ANÁLISE POSTURAL DE BAILARINAS CLÁSSICAS. CAMILO, Deborah do Amaral¹; CARDOSO FILHO, Geraldo Magela²; REZENDE, Silas Pereira³ MAGAZONI, Valéria Sachi³

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1 ANÁLISE POSTURAL DE BAILARINAS CLÁSSICAS CAMILO, Deborah do Amaral¹; CARDOSO FILHO, Geraldo Magela²; REZENDE, Silas Pereira³ MAGAZONI, Valéria Sachi³ ¹ Acadêmica do curso de fisioterapia do Centro Universitário do Triângulo UNITRI MG, Brasil. ² Orientador e professor do curso de fisioterapia do Centro Universitário do Triângulo UNITRI MG, Brasil. (gmcardoso25@hotmail.com) ³ Co-Orientadores e professores do curso de fisioterapia do Centro Universitário do Triangulo UNITRI MG, Brasil. (professorsilas2014@gmail.com). RESUMO Introdução: A prática regular desta modalidade pode levar, ao longo dos anos, modificações anatômicas, biomecânicas, morfológicas e físicas, assim como algumas tendências posturais. Objetivo: analisar as principais alterações posturais em bailarinas clássicas e sua relação com a prática do ballet. Metodologia: Grupo composto por 14 bailarinas da cidade de Uberlândia - MG, com mais de dois anos de prática de ballet clássico, foram avaliadas através de um questionário sobre prática da dança, e avaliação postural pelo método de fotogrametria computadorizada, utilizando o Software de Avaliação Postural (SAPO). Resultados: A média do tempo de prática do ballet foi de 11 anos, com uma média de 2,5 horas de aula por dia, em uma média de 4 dias por semana. As alterações posturais mais encontradas foram anteversão pélvica, extensão da cabeça, antepulsão pélvica, desvio lateral da patela e tornozelo valgo. Conclusão: O presente estudo concluiu que todas as bailarinas avaliadas apresentaram ao menos uma alteração postural em todas as vistas analisadas, porém, não houve correlação estatisticamente significante entre o tempo de prática de ballet clássico e as alterações posturais encontradas. Palavras-chave: postura, fotogrametria, SAPO, ballet clássico, balé clássico. INTRODUÇÃO O ballet clássico nasceu com a Renascença no século XVI, na Corte de Médicis, em Paris, inicialmente refletindo gestos, movimentos e padrões típicos da época. Com o seu aperfeiçoamento, o Ballet clássico passou a exigir de seus praticantes muito desempenho físico e o desenvolvimento da sensibilidade, musicalidade, percepção, coordenação, equilíbrio, flexibilidade e ritmo (BAMBIRRA, 1993).

2 Uma rotina de ballet impõe demandas funcionais intensas no sistema musculoesquelético e afeta o comportamento motor dos dançarinos. Uma posição extrema de balé coloca alto estresse em muitos segmentos do corpo do dançarino e pode influenciar significativamente a mobilidade das articulações dos membros inferiores (TEPLÁ et al, 2014). A prática regular desta modalidade pode levar, ao longo dos anos, a modificações anatômicas, biomecânicas, morfológicas e físicas, assim como algumas tendências posturais (MEIRA et al, 2015). A postura pode ser definida como o alinhamento biomecânico do corpo e sua orientação em relação ao meio ambiente (MACEDO RIBEIRO et al, 2017). Para manutenção de uma boa postura é necessário que os segmentos corporais estejam alinhados de forma a minimizar os torques e as tensões musculares através de toda a cadeia cinética (RIBEIRO et al; 2016). Na postura corporal ideal, adotada como referência internacional padrão, as metades direita e esquerda do corpo são simétricas, como visto a partir do plano frontal, e, de uma vista lateral, uma linha de prumo deve ser anterior ao maléolo lateral e à articulação do joelho, posterior à articulação do quadril, e se estender através dos corpos da vértebra lombar, do ombro e do meato acústico externo. No entanto, a postura ideal ainda é uma questão controversa (MACEDO RIBEIRO et al, 2017). Para Kendall (2007), a boa mecânica corporal requer que a amplitude de movimento articular seja adequada, mas não excessiva. A flexibilidade normal é um atributo, a flexibilidade excessiva não. Um princípio básico dos movimentos articulares pode ser resumido da seguinte maneira: quanto maior a flexibilidade, menor a estabilidade; quanto maior a estabilidade, menor a flexibilidade. No entanto, há um problema, pois o desempenho em vários esportes, danças e atividades acrobáticas requer flexibilidade e comprimento muscular excessivos. Segundo Bosso e Golias (2012), a postura apresenta relação com o tipo de modalidade esportiva praticada, acompanhada de características próprias. As atividades esportivas cíclicas e repetitivas podem ser desencadeantes de problemas posturais por causa da busca pela automatização dos gestos. Acredita-se que o profissional fisioterapeuta e os demais profissionais da área da saúde têm o dever de conhecer a fundo a fisiologia e a biomecânica da dança, e de adquirir informações a respeito dos benefícios que esta proporciona ao praticante e de quando indicá-la como forma de reabilitação ou de lazer. Deve igualmente conhecer as disfunções posturais e lesões mais frequentes em bailarinos para saber como prevenir e tratar tais alterações (MEEREIS et al, 2011).

