ANÁLISE DA REDUÇÃO DE RUGAS E LINHAS DE EXPRESSÃO APÓS TRATAMENTO COM MICROAGULHAMENTO

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1 1 ANÁLISE DA REDUÇÃO DE RUGAS E LINHAS DE EXPRESSÃO APÓS TRATAMENTO COM MICROAGULHAMENTO Francisca Rejane C Almeida Rachel de Faria Abreu Maria Cristina Salimena Aurea Aurélia Gioia Carrozzino Resumo Introdução: As rugas são características do processo de envelhecimento, mas de acordo com sua apresentação são consideradas inestéticas. O microagulhamento, também conhecido como terapia de indução de colágeno (TIC) onde um cilindro contendo múltiplas agulhas faz perfurações na pele é amparado na cascata de eventos fisiológicos do processo de reparo tecidual após uma injúria. Objetivo: Confirmar a eficácia deste tratamento na redução visível de rugas e linhas de expressão. Materiais e métodos: Foram submetidos ao tratamento quatro pacientes com idades entre 45 e 56 anos e sinais de envelhecimento maior do que o normal para a idade de acordo com a tabela de Glogau. Foram feitos registros fotográficos através de câmera digital respeitando ângulos e iluminação para posterior comparação de resultados. O tratamento decorreu-se em 6 sessões quinzenais totalizando 3 meses. Foram utilizados aparelhos individuais e descartáveis que em rolamento sobre a pele da face, provocaram micro lesões rompendo a barreira córnea, estimulando a produção de colágeno e facilitando a permeação de ativos regeneradores da pele. Resultados: Comparação entre as imagens de antes e depois do tratamento mostraram que linhas, micro relevos e graus de irregularidades da superfície da pele diminuíram consideravelmente de acordo com a Escala de Melhora da Estética Global (GAIS). Conclusão: O estudo provou que a TIC é uma técnica adequada para o tratamento de rugas e linhas de expressão. Palavras chaves: Colágeno. Cicatrização. Rejuvenescimento. Rugas.

2 2 I Introdução Segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde), a expectativa de vida dos brasileiros que era de 50 anos em 1950, passou para 74.8 anos em 2013 (1). Diante do aumento desta expectativa de vida, nota-se o incentivo da mídia por um período maior de aparência jovial, o que tem estimulado constantes pesquisas na área da estética numa tentativa de conter a aparência de envelhecimento que inclui muitas mudanças físicas, bioquímicas e psicológicas que se manifesta principalmente na pele. Parte deste envelhecimento está ligado à genética e outra parte aos cuidados que o indivíduo teve ou não com fotoproteção, hidratações, alimentação, uso contínuo de medicamentos ao longo dos anos, fumo, enfim, muitos fatores estão ligados ao envelhecimento classificando-o de intrínseco ou extrínseco. (2) Sabe-se que as rugas são características do processo de envelhecimento, a pele se apresenta mais delgada, a integridade da camada córnea diminui e as células basais adquirem alterações que interferem no seu processo de divisão. Assim, a pele se torna mais frágil, apresenta frouxidão por contar com menos fibras elásticas e colágenas. As glândulas sebáceas se tornam hipertróficas e menos ativas deixando a pele mais seca. Todas essas alterações relacionadas ao envelhecimento cronológico quando associadas aos fatores extrínsecos ficam mais evidenciadas deixam a pele mais suscetível a forças gravitacionais, ou seja, ao enrugamento. (3) Microscopicamente, todas as rugas aparecem como falhas na derme, porém, características específicas distinguem os diferentes tipos de rugas. Rugas finas referem-se a mudanças mais superficiais em nível epidérmico, rugas da mímica ou dinâmicas, podem aprofundar-se até os níveis médios da derme (linhas) ou por sua espessura total (sulcos). As rugas dinâmicas ocorrem pela repetição do dobramento da pele contrário a disposição das fibras musculares e se apresentam perpendiculares à disposição dos músculos, ocorrem principalmente na testa, orbicular dos olhos, orbicular da boca e glabela. As rugas dinâmicas podem se tornar estáticas, quando estas são visíveis mesmo sem a contração muscular. (3)

