas, flebites. Reações imediatas (7-21 dias): mielossupressão, granulopenia, plaquetopenia, anemia, mucosites, cistite hemorrágica devido à ciclofosfamida e ifosfamida, imunossupressão, potencialização dos efeitos das radiações. Reações tardias (meses): miocardiopatia, hiperpigmentação e esclerodermia, alopecia, pneumonite, imunossupressão, neurotoxicidade.

2 Reações ultratardias (meses ou anos): infertilidade, carcinogênese, mutagênese, distúrbio do crescimento em crianças, sequelas no SNC, fibrose/cirrose hepática. Toxicidade hematológica A toxicidade hematológica dos quimioterápicos relaciona-se ao fato de ser a hematopoiese um processo caracterizado por alta atividade mitótica e rápida proliferação celular produzindo células de curto ciclo. A toxicidade hematológica é um fator dose limitante de quimioterapia, responsável pela necessidade de aprazamento entre aplicações programadas. Sua consequência imediata é a incapacidade da medula óssea de repor os elementos figurados do sangue circulante, aparecendo, assim, a leucopenia, a trombocitopenia e a anemia. Toxicidade gastrointestinal As náuseas e vômitos, frequentemente, constituem o efeito colateral mais incômodo e estressante referido pelos pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica. Sua ocorrência é atribuída à estimulação do centro controlador do vômito (centro emético) localizado no sistema nervoso central e sua intensidade guarda relação com o potencial emético da droga utilizada, bem como, com fatores adicionais como dose, via de administração, velocidade de aplicação, combinação de drogas e ainda por reflexo condicionado. Mucosite: refere-se à inflamação das mucosas, principalmente do trato gastrointestinal. É caracterizado por hiperemia, edema, dor, ulcerações, alterações na produção de saliva e podem ocorrer hemorragias e infecções associadas ao quadro. Primariamente, observa-se um aumento da sensibilidade à deglutição inicialmente de sólidos e depois a líquidos. Este quadro normalmente se desenvolve entre dois e dez dias após o tratamento com agentes citostáticos. Agentes frequentemente associados ao quadro de mucosite: bleomicina, metotrexato, ciclofosfamida, viscristina, doxorrubicina, daunoblastina, fluorouracil. A mucosite pósquimioterapia deve-se à destruição das células de revestimento de todo o trato gastrintestinal pela ação dos quimioterápicos, uma vez que, essas células também apresentam um ciclo de vida curto e rápida proliferação com alta taxa de atividade mitótica. Esta agressão pode manifestar-se como ulcerações da mucosa oral, retal e anal, podendo ser leve, moderada ou severa; aparece entre dois a dez dias após a aplicação do quimioterápico e torna o paciente susceptível a infecções, necrose e sangramento. A anorexia apresentada pelos pacientes submetidos à quimioterapia deve-se a vários fatores associados a esta e entre si. Mudanças na musculatura e mucosa do estômago e intestino delgado retardam o processo digestivo, promovendo uma sensação de plenitude gástrica que interfere no apetite. Somados a este fato, estão a presença de náuseas e vômitos, frequentemente de mucosite oral, alterações do paladar relacionadas a alguns quimioterápicos específicos, e ainda alterações psicológicas como medo, ansiedade, depressão e estresse. A diarréia frequentemente aparece como manifestação de toxicidade gastrintestinal, porque a ação dos quimioterápicos sobre as células deste trato provoca uma descamação