3 A importância da avaliação postural para pesquisa, intervenções terapêuticas e prescrição de exercícios enfocam a atenção nos métodos quantitativos utilizados para avaliar o alinhamento do corpo (MACEDO RIBEIRO et al, 2016). Normalmente, a avaliação postural é feita pelo método clássico, que consiste da análise visual dos aspectos anterior, lateral e posterior, com o sujeito em trajes sumários, analisando as assimetrias de ombro, clavículas, mamilo, cintura, espinhas ilíacas, joelhos e pés. O uso do registro fotográfico tem sido preconizado para avaliações posturais. Outro recurso que vem sendo divulgado no meio acadêmico é a fotogrametria computadorizada, que segundo a American Society of Photogrammetry, é "a arte, ciência e tecnologia de obtenção de informação confiável sobre objetos físicos e o meio ambiente através de processos de gravação, medição e interpretação de imagens fotográficas e padrões de energia eletromagnética radiante e outras fontes". A fotogrametria na área médica, também denominada bioestereometria, tem a finalidade de obter medidas da forma e das dimensões dos corpos ou de parte deles (IUNES et al, 2005). De acordo com alguns estudos já realizados para verificar o padrão postural de bailarinas, foi possível notar que os desalinhamentos posturais comumente encontrados nos bailarinos clássicos, são o aumento da curvatura lombar (80%), em razão da postura mantida de anteversão pélvica, o deslocamento posterior do centro de gravidade e a hiperextensão de joelhos na posição de ponta (COUTO; PEDRONI, 2013). O software para Avaliação Postural (SAPO) é um programa de computador gratuito, acessado pela internet, desenvolvido por pesquisadores da Universidade de São Paulo. Fundamenta-se na digitalização e possibilita funções diversas tais como: calibração da imagem, utilização de zoom, marcação livre de pontos, medição de distâncias e de ângulos corporais. O protocolo SAPO é uma proposta de pontos de marcação e medidas para avaliação postural. Este protocolo foi sugerido pela equipe inicial do projeto de desenvolvimento do programa. A escolha desses pontos foi baseada na relevância clínica, base científica, viabilidade metodológica e aplicabilidade (SOUZA et al; 2011). Devido à alta recorrência da queixa dolorosa e a crescente incidência de alterações posturais e lesões musculoesqueléticas na prática da dança é que as pesquisas relacionadas a essas variáveis ganharam maior importância na comunidade científica, embora ainda seja um assunto novo e em crescente desenvolvimento. Podemos perceber a necessidade de pesquisas que possam caracterizar melhor essa população, para futuramente poder definir os fatores de risco da dança e então desenvolver meios de prevenção e tratamento para as companhias (COUTO; PEDRONI, 2013).

