UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO ACADÊMICO DE VITÓRIA CURSO DE GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO ACADÊMICO DE VITÓRIA CURSO DE GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO VARIABILIDADE INTRA E INTER AVALIADOR DE DIFERENTES MÉTODOS ANTROPOMÉTRICOS PARA AVALIAÇÃO DA OBESIDADE ABDOMINAL VITÓRIA DE SANTO ANTÃO, 2010

2 UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO ACADÊMICO DE VITÓRIA CURSO DE GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO VARIABILIDADE INTRA E INTER AVALIADOR DE DIFERENTES MÉTODOS ANTROPOMÉTRICOS PARA AVALIAÇÃO DA OBESIDADE ABDOMINAL Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Nutrição como requisito para conclusão do Curso de Bacharel em Nutrição Aluno:Suellen Nara de Moura Borba Maciel Orientador: Marina de Moraes V. Petribú VITÓRIA DE SANTO ANTÃO, 2010

3 [reservado para folha de aprovação]

4 Dedicatória Dedico este trabalho primeiramente a Deus, por ter me concedido forças, determinação e sabedoria para poder conseguir chegar à conclusão desta etapa da minha vida. Dedico também aos meus mestres, que de forma individualizada contribuíram para minha formação de hoje, em especial a professora Marina Petribú, minha orientadora, que com muita paciência me ajudou muito na construção deste trabalho. A meus pais, Sandra e Nestor, que ao longo da minha caminhada sempre me deram apoio incondicional, dedicação e compreensão e me incentivaram a chegar à conclusão deste meu sonho. Dedico também a meu namorado Marcos, que conseguiu me agüentar, sendo bem presente e muito compreensivo também.

5 Agradecimentos Agradeço primeiramente a Deus, por ter me concedido forças, determinação e sabedoria para poder conseguir chegar à conclusão desta etapa da minha vida. A meus pais, Sandra e Nestor, que ao longo da minha caminhada sempre me apoiaram e me incentivaram a chegar a conclusão desde meu sonho. Aos demais familiares: irmãos, avós, tias, tios, e primos. Agradeço também a meu namorado Marcos, que conseguiu me agüentar, sendo bem presente e muito compreensivo. A professora Marina Petribú, minha orientadora que com muita paciência me ajudou muito na construção deste trabalho. E as minhas amigas e companheiras Gerlane Quercia, Conceição, Márcia Roberta e Érika, que com muito esforço me ajudaram a coletar os dados e compartilharam comigo os bons e estressantes momentos que foram para elaboração deste trabalho. Aos Amigos que fiz na graduação e aos amigos que conquistei durante a vida que me apoiaram e incentivaram durante o estudo e conclusão da monografia; aos estudantes do CAV que participaram do estudo, pela colaboração sem a qual este estudo não seria viável.

6 Resumo Introdução: A distribuição da gordura corporal é tão importante quanto a gravidade da obesidade, sendo sugerido por muitos estudos que as doenças cardiovasculares estão ligadas a gordura intra-abdominal, ou visceral. Portanto, é altamente desejável às autoridades de saúde o acesso a métodos práticos, inócuos, eficazes e de baixo custo para identificação de indivíduos com adiposidade intra-abdominal. Objetivo: Observar a variabilidade inter e intra avaliador das medidas antropométricas utilizadas para o diagnóstico da obesidade abdominal. Metodologia: Estudo do tipo transversal, realizado com 264 estudantes do Centro Acadêmico de Vitória/ Universidade Federal de Pernambuco (CAV/ UFPE). As seguintes variáveis foram analisadas: Circunferência da Cintura (CC), Relação Cintura-Quadril (RCQ), Relação Cintura-Estatura (RCE), Diâmetro Abdominal Sagital (DAS), Índice de Conicidade (IC), e Índice de Massa Corporal (IMC). As medidas antropométricas foram realizadas por 2 examinadores previamente treinados, em duas ocasiões distintas, com intervalo máximo de uma semana. A diferença intra-avaliador foi definida como a diferença nas medidas realizadas pelo mesmo avaliador em dias diferentes e a inter-avaliador como a diferença nas medidas realizadas por diferentes avaliadores no mesmo dia. A construção do banco de dados e a análise estatística foram realizadas no programa Epi-info versão A reprodutibilidade intra e inter avaliador foi medida através do índice Kappa. Resultados: A maioria dos universitários encontrava-se eutrófico segundo o IMC e os indicadores antropométricos que avaliam a obesidade abdominal. Não foram verificadas diferenças estatisticamente significativas entre as medidas realizadas intra e interavaliador (p>0,05). De forma geral, observou-se uma concordância satisfatória para todos os indicadores avaliados, sendo melhor no sexo masculino, do que no sexo feminino. Conclusão: As medidas observadas neste estudo apresentam boa reprodutibilidade, sendo altamente confiáveis e podendo ser utilizadas como parâmetro para diagnóstico de obesidade abdominal. Palavras-chaves: Obesidade abdominal; reprodutibilidade dos testes, antropometria

7 Sumário Introdução... 8 Objetivos Hipóteses Metodologia Resultados Discussão Conclusão Referências Anexos Apêndices... 32