3 3 A fisioterapia dematofuncional nas suas atribuições, contribui para resgatar a aparência e saúde da pele. Dentre os métodos para regressão de rugas estáticas ou dinâmicas, encontramos o microagulhamento, também conhecido como terapia de indução de colágeno (TIC). O método é realizado com múltiplas perfurações na pele através de um cilindro contendo de 180 a 540 micro agulhas para induzir a produção de colágeno e facilitar a permeação de ativos regeneradores da epiderme através dos micros canais criados ao atravessar a barreira córnea. (2) Desde 1995, Orentreich e orentreich descreveram o termo subsisão como um meio de estimular o crescimento de tecido conectivo sob rugas e cicatrizes, assim como Desmond Fernandes usou técnica semelhante introduzindo uma agulha de 15G sob rugas em várias direções para estímulo de colágeno. (2) O processo de perfuração do estrato córneo sem danificar a epiderme permite uma melhor recuperação do paciente e um incremento na produção de colágeno e elastina na derme papilar através da liberação de fatores de crescimento num processo inflamatório controlado a fim de restaurar a integridade do tecido. Os fatores de crescimento são proteínas reguladoras e mediadores biológicos naturais que atuam sobre os processos de reparo e regeneração celular, são encontrados em vários tecidos e em diferentes fases de regeneração celular, contribuem com o crescimento de novas células, vasos sanguíneos e com a produção e distribuição de colágeno e elastina. (4) Outro ponto positivo da técnica é a facilitação de penetração de ativos através dos canais criados na perfuração que permite a absorção de ativos com moléculas maiores tornando o tratamento mais eficaz, pois travessar a barreira córnea para a permeação de ativos é um grande desafio. (5) A pele é composta de duas camadas principais, a epiderme e a derme. A epiderme é a camada que protege a pele contra o ambiente externo, ela apresenta, em sua superfície epitelial externa, o estrato córneo, que é uma camada de células mortas, queratinizadas e que funciona como uma barreira contra micro-organismos patogênicos e controla a permeação de ativos. Além da barreira córnea, aspectos inerentes às formulações como solubilidade em água, tamanho de moléculas dos ativos dificultam ainda mais a penetração para uma melhor nutrição da pele. (5)

4 4 O desenvolvimento de sistemas que permitam a permeação de ativos através da pele tem sido uma constante busca da indústria farmacêutica. Nesta busca houve um grande avanço com as criações de nano cápsulas e lipossomas que conseguem atravessar a membrana celular carreando ativos e na utilização de meios que quebram a barreira da pele alterando sua estrutura. (5) Segundo Scott et al., (1986) a permeabilidade da água in vivo, aumentou após leves alterações na epiderme, como remoção da capa córnea e numa pele com psoríase, Schaefer et al., (1977) relatou a absorção de um fármaco mostrou-se 3 a 10 vezes maior. (6) O mecanismo de ação da técnica é baseado no processo de regeneração, cicatrização e remodelamento tecidual onde são apresentadas fases distintas como: fase inflamatória, proliferativa e de remodelamento de colágeno, a fase inflamatória tem inicio logo após a lesão, onde as plaquetas são ativadas para formarem a rede de fibrina e conter o sangramento, seguidas do recrutamento de neutrófilos e fibroblastos, que darão origem a um novo colágeno. Na segunda fase, de proliferação, os neutrófilos são substituídos por monócitos que se transformam em macrófagos e liberam diversos fatores de crescimento como FGF, TGF-b, TGF-a, estes estimulam a migração e proliferação de fibroblastos, ocorre angiogênese, epitelização e produção de colágeno. Entre 24 e 36 horas depois da TIC, os queratinócitos começam a se proliferar e liberam fatores de crescimento que promovem a reposição de colágeno pelos fibroblastos. Nesta fase, são criados novos vasos, e o colágeno tipo III é depositado. A fase de remodelamento tecidual, ocorre em média após o 14º dia e pode durar meses até a transformação de colágeno tipo III em tipo I. A formação do novo colágeno atinge seu pico entre 10 a 12 semanas. (4) Para que toda essa cascata inflamatória se instale, o trauma causado deve atingir a camada basal, ou seja, a junção dermo epidérmica numa penetração de 1 a 3 mm. A intensidade dessas reações é proporcional a profundidade atingida, relacionada ao tamanho das agulhas. As micro agulhas penetram na epiderme e vão se aprofundando a medida que o cilindro vai sendo passado em diferentes direções: horizontal, vertical e diagonal, formando um ponto ótimo de ação no cruzamento das direções. O alvo (ruga) deve se encontrar neste ponto. (7)