4 Diante das informações apresentadas é que se justifica a realização deste trabalho, que tem como objetivo principal analisar as principais alterações posturais presentes em bailarinas clássicas e sua relação com a prática do ballet clássico. Para isso, foram avaliadas 14 bailarinas da cidade de Uberlândia, através da fotogrametria. METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa de campo observacional, exploratória e quantitativa, de caráter transversal. Participaram da pesquisa 14 voluntárias, com idade entre 10 e 27 anos, praticantes de ballet clássico. O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário do Triangulo (UNITRI), referente ao parecer , em conformidade com a resolução 466/12 do CNS/CONEP. Após realizar um levantamento das escolas de dança da cidade de Uberlândia - MG que ofereciam a modalidade ballet clássico, duas escolas foram selecionadas por demonstrarem maior receptividade à pesquisa e serem de fácil acesso aos pesquisadores. Nestas escolas foi encontrado um total de 134 praticantes de ballet clássico, destas, foram incluídas na pesquisa as bailarinas que estivessem regularmente matriculadas em uma escola de dança, que praticassem ballet clássico por pelo menos 2 anos, com rotina de aulas de pelo menos duas vezes por semana, no mínimo uma hora em cada dia. Os critérios de exclusão foram os casos de não aceite em participar da pesquisa, voluntárias que não assinaram o termo de consentimento até o dia da coleta, não compareceram nos dias das coletas de dados, ou estivessem realizando algum tratamento relacionado à postura corporal. As voluntárias compareceram ao local da avaliação, sob prévio agendamento, e responderam a um questionário sobre os dados pessoais, a rotina de dança, histórico de dor e lesões, depois foi feita a avaliação postural através do método da fotogrametria. As imagens foram coletadas nas duas escolas de dança, em uma sala bem iluminada, com fundo não reflexivo, chão coberto com linóleo preto próprio para dança, e reservada, permitindo a privacidade das participantes. Para a análise postural, as participantes foram orientadas a utilizar trajes pequenos para facilitar a visualização dos pontos anatômicos. Os seguintes pontos anatômicos foram marcados bilateralmente no corpo das voluntárias, com etiquetas autoadesivas e bolas de isopor fixadas com fita dupla face, para servir como referência para traçar os ângulos avaliados: Na vista anterior, trago (2 e 3), acrômio (5 e 6), espinha ilíaca ântero-superior - EIAS (12 e 13), trocânter maior (14 e 15), linha articular do joelho (16 e 19), centro da patela (17 e 20), tuberosidade da tíbia (18 e 21), maléolo lateral

5 (22 e 25) e maléolo medial (23 e 26); Na vista lateral, glabela (1), trago (2), mento (3), acrômio (5), processos espinhosos de C7 (8), EIAS (21), espinha ilíaca póstero-superior - EIPS (22), trocânter maior do fêmur (23), projeção da linha articular do joelho (24), e maléolo lateral (30); na vista posterior, trago (2 e 3), acrômio (5 e 6) ângulo inferior da escápula (7 e 8), processo espinhoso T3 (17), ponto medial da perna (32 e 33), ponto sobre o tendão do calcâneo na altura média dos dois maléolos (35 e 39), calcâneo (37 e 41), seguindo metodologia proposta no protocolo do próprio software (DUARTE et al. 2005), que também foi utilizada por Meereis et al., em Figura 1 - Pontos anatômicos demarcados nas vistas anterior, lateral e posterior. Fonte: Acesso em: 05/04/2018. O registro fotográfico foi feito com câmera digital da marca Nikon, modelo Coolpix P2 5.1 Megapixels, posicionada paralelamente ao solo, em um tripé, a uma altura de um metro do centro da lente ao chão, em um local previamente demarcado, onde a participante se encontrava a 2,4 metros de distância da lente da câmera, seguindo metodologia utilizada por Couto e Pedroni em As imagens foram captadas nas vistas anterior, lateral direita e posterior. Para mensuração dos ângulos e análise das imagens, foi utilizado o SAPO (Software para Avaliação Postural, São Paulo, SP, Brasil, versão 0.69). Após a coleta dos dados, a análise estatística foi realizada e as variáveis contínuas foram apresentadas em média ± desvio padrão, enquanto dados categóricos foram apresentados em frequências