8 8 Introdução A obesidade vem registrando crescimento assustador nas populações dos países desenvolvidos, e também nos países em desenvolvimento, acarretando sérias preocupações em saúde pública (OLIVEIRA et al. 2008). Sua incidência aumentou significativamente nas classes mais baixas da sociedade, inclusive no Nordeste brasileiro, região antes pouco expressiva em obesidade (BATISTA FILHO & RISSIN, 2003). É caracterizada pela Organização Mundial de Saúde OMS como um excesso de gordura corporal acumulada no tecido adiposo, com implicações para a saúde (WHO, 2002), decorrente de complexas interações entre fatores genéticos, psicológicos, sócio-econômicos, culturais e ambientais. Podem ser apontados como causas principais deste problema, com escala mundial, os estilos de vida sedentários e dietas ricas em gorduras, como conseqüência de mudanças profundas ao nível comportamental na sociedade ao longo dos últimos anos (WHO,1997). No Brasil, a prevalência de obesidade em indivíduos com idade maior ou igual a 15 anos foi de 13,1% para mulheres e 8,9% para homens (WHO, 2003). Estudos indicam que os determinantes de obesidade são diferentes entre os sexos, ocorrendo em maior freqüência entre as mulheres e com o aumento da idade. (ABRANTES, LAMOUNIER & COLOSIMO,2003; GIGANTE et al.,1997). É importante salientar que a distribuição da gordura corporal é tão importante quanto a gravidade da obesidade (LAMEU et al. 2005). Muitos estudos sugerem que diabetes e doenças cardiovasculares em particular, estão ligadas a gordura intraabdominal, ou visceral (SCIENTIFIC AMERICAN BRASIL, 2007). A distribuição de gordura corporal é dividida em dois tipos: o ginecóide, com deposição de gordura na região glúteo-femoral, exteriorizando características somáticas femininas, e o andróide, ou tipo masculino, caracterizado pela deposição de gordura na região central com o perímetro abdominal aumentado. Este excesso

9 9 de tecido adiposo abdominal está intimamente relacionado com várias complicações metabólicas como hipertensão, diabetes mellitus e dislipidemias (GUS et al., 1998). A medida dos depósitos de gordura na região das vísceras pode ser feita com precisão através da tomografia computadorizada (MONTEIRO; FILHO, 2002), porém este método é inviável para estudos populacionais por ser de custo elevado, além de submeter o indivíduo a radioatividade (RIBEIRO FILHO et al., 2006), além da pouca disponibilidade dos aparelhos (STOLK et al., 2001) Outra forma de obter conhecimento da composição corporal é através das medidas antropométricas. De acordo com Sigulem e Sampei (2009) as medidas antropométricas são facilmente obtidas, operacionalmente de baixo custo além de não oferecer riscos e ser passível de reprodução. Os indicadores antropométricos utilizados no diagnóstico da obesidade abdominal são: o diâmetro abdominal sagital (DAS), a circunferência da cintura (CC), o índice de conicidade (IC), relação cintura-estatura (RCE) e relação cintura-quadril (RCQ). (VASQUEZ, et al., 2009). Geralmente, a obesidade é diagnosticada também por uma medida indireta da gordura corporal através do Índice de Massa Corporal (IMC). (LAMEU et al., 2005; WHO, 1997). A obtenção das medidas antropométricas está sujeita a erros que poderão ocorrer por falha na medição, anotação distorcida ou por processamento das informações com falha de digitação. Em quaisquer dessas circunstâncias, é interessante se quantificar que o erro possa ter ocorrido nas aferições realizadas por dois observadores ou por um único observador, em duas ocasiões distintas, configurando os estudos de reprodutibilidade inter e intra avaliador, respectivamente. Diante da atual epidemia mundial da obesidade e do reconhecido impacto da distribuição central de gordura para a morbidade e mortalidade das populações, é altamente desejável às autoridades de saúde o acesso a métodos práticos, inócuos, eficazes e de baixo custo para identificação de indivíduos com adiposidade intraabdominal. Estas atitudes poderão representar importantes passos para que, em futuro breve, identifiquem-se indivíduos de alto risco para a obesidade, estabeleça-se seu diagnóstico precoce e intervenha-se precocemente, minimizando o impacto sobre a mortalidade decorrente de suas complicações (RIBEIRO FILHO et al., 2006).

10 10 Portanto, a possibilidade da utilização de uma medida simples, de baixo custo, de fácil interpretação e, principalmente, que pode ser realizada pela própria população como forma de triagem em programas de promoção da saúde e prevenção da obesidade abdominal, estimulou a realização deste estudo, que visa determinar dentre os métodos antropométricos atualmente disponíveis para avaliar a gordura abdominal, o que apresenta menor variabilidade intra e inter avaliador, sendo, portanto, o de melhor reprodutibilidade.

11 11 Objetivos OBJETIVO GERAL: Verificar a reprodutibilidade intra e inter avaliador de diferentes indicadores antropométricos em uma população de adultos jovens constituídos por estudantes universitários do Centro Acadêmico de Vitória/ Universidade Federal de Pernambuco (CAV/ UFPE). OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Avaliar a reprodutibilidade inter e intra avaliador de diferentes métodos antropométricos para determinação da obesidade abdominal: Circunferência da Cintura, Razão Cintura-Quadril, Razão Cintura-Estatura, Diâmetro Sagital, Índice de Conicidade; Determinar qual indicador antropométrico de avaliação da obesidade abdominal apresenta maior reprodutibilidade inter e intra-avaliador; Determinar a prevalência de obesidade abdominal a partir de diferentes métodos antropométricos e verificar se existe diferença estatisticamente significativa entre elas; Determinar a proporção de indivíduos classificados como eutróficos pelo Índice de Massa Corporal com diagnóstico de obesidade abdominal pelos métodos antropométricos estudados; Observar se há diferença entre os sexos com relação aos indicadores antropométricos.

12 12 Hipóteses - Existe uma boa reprodutibilidade inter e intra avaliador das medidas antropométricas que avaliam a obesidade abdominal: CC, RCQ, RCE, DAS e IC; - Os indicadores CC, RCQ e RCE apresentam melhor reprodutibilidade inter e intra avaliador ; - Não existe diferença estatisticamente significativa na prevalência de obesidade abdominal determinada por meio de diferentes métodos antropométricos; - Indivíduos eutróficos, conforme IMC, podem ser considerados indivíduos com risco elevado ou muito elevados de desenvolver doenças metabólicas associadas à obesidade abdominal;

