Três tempos da clínica orientada pela psicanálise no campo da saúde mental

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1 FIGUEIREDO, A.C. Três tempos da clínica orientada pela psicanálise no campo da saúde mental, em Guerra, A.M.C. & Moreira, J.O. (orgs.) A Psicanálise nas Instituições Públicas: saúde mental, assistência e defesa social, Curitiba, Editora CRV, Três tempos da clínica orientada pela psicanálise no campo da saúde mental Ana Cristina Figueiredo A noção de saúde mental advém de um amplo processo de reformulação das políticas psiquiátricas. O modelo preventivista da psiquiatria comunitária nos EUA, que data dos anos 60, e se soma às propostas da OMS, tem como lema promover saúde. Muito já se discutiu sobre isso, mas a idéia central da promoção de saúde se mantém até os dias de hoje com os novos dispositivos de assistência aos doentes mentais e a consolidação de projetos da reforma psiquiátrica. Os psicanalistas e psicólogos nunca estiveram fora disso e, em alguns movimentos, estavam até no centro das discussões, como no caso das comunidades terapêuticas e no movimento dos trabalhadores de saúde mental no Brasil na década de 70 (Figueiredo 1993, 1997, 2001). Portanto, não é novidade para psicanalistas e psicólogos esse convívio institucional, ainda que na época a psicanálise fosse mais restrita aos psiquiatras e de difícil acesso aos demais profissionais. Hoje vem sendo sustentada pela maioria dos profissionais psicólogos. Desde o movimento antimanicomial, passando pelo incremento do ambulatório, até os novos dispositivos de atenção psicossocial os profissionais 'psi' têm um longo percurso. Segundo o cabeçalho da lei federal uma versão modificada do projeto de lei do deputado Paulo Delgado - que regulamenta os direitos dos pacientes psiquiátricos, a lei dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos psíquicos e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. (grifo nosso) (Ministério da Saúde, 2004). Vamos considerar a palavra grifada, pois é neste ponto que todos devem insistir. É aí que temos uma indicação clínica que deve se destacar: redirecionar a prática para o trabalho que vai trazer novos desafios clínicos, teóricos, políticos e, mesmo, profissionais. O profissional 'psi' redireciona seu trabalho para a rede pública de saúde mental, para o ambulatório que deve ser renovado com atendimentos coletivizados

2 como a recepção; para o trabalho com egressos de internação - incluindo o processo de desinstitucionalização de pacientes de longa permanência nos hospitais psiquiátricos; para a atenção a usuários com abuso de drogas; para os novos dispositivos de atenção psicossocial, e, hoje cada vez mais, para o trabalho de construção da rede de atenção psicossocial que se impõe. Portanto, deve exercer a sua prática em conjunto com outros profissionais, seja no próprio atendimento ou nas discussões em equipe. Nesse sentido, deve tornar mais 'público' seu trabalho e dar maior visibilidade ao que faz, prestando contas de sua clínica. Conseqüentemente, isso resulta em posicionamentos diferenciados e, por vezes, conflitantes entre os profissionais. A indicação de conviver por oposição a convencer tem aqui sua mais contundente aplicação (Lacan, [ ] 1987; Figueiredo, 1997, 2007). Sabemos, porém, que não basta um bom convívio com os diferentes profissionais, é preciso que se construa o trabalho em equipe. Fala-se em 'projeto interdisciplinar' e, mesmo, em uma prática transdisciplinar como modelo para esse trabalho. Seja como for o enlaçamento entre as disciplinas e suas dinâmicas, o profissional 'psi' na orientação psicanalítica, ou o psicanalista, deve operar a partir do que advém da clínica, do que pôde colher tanto das palavras e ações de cada paciente quanto dos efeitos de sua própria intervenção. Assim, para daí pode extrair indicações que vão sustentar a direção do tratamento e construir uma referência mínima comum. Na perspectiva do redirecionamento do modelo assistencial, todos redefinem seu modo de intervir: como e quando medicar; encaminhar para determinada atividade; envolver outros profissionais; acompanhar cada caso incluindo visitas domiciliares e o dispositivo do 'acompanhamento terapêutico'; mobilizar e/ou atender os familiares, enfim, tudo pode ser discutido indefinidamente. A tomada de decisão é o maior desafio (Figueiredo 2005). Nesse cenário, podemos localizar três tempos da clínica em que a orientação da psicanálise pode deixar a sua marca e contribuir para uma experiência relevante no cenário da reforma psiquiátrica e das novas políticas que se estabelecem no campo da saúde mental. Reconhecemos aí um desdobramento histórico-político nessas estratégias como o tempo dos ambulatórios nos anos 80; o tempo dos novos serviços, que amplia a concepção de ambulatório e instaura a proposta da atenção psicossocial nos anos 90 e, mais recentemente, a importância crescente do trabalho em 'redes' como condição para o avanço das conquistas anteriores e reafirmação do modelo. 2