6 absoluta e relativa. Possíveis associações foram verificadas através do Coeficiente de Correlação por Postos de Spearman. RESULTADOS E DISCUSSÃO Inicialmente a amostra foi composta por 19 bailarinas que se enquadravam nos critérios de inclusão, porém cinco apresentaram-se dentro dos critérios de exclusão, sendo duas excluídas devido aos responsáveis não assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, uma devido a realizar aulas de Pilates considerado um tratamento postural, uma por conter artrodese da coluna torácica e parte da lombar, e uma por não ter comparecido ao dia da coleta. Sendo assim, participaram desta pesquisa 14 bailarinas, com média de idade de 17,10 anos, média de altura 1,60m e peso médio de 55,75kg. A média do tempo de prática do ballet foi de 11 anos, com uma média de 2,5 horas de aula por dia, em uma média de 4 dias por semana. Foram avaliadas as angulações de 21 pontos através do software de avaliação postural. Os pontos analisados estão descritos na figura abaixo. Figura 2 - Ângulos analisados através do software SAPO nas vistas anterior, lateral e posterior. Dentre as alterações posturais encontradas na amostra, as mais incidentes de acordo com o relatório do SAPO foram anteversão pélvica (100%), extensão da cabeça (92,9%) e antepulsão pélvica (85,7%), na vista lateral, desvio lateral da patela na vista anterior ( todas as participantes apresentaram em pelo menos um dos joelhos), tornozelo valgo na vista posterior (todas também apresentaram em pelo menos um dos tornozelos), conforme as frequências que foram demonstradas na tabela 1. Tabela 1 - Distribuição de frequências das alterações mais incidentes Alterações Locais Frq (%) Anteversão Alinham. horizontal pelve 14 (100%) Extensão Alinham. horizontal da cabeça 13 (92,9%) Antepulsão Ângulo quadril (tronco/coxa) 12 (85,7%) Desvio lateral da patela Ângulo Q - D e E 20 (71,4%) Tornozelo valgo Ângulo perna/retropé D e E 18 (64,3%)

7 Ribeiro e colaboradores em 2016 avaliaram a postura de 19 bailarinas com no mínimo 5 anos ininterruptos de prática de ballet clássico, tendo como objetivo verificar a associação entre alterações posturais e a prática do balé clássico, utilizando o método fotogramétrico por meio dos softwares Posturograma e SAPO. Em sua pesquisa, encontraram um padrão postural específico, no qual as bailarinas avaliadas apresentaram dentre outras alterações, um predomínio de aumento da lordose lombar e anteversão pélvica, o que corrobora com o presente estudo. No estudo de Iunes e colaboradores em 2015, foram avaliadas quantitativamente as alterações posturais em praticantes de balé (n=52) de acordo com os anos dançados e comparadas com grupo controle (n=59) pareados por idade, e também foi relatado aumento da curvatura lombar e pelve em anteversão no grupo de praticantes de ballet, sendo que a maior mudança ocorreu na região pélvica, não na região lombar, pois o ângulo de inclinação pélvico positivo foi observado em todos os voluntários, mostrando a presença de anteversão. A estabilidade mediolateral da pelve estabelece-se através da sinergia tônica dos músculos abdutores e adutores do quadril, bem como pela ação equilibrada dos músculos abdominais, dos extensores vertebrais e do quadril, o desequilíbrio entre estes grupos pode causar inclinação pélvica (PANDY, LIN e KIM, 2010; ARAÚJO et al. 2010). A prática intensiva das rotinas do balé, a longo prazo, afeta a cinemática articular da pelve e dos MMII. A inclinação pélvica no plano frontal decorre provavelmente da máxima extensão e abdução do quadril durante os movimentos da dança (TEPLÁ et al; 2014). Ainda concordando com esta pesquisa, o estudo de Meereis et al. em 2011, sugere que a prática do balé é capaz de exercer influência na postura corporal, pois existem tendências posturais adotadas pela maioria das bailarinas estudadas, como extensão de tronco e anteversão da pelve. Em um estudo de caso realizado em 2016 no qual Meereis et al. investigaram a influência dos movimentos do balé clássico na postura corporal e também verificou a pelve em anteversão em ortostatismo e na posição Arabesque. Já na pesquisa de Fernandes et al. em 2011, foram avaliadas 26 bailarinas e as alterações posturais mais encontradas foram retificação da coluna lombar e retroversão pélvica, em divergência com o presente estudo e com os artigos de Meereis et al. (2011; 2016), Iunes (2015) e Ribeiro et al. (2016). Em relação ao posicionamento da cabeça, no estudo de Meereis et al. (2011), o padrão foi de cabeça inclinada para a direita, concordando com a pesquisa de Ribeiro et al. (2016), que argumenta em sua análise que a inclinação da cabeça provavelmente reflete um padrão compensatório do sistema mioaponeurótico, no intuito de manter a verticalidade, com