3 da mucosa sem reposição adequada, fazendo com que a irritação, inflamação e alterações funcionais levem à diarréia. Ainda a constipação intestinal pode manifestar-se como toxicidade gastro-intestinal dos quimioterápicos. Normalmente não é ligada apenas ao uso dessas drogas, mas sim à associação de todas as manifestações relacionadas. Especificamente relacionada à quimioterapia, a constipação intestinal é antes uma neurotoxicidade, em que há diminuição da motilidade gastrintestinal devida à ação das drogas sobre o sistema nervoso do aparelho digestivo, levando mesmo a quadros de íleo paralítico. Toxicidade cardíaca Está relacionada a algumas drogas específicas, como a doxorrubicina e daunorrubicina. Esta manifestação pode ser aguda, ocorrendo logo após as primeiras aplicações sendo, contudo, rara. Evidencia-se por alterações eletrocardiográficas transitórias facilmente tratáveis e sem complicações. Quando crônica, está associada à dose cumulativa da droga e então é irreversível. Caracteriza-se por insuficiência cardíaca congestiva e falência cardíaca. Toxicidade hepática Está associada à utilização de vários quimioterápicos, contudo em graus variados, desde elevações transitórias de enzimas hepáticas até cirrose e fibrose hepáticas. Toxicidade pulmonar Fisiopatologia desconhecida. As lesões (fibrose pulmonar intersticial, inflamação nodular, hialinização) são infrequentes e, quando presentes, também são normalmente associadas a fatores como radioterapia torácica, doença pulmonar anterior, tabagismo... Toxicidade neurológica É associada à quimioterapia após o uso de vários medicamentos. As alterações podem ocorrer em nível central ou periférico. As alterações centrais decorrentes da quimioterapia são alterações mentais, ataxia cerebelar e convulsões; as periféricas são neuropatias periféricas e cranianas, aracnoidite e irritação meníngea. Disfunções reprodutivas As disfunções reprodutivas consequentes à quimioterapia são aquelas relacionadas à fertilidade e à função sexual e podem apresentar-se em graus diferentes dependendo das drogas utilizadas, dose, duração do tratamento, sexo, idade. Podem ser temporários ou permanentes. Estas disfunções manifestam-se através da supressão gonadal e dos efeitos teratogênicos das drogas envolvidas. A supressão gonadal, que pode ser temporária ou permanente, traduz-se por oligoespermia ou azoospermia, dimunição da libido e impotência sexual, irregularidades do ciclo menstrual e amenorréia. Toxicidade renal e vesical

4 As lesões renais são particularmente importantes, uma vez que, os metabólitos das drogas, bem como os restos tumorais, são eliminados via aparelho urológico. Não havendo eliminação efetiva destes restos e metabólitos, a toxicidade quimioterápica fica aumentada. Alterações metabólicas Associadas a outros fatores intercorrentes como vômitos, diarréia, disfunção renal e hepática ou outras situações clínicas. Essas alterações são variadas, mais ou menos específicas para o uso de determinadas drogas e com sintomatologia própria. São frequentes a hipomagnesemia, hiponatremia, hipercalcemia, hiperuricemia. Toxicidade dermatológica O efeito sistêmico deve-se ao fato de o tecido envolvido ter como característica a rápida proliferação celular, com atividade mitótica intensa. Pode ser local ou sistêmica. A toxicidade dermatológica sistêmica pode manifestar-se por formação eritomatosa e urticária, hiperpigmentação dérmica e de leitos ungueais, fotossensibilidade, recidiva de reação cutânea pós-radioterapia, e alopecia. A toxicidade dermatológica local relaciona-se à ação irritante ou vesicante dos quimioterápicos no vaso e tecidos vizinhos ao local de sua aplicação. Em função desta toxicidade, os quimioterápicos podem ser classificados em irritantes (quando extravasadas, caracterizada por dor, queimação e reação inflamatória) ou vesicantes (quando extravasadas provocam, nos tecidos com que entram em contato, irritação severa com formação de vesículas, destruição e necrose tissular). Reações alérgicas Quando locais caracterizam-se por eritema, urticária, queimação e prurido no local da punção e ao longo do trajeto venoso. Quando sistêmicas, caracterizam-se por urticária, agitação... RADIOTERAPIA A radioterapia é o método de tratamento local ou locorregional do câncer que utiliza equipamentos e técnicas variadas para irradiar áreas do organismo humano, prévia e cuidadosamente demarcadas. Tipos: Radioterapia curativa: principal modalidade de tratamento radioterápico; visa à cura do paciente. Radioterapia pré-operatória (RT prévia ou citorredutora): procedimento que antecede a principal modalidade de tratamento, a cirurgia, para reduzir o tumor e facilitar o procedimento operatório. Radioterapia pós-operatória ou pós-quimioterapia (radioterapia profilática): segue-se à principal modalidade de tratamento, com a finalidade de esterilizar possíveis focos microscópicos do tumor.