13 13 Metodologia Desenho do estudo: Foi realizado um estudo do tipo transversal, visando determinar o método antropométrico que apresenta melhor reprodutibilidade inter e intra-avaliador na avaliação da obesidade abdominal dos alunos do Centro Acadêmico de Vitória, Universidade Federal de Pernambuco (CAV/ UFPE), em Vitória de Santo Antão (PE). Casuística: Para o cálculo do tamanho amostral foi utilizado o programa SampleXS,distribuído pela Organização Mundial de Saúde (OMS), para apoiar o planejamento amostral em estudos transversais. Foram adotados os seguintes parâmetros: população (n = 799); intervalo de confiança de 95%; erro máximo tolerável de seis pontos percentuais; efeito de delineamento amostral de 1,25; e por não se conhecer com precisão a extensão a diversas condutas de risco à saúde em estudantes do ensino superior de Vitória de Santo Antão, a prevalência foi arbitrada em 50%, totalizando 250 estudantes. Todos os estudantes do CAV foram convidados a participar da pesquisa, fazendo parte da amostra os estudantes que concordaram em participar, sendo excluídas apenas as pessoas impossibilitadas de realizar as medidas antropométricas, assim como as gestantes. Variáveis estudadas: Foram analisadas as variáveis: sexo, curso a que está matriculado na instituição, além das seguintes medidas antropométricas: Circunferência da cintura (CC), Relação Cintura-Quadril (RCQ), Relação Cintura-Estatura (RCE), Diâmetro Sagital (DAS), Índice de Conicidade (IC), e Índice de Massa Corporal (IMC). A medida da CC foi realizada com fita métrica inextensível, no nível natural da cintura, ponto médio entre a crista ilíaca anterior superior e a última costela, com

14 14 precisão de 0,1 cm. O acúmulo de gordura na cintura, ou obesidade abdominal, foi classificado em dois níveis. O nível 1 correspondeu aos valores de CC entre 80,0 e 87,9 cm para as mulheres, e entre 94,0 e 101,9 cm para os homens; o nível 2 correspondeu a uma CC > 88,0cm e >102,0cm para mulheres e homens, respectivamente. Valores abaixo de 80,0 cm para as mulheres e 94,0 cm para os homens foram classificados como adequados (WHO,1998). Para avaliação da RCQ, foi realizada a circunferência do quadril, onde o participante permaneceu ereto com os braços ao lado do corpo e os pés juntos, realizado na área de maior protuberância glútea. A RCQ foi obtida pela divisão dos valores da CC pelos da circunferência do quadril e para sua classificação, foram utilizados os pontos de corte recomendados pela OMS, para avaliação de população adulta (WHO, 1998). A RCE foi determinada pela divisão da circunferência da cintura (cm) pela estatura (cm) e o ponto de corte adotado para discriminação da obesidade abdominal e risco cardiovascular foi 0,5 para homens e mulheres (STOLK et al, 2003). O DAS foi avaliado com o indivíduo em posição supina, aferindo com um antropomêtro a distância entre o dorso em contato com a superfície e o ponto mais elevado do abdômen, entre a última costela e a crista ilíaca (RIBEIRO FILHO et al., 2006; WHO, 1998). Foi adotado como ponto de corte o valor de 19,3 cm para o sexo feminino e 20,5 cm para o sexo masculino. O índice de conicidade foi calculado através da equação matemática (PITANGA; LESSA, 2005): Índice de Conicidade = Perímetro da cintura (m) 0,109 Peso Corporal (kg) Estatura (m) O ponto de corte adotado foi o proposto por Pitanga e Lessa (2005) de 1,25 e 1,18 para homens e mulheres, respectivamente. Para a determinação do IMC, foi dividido o valor da massa corporal (em quilogramas) pela estatura ao quadrado(em metros ao quadrado) (WHO, 1997). Para determinar o peso corporal e estatura dos estudantes foi utilizada uma balança eletrônica, capacidade 150Kg com divisão de 100g e um estadiômetro portátil (Ghrum Polar Manufacture, Suíça) com precisão de 1mm, respectivamente. Os

15 15 valores de IMC foram classificados em: < 18,5 kg/m 2 (baixo peso); 18,5 a 24,9 kg/m 2 (eutrofia); 25 a 29,9 kg/m 2 (sobrepeso); e > 30 kg/m 2 (obesidade) (WHO, 1997). As medidas antropométricas foram realizadas por 2 examinadores, previamente treinados e familiarizados com o método empregado, em duas ocasiões distintas, com intervalo máximo de uma semana (WHO, 1995). Essas medidas foram arquivadas em um questionário (APÊNDICE 1). A diferença intra-avaliador foi definida como a diferença nas medidas realizadas pelo mesmo avaliador em dias diferentes e a inter avaliador como a diferença nas medidas realizadas por diferentes avaliadores no mesmo dia. Processamento e Análise de dados: A construção do banco de dados e a análise estatística foram realizadas no programa Epi-info versão Na descrição das proporções, a distribuição binomial foi aproximada à distribuição normal pelo intervalo de confiança de 95%. A comparação entre as médias foi realizada pelo teste t de Student e a comparação de proporções pelo teste de qui-quadrado. Foi adotado o nível de significância de 5% para rejeição da hipótese de nulidade. A reprodutibilidade intra e inter avaliador foi medida através do índice Kappa. A concordância entre as medidas foi definida como fraca para valores de índice kappa de 0.00 a 0.20, sofrível de 0.21 a 0.40, regular de 0.41 a 0.60, boa de 0.61 a 0.80 e ótima de 0.81 a 0,99 e perfeita se igual a Considerações éticas: O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Pernambuco sob o protocolo nº 200/09 em agosto de 2009 (ANEXO 1). Os alunos que concordaram em participar da pesquisa foram informados dos objetivos do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para a participação na pesquisa (APÊNDICE 2).