8 predomínio das ações unilaterais dos músculos pré-vertebrais. Nesse mesmo estudo, Ribeiro e colaboradores (2016), encontraram ainda um padrão de protusão de cabeça, bem como na pesquisa de Meira et al. (2011), que dentre as alterações posturais identificadas, se encontrou um perfil de cabeça anteriorizada. Embora em nossa pesquisa estatisticamente a protusão de cabeça não tenha sido uma das alterações posturais mais incidentes, 9 dentre as 14 bailarinas avaliadas apresentaram essa alteração. Ribeiro et al. (2016) justificam, fundamentados em Kapandji (2010), que o padrão de protrusão de cabeça, indica maior atividade bilateral dos músculos suboccipitais em sinergismo com os pré-vertebrais, responsáveis pela extensão da cabeça e retificação cervical. As bailarinas do presente estudo apresentaram também, dentre as alterações posturais mais incidentes, o padrão de extensão de cabeça. Embora ainda haja divergência entre autores, esta atitude postural decorre, provavelmente, da hipersolicitação tônica da musculatura extensora cervical na manutenção da cabeça erguida durante a performance da dança (RIBEIRO et al. 2016). A antepulsão pélvica, que nessa pesquisa teve alta incidência nas bailarinas avaliadas (85,7%), só foi citada no estudo de Meereis et al. (2011), no qual 10 bailarinas com média de tempo de prática de ballet de 9,1 anos foram avaliadas e destas a maioria (80%) apresentou o padrão de antepulsão e extensão do tronco. No segmento do joelho, o presente estudo verificou na vista anterior que todas as participantes apresentaram desvio lateral da patela em pelo menos um dos membros inferiores, avaliado a partir do ângulo Q. Esse ângulo é formado pela intersecção de duas linhas que se cruzam no centro da patela, uma linha direcionada da espinha ilíaca anterossuperior (EIAS) ao centro da patela e outra da tuberosidade anterior da tíbia ao centro da patela, quanto maior o ângulo-q, maiores as forças de lateralização da patela, que aumentam a pressão retropatelar entre a faceta lateral da patela e o côndilo femoral lateral (ALMEIDA, et al. 2016). Esta mesma evidência não foi observada em nenhum dos artigos analisados, porém no estudo de Meereis em 2011, 70% das bailarinas apresentaram joelhos valgos. O aumento do ângulo Q cria um maior vetor em valgo e aumenta a tração lateral da patela, causando um incremento da pressão na faceta lateral patelar, podendo conduzir a uma subluxação patelar (PIAZZA et al. 2014). Já na pesquisa de Dos Santos et al. (2016), embora tenha avaliado a postura de atletas de ginástica rítmica, e de Ribeiro (2016) foram encontrados joelhos em hiperextensão, corroborando com os resultados da revisão literária de Araújo e Toniote (2015), que justificam essa alteração pela presença, quase que sempre presente, da frouxidão ligamentar em bailarinos,

