GUIA DE ENCAMINHAMENTO

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1 CERAL DE MARCAÇÃO DE EXAME - CLM AI UIDADE DE AEDIMEO - (11) CIAP: Rua Cincinato Braga, 68-8º andar - Paraíso/P anto Amaro: Av. Adolfo Pinheiro, º andar - anto Amaro/P GUIA DE ECAMIHAMEO Empresa : BACO AADER (BRAIL) /A Filial : ADM CERAL Funcionario : KARE AVELIO CAELO BRACO etor : REG AMAZOIA cargo : GE REG AEDIMEO Clinica : Endereço : AVEIDA RAMO FERREIRA, 498 CEP : Cidade/UF : MAAU/AM elefone : Exame Clínico : OBRE AEORIA / / EXAME CLIICO (*) Exame válido de acordo com o protocolo estabelecido no PCMO LOCAL ( Cidade/UF ) Data Assinatura e Carimbo do Emitente (Empresa) Assinatura do Funcionário Médico do rabalho Coordenador : DRA. JEIIAE OARE RAMAZII CRM GUIA DE ECAMIHAMEO 2ª VIA

2 Prontuário Clínico Individual - PCI IDEIFICAÇÃO CPF: RG: Data de ascimento: ome: KARE AVELIO CAELO BRACO Empresa: BACO AADER (BRAIL) /A Filial: ADM CERAL etor: REG AMAZOIA Função: GE REG AEDIMEO Exame Ocupacional: 23/05/ :00:00 AECEDEE PEOAI 01 - Doenças do Coração / Pressão Alta 02 - Bonquite ou Asma 03 - Rinites ou Alergias 04 - Problemas nos ouvidos / audição 05 - Gastrite ou úlcera 06 - Hepatite 19 - ofreu alguma fratura? 20 - Você fuma? 21 - Usa ou usou algum tipo de droga? 22 - Já esteve internado? Você tem ou já teve que se tratar devido a alguns do ítens abaixo relacionados? ( = ão / = im / = ive ) 07 - Hérnias 08 - Doenças dos rins 09 - Problemas de visão 10 - Diabetes 11 - Convulsões, Desmaios ou onturas 12 - Doenças de Pele Responda as questões abaixo: ( = ão / = im ) 13 - Dores nas costas 14 - Dores nas articulações 15 - Dores no pescoço 16 - Varizes 17 - Câncer 18 - Depressão 23 - Já fez alguma cirurgia? 24 - Faz uso regular de medicação? 25 - Consome bebida alcoólica (+ 3 vezes por semana)? 26 - Você faz atividade física (3 vezes por semana)? AECEDEE PROFIIOAI 27 - Já sofreu algum acidente de trabalho? 28 - Já esteve afastado do trabalho por mais de 15 dias? Por qual motivo: 29 - Recebe indenização por acidente ou doença do trabalho? Responda as questões abaixo: ( = ão / = im ) 30 - Já passou por reabilitação profissional no I? Quando? 31 - Já utilizou Equipamento de Proteção Individual - EPI? (Plug, Máscara, Botas) 32 - eve algum problema devido ao uso do EPI? 33 - Últimas empresas empo Função DEFICIÊCIA 34 - Você é portador de alguma deficiência: Qual? Descrever: 35 - PA: 36 - DUM: 37 - Peso: kg 38 - Altura: m 39 - Acuidade Visual OD: nellen= 20/ OE: nellen= 20/ Jaeger= Jaeger= 40 - Lentes (Óculos) EXAME FÍICO 41 - Cabeça e Pescoço 42 - Pulmões 43 - Coração 44 - Abdomên 45 - órax 46 - Membros Inferiores 47 - Coluna 48 - Pele Com Alter. em Alter. Com Alter. em Alter. Com Alter. em Alter. Com Alter. em Alter. Com Alter. em Alter. Com Alter. em Alter. Com Alter. em Alter. Com Alter. em Alter. MEMBRO UPERIORE MAOBRA 49 - Deformidades 50 - Edemas 51 - Cistos inoviais 52 - Limitação à Movimentação 53 - Diminuição da Força 54 - Dor (Palpitação / Movimentação) 55 - inal de Phalen 56 - inal de Filkeinstein 57 - inal de inel PREEE DEFICIÊCIA 58 - O paciente é portador de alguma deficiência: (ão) (im) Qual? Descrever: AOAÇÕE DIAGÓICO COCLUÃO 59 - Diagnósticos Identificados: Z02 (ão) (im) Qual? F41 Ansiedade R49 Disfonias M65 endiopatia J45 Asma H52 Erro Refração M54 Dorsalgias R51 Cefaléia K29 Gastrite E66 Obesidade G40 Convulsão Z32 Gravidez H90 Perda Auditiva F32 Depressão I10 Hipertensão J30 Rinites E14 Diabetes G47 Insônia I83 Varizes DIAGÓICO 60 - Existe Queixa? (ão) (im) Qual? 61 - O exame físico tem alterações? (ão) (im) COCLUÃO: APO(A) Local ( Cidade/UF ) 62 - As alterações encontradas têm relação com as queixas? (ão) (im) 63 - Existe algum tipo de limitação funcional? (ão) (im) 64 - Há indicação para: Controle de Atividades? (ão) (im) IAPO(A) APARELHO I42 L98 E34 K92 G98 H57 Cardiovascular Dermatológico Endócrino Gastrintestinal eurológico Oftalmológico M79 H93 F99 J98 39 Z72 Osteomuscular Otorrino Psico Respiratório Urinário abagismo Data DEFICIEE H91 Def. Auditivo G82 Def. Físico F70 Def. Mental 94 Def. Múltipla H54 Def. Visual Z50 Reabilitado Assinatura do Médico Examinador Assinatura do Funcionário Av. Adolfo Pinheiro, o. andar anto Amaro - ão Paulo/P - elefax:(11) clmcom@clm-med.com.br PCI - VIA CLM ******* ÃO UILIZAR CARBOO ********