16 16 Resultados A amostra foi constituída por 264 estudantes dos cursos de ciências biológicas (37,8%), educação física (3,1%), enfermagem (28,2%) e nutrição (30,9%), sendo em sua maioria mulheres (84,2%). A média de idade foi de 20,99 ± 3,00 anos, sendo de 21,28 ± 3,40 anos nos homens e de 20,94 ± 2,92 anos nas mulheres, sem diferença estatisticamente significativa entre os sexos (p = 0,4957). O estado nutricional dos estudantes avaliados através do IMC e de medidas antropométricas para diagnosticar o risco de desenvolver doenças metabólicas associadas à obesidade abdominal está apresentado na Tabela 1. Os achados indicaram que a maioria dos universitários encontrava-se eutrófico segundo o IMC. Entretanto, uma parcela significante da amostra apresentou baixo peso e excesso de peso (sobrepeso + obesidade). Não houve diferença estatisticamente significante na classificação do estado nutricional entre os sexos, no entanto observa-se uma tendência para maior prevalência de baixo peso no sexo feminino e maior prevalência de sobrepeso e obesidade no sexo masculino. Além disso, a média do IMC para as mulheres foi 21,8 ± 3,6 e para os homens 23,5 ± 3,8 (p= 0,006) demonstrando um maior índice de massa corporal nos estudantes do sexo masculino. O resultado da avaliação através da CC demonstrou que os estudantes em sua maioria apresentaram um estado de eutrofia tanto em mulheres (77,1%), quanto nos homens (85,7%). O mesmo aconteceu quando avaliados através do DAS, RCQ e RCE. No entanto, quando avaliados segundo o IC, foi observado que no sexo feminino a frequência de casos de eutrofia e de risco ficaram bem próximos, 53,7% e 46,3%, respectivamente. Enquanto que, no sexo masculino, a maioria (87,8%) estava eutrófico. Para todas as medidas antropométricas realizadas no estudo, não houve diferença estatisticamente significante entre os sexos (p>0,05), com exceção apenas do IC, com maior prevalência de risco para doenças metabólicas no sexo feminino (p=0,0000) e uma tendência em relação a RCQ.

17 17 Verificando se havia diferença entre a classificação do estado nutricional segundo diferentes indicadores utilizados para avaliar a distribuição de gordura corporal, foi identificado que a classificação segundo o IC diferiu com todos os outros parâmetros avaliados (CC, RCQ, RCE e DAS), apenas no sexo feminino (p<0,05). Os indicadores que apresentaram diferença estatística para ambos os sexos foram RCQ com CC (p=0,0001 e 0,0258 para os sexos feminino e masculino, respectivamente) e RCQ com RCE (p=0,0001 para as mulheres e p=0,0011 para os homens). O DAS quando analisado com a RCQ mostrou diferença estatística apenas nos homens (p=0,0011). Tabela 1. Avaliação antropométrica dos estudantes universitários do Centro Acadêmico de Vitória segundo o sexo, determinado pelo IMC, CC, DAS, RCQ, RCE e IC, Sexo Feminino Sexo Masculino P* N % N % IMC Baixo Peso 27 12,4 2 5,1 Eutrofia , ,7 0,0853 Sobrepeso 22 10,1 7 17,9 Obesidade 8 3,7 4 10,3 CC Eutrofia , ,7 0,2966 Risco aumentado Risco muito aumentado ,6 7, ,5 4,8 DAS Eutrofia , ,2 0,2579 Risco aumentado 33 15, ,8 RCQ Eutrofia , ,0 0,0503 Risco aumentado 19 8,8 0 0,0 RCE Eutrofia , ,2 0,6595 Risco aumentado 48 22, ,8 IC Eutrofia , ,8 0,0000 Risco aumentado ,3 5 12,2 IMC: Índice de Massa Corporal; CC: Circunferência da Cintura ; DAS: Diâmetro Abdominal Sagital; RCQ: Razão Cintura- Quadril; RCE: Razão Cintura-Estatura; IC: Índice de Conicidade. *p teste de qui-quadrado Comparação entre os sexos

18 18 Dos indivíduos classificados como eutróficos segundo o IMC, uma parcela significativa foi classificada como risco aumentado de apresentar doenças cardiovasculares segundo os indicadores de obesidade abdominal, sendo superior no sexo feminino segundo a CC e IC (p=0,0488 e 0,0007, respectivamente), como pode ser observado na Tabela 2. Os indicadores que evidenciaram maior risco foram IC e RCE para ambos os sexos e CC, apenas no sexo feminino. Tabela 2. Avaliação antropométrica para diagnosticar o risco de desenvolver obesidade abdominal e/ou doenças associadas, determinado pela CC, DAS, RCQ, RCE e IC em indivíduos anteriormente classificados como eutróficos segundo o IMC, dos estudantes universitários do Centro Acadêmico de Vitória, Sexo Feminino Sexo Masculino P* N % N % CC Eutrofia , Risco aumentado 22 13,9 0 0 Risco muito aumentado 1 0, ,0488 DAS Eutrofia , ,2 1,0000 Risco aumentado 6 3,9 1 3,8 RCQ Eutrofia , ,6032 Risco aumentado 8 5,1 0 0 RCE Eutrofia , ,3 0,5393 Risco aumentado 21 13,3 2 7,7 IC Eutrofia 87 55, ,3 0,0007 Risco aumentado 71 44,9 2 7,7 CC: Circunferência da Cintura ; DAS: Diâmetro Abdominal Sagital; RCQ: Razão Cintura-Quadril; RCE: Razão Cintura- Estatura; IC: Índice de Conicidade. A Tabela 3 apresenta os valores médios e desvios padrões de CC, DAS, RCQ, RCE e IC, encontrados por dois avaliadores, em diferentes dias, distribuídos de acordo com o sexo. Não foram verificadas diferenças estatisticamente significativas entre as medidas, quando comparadas as realizadas pelo avaliador de

