FICHA. Nome: CPF: RG: Órgão Emissor: Título de Eleitor: Data de Nascimento / / Idade: Sexo: Fem Masc Naturalidade: Filiação:

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1 Este formulário tem como objetivo conhecê-lo um pouco melhor, portanto, contamos com sua colaboração no sentido de responder as questões com a maior sinceridade. Procure responder claramente. As suas informações serão mantidas em caráter confidencial. Informações Pessoais: FICHA Nome: CPF: RG: Órgão Emissor: Título de Eleitor: Data de Nascimento / / Idade: Sexo: Fem Masc Naturalidade: Filiação: End. Residencial: Rua/Av.: Nº./Complemento: Bairro: Cidade: UF: CEP: Fone: ( ) Facebook Situação Familiar: Casado (a) Solteiro (a) Viúvo(a) Desquitado (a) 2º casamento Amasiado (a) Divorciado (a) Tem filhos? Sim Não Em caso afirmativo escreva o nome, a idade e a escolaridade: Escolaridade: Fundamental Parcial Médio Parcial Superior Parcial Completo Completo Completo Se superior ou técnico especifique o curso: Estuda atualmente? Não Sim Que curso? 2

2 Com relação ao seu rendimento escolar, você o classifica Muito bom Bom Regular Sofrível Vida Espiritual: Data da conversão: / / Cidade: Igreja: Data de batismo: / / É batizado(a) com o Espírito Santo? Sim Não Você tem chamado específico para a obra do Senhor? Não Sim Qual? Sua família concorda com seu chamado? Sim Não Por quê? Você é membro de alguma organização missionária? Não Sim Qual? Você tem entre seus parentes pastores, missionários ou obreiros evangélicos? Não Sim Quantos? Cite-os Descreva algumas experiências que você tem tido com o Senhor (se necessário use o verso): Dados da Igreja: Igreja da qual é membro? Endereço: Tel:( ) Dados do seu pastor: Nome: Endereço: Bairro: Cidade/UF: Cep: Cargo que exerce ou exerceu na igreja: Como classifica seu desempenho? 3

3 Qual a sua participação em eventos ou atividades evangelísticas em geral? Cursos bíblicos concluídos ou em conclusão: Escola/curso Local Nível Duração Completo Parcial Quais os livros e revistas cristãs que tem tido maior influência para você? Vocacional: Como você conheceu o CTMQ? Que circunstâncias levaram você a decidir-se a ingressar? O que você espera do CTMQ? Como você imagina que vai usar o curso após a conclusão? 4

4 Saúde: Altura: Peso: Tipo sanguíneo Visão Boa Média Fraca Audição Boa Média Fraca Já foi operado? De que? Dorme bem? Sim Não Tem boa digestão? Sim Não Toma medicação? Não Sim Quais? Sofre de algum mal crônico? Não Sim Qual? Faz tratamento de saúde? Não Sim Qual? Faça um X ao lado das doenças que você teve ou tem, e respectiva idade se lembrar: IDADE. DOENÇA Bronquite Asma Diabetes Malária Hepatite Tuberculose Paralisia Infantil Outro tipo de paralisia Febre Reumática Nevralgias Dores Doenças Cardíacas Doença de Vesícula Doença de Fígado Doença dos Rins Convulsões Vertigens Depressão Perturbações Digestivas IDADE. DOENÇA Enjôos Dores de Cabeça Deficiência Física Deficiência Visual Deficiência Auditiva Deficiência de Linguagem Gagueira Nervosismo Insônia Astesia cansaço físico Excesso de Sono Resfriados ou Gripes Tiques Dificuldade de Respiração Onicofagia (roer unhas) Enurese Noturna (urinar na cama) Problemas Psicológicos Outros Você já usou: Cigarro Sim Não Bebida Alcoólica Sim Não Drogas Sim Não Tornou-se dependente? Não Sim Em caso afirmativo, responda: Por quanto tempo? Como se recuperou? 5

5 Faça um X no quadro dos itens em que, algum tempo de sua vida você se envolveu: Feitiçaria Música Rock Nova Era Ateísmo Catolicismo Espiritismo Superstições Esoterismo Religiões Orientais Traições Homossexualismo Divórcio Sexo antes do casamento Sofreu abuso ou violência sexual Outros Perfil Psicológico: Fale um pouco de você: Com quem você se parece (maneira de ser)? Marque um X no quadro correspondente: Com seu pai Com sua mãe Com seus irmãos Que qualidades ou características você gostaria de ter? De seu pai De sua mãe De seus irmãos Quais você não gostaria de ter? De seu pai De sua mãe De seus irmãos Na sua família, com quem você se dá melhor? Por quê? 6

6 Com quem você conversa quando tem problemas? Por quê? O que você geralmente faz nas horas de lazer? Marque um X nas características que se aplicam em você: Calmo(a) Irritado(a) Nervoso(a) Submisso(a) Ativo(a) Impulsivo(a) Reservado(a) Infeliz Distraído(a) Crítico Sensível Talentoso(a) Ansioso(a) Inseguro(a) Enumere os cursos que realizou (vocacional, comercial, correspondência, de extensão, etc..) Curso Nome da Escola Duração Data (ano) Declare os idiomas estrangeiros que você: Fala Lê Escreve Compreende Dados Profissionais: Atualmente você trabalha: Não Sim Local: Função: Tempo de trabalho: Salário atual: End. Comercial: Fone/Ramal: ( ) Outras fontes de renda 7

7 As despesas deste curso ficarão por sua conta? Sim Não Se negativo responda: Quem assumirá as despesas? Receberá ajuda financeira de mais alguém? Não Sim De quem? Atualmente, você tem responsabilidade no sustento de: seus pais cônjuge filhos colaborador financeiro no seu lar outros Descreva abaixo em que tipo de recreação, trabalho ou outras atividades que você tenha realizado (por exemplo: música, esportes, trabalhos de escritórios ou manuais, mecânica, desenho, etc...) nas quais se julga: Muito bom Eficiente Pouco habilidoso Descreva em resumo como é seu ambiente familiar (De sua casa) Qual a situação financeira de sua família? Quais as recordações mais agradáveis de sua vida? 8

8 Quais as impressões mais desagradáveis de sua vida? Em sua opinião, quais são as suas principais qualidades e virtudes? E quais são seus principais defeitos? Você está satisfeito de viver? Por quê? Quais são os seus maiores conflitos? Quais as modificações (mudanças de comportamento) que acredita serem necessárias para sua vida? Declaro serem verdadeiras todas as informações aqui prestadas. 9