5 5 Os ativos que serão utilizados no presente estudo, são dermocosméticos tidos como hidratantes, antioxidantes e regeneradores como os fatores de crescimento, ácido hialurônico e vitamina C. Os fatores de crescimento são proteínas reguladoras e mediadores biológicos naturais que atuam sobre os processos de reparo e regeneração celular, são encontrados em vários tecidos e em diferentes fases de regeneração celular. São citoquinas produzidas por células do tecido e são responsáveis pela comunicação celular, contribuindo com o crescimento de novas células, vasos sanguíneos e com a produção e distribuição de colágeno e elastina. O estudo da ação dos fatores de crescimento no reparo de feridas, levou a aplicação tópica em cosméticos no tratamento de rugas. A indústria química cosmética desenvolveu através de engenharia genética, diferentes fatores de crescimento similares. Estes fatores mimetizam os fatores de crescimento endógenos. (8) Pesquisadores do laboratório Pharma Special, analisaram e descreveram os resultados e efeitos benéficos obtidos na pele usando os fatores de crescimento em cosméticos. Dentre os mais usados, destacam-se os relacionados na tabela abaixo. (8) Tabela I - Fatores de Crescimento mais utilizados em tratamento de rugas EGF Fator de crescimento epidérmico IGF FGF TGF VEGF Fator de crescimento semelhante a insulina, vascular periférico Fator de crescimento de fibroblastos Fator de crescimento transformador Fator de crescimento endotelial venoso (vascular profundo) Outro ativo de uso na técnica de microagulhamento é o ácido hialurônico, este é um polissacarídeo natural com excelente compatibilidade biológica, é o principal componente da nossa matriz extracelular que além da sua função estrutural, influencia na proliferação celular. O ácido hialurônico está presente em mais de 50% dos tecidos do corpo humano, principalmente nos tecidos conjuntivos e nervosos. Antigamente, era extraído da crista de galo, mas atualmente é obtido principalmente através de fermentação da beterraba. Por ser um componente abundante na matriz extracelular, está envolvido em vários mecanismos do processo de cura de lesões. Devido as

6 6 suas propriedades físico-químicas tem elevada capacidade de retenção de água, quando aplicado topicamente forma um filme hidratante que ajuda a compensar as perdas de água, atua como uma esponja capaz de absorver 1000 vezes o seu peso em água do ambiente para o estrato córneo. Durante o processo de regeneração tissular, o ácido hialurônico dá inicio a primeira fase do processo de cicatrização. Compensa a perda de água, melhorando as condições da pele proporcionando elasticidade e uma superfície mais homogênea. (9) Completando a escolha dos ativos que fizeram parte deste estudo, utilizou-se a vitamina C por seu efeito antioxidante. É comprovado que radiação solar, o fumo, poluição, resultam em foto envelhecimento por causarem alterações no DNA das células. O organismo protege-se usando antioxidantes naturais para neutralizar os efeitos dos radicais livres. O antioxidante mais abundante no organismo humano é a vitamina C, está se encontra mais concentrada na pele. A vitamina C é de difícil estabilização e fácil oxidação, nas formulações tópicas a mais estável é o ácido L-ascórbico. Em estudos ficou provado que o ph deve ser 3,5 ou abaixo desse e seu percentual de uso entre 5 e 20% alcançou níveis de concentração de acordo com a percentual sugerido, mas por razões desconhecidas, concentrações acima destes valores, resultaram em diminuição dos níveis de concentração nos tecidos. O AA (ácido L-ascórbico) atua como estimulador da síntese de colágeno, inibe a tirosinase e proporciona efeito clareador cutâneo, aumenta as defesas antioxidantes e atua na fotoproteção. (10) O objetivo deste estudo foi verificar a redução de rugas e linhas de expressão através de comparação fotográfica de antes e depois do tratamento com microagulhamento seguido de ativos nutritivos e antioxidantes consagrados na estética como rejuvenescedores. II Materiais e Método O presente trabalho trata-se de um estudo de série de casos, de caráter quantitativo de delineamento observacional exploratório. O estudo foi conduzido no período de setembro a novembro de 2016 em consultório de

7 7 saúde estética localizado no centro de Niterói/RJ. Participaram do estudo 4 pacientes, dois homens e duas mulheres com idade entre 45 e 65 anos. Todos não praticantes de exercícios físicos regulares, não fumantes, sem cuidados específicos com a pele em relação ao uso de cosméticos ou de protetor solar, com acentuadas rugas, num grau maior do que o esperado para a idade segundo a classificação de Glogau. Alguns critérios foram levados em consideração para exclusão de pacientes modelos como: doenças neuromusculares, diabetes, distúrbios hemorrágicos, corticoterapias, terapêutica com anticoagulantes, cânceres de pele, infecção cutânea ou qualquer descontinuidade de pele, depressão aguda ou crônica e presença de cicatrizes queloideanas. Antes de qualquer procedimento do estudo, os pacientes foram orientados sobre todos os cuidados que deveriam ter pós-tratamento e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido assim como autorização para registro fotográfico. Para o registro fotográfico foi utilizada uma câmera digital Sony Cyber-shot 14.1 megapixels registrando o antes e depois do tratamento com fotografias dos pacientes de frente, de perfil e das regiões isoladas mais acometidas por rugas como testa e orbicular dos olhos. Foram utilizados aparelhos descartáveis para cada sessão, caracterizado por um cilindro contendo 540 agulhas de 0,5mm de tamanho, certificado pela ANVISA No A técnica de aplicação consistiu no rolamento do cilindro de agulhas sobre a pele por 10 vezes em movimentos de vai e vem em direção horizontal, vertical e diagonal formando assim um campo ótimo de permeação cutânea que foi seguido da aplicação de ativo contendo ácido hialurônico 5%, vitamina C 20% e fatores de crescimento EGF 2% (fator de crescimento epidermal) e IGF 2% (fator de crescimento vascular periférico). Os ativos foram escolhidos por serem consagrados em literatura e estudos científicos como hidratantes, antioxidantes e regeneradores promotores de uma pele saudável. (8,9,10) As sessões foram quinzenais com duração média de 1 hora. Ao final de seis sessões quinzenais, houve uma reavaliação a fim de averiguar a redução das rugas e melhora geral na aparência da pele utilizando-se análise fotográfica de antes e depois e a escala de 5 pontos da tabela GAIS (Global

8 8 Aesthetic Improvement Scale) para classificar a melhora global na textura da pele dos pacientes. Tabela II Escala de Melhora da Estética Global (GAIS) Classificação Descrição 4 pontos Excelente melhora resultado ótimo para o procedimento de TIC 3 pontos - Bem melhor melhora acentuada, mas não ótima 2 pontos - Melhor melhora perceptível, mas convém repetir o tratamento 1 pontos - Sem alterações aparência como a inicial ao tratamento, sem melhoras 0 pontos - Pior aparência pior que a condição inicial III Resultados Os quatro pacientes selecionados finalizaram este estudo. O resultado do tratamento mostrou uma melhora global da pele em uniformidade, iluminação, firmeza e comprovou-se uma redução significativa nas rugas e linhas de expressão independente de sua classificação em estática ou dinâmica e profundidade como pode ser observado nas Figuras 1, 2, 3 e 4 apresentadas. Todos os pacientes apresentaram resultados positivos de acordo com a Escala de Melhora Estética Global Global Aesthetic Improvement Scale (GAIS) (tabela II). Para o paciente de número 01, sexo feminino, idade 45 anos, observouse uma melhora classificada na tabela de GAIS, com excelente melhora, uma melhora ótima após o tratamento com a TIC, este obteve 4 pontos da tabela. (Fig.1). Paciente de número 02, sexo feminino, idade 52 anos, classificou-se de acordo com a tabela GAIS como bem melhor, com melhora acentuada na aparência das rugas, mas não totalmente ótimo por estar em grau avançado de foto envelhecimento, obtendo 3 pontos na tabela. (Fig.2). Pacientes de números 03 e 04 ambos do sexo masculino, 54 anos (Fig.3) e 56 anos (Fig.4) respectivamente apresentaram-se como melhor, e de

9 9 acordo com a tabela GAIS, com melhora perceptível, mas foi indicado mais sessões para um resultado mais efetivo, os dois obtiveram 2 pontos. A Figura 1: paciente de número 01, sexo feminino 45 anos. (A) antes do tratamento e (B) após 3 meses de tratamento. B A B Figura 2: paciente de número 02, sexo feminino, 52 anos. (A) antes do tratamento e (B) após os 3 meses de tratamento.

10 10 Figura 3: paciente de número 03, sexo masculino, 54 anos. (A) antes do tratamento e (B) após 3 meses de tratamento. Figura 4: paciente de número 04, sexo masculino, 56 anos. (A) antes do tratamento e (B) após 3 meses de tratamento. Figura 5: Escala de Melhora Estética Global Global Aesthetic Improvement Scale (GAIS) Escala de 5 pontos: excelente melhora, 4 pontos (25%) ; bem melhor, 3 pontos (25%); melhor, 2 pontos (50%); sem alterações 1 ponto, (0%) e pior 0 ponto (0%).

11 11 IV Discussão A tendência por tratamentos com menores riscos de complicações e retorno rápido às atividades laborais tem contribuído para a procura do tratamento com microagulhamento Esta técnica de rejuvenescimento mostrou resultados satisfatórios para amenizar rugas e linhas de expressão, além de melhorar o viço e textura da pele. Os resultados práticos apresentados neste trabalho estão de acordo com os estudos encontrados na literatura. O amparo do método é fundamentado na cascata de eventos fisiológicos que ocorrem logo após a pele sofrer uma injúria, por menor que seja. Quando as agulhas penetram na pele, rompem pequenos vasos dando inicio as fases de reparo tecidual que são divididas em inflamatória, proliferativa e de remodelamento tecidual. Estes eventos fazem parte da formação de um novo colágeno que irá se depositar na derme superior, logo abaixo da camada basal, fazendo assim o preenchimento das rugas. Dentro do processo de regeneração da pele, a fase inflamatória é a mais importante no tratamento, já que nesta fase são liberadas uma grande quantidade de citocinas e nutrientes para a área que necessita de reparo e ocorre liberação de fatores de crescimento como os transformadores α e β (TGF α) e (TGF β) que tem ação sobre os queratinócitos e fibloblastos. Na fase de cicatrização, os neutrófilos são substituídos por monócitos e ocorre angiogênese, proliferação de fibroblastos e produção de colágeno tipo III, elastina, glicosaminoglicanos e proteoglicanos, na última fase do processo o colágeno tipo III será substituído lentamente pelo colágeno tipo I fazendo uma contração na rede de colágeno reduzindo a frouxidão e rugas da pele. Diversos estudos demonstram a ação intensificadora da formação de colágeno com o uso da técnica de microagulhamento como o de Fernandes e col. (2008), que comprovam que o microagulhamento induz a produção de colágeno, diminuindo o melasma sem causar afinamento dérmico, o que é uma grande vantagem sobre outros tratamentos como peelings e lasers. (12) Corroborando com este estudo, Bergmann e Silva (2014), demonstram resultados satisfatórios ao utilizar o microagulhamento como facilitador de

12 12 permeação do ácido retinóico no tratamento de melasma e foto envelhecimento. (14) Fabbrocini et al. (2014) avaliaram a técnica em cicatrizes de acnes em 60 pessoas com fototipos variados e concluíram que a técnica apresentou resultados satisfatórios e pouco risco de hiperpigmentação. (2) Fernandes e Signorini (2008) trataram com microagulhamento sinais de envelhecimento, queimaduras e cicatrizes de acnes e obtiveram resultados positivos confirmando a eficácia do tratamento. (12) De acordo com Lange, Costa e Mulaski (2013), o microagulhamento associado aos fatores de crescimento apresentou melhora significativas na atenuação de estrias após nove sessões, deixando a área tratada com melhor firmeza e aparência. (15) Aust e cols, (2008), aplicaram o tratamento de microagulhamento em 480 pacientes com intuito de melhorar cicatrizes e rugas e em estudos anatomopatológicos submetido a coloração específica, observaram o aumento de colágeno. (16) Após a penetração das micro agulhas, as células, como reação à injúria provocada liberam fatores de crescimento induzindo a formação de um novo colágeno, aumentam o suporte nutricional do tecido favorecendo a permeação de ativos.