19 19 referência com as realizadas pelo 2º avaliador e pelo avaliador de referência nos dois dias (p>0,05). Tabela 3. Média dos valores de CC, CQ, DAS, RCQ, RCE e IC, aferidas pelo avaliador de referência em 2 dias e pelo segundo avaliador, dos estudantes universitários do Centro Acadêmico de Vitória/ UFPE CAV, GERAL HOMENS MULHERES n = 260 n = 42 n = 218 VARIÁVEIS MÉDIA ± DP MÉDIA ± DP MÉDIA ± DP CC (cm) Avaliador de referência dia 1 66,95±9,29 82,52±10,40 75,57±8,65 Segundo avaliador dia 1 76,53±9,32 82,69±10,31 75,28±8,60 Avaliador de referência dia 2 76,58±8,89 81,50±9,46 75,73±8,54 DAS (cm) Avaliador de referência dia 1 17,60±2,37 19,07±2,69 17,04±2,20 Segundo avaliador dia 1 17,52±2,27 18,82±2,59 17,26±2,11 Avaliador de referência dia 2 17,58±2,19 18,69±2,31 17,38±2,12 RCQ RCE Avaliador de referência dia 1 0,79±0,05 0,83±0,05 0,78±0,05 Segundo avaliador dia 1 0,78±0,06 0,84±0,05 0,77±0,05 Avaliador de referência dia 2 0,78±0,05 0,83±0,04 0,78±0,05 Avaliador de referência dia 1 0,47±0,05 0,47±0,05 0,47±0,05 Segundo avaliador dia 1 0,47±0,05 0,48±0,05 0,47±0,05 Avaliador de referência dia 2 0,47±0,05 0,47±0,05 0,47±0,05 IC Avaliador de referência dia 1 1,17±0,06 1,18±0,07 1,17±0,06 Segundo avaliador dia 1 1,17±0,06 1,19±0,06 1,17±0,06 Avaliador de referência dia 2 1,17±0,06 1,17±0,05 1,17±0,06 CC: Circunferência da Cintura ; DAS: Diâmetro Abdominal Sagital; RCQ: Razão Cintura-Quadril; RCE: Razão Cintura-Estatura; IC: Índice de Conicidade. A Tabela 4 descreve a concordância intra avaliador (avaliador de referência entre 2 dias) e inter avaliador (avaliador de referência com o segundo avaliador no dia 1) para CC, DAS, RCQ, RCE e IC em ambos os sexos. De forma geral, observou-se uma concordância satisfatória para todos os indicadores avaliados, sendo melhor no sexo masculino, do que no sexo feminino. As piores concordâncias observadas foram inter avaliadores com a RCQ e intra avaliador com o IC, ambos no sexo feminino.

20 20 Tabela 4. Concordância entre os valores de CC, DAS, RCQ, RCE e IC encontrados intra e inter avaliadores nos estudantes universitários do Centro Acadêmico de Vitória/ UFPE CAV, INTRA AVALIADOR* Valores de índice Concordância Kappa INTER AVALIADOR** Concordância Valores de índice Kappa CC (2) Feminino 0, 6839 Boa 0, 7193 Boa Masculino 1,0000 Perfeita 0, 9125 Ótima DAS Feminino 0, 7724 Boa 0, 7819 Boa Masculino 1,0000 Perfeita 0, 8081 Boa RCQ Feminino 0, 6565 Boa 0, 5933 Regular Masculino 1,0000 Perfeita 1,0000 Perfeita RCE Feminino 0, 7766 Boa 0, 7305 Boa Masculino 0, 8081 Boa 0, 8738 Ótima IC Feminino Masculino 0, ,0000 Regular Perfeita 0,6167 0,8943 Boa Ótima CC: Circunferência da cintura; DAS: Diâmetro Abdominal Sagital; RCQ: Razão Cintura-Quadril; RCE: Razão Cintura- Estatura; IC: Índice de Conicidade. *Avaliador de referência entre dois dias. ** Avaliador de referência com segundo avaliador.

21 21 Discussão Neste estudo, a amostra foi constituída principalmente por mulheres devido ao fato de cursos de saúde como nutrição e enfermagem possuírem um maior número de estudantes do sexo feminino. O percentual de estudantes de educação física que participaram do estudo foi baixo devido o curso ter iniciado recentemente na instituição e ter apenas uma turma (1º período). O estado nutricional dos estudantes avaliados através do IMC,mostrou que a maior parte dos estudantes são classificados como eutróficos. No entanto encontrou-se que os homens possuíam um maior IMC médio do que as mulheres (p=0,0069), além de apresentar uma tendência a maior prevalência de sobrepeso e obesidade (17,9% e 10,3%, respectivamente). Estes dados podem sugerir um maior risco para os homens de doenças relacionadas com o excesso de massa corpórea ou pode estar relacionado com a prática de atividade física maior entre os estudantes do sexo masculino favorecendo o aumento da massa magra. Foi observada no estudo uma tendência a maior prevalência de baixo peso no sexo feminino. QUADROS et. al. (2010), verificou que a elevada prevalência de baixo peso encontrada nas mulheres (12,4%) pode ser justificada pela busca de um padrão de beleza de magreza freqüente entre as mulheres mais jovens. Uma prevalência semelhante (11,8%) foi encontrada no estudo de PETRIBÚ et al. (2009). Quando avaliado segundo a CC, os resultados encontrados não mostraram diferença entre os sexos e evidenciaram prevalência de risco elevado e risco muito elevado para complicações metabólicas associados à obesidade. Estes achados, foi superior aos resultados encontrados em um estudo transversal com 605 estudantes jovens, realizado por Martins et al. (2010) onde eles encontraram um índice de 7,9% risco aumentado e 2,4% risco muito aumentado. Semelhante aos achados de alguns trabalhos (HO; LAM; JANUS, 2003; PARIKH et al., 2007), levando em consideração as medidas de RCE, evidencia-se que, além de a RCE apresentar boa correlação com a gordura visceral, ela poderia