3 Hoje, na prática, esses tempos não são necessariamente cronológicos podendo, portanto, ser sucessivos ou simultâneos. São tempos de trabalho, de exercício de uma prática que se desdobra ao longo de um percurso atravessado pelos constantes redirecionamentos das políticas públicas em saúde mental e da reforma psiquiátrica em curso no Brasil (Delgado, 2001). Ao cernir esses três tempos, localizamos o que podemos chamar, a partir de Freud (1917), três "feridas narcísicas" que lhes são correlatas. Isto é, são três desafios que se impõem ao profissional e ao exercício de sua prática e envolvem uma determinada perda de poder ou de saber, que pode ser traduzida em uma perda de gozo. Esses desafios devem ser enfrentados, ou melhor, elaborados, no sentido mesmo de um trabalho 'através' - Durcharbeitung 1 (Freud 1914). Vejamos: 1ºtempo: O trabalho no ambulatório - o exercício da psicanálise - O que se destaca é o 'dispositivo de consulta' como o exercício privilegiado da prática analítica. Aqui é possível se desdobrar a experiência analítica propriamente dita, e o ambulatório é seu lócus por excelência. A ferida narcísica que lhe é correlata é a mudança nas relações de trabalho, pois se trata de desprivatizar o consultório, tornar a clínica mais partilhável e, ainda, o analista deve submeter-se ao assalariamento, que é a forma de remuneração própria dos profissionais da saúde, concursados ou não. A conseqüente perda de gozo é a perda do controle sobre o dinheiro. Nesse ponto não são poucos os psicanalistas que consideram inviabilizado um processo de análise no sentido estrito do pagamento ao analista. É preciso ir além desse obstáculo para fazer valer o trabalho do psicanalista, que não se confunde com filantropia, e localizar a cada caso o modo como cada um paga para levar adiante seu tratamento. Assim, pode ser desde uma perda concreta de tempo e dinheiro, até a perda de gozo do sintoma inicial que se desestabiliza no processo e se submete à regra fundamental do trabalho analítico: da 'paixão da ignorância' não querer saber de nada sobre seu sintoma, ou um querer saber dissociado de sua verdade ao 'desejo de saber' como efeito da análise, um saber que toca a verdade, mas não tem como dizer tudo. Cabe ao analista não recuar diante deste desafio. 1 Durcharbeitung, no original alemão, é o termo que Freud emprega para definir o próprio trabalho de análise, a elaboração, que significa literalmente 'trabalho através', e contém a ideia de atravessar um tempo ou espaço, de um lado a outro, do começo ao fim. Podemos inferir que é um trabalho através do analista, no caso do tratamento, mas também, em um sentido amplo, trabalho através do Outro, da equipe, da parceria, do tempo e do espaço institucional, e do próprio sujeito. 3

4 2ºtempo: O trabalho nos CAPS - a transferência de trabalho e a construção do 'caso' em equipe Aqui, além do dispositivo de consulta, se destacam os 'dispositivos de convivência' sob a forma de atendimentos coletivos ou em pequenso grupos (tb adotados nos ambulatórios, mas priorizados na proposta dos CAPS); oficinas; trabalho e lazer assistidos com projetos de inclusao social. A ferida narcísica correlata é fundamentalmente a assertiva de que não se trabalha sozinho, o trabalho tem que ser partilhado em equipe. A conseqüente perda de gozo se dá como uma perda do controle sobre o caso, perda de saber-poder. Isso não quer dizer que tenhamos de fato um domínio sobre nosso trabalho, pois um dos maiores problemas em todos os serviços é justo o acompanhamento, a seqüência e continuidade no tratamento. Além disso, na formação das equipes a pregnância das disputas imaginárias se manifesta muitas vezes pelo 'narcisismo das pequenas diferenças' sobre o que Freud tanto nos alertou como gerador de crises, disputas acirradas e mesmo, guerras e combates mortíferos. Essas disputas se dão, entre outras, na posse sobre os pacientes e o poder-saber sobre os casos, revelando uma incapacidade de partilhar o saber e as responsabilidades. E ainda, os julgamentos e avaliações precipitadas podem predominar em nome de uma expertise a priorística. As palavras de ordem recorrentes podem ser: fulano não tem "perfil" para determinado serviço, seja o ambulatório ou o CAPS, fulano "não adere" ao tratamento, ou "não aceita as propostas da equipe" etc. Para ir além desse embate constante e cotidiano, podemos recorrer a três indicações da psicanálise para o trabalho em equipe, a saber: a posição subjetiva dos profissionais como 'aprendizes da clínica', uma posição estrategicamente vazia de saber a priori, um saber em reserva; a organização coletiva da equipe a partir da 'transferência de trabalho' que diz respeito ao trabalho com responsabilidade partilhada (e não simplesmente transferida para o outro) fazendo circular o saber que advém do sujeito e não do profissional; e, como corolário do processo, proceder à 'construção do caso' que se dá a partir dos elementos fornecidos pelo sujeito, e não da convergência de saberes múltiplos dos profissionais que, no máximo produzem um saber sobre o sujeito. Essa construção é parcial e recorrente, e exige que se mantenha certa atenção e cuidado para possibilitar de fato um acompanhamento do usuário através da construção do caso (Viganò, 1999; Figueiredo, 2004). 4