3 CERAL DE MARCAÇÃO DE EXAME - CLM AI UIDADE DE AEDIMEO - (11) CIAP: Rua Cincinato Braga, 68-8º andar - Paraíso/P anto Amaro: Av. Adolfo Pinheiro, º andar - anto Amaro/P AEADO DE AÚDE OCUPACIOAL Conforme definido no item da orma Regulamentadora nº 7 - Portaria nº 24 de 29/12/1994 do ME. KARE AVELIO CAELO BRACO BACO AADER (BRAIL) /A Filial : ADM CERAL etor : REG AMAZOIA endo considerado(a) : APO(A) IAPO(A) GE REG AEDIMEO ob Riscos Ocupacionais.R.O.E. - EM RICO OCUPACIOAL EP / / EXAME CLIICO (*) Exame válido de acordo com o protocolo estabelecido no PCMO LOCAL ( Cidade/UF ) Data Recebi a egunda via deste Atestado Médico do rabalho Coordenador : DRA. JEIIAE OARE RAMAZII CRM AO - VIA CLM ******* ÃO UILIZAR CARBOO ******** UC

4 AEADO DE AÚDE OCUPACIOAL CERAL DE MARCAÇÃO DE EXAME - CLM AI UIDADE DE AEDIMEO - (11) CIAP: Rua Cincinato Braga, 68-8º andar - Paraíso/P anto Amaro: Av. Adolfo Pinheiro, º andar - anto Amaro/P Conforme definido no item da orma Regulamentadora nº 7 - Portaria nº 24 de 29/12/1994 do ME. KARE AVELIO CAELO BRACO BACO AADER (BRAIL) /A Filial : ADM CERAL etor : REG AMAZOIA endo considerado(a) : APO(A) IAPO(A) GE REG AEDIMEO ob Riscos Ocupacionais.R.O.E. - EM RICO OCUPACIOAL EP / / EXAME CLIICO (*) Exame válido de acordo com o protocolo estabelecido no PCMO LOCAL ( Cidade/UF Data Recebi a egunda via deste Atestado Médico do rabalho Coordenador : DRA. JEIIAE OARE RAMAZII CRM AO - VIA EMPREA ******* ÃO UILIZAR CARBOO ******** UC

5 CERAL DE MARCAÇÃO DE EXAME - CLM AI UIDADE DE AEDIMEO - (11) CIAP: Rua Cincinato Braga, 68-8º andar - Paraíso/P anto Amaro: Av. Adolfo Pinheiro, º andar - anto Amaro/P AEADO DE AÚDE OCUPACIOAL Conforme definido no item da orma Regulamentadora nº 7 - Portaria nº 24 de 29/12/1994 do ME. KARE AVELIO CAELO BRACO BACO AADER (BRAIL) /A Filial : ADM CERAL etor : REG AMAZOIA endo considerado(a) : APO(A) IAPO(A) GE REG AEDIMEO ob Riscos Ocupacionais.R.O.E. - EM RICO OCUPACIOAL EP / / EXAME CLIICO (*) Exame válido de acordo com o protocolo estabelecido no PCMO LOCAL ( Cidade/UF Data Recebi a egunda via deste Atestado Médico do rabalho Coordenador : DRA. JEIIAE OARE RAMAZII CRM AO - VIA FUCIOARIO ******* ÃO UILIZAR CARBOO ******** UC