FICHA DE INSCRIÇÃO. Data de nascimento Nacionalidade Estado civil Sexo

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Bárbara Bandeira Franca
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FICHA DE INSCRIÇÃO Dados Pessoais Nome Filiação (Pai/Mãe) Naturalidade/UF Data de nascimento Nacionalidade Estado civil Sexo Nº Cédula de identidade (pref.

1 FICHA DE INSCRIÇÃO Dados Pessoais Nome Filiação (Pai/Mãe) Naturalidade/UF Data de nascimento Nacionalidade Estado civil Sexo Nº Cédula de identidade (pref. RG) Emissor/UF da cédula de identidade Data emissão da cédula de identidade CPF Título Eleitoral Zona Eleitoral Seção Eleitoral Certif. Reservista Militar ou Dispensa Telefone Endereço (logradouro completo com CEP) Formação Acadêmica Curso superior (último) Instituição Ano de Conclusão Cidade/UF Tipo Pública Privada Dados Profissionais Possui vínculo empregatício? Cargo Nome da organização Necessidades Especiais É portador de necessidades especiais? Em caso afirmativo, especifique no quadro ao lado. Surdes Baixa Audição Deficiência Física Cegueira Deficiência Mental Síndrome de Down Baixa Visão Autismo Outras: Declaro serem verdadeiras as informações acima prestadas. Rolim de Moura/RO, de de Assinatura (Idêntica ao RG)

2 QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO Candidato: Local e data: Se alguma pergunta possibilitar mais de uma alternativa, indicar a mais adequada. deixar nenhuma resposta em branco. 01. Qual é o seu gênero? Masculino Feminino Outro. Informe se desejar: 02. Como você se percebe? Negro Branco Pardo Indígena informado 02. Qual será sua idade em 31 de dezembro de 2016? 17 a 20 anos 21 a 25 anos 26 a 35 anos 36 a 40 anos 41 anos ou mais 03. Que tipo de curso de ensino médio você concluiu? Ensino médio comum Ensino profissionalizante Educação de jovens e adultos (EJA) Magistério Outro. Qual? 04. Onde você cursou o ensino médio? Todo em escola pública Todo em escola particular Maior parte em escola pública Maior parte em escola particular

3 05. Exerceu atividade remunerada durante o período letivo do ensino médio? Parcialmente Todo o ensino médio 06. Onde você cursou a graduação? Toda em universidade pública Toda em faculdade ou universidade privada Maior parte universidade pública Maior parte em universidade privada 07. Qual é o nível de instrução de seu pai? Analfabeto Ensino fundamental incompleto Ensino fundamental completo. Ensino médio completo Superior incompleto Superior completo Mestrado ou Doutorado 08. Qual é o nível de instrução de sua mãe? Analfabeto Ensino fundamental incompleto Ensino fundamental completo Ensino médio completo Superior incompleto Mestrado ou Doutorado Superior completo 09. Qual é a profissão de seu pai? 10. Qual é a profissão de sua mãe? 11. Qual é a sua situação habitacional? Casa própria. Casa alugada. Casa cedida. Por quem? Outra? 12. Há despesas permanentes com tratamento de saúde? Quem está doente?

4 Qual o problema de saúde? 13. Você exerce atividade remunerada?, regularmente, em tempo parcial, regularmente, em tempo integral, mas é trabalho eventual 14. Qual é sua participação na vida econômica da família? trabalho e meus gastos são pagos pela família. Trabalho e recebo ajuda financeira da família. Trabalho e sou responsável apenas pelo meu sustento. Trabalho e sou o principal responsável pelo sustento da família. Qual é sua profissão? 15. Qual é a renda total mensal de sua família? (Considere a soma de todos os salários dos membros de sua família. SM = Salário Mínimo Nacional.) Até 1 SM ou até R$ 545,00. De 1,0 a 2,0 SM De 2,0 a 3,0 SM De 3,0 a 4,0 SM De 4,0 a 5,0 SM 5,0 SM ou mais 16. Você ou alguém da sua família recebe algum tipo de auxílio do governo ou do município? (exemplo: bolsa família, renda cidadã, distribuição de leite e/ou cesta básica e outros). Quais? 17. Quantas pessoas vivem da renda familiar indicada na pergunta anterior? Uma Duas Três Quatro Cinco Seis ou mais

5 18. Como soube da na UNIR? Informações de meu professor Divulgação feita pela página da universidade Amigos ou parentes. Internet, jornal ou outros meios de comunicação. Outros. Quais? 19. Conhece indígenas? 20. Já conversou pessoalmente com algum? Nunca 21. Sabe o nome de alguma etnia indígena?. Qual? 22. Considera relevante o que aprendeu na educação básica sobre indígenas? Parcialmente 23. O feminismo e as lutas pelos direitos das mulheres compõem o seu universo cotidiano? Nos espaços escolares sim Nos espaços escolares foram pouco abordados No espaço familiar sim No espaço familiar não Nas mídias (televisão, rádio, internet) sim Nas mídias (televisão, rádio, internet) não 24. Você recebeu alguma forma de educação sexual em sua família? desejo informar 25. Na escola durante a educação básica recebeu alguma forma de educação sexual? desejo informar

6 26. Seu conhecimento sobre África, africanidades ou populações afro-brasileiras pode ser considerado: Suficiente Insuficiente Merece maior aprofundamento Profundo 27. Quais serão os maiores desafios que enfrentará no curso de especialização em gênero e diversidade na Escola em caso de aprovação? Distância Falta de Recursos Financeiros para deslocamentos Dificuldade em acompanhar as aulas Estudar um final de semana inteiro a cada mês Lidar com os assuntos que serão estudados? Exemplifique: 28. O que lhe causa maior interesse na especialização? Conhecer a temática gênero e diversidade na escola. Cursar uma especialização em uma universidade pública. Aprimorar seus saberes para que seu exercício profissional seja melhorado. Outro:

7 CARTA DE INTENÇÕES Redigir texto com no máximo 40 linhas, descrevendo objetivos pessoais e profissionais com a especialização; motivos que o(a) levaram escolher este curso, bem como, principais expectativas sobre o curso e possíveis contribuições para sua vida profissional. Candidato: Local e data:

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