5 3ºtempo: O trabalho em rede ou intersetorial na proposta da atenção psicossocial - a circulação do 'caso'. Nesse terceiro tempo, soma-se ao que é proposto para o trabalho partilhado em equipe um novo desafio, a saber: a abertura para outros serviços e dispositivos referidos a setores além da saúde, ou seja, o chamado trabalho intersetorial com a educação, a assistência social, o direito civil e jurídico, a cultura e o lazer. A atenção psicossocial se expande para novas articulações e interseções, mas não deve perder seu fio condutor inicial e nem ser reduzida a estratégias educativas ou punitivas. A clientela ou população-alvo é cada vez mais os jovens e adultos com vulnerabilidade e risco social, além daqueles com graves transtornos psíquicos, como os psicóticos e neuróticos graves com longo percurso psiquiátrico. As ações profiláticas e preventivas muitas vezes tomam a cena, e é preciso mais do que nunca uma disposição para avaliar cada caso e tomar decisões partilhadas com esses outros setores. E é importante notar que os usuários ou pacientes circulam das maneiras mais diversas e singulares entre os diferentes serviços e dispositivos, e se desconhecemos esse movimento, ficamos alheios a isso, perdemos nosso trabalho. A contribuição possível e importante a partir da orientação psicanalítica deve se dar na ampliação do dispositivo da 'construção do caso', agora promovendo a 'circulação do caso' como meio permanente de sua construção. Isso envolve mais atores sociais, profissionais de diferentes origens e setores e a tarefa se torna mais complexa. Para promover essa circulação do caso, é preciso acompanhar o itinerário do sujeito, de cada usuário nos diferentes serviços e dispositivos, para tecer a própria rede ao tecer o caso. Como tecer a rede nessa variação inconstante, disseminada e profusa de atores sociais? Tomemos a própria imagem de uma rede como uma sucessão de buracos atados por nós, e já temos a imagem de que a própria tessitura deixa lacunas, maiores ou menores, mas é impossível que o tecido se feche completamente. Isto significa que não há como controlar e prever cada movimento do usuário ou paciente, nem garantir um bom desfecho nas ações propostas. Temos que insistir em continuar trabalhando sobre os efeitos de nossas ações para ratificar ou retificar nossas condutas e não podemos abrir mão de seguir o 'estilo' do sujeito, suas produções sintomáticas e as consequências de suas escolhas sempre forçadas. A ferida narcísica correlata aqui é mais do que nunca a perda do controle sobre as ações de outros 'setores' que intervêm com sua autoridade, nem sempre da melhor 5

6 maneira, gerando uma competição interminável entre os encarregados dos casos. O caso clínico passa a ser jurídico ou educacional, como lidar com esse desafio? Como contornar a competição entre instituições armadas de estratégias e recursos que podem ir de encontro ao que se propõe? Até onde delegar poder-saber ao outro e manter a responsabilidade partilhada? Além disso, há a perda de controle também sobre o próprio usuário, que não segue a direção dada ou não atende às demandas de determinada equipe ou profissional. Como sujeito de suas ações, muitas vezes se encontra em tal situação que não tem como se fazer ouvir ou fazer valer suas próprias soluções. Aqui a perda é dupla, de um lado os setores, de outro o usuário que circula na precária rede, envolvendo os mais variados serviços e dispositivos. As indicações da psicanálise para o trabalho em equipe se ampliam e se pulverizam na tessitura da rede, como em um mosaico. A partir daí devem ser recolhidos os elementos como pedaços, ou mesmo estilhaços, para tecer o 'caso'. O processo se complexifica em 'construção-circulação-construção' e podemos propor um movimento ao modo de uma estrutura moebiana, ou seja, não deve haver mais um 'dentro' e um 'fora'. Todos estão concernidos e implicados no processo em um continuum. Mas o caso não é o sujeito e nunca um recobrirá o outro. O caso é sempre uma construção sobre o que se recolhe do sujeito, que anda na frente, se move, demanda, ou se esquiva, sempre surpreendente. Se retomarmos a banda de Moebius, o sujeito fica na borda, percorre a borda sem se deixar apreender nem se reduzir ao 'caso', e a construção-circulação do caso entremeia a banda se deslocando à medida que os acontecimentos vão trazendo novos elementos para esse trabalho permanente. Entre os buracos da rede e a torção moebiana do movimento do sujeito, temos que operar a cada caso essa tessitura esburacada, mas não esgarçada a ponto de perdermos o sujeito e não sabermos fazer ali onde podemos intervir, na cena, em ato. Em suma, temos três tempos do trabalho com a psicanálise no campo da saúde pública, temos três feridas narcísicas (e conseqüentes perdas de gozo) a suportar para ir adiante. Mas, diante de tantas perdas, fica ainda a pergunta: O que se ganha? 6

7 1) No ambulatório temos acesso a uma clínica sem precedentes no consultório, o que nos faz avançar em nossa experiência e certamente pode fazer avançar o campo psicanalítico. Cabe a cada um a sua tarefa. 2) No trabalho partilhado em equipe na atenção psicossocial, temos a chance de uma experiência partilhada menos solitária que pode ser mais resolutiva ou efetiva em sua ação, apaziguando nossa angústia diante do impossível que se apresenta no cotidiano. 3) No trabalho em rede ou intersetorial, o trabalho inter-equipes propriamente dito, com outros serviços e instâncias políticas e sociais, torna possível e mais bem sucedido o acompanhamento, nosso maior desafio com nossos usuários. Põe uma barra na burocracia e nas rotinas dos protocolos, assim como na onipotência que se traduz em manter o poder de decisão em apenas uma instância de podersaber, seja a medicina, a psicologia, a educação ou o poder jurídico. Essa descentralização que o trabalho em rede e/ou intersetorial promove é vital para o usuário envolvido e salutar para os profissionais que dele se encarregam. Mas há uma condição para que o trabalho na orientação da psicanálise opere seus efeitos de sujeito e permita que a construção do caso seja de fato um saber em construção: deve haver ao menos um psicanalista sustentando entre tantos outros essa qualidade da experiência a partir do sujeito, a cada caso. Que seja um entre os demais profissionais, ou que exerça a função de supervisão ou matriciamento, que é um modo de transmissão desse 'saber fazer no ato', em um fazer junto. Senão, nos enredaremos em terapias e pedagogias infindáveis na busca de normatizar, regular e controlar o que nos escapa incessantemente. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DELGADO, P.G. No litoral do vasto mundo: a lei e a amplitude da reforma psiquiátrica, em Venancio, A.T. e Cavalcanti, M.T. (orgs.) Saúde Mental: campo, saberes e discursos, Rio de Janeiro, Edições IPUB-CUCA, IPUB/UFRJ, FIGUEIREDO, A.C. Psiquiatras, Psicanalistas e Psicólogos: o jogo profissional no campo psi, em Silva Filho, J.F. e Russo, J. (orgs.) Duzentos Anos de Psiquiatria Rio de Janeiro, Relume Dumará Editora UFRJ,

8 Vastas Confusões e Atendimentos Imperfeitos: a clínica psicanalítica no ambulatório público, Rio de Janeiro, Reluma Dumará, 1ª edição, Reforma Psiquiátrica e Psicanálise: um novo aggiornamento?, em Quinet, A. (org.) Psicanálise e Psiquiatria: controvérsias e convergências, Rio de Janeiro, Rios Ambiciosos, A Construção do Caso Clínico: uma contribuição da psicanálise à psicopatologia e à saúde mental, em Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, vol.vii, nº1, março de Uma proposta da Psicanálise para o trabalho em equipe na atenção psicossocial, em Mental, ano III, nº5, novembro de 2005, UNIPAC. A função da psicanálise (e do psicanalista) na atenção psicossocial, em Nascimento, E. e Gonzales, R. (orgs.) Psicanálise e os Desafios da Clínica na Contemporaneidade, Salvador, EDUFBA, FREUD, S. Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Londres, Hogarth Press, (1914) Remembering, repeating and working through, vol. XII - (1917) A difficulty in the path of Psycho-analysis, vol. XVII LACAN, J. ( ) O Seminário, livro 20, Mais Ainda, Rio de Janeiro, JZE, MINISTÉRIO DA SAÚDE Legislação em Saúde Mental , Ministério da Saúde, Brasília, 5ª edição ampliada, VIGANÒ, C. A construção do caso clínico em Saúde Mental, em CURINGA, nº13, setembro de