RECOMENDAÇÕES PARA FORMULADORES DE POLÍTICA

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1 Municípios, Cidades e Comunidades Saudáveis RECOMENDAÇÕES SOBRE AVALIAÇÃO PARA FORMULADORES DE POLÍTICAS NAS AMÉRICAS RECOMENDAÇÕES PARA FORMULADORES DE POLÍTICA A promoção da saúde é uma valiosa estratégia para equacionar problemas sociais e de saúde, e a sua avaliação é componente essencial do planejamento, implementação e gestão desta estratégia. Para uma boa avaliação, é essencial também uma infra-estrutura de recursos humanos, institucionais e materiais. Estas recomendações definem as vinculações entre os diferentes elementos necessários para uma boa avaliação da promoção da saúde, e por isso mesmo, num contexto ideal, devem ser tomadas em seu todo. Dentro deste todo, a responsabilidade por algumas destas recomendações recairá sobre os líderes políticos, ao passo que outras estão relacionadas com a implementação do processo de avaliação da promoção da saúde. A excelência em liderança política se caracteriza pelo uso bem-sucedido da avaliação da promoção da saúde. Destacados líderes políticos puseram em prática, em benefício dos seus municípios, as cinco recomendações seguintes: { 8 } 1. Reconhecer que a promoção da saúde é parte fundamental da busca da equidade e da saúde melhor para todos. A saúde é requisito essencial em qualquer tipo de progresso ou desenvolvimento. A promoção da saúde proporciona um marco estratégico para a formulação de políticas públicas que favorecem o desenvolvimento humano e de saúde, tanto social e comunitário como individual. A promoção da saúde: - empodera indivíduos e comunidades a equacionar seus próprios problemas, - utiliza a energia e a criatividade de todos atores chave mediante a ação participativa, - maximiza os recursos disponíveis, por meio de parcerias, e - estimula o desenvolvimento sustentável tanto em saúde como social.

2 A PROMOÇÃO DA SAÚDE CONTRIBUI PARA O DESENVOLVIMENTO HUMANO E SOCIAL SUSTENTÁVEL COM EQUIDADE Os países da Região das Américas estão reconhecendo cada vez mais a importância da promoção da saúde como poderosa estratégia de saúde pública, e muitos estão formulando e implementando planos de ação nacionais e locais para promoção da saúde. A Declaração do México sobre Promoção da Saúde (junho de 2000) recomenda planos de ação de cobertura nacional para promover a saúde. As diretrizes para a formulação, implementação e avaliação desses planos foram adotadas durante a Quinta Conferência Mundial sobre Promoção da Saúde, realizada no México (2000). No México, o movimento de Municípios pela Saúde é considerado uma estratégia nacional chave para a promoção da saúde no nível local, mediante participação da comunidade, colaboração entre diferentes setores, disseminação de informações sobre saúde e políticas públicas e criação de espaços saudáveis. Hoje, o país conta com mais de municípios registrados que têm apoio da iniciativa de Comunidades Saudáveis do Ministério da Saúde. Os municípios e comunidades saudáveis do México adotaram diversas políticas sociais e levaram a cabo campanhas educativas para proteger o meio ambiente, melhorar o abastecimento de água e o saneamento básico, promover alimentação saudável, estilos de vida ativos, espaços livres do tabaco e prevenir o abuso de substâncias. Eles investiram também em políticas destinadas a melhorar as condições de saúde de grupos vulneráveis mediante programas como o PROGRESA e o Arranque Parejo en la Vida. O Movimento dos Municípios pela Saúde no México melhora a qualidade de vida mediante a criação de ambientes físicos e sociais saudáveis. Redes de nível estadual e o Movimento dos Municípios pela Saúde estão criando no México oportunidades de apoio mútuo e intercâmbio de experiências com relação às melhores práticas de promoção da saúde. As redes fortalecem também a capacidade gerencial para melhorar a análise e compreensão de problemas sociais e de saúde e para compartilhar recursos entre municípios. Desde que foi criada em 1993, esta rede realiza quatro reuniões temáticas anuais e uma conferência anual. PENSAMENTO GLOBAL, AÇÃO LOCAL: CONFIGURANDO A POLÍTICA LOCAL NA CRIAÇÃO DE AMBIENTES SAUDÁVEIS E FAVORÁVEIS Dando ênfase ao empoderamento comunitário e ao fortalecimento de estruturas decisórias democráticas, o Movimento de Municípios e Comunidades Saudáveiss (MCS) tem influenciado a ação e a formulação de políticas públicas para fazer face aos múltiplos determinantes da saúde. Esta é uma iniciativa exemplar de promoção da saúde. O movimento ganhou raízes particularmente firmes na América Latina e no Caribe graças à rica tradição regional de participação comunitária e ao compromisso mais recente para com os processos que apóiam a democratização e a descentralização. Embora a história e as prioridades específicas de cada país tenham levado a diferentes maneiras de edificar ambientes que promovem a saúde, quase todos os países da Região estão envolvidos de alguma forma no processo de promoção de municípios, escolas, locais de trabalho e comunidades saudáveis. De 1995 a 2000, quadruplicou o número de espaços saudáveis em países de toda a Região. Graças ao seu enfoque participativo, este movimento vem tendo grande impacto na configuração de políticas para o desenvolvimento de capital humano. Desde 1996, a Rede de MCS das Américas vem dando apoio a este movimento e proporcionando um fórum para análise e debate entre prefeitos e outros atores chave.

3 Promove a participação dos jovens e diversos atores chave da comunidade. 2. Exigir a avaliação como parte de todas as iniciativas de promoção da saúde. Produz informação chave como base para a tomada de decisões em todos os níveis. A avaliação é essencial para o bom planejamento e administração, pelo fato de: - ajudar a atingir altos níveis de desempenho no setor público, - levar à aprendizagem e ao melhoramento no futuro, - oferecer apoio aos mecanismos de prestação de contas, - poder demonstrar o grau de êxito atingido, e - ter importância crítica na identificação e manutenção de projetos bem sucedidos e no apoio a maior acesso aos recursos. O compromisso para com a promoção da saúde implica o compromisso para com a avaliação. A avaliação deve ser sustentada mediante incentivos e liderança apropriados. O apoio político dos poderes decisórios locais-especialmente dos prefeitos e assemelhados-é elemento chave do êxito. { 10 }

4 PROMOÇÃO DA SAÚDE: COMPROMISSO PARA COM A AVALIAÇÃO MEDIANTE PLANOS DE AÇÃO E ESTABELECIMENTO DE METAS DE SAÚDE Em novembro de 2000, o Presidente Lagos, do Chile, proclamou como prioridade a formulação de uma política nacional de promoção da saúde e criou o VIDA CHILE. Este conselho intersetorial orienta e supervisa a implementação, monitoramento e avaliação do Plano de Ação Nacional sobre Promoção da Saúde, com objetivos e metas de saúde específicos. O Plano teve por base uma análise crítica das condições de saúde dentro do país e foi preparado em consulta com especialistas técnicos e uma ampla representação de diferentes setores da sociedade. Os principais objetivos e metas de saúde pública são: reduzir os grandes fatores de risco de saúde (a prevalência de obesidade, estilos de vida sedentários e consumo de tabaco); promover condições psicossociais e ambientais saudáveis; fortalecer a participação da cidadania e das redes sociais; reforçar o papel do Estado como regulador dos determinantes da saúde; e contribuir para novas políticas públicas para a saúde e a qualidade de vida. Para determinar e assegurar a efetividade do Plano, é essencial o compromisso para com o monitoramento e a avaliação. O Plano mantém um sistema de monitoramento financeiro trimestral, avaliação qualitativa e quantitativa anual e registro sistemático das melhores práticas de promoção da saúde. O compromisso para com o monitoramento e a avaliação é apoiado por consultores externos em avaliação e é a principal responsabilidade da Divisão de Promoção da Saúde do Ministério da Saúde. Durante o ano 2000, o Ministério da Saúde levou a cabo, com o Instituto Nacional de Estatística, a Pesquisa Nacional sobre Qualidade de Vida e Saúde, visando a criação de uma linha de base pela qual seriam averiguadas as mudanças obtidas com relação às metas de promoção da saúde. Outros estudos realizados pelo Ministério da Saúde incluem o recolhimento de experiências em educação em saúde e a aplicação do modelo de avaliação de custo-efetividade da promoção da saúde. O financiamento para monitoramento e avaliação é incluído nos programas regionais e locais de promoção da saúde, com algum apoio de organizações nacionais de pesquisa. Trinidad e Tobago também formulou e implementou um Plano de Ação Nacional para Promoção da Saúde Os resultados da avaliação realizada em 2002 proporcionaram informações chave sobre a experiência, que estão sendo agora utilizadas para a formulação do segundo Plano de Ação. O monitoramento e avaliação vêm constituindo uma crescente prática nos níveis nacional e local em T&T. { 11 }

5 3. Criar uma infra-estrutura para apoiar a avaliação da promoção da saúde. O compromisso político para com a avaliação da promoção de saúde é essencial a fim de fortalecer o desenvolvimento e implementação de atividades de promoção da saúde com base em evidências, sendo necessário, porém, que o compromisso se manifeste também numa estrutura de apoio que inclua: - uma estrutura conceitual apropriada, - pessoal especializado, apoiado com recursos financeiros e técnicos, - oportunidades de treinamento que sejam acessíveis a todos os praticantes, - uso estratégico dos recursos existentes para ganhar acesso a dados essenciais, e - aprender a trabalhar com a cultura da comunidade de pesquisa e a exercer influência sobre ela. A avaliação da promoção da saúde e de intervenções de prevenção é uma prioridade do Departamento de Saúde, Colômbia. { 12 }

6 CONCEITOS, GENTE, INSTRUMENTOS E ORGANIZAÇÕES: A INFRA-ESTRUTURA DE AVALIAÇÃO DA PROMOÇÃO DA SAÚDE As universidades podem se converter em importantes aliadas na realização de pesquisas e avaliações de promoção da saúde. Na América do Norte, os programas de educação em saúde pública e promoção da saúde geralmente incluem treinamento em avaliação. Em contraste, além de ser significativamente menor o número de programas de educação sanitária e promoção da saúde na América Latina e no Caribe, apenas alguns deles proporcionam treinamento em avaliação. Em quase todos os países, existem diversas fontes de dados que, se analisados, interpretados e organizados adequadamente, poderiam servir a muitas das necessidades de promoção da saúde, tais como levantamento de evidências de efetividade, compilação de lições aprendidas e documentação de experiências. A União Internacional para Promoção e Educação em Saúde (UIPES), juntamente com a OPAS/OMS, está à frente de uma iniciativa global para a formação de uma base de evidências sobre a efetividade da promoção da saúde. Tanto o Escritório Regional para a América Latina (ORLA) como o Escritório Regional para a América do Norte (NARO) formaram grupos de trabalho e estão em processo de verificação da informação disponível sobre efetividade das experiências de promoção da saúde. O Consórcio Canadense para a Pesquisa em Promoção da Saúde é uma rede nacional de 15 centros de ensino e pesquisa aplicada baseados em universidades de todas as regiões do país. O Consórcio realizou conferências, levantou um inventário de recursos em inglês e francês para educação em promoção da saúde, organizou uma lista eletrônica para educadores em promoção da saúde, realizou projetos multicêntricos de colaboração em pesquisa e, a pedido do governo federal, realizou pesquisas sobre políticas relevantes ao tema de promoção da saúde. Os fundos destinados a cada um dos centros afiliados procedem de diversas fontes, ao passo que os recursos para operar o Consórcio foram proporcionados pelo governo canadense. Na Província de Ontário, Canadá, o governo provincial financia uma rede de centros de recursos especialmente destinados a proporcionar assessoramento e seminários sobre desenvolvimento de aptidões de avaliação sem custo para os praticantes de toda a província. Partes da rede oferecem também recursos, material informativo, boletins informativos e outras formas de apoio. O CEDETES e a Escola de Saúde Pública da Universidad del Valle, juntamente com atores chave e lideres comunitários, avaliaram o processo e os resultados do programa de comunidades saudáveis em Cali. Os resultados foram utilizados pelos participantes para reorientar estratégias e ações capazes de maximizar as realizações, fazer face aos pontos fracos e disseminar e promover a sustentabilidade e a expansão da experiência. A avaliação da promoção da saúde e das intervenções preventivas é uma das prioridades do Departamento de Saúde do Vale do Cauca, Colômbia, que, em colaboração com o CEDETES e a Universidad del Valle, desenvolveu uma avaliação e treinou o seu pessoal de saúde, responsável pela promoção da saúde em todos os municípios, na maneira de utilizá-la. { 13 }