9 como também, da revisão integrativa realizada por Costa e colaboradores em 2017 sobre os fatores biomecânicos relacionados à postura em bailarinos, o que difere dos resultados do presente estudo. Os tornozelos valgos também foram alterações predominantes na amostra, estes foram encontrados também em 70% das bailarinas avaliadas por Meereis et al., 2011, que se baseia na grande mobilidade articular das bailarinas para justificar esse fato, pois os dançarinos devem possuir um elevado grau de dorsiflexão de tornozelo para adotar a posição do plié e suportar as aterrissagens de saltos. Problemas no tornozelo e no pé são comuns na população de dançarinos, pois o esforço para conseguir uma rotação externa de membros inferiores resulta em alterações na biomecânica das bailarinas. No estudo de Dos Santos et al. (2016) com atletas de ginástica rítmica, 64% das avaliadas apresentaram eversão dos pés. Na pesquisa de Araújo e Toniote (2015), as principais alterações nos pés incluíam pés planos. E ainda os resultados do estudo de Iunes em 2015 sugerem um desenvolvimento de calcâneo valgo ao longo do tempo de prática do ballet clássico. Além de verificar as alterações posturais mais incidentes, o presente estudo objetivou verificar a existência ou não de correlações, estatisticamente significantes, entre o tempo de prática do ballet clássico e as alterações posturais, fundamentado em estudos como o de Ribeiro (2016), Iunes (2015) e Meereis et al. (2011) que relacionaram essas duas variáveis baseados na premissa de que a prática do balé impõe a realização de movimentos articulares extremos, e que tais imposições podem favorecer alterações no alinhamento postural de seus praticantes. Para isso foi aplicado o Coeficiente de Correlação por Postos de Spearman (SIEGEL, 1975), aos dados em questão. O nível de significância foi estabelecido em 0,05, em um teste bilateral. De acordo com os resultados do teste de correlação, não foram encontradas correlações estatisticamente significantes entre os valores das variáveis tempo de prática de ballet clássico e as alterações posturais encontradas. Os resultados de Ribeiro et al. (2016) vem ao encontro do presente estudo, pois os dados antropométricos e o tempo de prática aparentemente também não interferiram no padrão postural adotado pela amostra, sugerindo que os desalinhos encontrados transcorram de ajustes compensatórios na realização das posições específicas do balé. Já na pesquisa de Iunes (2015), nos grupos de 1 a 3 anos e mais de 9 anos de experiência, a alteração mais relevante foi o aumento no ângulo de rotação externa dos membros inferiores, no grupo de 4 a 9 anos de experiência, o ângulo da lordose lombar a inclinação da pelve, e o ângulo navicular esquerdo e direito se mostraram mais alterados. Esta se baseia nas teorias de

10 maturação esquelética, que em geral argumentam que as crianças têm articulações mais flexíveis e, com o crescimento, a flexibilidade e, consequentemente, a amplitude de movimento são reduzidas, assim, acredita-se que à medida que a experiência de balé aumentou, os bailarinos começaram a mostrar flexibilidade de ligamento de adaptação ao tecido mole e aumento de força muscular, como também essas habilidades podem ser influenciadas pelos diferentes tempos de maturação musculoesquelética. No estudo de Meereis et al. (2011), foi aplicado o teste de correlação de Pearson para verificar a existência de correlação entre as variáveis referentes às características das bailarinas e os ângulos obtidos na avaliação postural, e foi encontrada correlação estatisticamente significativa entre as variáveis tempo de prática do balé clássico e tendência a tornozelos valgos. No entanto, não foi possível realizar o teste de Pearson no presente estudo, devido ao tamanho pequeno da amostra. Embora neste estudo não tenham sido encontradas correlações estatisticamente significantes entre o tempo de prática de ballet clássico e as alterações posturais, a amostra demonstrou um padrão com alterações bastante semelhantes, o que sugere que a prática do ballet a longo prazo possa levar a essas alterações, fato este observado no levantamento bibliográfico. No entanto, cabe citar que esse trabalho encontrou algumas limitações, como por exemplo o tamanho reduzido da amostra. A literatura sobre este assunto ainda é limitada, o que indica que mais pesquisas devem ser realizadas nessa área. CONCLUSÃO Com o presente estudo concluiu-se que todas as bailarinas avaliadas apresentaram pelo menos uma alteração postural, com predomínio de anteversão e antepulsão pélvica, extensão da cabeça e desvio lateral da patela. Porém, não houve correlação estatisticamente significante entre o tempo de prática de ballet clássico e as alterações posturais encontradas.

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