22 22 ser o indicador antropométrico utilizado para a predição de riscos metabólicos associados à obesidade tanto em adultos quanto em crianças. Os resultados encontrados neste estudo mostraram que houve diferenças na classificação do estado nutricional comparando o IC no sexo feminino aos diferentes indicadores, onde os valores diferiram com todos os demais indicadores. Enquanto que a RCQ diferiu com CC e RCE em ambos os sexos e com DAS no sexo feminino. Quando o IC foi proposto, não se definiu o local exato para a medida da circunferência da cintura (VALDEZ et al., 1991). Posteriormente, foram utilizados três locais como critérios: 1) a cicatriz umbilical (VALDEZ et al., 1993); 2) a parte mais larga entre o apêndice xifoide e a crista ilíaca antero-superior (VALDEZ et al., 1993); e 3) a zona média entre o último arco costal e a crista ilíaca (CONIGLIO et al., 1997). Outros autores usaram como referência para essa medida a menor circunferência do dorso, no nível natural da cintura (BOSE; MASCIE-TAYLOR, 1998; YASMIN; MASCIE-TAYLOR, 2000) Mais recentemente, foram utilizados a menor circunferência entre a crista ilíaca e a última costela flutuante (TAYLOR et al., 2000), e o nível da cicatriz umbilical (VENKATRAMANA; REDDY, 2002). Neste estudo, a medida utilizada foi o ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca. Considerando a inexistência de consenso entre os diversos autores sobre o local de medida da CC para o cálculo do IC, espera-se que o ponto adotado não tenha produzido viés de informação. Além disso, para reduzir erros foram tomadas medidas como treinamento dos avaliadores e padronização da técnica de aferição da CC. Talvez, tenham existido diferenças na classificação do estado nutricional comparando o IC no sexo feminino com os demais indicadores usados neste estudo por não existir essa padronização, e também pelo fato da composição corporal feminina e masculina ser diferentes. Dos indivíduos classificados como eutróficos segundo o IMC, uma parcela significativa foi classificada como possuindo elevado risco para doenças metabólicas associado à obesidade abdominal. Sabe-se que a distribuição da gordura corporal varia consideravelmente, inclusive entre as pessoas com quantidade de gordura similar, e que sujeitos classificados como magros pelo IMC podem apresentar maior risco cardiovascular se tiverem gordura corporal localizada centralmente (KIM, 2004), já que o IMC, apesar de ser recomendado para o diagnóstico e classificação da obesidade, não expressa a composição corporal relativa ou quantitativa. Porém,

23 23 juntamente com outras variáveis, como por exemplo a CC, analisam os padrões de distribuição da gordura corporal e permite a identificação de risco de doenças cardiovasculares (HENRY, 1990). As medidas antropométricas são passíveis a erros e variabilidades. A variabilidade de medidas antropométricas pode ser decorrente de variação biológica ou decorrente de variações técnicas. Tendo em vista que a maior incidência de erros é decorrente de variações técnicas e que as mesmas são passíveis de controle, é fundamental a garantia de acurácia das medidas, promovendo-se, desta forma, a minimização de erros sistemáticos (PERINI, 2005; ROSATI; BARTOLOZZI; GUARIGLIA, 2004). Por isso, a padronização, o treinamento das técnicas de medida e o controle de qualidade na coleta dos dados são pré-requisitos importantes para a obtenção de informações precisas (KLIPSTEIN-GROBUSCH; GEORG; BOEING, 1997). Segundo Bulman & Osborn (1989), a determinação das variabilidades intra avaliador das medidas antropométricas, em ocasiões distintas, e das classificações de estado nutricional torna-se uma etapa importante para promover uma medida confiável. Eles ainda salientam que muitos trabalhos têm se utilizado de métodos equivocados para a determinação da reprodutibilidade, destacando o uso do coeficiente de correlação de Pearson que mede apenas a força de relação entre duas variáveis e não a concordância entre elas, o que posteriormente foi ressaltado por Bland (1996). Portanto, para avaliação da qualidade do diagnóstico realizado por medidas antropométricas, foi analisada a concordância intra e inter avaliador dos valores de CC, DAS, RCQ, RCE e IC, através do índice Kappa, sendo verificada concordância satisfatória para todos os indicadores avaliados, sendo melhor no sexo masculino, possivelmente devido ao menor tamanho amostral. A boa reprodutibilidade intra e inter avaliador para medidas antropométricas verificada no presente estudo está de acordo com a observada em outros trabalhos (KLIPSTEIN-GROBUSCH; GEORG; BOEING, 1997; SONNENSCHEIN, et al.,1993; MULLER; KAPLOWITZ, 1994; MARKS; HABICHT; MUELLER, 1989; ZAMBONI, et al., 1998) o que pode ser atribuído ao treinamento prévio da aplicação da técnica para obtenção das medidas, à atenção na anotação dos resultados obtidos bem como transferência dos mesmos para o banco de dados.

24 24 As piores concordâncias observadas no estudo foram relacionadas à RCQ e IC no sexo feminino. A concordância ruim encontrada para RCQ no sexo feminino foi encontrada também em outros estudos tanto em adultos quanto em crianças e adolescentes (até 20 anos), sendo, portanto, considerado um fraco indicador da distribuição de gordura corporal (DUMITH, 2009; DEURENBERG; PIETERS; HAUTVAST, 1990)

25 25 Conclusão Foi observado no estudo uma concordância inter e intra avaliador satisfatória para todos os indicadores avaliados, sendo melhor para o sexo masculino, demonstrando uma boa reprodutibilidade das medidas, tornando-as confiáveis para serem utilizadas como parâmetro para diagnóstico da obesidade abdominal. As piores concordâncias se deram com a RCQ e o IC, ambos no sexo feminino. Observou-se ainda diferença estatisticamente significativa em relação à classificação do estado nutricional segundo alguns parâmetros utilizados, sendo que o IC deferiu com todos os outros indicadores no sexo feminino e a RCQ com a CC e RCE em ambos os sexos e com o DAS no sexo masculino. Mais estudos são necessários visando identificar qual indicador melhor avalia a obesidade abdominal, para que o mesmo seja adotado na prática clínica e em estudos epidemiológicos.