13 13 V Conclusão Conclui-se que o microagulhamento permite estímulo na produção de colágeno sem remoção da epiderme, o que torna o tempo de regeneração mais curto e um menor risco de intercorrências. A técnica tem se mostrado eficaz em tratamentos estéticos, seja isoladamente ou associada a ativos que aperfeiçoem os resultados. Todos os pacientes envolvidos neste estudo apresentaram melhora em rugas e linhas de expressão, independente de sua classificação. A pele aparentou melhora global com maior firmeza, viço e superficialização das linhas e rugas devido ao incremento de colágeno. Todos os pacientes tiveram perceptíveis graus de melhora na avaliação pela Escala de Melhora de Estética Global Global Aesthetic Improvement Scale (GAIS). De acordo com o grau de severidade do foto envelhecimento, idade, cuidados anteriores e posteriores ao tratamento, os resultados são limitados, mas devido ao baixo custo e rápida recuperação, o tratamento poderá ser repetido e somar novos resultados.

14 14 Referências 1- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. [Dados Estatísticos].; 2014 [cite 2016 março disponível em: " 2013/default.shtm" 2- Fabbrocini G, Padova M, De Vita V, Fardella N, Pastore F, Tosti A. Tratamento de rugas periorbitais por terapia de indução de colágeno. Surgical & Cosmetic Dermatology 1(3): , 2009 maio. 3- Kade M. P. V, Sabatovich O. Dermatologia Estética. 3. Atheneu. São Paulo: Mendonça RJ., Coutinho-Netto J. Aspectos Celulares da Cicatrização. Anais Brasileiros de Dermatologia. 3(84): Mar. 5- Silva J. A., Apolinário A. C., Souza M. S. R., Damasceno P. B. G. L., Medeiros A. C. D. Administração cutânea de Fármacos: desafios e estratétigas para desenvolvimento de formulações transdérmicas. Revista de Ciências Farmacêuticas Básica e Aplicada. 3(31): , 2010 Sep. 6- Fabbrocini G., De Vita V., Fardella N., et al., Skin Needling to Enhance Depigmenting Serum Penetration in the Treatment of Melasma, Plastic Surgery International, vol. 2011, Article ID , 7 pages, (data de acesso: 15/04/2016) 7- Lima E. V. A., Lima M. A., Takano D. Microagulhamento: estudo experimental e classificação da injúria provocada. Surg Cosmet Dermatol. 2(5): , 2013 maio. 8- Vital Pharma. [Imagem]., 2013 [cited ]. Disponível em: " ada28317ea1cc4

15 15 9- Pharma Special. Ácido Hialurônico; [1]. Disponível em: " 10- Manela-Azulay M., Mandarim-de-Lacerda C. A., Perez M. de A., Filgueira A. L., Cuzzi T. Vitamina C. An. Bras. Dermatol. [Internet] Jun [citado 2016 Mar 23] ; 78( 3 ): Disponível em: Warren R.J. Cirurgia Plástica Estética. 3, Elsevier Editora Ltda, Rio de Janeiro, Fernandes D., Signorini M. Combating photoaging with percutaneous collagen induction. Clinics in Dermantology 26: , Spyrou G. E., Naylor I. L. The Effect of Basic Fibroblast Growth Factor on Scarring. Disponível em (data de acesso: 18/10/2016) 14- Bergmann C. L. M. S., Bergmann, J.; Silva, C. L. M. da. Melasma e rejuvenescimento facial com o uso de peeling de ácido retinóico a 5% e microagulhamento. Disponível em: (data de acesso:18/09/2016). 15- Lange A.N., Costa R., Mulaski J. Associação da Indução Percutânea de Colágeno (Microagulhamento) e de Fatores de Crescimento no Tratamento de Estrias Atróficas. In: SEMINÁRIO DE PESQUISA E SEMINÁRIO DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA, 2013,

16 16 Curitiba. Caderno de Resumos, Curitiba, p. 75. Disponível em: < pdf>. (data de acesso: 23/09/2016). 16- Aust M. C., Fernandes D., Kolokythas P., Kaplan H. M., Vogt P.M. Percutaneous Collagen Induction Therapy: an alternative Treatment for Scars, Wrinkles, and Skin Laxity. Plast Reconstr Surg Apr; 121(4): doi: /01.prs