7 As iniciativas de Municípios Saudáveis são um exemplo da importância e do sucesso da colaboração entre vários setores. 4. Estimular e apoiar a colaboração entre setores governamentais, os setores público e privado, as universidades e os parceiros nãogovernamentais. A utilização dos resultados da avaliação pode ser fortalecida mediante o dimensionamento da ênfase e a comunicação dos resultados segundo os interesses e necessidades de diferentes parceiros na promoção da saúde. As parcerias e a participação são partes integrantes de todas as etapas das iniciativas de promoção da saúde, do planejamento à tomada de decisões e à avaliação. As parcerias podem fazer uso de comitês intersetoriais para supervisar todo um projeto, dando às pessoas a oportunidade de se fazer ouvir nas decisões. Determinados parceiros podem assumir a responsabilidade por aspectos específicos de uma iniciativa de avaliação da promoção da saúde, removendo assim as pressões financeiras para que um só setor faça tudo. Os governos podem facilitar a colaboração entre universidades, organizações não-governamentais e organismos internacionais, alguns dos quais têm maior capacidade de pesquisa e treinamento pertinente à avaliação do que os parceiros do país. A consideração dos determinantes da saúde exige o trabalho com múltiplos setores com vistas à ação e à formulação de políticas públicas para criar condições propícias. { 14 } 5. Usar os resultados da avaliação da promoção da saúde na tomada de decisões. Os líderes políticos podem responder prontamente aos pedidos do público com respeito à prestação de contas. A qualidade das suas atividades e programas de promoção da saúde é melhorada. A efetividade dos programas existentes pode ser fortalecida.

8 COLABORAÇÃO INTERSETORIAL: PÚBLICA E PRIVADA, COMUNIDADES E INSTITUIÇÕES O CEDETES, Universidad del Valle, com o apoio do Instituto Colombiano para Ciência e Tecnologia (COLCIENCIAS) e da prefeitura de La Cumbre, Colômbia, elaboraram um Sistema de Vigilância para avaliar o Comportamento de Risco dos Adolescentes. A informação gerada é útil na avaliação das estratégias de promoção da saúde. A rede de Centros Colaboradores da OPAS/OMS e outros parceiros antigos e novos (Health Canada, Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, Healthy People 2010 e o BID) estão colaborando na formulação, implementação e avaliação de planos de ação nacionais para promoção da saúde com metas de saúde especialmente na área de mobilização de recursos e fortalecimento de capacidade (Declaração do México 2000). As iniciativas de Municípios Saudáveis exemplificam a importância e o êxito da colaboração entre muitos setores. Na avaliação, as alianças com universidades são especialmente importantes para a provisão de especialistas em avaliação e recursos para treinamento, mas é provável que diferentes parceiros sejam mais apropriados para diferentes partes de uma avaliação. MISSÃO BOGOTÁ: APLICAÇÃO DOS RESULTADOS DE UMA VERIFICAÇÃO E AVALIAÇÃO DA COMUNIDADE Para melhorar a qualidade de vida dos moradores de Bogotá, o prefeito e outras autoridades decisórias puseram em prática um enfoque integrado que incluía políticas públicas essenciais como parte das suas atividades de municípios saudáveis. Isso melhorou a segurança pública e a coexistência cívica concentrando-se nos determinantes da violência e na falta de segurança humana. Com base em uma avaliação participativa comunitária várias políticas foram orientadas para o desenvolvimento de mecanismos para prevenir e reduzir os homicídios, mediante o controle e a suspensão de licenças para porte de armas, medidas que desencorajavam o consumo de álcool e limitavam a sua venda depois de determinada hora, e a promoção de planejamento urbano, melhoramento dos transportes coletivos e treinamento extensivo de policiais em maneiras de tratar o público com dignidade. O compromisso do prefeito para com a justiça e a integração social, a sustentabilidade ambiental e o crescimento econômico foram os valores centrais no desenvolvimento da Missão Bogotá, que dá ênfase à qualidade dos espaços públicos para pedestres, calçadas, parques e trilhas para bicicletas. Um maior senso de comunidade e identificação solidária traduziu-se numa maior confiança. Com base na avaliação, estabeleceu-se a meta de recuperar alguns setores da cidade identificados como áreas problemáticas devido à falta de segurança pública. Em Bogotá, a questão da segurança não era encarada como um problema exclusivamente policial, e foi considerada também por um prisma cultural, com participação da cidadania. No programa Missão Bogotá, os cidadãos têm acesso total à capacidade institucional municipal de fortalecer e revitalizar comunidades. A Missão Bogotá resultou na renovação urbana de espaços públicos e na inclusão nas atividades de desenvolvimento comunitário de setores da população que não eram, via de regra, encarados como agentes do desenvolvimento, tais como comerciantes de atividade sexual e gente sem teto. A sustentabilidade deste modelo é grandemente favorecida pela abordagem integrada, pela ampla participação da cidadania e pela continuidade na implementação de políticas por dois diferentes prefeitos durante três mandatos políticos. Desde 1995, registrou-se uma redução de quase 50% no número de homicídios, razão pela qual Bogotá é hoje uma das cidades menos violentas da Colômbia. { 15 }