5 Radioterapia paliativa: objetiva o tratamento local do tumor primário ou de metástase(s), sem influenciar a taxa da sobrevida global do paciente. É usada principalmente nas seguintes circunstâncias: Radioterapia antiálgica: modalidade de radioterapia paliativa com a finalidade específica de reduzir a dor. Radioterapia anti-hemorrágica: modalidade de radioterapia paliativa com a finalidade específica de controlar os sangramentos. 2. Objetivo 2: Discutir o papel do SUS na história natural dos cânceres; TRATAMENTO PELO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE A Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer (Portaria 874/2013) descreve a necessidade de se garantir o cuidado integral ao usuário na Rede de Atenção à Saúde de forma regionalizada e descentralizada e estabelece que o tratamento do câncer será realizado em estabelecimentos de saúde habilitados como Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon) ou como Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon). Os estabelecimentos de saúde habilitados como Unacon ou Cacon devem oferecer assistência geral, especializada e integral ao paciente com câncer, atuando no diagnóstico, estadiamento e tratamento. Esses estabelecimentos deverão observar as exigências apresentadas na Portaria 140/2014 para garantir a qualidade dos serviços de assistência oncológica e a segurança do paciente. Rede ampliada: existem atualmente 288 unidades e centros de assistência habilitados no tratamento do câncer. Todos os estados brasileiros têm pelo menos um hospital habilitado em oncologia, onde o paciente de câncer encontrará desde um exame até cirurgias mais complexas. Cabe às secretarias estaduais e municipais de Saúde organizar o atendimento dos pacientes na rede assistencial, definindo para que hospitais os pacientes, que precisam entrar no sistema público de saúde por meio da Rede de Atenção Básica, deverão ser encaminhados. TRATAMENTO DO CÂNCER NO SUS - Em 2005, avançando na busca de respostas aos desafios da área oncológica, o Ministério da Saúde publicou as portarias nº 2.439, de 19 de dezembro de 2005, a primeira a instituir uma Política Nacional de Atenção Oncológica: Promoção, Prevenção, Diagnóstico, Tratamento, Reabilitação e Cuidados Paliativos, a ser criada em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão; e a de nº 741, de 19 de dezembro de 2005, pela qual a Secretaria de Atenção à Saúde substitui a 3.535/98 e estabelece novas classificação e exigências para hospitais que tratam câncer (Centros ou Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia), além de estabelecer parâmetros para o planejamento da Rede de Alta Complexidade em Oncologia e definir processos relacionados à informação em câncer (RHC) e ao acesso a exames de média complexidade.

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7 Campo Grande: Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian/UFMS (Unacon com serviço de Radioterapia); hospital do Câncer Professor Dr. Alfredo Abrão/Fundação Carmem Prudente de Mato Grosso do Sul (Unacon com serviço de Radioterapia); hospital Regional de Mato Grosso do Sul/Fundação Serviços de Saúde de Mato Grosso do Sul (Unacon com serviço de Oncologia Pediátrica); hospital da Santa Casa/Associação Beneficente de Campo Grande (Unacon com serviços de Radioterapia e Hematologia). 3. Objetivo 3: Identificar os canceres mais prevalentes na população brasileira. BR Câncer não melanoma é o primeiro. Mulheres: mama, intestino, útero, pulmão e estômago. Homens: próstata, pulmão, intestino, estomago e cavidade oral.