26 26 Referências ABRANTES, M. M.; LAMOUNIER, J. A.; COLOSIMO, E. A. Prevalência de sobrepeso e obesidade nas regiões Nordeste e Sudeste do Brasil. Revista Associação Médica Brasileira. 2003; vol.49, n.2, p BATISTA FILHO, M.; RISSIN, A. A transição nutricional no Brasil: tendências regionais e temporais. Caderno de Saúde Pública, 2003; 19 Suppl 1. BLAND, J. M. An introduction to medical statistics. New York: Oxford University Press, p BOSE, K.; MASCIE-TAYLOR, C. G. Conicity index and waist-hip ratio and their relationship with total cholesterol and blood pressure in middleage European and migrant Pakistani men. Annals of Human Biology., v. 25, n. 1, p , BULMAN, J.S.; OSBORN, J.F. Measuring diagnostic consistency. British Dental Journal, London, v.166, n.20, p , May CONIGLIO, R. I.; COLOMBO, O.; VASQUEZ, L.; SALGUEIRO, A. M.; OTERO, J. C.; MALASPINA, M. M. Relación entre el indice de conicidad y los factores de riesgo lipoproteicos para la ateroesclerosis coronaria. Medicina (B Aires), v. 57, n. 1, p , DEURENBERG, P.; PIETERS, J.J.; HAUTVAST, J.G. The assessment of the body fat percentage by skinfold thickness measurements in childhood and young adolescence. British Journal Nutrition. 1990; 63(2): DUMITH, S. C. Physical activity in Brazil: a systematic review. Caderno de Saúde Pública. 2009; 25 Suppl 3:S Food and Agriculture Organization/ World Health Organization. Energy requirements. Rome: Food and Agriculture Organization; 2002.

27 27 GIGANTE, D. P. et al. Prevalência de obesidade em adultos e seus fatores de risco. Revista de Saúde Pública [online]. 1997, vol.31, n.3, pp GUS, M. et al. Associação entre diferentes indicadores de obesidade e prevalência de hipertensão arterial. Arquivo Brasileiro de Cardiologia [online]. 1998, vol.70, n.2, pp HENRY, C. J. K. Body mass index and the limits of human survival. European Journal of Clinical Nutrition, 44:329-35,1990. HO, S.Y.; LAM, T.H.; JANUS, E.D. Waist to stature ratio is more strongly associated with cardiovascular risk factors than other simple anthropometric indices. Annals of Epidemiology 2003; 13(10): KLIPSTEIN-GROBUSCH, K.; GEORG, T.; BOEING, H. Interviewer variability in anthropometric measurements and estimates of body composition. International Journal of Epidemiology, London, v.26, n.1, p , LAMEU, E. et al. Clínica Nutricional. 1 ed. Rio de Janeiro: Revinter, MARKS, G.C.; HABICHT, J.P.; MUELLER, W.H. Reliability, dependability and precison of anthropometric measurements. The second national health and nutrition examination survey American Journal of Epidemiology., Baltimore, v.130, n.3, p , Sept MARTINS, M. C. C. et. al. Pressão Arterial, Excesso de Peso e Nível de Atividade Física em Estudantes de Universidade Pública, Arquivo Brasileiro de Cardiologia, 2010; 95 (2): MONTEIRO, A. B.; FILHO, J. F. Análise da composição corporal: uma revisão de métodos. Revista Brasileira De Cineantropometria & Desempenho Humano, 2002, vol.4, n.1, pp MULLER, W.H.; KAPLOWITZ, H.J. The precision of anthropometric assessment of body fat distribution in children. Annals of Human Biology, London, v.21, n.3, p , May/Jun

28 28 OLIVEIRA, C. N.; COSTA, R. G.; RIBEIRO, R.L. Obesidade abdominal associada à fatores de risco à saúde em adultos. Saúde & Ambiente em Revista, Duque de Caxias. 2008, vol.3, n.1, pp PARIKH, R. M.; JOSHI, S. R.; MENON, P. S.; SHAH, N. S. Index of central obesity - a novel parameter. Medical Hypotheses, v. 68, n. 6, p , PERINI, T.A.; OLIVEIRA, G.L.; ORNELLAS, J.S.; OLIVEIRA, F.P. Cálculo do erro técnico de medição em antropometria. Revista Brasileira Medicina e Esporte, 11(1): PETRIBÚ, M. M. V.; CABRAL, P. C.; ARRUDA, I. K. G. Estado nutricional, consumo alimentar e risco cardiovascular: um estudo em universitários, Revista de Nutrição, Campinas, v.22, n.6, p , PITANGA, F.G.J.; LESSA, I. Indicadores antropométricos de obesidade como instrumento de triagem para risco coronariano elevado em adultos na cidade de Salvador - Bahia. Arquivo Brasileiro de Cardiologia [online]. 2005, vol.85, n.1, pp QUADROS, T. M. B. et. al. Imagem corporal em universitários: associação com estado nutricional e sexo, Motriz, Rio Claro, v.16 n.1 p.78-85, RIBEIRO FILHO, F.F. et al. Gordura visceral e síndrome metabólica: mais que uma simples associação. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia e Metabolismo. 2006; vol.50, n.2, pp ROSATI, P.; BARTOLOZZI, F.; GUARIGLIA, L. Intra- and inter-observer repeatability of femur length measurement in early pregnancy. Ultrasound Obstetric Gynecology. 2004; 23: SCIENTIFIC AMERICAN BRASIL. São Paulo, ano 6, n. 65, edição especial: alimentação, excessos e carências, p , out SIGULEM, D. M.; SAMPEI, M. A.. Field methods in the evaluation of obesity in children and adolescents. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil. [online]. 2009, vol.9, n.1, pp

29 29 SONNENSCHEIN, E.G. S. et al. Sources of variability in waist and hip measurements in middle-aged women. American Journal of Epidemiology, Baltimore, v.138, p , 1993 Statistical Package for the Social Sciences for Windows Student version. Release 7.5. Marketing Department. Chicago, STOLK, R.P. et al. Ultrasound measurements of intraabdominal fat estimate the metabolic syndrome better than do measurements of waist circumference. American Journal of Clinical Nutrition. 2003; vol. 77,pp STOLK, R.P. et al. Validity and reproducibility of ultrasonography for the measurement of intra-abdominal adipose tissue. International Journal of Obesity 2001; 25: TAYLOR, R. W.; JONES, I. E.; WILLIAMS, S. M.; GOULDING, A. Evaluation of waist circumference,waist to hip ratio and the conicity index as screening tools for high trunk fat mass, as measured by dual energy x-ray absorptiometry, in children aged 3-19y. Americam Journal of Clinical Nutrition, v. 72, n. 2, p , VALDEZ, R. A simple model based index of abdominal adiposity. Journal Clinical of Epidemiology, v. 44, n. 9, p , VALDEZ, R.; SEIDELL, J. C.; AHN, Y. I.; WEISS, K. M. A new index of abdominal adiposity as an indicator of risk for cardiovascular disease. A cross-population study. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorder, v. 17, n. 2, p , VASQUES, A. C. J. et al. Habilidade de indicadores antropométricos e de composição corporal em identificar a resistência à insulina. Arquivo Brasileiro de endocrinologia e metabolismo. 2009;53/1. VENKATRAMANA, P.; REDDY, P. C. Association of overall and abdominal obesity with coronary heart disease risk factors: comparison between urban and rural Indian men. Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition, v. 11, n. 1, p , 2002.

30 30 World Health Organization WHO. Obesity. Report WHO Consult. Obesity (Geneva), p. 7-15, World Health Organization. Epi Info. Version A word processing, database and statistic program for public health. [programa de computador]. Genebra, World Health Organization. Food and Agriculture. Organization [WHO/FAO]. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Geneva; [WHO - Technical Report Series, 916] World Health Organization. Physical status: The use and interpretation of anthropometry. WHO Technical Report Series, n. 854, 1995 YASMIN, C. P.; MASCIE-TAYLOR, C. G. N. Adiposity indices and their relationship with some risk factors of coronary heart disease in middle-age Cambridge men and women. Annals of Human Biology, v. 27, n. 3, p , ZAMBONI, M. et al. Sagittal abdominal diameter as a practical predictor of visceral fat. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders, v. 22, n. 7, p , 1998.

31 Anexos 31

32 32 Apêndices APÊNDICE 1 QUESTIONÁRIO Nº do questionário: Data: / / Nome: Curso: Período: Data de nascimento: / / Idade: Sexo: 1. ( ) Masculino 2. ( ) Feminino Atividade Física 1.( ) Ativo 2. ( ) Intermediário 3.( ) Sedentário Parâmetros Antropométricos Avaliador 1/ dia 1 Peso: kg Altura: m IMC: Kg/m² C.C.: cm C.Q.: cm Diâmetro Sagital: cm Relação C/Q: RCE: Índice de Conicidade: Parâmetros Antropométricos Avaliador 1/ dia 2 Peso: kg Altura: m IMC: Kg/m² C.C.: cm C.Q.: cm Diâmetro Sagital: cm Relação C/Q: RCE: Índice de Conicidade: Parâmetros Antropométricos Avaliador 2/ dia 1 Peso: kg Altura: m IMC: Kg/m² C.C.: cm C.Q.: cm Diâmetro Sagital: cm Relação C/Q: RCE: Índice de Conicidade: Parâmetros Antropométricos Avaliador 2/ dia 2 Peso: kg Altura: m IMC: Kg/m² C.C.: cm C.Q.: cm Diâmetro Sagital: cm Relação C/Q: RCE: Índice de Conicidade:

33 33 APÊNDICE 2 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Você está sendo convidado(a) a participar, como voluntário, em uma pesquisa. Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não será penalizado(a) de forma alguma. Em caso de dúvida você deve procurar a pesquisadora responsável no endereço Rua do Alto do Reservatório s/n Bela Vista Vitória de Santo Antão/PE, pelo telefone (81) ou suellen.nara@gmail.com e/ou o Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos do Centro de Ciências da Saúde da UFPE, Av. Professor Moraes Rego s/n, Cidade Universitária, Recife/PE, CEP , telefone (81) INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA: Título do Projeto: Variabilidade intra e inter avaliador de diferentes métodos antropométricos para avaliação da obesidade abdominal Pesquisador Responsável : Suellen Nara de Moura Borba Maciel 1. O estudo tem como objetivo determinar dentre os métodos antropométricos atualmente disponíveis para avaliar a obesidade abdominal, o que apresenta melhor reprodutibilidade inter e intra-avaliador em uma população de adultos jovens constituídos por estudantes universitários do Centro Acadêmico de Vitória/ Universidade Federal de Pernambuco (CAV/ UFPE), além de estimar a prevalência de obesidade abdominal nesta população, através dos diferentes indicadores antropométricos. 2. Para o estudo serão necessários os seus dados de peso, altura, circunferência da cintura, circunferência do quadril e diâmetro sagital. 3. Em caso de sentir constrangimento, você poderá desistir de participar da pesquisa em qualquer etapa, antes ou após o início da coleta dos dados. 4. A pesquisadora responsável, após a interpretação dos dados antropométricos coletados, informará a você seu diagnóstico nutricional e lhe dará orientações nutricionais, conforme necessário. 5. As informações obtidas através desta pesquisa serão confidenciais e asseguradas o sigilo sobre sua participação. Os dados serão arquivados na Universidade Federal de Pernambuco Centro Acadêmico de Vitória pela

34 34 pesquisadora responsável, por um período de trinta e seis meses. Não haverá nenhum gasto com a sua participação, nem receberá nenhuma quantia por isto. Você tem o direito de retirar o consentimento a qualquer momento, sem que isso leve a qualquer penalidade. 6. Você receberá respostas a perguntas ou esclarecimentos a qualquer dúvida relacionada com os objetivos da pesquisa. Pelo presente documento, Eu, abaixo assinado, concordo em participar da pesquisa Variabilidade intra e inter avaliador de diferentes métodos antropométricos para avaliação da obesidade abdominal, como sujeito. Fui devidamente informado (a) e esclarecido (a) pela pesquisadora Suellen Nara de Moura Borba Maciel sobre a pesquisa, os procedimentos envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade. Vitória de Santo Antão, de de. Assinatura do sujeito: Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e aceite do sujeito em participar Testemunhas: Nome: Assinatura: Nome: Assinatura: