UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL REI

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL REI Questionário de Avaliação Socioeconômica PEC-G UFSJ I IDENTIFICAÇÃO Nome: Sexo: Cor/raça Estado Civil: Data Nascimento: Procedência (Cidade/ Estado/País): Curso/Campus: Nº matrícula Ingresso: Nº Passaporte C.P.F.: Endereço estudante no BRASIL (rua, avenida): Cidade: U.F.: CEP: Fone: Endereço do pai (rua, avenida): Cidade/ País CEP: Fone: Endereço da mãe (rua, avenida): Cidade/ País CEP: Fone: Preencha o quadro abaixo com os dados completos do seu grupo familiar. Entende-se por grupo familiar o conjunto de pessoas que residem na mesma casa (EM SEU PAÍS DE ORIGEM), que contribuem para renda da família e/ou dependem da mesma renda.

2 Informe os seus dados na 1ª linha e, na seqüência, dos demais familiares que compõem o seu grupo familiar. Nome Idade Parentesco Estado civil Escolaridade Ocupação/ Atividade/ profissão Renda Bruta 1) Motivo da solicitação da Bolsa PROMISAES? 2) Você recebe algum tipo de auxílio ou benefício do governo do seu país/cidade de origem? Caso responda sim, descreva o tipo de auxílio e valor. 3) Condições de moradia dos pais / responsáveis 3.1 ( ) Própria ( ) Alugada - Valor: ( ) Cedida/Emprestada ( ) Outra. Especifique 3.2 Como é dividida sua casa (país de origem)? nº quarto(s) / nº banheiro(s) / nº sala(s) / nº cozinha(s) garagem 4) Situação de trabalho dos pais e /ou responsáveis Quem são as pessoas responsáveis pelo sustento e manutenção familiar? Especifique. 4.1 Mãe/responsável trabalha? ( ) Sim ( ) Não ( ) Nunca trabalhou Profissão ou atividade que ela exerce e respectivo rendimento? 4.2 Pai/responsável trabalha? ( ) Sim ( ) Não ( ) Nunca trabalhou Profissão ou atividade que ele exerce e respectivo rendimento? 4.3 Outro responsável? ( ) Sim ( ) Não Quem? Profissão ou atividade que ele exerce e respectivo rendimento? 5) Situação de saúde da família

3 5.1 Você e/ou alguém no seu grupo familiar possui(em) convênio de assistência médica privada? ( ) não ( ) sim. Qual? Quem? 5.2 Você ou alguém no seu grupo familiar são portador(es) de doença crônica, deficiência física ou mental, que necessite de tratamento contínuo? ( ) Não ( ) Sim. Especifique. Quem? Qual doença? 6) Informações gerais do estudante Aqui no Brasil, você reside com quem? Nº de pessoas. 6.2 Situação da residência: ( ) Própria ( ) Alugada sozinho - R$ ( ) Cedida/Emprestada R$ ( ) aluguel dividido com colegas R$ ( ) Outra. Especifique R$ 6.3 Você trabalhava ou tinha atividade remunerada/ profissão no seu País de origem? ( ) Não. Porque? ( ) Sim. Tipo de atividade/trabalho Remuneração? 7. Informações sobre a vida escolar 7.1 Já cursou outra Universidade? ( ) Sim ( ) Não Concluiu? ( ) Sim Em qual tipo de instituição? ( ) Pública ( ) Particular com bolsa parcial ( ) Particular sem bolsa ( ) Particular com bolsa integral 7.2 ( ) Não concluiu, qual motivo? 7.3 Onde cursou o Ensino Médio? ( ) Escola privada com bolsa integral ( ) Escola privada sem bolsa ( ) Escola Pública ( ) Escola privada com bolsa parcial ( ) Escola filantrópica 8. Situação de trabalho do estudante 8.1 Você exerce atualmente alguma atividade remunerada? ( ) Sim ( ) Não Empresa: Função: Renda bruta: R$ Carga horária semanal: Qual o vínculo empregatício? Recebe vale- transporte? ( ) Sim ( ) Não Se não, qual o valor gasto com transporte? R$ 8.2 Qual a sua participação na vida econômica de sua família?

4 9. Manutenção do estudante 9.1 Você possui alguma atividade acadêmica remunerada? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual atividade? Valor da bolsa: R$ 9.2 Você já foi contemplado com algum auxílio estudantil? ( ) Sim ( ) Não Qual? 9.3 Quem é o responsável pela sua manutenção na Universidade? 9.4 Quanto é disponibilizado para esta finalidade? R$ 10. Demonstrativo de despesas do estudante Este item refere-se às despesas individuais do estudante para se manter na UFSJ. Especifique em cada item o tipo de despesa realizada. Responda APENAS os itens em que você tenha despesas. Tipo de Despesa Discriminar despesa Valor mensal individual, referente a sua parte nas despesas a) Habitação(*) Ex.: aluguel, condomínio, etc. b) Alimentação Ex. RU, lanche, supermercado, padaria, etc. c) Transporte/combustível d) Contas de Consumo (água, luz, gás, etc.) e) Telefone/celular f) Outros TOTAL 11. Bens do estudante: Descreva seus bens (Ex. imóveis, carro, moto, etc.).

5 12. Bens da família: ( ) Carro ( ) Tipo e Ano: Quantos? ( ) Terreno ( ) Chácara / Sítio ( ) Outro imóvel além da residência familiar Quantos? Bens geram renda? ( ) Não ( ) Sim Quanto? R$ Assinatura / / Declaro serem verdadeiras as informações acima prestadas. Dados Bancários Banco: Agência: Conta Corrente : Observações Adicionais: